Este estudo foi desenvolvido com a intenção de propor uma classificação anatômica atualizada para o aparelho subvalvar da valva atrioventricular esquerda de corações humanos. A classificação de Pomerantzeff foi desenvolvida utilizando nomes lógicos e correlatos, baseada na posição anatômica do coração, e tem uma inovação: a identificação de uma nova estrutura anatômica, o músculo papilar basal. Cinqüenta valvas atrioventriculares esquerdas de corações humanos normais foram examinadas através de incisões realizadas na parede do ventrículo esquerdo. Foram analisados o tipo, a quantidade e a extensão das cordas, seus locais de origem e de inserção. Foi identificada a presença de três conjuntos de cordas: aposicional, basal e central. As cordas aposicionais são divididas em três subgrupos: mural, aórtico e comissural. Esses subgrupos se originam respectivamente nas cabeças mural, aórtica e comissural dos músculos papilares clássicos, aqui denominados superior-esquerdo e inferior-direito, e se inserem na região aposicional dos folhetos mural e aórtico da valva mitral e das suas comissuras superior-esquerda e inferiordireita. O conjunto de cordas basal pode ter três locais de origem: nas cabeças murais dos músculos papilares superior-esquerdo e inferior-direito ou em um músculo papilar acessório, nomeado músculo papilar basal. As cordas basais inserem-se próximas da base de implantação do folheto mural no anel valvar mitral. O terceiro conjunto é constituído pelas cordas centrais, que se originam nas cabeças aórticas dos músculos papilares superioresquerdo e inferior-direito e se implantam na porção central do folheto aórtico da valva mitral. Em cada conjunto podem ser encontrados até quatro tipos de cordas: primárias, secundárias, terciárias e quaternárias. As primárias são aquelas que têm sua origem nas pontas dos músculos papilares. As secundárias são ramificações das primárias, as terciárias são ramificações das secundárias e as quaternárias são ramificações das terciárias. Essa classificação, clara e objetiva, permite fácil reconhecimento das estruturas e pode ser utilizada igualmente por anatomistas, cirurgiões cardiovasculares e médicos que realizam exames diagnósticos por imagem / The aim of this study was proposing an anatomic and present classification of the subvalvar apparatus of the left atrioventricular valve in normal human hearts. Pomerantzeffs classification uses logic and correlated names, the anatomic position of the heart, and has an innovation: the identification of a new anatomic structure, the basal papillary muscle. Fifty left atrioventricular valves of normal human hearts were examined via incisions in the left ventricle wall, visualizing the valve from below. The type, quantity and length of the chordae tendineae and their places of origin and insertion were analyzed. Was identified the presence of three groups of chordae tendineae: appositional, basal and central. The appositional group is divided in three subgroups: mural, aortic and comissural, that arise from the respective heads mural, aortic and comissural of the classic papillary muscles here named leftsuperior and right- inferior and has his insertion in the appositional portion of the mural and aortic leaflets of the mitral valve and in the commissures leftsuperior and right-inferior. The basal group of cords can have three places of origin: from the mural heads of the left-superior and right-inferior papillary muscles or from an accessory papillary muscle, named basal papillary muscle, and as his insertion near of the base of implantation of the mural leaflet in the valvar ring. The central group of cords arises from the aortic heads of the classic papillary muscles and has his insertion in the central portion of the aortic leaflet of the mitral valve. In each group described above there are four types of cordae tendineae: primary (arise from the papillary muscles), secondary (ramification of primary), tertiary (ramification of secondary) and quaternary (ramification of tertiary). This classification, clear and objective, allows easy recognition of the subvalvar structures and can be used equally by anatomists, cardiovascular surgeons and physicians who carry out exams with image diagnostic methods

A obesidade é definida como acúmulo excessivo de gordura corpórea, derivada de um desequilíbrio crônico entre energia ingerida e gasta. Neste desequilíbrio estão relacionados fatores como estilo de vida (dieta e atividade física), alterações neuro-endócrinas e fatores hereditários (MARQUES-LOPES et al., 2004). A obesidade não acomete apenas seres humanos, tornando-se um elemento importante de estudos e pesquisas, inclusive em animais de companhia como cães e gatos. O diagnóstico da obesidade geralmente é feito por inspeção direta. Cães e gatos devem ter costelas facilmente palpáveis com configuração de ampulheta, quando vistos de cima. Incapacidade de palpar as costelas e presença de depósitos de gordura facilmente palpáveis na base da cauda, sobre os quadris ou na área inguinal sugerem obesidade. Condições ideais de gordura corporal giram em torno de 15% a 20% para cães (LEWIS et al., 1987). O tecido adiposo é conhecido como um local de armazenamento de energia e síntese de vários hormônios, dentre eles, destaca-se a adiponectina, proteína responsável pela correlação entre obesidade associada à ateroesclerose (ISHIOKA et al., 2006). Expressa exclusivamente em adipócitos, sua concentração plasmática diminui com o aumento da gordura corporal (ISHIOKA et al., 2006). Vários estudos têm sugerido também que a adiponectina tenha seus efeitos como uma molécula anti-aterogênica e anti-inflamatória, demonstrando ser um fator de proteção para doenças cardiovasculares (OUCHI et al., 1999; OUCHI et al., 2000), porém valores circulantes de adiponectina devem ser interpretados com cautela. Sabe-se que a obesidade em seres humanos está relacionada ao aumento da morbidade e da letalidade por doenças cardiovasculares (ATKINS, 1991; GRUNDY; ABATE, 2004; WOFFORD; HALL, 2004), portanto a mensuração deste polipeptídeo pode auxiliar a demonstrar se pacientes obesos e/ou cardiopatas estão expostos a um maior ou menor risco do desenvolvimento de eventos cardiovasculares. Assim, considerando que os diversos estudos com adiponectina em humanos obesos associado à doenças cardiovasculares são controversos, e os poucos relatos, relativos ao tema, publicados na medicina veterinária, objetivou-se avaliar a concentração sérica de adiponectina em cães: normais, obesos, com doença valvar crônica da mitral e em obesos com insuficiência valvar mitral concomitante, por meio de técnicas laboratoriais de radioimunoensaio (RIE) e enzyme linked immuno sorbent assay (ELISA), verificando se existe correlação entre níveis séricos diminuídos da adiponectina na obesidade e no paciente com insuficiência valvar crônica de mitral. Para isto, selecionaram-se 53 cães de raças, sexo e idades variadas, divididos nos quatro grupos de estudo. Realizou-se avaliação clínica e complementares, além da mensuração das concentrações séricas da adiponectina. O grupo de cães obesos associados à insuficiência valvar crônica mitral apresentou tendência a diminuição nas médias das concentrações circulantes da adiponectina pela técnica de radioimunoensaio, quando comparado aos outros grupos de estudo. / Obesity is defined as excessive accumulation of body fat, derived from a chronic imbalance between food intake and energy expended. This imbalance is related factors such as lifestyle (diet and physical activity), neuroendocrine disorders, and hereditary factors (MARQUES-LOPES et al., 2004). Obesity is not only affecting humans, making it an important element of studies and research, including pets such as dogs and cats. The obesity is usually done by direct inspection. Dogs and cats must be easily palpable ribs with hourglass configuration when viewed from above. Inability to palpate the ribs and the presence of fat deposits easily palpable at the base of the tail, on the hips or in the inguinal area suggest obesity. Ideally body fat are around 15% to 20% clothing (LEWIS et al., 1987). Adipose tissue is known as a local energy storage and synthesis of several hormones, among them, there is adiponectin, a protein responsible for the correlation between obesity associated with atherosclerosis (ISHIOKA et al., 2006). Exclusively expressed in adipocytes, its plasmatic concentration decreased with increase in body fat (ISHIOKA et al., 2006). Several studies have also suggested that adiponectin has its effect as a molecule anti-atherogenic and anti-inflammatory, proving to be a protective factor for cardiovascular disease (OUCHI et al., 1999, OUCHI et al., 2000), although values of circulating adiponectin should be interpreted with caution. It is known that obesity in humans is associated with increased morbidity and mortality from cardiovascular disease (ATKINS, 1991; GRUNDY, SLAUGHTER, 2004; WOFFORD; HALL, 2004), so measurement of the polypeptide can help show whether patients obese and / or heart are exposed to a greater or lesser risk of developing cardiovascular events. Thus, considering that several studies of adiponectin in obese humans associated with cardiovascular disease are controversial, and few published reports in veterinary medicine, aimed to evaluate the serum adiponectin in dogs: normal, overweight, with chronic mitral valve disease and In obese patients with concomitant mitral valve insufficiency using laboratory techniques for radioimmunoassay (RIA) and enzyme linked immuno sorbent assay (ELISA), checking whether a correlation exists between low serum adiponectin in obesity and in patients with chronic mitral valve insufficiency. For this, we selected 53 breeds, sex and ages were divided into four study groups. We carried out clinical evaluation and complementary addition to the measurement of serum adiponectin. The group of obese dogs associated with chronic mitral valve regurgitation tended to decrease in mean circulating concentrations of adiponectin by radioimmunoassay, when compared to other study groups.

A fração solúvel de ST2 (sST2) é a isoforma circulante do ST2, um receptor membro da família das interleucinas-1. O sST2 é considerado um biomarcador cardíaco, pois é induzido mecanicamente pelo estiramento de cardiomiócitos e fibroblastos em situações de estresse miocárdico secundário à sobrecargas de volume ou de pressão, podendo ser detectado no soro. Este biomarcador tem demonstrado valor prognóstico em humanos, sendo considerado um importante preditor de mortalidade independente. Embora possua capacidade limitada como teste diagnóstico quando utilizado isoladamente, as concentrações séricas de sST2 apresentam-se aumentadas em pacientes humanos com ICC aguda, motivo pelo qual sua utilidade tem sido estudada em associação a outros biomarcadores como o NT-proBNP e a troponina I (cTnI). Entretanto, ainda não há estudos clínicos avaliando o sST2 em cães com degeneração valvar crônica de mitral (DVCM). Portanto, a proposta deste estudo foi determinar a utilidade do sST2, comparado ao NT-proBNP e a cTnI, para a avaliação de cães predispostos ou em diferentes estágios da DVCM. Para tanto, foram selecionados 151 cães em diferentes estágios de DVCM. Os animais foram submetidos à exame clínico, testes laboratoriais, radiografias torácicas, eletrocardiografia, ecodopplercardiografia, mensuração de pressão arterial sistólica e dosagens dos biomarcadores sST2, NT-proBNP e cTnI. Os resultados deste estudo demonstraram que as concentrações de sST2 foram maiores nos cães com ICC secundária a DVCM, em relação aos cães sem ICC. Entretanto, quando os cães foram agrupados de acordo com os estágios da DVCM, não houve diferença nas mensurações de sST2 entre os grupos. As mensurações de NT-proBNP e a cTnI foram maiores tanto nos cães com ICC, em relação aos cães sem ICC, quanto nos estágios mais avançados da DVCM. Observou-se correlação entre o sST2 e os biomarcadores NT-proBNP e cTnI, assim como entre sST2 e variáveis ecodopplercardiográficas de avaliação da função diastólica. Na análise de curva ROC para o diagnóstico de ICC, as áreas sob a curva (AUC) foram de 0,66 para o sST2, 0,86 para NT-proBNP e 0,76 para cTnI. Na avaliação de prognóstico, observou-se que o grupo de cães com mensurações de sST2 maiores que 40 pg/mL apresentou maior ocorrência de óbito, comparado ao grupo com menores valores de sST2. Concluiu-se que o desempenho do sST2, como teste diagnóstico para ICC, isoladamente, foi limitado e inferior aos outros biomarcadores estudados. Entretanto, a correlação observada entre sST2, NT-proBNP, cTnI e variáveis ecodopplercardiográficas, sugere que o sST2 pode acrescentar valor diagnóstico em uma análise de regressão multivariada. O sST2 parece possuir utilidade como marcador prognóstico independente, sendo preditor de mortalidade em cães com DVCM. / The soluble fraction of ST2 (sST2) is the circulating isoform of ST2, a member of the interleukin-1 (IL-1) receptor family. Soluble ST2 is considered a cardiac biomarker, which is induced mechanically by the stretch of cardiomyocytes and fiblobasts in situations of myocardial stress, due to volume or pressure overload, and may be measured in serum. This biomarker has shown prognostic value in human cardiology, and is considered an important independent mortality predictor. Although it holds limited diagnostic capacity by itself, serum concentration of sST2 is increased in acute heart failure human patients, reason why its utility has been studied in association to other biomarkers as NT-proBNP and cardiac troponin I (cTnI). However, studies assessing sST2 in dogs with chronic mitral valve disease (CMVD) are still lacking. Therefore, this study aimed to determine the utility of sST2, compared to NT-proBNP and cTnI, for assessment of dogs predisposed to or in different stages of CMVD. With this purpose, 151 dogs in different stages of CMVD were recruited and submitted to clinical exam, laboratory tests, thoracic radiography, electrocardiography, echocardiography, systolic arterial blood pressure assessment and measurement of the biomarkers sST2, NT-proBNP and cTnI. The results demonstrate that sST2 concentration was higher in dogs in congestive heart failure (CHF) secondary to CMVD compared to dogs without CHF. However, when dogs were stratified according to CMVD stages, it was not possible to differentiate the groups based on sST2 concentrations. NT-proBNP and cTnI concentrations were higher in CHF dogs compared to non-CHF dogs, as well as in more advanced stages of CMVD. There was correlation between sST2 and NT-proBNP and cTnI, and also between sST2 and diastolic function echocardiographic variables. Analysis of ROC curve for HF diagnosis showed areas under the curve (AUC) of 0,66 for sST2; 0,86 for NT-proBNP and 0,76 for cTnI. As for prognosis assessment, sST2 concentrations higher than 40 pg/mL indicated higher mortality compared to groups with lower sST2 values. We conclude that sST2 performance as a stand alone diagnostic test is limited and inferior to the other studied biomarkers. However, the correlation observed between sST2, NT-proBNP, cTnI and echocardiographic variables, suggests that sST2 may add diagnostic value in a multivariate regression analysis. sST2 seems to be a useful independent prognostic marker, and mortality predictor in dogs with CMVD.

Uma vez que a maioria das complicações relacionadas ao funcionamento das próteses de válvulas cárdicas é devida aos distúrbios de escoamento, a sua caracterização hidrodinâmica é um auxílio útil no projeto de novas válvulas. Simulações do escoamento pulsátil através de próteses de válvulas cardíacas começaram há cerca de 60 anos, por meio do desenvolvimento de diferentes simuladores cardíacos, melhorando a interpretação dos resultados clínicos. Para o presente estudo, um simulador cardíaco foi desenvolvido completamente na Escola Politécnica da Universidade de São Paulo, no Departamento de Engenharia Mecânica, para estudar o fluxo através de próteses mitrais e aórticas. A sua concepção é baseada na geometria e na fisiologia do lado esquerdo do coração humano, no estado da arte desses simuladores e na norma ISO 584:2010. Neste trabalho, o simulador cardíaco desenvolvido foi aplicado para estudar experimentalmente o fluxo pulsátil através de próteses cardíacas mitrais biológicas de pericárdio bovino. Para tanto, após a validação do simulador para algumas freqüências cardíacas, as biopróteses foram submetidas a ensaios de velocimetria não invasiva, por meio de um equipamento Particle Image Velocimetry (PIV). Os experimentos, que se concentraram principalmente logo após o começo da diástole, mostraram qualitativamente uma diferença significativa no escoamento intraventricular em função de dois posicionamentos das biopróteses, defasadas entre si de 180º no sentido do seu eixo longitudinal. Além disso, produziram significativas mudanças no escoamento próximo à prótese aórtica considerada. Com a continuidade deste estudo, os resultados poderão induzir a um dado procedimento clínico. / Since most complications related to the operation of prosthetic heart valves are due to disturbances of flow, their hydrodynamic characterization is a useful aid in the design of new prostheses. Simulations of pulsatile flow in cardiac prostheses began nearly 60 years ago, through the development of different mock human circulatory systems, improving the clinical results interpretation. A complete design of a cardiac simulator was developed at Polytechnic School of USP, Mechanical Engineering Department, to study mitral and aortic prosthetic heart valves. The simulator design is based on the both geometry and physiology of the left side of the human heart, on state-of-art studies and also considering the ISO 584:2010 standard. The cardiac simulator was applied to pulsatile flow testing of bovine pericardium mitral prosthetic valves. For this, after the cardiac simulator validation for some heart rates, the bioprostheses were assayed by noninvasive velocimetry technics, i.e., a Particle Image Velocimetry (PIV) system. The testing, which mainly were focused on just after the beginning of diastole, qualitatively have showed a significant difference in the intraventricular flow according two different positions for the bioprostheses, dephased of 180° in the direction of their longitudinal axis. Moreover, they produced significant changes in flow close to the aortic prosthesis considered. Future works may lead to a particular medical procedure.

O objetivo deste trabalho foi estudar e comparar a valva mitral e a valva aórtica e em corações com cardiomiopatia dilatada (CMD) de etiologia isquêmica e idiopática, em relação aos corações humanos normais, buscando identificar variações que possam auxiliar em diagnósticos por imagem e para o tratamento cirúrgico das mesmas. Este estudo analisou 22 corações normais, 15 corações dilatados de etiologia isquêmica e 15 corações dilatados de etiologia idiopática, fixados em formaldeído a 10%. Foram obtidas medidas por meio de fotografias digitais dos corações e, posteriormente, utilizando-se software, foram analisados as distâncias e os perímetros da valva mitral e da valva aórtica, que foram comparadas por meio de testes estatísticos. Nos corações normais, a área da valva mitral foi de 5,44 ± 0,82 cm2 e o perímetro de 8,91 ± 0,57 cm, e nos corações com CMD de etiologia isquêmica e idiopática, a área foi de, respectivamente, 7,38 ± 1,76 cm2 e 7,03 ± 1,44 cm2, e o perímetro foi de, respectivamente, 10,41 ± 1,37 cm e 9,97 ± 1,23 cm. O perímetro de inserção da cúspide anterior da valva mitral, nos corações normais, foi de 3,68 ± 0,52 cm e nos corações com CMD de etiologia isquêmica e idiopática foi de, respectivamente, 3,99 ± 0,86 cm e 3,62 ± 0,78 cm. A menor distância perimetral entre os trígonos fibrosos (porção fibrosa), nos corações normais, foi de 2,06 ± 0,26 cm e nos corações com CMD de etiologia isquêmica e idiopática foi de, respectivamente, 2,64 ± 0,37 cm e 2,34 ± 0,37 cm. Nos corações normais, a área da valva aórtica foi de 3,46 ± 0,66 cm2 e o perímetro de 6,83 ± 0,66 cm. Nos corações com CMD de etiologia isquêmica e idiopática, a área da valva aórtica foi de, respectivamente, 5,22 ± 1,53 cm2 e 3,44 ± 1,33 cm2, e o perímetro de, respectivamente, 8,26 ± 1,24 cm e 6,82 ± 1,37 cm. Nos casos de CMD idiopática e isquêmica, a valva mitral apresentava-se aumentada, tanto na sua área e em seu perímetro, quanto na maior e na menor distância perimetral entre os trígonos fibrosos. Em relação à valva aórtica, apenas nos corações com CMD isquêmica houve aumento estatisticamente significante em sua área e em seu perímetro, enquanto que nos corações com CMD idiopática não houve diferença quando comparados aos corações normais. Há manutenção da proporcionalidade, dos corações normais para os com CMD idiopática e isquêmica, das distâncias entre os trígonos fibrosos. Há evidência de que o aumento da valva mitral e da valva aórtica, quando ocorrem na CMD, se dão de forma independente. / The objective of this work was to study and to compare mitral valve as well as aortic valve in the ischemic and idiopathic dilated cardiomyopathy (CMD) in relation to the normal hearts, searching to identify variations that can assist in diagnostic for image and for the surgical treatment of the same ones. This study it analyzed 22 normal hearts, 15 dilated hearts of ischemic etiology and 15 dilated hearts of idiopathic etiology, fixed in formaldehyde 10%. They had been gotten measured through digitalized photographs of the hearts, and, through software, the distances and perimeters of the mitral valve and of the aortic valve had been analyzed, that later they had been compared through statistical tests. In the normal hearts, the area the mitral valve was 5.44 ± 0.82 cm2 and the perimeter of 8.91 ± 0.57 cm. In the hearts with ischemic and idiopathic CMD the area of the mitral valve were, respectively, 7.38 ± 1.76 cm2 and 7.03 ± 1.44 cm2, and to the perimeter it were, respectively, 10.41 ± 1.37 cm and 9.97 ± 1.23 cm. The perimeter of insertion of anterior cusp of mitral valve in the normal hearts was 3.68 ± 0.52 cm, in the hearts with ischemic and idiopathic CMD were, respectively, 3.99 ± 0.86 cm and 3.62 ± 0.78 cm. The lesser length enter the fibrous trigones (fibrous portion) in the normal hearts was 2.06 ± 0.26 cm and in the hearts with ischemic and idiopathic CMD were, respectively, 2.64 ± 0.37 cm and 2.34 ± 0.37 cm In the normal hearts the area of aortic valve was 3.46 ± 0.66 cm2 and the perimeter of 6.83 ± 0.66 cm. In the hearts with ischemic and idiopathic CMD the area of aortic valve were, respectively, 5.22 ± 1.53 cm2 and 3.44 ± 1.33 cm2, and the perimeter of, respectively, 8.26 ± 1.24 cm and 6.82 ± 1.37 cm. In the cases of idiopathic and ischemic CMD, mitral valve is presented increased, as much in its area and its perimeter, how much in the greater and the lesser perimetral distance between the fibrous trigones. In relation to aortic valve, only in the hearts with Ischemic CMD it had significant statistic increase in its area and its perimeter, whereas in the hearts with Idiopathic CMD it did not have difference when compared with the normal hearts. It has maintenance of the proportionality, the normal hearts for the ones with idiopathic and ischemic CMD, of the distances between the fibrous trigones. It has evidence of that the increase of mitral valve and aortic valve, when they occur in the CMD, occurs of independent form.

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Balloon dilatation of the stenosed mitral valve, in an attempt to relieve symptoms, was developed to replace the surgical procedure of closed mitral valvotomy. This procedure, whereby a balloon tipped catheter is introduced from the femoral vein and directed across the mitral valve after an atrial septal puncture, was developed in 1982. The procedure was first performed at Groote Schuur Hospital in 1988. Two types of dilating balloon (Inoue and Bifoil types) have been used. The aim of this retrospective study was to analyze the results of balloon mitral valvuloplasty procedures performed from 1988 until November 1992. In addition a detailed analysis was made of all complications of the procedure. 118 patients (mean age 30.7 years) underwent 124 attempted procedures. 93 % of attempts were successfully completed and an optimal result was achieved in 76% of patients. Mitral valve area increased from 0.9cm² to 2.0cm². Equivalent results have been achieved with both balloon types. Death occurred in 1.6 % of patients. 2.4 % of patients had severe mitral regurgitation as a complication. 4% of procedures resulted in cardiac chamber perforation. The experience at Groote Schuur has been similar to other centres treating young patients with rheumatic mitral stenosis.

京都大学 / 新制・論文博士 / 博士(医学) / 乙第13420号 / 論医博第2228号 / 新制||医||1052(附属図書館) / (主査)教授 川上 浩司, 教授 湊谷 謙司, 教授 山下 潤 / 学位規則第4条第2項該当 / Doctor of Medical Science / Kyoto University / DGAM

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