INTRODUÇÃO Segundo a 4ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV; American Psychiatric Association, 2002), o Transtorno Obsessivo- Compulsivo (TOC) caracteriza-se por obsessões e/ou compulsões recorrentes que interferem substancialmente com o funcionamento cotidiano. Ainda que a Terapia Cognitivo-Comportamental em Grupo (TCCG) tenha sido efetiva nos estudos de pacientes com TOC (Cordioli et al., 2003; Braga et al., 2005; Sousa et al., 2006), quase um terço (30%) dos pacientes não se beneficiou do tratamento em grupo nos mesmos estudos. A Entrevista Motivacional (EM) e o Mapeamento Cognitivo (MC) têm sido usados para melhorar os resultados de tratamentos. OBJETIVOS O objetivo principal do presente estudo foi avaliar os efeitos de se acrescentar duas sessões individuais de EM+MC a 12 semanas de TCCG na resposta ao tratamento dos pacientes com TOC, quando comparados apenas à TCCG. MÉTODOS Noventa e três pacientes adultos, com diagnóstico de TOC de acordo com os critérios do DSM-IV, participaram de um ensaio clínico randomizado de 14 semanas: 48 pacientes foram alocados à condição de duas sessões individuais de EM+MC seguidas de 12 semanas de TCCG e 45 receberam duas sessões individuais informativas seguidas da TCCG. Para a avaliação dos resultados foi utilizada a escala Yale-Brown de Sintomas Obsessivo-Compulsivos (Y-BOCS) como medida de desfecho primária. Como medidas de desfecho secundárias utilizou-se: a escala de Impressão Clínica Global (CGI) e o Inventário de Depressão de Beck (BDI), bem como a proporção de respondedores (definida como melhora [redução na Y-BOCS 35%] ou não-melhora [redução 35% na Y-BOCS]) e o percentual de pacientes com remissão parcial (Y-BOCS 35%, mas com escore total >8 e CGI 2) e remissão completa (Y-BOCS 8 e CGI < 2). RESULTADOS Quando os dois grupos foram comparados, ambos apresentaram redução dos sintomas do TOC. No entanto, a redução e remissão dos sintomas foram significativamente maiores no grupo da EM+MC seguido da TCCG. Além disso, os resultados positivos foram mantidos após três meses de seguimento com redução adicional de sintomas. CONCLUSÃO Este estudo é o primeiro ensaio clinico randomizado que acrescenta duas sessões individuais de EM+MC à TCCG para aumentar a resposta do tratamento em grupo para o TOC. Apesar de algumas limitações, nossos resultados sugerem que acrescentar duas sessões individuais de EM+MC à TCCG pode aumentar a efetividade da TCCG na redução dos sintomas do TOC. Estudos futuros deverão investigar isoladamente os efeitos da EM e do MC como estratégia de potencialização no tratamento do TOC. / INTRODUCTION According to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSMIV; American Psychiatric Association, 2002), Obsessive-compulsive disorder (OCD) is characterized by recurrent obsessions and/or compulsions that significantly interfere with daily functioning. Although group cognitive behavioral therapy (GCBT) has been effective for OCD patients (Cordioli et al., 2003; Braga et al., 2005; Sousa et al., 2006), almost onethird (30%) of patients did not benefit from this treatment. Motivational Interviewing (MI) and Thought Mapping (TM) have been used to enhance treatment outcome. AIMS The main goal of the present study was to examine the effects of adding individual sessions of MI and TM to 12 weeks of CBGT on the treatment outcome of OCD patients when compared to the CBGT alone. METHODS Ninety-three adult outpatients, with OCD diagnosis according to the DSM-IV participated in a 14-week randomized clinical trial: 48 patients were allocated to two individual sessions of MI+TM in addition to 12-week CBGT; 45 underwent two individual information sessions followed by CBGT. For the outcomes evaluation, the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS) was used as the primary efficacy measure. As secondary efficacy measures, the Clinical Global Impressions Scale (CGI), the Beck Depression Inventory (BDI) and the proportion of responders (defined as improved [reduction 35% on the Y-BOCS] or non-improved [reduction 35% on the Y-BOCS]) and the percentage of patients in partial remission (Y-BOCS 35% but with the total score >8 and CGI 2) and full remission (Y-BOCS 8 and CGI < 2) were used. RESULTS When the two groups were compared, both presented a reduction of OCD symptoms. However, symptom reduction and remission were significantly higher in the MI+TM CBGT group. In addition, positive outcomes were maintained at the 3-month follow-up with additional symptom reduction. CONCLUSION This study is the first randomized clinical trial which adds individual sessions of MI+TM to CBGT to improve the outcome of group treatment for OCD. Despite some limitations, our results suggest that adding MI+TM to CBGT can enhance the CBGT effectiveness in reducing OCD symptoms. Future studies should investigate the effect of the MI and the TM alone as an augmentation strategy for OCD treatment.

Este trabalho generaliza a partição da distribuição de Bernoulli multivariada em distribuições de Bernoulli e como esta partição leva a um modelo de regressão e a um classificador para dados politômicos. Como ponto de partida, desejamos explicitar a função de ligação para os modelos de regressão multinomial e escrevê-la a partir de funções de distribuição, como feito no caso binomial, a fim de flexibilizá-la para além da logito usual. Para isso, estudamos as fatorações da Bernoulli multivariada em Bernoullis, bem como a multinomial em binomiais, a fim de explicitar como as funções de distribuição podem desempenhar um papel na ligação entre o espaço das covariáveis e o vetor de probabilidades. Basu & Pereira (1982) exploram tais fatorações em um problema de não resposta e Pereira & Stern (2008) as generalizam para uma classe de fatorações. Este trabalho propõe uma simplificação tanto da regressão multinomial - agregando a flexibilidade do caso binomial -, quanto da classificação politômica, no sentido de decompor o problema politômico em dicotômicos através da generalização da classe de fatorações. Um problema computacional surge pois tal classe pode ter um número muito grande de elementos distintos de acordo com o número de categorias e, assim, duas propostas são feitas para buscar uma que minimiza os riscos de classificação binomial envolvidos, passo-a-passo. A motivação para este trabalho é apresentada a fim de se estudar as performances de tais modelos de regressão e classificadores. Partimos de um problema da área médica, mais especificamente em transtorno obsessivo-compulsivo, em que desejamos classificar um indivíduo a fim de obter um fenótipo mais puro de tal transtorno e de modelá-lo a fim de buscar as covariáveis que estão relacionadas com tal fenótipo, a partir de um conjunto de dados reais. / This work explores a partition of the multivariate Bernoulli distribution in Bernoulli distributions and how this partition leads to a regression model and to a classifier for polytomous data. As starting point, we want to make explicit the link function for multinomial regression models and write it from distribution functions, as in the binomial case, in order to flexibilize it beyond the usual logit. For that, we study the factorizations of the multivariate Bernoulli in Bernoullis, as well as the multinomial in binomials, in order to make explicit as the distribution functions may play a role in the linkage between the space of covariates and the vector of probabilities. Basu and Pereira (1982) explore these factorizations in a nonresponse problem and Pereira and Stern (2008) generalize them to a class of factorizations. Thus, this work proposes a simplification of the multinomial regression - adding the flexibility from the binomial case -, and of the polytomous classification, decomposing de polytomous problem in dichotomous through the generalization of the class of factorizations. At this point, a computational problem arises because the amount of factorizations may be very large according to the number of categories and then we propose two approaches to seek a factorization that minimize the involved binomial classification risks, step-by-step. The motivation for this work is presented in order to study the performance of such regression models and classifiers. We start from a medical problem, more precisely in obsessive-compulsive disorder, in which we want to classify a patient in order to get a more pure phenotype of such disorder and model it in order to seek the related covariates, from a real dataset.

INTRODUÇÃO: O caráter familial do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) já é bem estabelecido. O gene da catecol O-metiltransferase (COMT) vem sendo objeto de estudo na genética de transtornos mentais, como o TOC. No caso deste transtorno, os resultados de estudos de associação com o gene da COMT são, em sua maioria, contraditórios. Meta-análises prévias, todas elas conduzidas com limitações metodológicas, encontraram achados também divergentes. Nesta tese, foram realizadas: uma revisão sistemática da literatura sobre estudos de associação baseados em famílias envolvendo o polimorfismo Val158Met do gene da COMT e o TOC e duas meta-análises, uma convencional e outra bayesiana, a fim de sintetizar os achados sobre este tema. MÉTODOS: Este trabalho seguiu o protocolo para revisão sistemática e meta-análise da Rede de Epidemiologia Genética Humana (HuGE). A busca por estudos de associação baseados em famílias foi feita em cinco bases de dados eletrônicas, assim como foram pesquisados estudos não publicados, dentre os quais um estudo ainda inédito, liderado pela autora desta tese. A meta-análise convencional foi calculada com o auxílio do programa STATA V. 11 e a bayesiana a partir da média das verossimilhanças. Foram investigados os viéses de publicação, heterogeneidade, além de análise de sensibilidade e metarregressão. RESULTADOS: O estudo original, que contou com 83 trios, conduzido pela autora desta tese, não encontrou associação entre COMT e TOC. Este estudo, em conjunto com mais oito estudos (seis estudos publicados e dois não publicados), foram incluídos na meta-análise. As meta-análises com método convencional e bayesiano não encontraram associação entre o polimorfismo Val158Met do COMT e o TOC na amostra total, nem nas amostras separadas por gênero. CONCLUSÕES: Contrariando meta-análises prévias, os achados deste estudo não demonstraram associação entre COMT e TOC. No entanto, a participação do gene da COMT em subgrupos específicos do TOC e em seus endofenótipos de risco ainda merece ser investigada / BACKGROUND: Obsessive-compulsive disorder (OCD) has long been considered a familial disorder. The catechol-O-methyltransferase gene has been studied in several mental disorders, including OCD. Particularly in this disorder, the findings of an association between COMT and OCD are inconclusive. Previous meta-analyses, which were conducted with several methodological limitations, found conflicting results. This work comprises: a systematic literature review regarding family-based association studies involving the COMT Val158Met polymorphism and OCD, and two metaanalyses, a conventional and a Bayesian meta-analysis, to summarize the findings on this subject. METHODS: This study was performed according to the Human Genome Epidemiology network (HuGE) guidelines for systematic review and meta-analysis. The search for family-based association studies were conducted in five electronic databases and in sources from unpublished studies. An original unpublished study, led by the author of this thesis, was included in the meta-analysis. The conventional meta-analysis was calculated with the STATA V.11 software and the Bayesian meta-analysis through the likelihood mean. Publication bias and heterogeneity were investigated. Sensitivity analysis and meta-regression were also performed. RESULTS: The original study with 83 OCD trios, conducted by the author of this thesis, found no association between COMT and OCD. This study, together with eight other studies (six studies being published and two unpublished), were included in the meta-analysis. Meta-analyses with the conventional and Bayesian method found no association between the COMT Val158Met polymorphism and OCD in the total, female-only or male-only samples. CONCLUSIONS: Different from previous meta-analyses, this study does not support the association between COMT and OCD. However, the involvement of the COMT gene in specific subgroups of OCD or endophenotypes associated with a risk for OCD should be further investigated

Introdução: O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma doença de etiologia complexa, podendo ser influenciada por inúmeros fatores genéticos e ambientais. A falta de homogeneidade na descrição do transtorno dificulta a pesquisa de fatores etiológicos. Um dos subgrupos de TOC com características mais homogêneas é o TOC de início precoce. O objetivo principal deste estudo é investigar o efeito da idade de início dos diversos sintomas nas características clínicas dos transtornos psiquiátricos do Eixo I na trajetória evolutiva de pacientes com TOC. Metodologia: 1001 pacientes com TOC de acordo com os critérios do DSM-IV foram avaliados de forma direta com os instrumentos: Escala Dimensional para Avaliação de Presença e Gravidade de Sintomas Obsessivo-Compulsivos (DY-BOCS), Escala Yale-Brown de Sintomas Obsessivo-Compulsivos (Y-BOCS), Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV - Transtornos do Eixo I (SCID-I/P), Inventários de Ansiedade e de Depressão de Beck, Questionário de História Natural do TOC e Escala de Crenças de Brown. Para comparação das variáveis categoriais foram realizados os testes qui-quadrado e para variáveis numéricas testes não paramétricos de Kruskal-Wallis e testes paramétricos tipo ANOVA. Foram considerados para todos os testes nível de significância de 5%. O estudo das idades de início das comorbidades foi realizado utilizando a abordagem bayesiana. Resultados: Pacientes com início precoce tiveram maior frequência de Ansiedade de Separação (p<0,001); Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (p=0,031); Tiques (p=0,009); Espectro Obsessivo-Compulsivo (OC) (p<0,001); Transtornos do Impulso (p=0,005); e do Humor (p=0,020). Além disso, tiveram maior gravidade em todas as medidas de escore nas escalas Y-BOCS (p<0,001) e DY-BOCS (p<0,001), curso com piora progressiva do TOC (p<0,001) e maior frequência de história familiar de TOC (p<0,001) e transtornos de Tiques (p=0,013). Pacientes com TOC que apresentaram ansiedade de separação como primeiro diagnóstico tiveram uma tendência a apresentar maior frequência de: Transtornos Ansiosos (p=0,058), Somatoformes (p=0,056), TEPT (p=0,004), maior gravidade na dimensão Sexual/Religioso (p=0,053) e escores mais elevados nas escalas Beck depressão (p=0,005) e Beck ansiedade (p<0,001). Pacientes com TOC que apresentaram TDAH como primeiro diagnóstico tiveram maior frequência de Abuso de Substância (p<0,001) e apresentaram um curso com piora mais progressiva do TOC comparados com os outros grupos (p=0,033). Pacientes com TOC que apresentaram transtornos de tiques como primeiro diagnóstico tiveram maior frequência de Transtornos do Espectro OC (p=0,034). Conclusão: O TOC é um transtorno heterogêneo que pode compreender diversos subtipos de acordo com a abordagem escolhida / Introduction: Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) has a complex etiology, and can be influenced by several genetic and environmental factors. The lack of homogeneity in the description of the disorders complicates the search for etiological factors. The main goal of this study is to verify the effect of age at onset of several symptoms in the clinical characteristics of Axis I psychiatric disorders in the trajectory of OCD patients. Methodology: 1,001 consecutive OCD patients were evaluated at a single time point. Standardized instruments were used: Structured Clinical Interview for Diagnosis of Axis I, according to DSM-IV and for impulse-control disorders; Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Beck Depression and Anxiety Inventories and Brown Beliefs assessment Scale; and the Natural History Questionnaire. Chi-square test was used for categorical variables, and Kruskal-Wallis and ANOVA tests were used for continuous variables. For all the tests the significant level was considered p <.05. To analyze the distribution of comorbidities according to age at onset a Bayesian approach was used. Results: Patients with early age at onset had higher frequency of separation anxiety disorder (p<0.001), attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) (p=0.031); tic disorders (p<0.009); obsessive-compulsive spectrum disorders (p<0.001); impulse-control disorders (p=0.005) and mood disorders (p=0.020). Besides, they presented higher severity of all measures of Y-BOCS score (p<0.001) and DY-BOCS score (p<0.001), OCD course with progressive worsening (p<0.001) and higher frequency of family history of OCD (p<0.001) and tic disorders (p=0.013). OCD patients who presented separation anxiety disorder as the first manifested diagnosis had higher frequencies of: anxiety disorders (p=0.058), somatoform disorders (p=0.056), post-traumatic stress disorder (p=0.004), higher frequency of Sexual/Religious dimension (p=0.053) and higher scores on Beck depression (p=0.005) and Beck anxiety (p<0.001). OCD patients who presented ADHD as first manifested diagnosis presented higher frequency of substance abuse (p<0.001) and presented more OCD course with progressive worsening (p=0.033). OCD patients who presented tic disorder as first manifested diagnosis presented higher frequency of OC spectrum disorders (p=0.034). Conclusion: We can conclude that OCD is a heterogeneous disorder and may include several subtypes according to the chosen approach

O Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é um transtorno psiquiátrico comum e heterogêneo caracterizado por obsessões (pensamentos, imagens ou impulsos intrusivos e recorrentes) e compulsões (comportamentos ou atos mentais repetitivos realizados para aliviar as obsessões). O TOC tem uma prevalência de 2 a 3% na população geral e apresenta distribuição aproximadamente igual entre os sexos, porém os homens tendem a apresentar os sintomas obsessivo-compulsivos mais precocemente quando comparado com as mulheres. Os estudos de genética epidemiológica têm demonstrado que o fator genético é um importante componente na etiologia do TOC. O principal objetivo desta dissertação foi investigar a influência de alguns genes candidatos na susceptibilidade para o TOC (estudo de genes candidatos) e também qual a influência destes mesmos genes na resposta terapêutica à clomipramina (estudo de farmacogenética). Realizamos o estudo de genes candidatos num total de 215 pacientes e 872 controles. Os loci investigados foram: SLC6A4, HTR1B, HTR2A, SLC6A3, COMT e SLC6A2. Os mesmos polimorfismos foram investigados em uma sub-amostra de 41 pacientes tratados com clomipramina e analisados de acordo com a resposta terapêutica. Foram classificados como respondedores ao tratamento, os pacientes que tiveram uma redução de 40% ou mais na escala YBOCS. Assim, 27 pacientes foram considerados respondedores e 14 nãorespondedores. Diferenças genotípicas e alélicas foram observadas em alguns resultados nos pacientes e controles. Entretanto, nenhuma associação foi observada nas análises para resposta à clomipramina. Os resultados sugerem que alguns polimorfismos estudados podem estar relacionados ao aumento do risco para o TOC, porém, nenhum polimorfismo foi associado à resposta terapêutica à clomipramina. / Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a common and heterogeneous psychiatric disorder characterized by obsessions (intrusive and recurrent thoughts, images or impulses) and compulsions (repetitive behaviors or mental acts performed to relive obsessions). OCD prevalence range from 2 to 3% in general population and has approximately equal sex distributions, however men tend to have an earlier age at onset of obsessive-compulsive symptoms comparing to women. Epidemiologic studies have demonstrated that genetic factor is an important component in the etiology of OCD. The aim of this study was to investigate participation of some candidate genes in the susceptibility to OCD and also their effects on clomipramine treatment. We performed a candidate gene study in a total of 215 OCD patients and 865 controls. The loci investigated were: SLC6A4, HTR1B, HTR2A, SLC6A3, COMT and SLC6A2. The same polymorphisms were investigated in a sub-sample of 41 patients treated with clomipramine, and analyzed according to therapeutic response. There were considered good responders to the drug those patients who presented a reduction of 40% or more in Y-BOCS scale. According to this, 27 patients were good responders and 14 poor responders. Genotypic and allelic differences were observed in some results for patients and controls. However, no association was observed in the analyses for clomipramine response. Our results suggest that some polymorphisms investigated may be related to the increase of risk to develop OCD, but they are not associated to therapeutic response to clomipramine.

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é um transtorno de ansiedade caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões, que interferem no funcionamento cotidiano do indivíduo. Obsessões são pensamentos, imagens, idéias ou impulsos intrusivos, repetitivos, que costumam gerar desconforto. Compulsões são comportamentos repetitivos, realizados em geral em resposta às obsessões, com a função de aliviar o sofrimento causado pelas mesmas. O TOC apresenta alta taxa de comorbidades psiquiátricas, como depressão, transtornos de tiques, e outros transtornos de ansiedade, e existem evidências de que quanto maior o número de comorbidades psiquiátricas, pior é a resposta ao tratamento do TOC. Entretanto, pouco se sabe sobre a repercussão do tratamento do TOC nos demais transtornos psiquiátricos que, com certa freqüência, o acompanham. O objetivo deste estudo foi investigar o impacto dos tratamentos convencionais do TOC sobre as comorbidades psiquiátricas detectadas na entrevista diagnóstica realizada no pré-tratamento. Foram avaliados os pacientes com diagnóstico principal de TOC, admitidos nos projetos de tratamento do Programa Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo (PROTOC) do IPq-HC-FMUSP, entre Julho de 2007 e Dezembro de 2009. Os participantes foram avaliados após 3 e 12 meses de tratamento, quanto à resposta ao tratamento do TOC e quanto à melhora dos demais transtornos psiquiátricos comórbidos. Os dados obtidos foram analisados de forma a se verificar possíveis relações entre a resposta ao tratamento do TOC e a evolução das comorbidades no curto e médio prazos. Os resultados mais robustos mostraram associação entre a resposta ao tratamento do TOC e a resposta positiva dos transtornos depressivos e ansiosos, e também dos transtornos de tiques. Interessante notar que para esta amostra, ter comorbidades psiquiátricas não se associou, estatisticamente, a uma pior resposta ao tratamento. Estudos futuros poderiam se prolongar neste tema, e estudar amostras com de maior número e distribuições mais igualitárias entre os tipos de tratamento do TOC (medicação e terapia) e entre os grupos de transtornos psiquiátricos adicionais. / Obsessive-compulsive disorder (OCD) is an anxiety disorder characterized by the presence of obsessions and/or compulsions that cause great impairment in the daily life of patients. Obsessions are thoughts, images, ideas or impulses that are persistent and experienced as intrusive, repetitive and cause anxiety or distress. Compulsions are repetitive behaviors or mental acts executed, in general, in response to obsessions and are intended to prevent or reduce the distress caused by them. OCD is also a chronic disorder that present high rates of psychiatric comorbidities such as depression, tic disorders and other anxiety disorders, and there is some evidence that the higher the number of psychiatric comorbidities, the worse the OCD treatment response. However, little is known about the impact of OCD treatment on the outcome of the psychiatric comorbidities usually present in OCD patients. The aim of this study was to investigate the impact of exclusive, conventional treatments for OCD on the outcome of additional psychiatric disorders of OCD patients detected at baseline. Patients with primary OCD admitted to the treatment protocols of the Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders Program (PROTOC - IPq-HC-FMUSP), between July 2007 and December 2009, were evaluated at pre-treatment and after 3 and 12 months, with regard to OCD treatment response and psychiatric comorbidities status. The data were analyzed to verify possible associations between OCD treatment response and the outcome of psychiatric comorbidities. Results showed a significant association between OCD treatment response and improvement of major depression, dysthimia, other anxiety and tic disorders. Further research focusing on the possible mechanisms by which OCD treatment could lead to improvement of these specific disorders is warranted.

Made available in DSpace on 2016-04-28T20:38:33Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Marcelo Francisco de Mello.pdf: 896143 bytes, checksum: d5fc85a3d2a8092bb742d85718e3e4c3 (MD5) Previous issue date: 2012-10-26 / This work begins with a clinical case, so its method is mainly clinical and falls within the tradition of fundamental psychopathology, a discipline which seeks a bailout of human subjectivity, believing that since the creation of the General Psychopathology proposed by Jasper (1913), the human subjectivity has been deprecated instead of an objectivist psychopathology that aims to observation of human suffering through technological mechanisms for classification. The clinical method is the one adopted by the Fundamental Psychopathology, so psychoanalysis is more suitable for such discipline. Within this theoretical-clinical, this work refers to the involvement of obsessive neurosis in a woman. Such manifestation finds little support in the current theory, enabling the importance of this production. The construction of the narrative of the cited case reveals theoretical, clinical and transferential barriers, which the author conducts a possible detailed study the most. The desire, its cause and its impossible of accomplishment were brought to the fore, as well as the constitution of the feminine in rescuing the eternal question: anatomy is destiny or not? / Este trabalho se inicia com um caso clínico, portanto seu método é eminentemente clínico e se insere na tradição da Psicopatologia Fundamental, disciplina que visa um resgate da subjetividade humana, pois entende que desde a criação da Psicopatologia Geral proposta por Jasper (1913) a subjetividade humana vem sendo preterida em detrimento de uma psicopatologia objetivista que visa à observação do sofrimento humano através de mecanismos tecnológicos de classificação. O método clínico é o método adotado pela Psicopatologia Fundamental, portanto a psicanálise é a casa mais confortável para esta disciplina. Dentro deste referencial clínico-teórico, este trabalho versa sobre o acometimento da neurose obsessiva em uma mulher. Manifestação que encontra pouco respaldo na teoria vigente, o que viabiliza a importância desta produção. A construção da narrativa do caso exposto revela entraves teóricos, clínicos e transferenciais, os quais o autor realiza um estudo o mais detalhado possível. O desejo, sua causa, e sua impossibilidade de realização foram trazidos a baila, bem como a constituição do feminino no resgate da eterna questão: a anatomia é ou não o destino?

Introdução: O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma doença de etiologia complexa, podendo ser influenciada por inúmeros fatores genéticos e ambientais. A falta de homogeneidade na descrição do transtorno dificulta a pesquisa de fatores etiológicos. Um dos subgrupos de TOC com características mais homogêneas é o TOC de início precoce. O objetivo principal deste estudo é investigar o efeito da idade de início dos diversos sintomas nas características clínicas dos transtornos psiquiátricos do Eixo I na trajetória evolutiva de pacientes com TOC. Metodologia: 1001 pacientes com TOC de acordo com os critérios do DSM-IV foram avaliados de forma direta com os instrumentos: Escala Dimensional para Avaliação de Presença e Gravidade de Sintomas Obsessivo-Compulsivos (DY-BOCS), Escala Yale-Brown de Sintomas Obsessivo-Compulsivos (Y-BOCS), Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV - Transtornos do Eixo I (SCID-I/P), Inventários de Ansiedade e de Depressão de Beck, Questionário de História Natural do TOC e Escala de Crenças de Brown. Para comparação das variáveis categoriais foram realizados os testes qui-quadrado e para variáveis numéricas testes não paramétricos de Kruskal-Wallis e testes paramétricos tipo ANOVA. Foram considerados para todos os testes nível de significância de 5%. O estudo das idades de início das comorbidades foi realizado utilizando a abordagem bayesiana. Resultados: Pacientes com início precoce tiveram maior frequência de Ansiedade de Separação (p<0,001); Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (p=0,031); Tiques (p=0,009); Espectro Obsessivo-Compulsivo (OC) (p<0,001); Transtornos do Impulso (p=0,005); e do Humor (p=0,020). Além disso, tiveram maior gravidade em todas as medidas de escore nas escalas Y-BOCS (p<0,001) e DY-BOCS (p<0,001), curso com piora progressiva do TOC (p<0,001) e maior frequência de história familiar de TOC (p<0,001) e transtornos de Tiques (p=0,013). Pacientes com TOC que apresentaram ansiedade de separação como primeiro diagnóstico tiveram uma tendência a apresentar maior frequência de: Transtornos Ansiosos (p=0,058), Somatoformes (p=0,056), TEPT (p=0,004), maior gravidade na dimensão Sexual/Religioso (p=0,053) e escores mais elevados nas escalas Beck depressão (p=0,005) e Beck ansiedade (p<0,001). Pacientes com TOC que apresentaram TDAH como primeiro diagnóstico tiveram maior frequência de Abuso de Substância (p<0,001) e apresentaram um curso com piora mais progressiva do TOC comparados com os outros grupos (p=0,033). Pacientes com TOC que apresentaram transtornos de tiques como primeiro diagnóstico tiveram maior frequência de Transtornos do Espectro OC (p=0,034). Conclusão: O TOC é um transtorno heterogêneo que pode compreender diversos subtipos de acordo com a abordagem escolhida / Introduction: Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) has a complex etiology, and can be influenced by several genetic and environmental factors. The lack of homogeneity in the description of the disorders complicates the search for etiological factors. The main goal of this study is to verify the effect of age at onset of several symptoms in the clinical characteristics of Axis I psychiatric disorders in the trajectory of OCD patients. Methodology: 1,001 consecutive OCD patients were evaluated at a single time point. Standardized instruments were used: Structured Clinical Interview for Diagnosis of Axis I, according to DSM-IV and for impulse-control disorders; Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Beck Depression and Anxiety Inventories and Brown Beliefs assessment Scale; and the Natural History Questionnaire. Chi-square test was used for categorical variables, and Kruskal-Wallis and ANOVA tests were used for continuous variables. For all the tests the significant level was considered p <.05. To analyze the distribution of comorbidities according to age at onset a Bayesian approach was used. Results: Patients with early age at onset had higher frequency of separation anxiety disorder (p<0.001), attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) (p=0.031); tic disorders (p<0.009); obsessive-compulsive spectrum disorders (p<0.001); impulse-control disorders (p=0.005) and mood disorders (p=0.020). Besides, they presented higher severity of all measures of Y-BOCS score (p<0.001) and DY-BOCS score (p<0.001), OCD course with progressive worsening (p<0.001) and higher frequency of family history of OCD (p<0.001) and tic disorders (p=0.013). OCD patients who presented separation anxiety disorder as the first manifested diagnosis had higher frequencies of: anxiety disorders (p=0.058), somatoform disorders (p=0.056), post-traumatic stress disorder (p=0.004), higher frequency of Sexual/Religious dimension (p=0.053) and higher scores on Beck depression (p=0.005) and Beck anxiety (p<0.001). OCD patients who presented ADHD as first manifested diagnosis presented higher frequency of substance abuse (p<0.001) and presented more OCD course with progressive worsening (p=0.033). OCD patients who presented tic disorder as first manifested diagnosis presented higher frequency of OC spectrum disorders (p=0.034). Conclusion: We can conclude that OCD is a heterogeneous disorder and may include several subtypes according to the chosen approach

INTRODUÇÃO: O caráter familial do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) já é bem estabelecido. O gene da catecol O-metiltransferase (COMT) vem sendo objeto de estudo na genética de transtornos mentais, como o TOC. No caso deste transtorno, os resultados de estudos de associação com o gene da COMT são, em sua maioria, contraditórios. Meta-análises prévias, todas elas conduzidas com limitações metodológicas, encontraram achados também divergentes. Nesta tese, foram realizadas: uma revisão sistemática da literatura sobre estudos de associação baseados em famílias envolvendo o polimorfismo Val158Met do gene da COMT e o TOC e duas meta-análises, uma convencional e outra bayesiana, a fim de sintetizar os achados sobre este tema. MÉTODOS: Este trabalho seguiu o protocolo para revisão sistemática e meta-análise da Rede de Epidemiologia Genética Humana (HuGE). A busca por estudos de associação baseados em famílias foi feita em cinco bases de dados eletrônicas, assim como foram pesquisados estudos não publicados, dentre os quais um estudo ainda inédito, liderado pela autora desta tese. A meta-análise convencional foi calculada com o auxílio do programa STATA V. 11 e a bayesiana a partir da média das verossimilhanças. Foram investigados os viéses de publicação, heterogeneidade, além de análise de sensibilidade e metarregressão. RESULTADOS: O estudo original, que contou com 83 trios, conduzido pela autora desta tese, não encontrou associação entre COMT e TOC. Este estudo, em conjunto com mais oito estudos (seis estudos publicados e dois não publicados), foram incluídos na meta-análise. As meta-análises com método convencional e bayesiano não encontraram associação entre o polimorfismo Val158Met do COMT e o TOC na amostra total, nem nas amostras separadas por gênero. CONCLUSÕES: Contrariando meta-análises prévias, os achados deste estudo não demonstraram associação entre COMT e TOC. No entanto, a participação do gene da COMT em subgrupos específicos do TOC e em seus endofenótipos de risco ainda merece ser investigada / BACKGROUND: Obsessive-compulsive disorder (OCD) has long been considered a familial disorder. The catechol-O-methyltransferase gene has been studied in several mental disorders, including OCD. Particularly in this disorder, the findings of an association between COMT and OCD are inconclusive. Previous meta-analyses, which were conducted with several methodological limitations, found conflicting results. This work comprises: a systematic literature review regarding family-based association studies involving the COMT Val158Met polymorphism and OCD, and two metaanalyses, a conventional and a Bayesian meta-analysis, to summarize the findings on this subject. METHODS: This study was performed according to the Human Genome Epidemiology network (HuGE) guidelines for systematic review and meta-analysis. The search for family-based association studies were conducted in five electronic databases and in sources from unpublished studies. An original unpublished study, led by the author of this thesis, was included in the meta-analysis. The conventional meta-analysis was calculated with the STATA V.11 software and the Bayesian meta-analysis through the likelihood mean. Publication bias and heterogeneity were investigated. Sensitivity analysis and meta-regression were also performed. RESULTS: The original study with 83 OCD trios, conducted by the author of this thesis, found no association between COMT and OCD. This study, together with eight other studies (six studies being published and two unpublished), were included in the meta-analysis. Meta-analyses with the conventional and Bayesian method found no association between the COMT Val158Met polymorphism and OCD in the total, female-only or male-only samples. CONCLUSIONS: Different from previous meta-analyses, this study does not support the association between COMT and OCD. However, the involvement of the COMT gene in specific subgroups of OCD or endophenotypes associated with a risk for OCD should be further investigated

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é um transtorno de ansiedade caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões, que interferem no funcionamento cotidiano do indivíduo. Obsessões são pensamentos, imagens, idéias ou impulsos intrusivos, repetitivos, que costumam gerar desconforto. Compulsões são comportamentos repetitivos, realizados em geral em resposta às obsessões, com a função de aliviar o sofrimento causado pelas mesmas. O TOC apresenta alta taxa de comorbidades psiquiátricas, como depressão, transtornos de tiques, e outros transtornos de ansiedade, e existem evidências de que quanto maior o número de comorbidades psiquiátricas, pior é a resposta ao tratamento do TOC. Entretanto, pouco se sabe sobre a repercussão do tratamento do TOC nos demais transtornos psiquiátricos que, com certa freqüência, o acompanham. O objetivo deste estudo foi investigar o impacto dos tratamentos convencionais do TOC sobre as comorbidades psiquiátricas detectadas na entrevista diagnóstica realizada no pré-tratamento. Foram avaliados os pacientes com diagnóstico principal de TOC, admitidos nos projetos de tratamento do Programa Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo (PROTOC) do IPq-HC-FMUSP, entre Julho de 2007 e Dezembro de 2009. Os participantes foram avaliados após 3 e 12 meses de tratamento, quanto à resposta ao tratamento do TOC e quanto à melhora dos demais transtornos psiquiátricos comórbidos. Os dados obtidos foram analisados de forma a se verificar possíveis relações entre a resposta ao tratamento do TOC e a evolução das comorbidades no curto e médio prazos. Os resultados mais robustos mostraram associação entre a resposta ao tratamento do TOC e a resposta positiva dos transtornos depressivos e ansiosos, e também dos transtornos de tiques. Interessante notar que para esta amostra, ter comorbidades psiquiátricas não se associou, estatisticamente, a uma pior resposta ao tratamento. Estudos futuros poderiam se prolongar neste tema, e estudar amostras com de maior número e distribuições mais igualitárias entre os tipos de tratamento do TOC (medicação e terapia) e entre os grupos de transtornos psiquiátricos adicionais. / Obsessive-compulsive disorder (OCD) is an anxiety disorder characterized by the presence of obsessions and/or compulsions that cause great impairment in the daily life of patients. Obsessions are thoughts, images, ideas or impulses that are persistent and experienced as intrusive, repetitive and cause anxiety or distress. Compulsions are repetitive behaviors or mental acts executed, in general, in response to obsessions and are intended to prevent or reduce the distress caused by them. OCD is also a chronic disorder that present high rates of psychiatric comorbidities such as depression, tic disorders and other anxiety disorders, and there is some evidence that the higher the number of psychiatric comorbidities, the worse the OCD treatment response. However, little is known about the impact of OCD treatment on the outcome of the psychiatric comorbidities usually present in OCD patients. The aim of this study was to investigate the impact of exclusive, conventional treatments for OCD on the outcome of additional psychiatric disorders of OCD patients detected at baseline. Patients with primary OCD admitted to the treatment protocols of the Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders Program (PROTOC - IPq-HC-FMUSP), between July 2007 and December 2009, were evaluated at pre-treatment and after 3 and 12 months, with regard to OCD treatment response and psychiatric comorbidities status. The data were analyzed to verify possible associations between OCD treatment response and the outcome of psychiatric comorbidities. Results showed a significant association between OCD treatment response and improvement of major depression, dysthimia, other anxiety and tic disorders. Further research focusing on the possible mechanisms by which OCD treatment could lead to improvement of these specific disorders is warranted.