L’objectif de cette thèse est d’établir pourquoi 194 États ont décidé de coopérer et de collaborer entre eux – par l’intermédiaire du Règlement Sanitaire International (RSI) de 2005 sous l’égide de l’OMS – en ce qui concerne la gouvernance globale de la santé et la surveillance des maladies infectieuses. Avant l’entrée en fonction de ce règlement, il y avait une absence quasi complète de coopération et de respect du précédent RSI (1969). Qui plus est, le nouveau RSI accorde des pouvoirs considérables à l’OMS, celle-ci pouvant, dans certains cas, déclarer une alerte pandémique sans l’accord des pays concernés. Cette situation a été qualifiée par certains chercheurs de « suprasouveraineté » ou de système « postwestphalien », présentant ainsi le RSI 2005 comme un gain majeur pour la concrétisation de la santé comme bien public et droit humain. Nous cherchons donc, par ce travail, à comprendre comment s’est établie cette situation dans laquelle les pays semblent coopérer pour potentiellement limiter leur souveraineté dans un enjeu de relations internationales auparavant si conflictuel. Pour se faire, trois espaces empiriques sont analysés : 1) la négociation ayant mené à l’accord sur cet instrument juridique; 2) la pratique de la gouvernance globale de la santé dans le cadre du RSI de 2005 ; et 3) les critiques qui ont été apportées à cette gouvernance.

Ce mémoire vise à présenter deux techniques opposées avec d'une part l'Organisation mondiale de la santé (OMS) ayant pour mandat la promotion du droit à la santé et d'autre part l'Organisation mondiale du commerce (OMC) qui préconise le principe de la libéralisation des échanges. Ceci est dans le but de clarifier successivement la notion de santé à l'OMS, les acquis de la Déclaration d'Alma-Ata sur les soins de santé primaires et le concept de «santé publique» utilisée à l'OMC dans le cas spécifique du débat sur les médicaments génériques. L'étude se concentre sur la question de compatibilité ou d'opposabilité entre ce dernier concept et les principes de L'OMS. De là découle la tentative de donner une définition précise du concept de «santé publique». L'OMC affirme du «bout des lèvres» la protection de la santé publique et les tensions entre les États est frappante lorsqu'il s'agit d'illustrer le débat dans leur relation entre les droits de l'homme et le commerce international: plus spécifiquement dans l'interprétation juridique de la santé (Constitution de l'OMS, Déclaration d'Alma-Ata) versus les accords politiques (Déclaration sur l'Accord sur les ADPIC et la santé publique, la Décision d'août 2003). Les États membres ont certes des obligations au sein de l'Organisation mondiale du commerce mais sont de même tenus à respecter leur engagement en faveur des droits de l'homme. L'Organisme des règlements des différends n'est pas le garant d'une telle coordination. Face à deux organisations, des interrogations de droit international dépassant le «cas des médicaments» se posent lorsqu'il s'agit d'exposer la controverse doctrinale sur l'indépendance du système de l'OMC par rapport au corpus juridique international et sur celle relative plus généralement à l'unification ou à l'éclatement du droit international. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : ADPIC, Conseil des ADPIC, Droit à la santé (Right to Health), Déclaration de Doha sur la santé publique, Déclaration d'Alma-Ata, Fragmentation of international law, Lex specialis, Organisation mondiale du commerce (WTO), Organisation mondiale de la santé (WHO), Soins de santé primaires (Primary Health Care), Santé publique (Public Health).

L’objectif de cette thèse est d’établir pourquoi 194 États ont décidé de coopérer et de collaborer entre eux – par l’intermédiaire du Règlement Sanitaire International (RSI) de 2005 sous l’égide de l’OMS – en ce qui concerne la gouvernance globale de la santé et la surveillance des maladies infectieuses. Avant l’entrée en fonction de ce règlement, il y avait une absence quasi complète de coopération et de respect du précédent RSI (1969). Qui plus est, le nouveau RSI accorde des pouvoirs considérables à l’OMS, celle-ci pouvant, dans certains cas, déclarer une alerte pandémique sans l’accord des pays concernés. Cette situation a été qualifiée par certains chercheurs de « suprasouveraineté » ou de système « postwestphalien », présentant ainsi le RSI 2005 comme un gain majeur pour la concrétisation de la santé comme bien public et droit humain. Nous cherchons donc, par ce travail, à comprendre comment s’est établie cette situation dans laquelle les pays semblent coopérer pour potentiellement limiter leur souveraineté dans un enjeu de relations internationales auparavant si conflictuel. Pour se faire, trois espaces empiriques sont analysés : 1) la négociation ayant mené à l’accord sur cet instrument juridique; 2) la pratique de la gouvernance globale de la santé dans le cadre du RSI de 2005 ; et 3) les critiques qui ont été apportées à cette gouvernance.

L’objectif de cette thèse est d’établir pourquoi 194 États ont décidé de coopérer et de collaborer entre eux – par l’intermédiaire du Règlement Sanitaire International (RSI) de 2005 sous l’égide de l’OMS – en ce qui concerne la gouvernance globale de la santé et la surveillance des maladies infectieuses. Avant l’entrée en fonction de ce règlement, il y avait une absence quasi complète de coopération et de respect du précédent RSI (1969). Qui plus est, le nouveau RSI accorde des pouvoirs considérables à l’OMS, celle-ci pouvant, dans certains cas, déclarer une alerte pandémique sans l’accord des pays concernés. Cette situation a été qualifiée par certains chercheurs de « suprasouveraineté » ou de système « postwestphalien », présentant ainsi le RSI 2005 comme un gain majeur pour la concrétisation de la santé comme bien public et droit humain. Nous cherchons donc, par ce travail, à comprendre comment s’est établie cette situation dans laquelle les pays semblent coopérer pour potentiellement limiter leur souveraineté dans un enjeu de relations internationales auparavant si conflictuel. Pour se faire, trois espaces empiriques sont analysés : 1) la négociation ayant mené à l’accord sur cet instrument juridique; 2) la pratique de la gouvernance globale de la santé dans le cadre du RSI de 2005 ; et 3) les critiques qui ont été apportées à cette gouvernance.

Face aux pandémies, le droit international s'organise-t-il sous la forme d'un « système de sécurité sanitaire collective» (abandon des mesures unilatérales excessives - garantie offerte par la collectivité par le biais d'une action commune - sauvegarde du droit des États d'adopter les mesures individuelles nécessaires) ? L'étude des instruments adoptés au sein de l'OMS (Règlement sanitaire international et Cadre de préparation en cas de grippe pandémique), des actes unilatéraux de l'ONU (résolutions de l'Assemblée générale, du Conseil de sécurité et du Conseil économique et social), de la coopération entre organisations intergouvernementales et des accords de l'OMC (GATT, Accord SPS et Accord sur les ADPIC) révèle que chaque segment de la question reçoit une réponse positive. Pourtant, on ne peut ignorer le caractère largement imparfait du résultat de la lutte contre les pandémies. S'il existe indéniablement des indices en faveur de la thèse selon laquelle un système de sécurité sanitaire collective serait en formation, le droit international face aux pandémies se caractérise par un agglomérat de fragments aux antipodes d'un édifice juridique cohérent. / In the face of pandemics, is international law organized as a "system of collective health security" (foregoing excessive unilateral measures - guaranteed by the community through joint action - upholding State rights to adopt necessary individual measures)? The study of instruments adopted by the WHO (International Health Regulations, Pandemic Influenza Preparedness Framework), of unilateral acts of the UN (resolutions of the General Assembly, the Security Council and the Economic and Social Council), of cooperation between international organizations and of the WTO's Agreements (GATT, SPS Agreement and TRIPS Agreement) reveals that the answer to each segment of the question is positive. However, one cannot ignore the highly imperfect result of the fight against pandemics. If there are undeniable indices which illustrate the existence of a nascent system of collective health security, international law in the face of pandemics is nevertheless thus far characterized by an agglomerate of fragments at odds with a coherent legal edifice.

La notion de Réadaptation à Base Communautaire (RBC), promue par l'OMS, a pour objectif de favoriser l'intégration des personnes en situation de handicap. Cette stratégie est née du constat de la nécessité de conjuguer les efforts des différents acteurs (les personnes handicapées et leurs familles, la communauté, les services sociaux, les services de santé, d'éducation et de formation) pour assurer la réussite et la pérennité des actions. Développé dans les pays en voie de développement, le concept de Réadaptation à Base Communautaire s'applique également aux pays industrialisés, où il est souvent appelé "désinstitutionalisation". La diversité des contextes, tant géographique, économique, politique que culturelle, nécessite une adaptation des modes de gouvernance et des actions. Cette adaptation résulte d'une évaluation poussée, qu'il s'agisse de l'évaluation ex ante, ou des évaluations en cours de programme ou de l’évaluation ex post.Cette thèse présente des outils d'évaluation et des modes de gouvernance adaptés aux programmes RBC. Elle présente également une étude sur la pertinence et les limites de ce concept.Alors est-ce que la RBC est une stratégie pertinente et efficiente, facilement adaptable à tous les contextes ? Quelles en sont les limites ? La présente recherche tentera d'apporter des réponses à ces questions à travers l'étude de trois contextes différents : la France, le Maroc, et le Cameroun / The notion of Community Based Rehabilitation (CBR), promoted by the World Health Organisation (WHO), has as its main objective the integration of individuals living with a disability. This strategy arose from an acknowledgment of the necessity of pooling the efforts of people involved (people with disabilities and their families, the community, social services, health services, educational and training services) to ensure the success and sustainability of the actions undertaken.Developed in emerging countries, the concept of Community Based Rehabilitation also applies to industrialized countries, where it is often called "de-institutionalisation". The diversity of contexts, including geographical, economical, political as well as cultural, requires the adaptation of governance models and actions. This adaptation is carried out following a thorough evaluation and the evaluation may be ex ante, ongoing or ex post. This thesis presents evaluation tools and governance models adapted to the CBR. It also presents a study on the relevance and limits of this concept.So, is the CBR a relevant and efficient strategy, easily adaptable to every context? What are its limits?The present research will attempt to provide answers to these questions through the study of three different geographical contexts: France, Morocco and Cameroon

Institution spécialisée du système des Nations Unies créée à la sortie de la Seconde guerre mondiale, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) s'est vu confiée, par l'article premier de sa Constitution, le but « d'amener tous les peuples au niveau de santé le plus élevé possible ». Pour atteindre cet objectif, les États membres lui ont conféré vingt-deux fonctions dont une normative. Cette dernière lui permet, en théorie, d’adopter à la fois des instruments de santé non contraignants et d'autres contraignants. L'étendue du champ d'application de cette fonction permet à l'OMS d'élaborer des normes au contenu très divers et varié dès lors qu'elle agit dans le cadre de son objectif sanitaire. Parallèlement, en raison de difficultés internes, propres à son organisation régionalisée et à une concurrence externe accrue par la multiplication d'acteurs de santé mondiale, l'OMS est à un tournant de son histoire comme en atteste l'envergure de la réforme qui est toujours en cours depuis 2010. Dans ce contexte, il s'agit de comprendre et d'analyser l'influence du rôle normatif de l'OMS dans les systèmes de santé nationaux. D'abord, une évaluation de son autorité normative, qui apparaît affaiblie, est proposée afin de présenter des évolutions pour la renforcer et ainsi améliorer la protection de la santé mondiale au sein d'un droit international de la santé consolidé. Ensuite, l'étude approfondie de son activité normative est envisagée pour délimiter la conception de la norme de l'OMS par le prisme de son efficacité. L'objectif in fine est de proposer une réflexion sur l'avenir du rôle normatif de l'OMS. / The World health organization (WHO), as a specialized agency, was created, after the Second world war with the objective of, according to article 1 of its Constitution, the "attainment by all peoples of the highest possible level of health”. For that purpose, the WHO was granted twenty two functions by the Member States including a normative one. This normative function allows, in theory, the WHO to adopt both binding and non binding health instruments. The extent of the scope of this function offers a wide and diverse content to theses norms with the only limit that it pursues a health purpose. At the same time, the WHO shows internal difficulties, in part, due to its regional structure and overall lack of financing. Further, the increase number and diversity of actors of global health result in potential external competition with the WHO. The reform initiated in 2010 and still ongoing proves that the WHO is a turning point in its history. In this context, this research seeks to understand and analyze the influence of the normative role of the WHO on national health systems. First, we study the normative authority of the WHO which appears weakened. With the objective of increasing health protection based on a reinforced global health law paradigm, our proposals aim at strengthening the normative authority of WHO. Then, our in-depth analysis of the normative activity of the WHO allows to the define the conception of norm by the WHO using effectiveness as our analytical frame. Finally, this research offers an opportunity to reflect on the future of the normative role of the WHO.

Les politiques de lutte contre les maladies plus généralement et celles relatives au paludisme singulièrement, mises en œuvre depuis 1948, ont connu des fortunes diverses dans leur application à l'échelle locale. L'exemple de la Côte d'Ivoire que cette recherche a mis en lumière en est la parfaite illustration. Ainsi, de la politique «d'éradication du paludisme» qui couvre la période 1955-1970, à laquelle succède celle du contrôle du paludisme depuis cette date, les directives de lutte, qui accompagnent les grands programmes de santé de l'institution internationale, ont été diversement appliquées, du moins en ce qui concerne le paludisme. Les raisons de ce décalage entre les indications normatives et les pratiques thérapeutiques sont à la fois exogènes et endogènes. Cette étude illustre ainsi les contradictions entre les politiques de santé décidées en amont, et leur application, en aval. Elle permet de saisir aussi, le rôle central de l'OMS dans la gouvernance de la santé mondiale. Mais, elle n'occulte pas pour autant les énormes difficultés encore pendantes des systèmes de santé des pays en voie de développement comme la Côte d'Ivoire, malgré tous les efforts entrepris par l'OMS pour y remédier. / The policies to fight diseases in general and malaria in particular since 1948 have met different forms in their implementation on a local scale. The example of the Côte d'Ivoire that this study has brought into light perfectly illustrates that point. From an "eradication of malaria" policy that ranges from 1955 to 1970 to a control of malaria since then, the fighting directives, which go along with the main health programs of international institution, have been variously implemented, at least as far as malaria is concerned. The reasons that account for this discrepancy between normative indications and therapeutical practices are both exogenous and endogenous. This study thus illustrates the contradictions between health policies decided upstream and their implementation downstream. It also helps to understand the major role of the World Health Organisation in its govemance in world health. But it does not ignore the huge and still remaining difficulties of health systems of developing countries such as the Côte d'Ivoire in spite of all the efforts undertaken by the WHO to deal with them.

Cette thèse examine l’apport du travail statistique à la normalisation de la vaccination en France, des années 1950 au milieu des années 1990, une période au cours de laquelle la vaccination a fait l’objet de peu de controverses. Au moyen d’opérations statistiques de rationalisation, de régulation et de justification, l’épidémiologie (entendue comme un ensemble de pratiques plutôt qu’une discipline universitaire autonome) a largement contribué à maintenir cet état de fait – un processus que je qualifie de routinisation. L’enquête est construite sur des archives issues de diverses institutions, nationales et internationales, ainsi que sur une série d’entretiens avec les principaux acteurs du domaine. Elle éclaire le rôle d’un groupe d’épidémiologistes associés au Centre international de l’enfance (1949-1999), qui mit en œuvre un programme de rationalisation et de simplification de la vaccination. Dans cette période coloniale et postcoloniale, l’Afrique subsaharienne était un de leurs terrains de prédilection : ils y réalisèrent de nombreux essais, simultanément à leurs activités métropolitaines. L’implication de l’OMS dans le domaine de la vaccination a conforté la dimension internationale de cette routinisation : les épidémiologistes français se sont appropriés des opérations statistiques popularisées par Genève. À la fin de la période considérée, la controverse de la vaccination contre l’hépatite B a perturbé cette routinisation et mis en évidence un écart croissant entre les logiques de l’épidémiologie et l’expérience des individus vaccinés. Cette recherche éclaire d’une lumière nouvelle la façon dont l’intervention de santé publique la plus courante a été normalisée et gouvernée par des nombres. / This dissertation studies the entanglement between statistical production and the normalization of immunization practices in France from the 1950s to the mid-1990s, a period during which immunization remained largely uncontroversial. By rationalizing, regulating, and justifying immunization, epidemiology (understood as a collection of practices, rather than a discrete academic discipline) has contributed greatly to this normalization – a process I term “routinization.” This research project is based on archival findings, both in France and internationally, as well as a series of interviews with significant actors in the field. It is primarily focused on a group of epidemiologists affiliated with the Centre international de l’enfance (French International Children’s Center, 1949-1999), whose mission was to rationalize and simplify immunization for children. Throughout the institution’s history, which overlaps with the late colonial period and the process of de-colonization, there is a significant engagement with Francophone Africa: numerous trials were carried out simultaneously in Sub-Saharan Africa and the Paris region. The transnational nature of this activity is also due, in part, to the involvement of the World Health Organization in matters of immunization – French epidemiologists appropriated calculations popularized on a global scale. At the end of the period in question, the Hepatitis B vaccine controversy disrupted the routinization process and shed light on the rising gap between the discourse and practice of epidemiology and the experience of vaccinated individuals. This study offers new insights into the role of numbers in the maintenance and governance of the most common public health intervention.

Thèse de doctorat effectuée en cotutelle au Département d’administration de la santé Faculté de médecine, Université de Montréal et à l’École doctorale Biologie-Santé Faculté de médecine, Université de Nantes, France / L’objectif de la thèse est d’approfondir la compréhension des enjeux liés au processus d’introduction du changement dans les organisations. Ce sujet semble important vu les enjeux majeurs auxquels sont actuellement confrontées les organisations pour implanter des changements jugés nécessaires. Notre recherche aborde l’analyse du changement dans les organisations selon une approche systémique. Cette approche a été développée dans le cadre de la thèse et propose de voir l’implantation du changement jugé nécessaire dans les organisations, non comme des initiatives isolées et déconnectées de l’environnement, mais plutôt comme des processus émergents ou programmés permettant autant le changement de l’organisation que le changement et l’évolution de l’environnement dans une perspective de co-évolution des organisations et de leur environnement. Au niveau des organisations, cette approche systémique amène à se pencher sur la question des possibilités réelles des organisations de produire les changements jugés nécessaires. Elle cherche à comprendre pourquoi, malgré les possibilités réelles des organisations de créer des conditions favorables à l’acceptation et à l’implantation du changement et de l’innovation, les organisations ne s’engagent pas à créer de telles conditions et par conséquent ont des difficultés à produire le changement. Dans le cadre de la recherche, nous avons étudié le changement des pratiques professionnelles et managériales dans le contexte hospitalier français suite à l’introduction d’une innovation d’amélioration de la performance hospitalière, et notamment le projet PATH de l’OMS Europe. Il s’agissait pour nous d’analyser la dynamique de l’implantation de PATH dans la production des effets et le degré d’implantation de PATH, tout en faisant ressortir les facteurs contextuels qui permettent d’expliquer les variations dans le degré d’implantation et les effets. Les résultats de notre recherche soutiennent la proposition qu’il est probablement possible de prédire le niveau d’atteinte des objectifs poursuivis par un changement à partir de la connaissance des capacités collectives de l’organisation pour produire le changement et la façon dont elles ont été mobilisées pour atteindre les objectifs poursuivis. Ils envoient un signal fort aux établissements de santé qui voudraient réussir l’implantation des pratiques novatrices d’amélioration de la performance hospitalière qu’ils doivent s’occuper du contexte dans lequel les efforts de l’implantation sont pratiqués et que ces efforts ne sauraient être entrepris tant que des conditions favorables à l’acceptation et à la réalisation du changement ne sont pas mises en place. Les conditions favorables se matérialiseraient dans les établissements par la mise en place de structures favorisant le travail en groupe multi professionnels, de formations relatives à l’implantation de l’innovation, de coordination de l’action collective, d’implication des utilisateurs finals de l’innovation dans tous le processus d’implantation et de soutien du leadership médical et administratif. / The objective of the thesis is to look further into the comprehension of the issues related to the process of introduction of the change into the organizations. This subject seems important in view of the major challenges currently facing the organizations to implement changes considered to be necessary. Our research approaches the analysis of the change in the organizations according to a systemic approach. This approach was developed within the framework of the thesis and proposes to see the introduction of the change considered to be necessary in the organizations, not like isolated and disconnected initiatives from the environment, but rather like emergent or programmed processes allowing the change of the organization as much that the change and the evolution of the environment in a context of co-evolution of the both entities. To the level of the organizations, this systemic approach for analysing the change in the organizations brings to consider the question of the real possibilities of the organizations to produce changes deemed necessary. She seeks to understand why, despite the real possibilities of the organizations to create favourable conditions for the acceptance and to the implementation of the change and of the innovation, the organizations are not committed to create such conditions and consequently have difficulties in produce the change. Within the framework of research, we studied the change of the professional and managerial practices in the French hospital context following the introduction of a hospital performance improvement innovation: the WHO Europe’s project PATH. Our objectives were to analyse the dynamics of the implementation of PATH in the production of effects and the degree of implementation of PATH, and to identify the contextual factors that allow explaining the variations in the degree of implementation and the effects. The results of our research support the proposal which it is probably possible to predict the level of achievement of objectives pursued by the change from the knowledge of the collective capacities of the organization to produce the change and the way in which they were mobilized to achieve the objectives pursued. They send a signal to the hospitals which would like to introduce innovative hospital performance improvement practices that they must deal with the context in which the implementation efforts are practiced and that these efforts could not be undertaken as long as favourable conditions for the acceptance and for the implementation of the change are not put in place. These favourable conditions are materialized in hospitals by structures supporting multidisciplinary group work, by training related to the implementation of the innovation, by a coordination of the collective action, by the end-users of the innovation implication in all the implementation processes and by the medical and management leadership support.