Für den Funktionserhalt nach einer Fragilitätsfraktur ist eine stabile Osteosynthese, welche eine frühfunktionelle Nachbehandlung zur Vermeidung längerer Immobilität erlaubt, mit suffizienter Reposition essenziell. Die stabile Osteosynthese kann in osteoporotischem Knochen jedoch durch dessen schwache biomechanische Eigenschaften limitiert sein. Indem die in-situ-Implantataugmentation mit Knochenzement die Belastbarkeit des Knochens in Implantatnähe verbessert, kann auch in osteoporotischem Knochen eine stabile Osteosynthese erreicht werden. Ziel dieser Studie war es, eine vielversprechende Formulierung eines Magnesiumphosphatzementes so weiterzuentwickeln, dass deren Anwendung bei der in-situ-Implantataugmentation möglich wurde. In einem zweiten Schritt sollte die Formulierung gegenüber kommerziell erhältlichen Knochenzementen durch die Materialprüfung im Druckversuch und mithilfe eines biomechanischen Testmodells evaluiert werden. Die Vorversuche offenbarten die Nachteile der konventionellen, wasserbasierten Magnesiumphosphatzementformulierung bei der in-situ-Implantataugmentation: „Filter Pressing“ und eine unpassende Viskosität limitierten die Anwendung. Erst die Formulierung als vorgemischte Magnesiumphosphat-Paste mit Propan-1,2,3,-triol als Bindemittel verbesserte die Injizierbarkeit und ermöglichte eine verlässliche in-situ- Implantataugmentation. Bei der Zementevaluation zeigte Traumacem™ V+ als PMMA-Zement die höchste Kompressionsfestigkeit im Druckversuch, die höchste Rotationsstabilität in der Torsionsprüfung und eine sehr gute Injizierbarkeit. Paste-CPC und MgPO-Paste zeigten sich in Druckversuch und Torsionsprüfung untereinander vergleichbar, wobei die MgPO-Paste tendenziell eine initial höhere Stabilität aufweist. Für den Parameter Normalisiertes Drehmoment zeigten alle Zementgruppen einen statistisch signifikanten Unterschied zur Kontrollgruppe, was den stabilitätssteigernden Effekt aller verwendeten Knochenzemente demonstriert. Es konnte kein Effekt der in-situ-Implantataugmentation auf Phimax, also auf den, bis zum maximalen Drehmoment gefahrenen Winkel, gefunden werden. Die Korrelation zwischen Drehmoment und Knochendichte zeigte den Zusammenhang zwischen Rotationsstabilität und Knochendichte für die Kontrollgruppe, welcher jedoch bei Zementaugmentation mit Traumacem™ V+ und MgPO-Paste verschwand. Zusammengefasst wurde in dieser Studie erstmals eine biologisch vorteilhafte MgPO- Paste für den Einsatz bei der in-situ-Implantataugmentation entwickelt und verwendet. Weiter konnte der stabilitätssteigernde Effekt der Zementaugmentation mit dieser MgPO-Paste, sowie mit den Knochenzementen Traumacem™ V+ und Paste-CPC, für TFNA-Schenkelhalsklingen im isolierten Femurkopf-Modell gezeigt werden. Der Einsatz der MgPO-Paste bei der in-situ-Implantataugmentation bedarf bis zur eventuellen Marktreife einer Verbesserung der Injizierbarkeit sowie der Evaluation in klinischen Studien. / A stable osteosynthesis with sufficient reduction is essential to achieve a good outcome in patients suffering a fragility fracture. However, the stability of the osteosynthesis may be limited in osteoporotic bone by its weak biomechanical properties. In situ implant augmentation with bone cement can help to achieve a sufficient osteosynthesis even in osteoporotic bone by improving the load-bearing capacity of the bone near the implant. The aim of this study was to further develop a promising formulation of a magnesium phosphate cement for in situ implant augmentation. Secondly, the formulation was to be evaluated against commercially available bone cements by material testing in compression and by using a biomechanical test model. The preliminary tests revealed the disadvantages of the conventional, water-based magnesium phosphate cement: filter pressing and an unsuitable viscosity limited its application. Only the formulation as a premixed magnesium phosphate paste with propane-1,2,3,-triol as a binding agent showed improved injectability and enabled reliable in situ implant augmentation. In cement evaluation, Traumacem™ V+ as PMMA cement showed the highest compressive strength in compression test, the highest rotational stability in torsion test and very good injectability. Paste-CPC and MgPO paste showed comparable performance to each other in compression and torsion test, with MgPO paste tending to show initially a higher stability. For the parameter “normalized torque”, all cement groups showed a statistically significant difference from the control group, demonstrating the effect of cement augmentation for all bone cements. No effect of in situ implant augmentation on Phi max , the angle driven to the maximum torque, could be found. The correlation between torque and bone mineral density showed the relationship between rotational stability and bone mineral density for the control group, but this correlation disappeared when cement augmentation with Traumacem™ V+ or MgPO paste was performed. In summary, this study was the first to develop and use a biologically beneficial MgPO paste for in situ implant augmentation. Further, the effect of cement augmentation with this MgPO paste, as well as with Traumacem™ V+ and Paste- CPC, was demonstrated for TFNA femoral neck blades in an isolated femoral head model. Before becoming commercially available, the use of MgPO paste for in situ implant augmentation may require improved injectability and evaluation in clinical studies.

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Objetivos: avaliar a variação da densidade mineral óssea e os fatores que nela possam ter influído, em uma coorte de mulheres sadias, na transição para a menopausa, examinadas em 1994 e 1998. Modelo: estudo longitudinal observacional de uma coorte de pacientes, em que se aferiram simultaneamente vários fatores que podem estar associados a modificações da densidade mineral óssea. Local: clínica privada do autor. Amostra: 56 mulheres brancas, com idade entre 44 e 54 anos. Medidas de avaliação: Inquérito alimentar de quatro dias, avaliação de atividade fisica, do hábito de fumar, da ingestão de álcool. Determinação da densitometria óssea da coluna e fêmur. Avaliações hormonais de estradiol, SHBG, FSH, testosterona total, SDHEA, T4, TSH. e PTH e bioquímicas de cálcio, cálcio iônico, creatinina e fosfatase alcalina no sangue. Avaliação de cálcio e creatinina na urina de 24 horas e de 2 horas. Determinação de marcadores ósseos: do índice de excreção de cálcio, fosfatase alcalina óssea específica, NTX, DPD e Osteocalcina. Resultados: de 1994 a 1998 observaram-se as seguintes alterações significativas: aumento do peso e do IMC, diminuição da altura, diminuição da ingestão de cafeína e vitamina D; aumento do FSH. Ocorreu diminuição da densidade mineral óssea (DMO) em L2-L4 (-1,46% ; P=0,005), mas aumento no colo do remur (1,48% ; P=0,04) e no trocânter (2,35%; P<0,001). Na análise de regressão múltipla, a diminuição da DMO em L2-L4 associou-se significativamente a AFSH (P=0,004), aos níveis de osteocalcina (P=0,002) e à presença de osteopenia em 1994, mesmo controlando por diferença de peso e idade. O aumento de DMO no colo do remur, associou-se a ingestão de vitamina D em 1994, (P=0,007) e de vitamina B12 em 1998 (P=0,028), à prática de exercício em 1994 (P=0,023) e aos níveis de osteocalcina (0,032), também controlando para diferença de peso e idade. No grande trocânter, o aumento de DMO associou-se com a ingestão de magnésio em 1994 (P=0,041 ), de vitamina C em 1998 (P=0,034) controlando para a diferença de peso (P=0,001) e idade. Avaliando as variações individuais da DMO pelo critério da variação individual mínima significante (VMS) verifica-se que, 24 mulheres (43%) perderam DMO em L2-L4, no restante ficou inalterada ou aumentou. No colo do :Iemur, a DMO aumentou em 18 mulheres (32%) e no restante ficou inalterada ou diminuiu. Na região do grande trocânter, a DMO aumentou em 11 mulheres (19%) e no restante ficou inalterada ou diminuiu. As mulheres que perderam DMO na coluna diferiram das demais na AFSH (P=0,045), nos níveis de FSH em 1998 (P=0,012)e de osteocalcina (0,002), no índice de excreção de cálcio (P=0,024) e na LliMC (P=0,042). As pacientes com ganho de DMO no colo do :Iemur diferiram das demais na ingestão de vitaminas D em 1994 (P=0,047) e B12 em 1998 (P=0,004), na prática de exercício em 1994 (P=O,Ol1) e em 1998 (P=0,004) bem como no níveis de osteocalcina (P=0,022). As pacientes que ganharam DMO no grande trocânter diferiram das demais na ingestão de magnésio em 1998 (P=0,025) e de vitamina Bl2 em 1998 (P=0,019), nos níveis de osteocalcina (P<0,001), e nas variações de peso (P=0,047) e do IMC (P=0,036). Conclusões: mulheres normais na transição para a menopausa podem perder massa óssea na coluna não obstante a recomendação de hábitos saudáveis de melhor alimentação, de mais exercício e reposição hormonal. O aumento de FSH, refletindo diminuição da função ovariana e, da osteocalcina sinalizando o aumento do metabolismo ósseo podem ser utilizados como um indicativo de risco de perda óssea na coluna. Apesar das alterações hormonais, a massa óssea pode aumentar no remur, provavelmente decorrente de hábitos saudáveis de alimentação, atividade fisica e de ganho de peso. / Objectives: to assess the variation of bone mineral density and the factors that might have in:fluenced it, in a cohort of healthy perimenopausal women examined between 1994 and 1998. Model: longitudinal observational trial with simultaneous assessment of severa! factors that could be associated to changes in bone mineral density. Site: author' s private clinic. Sample: 56 caucasian women with ages between 44 and 54 years. Variables evaluated: Four-day food intake inquiry, assessment of physical activity, smoking habit, alcohol intake. Determination of spine and femur bone densitometry. Hormonal assessment of estradiol, SHBG, FSH, total testosterone, SDHEA, T4, TSH and PTH and blood chemistry of calcium, ionic calcium, creatinine and alcaline phosphatase. Measurements of 2 hour and 24 hours urine calcium and creatinine. Determination of bone markers of calcium excretion rate, bone specific alkalina phosphatase, NTX, DPD and osteocalcin. Results: from 1994 to 1998 this group of women changed significantly in the following aspects: increase in weight and in the BMI, decrease of height. Decreased caffeine and vitamin D intake. Their FSH leveis increased. The Bone Mineral Density (BMD) at L2-L4 decreased (-1.46%; P=0.005), however the femoral neck BMD (1.48%; p=0,04) as well as the great trochanter BMD (2.35o/o; P<0.001) increased. Multiple regression analysis showed that the decrease in L2-L4 BMD was associated to MSH (P=0.004), osteocalcin (P=0.002) and to the presence of osteopenia in 1994, even after corrections for differences in weight and age. At the femoral neck the increase in BMD was associated to vitamin D intake in 1994, (P=O. 007) and to vitamin B 12 intake of 1998 (P=0.028); to the exercise habit in 1994 (P=0.023) and to the leveis of osteocalcin (0.032), even when controlled for weight and age differences. At the great trochanter, the increase in BMD was associated to magnesium intake in 1994 (P=O. 041) and to vitamin C intake in 1998 (P=0.034), ali controlled for weight and age changes. Individual BMD variations assessed by the least individual significant variation (LSV) method showed that 24 patients ( 4 3%) lost BMD at L2 - L4, the remaining did not change o r showed increases in the BMD. At the femoral neck, the BMD increased in 18 (32%), the others remained stable or decreased the BMD. At the great trochanter BMD increased in 11 (19%) the others remained stable or decreased the BMD. The women that lost BMD at the lumbar spine had higher increases in Ll FSH (P=0,045), in the leveis of FSH 98 (P=0.012) and osteocalcin (0.002) and in the calcium excretion rate (P=0.024), as well as greater Ll BMI (P=0,042) comparing to the ones that did not lose. The women that gained BMD at the femoral neck had greater vitamin D intake in 1994 (P= 0.047), vitamin B12 intak:e in 1998 (P= 0.004), practiced more exercise in 1994 (P=0.011) and in 1998 (P=0.011) and had lower leveis of osteocalcin (P= 0.022) than the ones that did not gaine BMD. The women that gained BMD at the great trochanter presented differences in magnesium intake in 1998 (P= O. 025), vitamin B 12 intake in 1998 (P= 0.019) lower leveis of osteocalcin (P<0.001), and differences in Ll weight (P=0.047) e Ll BMI (P=0.036). Conclusions: normal women in the transition towards the menopause may lose bone mass at the lumbar spine, despite the adoption of healthy habits, better nutrition, more exercise and honnone replacement. The increase in the leveis of FSH reflecting the decrease in the ovarian function, and of osteocalcin, reflecting the increase in bone metabolism may be used as indicators for the risk of spinal bone loss. Despite the honnonal changes, the femoral bone mass may increase in some women probably related to healthy nutritional habits, physical activity and to the weight gain.

Objetivos: avaliar a variação da densidade mineral óssea e os fatores que nela possam ter influído, em uma coorte de mulheres sadias, na transição para a menopausa, examinadas em 1994 e 1998. Modelo: estudo longitudinal observacional de uma coorte de pacientes, em que se aferiram simultaneamente vários fatores que podem estar associados a modificações da densidade mineral óssea. Local: clínica privada do autor. Amostra: 56 mulheres brancas, com idade entre 44 e 54 anos. Medidas de avaliação: Inquérito alimentar de quatro dias, avaliação de atividade fisica, do hábito de fumar, da ingestão de álcool. Determinação da densitometria óssea da coluna e fêmur. Avaliações hormonais de estradiol, SHBG, FSH, testosterona total, SDHEA, T4, TSH. e PTH e bioquímicas de cálcio, cálcio iônico, creatinina e fosfatase alcalina no sangue. Avaliação de cálcio e creatinina na urina de 24 horas e de 2 horas. Determinação de marcadores ósseos: do índice de excreção de cálcio, fosfatase alcalina óssea específica, NTX, DPD e Osteocalcina. Resultados: de 1994 a 1998 observaram-se as seguintes alterações significativas: aumento do peso e do IMC, diminuição da altura, diminuição da ingestão de cafeína e vitamina D; aumento do FSH. Ocorreu diminuição da densidade mineral óssea (DMO) em L2-L4 (-1,46% ; P=0,005), mas aumento no colo do remur (1,48% ; P=0,04) e no trocânter (2,35%; P<0,001). Na análise de regressão múltipla, a diminuição da DMO em L2-L4 associou-se significativamente a AFSH (P=0,004), aos níveis de osteocalcina (P=0,002) e à presença de osteopenia em 1994, mesmo controlando por diferença de peso e idade. O aumento de DMO no colo do remur, associou-se a ingestão de vitamina D em 1994, (P=0,007) e de vitamina B12 em 1998 (P=0,028), à prática de exercício em 1994 (P=0,023) e aos níveis de osteocalcina (0,032), também controlando para diferença de peso e idade. No grande trocânter, o aumento de DMO associou-se com a ingestão de magnésio em 1994 (P=0,041 ), de vitamina C em 1998 (P=0,034) controlando para a diferença de peso (P=0,001) e idade. Avaliando as variações individuais da DMO pelo critério da variação individual mínima significante (VMS) verifica-se que, 24 mulheres (43%) perderam DMO em L2-L4, no restante ficou inalterada ou aumentou. No colo do :Iemur, a DMO aumentou em 18 mulheres (32%) e no restante ficou inalterada ou diminuiu. Na região do grande trocânter, a DMO aumentou em 11 mulheres (19%) e no restante ficou inalterada ou diminuiu. As mulheres que perderam DMO na coluna diferiram das demais na AFSH (P=0,045), nos níveis de FSH em 1998 (P=0,012)e de osteocalcina (0,002), no índice de excreção de cálcio (P=0,024) e na LliMC (P=0,042). As pacientes com ganho de DMO no colo do :Iemur diferiram das demais na ingestão de vitaminas D em 1994 (P=0,047) e B12 em 1998 (P=0,004), na prática de exercício em 1994 (P=O,Ol1) e em 1998 (P=0,004) bem como no níveis de osteocalcina (P=0,022). As pacientes que ganharam DMO no grande trocânter diferiram das demais na ingestão de magnésio em 1998 (P=0,025) e de vitamina Bl2 em 1998 (P=0,019), nos níveis de osteocalcina (P<0,001), e nas variações de peso (P=0,047) e do IMC (P=0,036). Conclusões: mulheres normais na transição para a menopausa podem perder massa óssea na coluna não obstante a recomendação de hábitos saudáveis de melhor alimentação, de mais exercício e reposição hormonal. O aumento de FSH, refletindo diminuição da função ovariana e, da osteocalcina sinalizando o aumento do metabolismo ósseo podem ser utilizados como um indicativo de risco de perda óssea na coluna. Apesar das alterações hormonais, a massa óssea pode aumentar no remur, provavelmente decorrente de hábitos saudáveis de alimentação, atividade fisica e de ganho de peso. / Objectives: to assess the variation of bone mineral density and the factors that might have in:fluenced it, in a cohort of healthy perimenopausal women examined between 1994 and 1998. Model: longitudinal observational trial with simultaneous assessment of severa! factors that could be associated to changes in bone mineral density. Site: author' s private clinic. Sample: 56 caucasian women with ages between 44 and 54 years. Variables evaluated: Four-day food intake inquiry, assessment of physical activity, smoking habit, alcohol intake. Determination of spine and femur bone densitometry. Hormonal assessment of estradiol, SHBG, FSH, total testosterone, SDHEA, T4, TSH and PTH and blood chemistry of calcium, ionic calcium, creatinine and alcaline phosphatase. Measurements of 2 hour and 24 hours urine calcium and creatinine. Determination of bone markers of calcium excretion rate, bone specific alkalina phosphatase, NTX, DPD and osteocalcin. Results: from 1994 to 1998 this group of women changed significantly in the following aspects: increase in weight and in the BMI, decrease of height. Decreased caffeine and vitamin D intake. Their FSH leveis increased. The Bone Mineral Density (BMD) at L2-L4 decreased (-1.46%; P=0.005), however the femoral neck BMD (1.48%; p=0,04) as well as the great trochanter BMD (2.35o/o; P<0.001) increased. Multiple regression analysis showed that the decrease in L2-L4 BMD was associated to MSH (P=0.004), osteocalcin (P=0.002) and to the presence of osteopenia in 1994, even after corrections for differences in weight and age. At the femoral neck the increase in BMD was associated to vitamin D intake in 1994, (P=O. 007) and to vitamin B 12 intake of 1998 (P=0.028); to the exercise habit in 1994 (P=0.023) and to the leveis of osteocalcin (0.032), even when controlled for weight and age differences. At the great trochanter, the increase in BMD was associated to magnesium intake in 1994 (P=O. 041) and to vitamin C intake in 1998 (P=0.034), ali controlled for weight and age changes. Individual BMD variations assessed by the least individual significant variation (LSV) method showed that 24 patients ( 4 3%) lost BMD at L2 - L4, the remaining did not change o r showed increases in the BMD. At the femoral neck, the BMD increased in 18 (32%), the others remained stable or decreased the BMD. At the great trochanter BMD increased in 11 (19%) the others remained stable or decreased the BMD. The women that lost BMD at the lumbar spine had higher increases in Ll FSH (P=0,045), in the leveis of FSH 98 (P=0.012) and osteocalcin (0.002) and in the calcium excretion rate (P=0.024), as well as greater Ll BMI (P=0,042) comparing to the ones that did not lose. The women that gained BMD at the femoral neck had greater vitamin D intake in 1994 (P= 0.047), vitamin B12 intak:e in 1998 (P= 0.004), practiced more exercise in 1994 (P=0.011) and in 1998 (P=0.011) and had lower leveis of osteocalcin (P= 0.022) than the ones that did not gaine BMD. The women that gained BMD at the great trochanter presented differences in magnesium intake in 1998 (P= O. 025), vitamin B 12 intake in 1998 (P= 0.019) lower leveis of osteocalcin (P<0.001), and differences in Ll weight (P=0.047) e Ll BMI (P=0.036). Conclusions: normal women in the transition towards the menopause may lose bone mass at the lumbar spine, despite the adoption of healthy habits, better nutrition, more exercise and honnone replacement. The increase in the leveis of FSH reflecting the decrease in the ovarian function, and of osteocalcin, reflecting the increase in bone metabolism may be used as indicators for the risk of spinal bone loss. Despite the honnonal changes, the femoral bone mass may increase in some women probably related to healthy nutritional habits, physical activity and to the weight gain.

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2016. / Submitted by Camila Duarte (camiladias@bce.unb.br) on 2017-02-02T11:37:01Z No. of bitstreams: 1 2016_JuliaGonçalvesKoehnedeCastro.pdf: 1448518 bytes, checksum: 1200681459d2190a1b44bc2045f57558 (MD5) / Approved for entry into archive by Ruthléa Nascimento(ruthleanascimento@bce.unb.br) on 2017-02-23T14:35:41Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2016_JuliaGonçalvesKoehnedeCastro.pdf: 1448518 bytes, checksum: 1200681459d2190a1b44bc2045f57558 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-02-23T14:35:41Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2016_JuliaGonçalvesKoehnedeCastro.pdf: 1448518 bytes, checksum: 1200681459d2190a1b44bc2045f57558 (MD5) / A osteoporose é uma doença esquelética comum, caracterizada por uma diminuição da resistência óssea, predispondo a um aumento no risco de fraturas. É considerada uma doença silenciosa, com alto impacto econômico e social para a população. Estudos prévios demonstraram alterações na cortical inferior da mandíbula relacionadas à doença, em radiografias panorâmicas, baseadas na avaliação de índices radiomorfométricos. No entanto, a utilização destes índices em exames de tomografia computadorizada precisa ser mais bem investigada. O objetivo geral deste estudo foi comparar a espessura e a integridade da cortical inferior da mandíbula em exames de TCFC de 103 mulheres na pós-menopausa, com densidade mineral óssea (DMO) normal (52 mulheres) e com diagnóstico de osteoporose (51 mulheres), de acordo com o exame de densitometria óssea da coluna lombar (L1-L4) e do fêmur proximal (colo femoral e fêmur total). Nos exames de TCFC, foi mensurada a espessura da cortical inferior da mandíbula em imagens de reconstruções panorâmica e transversais (ECMp e ECMt). Nos mesmos cortes, a integridade da cortical foi analisada com o índice mandibular tomográfico cortical (IMCT), uma classificação qualitativa simples em três níveis (C1, C2 e C3) das alterações de reabsorção na borda inferior da mandíbula. As seguintes análises estatísticas foram realizadas: coeficientes de correlação, teste do qui-quadrado para associação, ANOVA, análises de curva ROC e medidas de acurácia. A significância estatística foi considerada para um p-valor menor que 0,05. As espessuras das corticais inferiores da mandíbula foram significativamente menores em mulheres com diagnóstico de osteoporose. Houve associação entre o índice qualitativo IMCT e as DMOs da coluna lombar, do colo femoral e do quadril total. A frequência da classificação C3 do índice IMCT foi maior em mulheres com osteoporose e a classificação C1 foi mais frequente em pacientes com DMO normal. Todos os índices apresentaram concordância intra e interobservador de boa a moderada. As acurácias dos índices para predizer o diagnóstico de osteoporose (T-Score ≤ -2,5) e de baixa DMO (T-Score ≤ -2,0) foram moderadas. As diferenças encontradas nos índices radiomorfométricos quantitativos e qualitativos entre mulheres com osteoporose e com diagnóstico normal sugerem que a TCFC pode servir como ferramenta auxiliar promissora para identificar indivíduos com baixa DMO. / Osteoporosis is a common skeletal disorder characterized by a decreased bone strength, which predisposes the patient to an increased risk of fractures. It is considered a silent disease that entails significant social and economic burdens. Previous studies have demonstrated changes in the inferior mandibular cortex related to the disease based on the evaluation of radiomorphometric indexes. However, the usefulness of such indexes on computed tomography examinations should be further investigated. The aim of this study was to compare the width and the appearance of the inferior cortex of the mandible on CBCT exams of 103 postmenopausal women with normal bone mineral density (BMD) (52 women) and osteoporosis (51 women) according to the densitometric evaluation at the lumbar spine (L1-L4), and at the proximal femur (femoral neck and total hip). On CBCT exams, the mandibular cortical width was measured on panoramic and cross-sectional reconstruction images (MCWp and MCWt). On the same CBCT sections, the appearance of the mandibular cortex was analyzed by the Tomographic Cortical Index (CTCI), which is a simple 3-grade qualitative classification of resorptive changes in the inferior border of the mandible. The following statistical analyses were performed: correlation coefficients, chi-square for association, ANOVA, ROC curves and accuracy measurements. P values inferior to 0.05 indicated statistical significance. The mandibular cortical width values were significantly lower in women with osteoporosis. There was an association between the qualitative index CTCI and BMD at the lumbar spine, the femoral neck and total hip. The frequency of C3 classification was higher in women with osteoporosis, and the classification C1 was higher in normal BMD patients. All of these indexes presented good from moderate –intra and –inter observer agreements. The accuracy of these indexes to predict the densitometric diagnosis of osteoporosis (T-Score ≤ -2,5) and of low BMD (T-Score ≤ -2,0) were moderate. The differences found in the quantitative and qualitative indexes between women with normal BMD and osteoporosis suggest that CBCT may be considered a promising auxiliary tool to identify low BMD individuals.

Orientador: Profª. Drª. Victória Z. C. Borba / Orientador: Profª. Drª. Marise Lazaretti-Castro / Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna. Defesa : Curitiba, 11/03/2016 / Inclui referências : f. 53-63 / Resumo: A osteoporose é uma doença muito comum, e a compreensão da epidemiologia e dos fatores de risco são importantes para a tomada de decisões nas estratégias de prevenção e de tratamento. O estudo multicêntrico nacional BRAVOS (Brazilian Validation Osteoporosis Study), tem como objetivo avaliar a incidência de fratura de quadril por osteoporose, fatores de risco clínicos (FRC), e mortalidade após fratura de quadril no Brasil. Este estudo fez esse levantamento na cidade de Joinville, representando a Região Sul, e difere do estudo citado por ter um grupo de controle, e por avaliar se o FRAX® (Risk Assessment Tool Fracture), como uma ferramenta para indicação de avaliação e tratamento, seria adequada para esta população. Métodos: Estudo de caso-controle transversal, que avaliou todas as internações por fratura de quadril por fragilidade em pessoas de 50 anos ou mais, de ambos os sexos, residentes na cidade de Joinville, Santa Catarina, entre 01 de abril 2010 a 31 de março 2012. Os FRC investigados foram baseados no FRAX®, além de causas secundárias de osteoporose, bem como dados demográficos, duração da estadia, tipo de alta, se realizado tratamento cirúrgico, conhecimento prévio do diagnóstico de osteoporose, uso de drogas antes e depois da fratura, e mortalidade hospitalar até 36 meses, através de registros de pesquisa e entrevistas telefônicas. Os pacientes foram comparados a um grupo controle de indivíduos admitidos no mesmo período para outras condições, nos mesmos hospitais, pareados para sexo e raça e, quando possível, idade. Resultados: houveram 213 casos de fraturas, sendo a população predominantemente caucasiana (n = 204 - 96,7%), com uma incidência de fraturas de quadril de 137,2 mulheres e 72,1 homens / 100.000 habitantes. Os FRC significativos foram idade avançada (p <0,001), peso normal ou baixo (p <0,001), história familiar de fratura de quadril (p = 0,030), história de fratura prévia (p = <0,001), uso de corticosteroides (p = 0,002) e artrite reumatoide (p = 0,006). As causas secundárias com significância foram doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (p = 0,001) e doença disabsortiva do intestino (p = 0,039). A mortalidade hospitalar foi de 7,5%, e de 25% em 12 meses. A avaliação do cálculo do FRAX® para fratura osteoporótica maior e para fratura de quadril apresentou especificidade de 59,04% e 72,29%, e sensibilidade de 65,63% e 52,08%, respectivamente. O ponto de corte para a indicação do tratamento foi de 7,5% para fratura osteoporótica maior, e 4,5% para fratura de quadril, em 10 anos. Conclusão: A incidência de fraturas de quadril foi baixa, possivelmente devido à baixa idade da população de estudo, aonde apenas 19,2% da população de Joinville estão acima de 50 anos. A mortalidade hospitalar e de longo prazo foram elevadas. Os FRC presentes foram semelhantes à maioria dos estudos realizados em diferentes lugares, com destaque para a DPOC como uma causa secundária importante. O FRAX® provou ser uma boa ferramenta para a previsão de fratura nessa população. Palavras-chave: Osteoporose. Fratura de quadril. Fatores de Risco Clínico. FRAX®. / Abstract: Osteoporosis is a very common disease, and understanding of the epidemiology and risk factors are important for decision making in prevention strategies and treatment. The national multicenter study BRAVOS (Brazilian Osteoporosis Study Validation), aims to assess the incidence of osteoporotic hip fracture, clinical risk factors (CRF) and mortality after hip fracture in Brazil. This study did this survey in the city of Joinville, representing the South, differs from the study quoted to have a control group, and assess whether the FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool), as a tool for evaluation and treatment indication, it would be suitable for this population. Methods: A cross-sectional case-control study, which evaluated all admissions for hip fracture fragility in people 50y and older, of both sexes, residents in the city of Joinville, Santa Catarina, in southern Brazil, between April/1rst 2010 - March/31th 2012. The CRF were investigated based on FRAX®, plus secondary causes of osteoporosis, as well as demographics, length of stay, type of discharge, carrying out surgical treatment, previous knowledge of the diagnosis of osteoporosis, use of drugs before and after the break, and hospital mortality over 36 months through search records and telephone interviews. Patients were compared to a control group of individuals admitted to the same period for other conditions, the same hospitals, matched by sex and race, and when possible age. Results: there were 213 cases of fractures, predominantly Caucasian population (n = 204 - 96.7%), with an incidence of hip fractures occurring in 137.2 women and 72.1 men / 100,000 inhabitants. Significant CRF were older age (p <0.001), normal weight or lower (p <0.001), parental hip fracture history (p = 0.030), history of fracture (p = <0.001), use of corticosteroids (p = 0.002) and Rheumatoid Arthritis (p = 0.006). The other secondary cause with significance were Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) (p = 0.001) and malabsorptive bowel disease (p = 0.039). Hospital mortality was 7.5%, and 25% in 12 months. The FRAX® calculating the assessment for major osteoporotic fracture and hip fracture showed specificity of 59.04% and 72.29% and sensitivity of 65.63% and 52.08% respectively. The cutoff for treatment indication was 7.5% for major osteoporotic fracture and 4.5% for hip fracture in 10 years. Conclusion: The incidence of hip fractures was low, possibly due to the low age of the study population, where only 19.2% of de Joinville's population are above 50 years. In-hospital mortality and long-term were high. The CRF were similar to most studies carried out in different places, highlighting the COPD as an important secondary cause. The FRAX® proved to be a good tool for fracture prediction in this population. Keywords: Osteoporosis. Hip fracture. Clinical Risk Fracture. FRAX®.

Objetivos: avaliar a variação da densidade mineral óssea e os fatores que nela possam ter influído, em uma coorte de mulheres sadias, na transição para a menopausa, examinadas em 1994 e 1998. Modelo: estudo longitudinal observacional de uma coorte de pacientes, em que se aferiram simultaneamente vários fatores que podem estar associados a modificações da densidade mineral óssea. Local: clínica privada do autor. Amostra: 56 mulheres brancas, com idade entre 44 e 54 anos. Medidas de avaliação: Inquérito alimentar de quatro dias, avaliação de atividade fisica, do hábito de fumar, da ingestão de álcool. Determinação da densitometria óssea da coluna e fêmur. Avaliações hormonais de estradiol, SHBG, FSH, testosterona total, SDHEA, T4, TSH. e PTH e bioquímicas de cálcio, cálcio iônico, creatinina e fosfatase alcalina no sangue. Avaliação de cálcio e creatinina na urina de 24 horas e de 2 horas. Determinação de marcadores ósseos: do índice de excreção de cálcio, fosfatase alcalina óssea específica, NTX, DPD e Osteocalcina. Resultados: de 1994 a 1998 observaram-se as seguintes alterações significativas: aumento do peso e do IMC, diminuição da altura, diminuição da ingestão de cafeína e vitamina D; aumento do FSH. Ocorreu diminuição da densidade mineral óssea (DMO) em L2-L4 (-1,46% ; P=0,005), mas aumento no colo do remur (1,48% ; P=0,04) e no trocânter (2,35%; P<0,001). Na análise de regressão múltipla, a diminuição da DMO em L2-L4 associou-se significativamente a AFSH (P=0,004), aos níveis de osteocalcina (P=0,002) e à presença de osteopenia em 1994, mesmo controlando por diferença de peso e idade. O aumento de DMO no colo do remur, associou-se a ingestão de vitamina D em 1994, (P=0,007) e de vitamina B12 em 1998 (P=0,028), à prática de exercício em 1994 (P=0,023) e aos níveis de osteocalcina (0,032), também controlando para diferença de peso e idade. No grande trocânter, o aumento de DMO associou-se com a ingestão de magnésio em 1994 (P=0,041 ), de vitamina C em 1998 (P=0,034) controlando para a diferença de peso (P=0,001) e idade. Avaliando as variações individuais da DMO pelo critério da variação individual mínima significante (VMS) verifica-se que, 24 mulheres (43%) perderam DMO em L2-L4, no restante ficou inalterada ou aumentou. No colo do :Iemur, a DMO aumentou em 18 mulheres (32%) e no restante ficou inalterada ou diminuiu. Na região do grande trocânter, a DMO aumentou em 11 mulheres (19%) e no restante ficou inalterada ou diminuiu. As mulheres que perderam DMO na coluna diferiram das demais na AFSH (P=0,045), nos níveis de FSH em 1998 (P=0,012)e de osteocalcina (0,002), no índice de excreção de cálcio (P=0,024) e na LliMC (P=0,042). As pacientes com ganho de DMO no colo do :Iemur diferiram das demais na ingestão de vitaminas D em 1994 (P=0,047) e B12 em 1998 (P=0,004), na prática de exercício em 1994 (P=O,Ol1) e em 1998 (P=0,004) bem como no níveis de osteocalcina (P=0,022). As pacientes que ganharam DMO no grande trocânter diferiram das demais na ingestão de magnésio em 1998 (P=0,025) e de vitamina Bl2 em 1998 (P=0,019), nos níveis de osteocalcina (P<0,001), e nas variações de peso (P=0,047) e do IMC (P=0,036). Conclusões: mulheres normais na transição para a menopausa podem perder massa óssea na coluna não obstante a recomendação de hábitos saudáveis de melhor alimentação, de mais exercício e reposição hormonal. O aumento de FSH, refletindo diminuição da função ovariana e, da osteocalcina sinalizando o aumento do metabolismo ósseo podem ser utilizados como um indicativo de risco de perda óssea na coluna. Apesar das alterações hormonais, a massa óssea pode aumentar no remur, provavelmente decorrente de hábitos saudáveis de alimentação, atividade fisica e de ganho de peso. / Objectives: to assess the variation of bone mineral density and the factors that might have in:fluenced it, in a cohort of healthy perimenopausal women examined between 1994 and 1998. Model: longitudinal observational trial with simultaneous assessment of severa! factors that could be associated to changes in bone mineral density. Site: author' s private clinic. Sample: 56 caucasian women with ages between 44 and 54 years. Variables evaluated: Four-day food intake inquiry, assessment of physical activity, smoking habit, alcohol intake. Determination of spine and femur bone densitometry. Hormonal assessment of estradiol, SHBG, FSH, total testosterone, SDHEA, T4, TSH and PTH and blood chemistry of calcium, ionic calcium, creatinine and alcaline phosphatase. Measurements of 2 hour and 24 hours urine calcium and creatinine. Determination of bone markers of calcium excretion rate, bone specific alkalina phosphatase, NTX, DPD and osteocalcin. Results: from 1994 to 1998 this group of women changed significantly in the following aspects: increase in weight and in the BMI, decrease of height. Decreased caffeine and vitamin D intake. Their FSH leveis increased. The Bone Mineral Density (BMD) at L2-L4 decreased (-1.46%; P=0.005), however the femoral neck BMD (1.48%; p=0,04) as well as the great trochanter BMD (2.35o/o; P<0.001) increased. Multiple regression analysis showed that the decrease in L2-L4 BMD was associated to MSH (P=0.004), osteocalcin (P=0.002) and to the presence of osteopenia in 1994, even after corrections for differences in weight and age. At the femoral neck the increase in BMD was associated to vitamin D intake in 1994, (P=O. 007) and to vitamin B 12 intake of 1998 (P=0.028); to the exercise habit in 1994 (P=0.023) and to the leveis of osteocalcin (0.032), even when controlled for weight and age differences. At the great trochanter, the increase in BMD was associated to magnesium intake in 1994 (P=O. 041) and to vitamin C intake in 1998 (P=0.034), ali controlled for weight and age changes. Individual BMD variations assessed by the least individual significant variation (LSV) method showed that 24 patients ( 4 3%) lost BMD at L2 - L4, the remaining did not change o r showed increases in the BMD. At the femoral neck, the BMD increased in 18 (32%), the others remained stable or decreased the BMD. At the great trochanter BMD increased in 11 (19%) the others remained stable or decreased the BMD. The women that lost BMD at the lumbar spine had higher increases in Ll FSH (P=0,045), in the leveis of FSH 98 (P=0.012) and osteocalcin (0.002) and in the calcium excretion rate (P=0.024), as well as greater Ll BMI (P=0,042) comparing to the ones that did not lose. The women that gained BMD at the femoral neck had greater vitamin D intake in 1994 (P= 0.047), vitamin B12 intak:e in 1998 (P= 0.004), practiced more exercise in 1994 (P=0.011) and in 1998 (P=0.011) and had lower leveis of osteocalcin (P= 0.022) than the ones that did not gaine BMD. The women that gained BMD at the great trochanter presented differences in magnesium intake in 1998 (P= O. 025), vitamin B 12 intake in 1998 (P= 0.019) lower leveis of osteocalcin (P<0.001), and differences in Ll weight (P=0.047) e Ll BMI (P=0.036). Conclusions: normal women in the transition towards the menopause may lose bone mass at the lumbar spine, despite the adoption of healthy habits, better nutrition, more exercise and honnone replacement. The increase in the leveis of FSH reflecting the decrease in the ovarian function, and of osteocalcin, reflecting the increase in bone metabolism may be used as indicators for the risk of spinal bone loss. Despite the honnonal changes, the femoral bone mass may increase in some women probably related to healthy nutritional habits, physical activity and to the weight gain.

Made available in DSpace on 2011-05-04T12:36:28Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2009 / As atividades de rastreamento do horizonte tecnológico, uma forma de avaliação de tecnologia em saúde realizada no início do ciclo de vida das tecnologias, vêm sendo difundidas em países desenvolvidos desde a década de 90, visando tornar mais eficientes os processos de tomada de decisão relativos à incorporação de novas tecnologias. Trata-se de uma abordagem sistemática para a identificação e avaliação de tecnologias novas / emergentes, com o objetivo de alertar os tomadores de decisão quanto à sua existência e potenciais conseqüências de sua incorporação para o sistemade saúde, antes da difusão do seu uso. Considerando a relevância de operacionalizar as atividades de rastreamento do horizonte tecnológico para a atenção à saúde no Brasil, apresente dissertação teve o objetivo de produzir subsídios para a elaboração de diretrizes de um sistema de rastreamento do horizonte a ser criado no País. Para auxiliar o processo de elaboração, foi realizado um exercício de rastreamento do horizonte, no qual foi utilizado o caso das tecnologias envolvidas no manejo da osteoporose em mulheres na pós-menopausa, um problema de saúde considerado relevante, para o qual não existe solução razoável. Inicialmente, procedemos a uma revisão do conceito e das experiências internacionais com sistemas de rastreamento do horizonte tecnológico (SRH) em saúde. As fontes consultadas e os trabalhos analisados indicam um consenso de que um SRH deve sempre basear seu trabalho na melhor evidência preliminar disponível sobre o efeito das tecnologias, na saúde das pessoas e sobre o sistema de saúde, e atuar de maneira transparente, explicitando ao máximo a metodologia adotada no processo de trabalho. A revisão também permitiu a identificação de muitos desafios e pontos críticos para o desenvolvimento e operacionalização de tal sistema. O exercício de rastreamento realizado possibilitou a identificação de uma nova tecnologia medicamentosa, o denosumab, para o tratamentoda osteoporose, cujos ensaios clínicos de fase II e III, recentemente publicados, foram analisados. As limitações enfrentadas na realização do exercício permitiram reconhecer algumas dificuldades básicas específicas da avaliação tecnológica no início do ciclo devida. A avaliação das experiências internacionais e o exercício acima referido indicam que, para o desenvolvimento e operacionalização de um SRH no Brasil, o intercâmbio e a colaboração institucional com as unidades governamentais de monitoramento do horizonte de países desenvolvidos será fundamental, tendo em vista o corpo qualificado e a longa experiência daquelas unidades nessas atividades e, ainda, a quantidade de trabalho e de tempo envolvidos na análise de cada tecnologia e a urgência inerente a essas atividades. Além disso, deverá haver uma articulação entre os atores-chave, especialmente os do âmbito governamental, com o objetivo de discutir e estabelecer as diretrizes para a criação do sistema. Com isso, espera-se que as informações produzidas pelo SRH brasileiro sejam adequadamente utilizadas no processo de tomada de decisão do sistema de saúde. / Activities related to horizon scanning of technologies for health care, a form of health technology assessment carried out at the beginning of the life cycle of those technologies, have been adopted in several developed countries since the 90s, with the purpose of improving the efficiency of decision making related to the incorporation of new technologies. Horizon scanning consists of a systematic approach to identify and assess new and emerging technologies in order to warn health care decision makers about the existence and potential consequences of their incorporation to individuals and to the health system, before the diffusion stage. Given the importance of developing horizon scanning activities for health care technologies in Brazil, the present work had the objective of producing subsidies for the elaboration of guidelines to develop a horizon scanning system in Brazil. To aid that elaboration process, the case of technologies designed for the secondary prevention of osteoporotic fractures after menopause, a relevant public health problem far from being solved, was analyzed. Initially, a review of the concept of horizon scanning in health care and of the related international governmental experiences was carried out. The available sources and studies indicate a consensus on that: a) recommendations made by a horizon scanning 8 system must be supported by the best available early scientific evidence of the consequences on the health of the individuals and on the health system of the adoption of new/emerging technologies; b) the horizon scanning system must act in a transparent way, making explicit the criteria and methodology it uses. The review also showed that there remain several challenges to be dealt with in order to further develop such monitoring system. The horizon scanning exercise related to the secondary prevention of osteoporotic fractures enabled the identification of a new drug, called denosumab; phase II and phase III trials of that technology have been recently published and were analyzed. Limitations faced in such exercise made it possible the identification of some specific difficulties associated to technology assessment at the beginning of the life cycle. The review of the international experiences with horizon scanning of health care technologies, at central government level, along with the mentioned exercise, indicate that, for developing a horizon scanning system in Brazil, collaboration with developed countries’ units is essential, taking into account the qualified and experienced staff of such units as well as the amount of work and time involved in the analysis of each technology and the inherent urgency of such activities. Finally, key actors, specially those at central government level, must be articulated for the discussion and elaboration of the guidelines towards the creation of such system. In this way, the chances of a successful effort, with an adequate utilization of produced information in the process of decision-making, are increased.

A osteoporose é uma doença osteometabólica que atinge milhares de pessoas; e as doenças cardiovasculares são as principais causas de mortes no mundo. Estudos demonstram que pacientes com baixa densidade mineral óssea apresentam maior risco de desenvolverem doenças cardiovasculares. No entanto, os mecanismos patológicos, fisiológicos e moleculares que correlacionam a osteoporose e a aterosclerose ainda são desconhecidos. O objetivo deste estudo in vivo foi realizar avaliação histológica e imuno-histoquímica do osso fêmur de camundongos ovariectomizados e ateroscleróticos após tratamento com três drogas: doxiciclina, atorvastatina e vitamina D. Foram utilizados 36 camundongos fêmeas, como controle (linhagem C57BL/6), divididos aleatoriamente em seis grupos: Grupo I: Água; Grupo II: Etanol; Grupo III: Azeite; Grupo IV: Doxiciclina; Grupo V: Atorvastatina e Grupo VI: Vitamina D; e 36 camundongos fêmeas knockout para Apolipoproteína E (ApoE-/-) divididos aleatoriamente em seis grupos: Grupo VII: Água OVX; Grupo VIII: Etanol OVX; Grupo IX: Azeite OVX; Grupo X: Doxiciclina OVX; Grupo XI: Atorvastatina OVX e Grupo XII: Vitamina D OVX. Após indução dos quadros de osteoporose e aterosclerose foi realizado o tratamento conforme cada grupo. Decorrido o tempo experimental, os animais foram eutanasiados e o material coletado submetido ao processamento histotécnico para análise histológica, em cortes corados com Tricrômio de Masson e avaliação da expressão por imunohistoquímica de TRAP, IL-1&beta;, TNF-&alpha;, RANKL e MMP-9. Os resultados obtidos foram submetidos à análise estatística por meio dos testes One-Way ANOVA, seguido pelo pósteste de Bonferroni (histologia e colesterol); Kruskal Wallis e Student-Newman-Keuls (imuno-histoquímica). O nível de significância adotado foi de 5%. Os resultados obtidos evidenciaram diferença significativa entre o número de células imunorreativas para MMP-9, TRAP, IL-1&beta;, TNF-&alpha; e RANKL nos grupos VII e X; VIII e XI; demonstrando a ação da Doxiciclina e Atorvastatina sob tais moléculas. Os resultados histológicos evidenciaram a eficácia da vitamina D no tratamento da osteoporose, uma vez que promoveu aumento da área óssea / Osteoporosis is an osteometabolic disease that affects thousands of people; and cardiovascular diseases are the leading causes of death in the world. Studies have shown that patients with low bone density are at a higher risk of developing cardiovascular disease. However, the pathological, physiological and molecular mechanisms that are correlated to osteoporosis and atherosclerosis are still unknown. The present work in vivo was to perform a histological and immunohistochemical evaluation of the femoral bone of ovariectomized and atherosclerotic mice after treatment with three drugs: doxycycline, atorvastatin and vitamin D. Thirty-six female mice were used as controls (C57BL/6 strain) randomly divided into six groups: Group I: Water; Group II: Ethanol; Group III: Olive oil; Group IV: Doxycycline; Group V: Atorvastatin and Group VI: Vitamin D; and the 36 knockout mice for Apolipoprotein E (ApoE-/-) randomly divided into six groups: Group VII: Water OVX; Group VIII: Ethanol OVX; Group IX: OVX olive oil; Group X: Doxycycline OVX; Group XI: Atorvastatin OVX and Group XII: Vitamin D OVX. After induction of osteoporosis and atherosclerosis, treatment was performed according to each group. After the experimental time, the animals were euthanized and the collected material submitted to histotechnical processing for histological analysis in stained sections with Masson\'s Trichrome and evaluation of the expression by immunohistochemistry of TRAP, IL-1&beta;, TNF-&alpha;, RANKL and MMP-9. The results were submitted to statistical analysis using One-Way ANOVA, followed by Bonferroni post-test (histology and cholesterol); Kruskal Wallis and Student-Newman-Keuls (immunohistochemistry). The level of significance was 5%. The results obtained showed a significant difference between the number of immunoreactive cells for MMP-9, TRAP, IL-1&beta;, TNF-&alpha; and RANKL in groups VII and X; VIII and XI; demonstrating the action of Doxycycline and Atorvastatin on such molecules. The histological results evidenced the efficacy of vitamin D in the treatment of osteoporosis, since it promoted increased bone area

Orientador: Rodrigo Fernando Costa Marques / Resumo: A osteoporose é uma doença do tecido ósseo causada pela desregulação hormonal, que atinge uma grande parcela da população, principalmente mulheres pós-menopausa. Uma das principais consequências da osteoporose são fraturas, que ocorrem devido a diminuição da densidade óssea causada pela doença. Atualmente, busca-se uma maior eficácia em tratamentos, unificando a engenharia de tecidos e a liberação controlada de fármacos, em um sistema de drug delivery. Os compósitos são uma alternativa aos tratamentos atuais por unir em um só material as propriedades das cerâmicas e dos polímeros biodegradáveis, apresentando melhores características físicas, de biodegradabilidade e biocompatibilidade. A utilização de compósitos biocompatíveis e biodegradáveis na entrega de agentes osteogênicos, como fármacos, íons, proteínas ou sinalizadores celulares, tem se apresentado eficiente para utilização no tratamento de fraturas ósseas, com resultados positivos de osteoindução, osteintegração e reabsorção por parte do tecido, indicando o favorecimento da regeneração óssea. Desta maneira, a proposta deste trabalho foi o preparo de materiais compósitos cerâmico-polmérico para suporte de liberação controlada de agentes osteogênicos. Foram preparados compósitos de fosfato de cálcio na fase β e de copolímero Pluronic®, no qual incorporou-se íons cobalto, os fármacos alendronato ou o ranelato de estrôncio, para o estudo da liberação controlada destes agentes, visando o uso como enxerto ósseo no tratamento... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Mestre