A suinocultura está amplamente difundida no Brasil, o quarto maior produtor mundial de carne suína. Seu efetivo está concentrado em maior parte na região Sul, com 48,8% dos suínos. Porém, a intensificação e o confinamento das criações expõem os animais a agentes patogênicos, como o Mycoplasma hyopneumoniae (Mhyo), causador da Pneumonia Enzoótica Suína (PES). A doença é caracterizada pela ocorrência de tosse seca não produtiva e lesões pulmonares de consolidação, denominadas hepatização. A vacinação de leitões é uma importante ferramenta empregada no controle da PES. Contudo, é relatado que a imunidade passiva adquirida pelos leitões através do colostro das matrizes suínas pode interferir na sua resposta à vacinação contra o Mhyo. Desta forma, este trabalho teve como objetivo avaliar a influência da imunidade materna na resposta à imunização de leitões contra Mhyo ao desmame. Dez matrizes foram divididas em dois grupos baseado na Razão S/P de um teste ELISA comercial , um com baixo nível de anticorpos (Ac) anti-Mhyo (BAc, Razão S/P <0,75) e outro com alto nível (AAc, Razão S/P ≥0,75). De cada fêmea, dois leitões eram controles (contr) e nove vacinados (vac) contra Mhyo. Estes grupos e tratamentos foram comparados entre si quanto a parâmetros de imunidade humoral, celular e comprometimento pulmonar ao abate. Após a ingestão de colostro, os leitões das fêmeas AAc mantiveram os maiores níveis de Ac, até os 56 dias de idade. Quando avaliados através do teste ELISA, dos 13 aos 99 dias depois de vacinados os leitões BAc-vac apresentaram níveis de Ac mais estáveis, com um aumento significativo aos 113 dias pós-vacinação. Os parâmetros celulares não diferiram entre grupos e tratamentos, com exceção dos linfócitos T CD4+CD8+, com menores percentuais entre os vacinados. Independente do grupo, os vacinados tiveram menor comprometimento pulmonar, porém os BAc-vac tiveram menos lesões que os AAc-vac. Os resultados demonstraram que a vacinação dos leitões contra Mhyo ao desmame os protege contra o agente, levando ao menor comprometimento pulmonar, principalmente quando a imunização ocorre na presença de baixos níveis de Ac passivos. / Swine production is widespread in Brazil, being the fourth largest producer of pork meat. Swinesare concentrated in the Southern region, comprising 48.8%of pig population. However, due to confinement system, pigs are exposed to pathogens such as the bacteria Mycoplasma hyopneumoniae (Mhyo), responsible for swine enzootic pneumonia (SEP). The disease is characterized by a dry, nonproductive cough, and macroscopic areas of consolidation in the lung. The piglet vaccination is an important practice to SEP control. However, it is reported that passive immunity acquired by the piglets through the colostrum of sows may affect their response to vaccination against Mhyo. The objective of this study was to evaluate the influence of maternal immunity in the pig vaccination against Mhyo after weaning. Ten sows were divide in two groups according with the ELISA’s S/P Ratio, with low (LAb, S/P Ratio <0.75) or high (HAb, S/P Ratio ≥0.75) level of antibodies (Ab). From each sow, two piglets were controls (contr) and nine vaccinated (vac) against Mhyo. Piglets' humoral and cellular immunity and pulmonary lesions were compared between the treatments and groups of sows.The Ab level after colostrum intake was higher in piglets from HAb group of sows until 56 days of age. When evaluated by ELISA, LAb-vac piglets showed a more stable Ab levels from 13 to 99 days post-vaccination, with a significant increase at 113 days post-vaccination. No differences were detected between groups and treatments according with cellular parameters, except T CD4+CD8+ lymphocytes percentages, that were lower in vaccinated piglets. Regardless of the group, vaccinated pigs had lower pulmonary lesions, but the LAb-vac piglets had less damage than the HAb-vac. These results demonstrated that piglet vaccination against Mhyo at weaning protects them against the pathogen and provides lower pulmonary lesions, especially when the immunization occurs in the presence of low levels of maternal Ab.

INTRODUÇÃO: O critério de vigilância de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) utilizado pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) até 2013 era baseado em achados radiográficos e sinais e sintomas clínicos considerados subjetivos, inespecíficos e com pouca relação com achados histopatológicos. A partir de janeiro de 2013 o CDC definiu novos critérios de vigilância: Evento Associado à Ventilação Mecânica (EAV) mecânica como o objetivo de avaliar complicações infecciosas e não infecciosas associadas à ventilação mecânica baseado em critérios objetivos e com maior reprodutibilidade. OBJETIVO: Determinar a incidência de EAV e sua associação com tempo de ventilação mecânica, tempo de internação na UTI, tempo de internação hospitalar e mortalidade. Comparar os achados de EAV com PAV. METODOLOGIA: Estudo de coorte prospectivo - série temporal de casos - realizado em uma UTI cirúrgica de 18 leitos, no período de 1 de agosto de 2014 a 31 de Agosto de 2015 - Hospital das Clinicas - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. RESULTADOS: Foram incluídos no estudo 138 pacientes com idade >- 18 anos submetidos à VM por um período >- 48h, os quais corresponderam a 151 episódios de VM. No período, a incidência de EAV foi de 5 (3,3%; 2,4 per 1.000 VM-d), de CAVI (Complicação Infecciosa Associada à Ventilação Mecânica) foi de 3 (2,0%; 1,5 per 1.000 VM-d) e de PPAV (Possível Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica) foi de 3 (2,0%; 1,5 per 1.000 VM-d). A incidência de PAV por diagnóstico convencional foi de 16 (10,6%; 7,8 per 1.000 VM-d). Tanto pacientes com diagnóstico de EAV ou PAV tiveram o indicador CPIS 6. Entre os 131 pacientes, a mediana e [Q1 - Q3] do indicador SAPS 3 foi de 59,5 [50 - 69] com a mediana e [Q1 - Q3] da probabilidade de óbito (América Latina) foi de 45,4% [24,3 - 68,9], a taxa de óbito foi de 57,8%. Não houve associação entre pacientes com diagnóstico de EAV quando comparados com não-EAV em relação ao tempo de internação hospitalar (15,0 [10 - 36] vs 16,5 [8 - 32]; p=0,81), tempo de permanência na UTI (15,0 [10 - 24] vs 11,0 [7 - 21]; p=0,25) ou óbito (80,0% vs 59,6%; p=0,65) e houve associação com o tempo de VM (15,0 [10 - 20] vs 6,0 [4 - 12]. Não houve associação entre pacientes com diagnóstico de PAV quando comparados com não-PAV em relação ao tempo de internação hospitalar (23,0 [10 - 49] vs 16,0 [8 - 31]; p=0,21), tempo de permanência na UTI (14,0 [10 - 23] vs 11,0 [7 - 21]; p=0,10) ou óbito (56,3% vs 60,7%; p=0,94) e houve associação com o tempo de VM (13,0 [8 - 18] vs 6,0 [4 - 11]; p=0,00). CONCLUSÃO: A vigilância de EAV leva menor tempo para ser realizada e é objetiva. A vigilância de PAV esta sujeita a interpretações subjetivas dos parâmetros do Rx de tórax e clínicos. Essas duas metodologias de vigilância detectam grupos distintos de pacientes. Novos estudos, com maior amostra e conduzidos em diferentes tipos de UTI precisam ser realizados para se determinar a acurácia do novo critério no nosso meio como um indicador de evento adverso nos pacientes submetidos à VM, sua importância como um indicador da melhoria nas praticas de prevenção e como comparador entre instituições / INTRODUCTION: Quality surveillance for mechanically ventilated patients prior to January 2013 only provided surveillance for ventilator-associated pneumonia (VAP). The conventional ventilator acquired pneumonia (VAP) definitions are based on radiologic and clinical signs and symptoms that are subjective and nonspecific and do not correlate with histopathologic findings of pneumonia. Therefore, in January 2013, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), released a new surveillance definition, \"ventilatorassociated event\" (VAE), to survey infectious and noninfectious complications, focusing surveillance on objective and reliable measurements. OBJECTIVE: To determine the incidence of the ventilator-associated events (VAEs) and its relation to days to extubation, days to ICU discharge, days to hospital discharge and mortality rate. And to compare VAEs findings to traditional ventilator-associated pneumonia (VAP) METHODS: This study was conducted in a postoperative ICU at a tertiary teaching hospital - São Paulo - Brazil. We prospectively collected the novel VAE (VAE Calculator Ver. 3.0) and radiographic, clinical and laboratory data to confirm traditional VAP, from August 1st 2014 to August 31st 2015. RESULTS: 138 patients, > 18 years, with MV longer than 2 calendar days were included, which corresponded to 151 episodes of MV. We found 5 (3.3%) VAEs (2.4 per 1,000 VD), 3 (2.0%) infection-related ventilator-associated complications (IVACs) which corresponded to 3 possible ventilator-associated pneumonia (PVAP) (1.5 per 1.000 VD) and 16 (10.6%) traditional VAPs (7.8 per 1,000 VD). Both VAEs and VAPs had the modified CPIS vs 6. The median [Q1 - Q3] SAPS 3 was 59.5 [50 - 69] and its median [Q1 - Q3] probability of death (customized for South America) rate was 45.4% [24.3 - 68.9]. VAEs compared to non-VAEs were not associated to days to ICU discharge (15 [10 - 24] vs 11 [7 - 21]; p=0.25), hospital discharge (15 [10 - 36] vs 16.5 [8 - 32]; p=0.81) or death (80% vs 59,6%; p=0.65), but were associated with days to extubation ( 15[10 - 20] vs 6 [4 - 12]; p=0.01) VAPs compered to non VAPs were not associated to days to ICU discharge (14 [10 - 23] vs 11 [7 - 21]; p=0.10), hospital discharge (23 [10 - 49] vs 16 [8 - 31]; p=0.21) or death (56.3% vs 60.7%; p=0.94) but they were associated with days to extubation (13 [8 - 18] vs 6 [4 - 11]; p=0.00). CONCLUSIONS: VAE surveillance is less time-consuming and objective. VAP surveillance is less accurate and prone to bias. They detect different subset of patients. Larger studies are needed to define VAE as marker of prevention practices of adverse events on MV patients, as an index of ICU quality on MV patients and its metrics for benchmarking in our setting

O objetivo principal dessa tese foi avaliar se o tratamento com ceftriaxona e um macrolídeo leva a melhores desfechos quando comparada a monoterapia com ceftriaxona em pacientes hospitalizados com HIV/AIDS e pneumonia adquirida na comunidade (PAC). 227 adultos com HIV hospitalizados por uma suspeita de PAC foram randomizados numa proporção 1:1 para receber um dos dois regimes, ceftriaxona mais macrolídeo ou ceftriaxona mais placebo. Houve 2 exclusões após a randomização, um paciente retirou consentimento para uso de seus dados e outro paciente já havia sido incluído previamente no estudo, perfazendo um total de 225 pacientes analisados (112 receberam ceftriaxona mais placebo e 113 receberam ceftriaxona mais macrolídeo). Os pacientes tinham HIV há um longo tempo (período mediano de 10 anos) e a maioria não fazia uso regular de terapia antirretroviral. Somente 32/202 pacientes (16%) tinham carga viral menor que 50 cópias/mL e 146/202 (72%) tinham contagem de linfócitos T CD4+ menor que 200 células/mm³. A frequência do desfecho primário, letalidade durante a internação, não foi estatisticamente distinta entre os regimes estudados: 12/112 (11%) pacientes que receberam ceftriaxona mais placebo e 17/113 (15%) que receberam ceftriaxona mais macrolídeo foram a óbito durante a hospitalização (HR: 1.22, 95% CI: 0.57-2.59). Não foram encontradas diferenças entre os regimes para os desfechos secundários: letalidade em 14 dias (RR: 2.38, 95% CI: 0.87-6.53), uso de drogas vasoativas (OR: 1.18, 95% CI: 0.60-2.29) e ventilação mecânica (OR: 1.24, 95% CI: 0.64- 2.40). A etiologia das infecções pulmonares adquiridas na comunidade nesses pacientes com infecção pelo HIV também foi estudada e determinada prospectivamente. Essa investigação também buscou analisar a contribuição de diferentes métodos diagnósticos e o impacto de diferentes abordagens de investigação microbiológica. Além disso, os achados microbiológicos foram analisados levando em consideração a contagem de linfócitos T CD4+, gravidade da doença e a situação da vacina pneumocócica. 224 pacientes foram submetidos a investigação microbiológica estendida e 143 (64%) tiveram uma etiologia determinada. Por outro lado, a investigação microbiológica de rotina foi capaz de determinar o agente etiológico em 92 (41%) pacientes. Métodos baseados na reação em cadeia da polimerase foram essenciais para o diagnóstico de bactérias atípicas e vírus, além de melhorar a detecção de Pneumocystis jirovecii. Entre os 143 pacientes com uma etiologia determinada, Pneumocystis jirovecii foi o principal agente, detectado em 52 (36%) casos, seguido pelo Mycobacterium tuberculosis responsável por 28 (20%) casos. Streptococcus pneumoniae e Rhinovírus foram diagnosticados em 22 (15%) casos cada e Influenza em 15 (10%) casos. Entre as bactérias atípicas, Mycoplasma pneumoniae foi responsável por 12 (8%) e Chlamydophila pneumoniae por 7 (5%) casos. Infecções mistas ocorreram em 48 casos (34%). Streptococcus pneumoniae foi associado com maiores escores de gravidade, sem associação com o estado vacinal. A análise de agentes etiológicos baseada na contagem de linfócitos T CD4+ demonstrou que a etiologia da pneumonia nos pacientes que estavam gravemente imunossuprimidos (CD4+ < 200 células/mm³) foi similar aos que não estavam. Pneumocystis jirovecii foi o único agente mais frequente no primeiro grupo, um achado esperado levando em consideração os critérios diagnósticos empregados / The main purpose of this thesis was to evaluate if treatment with ceftriaxone and a macrolide improved patient outcome when compared with monotherapy with ceftriaxone in hospitalized patients with HIV/AIDS with community acquired pneumonia (CAP). 227 adult patients with HIV hospitalized due to suspected CAP were randomized to receive one of two regimens, ceftriaxone plus macrolide or ceftriaxone plus placebo, at a 1:1 proportion. We had 2 exclusions after randomization, one patient who withdrew consent for data inclusion and use and one that had previously been included, leaving a total of 225 patients to analyse (112 received ceftriaxone plus placebo and 113 received ceftriaxone plus macrolide). Patients had prolonged HIV infection, the median period was twelve years, and most of them did not make regular use of antiretroviral therapy. Only 32/202 patients (16%) had viral load below 50 copies/mL and 146/202 (72%) had a CD4+ T cell count below 200 cells/mm³. The frequency of the primary outcome, in-hospital mortality, was not statistically different between the studied regimens: 12/112 (11%) patients who received ceftriaxone plus placebo and 17/113 (15%) who received ceftriaxone plus macrolide died during hospitalization (HR: 1.22, 95% CI: 0.57-2.59). We did not find differences between the regimens for the secondary outcomes: mortality within 14 days (RR: 2.38, 95% CI: 0.87-6.53), need for vasoactive drug (OR: 1.18, 95% CI: 0.60-2.29) or mechanical ventilation (OR: 1.24, 95% CI: 0.64-2.40). The etiology of community-acquired pulmonary infections in these hospitalized patients with HIV was also studied and determined prospectively. This investigation also aimed to analyze the contribution of different diagnostic methods as well of the impact of different approaches to microbiological evaluation and to evaluate the microbiological findings in relation to the CD4+ T cell count, the severity of disease and pneumococcal vaccine status. 224 patients underwent the extended microbiological investigation of which 143 (64%) had an etiology determined. On the other hand, the microbiological routine investigation was able to determine the etiological agents in 92 (41%) patients. Polymerase chain reaction-based methods were essential for the diagnosis of atypical bacteria and viruses, besides contributing to ameliorate Pneumocystis jirovecii detection. Among the 143 patients with a determined etiology, Pneumocystis jirovecii was the main agent, detected in 52 (36%) cases and followed by Mycobacterium tuberculosis accounting for 28 (20%) cases. Streptococcus pneumoniae and Rhinovirus were diagnosed in 22 (15%) cases each and Influenza in 15 (10%) cases. Among atypical bacteria, Mycoplasma pneumoniae was responsible for 12 (8%) and Chlamydophila pneumoniae for 7 (5%) cases. Mixed infections occurred in 48 cases (34%). Streptococcus pneumoniae was associated with higher severity scores and not associated with vaccine status. Performing an analysis of causative agents based on CD4+ T cell count, we found that the etiology of pneumonia in those severely immunosuppressed (CD4+ < 200 cells/mm³) was similar to those who were not. Pneumocystis jirovecii is the only agent more frequent in the former group, an expected finding considering our diagnostic criteria

A suinocultura está amplamente difundida no Brasil, o quarto maior produtor mundial de carne suína. Seu efetivo está concentrado em maior parte na região Sul, com 48,8% dos suínos. Porém, a intensificação e o confinamento das criações expõem os animais a agentes patogênicos, como o Mycoplasma hyopneumoniae (Mhyo), causador da Pneumonia Enzoótica Suína (PES). A doença é caracterizada pela ocorrência de tosse seca não produtiva e lesões pulmonares de consolidação, denominadas hepatização. A vacinação de leitões é uma importante ferramenta empregada no controle da PES. Contudo, é relatado que a imunidade passiva adquirida pelos leitões através do colostro das matrizes suínas pode interferir na sua resposta à vacinação contra o Mhyo. Desta forma, este trabalho teve como objetivo avaliar a influência da imunidade materna na resposta à imunização de leitões contra Mhyo ao desmame. Dez matrizes foram divididas em dois grupos baseado na Razão S/P de um teste ELISA comercial , um com baixo nível de anticorpos (Ac) anti-Mhyo (BAc, Razão S/P <0,75) e outro com alto nível (AAc, Razão S/P ≥0,75). De cada fêmea, dois leitões eram controles (contr) e nove vacinados (vac) contra Mhyo. Estes grupos e tratamentos foram comparados entre si quanto a parâmetros de imunidade humoral, celular e comprometimento pulmonar ao abate. Após a ingestão de colostro, os leitões das fêmeas AAc mantiveram os maiores níveis de Ac, até os 56 dias de idade. Quando avaliados através do teste ELISA, dos 13 aos 99 dias depois de vacinados os leitões BAc-vac apresentaram níveis de Ac mais estáveis, com um aumento significativo aos 113 dias pós-vacinação. Os parâmetros celulares não diferiram entre grupos e tratamentos, com exceção dos linfócitos T CD4+CD8+, com menores percentuais entre os vacinados. Independente do grupo, os vacinados tiveram menor comprometimento pulmonar, porém os BAc-vac tiveram menos lesões que os AAc-vac. Os resultados demonstraram que a vacinação dos leitões contra Mhyo ao desmame os protege contra o agente, levando ao menor comprometimento pulmonar, principalmente quando a imunização ocorre na presença de baixos níveis de Ac passivos. / Swine production is widespread in Brazil, being the fourth largest producer of pork meat. Swinesare concentrated in the Southern region, comprising 48.8%of pig population. However, due to confinement system, pigs are exposed to pathogens such as the bacteria Mycoplasma hyopneumoniae (Mhyo), responsible for swine enzootic pneumonia (SEP). The disease is characterized by a dry, nonproductive cough, and macroscopic areas of consolidation in the lung. The piglet vaccination is an important practice to SEP control. However, it is reported that passive immunity acquired by the piglets through the colostrum of sows may affect their response to vaccination against Mhyo. The objective of this study was to evaluate the influence of maternal immunity in the pig vaccination against Mhyo after weaning. Ten sows were divide in two groups according with the ELISA’s S/P Ratio, with low (LAb, S/P Ratio <0.75) or high (HAb, S/P Ratio ≥0.75) level of antibodies (Ab). From each sow, two piglets were controls (contr) and nine vaccinated (vac) against Mhyo. Piglets' humoral and cellular immunity and pulmonary lesions were compared between the treatments and groups of sows.The Ab level after colostrum intake was higher in piglets from HAb group of sows until 56 days of age. When evaluated by ELISA, LAb-vac piglets showed a more stable Ab levels from 13 to 99 days post-vaccination, with a significant increase at 113 days post-vaccination. No differences were detected between groups and treatments according with cellular parameters, except T CD4+CD8+ lymphocytes percentages, that were lower in vaccinated piglets. Regardless of the group, vaccinated pigs had lower pulmonary lesions, but the LAb-vac piglets had less damage than the HAb-vac. These results demonstrated that piglet vaccination against Mhyo at weaning protects them against the pathogen and provides lower pulmonary lesions, especially when the immunization occurs in the presence of low levels of maternal Ab.

Contextualização: Na última década, houve um grande crescimento de ações de melhoria da qualidade assistencial e de promoção da segurança do paciente, com objetivo de diminuir a ocorrência de desfechos preveníveis, como a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM). Embora existam várias diretrizes clínicas, ainda não há evidências suficientes para um consenso quanto aos cuidados não farmacológicos de prevenção (CNFP) a serem implantados e sua contribuição na redução da PAVM. Objetivos: Avaliar o impacto da implantação de CNFP na ocorrência da PAVM. Métodos: O estudo foi realizado com pacientes adultos, submetidos à ventilação mecânica (VM) por mais de 48 horas, internados em centro de tratamento intensivo clínico e cirúrgico, de 34 leitos. No primeiro artigo, é descrito um quase experimento com controles históricos, realizado no período de setembro de 2004 (pré-intervenção -20 meses) a dezembro 2007 (pós-intervenção – 20 meses). Constou do experimento a implantação do protocolo de prevenção da PAVM, com cuidados não farmacológicos. No segundo artigo, é descrito um estudo de coorte prospectiva de pacientes submetidos à VM no período de junho de 2006 a julho de 2007. Entre as onze medidas preventivas que fazem parte da rotina de cuidados, foram escolhidas seis para serem examinadas na rotina assistencial de pacientes submetidos à VM: manutenção da cabeceira elevada (HOB) de 30º a 45º; manutenção do circuito de VM (CVM) sem condensação e sujidade; manutenção de trocadores de umidade e calor (HME); monitorização da pressão do balonete (PB) do tubo endotraqueal entre 18 mmHg a 25 mmHg; realização da higiene oral (HO) e realização fisioterapia respiratória (FR). Estabeleceu-se um ponto de corte de 80% para adesão aos cuidados de prevenção. Considerou-se o CNFP como adequado quando, durante a internação, o paciente foi observado em frequência, igual ou maior de 80%. Resultados: No primeiro estudo, foram diagnosticados 367 episódios de PAVM durante os 40 meses, em um total de 20285 dias de ventilação mecânica. A taxa de PAVM baixou em 28,7%, ou seja, de 20,6 casos por 1.000 dias de ventilação no período pré-intervenção para 16 casos por 1.000 dias de ventilação nos 20 meses seguintes à intervenção (P<0,001). Na análise de regressão segmentada verificou-se uma redução abruta de nível significativa do desfecho (t = -2,506; p= 0,017), mas não foi observado uma redução de tendência significativa do desfecho (t= -1,670; p= 0,104). No segundo estudo, a adesão aos seis CNFP foi aferida em 5.781 observações, em 541 internações de pacientes submetidos à ventilação mecânica, com 111 casos de PAVM. Nas internações em que os pacientes receberam cuidados adequados de prevenção, houve redução na ocorrência de PAVM de 61% para a FR (OR=0,39; IC95%= 0,18 a 0,84); 43% para a HOB (OR=0,57; IC95%= 0,31 a 0,99). Houve interação entre HO e PB, com uma redução da razão de chances de 56% para HO (OR=0,44; IC95%= 0,24 a 0,82) e 58% para PB (OR=0,42; IC95%= 0,21 a 0,85). Na ausência de um desses dois cuidados, o outro presente passa a ser fator de risco. Estimouse a fração de risco atribuível para não realização de FR, HO, monitorização PB e manutenção da HOB em frequência adequada, implicando a ocorrência de, respectivamente, 49% (IC95%= 13% a 65%), 29% (IC95%= 9% a 39%), 32% (IC95%= 8% a 44%) e 9% (IC95%= 0% a 13%) das PAVM. Conclusão: Os cuidados de prevenção da PAVM implantados mostraram-se medidas tecnologicamente simples, exequíveis em qualquer realidade e de baixo custo, possibilitando redução no desenvolvimento de PAVM e aumento na segurança do paciente. / Context: In the past decade there has been a large increase in the number of measures aimed at improving service quality and promoting patient safety. Most of these measures have been aimed at reducing the incidence of preventable iatrogenic morbidities such as ventilator-associated pneumonia (VAP). While related clinical guidelines do exist, there is still little evidence to indicate which of the many non-pharmacological preventive care (NPPC) measures provide the best protection against VAP. Objectives: To evaluate the impact of NPPC interventions on the incidence of VAP. Methods: The population represented in this study are adult, intensive care patients, admitted without pneumonia, which required mechanical ventilation (MV) for at least 48 hours. The 34 bed intensive care center clinic and surgical is part of a public, university hospital in Porto Alegre, Brazil. The first article describes a quasi-experimental study done during the 40 months between September, 2004 and December, 2007. Halfway through this period a non-pharmacological, VAP prevention protocol was introduced to the routine care intubated patients. As such the control group are those patient treated prior to introduction of the protocol and the experimental group, those patients treated after its introduction. The second article describes a prospective study of cohort of patients requiring mechanical ventilation between June, 2006 and July 2007. Of the 11 NPPC interventions that make up the protocol, 6 were selected for this study: maintaining the head-of-bed elevation between 30º and 45º (HOB), maintaining the mechanical ventilation circuit (MVC) clean and dry, maintaining the heat moisture exchange (HME) equipment; maintaining endotracheal tube cuff pressure (CP) between 18 and 25 mmHg, realizing oral hygiene (OH) and doing respiratory physiotherapy (RP). These interventions were audited, for each patient during their entire length of stay, to measure compliance with the protocol. For each non-pharmacological preventive intervention, any patient receiving ≥8O% of the recommended frequency of care was considered to have received that intervention. Results: During a total of 20285 days of MV, 367 cases of VAP were diagnosed. The incidence of VAP fell 28.7% (p<0.001), between the 20 month pre-intervention period (20.6 cases/1.000 MV days) and the 20 month post-intervention periods (16 cases/1.000 MV days). In the analysis of segmented regression there was a significant abrupt reduction in the level of outcome (t = - 2.506; p=0.017), but reduction of tendency of the outcome was not significant (t= - 1.670; p= 0.104). In the second study compliance with the 6 non-pharmacological preventive interventions was measure by means of 5.781 observations in 541 patients of whom 111 developed VAP. Patients that received ≥8O% of the recommended frequency of a specific intervention exhibited a reduction in the risk of developing VAP: 61% for RP (OR= 0.39; CI95%= 0.18 to 0.84); 43% for HOB (OR= 0.57; CI95%= 0.31 to 0.99); 56% for OH (OR= 0.44; CI95%= 0.24 to 0.82) and 58% for CP (OR= 0.42; CI95%= 0.21 to 0.85). OH and CP maintenance are interdependent. In the absence of the other intervention each goes from being protective to being a risk factor. The VAP risk attributable to non-compliance in each of RP, OH, CP and HOB is estimated to be: 49% (CI95%= 13% to 65%), 29% (CI95%= 9% to 39%), 32% (CI95%= 8% to 44%) and 9% (CI95%= 0% to 13%) respectively. Conclusion: NPPC interventions are technologically simple, low cost that, in combination, provide a patient security and substantial level of protection against VAP.

Comentando-se algumas evidências da literatura e da análise de dados secundários de morbidade e mortalidade, estabelece-se a hipótese de que as doenças chiadoras recorrentes da infância possam constituir-se em fator de risco para o desenvolvimento de infecções pulmonares. Um estudo caso-controle é desenvolvido para testar esta hipótese reunindo 51 casos de pneumonia pareados por sexo e idade a 51 controles sadios e 51 controles doentes não respiratórios. A amostra é colhida entre pacientes do Hospital Universitário da USP sendo condição de entrada para os casos um diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade e livre de tratamento anterior. Os controles são selecionados dentro da mesma clientela entre pacientes com outro diagnóstico e crianças sadias usuárias dos mesmos serviços, identificadas entre acompanhantes de pacientes. Casos e controles são submetidos a idêntica investigação quanto a presença de doença (pneumonia) e de exposição ao fator de risco investigado (doença chiadora recorrente) através de anamnese e exame físico padronizados, realizados independentemente por dois observadores distintos. Ambos os observadores são pediatras designados pelo Departamento de Pediatria do Hospital para esta tarefa e recebem orientação e supervisão para uma observação padronizada. Os dados assim recolhidos são processados em análises estatísticas uni e multivariadas para explorar diferenças entre casos e controles. A amostra estudada resulta constituída por crianças de idade média de 2 anos (com variação entre um mês e sete anos), entre as quais 47 por cento são meninos. O diagnóstico de pneumonia é validado através da aplicação de análise discriminante multivariada das informações relativas a sinais clínicos, encontrando-se uma compatibilidade entre a conclusão clínica e estes sinais da ordem de pelo menos 75 por cento . O diagnóstico de exposição a doença chiadora é validado pela presença de história compatível segundo premissas pré-estabelecidas nos métodos do estudo (diagnóstico de asma e pelo menos um episódio de dispnéia nos últimos 12 meses ou história de chiado recorrente que melhora com medicação e pelo menos dois episódios nos últimos 12 meses) em 40 dos 41 expostos identificados. O questionário de identificação da exposição tem a repitibilidade medida através de sua reaplicação pelo mesmo observador a uma amostra de 20 por cento do total de crianças examinadas. Encontra-se um nível geral de concordância entre a primeira e segunda aplicação do questionário de 76,7 por cento e um índice Kappa de 0,65. A associação entre pneumonia e doença chiadora recorrente é analisada através de regressão logística com controle para todas as variáveis que em análise univariada mostram frequência estatisticamente significante entre casos e controles. Encontra-se que o risco de pneumonia entre crianças expostas a doença chiadora é 7 vezes maior do que entre crianças não expostas, controladas a renda familiar e a situação de aglomeração no quarto de dormir, também identificadas como fatores de risco para pneumonia (\"odds ratio\" de 5,6 e 2,4 para rendas baixa e média comparadas com renda alta e \"odds ratio\" de 1,5 para cada pessoa a mais no quarto de dormir). Calcula-se que para a comunidade hospitalar estudada a doença chiadora recorrente represente um risco atribuível para pneumonia entre 33 por cento e 51 por cento , conforme a aplicação de diferentes técnicas de cálculo. Conclui-se que as doenças chiadoras recorrentes da infância constituem-se em importante fator de risco para pneumonia e que seu controle, através da inclusão de assistência sistemática a pacientes com este diagnóstico nos programas de Saúde Pública para o controle de doenças respiratórias da infância, pode ter importante impacto sobre a incidência de pneumonias. / Taking into account some evidences from the literature and from analysis of available data, a hyphothesis that childhood wheezing diseases are related to pneunomia is established. A case-control study is designed to test this hypothesis taking 51 cases of pneumonia matched by sex and age to 51 healthy and 51 non-respiratory controls. The sample is drawn from patients of the \"Hospital Universitário da USP\". Entry condition for cases is to bear a community acquired pneumonia free of previous treatment and for controls is to be custommer of the same health services. Cases and controls are equally investigated with regards to the presence of pneumonia and history of wheezing diseases, investigation being conducted by two independent observers. Both are paediatricians selected by the Hospital Paediatric Department and are dully trained and supervised as to assure a standardized observation. Data are processed in oneway and multivariate statistical analyses to explore diferences between cases and controls. The sample studied comprises children aged 2 years in average (range between one month and seven years) and male subjects account for 47 per cent of the total. The diagnosis of pneumonia is validated through multivariate discriminant analysis which shows that clinical opinion is compatible to clinical signs in at least 75 per cent of the cases. The clinical conclusion of presence of wheezing disease is found compatible to previously defined criteria in 40 out of 41 patients. Repeatability of such information is assessed by re-aplication of the questionnaire for wheezing disease investigation to a sample of 20 per cent of the total number of children, which is carried out by the same observer of the first interview. An overall agreement of 76.7 per cent and a Kappa of 0.65 is found. Association between pneumonia and wheezing disease is analysed through logistic regression controlling the effects of all variables which have shown statistically significant differences between cases and controls. It is found that children who bear a wheezing disease have a risk to pneumonia which is 7 times greater than those who do not, allowing for socioeconomic status and bedroom crowding, both also risk fators: odds ratio of 5.6 and 2.4 for low and medium family income as opposed to high income and odds ratio of 1.5 for each increase of one person in bedroom.Derived from different techniques, an attributable risk for wheezing disease ranging from 33 per cent to 51 per cent is calculated. It is concluded that wheezing diseases of childhood are an important risk factor to pneumonia and that its control, by means of regular medical assistance of patients being included among the items of current public health programmes, should result in an important effect over the frequency of pneumonia.

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Objetivo: Caracterizar os aspectos funcionais de deglutição na população com trauma cranioencefálico (TCE) de um hospital de grande porte, considerando as características clínicas e a gravidade dos indivíduos no momento da admissão hospitalar, utilizando sistemas prognósticos usualmente aplicados no ambiente das unidades de terapia intensiva. Métodos: Participaram do estudo 113 adultos, admitidos em um hospital terciário, com diagnóstico de TCE, submetidos à avaliação fonoaudiológica à beira-leito. As etapas de coleta de dados envolveram: a avaliação fonoaudiológica clínica do risco de broncoaspiração, determinação do nível funcional da deglutição (American Speech-Language-Hearing Association National Outcome Measurement System), determinação da gravidade do indivíduo de acordo com a Escala de Coma de Glasgow no momento da avaliação fonoaudiológica, Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) no momento da admissão na Unidade de Terapia Intensiva e no dia da avaliação fonoaudiológica. Foram realizadas duas análises com a mesma população: análise 1- de acordo com a gravidade do TCE, análise 2- de acordo com a funcionalidade da deglutição. Resultados: Indicaram que as pontuações baixas na Escala de Coma de Glasgow têm relação com o aumento do tempo de intubação orotraqueal e na piora da funcionalidade da deglutição na avaliação fonoaudiológica. Houve associação entre o maior tempo de intubação, maior tempo de hospitalização, maior número de atendimentos fonoaudiológicos até a reintrodução da dieta via oral e pior funcionalidade da deglutição. A tosse e o escape extraoral foram os sinais clínicos preditores de broncoaspiração no TCE. Após a intervenção fonoaudiológica, o grupo com pior Glasgow apresentou piores resultados na evolução da funcionalidade da deglutição. Em relação ao escore SOFA, os sistemas orgânicos respiratório, cardiovascular e neurológico foram as principais alterações encontradas na população com TCE. É importante entender os mecanismos do TCE nos aspectos neurológico, cognitivo e comportamental para poder utilizar as melhores estratégias na identificação dos indivíduos com pior funcionalidade da deglutição e com necessidade de terapia fonoaudiológica precoce. Conclusão: Ao estabelecer os parâmetros clínicos que podem prever os aspectos relacionados à funcionalidade da deglutição durante a internação hospitalar, é possível auxiliar no gerenciamento e planejamento da reabilitação / Objective: to characterize the swallowing functional aspects in the severe traumatic brain injury (TBI) population in a large hospital considering the clinical features and the subjects\' severity at the moment of hospital admission adopting prediction models usually applied in the intensive care unit environment. Methods: 113 adults participated in the study; they were admitted at a tertiary referral hospital with a TBI diagnosis and were submitted to a bedside speech-language assessment. The data collection steps included: a clinical speech-language assessment for risk of bronchoaspiration, determination of swallowing functional level (American Speech-Language-Hearing Association National Outcome Measurement System), determination of individual\'s severity according to the Glasgow Coma Scale at the moment of the speech-language assessment, Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) at the moment of admission at the intensive care unit and on the day of the speech-language assessment. Two analyses were carried out with the same population: analysis 1 - according to the trauma severity, analysis 2 - according to the swallowing functionality. Results: The results indicated that low scores in the Glasgow Coma Scale are related to higher orotracheal intubation time and worsening of swallowing functionality in the speech-language assessment. There was a link between higher intubation and hospitalization periods, higher number of speech-language therapies until the reintroduction of oral diet and worse swallowing functionality. Cough and extraoral escape were found as clinical risk factors for bronchoaspiration in the TBI. After the speech-language intervention, the group with worst Glasgow presented worst results in the swallowing functionality progress. With regard to the SOFA score, the respiratory, cardiovascular and neurological organic systems were the main alterations found in the TBI population. It is important to understand the TBI mechanisms in the neurological, cognitive and behavioral aspects to adopt the best strategies in the identification of the subjects with worst swallowing functionality and in need of early speech-language therapy. Conclusion: By establishing the clinical parameters that may foresee aspects related to the swallowing functionality during hospitalization, it is possible to help in the management and planning of rehabilitation

INTRODUÇÃO: A deglutição é um processo complexo que requer a coordenação precisa de mais de 25 músculos, seis pares de nervos cranianos e os lobos frontais. O comprometimento neste processo, denominado de disfagia, pode aumentar a taxa de morbidade dos pacientes e também o risco para a aspiração, retardando a administração de uma nutrição adequada por via oral. A intubação orotraqueal prolongada, definida na literatura como período superior a 48 horas de intubação, poderá causar alterações na deglutição e ocasionar a disfagia após a extubação. OBJETIVO: correlacionar a gravidade de pacientes críticos não neurológicos com preditores clínicos do risco de broncoaspiração. MÉTODOS: Participaram do estudo adultos, com histórico de intubação orotraqueal prolongada ( > 48 horas), submetidos à avaliação da deglutição em beira de leito nas primeiras 48 horas após a extubação. A coleta de dados envolveu: avaliação fonoaudiológica clínica do risco de aspiração broncopulmonar; determinação do nível funcional da deglutição (American Speech-Language-Hearing Association National Outcome Measurement System); determinação da gravidade do paciente (Sequential Organ Failure Assessment). RESULTADOS: a amostra do estudo foi composta por 150 pacientes. Para fins da análise estatística, os pacientes foram agrupados da seguinte forma: ASHA 1 (sem possibilidade de alimentação por via oral); ASHA 2 (sem possibilidade de alimentação por via oral); ASHA 3 (deglutição funcional). As análises estatísticas indicaram os seguintes resultados significantes: indivíduos no grupo ASHA 3 eram mais jovens (46,4±18,30), permaneceram entubados por menos tempo (4,9±2,7 dias) e apresentaram menor gravidade de quadro clínico geral (Sequential Organ Failure Assessment 2,00-5,00). Os sinais clínicos preditores de broncoaspiração que mais diferenciaram os grupos foi a presença de ausculta cervical alterada e presença de tosse após a deglutição, sendo que o grupo ASHA 3 não apresentou esses sinais. CONCLUSÃO: Pacientes críticos, submetidos à IOTP, idade >= 55 anos, com período de intubação >=6 dias, gravidade de quadro clínico geral >= 5 na Sequential Organ Failure Assessment, pontuação na Escala de Coma de Glasgow <=14, e com ausculta cervical alterada e tosse após a deglutição, devem ser priorizados para a avaliação fonoaudiológica completa / INTRODUCTION: Swallowing is a complex process, that require the precise timing and coordination of more than 25 muscles, six cranial nerves and frontal lobes. Compromise of this process, or dysphagia, can result in profund morbidity, increasing the changes of aspiration and delaying the admistration of proper oral nutrition. It is know that an orotracheal tube might disturb these intricately choreographed events and cause post-extubation dysphagia. Prolonged intubation, typically defined as longer than 48 hours in the literature, is thought to contribute to swallowing dysfunction. OBJECTIVES: to correlate the severity of non-neurologic critical patients with clinical predictors for the risk of bronchoaspiration. METHODS: Participants of this study were adults, submitted to prolonged orotracheal intubation ( > 48 hours) and to a swallowing bedside evaluation during the first 48 hours after extubation. Data gathering involved: clinical assessment of the risk for bronchoaspiration performed by a speech-language pathologist; assessment of the funcitional level of swallowing (American Speech-Language-Hearing Association National Outcome Measurement System); assessment of the patient\'s health status (Sequential Organ Failure Assessment). RESULTS: the study sampel was composed by 150 patients. For the analyses purposes, patients were grouped as follows: ASHA 1 (individual is not able to swallow safely and alternative feeding is required); ASHA 2 (alternative feeding is required, but individual may receive some nutrition and hydration by mouth); ASHA 3 (swallowing is functional). Statistical analyses indicated that: ASHA 3 patients were younger (46,4±18,30 years), remained intubated for fewer days (4,9±2,7) and presented a less severe overall health status (Sequential Organ Failure Assessment 2,00-5,00). The clinical predictor signs for bronchoaspiration that best characterized the groups were altered cervical auscultation and presence of cough after swallowing. ASHA 3 patients did not present these signs. CONCLUSION: Critical patients, submitted do POTI, with ages >= 55 years, intubation period >= 6 dias, overall health status >= 5 Sequential Organ Failure Assessment score, Coma Glasgow Scale <= 14, and presenting altered cervical auscultation and cough during swallowing, should be prioritized for a complete swallowing assessment

Doctor of Philosophy / Department of Diagnostic Medicine/Pathobiology / Derek A. Mosier / The bovine respiratory disease complex (BRDC) is a major concern for cattle producers in the United States and worldwide. One of the most costly and deadly components of BRDC is bovine pneumonic pasteurellosis (BPP) caused by Mannheimia haemolytica. The initial pulmonary inflammation associated with BPP is a characteristic serofibrinous exudation into the lung, which is believed to be induced by M. haemolytica virulence factors such as lipopolysaccharide (LPS) and leukotoxin (LKT) and host cytokines and chemokines such as tumor necrosis factor – α, interleukin – 1β, and interleukin – 8. However, these pulmonary changes often occur before virulence factors or cytokines are substantial components of the pulmonary microenvironment. Other proinflammatory molecules such as substance P (SP) may be involved in the pathogenesis of the peracute serofibrinous exudation of BPP. SP is an 11 amino acid long neuropeptide that is a neurotransmitter of pain that can be released from sensory nerves into tissues to cause neurogenic inflammation. Neurogenic inflammation is characterized by serofibrinous exudation and leukocyte activation. SP-like immunoreactivity was present in the airways, alveolar septa, macrophages, endothelium, and peribronchial nerves in both pneumonic and normal bovine lung; however, SP-like immunoreactivity was increased in pneumonic compared to normal bovine lung due to increased immunoreactivity in macrophages. SP and the combination of SP with histamine and LPS increased the permeability of a calf pulmonary arterial endothelial cell line to Evans blue dye labeled albumin by 12.34%, 13.57%, and 22.03%, respectively compared to a cell control. Similarly, SP and the combination of SP and histamine increased the monolayer permeability of a bovine adrenal gland capillary endothelium by 8.27% and 16.69% compared to a cell control. The increase in permeability was due to endothelial cell shape change and the formation of intercellular gaps rather than cell death. However, SP does not increase the surface expression of the β2 integrin CD18 (the M. haemolytica LKT receptor) on bovine neutrophils nor does it increase LKT-induced leukocytotoxicity of bovine peripheral blood leukocytes. These findings indicate that SP may be a contributor to BPP in association with other cytokines.