Cette thèse, rédigée par articles, vise à examiner d’un point de vue pratique et théorique les enjeux sous-jacents à la capacité des infirmières d’agir sur leur pratique et son contexte par l’entremise d’interventions d’audit-feedback. L’audit-feedback est couramment utilisé dans le domaine de la santé en soutien aux changements et à l’amélioration des pratiques professionnelles. Bien que les infirmières soient régulièrement impliquées dans ces interventions, celles-ci sont étudiées surtout auprès des médecins, tant d’un point de vue empirique que théorique. Le contexte de pratique des infirmières comporte des caractéristiques peu facilitatrices à l’efficacité de l’audit-feedback. La méthodologie de développement théorique d’Alvesson et Kärreman (2007, 2011) a été utilisée afin de comprendre comment ces interventions pouvaient permettre aux infirmières d’agir sur leur pratique et son contexte. Le premier volet de la thèse implique une analyse de deux sources de données empiriques. D’abord, une revue systématique mixte a été effectuée pour comprendre les effets mesurés et perçus de l’audit-feedback auprès des infirmières. Les données des 13 études quantitatives suggèrent une efficacité très variable de l'audit-feedback. Les caractéristiques de la plupart des interventions étaient peu conformes aux recommandations actuelles dans le domaine. Globalement, les données des 18 études qualitatives suggèrent que les infirmières perçoivent plusieurs aspects négatifs à l’audit-feedback, tout en reconnaissant la pertinence d’une utilisation secondaire des données pour soutenir l'amélioration des soins. La seconde source de données provient d’une étude pilote sur le développement, la mise à l’essai et l’évaluation d’une intervention d’audit-feedback auprès d’une équipe de soins infirmiers en première ligne. Des indicateurs relatifs aux soins de plaies et mesurés à partir du système d’information I-CLSC ont été rapportés à l’équipe lors de deux séances de rétroaction. Des analyses de régression logistique ont été effectuées sur une période de 24 mois à partir de 1605 épisodes de soins de plaies afin d’évaluer l’évolution des indicateurs avant, pendant et après la période d’intervention. Un seul indicateur, celui de soutien à l’auto-gestion, a démontré une amélioration constante. L’analyse de ces données empiriques en fonction d’un cadre théorique spécifique à l’audit-feedback (Brown et al., 2019) a permis dans le second volet de la thèse de formuler trois hypothèses sur la réponse des infirmières à l’audit-feedback. Les hypothèses impliquent 1) une intégration de l’aspect relationnel de la pratique infirmière à la rétroaction; 2) une priorisation de la mesure d’indicateurs auprès de l’équipe proximale et 3) une prise en compte des intérêts de l’audit-feedback pour la pratique des infirmières. La démarche se conclut par une réflexion théorique sur les enjeux sous-jacents à l’aspect collectif de l’action chez les infirmières et des intérêts pour leur pratique en levier aux changements. À partir de notions de la théorie de l’Agir communicationnel de Jürgen Habermas, la pratique infirmière est abordée sous l’angle de la coordination communicationnelle et fonctionnelle. Cette problématisation théorique permet, en discussion finale de la thèse, de définir les principales pistes d’action pour concevoir et mettre en œuvre des interventions d’audit-feedback qui répondent à la fois aux intérêts des infirmières et du système de santé. / This manuscript-style thesis aims to examine from a practical and theoretical perspective the issues underlying nurses' ability to act on their practice and its context through audit and feedback interventions. Audit and feedback is commonly used in the health care to support change and improvement in professional practice. Although nurses are regularly involved in these interventions, they are studied primarily with physicians, both empirically and theoretically. The practice context of nurses has characteristics that are not conducive to the effectiveness of audit and feedback. Alvesson and Kärreman's (2007, 2011) theory development methodology was used to understand how these interventions could enable nurses to act on their practice and its context. The first component of the thesis involves an analysis of two sources of empirical data. First, a mixed-methods systematic review was conducted to understand the measured and perceived effects of audit and feedback with nurses. The data from 13 quantitative studies suggest a highly variable effectiveness of audit and feedback. The characteristics of most of the interventions were poorly aligned with current recommendations. Overall, the data from the 18 qualitative studies suggest that nurses perceive several negative aspects to audit and feedback, while recognizing the relevance of secondary use of data to support the improvement of care. The second source of data comes from a pilot study on the design, testing, and evaluation of an audit and feedback intervention with a primary care nursing team. Wound care indicators measured from the I-CLSC information system were reported to the team in two feedback sessions. Logistic regression analyses were performed over a 24-month period on 1605 wound care episodes to assess changes in indicators before, during, and after the intervention period. Only one indicator, self-management support, showed consistent improvement. Analysis of this empirical data based on an audit and feedback specific theory (Brown et al., 2019) led to three hypotheses about nurses' response to audit and feedback in the second component of the thesis. The hypotheses involve 1) integrating the relational aspect of nursing into the feedback; 2) prioritizing the use of indicators targeting teams; and 3) considering the benefits of audit and feedback for nursing practice. The theory development approach concludes with a theoretical reflection on the issues underlying the collective aspect of action among nurses and the interests for their practice as a lever for change. Using notions from Jürgen Habermas' theory of communicative action, nursing practice is viewed from the perspective of communicative and functional coordination. This theoretical perspective allows, in the final discussion of the thesis, to define the main avenues for designing and implementing audit and feedback interventions that meet the interests of both nurses and the health care system.

Depuis maintenant quelques décennies, les conseillers en génétique jouent un rôle de plus en plus important dans le domaine de la génétique médicale. Leur apport ainsi que l’importance de leur rôle sont aujourd’hui incontestables. Leur statut juridique, cependant, demeure incertain et requiert une analyse approfondie. En effet, n’étant pas reconnue par le Code des professions du Québec, la pratique du conseil génétique se trouve conséquemment privée de la protection octroyée par ce Code aux autres professionnels, notamment celle ayant trait au titre et à l’exclusivité des actes. Devant ce statu quo et dans l’optique de la protection du public, l’étude de la responsabilité civile du conseiller en génétique s’avère nécessaire. Trois obligations principales ressortent de cette analyse, soit les obligations de compétence, de renseignement et de confidentialité. En ce qui a trait aux conséquences juridiques de la non-reconnaissance, elles ne sont pas négligeables. En vérité, l’inertie du législateur québécois floue la relation qu’a le conseiller en génétique avec les autres membres de son équipe multidisciplinaire, et ce, surtout en ce qui a trait à la délimitation des actes qu’il peut prodiguer. En effet, ce dernier risque d’empiéter sur certains aspects de la pratique médicale et infirmière, engendrant ainsi sa responsabilité pénale. Finalement, il s’est avéré important de chercher des pistes de solutions étrangères pouvant se transposer au Québec. Le cas de la France se trouve à être un exemple pertinent, puisque le législateur français a reconnu législativement le conseiller en génétique en tant que professionnel et a protégé tant le titre que l’exclusivité des actes de ce dernier. / In recent decades, genetic counselors have played an increasingly important role in the field of medical genetics. Today, their contribution and the importance of their role are indisputable. Their legal status, however, remains uncertain and requires further analysis. Indeed, not being recognized by the Professional Code of Quebec, the practice of genetic counselors is consequently deprived of the protection granted by this Code to other professionals, notably the exclusivity of their titles and acts. Given this status quo and with the aim of protecting the public, a study of the civil liability of genetic counselors becomes necessary. Three main duties of genetic counselors emerge from this analysis: the duty to proficiency, the duty to inform, and the duty of confidentiality. Moreover, there are several legal consequences for non-recognition of this emerging profession. Indeed, the inaction of the Quebec legislator has resulted in a confusing relationship between the genetic counselor and the other members of the multidisciplinary team, especially with regard to the delimitation of services which the counselor can provide. Indeed, the latter may infringe on certain aspects of the medical practice and nursing, thereby engendering his penal liability. This situation leads us to foreign jurisdictions in an effort to find possible solutions which can be transposed in Quebec. The situation in France comes as a relevant example, since the French legislature has legally recognized the genetic counselor as a professional and has protected his title as well as the exclusivity of his practice.

Depuis maintenant quelques décennies, les conseillers en génétique jouent un rôle de plus en plus important dans le domaine de la génétique médicale. Leur apport ainsi que l’importance de leur rôle sont aujourd’hui incontestables. Leur statut juridique, cependant, demeure incertain et requiert une analyse approfondie. En effet, n’étant pas reconnue par le Code des professions du Québec, la pratique du conseil génétique se trouve conséquemment privée de la protection octroyée par ce Code aux autres professionnels, notamment celle ayant trait au titre et à l’exclusivité des actes. Devant ce statu quo et dans l’optique de la protection du public, l’étude de la responsabilité civile du conseiller en génétique s’avère nécessaire. Trois obligations principales ressortent de cette analyse, soit les obligations de compétence, de renseignement et de confidentialité. En ce qui a trait aux conséquences juridiques de la non-reconnaissance, elles ne sont pas négligeables. En vérité, l’inertie du législateur québécois floue la relation qu’a le conseiller en génétique avec les autres membres de son équipe multidisciplinaire, et ce, surtout en ce qui a trait à la délimitation des actes qu’il peut prodiguer. En effet, ce dernier risque d’empiéter sur certains aspects de la pratique médicale et infirmière, engendrant ainsi sa responsabilité pénale. Finalement, il s’est avéré important de chercher des pistes de solutions étrangères pouvant se transposer au Québec. Le cas de la France se trouve à être un exemple pertinent, puisque le législateur français a reconnu législativement le conseiller en génétique en tant que professionnel et a protégé tant le titre que l’exclusivité des actes de ce dernier. / In recent decades, genetic counselors have played an increasingly important role in the field of medical genetics. Today, their contribution and the importance of their role are indisputable. Their legal status, however, remains uncertain and requires further analysis. Indeed, not being recognized by the Professional Code of Quebec, the practice of genetic counselors is consequently deprived of the protection granted by this Code to other professionals, notably the exclusivity of their titles and acts. Given this status quo and with the aim of protecting the public, a study of the civil liability of genetic counselors becomes necessary. Three main duties of genetic counselors emerge from this analysis: the duty to proficiency, the duty to inform, and the duty of confidentiality. Moreover, there are several legal consequences for non-recognition of this emerging profession. Indeed, the inaction of the Quebec legislator has resulted in a confusing relationship between the genetic counselor and the other members of the multidisciplinary team, especially with regard to the delimitation of services which the counselor can provide. Indeed, the latter may infringe on certain aspects of the medical practice and nursing, thereby engendering his penal liability. This situation leads us to foreign jurisdictions in an effort to find possible solutions which can be transposed in Quebec. The situation in France comes as a relevant example, since the French legislature has legally recognized the genetic counselor as a professional and has protected his title as well as the exclusivity of his practice.

Thèse en administration des services-infirmiers subventionnée par "Formation et expertise en recherche administration des services infirmiers" (FERASI) / Cette étude a pour but de comprendre les processus de transformation de la pratique clinique chez les infirmières à la faveur des initiatives d’intégration des soins et services et d’examiner l’impact de ces processus sur le bien-être au travail des infirmières. De façon spécifique, l’étude vise: 1) à décrire les pratiques infirmières dans le contexte d’intégration des soins et services au Québec 2) à analyser la relation entre les processus de changement sous-jacents aux efforts d’intégration et le bien-être au travail des infirmières selon leurs perceptions et 3) à identifier les principaux leviers, sur les plans de la gestion et de la clinique, que peuvent mobiliser les organisations afin de soutenir la pratique infirmière dans un contexte d’intégration des soins. L’étude a été organisée en trois volets correspondant respectivement aux trois objectifs précédemment mentionnés. Le cadre de référence développé et utilisé pour cette étude est le « Modèle infirmier du développement de l’intégration des soins » (MIDIS). Il s’appuie sur les prémisses du modèle de Cazale, Touati et Fleury (2007), qui couvrent les interrelations entre les variables contextuelles (organisationnelles et structurelles), l’adoption et l’institutionnalisation des pratiques intégratives, et les effets qui y sont associés pour les infirmières en termes de bien-être au travail. Pour atteindre les objectifs de l’étude, un devis mixte a été utilisé, incluant : un devis quantitatif descriptif (volet 1), un devis quantitatif corrélationnel (volet 2) et un devis qualitatif d’étude de cas unique avec niveaux d’analyse imbriqués (volet 3). La collecte des données a été menée dans le cadre de quatre trajectoires de soins (TdeS) : Soutien à l’autonomie (SoAu), Palliatifs/oncologiques (PaOn), Santé mentale (SaMe) et Maladie pulmonaire obstructive chronique (Mpoc). L’étude a été effectuée auprès d’infirmières, de professionnels autres, et de gestionnaires. Pour les volets un et deux, 107 questionnaires ont été complétés et 37 entrevues semi-dirigées ont été effectuées pour le volet 3. Les résultats du premier volet ont démontré non seulement d’importantes variations dans le développement de l’intégration entre les TdeS mais également un décalage entre l’évolution de la pratique infirmière et l’introduction des changements visant une plus grande intégration des soins. Deux dimensions seulement de la pratique intégrative sur neuf (Qualité des soins et Équipe interprofessionnelle) prévalent dans l’ensemble des TdeS et seule la TdeS PaOn a atteint une étape plus avancée du processus d’intégration. Les résultats du deuxième volet démontrent que plus l’intégration se situe à un niveau avancé de développement, moins elle est associée à une perception de menace chez les infirmières et plus elle est associée à des réactions positives et un bien-être au travail. Le troisième volet a mis en lumière trois types de leviers qui doivent être mobilisés de manière complémentaire dans le but de favoriser l’intégration : les processus organisationnels, les processus cliniques, les investissements dans des ressources clés et dans le renouvellement de certaines structures organisationnelles. Ces résultats apportent des éclairages quant aux défis posés par les processus d’intégration des soins et montrent l’importance d’une pluralité d’interventions qui doivent être conduites à tous les paliers organisationnels afin de faciliter l’institutionnalisation des pratiques intégratives et obtenir les effets escomptés. / The aim of this study is to understand processes of transformation of clinical practice among nurses in the context of care and service integration initiatives, and to examine the impact of these processes on nurses’ well-being at work. Specifically, the study’s objectives are to: 1) describe nursing practices that underpin efforts to integrate care and services in Quebec; 2) analyze the relationship between the change processes underpinning integration efforts and nurses’ self-perceived well-being at work; and 3) identify the main levers that organizations can use at management and clinical levels to support nursing practices in an care integration context. The study was set up in three parts, corresponding respectively to the three objectives mentioned above. The reference framework developed for this study, is the Modèle infirmier du développement de l’intégration des soins (MIDIS – Development model for integrated care in nursing). It is based on the premises of the model of Cazale, Touati et Fleury, (2007) that cover the interrelationships between contextual variables (organizational and institutional), the adoption and institutionalization of integrative practices, and the associated effects on professionals with respect to well-being in the workplace. To achieve the study’s objectives, a mixed-method design was used, which included: a descriptive quantitative component (Part 1), a correlational quantitative component (Part 2), and a single case qualitative study with nested levels of analysis (Part 3). Data were collected within four care pathways (CPs): autonomy support for the elderly (ASE); palliative oncology services (POS); mental health services (MHS); and chronic obstructive pulmonary disease (CPOD). Data were collected from nurses, health professionals, and managers. For Parts 1 and 2, 107 questionnaires completed and 37 semi-structured interviews conducted for Part 3. The results of the first part of the study showed not only significant variations across CPs in the development of integration, but also a gap between the evolution of nursing practice and the introduction of changes aimed at greater integration of care. Only two out of nine dimensions of integrative practice (‘quality of care’ and ‘interprofessional teamwork’) were prevalent across all CPs and only one CP (POS) had reached a more advanced stage in the integration process. The results of the second part of the study showed that, as integration became more highly developed, it was associated less with a perception of threat by nurses and more with positive reactions and well-being at work. The third part of the study identified three types of levers that should be used in a complementary way to speed up the progress of integration: organizational processes; clinical-administrative processes; investment in key resources and in renovation of certain organizational structures. These results shed additional light on the challenges posed by the process of integration of care, and show the importance of leading multiple interventions at all organizational levels to facilitate institutionalization of integrative practices and achieve the intended effects.

Dans leur trajectoire d’intégration socioprofessionnelle (ISP), les infirmières formées à l’étranger (IFE) sollicitent des réseaux communautaires de pairs (RCP). Le but de cette recherche fut d’explorer la pertinence de ces réseaux. L’étude comporte un devis qualitatif exploratoire selon une posture constructiviste pragmatique. Réalisée dans deux RCP d’IFE ayant complété leur formation en France, 15 personnes ont participé à un entretien : 6 IFE, 4 pairs-bénévoles et 5 partenaires ou experts de l’ISP. L’analyse résulte en une conception de la notion de pertinence selon quatre thèmes : 1) une dimension temporelle qui traduit une dynamique apprenante des RCP, tant dans les réponses individuelles aux IFE qu’aux ajustements apportés suivant l’évolution de réalités politiques de l’ISP ; et 2) une visée de bien-être des IFE ; ceci dans 3) un contexte de rétention d’infirmières. Le quatrième thème suggère que la nature bénévole des RCP module leur pertinence. Une synthèse offre une compréhension systémique de la pertinence des RCP pour les IFE. Celle-ci se situerait surtout à un niveau individuel, en réponse aux réalités des IFE. Cette modélisation suggère, en outre, que l’accroissement de la pertinence des RCP enjoint de se concentrer sur leurs actions et finalités propres, avec l’aide de facilitateurs, plutôt que de mettre des énergies sur la création d’alliances incertaines avec des partenaires aux intérêts divergents. Cette recherche sur une stratégie de type grassroots par et pour des IFE illustre une pratique sociale d’infirmières engagées faisant appel au savoir émancipatoire de la discipline infirmière et aux visées politiques de la profession. / In their socio-professional integration (SPI) trajectory, internationally educated nurses (IENs) seek out support from community peer networks (CPNs). The purpose of this research was to explore the relevance of these networks. An exploratory qualitative study, guided by a pragmatic constructivist epistemology, was conducted in two CPNs of IENs who had completed their training in France. Fifteen persons participated in a semi-structured interview: 6 IENs, 4 peer-volunteers and 5 partners or SPI experts. Qualitative analyses result in four interrelated themes to describe the idea of relevance: 1) a temporal dimension reveals systemic learning capacities of CPNs in their provision of individual responses to IENs, in addition to their iterative adjustments to changing political realities of SPI and 2) a focus on the well-being of IENs in a 3) context of nursing manpower retention. A fourth theme suggests that the voluntary nature of CPNs modulates their relevance. Further synthesis provides an understanding of the relevance of CPNs that, primarily, appears in their timely responses to IENs’ realities, on an individual level. In particular, our resultant systemic model suggests that increasing the relevance of CPNs would require to further channel resources on their own specific actions and purposes, aided by facilitators; rather than attempting to build uncertain alliances with partners who, inevitably, pursue different interests. This research on a grassroots strategy by and for IENs draws attention to an engaged social nursing practice that illustrates the discipline’s emancipatory knowing, in acknowledgement of the political aims of the nursing profession.

La profession infirmière, ayant grandement évoluée depuis plusieurs années, place aujourd’hui les infirmières comme des acteurs clés dans l’amélioration des services de santé tant au niveau de l’accessibilité que de la qualité et de la sécurité des soins et des services offerts à la population. Au Québec, on estime que 15 à 20 % des enfants âgés entre 0 et 5 ans naissent et grandissent dans des familles vivant en contexte de vulnérabilité. Afin d’aider ces familles à améliorer leur santé, depuis 2003, tous les centres intégrés de santé et de services sociaux offrent des services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance (SIPPE). Le contexte dans lequel vivent ces familles nécessite souvent une approche interdisciplinaire et une collaboration interprofessionnelle. Au cours de leur formation, les infirmières développent des compétences tant biomédicales que psychosociales. En raison de l’éventail de leurs champs de compétences, il appert que les infirmières occupent un rôle central dans l’équipe des SIPPE. Or, pour répondre à la complexité des besoins des familles, les infirmières doivent exercer à leur pleine étendue de pratique. Cependant, les résultats issus de plusieurs recherches menées dans divers milieux au cours des dernières années tendent vers une conclusion commune soit que les infirmières ne parviennent pas à déployer leur étendue de pratique de façon optimale. Puisqu’aucune étude n’a été menée dans le contexte spécifique des SIPPE, l’objectif de cette recherche qualitative consiste à explorer l’étendue effective de la pratique infirmière dans les SIPPE. Afin de mieux comprendre ce phénomène, les facteurs influençant le déploiement optimal de l’étendue de la pratique infirmière (ÉPI) dans les SIPPE ont également été explorés. Cette présente étude prend appui sur le modèle théorique Public health nursing practice de Smith et Bazini-Barakat (2003). Selon ce modèle, le rôle de l’infirmière dans un programme de santé publique, comme les SIPPE, repose principalement sur l’évaluation, la planification des soins, l’enseignement à la clientèle et aux familles ainsi que sur la communication et la coordination des soins avec l’équipe interprofessionnelle. En combinant les notions de ce modèle aux activités professionnelles de l’ÉPI de D’Amour et al. (2012), il a été possible de collecter des données sur l’étendue effective de la pratique infirmière dans les SIPPE. Des entrevues individuelles semi-structurées ont été menées auprès de quatre participantes soit trois infirmières œuvrant dans les SIPPE et leur assistante-infirmière chef. Les résultats démontrent que les infirmières occupent un rôle important auprès des familles vivant en contexte de vulnérabilité. Actuellement, elles semblent être en mesure de mettre en œuvre plusieurs activités professionnelles liées à l’évaluation et la planification des soins ainsi que pour l’enseignement à la clientèle et aux familles. Toutefois, les résultats sous-entendent que la pratique infirmière dans les SIPPE n’est pas optimale pour les activités professionnelles liées à la communication et la coordination des soins. Plusieurs facteurs semblent actuellement influencer la capacité des infirmières à mettre en œuvre les activités de leur étendue de pratique. / The nursing profession has evolved considerably over the past several years, and today nurses are key players in improving health services in terms of accessibility, quality and safety of care and services offered to the population. In Quebec, it is estimated that 15 to 20 % of children between the ages of 0 and 5 are born and grow up in families living in a vulnerable context. In order to help these families improve their health, since 2003, all the integrated health and social services centers have been offering integrated perinatal and early childhood services (IPECS). The context in which families live often requires an interdisciplinary approach and interprofessional collaboration. During their training, nurses develop both biomedical and psychosocial skills. Because of their wide range of knowledge and skills, nurses have a central role in the IPECS team. To meet the complexity of families’ need, nurses must practice to their full scope of practice. However, the results of several research studies conducted in recent years point to the common conclusion that nurses are not achieving optimal scope of practice. Since no studies have been conducted in the specific context of IPECS, the purpose of this qualitative research was to explore the actual scope of nursing practice in IPECS. To better understand this phenomenon, factor influencing the optimal deployment of scope of nursing practice (SNP) in IPECS were also explored. This study is based on Smith and Bazini-Barakat (2003) theoretical model of public health nursing practice. According to this model, the nurse’s role in a public health program, such as IPECS, is primarily based on assessment, care planning, client and family teaching, communication and coordination of care with the interprofessional team. By combining the concepts of this model with the professional activities of D’Amour et al. (2012), it was possible to collect data on the actual scope of nursing practice in IPECS. Semi-structured individual interviews were conducted with four participants: three nurses and their assistant nurse. The results show that nurses pay an important role with families living in a vulnerable context. Currently, they seem to be able to carry out several professional activities related to assessment and care planning as well as teaching clients and families. However, the results suggest that nursing practice in IEPCS is not optimal for professional activities related to communication and care coordination. Several factors currently appear to influence nurses ‘ability to implement their full scope of practice.

La pratique infirmière en soins palliatifs en fin de vie à domicile fait l’objet de critiques lorsqu’elle est circonscrite à des paramètres biomédicaux, comme la gestion des douleurs et des symptômes de fin de vie. Cet accent maintiendrait parfois la pratique infirmière en porte-à-faux avec les volontés réelles des personnes soignées, ce qui limiterait leur possibilité de vivre pleinement leur vie dans la période du mourir. Partant de l’idée que la discipline et la pratique infirmière visent la santé des personnes, quelle que soit la période de leur vie, le but de cette thèse est de concevoir des mécanismes actionnables pour une pratique infirmière pour la santé en soins palliatifs en fin de vie à domicile, afin que les personnes soignées vivent la vie qu’elles valorisent dans la période du mourir. Une démarche itérative comportant un volet théorique et un volet empirique est présentée, en cohérence avec les principes de l’épistémologie du constructivisme projectif et une conception systémique de la pratique infirmière. Le volet théorique de la thèse prend appui sur l’approche par les capabilités d’Amartya Sen. Les capabilités des individus représentent l’ensemble des libertés qu’ils possèdent réellement pour vivre la vie qu’ils ont raison de valoriser. À partir d’idées de Sen, nous proposons une modélisation de l’agir complexe de la pratique infirmière comme processus de conversion de ressources vers des capabilités pour la santé. Le volet empirique de la thèse est fondé sur cette proposition théorique. La question de recherche suivante est posée : Comment la pratique infirmière pour la santé en soins palliatifs en fin de vie à domicile peut être conçue comme un processus de conversion vers des capabilités pour la santé? La recherche empirique suit les paramètres d’un devis qualitatif descriptif interprétatif combinant une approche narrative et une méthode d’analyse par questionnement analytique. Une première partie des résultats empiriques présente trois récits coconstruits auprès d’infirmières œuvrant en soins palliatifs en fin de vie à domicile et un quatrième récit assemble les réflexions de l’étudiant-chercheur issues de sa pratique clinique et de recherche. La deuxième partie des résultats empiriques présente quatre mécanismes de la pratique infirmière pouvant participer à la création de capabilités pour que les personnes soignées vivent la vie qu’elles valorisent dans la période du mourir : 1) naviguer entre la vie valorisée par l’Autre et des normes, 2) concevoir l’Autre à la fois capable et vulnérable; 3) engager la réflexivité sur soi, et 4) agir par la présence créative. Ces résultats suggèrent une conception de la pratique infirmière en soins palliatifs en fin de vie à domicile comprise sous l’angle d’une praxis qui appelle à la réflexivité, la réciprocité et la créativité des infirmières pour s’engager dans la relation au mourant. Pour la discipline infirmière, l’approche par les capabilités permet de comprendre comment la pratique infirmière peut s’engager concrètement vers la vie valorisée par les personnes soignées, jusqu’à leur mort. / Home-based palliative care nursing has been critiqued for its focus on biomedical parameters, such as pain or end-of-life symptom management, which tend to maintain nursing practice at odds with patient aspirations, thus limiting their ability to live life to the fullest until death. Based on the premise that the aim of nursing discipline and practice is health throughout all stages of life, the purpose of this thesis is to theorize actionable mechanisms of health-oriented nursing practice in home-based palliative care so that dying people can live the life they value until death. An iterative methodology combining theoretical and empirical work was conducted, in coherence with a pragmatic constructivist epistemology and a systemic model of nursing practice. The theoretical component of this thesis is based on Amartya Sen's capability approach. Capabilities are defined by Sen as the set of effective freedoms people possess to live the life they have reason to value. Based on Sen's ideas, we propose that nursing practice can be conceptualized as the conversion process of resources into health capabilities. The empirical component of this thesis proceeds from the above proposition with the following research question: How can health-oriented nursing practice in home-based palliative care be conceptualized as a conversion process towards health capabilities? A descriptive-interpretive qualitative design, combining narrative inquiry and analytical questioning produced two sets of empirical results. The first presents three stories co-constructed with nurses practicing home-based palliative care; whilst a fourth story recounts the author’s emerging reflections in relation to his own clinical and research practice. The second set of empirical findings presents four nursing practice mechanisms that tend to create capabilities of dying people as they live the life they value until death: 1) navigating between a life valued and norms, 2) seeing a dying person as both capable and vulnerable; 3) reflexively engaging with one’s practice, and 4) being creatively present. These findings suggest that home-based palliative care nursing can be understood as a praxis that engages reflexivity, reciprocity, and creativity in relation to the dying person. For the discipline of nursing, a capability lens reveals how nursing practice can engage with the lives valued by dying people, until their death.

La prestation coordonnée de soins de santé primaires (SSP) a été éprouvée comme améliorant la qualité et l’accès des soins prodigués aux Canadiens. Plusieurs études ont notamment confirmé les avantages des infirmières praticiennes (IP) et des modèles interprofessionnels en SSP pour le système de santé. Les écrits suggèrent toutefois que l’intégration des IP en SSP est jalonnée de tensions et restructurations en raison d’une confusion supposée de leur rôle. À ce jour, les recherches ont principalement ciblé les barrières et facilitateurs de l’intégration du rôle des IP. Une analyse critique des dynamiques socioprofessionnelles et politiques de l’intégration des IP n’a toutefois pas encore été réalisée. Une ethnographie critique combinant la Théorie de l’acteur-réseau et les concepts foucaldiens de discours, savoir et pouvoir a permis l’examen des interactions sémiotiques caractérisant certains milieux de SSP. Différents modèles interprofessionnels de SSP (2 centres de santé communautaire, 2 équipes de santé familiale et 2 cliniques dirigées par les IP) ont été investis. Les données issues d’entrevues semi-dirigées avec des IP (n=23), d’observations directes de milieux et de rencontres interprofessionnelles, et d’analyse documentaire ont été soumises à une analyse thématique puis une analyse critique de discours. Les résultats montrent que la valeur morale des IP, les finalités organisationnelles des milieux de SSP, les normes de pratique, la collaboration interprofessionnelle et la prise en charge des patients disposent les IP à la négociation de leur rôle et à certains enjeux socioprofessionnels et politiques qui génèrent plusieurs contrecoups: pluralisme de leurs rôles professionnels, dissonance identitaire, sentiments d’incompétence et d’incertitude, glissements discursifs dans leurs propres discours, et divers états émotionnels et souffrances. Ces contrecoups commandent diverses stratégies d’adaptation et de résistance permettant aux IP de gérer ces tensions. Plusieurs entités non-humaines (inscription des clientèles, discours de soutien aux médecins et espaces physiques) émergent comme acteurs agissant sur l’intégration et la négociation du rôle des IP en SSP. Cette étude permet de décrire le processus de traduction du rôle de l’IP en SSP qui problématise certains discours tenus pour acquis en SSP. Elle permet également de proposer une nouvelle définition de l’intégration du rôle des IP en SSP.