La mise à l’échelle (scaling up) est un processus qui vise à accroitre l’impact et la pérennité des effets d’innovations jugées prometteuses. Les publications à ce sujet sont en progression importante dans le domaine de la santé depuis une vingtaine d’années. Toutefois, ces processus ont été étudiés de manière essentiellement technique malgré l’importance soulignée dans la littérature d’y prendre en compte des questions évolutives de sens et de valeurs. Ceci est particulièrement significatif pour les innovations de promotion de la santé, construites sur les capacités et collaborations de différents acteurs qui y partagent et négocient diverses vues sur les problèmes, les actions à entreprendre et leur but. Les contenus de ces innovations sont susceptibles d’évoluer de manière significative dans la mise à l’échelle, et d’affecter la fonction d’impact et pérennité du processus. Peu d’études, cependant, mobilisent des théories et méthodologies explicites à cet égard. Cette thèse s’inscrit dans une vision sociale de la mise à l’échelle et propose d’ajouter le concept de cadre interprétatif, ou « frame », à son outillage conceptuel ; elle vise à explorer l’utilité de cette notion au regard de la dynamique sociale de la mise à l’échelle d’innovations complexes de promotion de la santé. La thèse poursuit deux objectifs : 1) développer une articulation théorique de nature sociale pour la mise à l’échelle intégrant la notion de frame ; et 2) explorer l’utilité des frames comme ‘représentations’ pour documenter l’évolution du contenu des innovations au cours de leur mise à l’échelle. La réponse au premier objectif s’appuie sur une perspective de complexité des interventions en tant que réseaux dynamiques d’acteurs pour conceptualiser la mise à l’échelle comme une expansion de réseaux où le framing des questions de santé évolue au travers des relations entre acteurs. L’articulation théorique développée combine la sociologie de l’innovation - théorie de l’acteur-réseau - et les perspectives des frames pour envisager ceux-ci en tant que ‘représentations’ ou ‘interactions’. En réponse au second objectif, l’approche ‘représentationnelle’ aux frames est appliquée à l’étude d’un cas de mise à l’échelle d’innovation éducative à caractère intersectoriel concernant le développement de jeunes enfants socialement désavantagés. Sur la base de documents cadres qui balisent les phases ‘pilote’ et ‘programme à l’échelle’ de l'innovation, une analyse critique de frames est pratiquée au regard de la capacité du programme à grande échelle à supporter l’action sur les inégalités sociales de développement des enfants et l’équité. Les résultats illustrent des différences significatives de définitions du ‘problème’ du DJE et de la solution préconisée pour le programme à grande échelle, qui constituent des améliorations, mais aussi certaines ‘détériorations’ au regard des inégalités et de l’équité. En tant que constructions réalisées à partir des ‘produits’ du processus social qui s’opère dans le réseau intersectoriel des acteurs, les frames comme ‘représentations’ analysés de manière critique sont utiles pour expliciter et caractériser l’évolution des contenus des innovations et leurs conséquences pour la mise à l’échelle. Mobilisés dans un échange constructif avec les acteurs concernés, les frames pourraient constituer un outil intéressant pour favoriser la réflexivité à l’égard de ces processus et de l’impact et de la durabilité des effets des innovations portées à grande échelle. Cette thèse contribue de manière théorique à la littérature de santé publique en clarifiant l’utilité des frames et la manière dont ce concept peut être mobilisé pour documenter la dynamique de la mise à l’échelle d’innovations complexes de promotion de la santé. / Scaling up is a process that aims to increase the impact and sustainability of the effects of innovations deemed promising. Publications on this subject have markedly increased in the field of health over the past twenty years. However, these processes have essentially been studied in a technical way, despite the importance underlined in the literature to take into account their evolving meanings and values. This is particularly significant for health promotion innovations, built on the capacities and collaborations of different actors who share and negotiate various views on the problems, the actions to be taken and their goal. The contents of these innovations are likely to evolve significantly during scaling up, affecting impact and sustainability goals of the process. Few studies, however, mobilize explicit theories and methodologies in this respect. This thesis is part of a social vision of scaling up, and proposes to add the concept of ‘frame’ to its conceptual tools; it aims to explore the usefulness of this notion with regard to the social dynamics of scaling up health promotion innovations. The thesis pursues two objectives: 1) to develop a theoretical articulation of a social nature for scaling up, integrating the notion of frame; and 2) to explore the usefulness of frames as ‘representations’ to document the evolution of the content of innovations during their scaling up. The response to the first objective is based on a complexity perspective of interventions as dynamic networks of actors to conceptualize scaling up as an expansion of networks where the framing of health issues evolves through the relationships between the actors. The theoretical articulation developed combines the sociology of innovation - actor-network theory - and the perspectives of frames to consider them as 'representations' or 'interactions'. In response to the second objective, the 'representational' approach to frames is applied to the study of a scaling up case concerning an intersectoral educational innovation for the development of socially disadvantaged young children. On the basis of framework documents which mark out the 'pilot' and 'at scale program' phases of the innovation, a critical analysis of frames is carried out with regard to the capacity of the large-scale program to support action on the social inequalities in child development and equity. The results illustrate significant differences in definitions of the ECD ‘problem’ and of the recommended ‘solution’ for the at scale program, which constitute improvements, but also some ‘deteriorations’ with regard to inequalities and equity. As constructions made from the 'products' of the social process that takes place in the intersectoral network of actors, the frames as 'representations' critically analyzed are useful for explaining and characterizing the evolution of the contents of innovations and their consequences for scaling up. Mobilized in a constructive exchange with the actors concerned, the frames could constitute an interesting tool to promote reflexivity with regard to these processes and to the impact and sustainability of the effects of innovations carried out on a large scale. This thesis contributes theoretically to the public health literature by clarifying the usefulness of frames and the way in which this concept can be mobilized to document the dynamics of the scaling up of complex health promotion innovations.

Problématique : Une femme enceinte sur deux est sédentaire au Québec. La sédentarité a des effets néfastes pour la santé des femmes enceintes et peut entraîner des conditions nuisibles au fœtus. Pourtant, l'activité physique est bénéfique pour la femme enceinte et le fœtus. But : Ce projet pilote avait pour objectif d’évaluer l’acceptabilité et la faisabilité du déroulement de l’étude et d’une intervention de promotion de l’activité physique auprès de femmes enceintes et d’estimer les effets sur leur sentiment d’auto-efficacité perçue et sur leur pratique d’activité physique. Méthode : Le devis consistait en une étude pilote composée d’un seul groupe avec un échantillonnage non-probabiliste de convenance. Les questionnaires du pré-test étaient remplis après le premier cours prénatal. Après le deuxième cours prénatal, l’intervention était administrée. Après le troisième cours prénatal, les questionnaires du post-test étaient remplis. Résultats : Dix femmes ont reçu l’intervention et ont complété le post-test pour un taux de 100% en ce qui a trait à la faisabilité de l’étude. L’analyse des données révèle qu’il n’y a pas de différence significative entre les moyennes obtenues lors du pré-test et le post-test en ce qui a trait aux deux sous-échelles de l’auto-efficacité (p=0.09 et 0.20) ainsi que celles de la pratique d’activité physique (p=0.15). Conclusion : L'acceptabilité et la faisabilité du déroulement de l’étude et de l’intervention sont soutenues par ce pilote. Un essai clinique randomisé à plus large échelle à l’aide d’une mesure objective en ce qui a trait à la mesure de l’activité physique est recommandé. / Problem: One out of two pregnant women in Quebec is sedentary. A sedentary lifestyle has negative effects on the health of pregnant women and can lead to harmful conditions for the fetus. However, physical activity offers many benefits for a pregnant woman and the fetus. Aim: The objective of this pilot project was to evaluate the acceptability and feasibility of the conduct of the study and an intervention promoting physical activity among pregnant women and to estimate the effects on their feelings of self-efficacy and their practice of physical activity. Methodology: The design consisted of a pilot study with a single group with convenient non-probabilistic sampling. Pre-test questionnaires were filled out after the first prenatal class. After the second prenatal class, the intervention was conducted. After the third prenatal class, the post-test questionnaire was filled out. Results: Ten women received the intervention and completed the post-test for a 100% feasibility rate of this study. Analysis of the results revealed that there is no significant difference between the pre-test and post-test regarding the two subscales of self-efficacy (p=0.09 et 0.20) and the average practice of physical activity (p=0.15). Conclusion: The acceptability and feasibility of course of the study and intervention are supported by this pilot. A randomized clinical trial on a larger scale with objective measures is recommended.

La pratique infirmière en soins palliatifs en fin de vie à domicile fait l’objet de critiques lorsqu’elle est circonscrite à des paramètres biomédicaux, comme la gestion des douleurs et des symptômes de fin de vie. Cet accent maintiendrait parfois la pratique infirmière en porte-à-faux avec les volontés réelles des personnes soignées, ce qui limiterait leur possibilité de vivre pleinement leur vie dans la période du mourir. Partant de l’idée que la discipline et la pratique infirmière visent la santé des personnes, quelle que soit la période de leur vie, le but de cette thèse est de concevoir des mécanismes actionnables pour une pratique infirmière pour la santé en soins palliatifs en fin de vie à domicile, afin que les personnes soignées vivent la vie qu’elles valorisent dans la période du mourir. Une démarche itérative comportant un volet théorique et un volet empirique est présentée, en cohérence avec les principes de l’épistémologie du constructivisme projectif et une conception systémique de la pratique infirmière. Le volet théorique de la thèse prend appui sur l’approche par les capabilités d’Amartya Sen. Les capabilités des individus représentent l’ensemble des libertés qu’ils possèdent réellement pour vivre la vie qu’ils ont raison de valoriser. À partir d’idées de Sen, nous proposons une modélisation de l’agir complexe de la pratique infirmière comme processus de conversion de ressources vers des capabilités pour la santé. Le volet empirique de la thèse est fondé sur cette proposition théorique. La question de recherche suivante est posée : Comment la pratique infirmière pour la santé en soins palliatifs en fin de vie à domicile peut être conçue comme un processus de conversion vers des capabilités pour la santé? La recherche empirique suit les paramètres d’un devis qualitatif descriptif interprétatif combinant une approche narrative et une méthode d’analyse par questionnement analytique. Une première partie des résultats empiriques présente trois récits coconstruits auprès d’infirmières œuvrant en soins palliatifs en fin de vie à domicile et un quatrième récit assemble les réflexions de l’étudiant-chercheur issues de sa pratique clinique et de recherche. La deuxième partie des résultats empiriques présente quatre mécanismes de la pratique infirmière pouvant participer à la création de capabilités pour que les personnes soignées vivent la vie qu’elles valorisent dans la période du mourir : 1) naviguer entre la vie valorisée par l’Autre et des normes, 2) concevoir l’Autre à la fois capable et vulnérable; 3) engager la réflexivité sur soi, et 4) agir par la présence créative. Ces résultats suggèrent une conception de la pratique infirmière en soins palliatifs en fin de vie à domicile comprise sous l’angle d’une praxis qui appelle à la réflexivité, la réciprocité et la créativité des infirmières pour s’engager dans la relation au mourant. Pour la discipline infirmière, l’approche par les capabilités permet de comprendre comment la pratique infirmière peut s’engager concrètement vers la vie valorisée par les personnes soignées, jusqu’à leur mort. / Home-based palliative care nursing has been critiqued for its focus on biomedical parameters, such as pain or end-of-life symptom management, which tend to maintain nursing practice at odds with patient aspirations, thus limiting their ability to live life to the fullest until death. Based on the premise that the aim of nursing discipline and practice is health throughout all stages of life, the purpose of this thesis is to theorize actionable mechanisms of health-oriented nursing practice in home-based palliative care so that dying people can live the life they value until death. An iterative methodology combining theoretical and empirical work was conducted, in coherence with a pragmatic constructivist epistemology and a systemic model of nursing practice. The theoretical component of this thesis is based on Amartya Sen's capability approach. Capabilities are defined by Sen as the set of effective freedoms people possess to live the life they have reason to value. Based on Sen's ideas, we propose that nursing practice can be conceptualized as the conversion process of resources into health capabilities. The empirical component of this thesis proceeds from the above proposition with the following research question: How can health-oriented nursing practice in home-based palliative care be conceptualized as a conversion process towards health capabilities? A descriptive-interpretive qualitative design, combining narrative inquiry and analytical questioning produced two sets of empirical results. The first presents three stories co-constructed with nurses practicing home-based palliative care; whilst a fourth story recounts the author’s emerging reflections in relation to his own clinical and research practice. The second set of empirical findings presents four nursing practice mechanisms that tend to create capabilities of dying people as they live the life they value until death: 1) navigating between a life valued and norms, 2) seeing a dying person as both capable and vulnerable; 3) reflexively engaging with one’s practice, and 4) being creatively present. These findings suggest that home-based palliative care nursing can be understood as a praxis that engages reflexivity, reciprocity, and creativity in relation to the dying person. For the discipline of nursing, a capability lens reveals how nursing practice can engage with the lives valued by dying people, until their death.

Contexte : Les interventions de promotion de la santé (IPS) en milieu scolaire visent à soutenir le développement des jeunes et promouvoir l'adoption de modes de vie sains. Une culture scolaire promotrice de santé a été identifiée comme un facteur facilitant l’adoption, la mise en œuvre et l’efficacité des interventions. Toutefois, la culture scolaire peut varier d'une école à l'autre, particulièrement dans celles accueillant des élèves issus de milieux défavorisés, et des inégalités dans l’offre d’IPS risqueraient d’exacerber les inégalités de santé existantes. Un écart de connaissances persiste sur les inégalités sociales dans la culture scolaire et l’offre d’IPS dans les écoles desservant des élèves de statut socio-économique différent. Objectifs : L'objectif était d'étudier les associations entre le niveau de défavorisation de l’école, la culture scolaire et la disponibilité d’IPS. Nous avons cherché à: (1) quantifier l'association entre la défavorisation de l’école, l'importance de problématiques de santé et la disponibilité d’IPS; (2) quantifier l'association entre la défavorisation de l’école et la culture scolaire promotrice de santé. Les résultats de l'objectif 1 ayant montré un gradient social dans la disponibilité d’IPS en matière de santé mentale, nous avons approfondi pour: (3) quantifier l'association entre des variables du contexte scolaire et la présence d’IPS de santé mentale; (4) les caractériser par rapport aux meilleures pratiques (ex. approche globale, optimisation de la culture scolaire). Méthodes : Les données sont tirées de PromeSS, une étude transversale comprenant 171 écoles primaires du Québec, Canada (2017-2019). Quatre mesures d'une culture scolaire promotrice de santé ont été développées à partir du modèle théorique «Health Promoting Schools». Des modèles de régression logistique, ANOVA unidirectionnelle et tests de Tukey ont servi à estimer les associations entre les variables d’intérêt. Des données approfondies sur un échantillon de 25 IPS de santé mentale ont été analysées dans le cadre d'une analyse de cas croisés. Résultats : Les écoles défavorisées ont signalé plus de problématiques de santé que les écoles favorisées. Les proportions d’IPS disponibles étaient similaires, sauf pour les IPS de santé mentale offertes en plus grande proportion dans les écoles favorisées. Les écoles favorisées avaient une culture scolaire plus promotrice de la santé que les écoles défavorisées, principalement en termes d'engagement avec les familles et la communauté. Les écoles plus susceptibles de mettre en œuvre des IPS de santé mentale étaient les écoles favorisées, ayant une culture scolaire plus promotrice de santé et où les problématiques de santé mentale étaient considérées comme importantes. Bien que généralement bien adaptées à leur contexte, peu d’IPS de santé mentale étaient alignées avec les meilleures pratiques. Conclusions : Cette thèse illustre l’importance du contexte dans lequel les IPS sont mis en œuvre, incluant la culture scolaire comme caractéristique essentielle pour des IPS efficaces et les conditions socioéconomiques des élèves. La capacité des écoles à établir une culture scolaire promotrice de santé et à mettre en œuvre des interventions fondées sur les données probantes devrait être renforcée, en particulier pour les écoles défavorisées, afin d'améliorer la santé des élèves et de réduire les inégalités. / Background: School-based health-promoting interventions (HPIs) are key components of public health strategies that aim to support youth development and promote the adoption of healthy lifestyles. A health-promoting school culture, which represents the school’s context for HPI implementation, has been identified as a facilitator of HPI adoption, implementation, and effectiveness. However, school culture may vary across schools and in particular, schools serving students from disadvantaged backgrounds which face known challenges for HPI implementation. Inequalities in school culture and HPI programming may exacerbate existing health inequalities across disadvantaged versus advantaged settings. Yet little is known about social inequalities in school culture or HPI availability across schools serving student populations of varying socio- economic status. Objectives: The aim of this dissertation was to investigate the associations among school deprivation, school culture and HPI availability. Specifically we aimed: (1) to quantify the association between school deprivation and each of perceived importance of health issues and HPI availability; (2) to quantify the association between school deprivation and health-promoting school culture. Because results from objective 1 showed a social gradient in the availability of mental health HPIs, we delved deeper: (3) to quantify the association between school context variables and the availability of mental health HPIs; and (4) to characterize them according to their alignment with best practices for effective school-based mental health promotion. Methods: Data were drawn from the PromeSS study, a cross-sectional survey of school principals including 171 elementary schools across Québec, Canada (2017-2019). Four measures of a health- promoting school culture were developed drawing from the Health Promoting Schools theoretical model. Logistic regression models, one-way ANOVA and post-hoc Tukey tests were used to estimate associations between school deprivation, health-promoting school culture, importance of health issues, and HPI availability. In-depth data on a sample of 25 mental health HPIs implemented in study schools were analyzed in cross-case analysis. Results: The three articles that comprise this thesis show that: (1) disadvantaged schools reported more health issues as important than advantaged schools, but similar proportions of HPIs, except for mental health HPIs (a higher proportion of advantaged schools reported offering one in the past year); (2) advantaged schools had a more health-promoting school culture than disadvantaged schools, primarily in terms of engagement with families and the wider school community; (3) in the case of mental health promotion, advantaged schools, schools with a more health-promoting school culture, and schools where mental health issues were seen as important were more likely to implement mental health HPIs; and (4) although schools generally implemented interventions that were highly tailored to their context, few mental health HPIs were aligned with best practices for effective mental health promotion (e.g., whole-school approach, optimization of school culture). Conclusion: This thesis suggests that the context in which school-based HPIs are implemented matters, including student socioeconomic conditions. It strengthens empirical support for health- promoting school culture as a crucial feature for effective HPIs. School capacity for establishing a health-promoting school culture and implementing evidence-based interventions should be reinforced, especially for disadvantaged schools to improve student health and reduce inequalities.estimate associations between school deprivation, health-promoting school culture, importance of health issues, and HPI availability. In-depth data on a sample of 25 mental health HPIs implemented in study schools were analyzed in cross-case analysis. Results: The three articles that comprise this thesis show that: (1) disadvantaged schools reported more health issues as important than advantaged schools, but similar proportions of HPIs, except for mental health HPIs (a higher proportion of advantaged schools reported offering one in the past year); (2) advantaged schools had a more health-promoting school culture than disadvantaged schools, primarily in terms of engagement with families and the wider school community; (3) in the case of mental health promotion, advantaged schools, schools with a more health-promoting school culture, and schools where mental health issues were seen as important were more likely to implement mental health HPIs; and (4) although schools generally implemented interventions that were highly tailored to their context, few mental health HPIs were aligned with best practices for effective mental health promotion (e.g., whole-school approach, optimization of school culture). Conclusion: This thesis suggests that the context in which school-based HPIs are implemented matters, including student socioeconomic conditions. It strengthens empirical support for health- promoting school culture as a crucial feature for effective HPIs. School capacity for establishing a health-promoting school culture and implementing evidence-based interventions should be reinforced, especially for disadvantaged schools to improve student health and reduce inequalities.

Au sortir de la Grande Guerre, l'Etat québécois - à l'instar d'autres États occidentaux - réalise une campagne antivénérienne - de 1920 à 1936 - pour lutter contre l'épidémie de syphilis, de blennorragie et de chancre mou qui fait rage dans la province. Par l'entremise de la Division des maladies vénériennes, dirigée par le Dr Antoine-Hector Desloges, cette campagne est l'occasion d'établir des laboratoires de diagnostic et des dispensaires antivénériens pour le traitement des indigents. Elle est aussi le moment idéal pour mener une vaste campagne d'éducation populaire afin d'informer et d'éduquer la population québécoise sur le mal vénérien et les comportements à adopter pour l'éviter. En cela, l'Etat québécois — un Etat qui participe du biopouvoir selon le philosophe Michel Foucault — se veut et se fait — dans une certaine mesure — un protecteur et un promoteur de la santé publique.

La problématique des ressources humaines est complexe. Elle a donc besoin de cadres conceptuels pour décoder la réalité et cerner les limites de ses actions. La présentation d'un cadre théorique qui questionne les niveaux d'adéquation entre formation et compétences attendues des professionnels de la santé (à la fois dans le champ de la santé et dans celui de l'éducation) est l’aboutissement d'une réflexion sur la formation appréhendée comme voie d’accès à l’innovation, elle-même levier de changement dans la gestion des ressources humaines en santé. La démarche systémique appliquée à cette problématique et dans plusieurs contextes permet une action cohérente aux niveaux national, régional et local, tout en respectant la complexité de l’ensemble ainsi que les contraintes relatives aux mécanismes des marchés internationaux. L'importance du processus et de l'ensemble des acteurs concernés par le changement est analysée, mettant en évidence plus particulièrement la nécessité d’une appropriation, dès le départ, d’un cadre de référence et de sa mise en œuvre par les enseignants et les équipes de directions aux différents niveaux institutionnels. <p>L’adéquation des programmes à leurs contextes d’application et le renforcement des compétences des professionnels sont les questions centrales posées par cette recherche à travers la mise en œuvre de l’approche par compétences et des pédagogies actives. Les finalités sont celles de la mise en évidence des mécanismes, facteurs et visions nécessaires à l'amélioration de la formation des professionnels de santé et la promotion d’un « enseignement – apprentissage » favorable à l'intégration des principes d’actions de promotion et d'éducation à la santé. Ces finalités sont au centre des résultats recherchés dans ces vastes chantiers. Elles réclament un travail de fond sur la question du sens des apprentissages, dont la mise en réseau avec des centres de formation et d'expertise, ainsi que le développement de l'autonomie d'une masse critique de professionnels de santé. Parmi ces derniers, les infirmier(ère)s de première ligne sont responsables dans de nombreux contextes de plus de 80 % de l'offre de services. L'application de cette approche sur plusieurs terrains d'actions viendra renforcer les cadres théoriques et la méthodologie proposés.<p>--------<p>Cette thèse est articulée de manière à présenter des articles sur la formation et la gestion des ressources humaines en santé dans un ensemble cohérent. Certaines redondances dans la présentation des contextes et des méthodes sont de ce fait inévitables. Chacune des parties commence par une introduction et un cadrage qui devraient permettre de se situer quant aux objectifs et aux contenus spécifiques de la partie concernée. Un débat peut ouvrir une partie tout comme une discussion peut la clore. Dans un souci de lisibilité, un lexique propre à cette thèse est donné en annexe, plus particulièrement aux champs de la pédagogie (annexe 1) et de la santé publique (annexe 2). Les mots et concepts qui se trouvent dans ce lexique sont soulignés la première fois qu’ils sont rencontrés dans le texte (à l’exception des articles).<p> / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished