Grâce à l’amélioration de l’efficacité du dépistage du cancer, le nombre de survivantes de cancer de sein augmente rapidement. Cependant, après le traitement du cancer, les survivantes du cancer du sein ont plus de besoins non satisfaits que les survivants d’autres types de cancer. Elles souhaitent adopter des habitudes de vie saines et mieux contrôler leur vie, mais elles ont besoin du soutien et des conseils des infirmières, en particulier des infirmières de soins de première ligne, qui possèdent les compétences requises pour promouvoir la santé. Toutefois, les interventions de promotion de la santé pour les survivantes du cancer du sein ne semblent pas être considérées comme une priorité dans ces soins, principalement en raison de l’absence de lignes directrices claires et d’un manque de connaissances relatives à ces interventions. Pour combler cette lacune, ce projet de mémoire visait à recenser les interventions infirmières de promotion de la santé chez des survivantes du cancer du sein afin de décrire les approches utilisées et les caractéristiques de ces interventions dans les études disponibles. Une revue de la portée a été réalisée. Les lignes directrices du Joanna Briggs Institute (JBI) ont été suivies pour développer le but et les questions de recherche, identifier les études répondant aux critères de sélection retenus, et extraire les données recherchées pour répondre aux questions de recherche. Cinq banques de données électroniques ont été consultées pour identifier de manière systématique des articles publiés entre 2002 et 2022. Vingt-deux articles ont été retenus. Il ressort que les infirmières utilisent principalement des approches éducationnelles, même si elles ont également recours à des approches de changement de comportement et d’autonomisation individuelle ou de la communauté pour améliorer la santé des survivantes du cancer du sein. Les infirmières ont utilisé divers moyens tels que du matériel écrit et des outils numériques dans le cadre des interventions de promotion de la santé. Les interventions ont été majoritairement offertes lors de soins spécialisés. Elles étaient dispensées soit dans un format de groupe pour faciliter le soutien par les pairs ou soit sous forme individuelle pour s’adapter aux problèmes particuliers des survivantes. La revue de la portée conclut sur la nécessité de réaliser davantage de recherches sur les interventions infirmières visant à améliorer la santé globale des survivantes du cancer du sein et ce, dans le cadre des soins de première ligne. Cette étude suggère également que des recherches futures sont nécessaires pour tenir compte d’un plus grand nombre de déterminants sociaux de la santé lors de l’élaboration d’interventions de promotion de la santé. / Due to the improved effectiveness of cancer screening, the number of breast cancer survivors is rising rapidly. However, after cancer treatment, female breast cancer survivors seem to have higher unmet needs than survivors of other types of cancer. They want to adopt a healthy lifestyle and take greater control of their lives, but they need the support and guidance of nurses, especially in primary care, who have the required skills to promote health. However, health promotion interventions for female breast cancer survivors do not seem to be considered a priority in their care, mainly due to the lack of clinical guidelines and knowledge about these interventions. To fill this gap, this dissertation aimed to map nursing health promotion interventions for female breast cancer survivors in order to describe the approaches used and the characteristics of these interventions in the available studies. A scoping review methodology has been applied. The Joanna Briggs Institute (JBI) guidelines were followed to develop the research aim and questions, identify studies relevant to the inclusion criteria, and extract the data needed to answer research questions. Five electronic databases were consulted to systemically identify articles published between 2002 and 2022. Twenty-two articles have been selected. It was found that nurses mainly use educational approaches, although they employ behavior change, and self-empowerment or community empowerment approaches to improve the health of breast cancer survivors. The nurses used a variety of methods, such as written material and digital tools, as part of their health promotion interventions. The majority of interventions were provided as part of specialized care. The interventions were delivered either in a group format to facilitate peer support or on an individual basis to adapt to survivors' specific problems. The scoping review concludes that further research is required regarding nursing interventions aimed at enhancing the holistic health of breast cancer survivors in primary care settings. This study also suggests that future research is needed to consider a wider range of social determinants of health when developing health promotion interventions.

Problématique. La crise du logement qui sévit dans le Nord canadien depuis plus de 50 ans engendre des conséquences sérieuses sur la santé psychologique et le bien-être des Inuit, le peuple autochtone ayant historiquement occupé le territoire aujourd’hui connu comme l’Inuit Nunangat. La situation du logement y est actuellement caractérisée par un manque criant de logements, une large proportion de logements non convenables et les taux de surpeuplement des ménages les plus élevés au Canada. Intervention et question de recherche. Le projet de thèse se déroule dans le contexte d’une intervention de relogement au Nunavut et au Nunavik – deux des quatre régions formant l’Inuit Nunangat – et s’intéresse à son fort potentiel de réduction des inégalités sociales de santé mentale entre les Inuit et les autres Canadiens. En 2014-2015, des investissements publics ont mené à la construction et la rénovation de centaines de logements sociaux, permettant ainsi à des familles inuites de déménager et d’améliorer considérablement leurs conditions de logement. Le cadre de référence de Dunn, qui conceptualise le logement comme déterminant social de la santé des populations, ainsi que la théorie de la sécurité ontologique de Giddens ont été mobilisés pour répondre à la question suivante : comment les conditions de logement influencent-elles la santé psychologique et le bien-être d’adultes inuits et de leur famille, dans le contexte d’une intervention de relogement au Nunavut et au Nunavik ? Plus spécifiquement, la thèse s’intéresse aux mécanismes qui relient le surpeuplement des ménages au sentiment d’avoir un chez-soi et ensuite à la santé psychologique et au bien-être d’adultes inuits et de leur famille. Devis de recherche, principales variables d’intérêt et participants. L’étude s’appuie sur une approche collaborative impliquant des partenaires régionaux. Le devis utilisé est un devis mixte explicatif, par lequel les résultats issus d’une enquête réalisée dans 12 communautés inuites sont ensuite approfondis par une série d’entrevues réalisées dans une de ces communautés. Dans l’enquête, un logement est considéré comme surpeuplé s’il comprend plus d’une personne par pièce (>1 PPP). Le sentiment d’avoir un chez-soi est quant à lui opérationnalisé selon les repères conceptuels de la sécurité ontologique du chez-soi. Les perceptions que les participants entretiennent envers leur environnement domestique sont mesurées selon huit construits : espace, identité, sécurité, contrôle, intimité, relations, satisfaction et localisation. Finalement, la santé psychologique est mesurée à l’aide de l’échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items. Dans les entrevues, le surpeuplement et le sentiment d’avoir un chez-soi sont explorés comme un ensemble de processus socio-psycho-affectifs découlant des expériences et des représentations du chez-soi qui influencent le bien-être des individus et de leur famille. Au total, 102 participants ont complété les questionnaires pré- et post-relogement de l’enquête réalisée au Nunavut et au Nunavik, alors que 25 participants ont été rencontrés pour des entrevues semi-dirigées dans une communauté du Nunavut, parmi lesquels 14 figuraient sur la liste d’attente d’un logement social et 11 autres avaient déménagé dans un nouveau logement social un à trois ans auparavant. Résultats intégrés. La thèse montre que le surpeuplement des logements est associé négativement au sentiment d’avoir un chez-soi puisqu’il crée des contraintes multiples et soutenues au quotidien et qu’il limite le contrôle que les individus ont sur leur vie. La nécessité de partager des ressources essentielles et limitées (nourriture, eau, espace) avec un trop grand nombre de personnes dans le ménage génère des dilemmes moraux et crée des tensions sociales, qui deviennent difficiles à contenir et peuvent donner lieu à des épisodes de violence. Pour plusieurs, la pénurie de logements est source d’instabilité résidentielle puisqu’elle les force à se déplacer d’un logement à l’autre (itinérance cachée). L’ensemble de ces situations génère de l’inquiétude de la part des parents au sujet du bien-être de leurs enfants, en plus de s’accompagner d’un sentiment d’impuissance et d’engendrer de la détresse. À la suite du relogement, la réduction du nombre d’adultes dans le ménage et l’augmentation du sentiment d’avoir un chez-soi sont associées à un déclin cliniquement significatif de la détresse psychologique. Concrètement, le chez-soi que les familles se sont créé offre la stabilité et la sécurité que plusieurs attendaient pour entreprendre des étapes de vie signifiantes, comme se marier ou agrandir la famille, tout en permettant d’éduquer les enfants d’une manière plus autonome et dans un cadre plus sain. L’ensemble de ces processus a permis aux familles (immédiates et élargies) de redéfinir leurs relations en dehors des contraintes du surpeuplement et de reprendre contact avec des pratiques culturellement valorisées, rendues possibles par la liberté de choix et l’espace qu’offre le nouveau chez-soi. Discussion. L’intervention a permis aux familles de mettre en place des processus relationnels et identitaires qui correspondent à la définition d’une « personne saine » dans une perspective inuite, c’est-à-dire une personne vivant en harmonie avec sa famille et dans un environnement favorable aux pratiques culturelles. Pour plusieurs, ces pratiques s’inscrivent dans un processus de guérison. L’interprétation des résultats à la lumière de la théorie de la sécurité ontologique révèle que, d’une part, les conditions de logement non convenables contribuent à la perpétuation des traumas intergénérationnels et, d’autre part, que la mise à l’échelle des opportunités que génère le relogement sous la forme de « politiques du chez-soi » pourrait représenter une source de résilience sociale dans la société inuite contemporaine. Toutefois, le contexte socioéconomique et politique de ces régions, largement déterminé par l’histoire coloniale récente, continue d’influencer la situation du logement et limite de plusieurs façons l’ampleur des bénéfices du relogement sur la santé psychologique et le bien-être. Les logements sont encore aujourd’hui construits d’une manière à accommoder un mode de vie occidental et demeurent inadéquats culturellement. Même pour la fraction de la population qui accède à un nouveau logement, la pauvreté, l’insécurité alimentaire et les taux de surpeuplement dans les communautés continuent d’avoir des répercussions sur les relations familiales et les processus de réappropriation culturelle, limitant ainsi la portée de l’intervention. Implications. La thèse appuie les revendications des partenaires de recherche qui militent pour des investissements accrus dans le logement abordable pour atteindre leurs objectifs de promotion de la santé mentale et favoriser le développement des communautés. Les résultats sont appliqués à la Loi sur la stratégie nationale sur le logement, qui reconnaît le droit au logement convenable comme un droit humain fondamental. Sur la base des effets observés et des expériences des participants, la thèse propose de revoir les principes à la base du système d’habitation dans le Nord et de réviser les critères d’acceptabilité du logement en les fondant sur les droits de la personne, pour finalement poser les bases d’un continuum de logement porteur de santé dans l’Inuit Nunangat. Les investissements que de telles propositions exigent sont nécessaires pour rapprocher les Inuit d’un véritable droit au logement convenable et, ce faisant, pour promouvoir des conditions de vie qui favorisent la dignité et le bien-être. / Introduction. The housing crisis that has plagued Northern Canada for over 50 years has led to serious consequences on the psychological health and well-being of the Inuit, the Indigenous group who has historically occupied the territory now known as Inuit Nunangat. The housing situation in this area is characterized by a severe housing shortage, a large proportion of inadequate housing and by rates of household overcrowding that are among the highest in Canada. Intervention and research question. The doctoral project takes place in the context of a rehousing intervention in Nunavut and Nunavik, two of the four Inuit regions within Inuit Nunangat. It focuses on the strong potential of this intervention to reduce social inequalities in mental health that exist between the Inuit and other Canadians. In 2014-2015, governmental investments for this area led to the construction and renovation of hundreds of social housing units. This enabled Inuit families to relocate and significantly improve their housing conditions. Using Dunn's framework of conceptualizing housing as a social determinant of population’s health, as well as Giddens' theory of ontological security, the thesis seeks to answer the following question: how do housing conditions influence the psychological health and well-being of Inuit adults and their families, within the context of a rehousing intervention in Nunavut and Nunavik? Specifically, the thesis investigates the mechanisms that link household overcrowding to the sense of home and to the psychological health and well-being of Inuit adults and their families. Study design, Main Outcomes of Interest, and Participants. The thesis’s project was conducted using an integrated knowledge translation approach involving regional partners. Using a mixedmethods sequential explanatory design, the research collected data from a survey carried out in 12 Inuit communities, followed by a series of interviews conducted in one of these communities to gain a deeper understanding of the survey data. In the survey, household overcrowding is defined as the presence of more than one person per room in a dwelling (>1 PPP), and sense of home is operationalized according to conceptual components of the ontological security from the home. Participants' perceptions of their home environment are measured across eight constructs: space, vii identity, safety, control, privacy, relationships, satisfaction, and location. Lastly, the psychological health is measured using the psychological distress Kessler 6-item scale. In interviews, overcrowding and sense of home are explored as a set of social-psycho-affective processes arising from the experiences and representations of home that influence the well-being of individuals and their families. A total of 102 participants completed pre- and post-rehousing survey questionnaires in 12 communities in Nunavut and Nunavik, and 25 participants were met for semi-structured interviews in a Nunavut community, among whom 14 participants were on a waiting list for social housing, and 11 others had moved to new social housing one to three years prior. Integrated findings. The thesis demonstrates that housing crowding is negatively associated with sense of home as it creates multiple and sustained constraints on daily routines and therefore limits the control that individuals have on their lives. Overcrowding implies sharing essential and limited resources, such as food, water, and space, with many other people in the household, thus creating moral dilemmas and tensions that are difficult to appease, which can escalate into verbal and physical violence. For many, the housing shortage causes residential instability, since it forces people to constantly move from one dwelling to another (hidden homelessness). All of these situations generate concern on the part of parents about the well-being of their children, as well as a sense of powerlessness and distress. Following rehousing, a reduction in the number of adults in a household and an increase in the sense of home are associated with a clinically significant decline in psychological distress. Specifically, the homes that families are able to create for themselves provide stability and security that many need to make significant life decisions, such as getting married or expanding the family, all the while allowing children to be raised more independently and within a healthier environment. Taken together, these processes have allowed families (immediate and extended) to redefine their relationships without the constraints of overcrowding and to reconnect with cultural practices, all of this made possible by freedom of choice and the less constrained space that the new home offered. Discussion. The rehousing intervention allowed the families to set up relational and identity processes that correspond to the definition of a “healthy person” from an Inuit perspective. This includes living in harmony with family members and maintaining an environment that favours cultural connectedness. For many, these practices are part of a healing process. Interpretation of viii the results in light of ontological security theory firstly reveals that unsuitable housing conditions contribute to the perpetuation of intergenerational trauma, and secondly, that scaling up the opportunities brought about by the intervention in the form of "home policies" can act as a source of social resilience in the contemporary Inuit society. However, the socioeconomic and political context of these regions, largely determined by recent colonial history, continues to influence the housing situation, and limits the extent of the rehousing benefits on psychological health and well-being in many ways. Housing today in Inuit Nunangat is still built to accommodate a western lifestyle and remains culturally inadequate. Additionally, even for the fraction of the population that accesses new housing, poverty, food insecurity, and overcrowding rates in communities continue to impact family relationships and cultural reclaiming processes, limiting the scope of the intervention. Implications. The thesis supports research partners who advocate for increased investment in affordable housing, so that existing objectives for mental health promotion and community development can be achieved. The results are applied to the National Housing Strategy Act, which recognizes the right to adequate housing as a fundamental human right. Based on the observed effects and the experiences of the participants, the thesis proposes: i) to revisit the principles underlying the housing system; ii) to revise the criteria for housing acceptability in keeping with the concept that adequate housing is a recognized fundamental human right, and iii) the thesis lays the foundation for what could form a healthy housing continuum in Inuit Nunangat. The investments that the thesis proposes are a necessary element in the establishment of housing rights for the Inuit, ensuring better living conditions that foster dignity and well-being.

Contexte. La démence est un problème de santé publique important. Toutefois, les stratégies actuelles en matière de santé publique ne tiennent pas compte des approches visant à renforcer les facteurs de protection pour en réduire le fardeau. Cela peut s’expliquer par le fait que le renforcement des facteurs de protection est un domaine de connaissance émergent. Son vocabulaire et ses notions de base sont encore en phase d’exploration et de définition. Parmi les termes et les notions à développer, citons la « santé positive » comme résultat du renforcement des facteurs de protection et les « atouts de santé », en tant que déterminant positif de la santé. Le développement de ces termes en promotion de la santé et leur adaptation pour les études sur la santé du cerveau contribueront à une meilleure compréhension des mécanismes permettant aux aînés de préserver leur santé cognitive, et donc ouvriront les portes à de nouvelles stratégies pour réduire le fardeau associé aux démences. L’objectif. Cette thèse vise à proposer un modèle pour l’étude de la santé cognitive des personnes âgées et à le tester dans une large base de données populationnelle. Pour atteindre cet objectif, nous avons i) dérivé la signification du terme de santé positive en examinant systématiquement la façon dont le concept est défini/utilisé par différents auteurs dans des publications sur la promotion de la santé ; ii) révisé les modèles existants de déterminants « positifs » de la santé (« modèles d’atouts de santé ») et proposer un nouveau modèle d’atouts de santé ; iii) discuté l’utilité du modèle pour la recherche sur la santé cognitive des personnes âgées, et iv) évalué l’apport indépendant des atouts de santé dans la probabilité d’une santé cognitive positive chez les personnes âgées, à l’aide du model développé. Méthodes. Un examen de la portée a été effectué pour atteindre les objectifs 1 et 2 ; une revue narrative a été réalisée pour atteindre les objectifs 3. L’analyse secondaire des données de l’étude de cohorte longitudinale « Survey on Health, Aging, and Retirement in Europe », vagues 5 et 7, a été réalisée pour atteindre l’objectif 4. Dans cette étude, les déterminants positifs avaient un effet indépendant sur la santé cognitive si i) leurs variables étaient statistiquement significatives dans le modèle entièrement ajusté et ii) ces variables améliorent significativement l’ajustement de la qualité du modèle. Résultats. 1) Aucun consensus sur la définition de la santé positive n’a été trouvé dans la littérature. Parmi les définitions proposées, il y a « bien-être », « extrêmement bonne santé », « résilience » et « capacités ». Nous avons proposé de définir la santé positive comme une réserve en capacités, permettant une plus grande résistance face aux agents pathologiques/adversités et un plus grand bien-être en leur absence. 2) Dans la littérature, des déterminants de la santé positive sont regroupés autour de traits individuels ou de caractéristiques environnementales. Nous avons proposé un nouveau cadre pour les atouts de santé. Dans ce cadre, les caractéristiques individuelles, les actions (orientées vers l’autodéveloppement ou le développement communautaire), les environnements (physique and social) et le soutien social (informel et institutionnalisé) sont interconnectés. Chaque composante précédente contribue à la suivante et à une santé positive. 3) L’état actuel des connaissances sur la santé cognitive permet l’opérationnalisation de la définition de la santé positive cognitive ainsi que du modèle des atouts de la santé. 4) Les variables de trois des quatre groupes d’atouts de santé (caractéristiques individuelles, actions et environnements) démontrent une contribution indépendante à la probabilité d’une santé cognitive positive chez les personnes âgées. L’inclusion des atouts de santé améliore significativement la qualité de l’ajustement du modèle : le pseudo-R-carré a augmenté de 0,31 à 0,33 ; l’aire sous la courbe ROC a augmenté de 77,8 % à 79,5 %, p<0,0001. Cela signifie que les atouts de santé expliquent davantage la probabilité de santé cognitive positive. Conclusion. L’étude sur les facteurs renforçant la santé cognitive pourrait aux nouvelles opportunités pour la diminution du fardeau de démence. Une validation plus poussée du modèle est nécessaire. Premièrement, des indicateurs plus spécifiques d’atouts de santé doivent être trouvés. Deuxièmement, les relations entre les groupes d’atouts de santé devraient être clarifiées. / Background. Dementia is a significant public health challenge; however, current strategies on public health hardly consider the potential of reinforcing protective factors to diminish its burden. A possible reason for this is that reinforcing protective factors represent an emerging field of knowledge. Its vocabulary and basic notions are still under development. Among the terms and notions needing further discussion are “positive health” as the outcome of these reinforcing protective factors and “health assets” as positive health determinants. Advances in the development of these terms in health promotion and their further adaptation to the realm of studies on cognitive health will contribute to a better understanding of how older adults maintain it, which, in turn, could open the doors to new strategies aimed at reducing the burden of dementia. Objective. This dissertation proposes a model for studying cognitive health in older adults and testing it in a large populational database. To achieve this objective, i) we derived the meaning of the term positive health by systematically reviewing how the concept is defined/used by different authors of publications in health promotion; ii) we revised existing models of “positive” determinants of health (“health assets models”) and proposed a new model of health assets; iii) discussed the utility of the model for research on cognitive health of older adults, and iv) we assessed the independent input of health assets into the probability of positive cognitive health among older adults, using developed model. Methods. A scoping review was conducted to achieve objectives 1 and 2, and a narrative review was conducted to achieve objective 3. Secondary analyses of the longitudinal cohort data “Survey on Health, Aging, and Retirement in Europe” data, waves 5 and 7, were performed to achieve objective 4. In this study, determinants were considered as having an independent effect on cognitive health if i) their variables were statistically significant in the fully adjusted model and ii) these variables significantly improved the model’s fit quality. Results. 1) No consensus on the definition of positive health was found in the literature. Among proposed definitions, there were “well-being,” “extremely good health,” “resilience,” and “capacities.” We proposed to define positive health as a reserve in capacities, enabling higher resistance in the face of pathologic agents/adversities and increased well-being in their absence. 2) In the literature, the determinants of positive health are grouped around individual traits or environmental characteristics. We proposed a new health assets framework. In it, individual characteristics, actions (directed to self-development or community development), environments (physical and social), and social support (informal and institutionalized) are interconnected. Each component contributes to the others and positive health. 3) The current state of knowledge on cognitive health allows operationalizing the definition of cognitive positive health and the elements of the health assets model. 4) Variables of three out of four groups of health assets (individual characteristics, actions, and environments) had independent relationships with the probability of cognitive health in older adults. Including health assets significantly improves the model’s fit statistics: pseudo-R-square increased from 0.31 to 0.33; area under ROC rose from 77.8% to 79.5%, p <0.0001. It means that positive health assets bring additional information on the probability of positive cognitive health in older adults. Conclusion. Studying health assets could open the doors to strategies to reduce the burden of dementia. Further validation of the model is required. Firstly, more specific indicators of health assets need to be found. Secondly, the relationships between health asset groups should be clarified.

Tableau d’honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2010-2011 / Depuis une dizaine d'années, les orientations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en santé mentale donnent priorité, mondialement, au développement de programmes de sensibilisation. En Inde, dans un contexte où l'engagement de l'État en santé mentale est, au mieux, ponctuel, certaines organisations non gouvernementales (ONG) occupent un rôle considérable dans la production d'un savoir public sur le sujet. À l'aide de données, collectées et analysées de façon qualitative, la perspective anthropologique élaborée dans ce mémoire vise à la fois à poser un regard critique sur les relations de pouvoir entre les acteurs qui influencent les savoirs produits par des intervenants d'ONG de Mumbai, et à explorer les processus dynamiques d'appropriation des savoirs biomédicaux, des pratiques et des modèles de sensibilisation «dominants» à l'échelle internationale. Cette appropriation s'avère sélective et hétérogène, bien que limitée, et se traduit par le rejet de savoirs locaux non-biomédicaux comme par la valorisation de structures sociales et familiales considérées «traditionnelles».

Les programmes communautaires d’assistance sociale sont des interventions qui visent à promouvoir la santé des personnes vivant dans la pauvreté et en proie à l’insécurité alimentaire, c’est-à-dire un accès incertain, insuffisant et/ou inadéquat à des aliments nutritifs en raison de contraintes financières. L’utilisation de ces programmes chez les demandeurs d’aide alimentaire varie en fonction de leurs besoins, de leurs contextes, de leurs capabilités, ainsi que des pratiques de promotion de la santé au sein des ménages. Dans un contexte où les besoins fondamentaux ne sont pas comblés, les pratiques de promotion de la santé au sein du ménage incluent des actions entreprises par un ménage pour réduire l’insécurité alimentaire. En réponse au manque de connaissances sur l’influence des différentes pratiques de promotion de la santé au sein des ménages sur l’utilisation des programmes communautaires d’assistance sociale, cette thèse de doctorat vise à mieux comprendre la manière dont les pratiques de promotion de la santé au sein des ménages influencent l’association entre l’utilisation des programmes communautaires d’assistance sociale et la réduction de l’insécurité alimentaire parmi les nouveaux demandeurs d’aide alimentaire. La thèse s’appuie sur des données tirées de l’Étude Parcours, il s’agit d’une étude de cohorte prospective menée de 2018 à 2022 auprès de 1001 demandeurs d’aide alimentaire récemment inscrits dans 106 organismes communautaires offrant des dons alimentaires dans des milieux urbains, semi-urbains et ruraux du Québec. La variable dépendante principale de cette thèse est la réduction de l’insécurité alimentaire. Cette dernière est définie comme toute réduction de la sévérité de l’insécurité alimentaire au cours de l’année suivant l’évaluation de base. La sévérité de l’insécurité alimentaire des ménages (c.-à-d. insécurité alimentaire sévère, insécurité alimentaire modérée, insécurité alimentaire marginale ou sécurité alimentaire) au cours des 12 derniers mois a été mesurée au début de l’étude et lors d’une rencontre de suivi un an après leur participation à l’étude, et ce, à l’aide des 18 questions du Module d’enquête sur la sécurité alimentaire des ménages. Les résultats sont présentés sous forme de trois articles (deux publiés et un en cours de révision). Le 1er article, publié dans le Journal of Hunger and Environnemental Nutrition, présente les résultats d’une étude transversale visant à identifier et caractériser les profils des pratiques de promotion de la santé en matière d’acquisition d’aliments des ménages parmi les demandeurs d’aide alimentaire récemment inscrits dans les banques alimentaires. À cette fin, des analyses de classe latente et des analyses de régression logistique multinomiale ont été effectuées en utilisant les données de la première vague de l’Étude Parcours. Nous avons identifié trois profils de pratiques de promotion de la santé liés à l’acquisition d’aliments des ménages (usagers exclusifs de dons alimentaires, usagers des marchés de fruits et légumes et usagers de dons alimentaires, et usagers de dons alimentaires et des marchés de fruits et légumes qui font du jardinage). Ces profils variaient selon les contextes et sont associés avec diverses caractéristiques sociodémographiques des demandeurs d’aide alimentaire. Le deuxième article, publié dans l’International Journal of Public Health, présente les résultats d’une analyse longitudinale à partir des données de la première et de la deuxième vague de suivi afin de caractériser les tendances dans l’utilisation des dons d’aliments et d’autres programmes communautaires d’assistance sociale liés à l’alimentation (c.-à-d. les cuisines collectives, les jardins collectifs, les groupes d’achats d’aliments, les services de vente d’aliments et les repas communautaires) au cours des 12 mois suivants à l’inscription des nouveaux demandeurs d’aide alimentaire dans un organisme communautaire offrant des dons alimentaires. Des modèles bayésiens hiérarchiques ont été utilisés pour caractériser les tendances dans l’utilisation de ces programmes. Nous avons trouvé que chaque profil de pratiques de promotion de la santé liées à l’acquisition d’aliments présente une tendance mensuelle distinctive dans l’utilisation des dons alimentaires au cours de l’année suivant l’inscription, mais l’utilisation d’autres programmes communautaires d’assistance sociale liés à l’alimentation n’a pas changé selon les profils. Le troisième article, soumis dans Annals of Epidemiology, visait à examiner la relation entre l’utilisation des programmes communautaires d’assistance sociale (c.-à-d. les dons d’aliments, programmes liés à la gestion des aliments et programmes non liés à l’alimentation) et la réduction de l’insécurité alimentaire. Il visait aussi à voir si cette relation est influencée par les profils des pratiques de promotion de la santé liées à l’acquisition d’aliments des demandeurs au moment où ils avaient commencé à accéder aux organismes communautaires offrant des dons alimentaires. Nous avons utilisé la méthode d’Estimation Longitudinale par Maximum de Vraisemblance Ciblée avec des Modèles Structurels Marginaux. Les résultats ont révélé que l’association entre l’utilisation des programmes communautaires d’assistance sociale et la réduction de l’insécurité alimentaire des ménages varie en fonction des profils de pratiques de promotion de la santé liées à l’acquisition d’aliments des ménages. Comparés aux usagers exclusifs des dons alimentaires n’ayant pas utilisé les programmes communautaires d’assistance sociale pendant l’étude, les usagers de plusieurs sources alimentaires alternatives utilisant les programmes communautaires d’assistance sociale ont une probabilité plus élevée de réduire le niveau d’insécurité alimentaire de leur ménage. Dans l’ensemble, les principaux résultats de cette thèse contribuent à mieux comprendre les pratiques de promotion de la santé des nouveaux demandeurs d’aide alimentaire. Ils éclairent davantage sur le rôle des programmes communautaires d’assistance sociale dans la réduction de l’insécurité alimentaire chez cette population. Ces résultats mettent en lumière la nécessité d’analyser l’utilisation de l’aide alimentaire comme pratique de promotion de la santé en matière d’acquisition d’aliments. Cette dernière varie selon la quantité et les caractéristiques des pratiques de promotion de la santé au sein des ménages, qu’elles soient liées ou non à l’alimentation, ainsi qu’en fonction des caractéristiques des demandeurs d’aide alimentaire et des facteurs contextuels. Ils démontrent de fait que les efforts pour réduire l’insécurité alimentaire doivent s’inscrire dans une approche intersectorielle qui prend en compte non seulement les besoins financiers, mais aussi les capabilités des ménages en situation d’insécurité alimentaire pour utiliser les ressources communautaires et institutionnelles disponibles, et ce, de manière complémentaire. De plus, ils soutiennent l’importance de l’intégration du contexte et des pratiques de promotion de la santé des demandeurs d’aide alimentaire lors de l’évaluation des effets et impacts de l’utilisation des programmes communautaires d’assistance sociale sur l’insécurité alimentaire des ménages. / Community-based social assistance programs are interventions aimed at promoting the health of people living in poverty and threatened by food insecurity (i.e., having uncertain, insufficient, or inadequate access to nutritious food due to financial constraints). The use of these programs by food-aid seekers varies based on their needs, context, capabilities, and household health-promoting practices. These practices involve actions undertaken by a household to reduce food insecurity. This doctoral dissertation aims to better understand how household health-promoting practices influence the association between the use of community-based social assistance programs and household food insecurity reduction among new food-aid seekers. Data were drawn from the Pathways Study, a prospective cohort study conducted from 2018 to 2022 with 1,001 newly registered food-aid seekers with Quebec’s food banks. Participants were recruited from 106 community organizations in urban, semi-urban, and rural settings. The main dependent variable of this dissertation is the reduction of household food insecurity, defined as any reduction in the severity of food insecurity over the year following the baseline assessment. The severity of household food security (i.e., food security, moderate food insecurity, and severe food insecurity) over the previous 12 months was measured at the start of the study and during a follow-up meeting one year after their participation in the study, using the 18 questions from the Household Food Security Survey Module. The results are presented in the form of three articles (two published and one under review). The first article, published in the Journal of Hunger and Environmental Nutrition, presents the results of a cross-sectional study aimed at identifying and characterizing profiles of household food-acquisition health-promoting practices among food-aid seekers recently enrolled in community organizations offering food donations. For this purpose, latent class analyses and multinomial logistic regression analyses were conducted using data from the first wave of the Pathways Study. We found three profiles of household food-acquisition health-promoting practices (FB-Exclusive users, FB-Fruit/Vegetable-Market-users , and Multiple—alternative food source [AFS] users). These profiles varied by context and were associated with various sociodemographic characteristics of the food-aid seekers. The second article, published in the International Journal of Public Health, presents the results of a longitudinal analysis using data from the first and second follow-up waves to characterize trends in the use of food donations and other community-based social assistance programs related to food management (e.g., collective kitchens, collective gardens, food buying groups, food sales services, and community meals) during the 12 months following the enrollment of new food-aid seekers in a community organization offering food donations. Bayesian hierarchical models were used to characterize trends in the use of these programs. We found that each profile of household food-acquisition health-promoting practices has a distinct monthly trend in the use of food donations during the first year following enrollment, but the use of other food-related community-based social assistance programs did not change according to the profiles. The third article, submitted to Annals of Epidemiology, aimed to examine the relationship between the use of community-based social assistance programs (e.g., food donations, food management programs, and non-food-related programs) and the reduction of food insecurity. It also aimed to see if this relationship is influenced by the profiles of household food-acquisition health-promoting practices of food-aid seekers at the time they began accessing community organizations offering food donations. We used the Targeted Maximum Likelihood Estimation method with Marginal Structural Models. The results revealed that the association between the use of community-based social assistance programs and the reduction of household food insecurity varies according to the profiles of household food-acquisition health-promoting practices. Compared to exclusive food donation users who did not use community-based social assistance programs during the study, users of multiple alternative food sources using community-based social assistance programs are more likely to reduce the level of food insecurity in their household. Overall, the main results of this dissertation contribute to a better understanding of the health-promoting practices of new food-aid seekers and shed light on the role of community-based social assistance programs in reducing food insecurity among this population. These results highlight the need to analyze the use of food aid as a health-promoting practice in food acquisition that varies according to the quantity and characteristics of household health-promoting practices, whether food-related or not, as well as the characteristics of food-aid seekers and contextual factors. It demonstrates that efforts to reduce food insecurity must take an intersectoral approach that considers not only financial needs but also the capabilities of households in food insecurity situations to use available complementary community-based and institutional resources. Additionally, it justifies the integration of the context and health-promoting practices of food-aid seekers when evaluating the effects of the use of community-based social assistance programs on household food insecurity.

La problématique des ressources humaines est complexe. Elle a donc besoin de cadres conceptuels pour décoder la réalité et cerner les limites de ses actions. La présentation d'un cadre théorique qui questionne les niveaux d'adéquation entre formation et compétences attendues des professionnels de la santé (à la fois dans le champ de la santé et dans celui de l'éducation) est l’aboutissement d'une réflexion sur la formation appréhendée comme voie d’accès à l’innovation, elle-même levier de changement dans la gestion des ressources humaines en santé. La démarche systémique appliquée à cette problématique et dans plusieurs contextes permet une action cohérente aux niveaux national, régional et local, tout en respectant la complexité de l’ensemble ainsi que les contraintes relatives aux mécanismes des marchés internationaux. L'importance du processus et de l'ensemble des acteurs concernés par le changement est analysée, mettant en évidence plus particulièrement la nécessité d’une appropriation, dès le départ, d’un cadre de référence et de sa mise en œuvre par les enseignants et les équipes de directions aux différents niveaux institutionnels. L’adéquation des programmes à leurs contextes d’application et le renforcement des compétences des professionnels sont les questions centrales posées par cette recherche à travers la mise en œuvre de l’approche par compétences et des pédagogies actives. Les finalités sont celles de la mise en évidence des mécanismes, facteurs et visions nécessaires à l'amélioration de la formation des professionnels de santé et la promotion d’un « enseignement – apprentissage » favorable à l'intégration des principes d’actions de promotion et d'éducation à la santé. Ces finalités sont au centre des résultats recherchés dans ces vastes chantiers. Elles réclament un travail de fond sur la question du sens des apprentissages, dont la mise en réseau avec des centres de formation et d'expertise, ainsi que le développement de l'autonomie d'une masse critique de professionnels de santé. Parmi ces derniers, les infirmier(ère)s de première ligne sont responsables dans de nombreux contextes de plus de 80 % de l'offre de services. L'application de cette approche sur plusieurs terrains d'actions viendra renforcer les cadres théoriques et la méthodologie proposés. -------- Cette thèse est articulée de manière à présenter des articles sur la formation et la gestion des ressources humaines en santé dans un ensemble cohérent. Certaines redondances dans la présentation des contextes et des méthodes sont de ce fait inévitables. Chacune des parties commence par une introduction et un cadrage qui devraient permettre de se situer quant aux objectifs et aux contenus spécifiques de la partie concernée. Un débat peut ouvrir une partie tout comme une discussion peut la clore. Dans un souci de lisibilité, un lexique propre à cette thèse est donné en annexe, plus particulièrement aux champs de la pédagogie (annexe 1) et de la santé publique (annexe 2). Les mots et concepts qui se trouvent dans ce lexique sont soulignés la première fois qu’ils sont rencontrés dans le texte (à l’exception des articles).

Il y a quelques décennies, l’émergence du discours de la promotion de la santé infléchissait un nouveau tournant à la santé publique, orientant sa pratique vers l’action communautaire, participative et intersectorielle. Parallèlement, au Québec, la réforme du système de santé de 2004 réorganisait le niveau de gouverne locale à travers la création des centres de santé et de services sociaux (CSSS). Ceux-ci doivent articuler les secteurs des soins et de la santé publique à travers un continuum de services qui va de la promotion de la santé aux soins palliatifs. Ces changements ont des implications majeures pour les acteurs de la santé et de la santé publique, qui doivent composer avec de nouveaux rôles professionnels et de nouvelles stratégies d’action. Le développement professionnel est considéré comme un levier potentiel pour soutenir ces changements. En 2009, une équipe de la Direction de la santé publique de l’Agence de santé et des services sociaux de Montréal concevait un programme de développement professionnel appelé le Laboratoire de promotion de la santé. Ce programme mise sur une approche d’apprentissage de groupe pour permettre aux professionnels des CSSS de développer de nouvelles compétences, une pratique réflexive ainsi que de nouvelles pratiques de promotion de la santé. Basée sur une méthodologie générale qualitative et une approche d’évaluation collaborative, cette thèse utilise plusieurs stratégies d’investigation afin d’évaluer le Laboratoire de promotion de la santé sous trois angles, qui renvoient à sa conceptualisation, à son implantation et à ses effets. Plus spécifiquement, elle vise à : (1) examiner la plausibilité de la théorie d’intervention du programme; (2) décrire et comprendre les processus d’apprentissage d’équipe ainsi que les facteurs qui les influencent; et (3) explorer, du point de vue des participants, les effets réflexifs du Laboratoire. Afin de répondre à ces objectifs, la thèse mobilise diverses perspectives théoriques liées à l’apprentissage individuel, d’équipe et organisationnel. Les résultats des analyses démontrent que : (1) malgré quelques améliorations possibles, le modèle du programme est généralement bien conçu pour parvenir aux résultats visés; (2) l’implantation de ce modèle dans deux sites a donné lieu à des processus d’apprentissage d’équipe différents, bien que conditionnés par des facteurs communs liés aux participants, à l’équipe, au contexte organisationnel et à l’implantation du programme; (3) tel que visé, les participants des deux sites ont développé de la réflexivité vis-à-vis leur pratique et leur rôle professionnel – cette réflexivité adoptant une fonction formative ou critique en regard de l’expérience professionnelle. Ces résultats soulignent le potentiel que représente l’évaluation de la théorie d’intervention pour améliorer la conceptualisation d’un programme de développement professionnel, ainsi que l’intérêt et la pertinence d’évaluer les processus d’apprentissage au niveau de l’équipe dans le cadre d’une approche collective de développement professionnel. De plus, ils appuient l’importance de l’apprentissage réflexif pour l’amélioration des pratiques et l’engagement social des professionnels. En ce sens, ils proposent différentes avenues qui ont le potentiel de consolider les capacités de la main-d’œuvre de santé publique et d’influer conséquemment sur son efficacité à améliorer la santé des collectivités dans le prochain siècle. / The emergence of the health promotion discourse a few decades ago steered public health practice into a new direction, orienting it toward community-based, participatory, and intersectoral action. Meanwhile, in Quebec, the 2004 healthcare system reform restructured the local level through the creation of health and social services centres. The mandate of these new organizations is to integrate the public health and the healthcare sector across a continuum of services ranging from health promotion all the way to palliative care.All these changes have significant implications for healthcare and public health practitioners, who must come to terms with new professional roles and new intervention strategies. Professional development is considered to be a potential lever for action to support these changes. In 2009, a team from the Public Health Directorate of the Health and Social Services Agency of Montreal designed a professional development program called the Health Promotion Laboratory. This program builds on a team learning approach to enable participants to develop new competencies, a reflexive practice, and new health promotion practices within the organization. Based on a qualitative methodology and a collaborative evaluation approach, this doctoral thesis used several investigation strategies to evaluate three components of the Health Promotion Laboratory, i.e., the program’s conceptualization, implementation, and outcomes. More specifically, this thesis aims to: (1) examine the plausibility of the program’s intervention theory; (2) describe and understand the team learning processes involved in the program, as well as the factors influencing them; and (3) explore, from the participants’ perspective, the reflexivity outcomes of the program. In pursuing these objectives, this thesis adopts several theoretical perspectives related to adult learning, team learning, and organizational learning. The results show that: (1) while there is room for improvement, the program’s model is generally well designed to achieve the intended outcomes; (2) the model’s implementation in two sites resulted in different team learning processes, both of which depended on common factors related to the participants, the team, the organizational context, and the implementation of the program itself; and (3) as intended, participants from both sites developed reflexivity with regard to their practice and their professional roles, with this reflexivity taking on a formative and a critical function in terms of their professional experience. These results highlight the potential offered by the evaluation of a program’s intervention theory for improving the conceptualization of a professional development program. They also demonstrate the importance and relevance of assessing the learning process at a group level in the context of a collective professional development approach. Finally, the findings support the importance of reflexive learning for improving professional practice and fostering the social engagement of practitioners. Thus, they suggest different avenues having the potential to strengthen the capacities of the public health workforce and thereby to increase its effectiveness in improving the health of communities in the coming century.

[Support Institutions:] Department of Administration of Health, University of Montreal, Canada Public Health School of Fudan University, Shanghai, China / Afin de développer un instrument de la version chinoise d`OMS outil d'auto-évaluation de la promotion de la santé dans l'hôpital(OMSOAEPSH), un processus complexe de traduction socio-culturelle a été nécessaire. De plus, de tester la fiabilité et la validité, un enquête a été menée à la fois en Chine et au Canada (Montréal), cette recherche a été le premier fois d`adopter un contre-culture de l`approche complétée qui comprend : cet origine outil en anglais d`OMSOAEPSH proposé par l’OMS a été traduit et adapté en Chinois; la traduction de l’édition source de l’OMSAÉPSH en chinois, puis sa retraduction en anglais par une autre personne afin de tester la pertinence de la ` traduction culturelle`, ensuite trois professionnels de la santé qui connaissent bien l’anglais ont commenté la qualité de la traduction. Une méthode d’échantillonnage non aléatoire a été utilisée. Huit professionnels chinois qui travaillent au sein d’organisations de santé à Montréal ont d’abord été interviewés pour finaliser une épreuve pilote. Ensuite, une enquête formelle a été effectuée dans 3 capitales provinciales en Chine (Shanghai, Kunming et Hefei) au cours de l’été 2008. Au total, quarante gestionnaires issus de vingt-deux hôpitaux de ces trois villes ont participé à la recherche. Deuxièmement, pour fournir un première description de la situation actuelle de la chine de la promotion de la santé en utilisant cette outil chinoise, ces trois villes ont les différents niveaux de développement économique et de culture différente mais ils sont tous profondément influencé par la médecine traditionnelle chinoise. Le modèle de gestion des hôpitaux chinois, l’influence et le rôle de la Médecine Traditionnelle Chinoise (MTC) pour développer la promotion de la santé en Chine ont fait l’objet d’une discussion approfondie dans cette thèse. Tous les répondants ont été volontaires pour participer à la première enquête et la reprise de l`enquête après trois – sept jours. La fiabilité des analyses de cohérence interne par Alpha de Cronbach, inter-évaluateurs fiabilité par analyses de corrélation, Test-retest fiabilité par Paire Sample T-test, la validité des essais par le biais de l`analyse factorielle et Pearson Bivariate Correlations analyse. NPAR test a été utilisé d`analyser la promotion de la santé entre les différentes villes et de comparer leurs différents niveaux entre les différent hôpitaux de grade. Résultats : Seul un item sur quarante (le mot <contenter>) a été jugé unanimement comme ayant un sens différent par rapport à la version originale. Le coefficient alpha de Cronbach’s était 0.938 pour l'ensemble des items et de 0.896 pour l`ensemble des domaines. Cette total de Cronbach Appha de l` coefficient pourrait être affecté par le nombre d`indicateurs. L'alpha de Cronbach’s de la norme 1 à norme 5 était : 0.79, 0.82, 0.81, 0.79 et 0.76. L’analyse du modèle ‘Split-half’ de 0.1 à 1, indiquant qu'il n'y avait aucune différence significative entre les valeurs de l'essai initial et l'essai de répétition de chaque article (pré et post test). Ceci montre que l'outil (version chinoise) est fiable. L’analyse factorielle confirme la validité d`OMSOAEPSH chinoise en général, mais sa validité a besoin de nouvelles recherches théoriques et empiriques. Les données qualitatives montrent que tous les participants pensent que cet outil d'auto-évaluation est avantageux en théorie mais, en pratique, seulement 17 des 35 répondants [chefs d’hôpitaux] entendent utiliser cet instrument dans leur milieu de travail, 15 des 35 gestionnaires d'hôpital l'ont refusé, et 3 employés ne sont pas sûr de l'utiliser. Le score moyen de promotion de la santé, du plus élevé au moins élevé était: norme 5 : 28.95 (72.4% du score plein), norme 4 : 35.7 (71.4%) ; norme 3 : 21.34 (71.1%) ; norme 2 : 28.85 (68.1%) ; norme 1 : 28.17 (62.6%). Le score mayen d`évaluation pour les différents hôpitaux de Grade III à Grade I était154.19 + 7.34 (n=21), 158.67 + 10.7 (n=9), 144.82 + 14.54 (n=11). Le résultat d’analyse de variance a montré qu'il n'y avait aucune différence significative entre les valeurs de différents Grades hôpitaux. Cette thèse a souligné les valeurs caractéristiques du système de soins chinois, notamment que la prévention de la maladie est primauté, le service centré sur le patient- sens. La MTC, combinée avec la médecine occidentale, ainsi que le rôle de l'hôpital, doivent permettre la promotion de la santé dans les communautés environnantes ; ce sont les stratégies pour développer la promotion de la santé, même si la Chine présente un certain nombre de conditions difficiles à ce développement. Cette recherche crée une base pour de futures recherches sur une promotion de la santé efficace dans les hôpitaux chinois. / The first purpose of this research is to develop a Chinese version (WHO self-assessment tool for Health Promotion in Hospital(WHOSATHPH), and test its reliability and validity through a pilot test in Canada (Montréal) and spot field investigation in China, this research was the first time to adopt completely cross-culture approach which includes:translated the source English edition tool into Chinese, then back translated it into English. 8 Chinese health professionals who have worked both in China and Montreal were investigated to complete the pilot test. Then 3 health professionals whose work language is English (1 Native American, 1 evaluation professor, the author of WHOSATHPH) commented the back-translation quality. The spot field investigation was performed in three Chinese capital cities, Shanghai, Hefei and Kunming from 5 June to 30 August 2008. Non-probability sample was used to survey 40 hospital leaders who are from 22 China hospitals, and 3 health management researchers (include 1 government officer). The second purpose of this research is to provide a primary description of China current HPH development by using this Chinese version WHOSATHPH, and to discuss China current hospital service evaluating principle and management model, and analysis the value and culture of TCM and its role and influence to China HPH development. Three capital cities(Shanghai, Kunming, and Hefei) which stand for different economic development level and different culture context feature but all deep influenced by TCM were investigated. 22 hospitals and 35 hospital leaders were given interview while they answered the questionnaire. All the respondents were vonluntary to take part in the first survey and the repeat survey after 3-7 days if they would like to. Reliability analysis include internal consistency(Cronbach Alpha),inter-rater relibility(Correlation analysis),Test-retest reliability( Paire-Sample T-test), Validity Test through factor analysis and Pearson Bivariate Correlations analysis. NPAR test was used to analyize the different cities and different grade hospitals comparison. Result: Only 1 word <satisfy>) was marked different meaning comparing with the back translation English version with original version by all of them. Reliability measures utilized Cronbach's Alpha, the general coefficient of the Chinese version WHOSATHPH was 0.938, Cronbach's alpha for the domains was 0.896. The Cronbach`s alpha for v five standards from one to five were: 0.793, 0.819, 0.807, 0.785, 0.755. 8 groups data were used for Inner-raters analysis, result shows that Shanghai respondents had comment consistency but Hefei and Kunming respondents didn't show inner raters assessed consistency. Pair T-Test for 40 items between pre and post test, the signification p was from 0.1-1 which indicates not statistic significant difference. Factor analysis shows this tool has the general theory construct validity, but the domain construct validity has not show the contruct validity. The results showed that Chinese version WHOSATHPH has high internal consistency but the high Cronbach`s Alpha might concern to the number of items. All the respondents thought WHOSATHPH was valuable in theory research, 15 respondents refused to use this instrument in their work, only 17 respondents accepted it, 3 respondents were not sure to use. The rejective reasons were: no government finance budget support, no demand from the government, difficult to follow. The acceptive reasons were: help to improve the work quality, help to guide HPH development. This research result shows that the Chinese version has reliability and general construct validity, but its validity needs the further conceptual and empirical research to prove. ① For five standards from the highest to lowest: standard5 (continuity and cooperation) 28.95(72.4% of full score), standard4 (healthy workplace) 35.71(71.4%), standard3 (patient information and prevention) 21.34 (71.1%), standard2 (patients assessment) 23.85 (68.1%), standard1 (management and policy) 28.17(only 62.6% of full score). These results show China hospitals has better HPH development level, their means are all over 60% of full score,②The mean of the total score for different grade hospital were: Grade III (n=21)154.19 + 7.34, Grade II(n=9) 158.67 + 10.7, Grade I (n=11) 144.82 + 14.54. Variance analysis result shows that there was no statistic significant difference between different grade hospitals. However, the last conclusion need further research with large ramdom sample size investigation. This thesis discussed the quality and weakness of China health care system and its successive strategies to develop HPH in very poor finance support, huge population, and difficult social condition and polluted environment. Disease prevention first, patient-center, combined the TCM with west medicine are regarded as the successive strategies for China HPH development. This research created a foundation for future HPH research.

De nous jours, les modèles se référant aux comportements individuels représentent la pensée dominante pour comprendre les choix alimentaires dans le domaine de la nutrition en santé publique. Ces modèles conceptualisent les choix alimentaires comme un comportement de consommation décidé de façon rationnelle par des individus, en réponse aux multiples déterminants personnels et environnementaux. Même si ces modèles sont utiles pour décrire les déterminants des comportements individuels d’alimentation, ils ne peuvent expliquer les choix alimentaires en tant que processus social façonné en fonction des individus et des lieux, dans des contextes diversifiés. Cette thèse élabore le Cadre Conceptuel sur la Pratique des Choix Alimentaires afin d’explorer les choix alimentaires comme phénomène social. En utilisant le concept de pratique sociale, les choix alimentaires des individus symbolisent une relation récursive entre la structure sociale et l’agence. Ce cadre conceptuel nous donne un moyen d’identifier les choix alimentaires comme des activités sociales modelées sur la vie de tous les jours et la constituant. Il offre des concepts pour identifier la manière dont les structures sociales renforcent les activités routinières menant aux choix alimentaires. La structure sociale est examinée en utilisant les règles et les ressources de Giddens et est opérationnalisée de la façon suivante : systèmes de significations partagées, normes sociales, ressources matérielles et ressources d'autorité qui permettent ou empêchent les choix alimentaires désirés. Les résultats empiriques de deux études présentées dans cette thèse appuient la proposition que les choix alimentaires sont des pratiques sociales. La première étude examine les pratiques de choix alimentaires au sein des familles. Nous avons identifié les choix alimentaires comme cinq activités routinières distinctes intégrées dans la vie familiale de tous les jours à partir d’analyses réalisées sur les activités d’alimentation habituelles de 20 familles avec de jeunes enfants. Notre seconde étude a élaboré les règles et les ressources des pratiques alimentaires à partir des familles de l’étude. Ensuite, nous avons analysé la façon dont les règles et les ressources pouvaient expliquer les pratiques de choix alimentaires qui sont renforcées ou limitées au sein des familles lors de la routine spécifique à la préparation des repas et de la collation. Les ressources matérielles et d'autorité suffisantes ont permis d’expliquer les pratiques de choix alimentaires qui étaient facilitées, alors que les défis pouvaient être compris comme etant reliés à des ressources limitées. Les règles pouvaient empêcher ou faciliter les pratiques de choix alimentaires par l’entremise de normes ou de significations associées à la préparation de repas. Les données empiriques provenant de cette thèse appuient les choix alimentaires comme étant des activités routinières qui sont structurées socialement et qui caractérisent les familles. Selon la théorie de la structuration de Giddens, les pratiques routinières qui persistent dans le temps forment les institutions sociales. Ainsi, les pratiques routinières de choix alimentaires façonnent les styles d’habitudes alimentaires familiales et contribuent par ailleurs à la constitution des familles elles-mêmes. Cette compréhension identifie de nouvelles directions concernant la façon dont les choix alimentaires sont conceptualisés en santé publique. Les programmes de promotion de la santé destinés à améliorer la nutrition sont des stratégies clés pour prévenir les maladies chroniques et pour améliorer la santé populationnelle. Les choix alimentaires peuvent être abordés comme des activités partagées qui décrivent des groupes sociaux et qui sont socialement structurés par des règles et des ressources présentes dans les contextes de pratiques de choix alimentaires. / Models of individual-behaviour currently represent the dominant understanding of food choice in public health nutrition. This model frames food choice as a dietary intake behaviour rationally decided by individuals in response to multiple personal and environmental determinants. While useful in describing determinants of individual dietary behaviours, the model cannot explain food choice as a social process shaped in relation to people and places associated with diverse contexts. This thesis presents the Food Choice Practice Framework to explore food choices as social phenomena. Using the concept of social practice, food choice is proposed as an interplay of social structure and agency. The framework provides a means for identifying food choices as activities patterned among, and constituting, day to day life. It furnishes concepts to identify how social structures reinforce routinized food choice activities. Social structure is examined using Giddens' notions of rules and resources and operationalized as: shared systems of meanings, social norms, material resources, and authoritative resources that enable or constrain desired food choices. The empirical work from two studies supports the proposition that food choices are social practices. The first study in the thesis examines food choice practices in families. We identified food choices as five distinct routinized activities integrated among the usual feeding activities of 20 families with young children. The second study elaborated the rules and resources of food choice practices from the study families. We then analyzed how rules and resources could explain both enabled and constrained food choice practices experienced by families in the specific routine of creating regular meals and snacks. Adequate allocative and authoritative resources helped explain enabled routine food choice practices, while challenges could be understood as coming about through limited resources. Rules could constrain or enable food choice practices through sanctioning norms and meanings associated with creating meals. The empirical work supports understanding food choices as routinized activities that are socially structured and which characterize families. According to Giddens' structuration theory routinized practices that endure through time form social institutions. Therefore routinized food choice practices shape characteristic styles of eating patterns in families, as well as contribute to the constitution of families themselves. This understanding identifies new directions for the way food choice is conceptualized in public health. Health Promotion programs designed to improve nutrition are key strategies for the prevention of chronic disease and improvement of population health. Food choices can be approached as shared activities that describe social groups, and explained as socially structured by rules and resources present in the contexts of food choice practice.

L’Organisation mondiale de la Santé recommande aux individus de limiter leur consommation d’aliments sucrés dans le but de prévenir le développement des maladies chroniques. En santé publique, peu de recherches ont tenté d’identifier les facteurs individuels et contextuels qui peuvent influencer conjointement la consommation de ces aliments. Or, de telles connaissances seraient utiles pour guider les interventions nutritionnelles visant à en réduire la consommation. L’objectif de cette thèse est d'étudier les facteurs reliés au comportement et les contextes associés à la consommation quotidienne d’aliments sucrés chez des adultes vivant dans un milieu urbain occidental. Cette étude a été menée auprès d'une communauté moyen-orientale établie dans la Ville de Montréal. Les aliments sucrés ont été définis comme étant les glucides raffinés dont la teneur en sucres totaux dépasse 20 % de l’énergie totale. Lors de l’étape exploratoire (N = 42), un rappel de 24 heures a permis d’identifier les sources d’aliments sucrés et de déterminer l’apport quotidien en sucres totaux de cette communauté. Une étude qualitative descriptive a été privilégiée et un cadre écologique a guidé la réalisation d’entrevues semi-dirigées sur les contextes de consommation (N = 42). Une analyse de contenu employant des procédures de codage initial et focus a mené à l’élaboration d’un instrument de mesure quantitatif sur les contextes de consommation. Cet instrument a été soumis à un pré-test (N = 20), puis administré à l’échantillon principal (N = 192). Une analyse factorielle exploratoire a permis de préciser les contextes de consommation. Les facteurs individuels mesurés incluent les données sociodémographiques, les symptômes dépressifs, la maîtrise de soi, l’assoupissement de jour, les perceptions ainsi que l’hémoglobine glycosylée. La consommation quotidienne de sucres totaux a été mesurée par un questionnaire de fréquence alimentaire (N = 192). Une analyse de régression multivariée employant le modèle linéaire généralisé (distribution de type gamma et lien logarithmique) a été effectuée pour mesurer les relations entre les contextes de consommation, les facteurs individuels et la consommation de sucres totaux, en contrôlant l’âge et le sexe. L’apport quotidien en sucres totaux de l'échantillon est de 20,3 %, ce qui s’apparente aux apports des Canadiens et des Québécois. La consommation quotidienne moyenne est de 76 g/j. Les analyses qualitative et factorielle ont permis d’identifier un ensemble de 42 contextes de consommation regroupés en sept domaines (Actes et situations de grignotage, Stimuli visuels, Besoins énergétiques, Besoins émotionnels, Indulgence, Contraintes, Socialisation). La consommation quotidienne de sucres totaux est supérieure chez les hommes (B = 0,204, ES = 0,094, p = 0,03). Les facteurs positivement associés à la consommation sont le grignotage (B = 0,225, ES = 0,091, p = 0,01), la prise de dessert (B = 0,105, ES = 0,036, p = 0,001) ainsi que les symptômes dépressifs (B = 0,017, ES = 0,094, p = 0,03). L’âge (B = -0,01, ES = 0,004, p = 0,02), l’indulgence (B = -0,103, ES = 0,052, p = 0,05) et l’auto-modération (B = -0,121, ES = 0,042, p = 0,001) montrent, pour leur part, une association négative. Cette étude a privilégié une méthodologie mixte et a permis de développer une mesure innovatrice pour étudier les facteurs contextuels associés à la consommation d’aliments sucrés. Ceux-ci ont été analysés conjointement avec les facteurs individuels. Afin d'encourager les individus à réduire leur consommation de sucres totaux lorsque nécessaire, les initiatives en santé publique devraient en effet cibler les contextes de consommation de même que les facteurs individuels. / The World Health Organization recommends that individuals reduce their consumption of sweet foods and drinks to prevent chronic diseases. Research in public health has not generally sought to elucidate the environmental and individual factors that may jointly influence sweet food consumption. Such knowledge would be relevant, however, in supporting interventions on sweet food consumption. The aim of this thesis was to examine contextual and individual factors associated with daily consumption of sweet foods in adults living in a western urban setting. An established Middle Eastern community in Montreal was the setting for this study. Sweet food was defined as refined carbohydrates that contain more than 20% of total energy from total sugars. In a preliminary step (N = 42), 24-hour recalls enabled the identification of sweet food sources and the measurement of daily intake of total sugars from total energy intake. The context of sweet food consumption was studied through a qualitative descriptive study. An ecological conceptual framework was used to frame the context of sweet food consumption and thus to guide the collection of semi-structured interviews (N=42). Content analysis using open and focused coding techniques was used to inform the development of a quantitative measure to investigate the context of sweet food consumption. This measure was pilot-tested on 20 individuals and administered to the main sample (N = 192). Contextual domains were clarified using exploratory factor analysis. Individual factors measured included depressive symptoms, mastery, sociodemographic factors, perception, daytime sleepiness and HbA1C. A food frequency questionnaire was used to measure daily intake of sweet food (N = 192). Sweet food consumption followed a gamma distribution. Multivariate regression analysis using the generalised linear model (gamma distribution and log-link function) was used to estimate the associations between contextual and individual factors and consumption of sweet food, accounting for covariates (gender and age). Total sugar consumption was 20,3 % of total energy, similar to the average intake of the population of Quebec and Canada. Daily consumption of total sugars averaged 76 g/day. Qualitative analyses and factor analysis led to the identification and refinement of a 42-item contextual measure with items grouped into seven domains (emotional needs, snacking, energy demands, socialisation, visual stimuli, indulgence and constraints). Consumption of total sugars was higher amongst males (B = 0,204, SE = 0,094, p = 0,03). Domains positively associated with total sugar consumption included eating dessert (B = 0,105, SE = 0,036, p = 0,001), snacking (B = 0,225, SE = 0,091, p = 0,01) and depressive symptoms (B = 0,017, SE = 0,094, p = 0,03). Indulgence (B = -0,103, SE = 0,052, p = 0,05), self-moderation (B = -0,121, SE = 0,042, p = 0,001), and age (B = -0,01, SE = 0,004, p = 0,02) were negatively associated with sugar consumption. This mixed-methods study developed a novel measure to study the factors associated with sugar consumption. Individual and contextual factors were jointly associated with consumption of sweet foods. Contextual as well as individual factors should be jointly targeted by public health efforts to support individuals in limiting their consumption of sweet foods, as necessary.