L'atteinte rénale aiguë (ARA) est une pathologie fréquente en réanimation. La littérature actuelle sur le sujet est riche mais globalement hétérogène et confuse. Ainsi, plusieurs questions clés restent à ce jour sans réponse claire. Le but de cette thèse est d'apporter des éléments nouveaux dans le domaine dans un souci de rigueur et d'originalité méthodologiques. La première partie est consacrée à l'appréciation précise de l'impact pronostique de l'ARA par le modèle à risques compétitifs de Fine et Gray. La deuxième est dédiée à l'évaluation de l'efficacité de l'épuration extra-rénale (EER) par la technique du score de propension. La troisième, enfin, s'intéresse à l'ARA induite par les produits de contraste iodés, cas particulier potentiellement grave mais étonnamment peu étudié jusqu'alors en réanimation. Les résultats soulignent le pronostic sombre associé à la survenue d'une ARA, l'efficacité incertaine de l'EER et la nécessité urgente d'uniformisation des pratiques en termes de diagnostic et de thérapeutique.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Qu’est-ce qu’une décision ? Comment se construit-elle dans la vraie vie ? La vision d’une décision située entre délibération et action correspond-elle à une réalité ? Est-elle l’acte qui crée une rupture dans le cours des évènements ?Pour explorer ces questions et secouer les cadres de la décision, ce travail s’est appuyé sur l’expérience humaine davantage que sur des analysesthéoriques. C’est à la lumière de la narration de parents ayant perdu leurnouveau-né en réanimation, trois ans auparavant suite à une décision depoursuivre ou non des traitements, que nous proposons de revoir la notion dedécision.Le regard et le discours rétrospectifs des parents entendus lors d’un entretiende recherche dévoilent tout un univers et les circonstances dramatiques dans les quelles ils ont été amenés à se déterminer. C’est pris dans des émotions très fortes envers leur nouveau-né et dépendants des attitudes des soignants qu’ils se sont approchés de leur enfant et qu’ils se sont décidés ; nous constatons les ressources qu’ils ont puisées à l’intérieur d’eux-mêmes pourrépondre à ces demandes des soignants. Dans ce contexte les actes delangage sont évoqués : par le seul fait de le dire, les parents réussissent à sedécider mais non à décider des actions des médecins.Les parents évoquent aussi leur présent, en tant qu’avenir d’un passé certes révolu mais qui se prolonge par la mémoire. Au présent, ils inscrivent leur narration dans la traversée du deuil et attribuent à l’enfant perdu et à peine connu, une puissance d’âme qui dépasse largement ce qui peut être imaginé.Les sentiments de responsabilité et de culpabilité qu’ils éprouvent face à eux mêmes et face au petit mort donnent du sens au passé et participent a posteriori à une inscription de soi en tant qu’un des acteurs dans cette histoire.La délibération semble possible après la mort de l’enfant ; elle vient après coup insérer une forme de liberté humaine et de raison dans cette histoire.Revenant dans l’univers des soignants, ce travail se termine par une réflexion sur les conditions nécessaires pour qu’une telle décision soit acceptable à10long terme pour des parents : c’est un choix non pas idéal mais raisonnable et suffisamment bon pour l’enfant, une décision partagée sous la forme d’une discussion, qui se construit dans le récit de leur vie. La possibilité de créer soi même quelque chose de personnel avec son enfant illumine cette histoire.La question que nous traitons est éthique en elle-même car elle participe à un questionnement philosophique de l’action. Elle est d’ordre éthique et philosophique, mais aussi pratique. Les parents vivent cette histoire sous le regard des soignants qui révèlent dans l’interaction la considération qu’ils ont pour eux et la prise en compte de leur vulnérabilité. Le discours des parents,ici accompagné d’une réflexion rationnelle, pourrait favoriser l’émergence chez les soignants d’émotions empathiques et du sentiment d’appartenir à une humanité commune. Sous cette forme, il peut aussi constituer un moyen didactique fort pour remettre en question des représentations un peu stéréotypées et plus généralement le modèle de la décision vécue en médecine. / What is a decision ? How is a decision constructed, processed in real life ? Is a decision always temporally situated between deliberation and action ? Is it the action that ruptures reality at that point ? To explore these questions and question the limits of decision-making, this work has been created from an experience rather than theoretical analysis. Parental narration about the loss of their newborn in the NICU, three years before, in the aftermath of e decision to forgo life saving treatment, enlightens our analysis about what decision making actually is. Parental retrospective view and discourse gathered during a research interview unveil a unknown world of emotions and dramatic circumstances. In this context parents have to decide. It is with contradictory feelings towards their newborn and dependancy on caregivers that parents have come closer to their child and decided themselves. We enlighten the resource they have found insight themselves to reach from these requests from the carers.In this context, speech acts are brought up : by the fact of saying their decision, parents succeed in making their mind up but they do not decide what physician’s actions will be. Parents also speak about their present life and feelings ; the present time is seen as the future of a past bygone but that goes on in the memory. Today, they describe their crossing of the mourning. The lost child’s, scarcely known, appears now as a soul, with a power that exceeds largely what could be imagined. Feelings of guilt and responsibility experienced towards oneself and towards their dead child give sense to the past. These feelings retrospectively participate in creating a view of oneself as an actor in what happened. Deliberation seems possible even after the child’s death. Il puts in the aftermath, a form of human freedom ad rationality. Finally, we return to the world of the caregivers and end with an analysis of the conditions of a “sufficiently” good decision, acceptable in the long term for the parents.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

L’anesthésie-réanimation est une discipline qui n’a acquis son autonomie que récemment. Jadis sous la direction du chirurgien, l’anesthésiste-réanimateur est, comme son nom l’indique, au cœur d’une profession multidisciplinaire. Si l’acte anesthésique suppose, en aval, l’application de techniques de réanimation, l’inverse n’est pas systématiquement le cas. En effet, l’anesthésiste-réanimateur peut être confronté, dans sa fonction de réanimateur, à la problématique du prélèvement d’organes dont la pratique fait appel à la définition de la mort, définition nécessairement sujette à discussion. Par son objet même, le contentieux civil en anesthésie-réanimation est particulièrement vaste. Son étude mettra en évidence l’élaboration des normes encadrant la discipline, sur laquelle le contexte professionnel exerce une influence déterminante, leur mise en pratique par l’anesthésiste-réanimateur, puis leur adéquation au cas clinique par le juge civil, lorsqu’un patient exercera une action en responsabilité / Anaesthetics and intensive care are closely linked in the French health care system and are always carried out by the same professional. Anaesthetics and intensive care thus form a common discipline which has acquired only recently its autonomy. Formerly under the direction of the surgeon, the anaesthetist is at the core of a multidisciplinary profession. If the anaesthetic treatment supposes, down the line, application of techniques of intensive care, the opposite is not systematically true. Indeed, the anaesthetist, taken as a member of an intensive care unit, can be confronted with the issue of organ removal which practice necessarily relates back to the difficult definition of death. Concerning its object itself, civil dispute regarding anaesthetics and intensive care covers a large-scale field. This in-depth study would highlight the drafting of norms ruling the discipline upon which the professional context has a decisive influence, then their practice by the anaesthetist itself, and finally their appropriateness to the clinical case as considered by the civil judge whenever a patient had brought legal action in responsibility before a tribunal

L'hyperglycémie est très souvent présente chez le patient de réanimation, liée à une insulinorésistance et une production accrue de glucose par le foie. La relation entre hyperglycémie en réanimation et pronostic défavorable était déjà établie lorsque Van den Berghe et al montra une réduction de mortalité associée à une insulinothérapie intensive visant à normaliser la glycémie. Du fait de l'impossibilité à reproduire cet effet bénéfique et de la mise en évidence d'une surmortalité associée à un contrôle glycémique strict par rapport à un contrôle visant une glycémie < 10mmol/L (étude NICE-SUGAR), le premier objectif de cette thèse fut de rechercher à l'aide d'une étude multicentrique (étude CGAO-REA) une association entre utilisation d'un logiciel facilitant le contrôle glycémique strict et réduction de mortalité. Malgré le résultat négatif de l'étude CGAO-REA, l'intérêt d'un système informatisé demeure en raison de la complexité du contrôle glycémique. Sont ainsi discutés les sujets suivants appliqués à la réanimation : aléas du contrôle glycémique, méthodes de mesure de la glycémie, contrôleurs glycémiques, insulinorésistance, variabilité glycémique, impact du statut diabétique et systèmes informatisés. Le deuxième objectif de cette thèse est de détailler les nouveaux objectifs du contrôle glycémique en réanimation et d'en présenter l'évolution et les perspectives. En s'inspirant des diabétologues engagés dans le développement d'un pancréas artificiel et en généralisant les évaluations in silico, des équipes pluridisciplinaires pourraient construire une station de contrôle informatisée afin d'obtenir un contrôle glycémique optimisé et individualisé en réanimation. / Stress-induced hyperglycemia is common in critically ill patients due to insulin resistance and increased hepatic output of glucose. The relationship between stress hyperglycemia and poor outcome for patients hospitalized in the intensive care unit (ICU) was already established when Van den Berghe et al demonstrated that tight glucose control (TGC) by intensive insulin therapy was associated with decreased mortality and rate of complications in surgical ICU patients. Because further randomized controlled studies have failed to replicate any mortality benefit and have even shown an increased mortality (the NICE -SUGAR study), the primary objective of this thesis was to test the hypothesis that TGC with a computerized decision-support system (CDSS) reduces the mortality in adult critically ill patients as compared to conventional glucose control targeting BG levels to <10 mmol/L (the CGAO-REA study). We discussed several aspects of glucose control in the ICU (integration in the clinical workflow, confounding issues in BG measurements, insulin resistance, glucose variability, impact of diabetic status) and reviewed existing computerized tools. Despite the negative result of the CGAO-REA study, the interest for CDSSs remains because meanwhile new therapeutic goals for glucose control in the ICU have emerged. The second objective of this thesis is to present ongoing developments. Based on research programs targeting an artificial pancreas for diabetic patients, in silico trials, multidisciplinary approaches integrating human factors, a computerized glucose control station could be developed to allow clinicians to achieve an optimized, individualized glucose control in the ICU.

Les objectifs de ce travail de thèse étaient d'évaluer et d'optimiser la prise en charge périopératoire des voies aériennes et de la ventilation mécanique du patient obèse nécessaire à une anesthésie générale.Dans un premier temps, nous avons spécifiquement analysé la prise en charge des voies aériennes chez le patient obèse. Deux larges bases de données, respectivement établies au bloc opératoire et en réanimation, ont été utilisées. La base de données de réanimation avait ainsi permis de développer et valider un score permettant de prédire l'intubation difficile en réanimation, le score de MACOCHA. L’analyse spécifique des patients obèses dans ces 2 bases de données a permis d’établir les facteurs de risque d’intubation difficile ainsi que les complications associées à l’intubation. Chez le patient obèse, les incidences de l'intubation difficile et des complications respiratoires sévères (hypoxémie), étaient respectivement 2 fois et 20 fois plus fréquentes en réanimation qu'au bloc opératoire. L'obésité n'était pas retrouvée comme facteur de risque de complication cardiovasculaire (collapsus) associée à l’intubation en réanimation.Dans un second temps, nous avons évalué la prise en charge des patients obèses en réanimation, notamment pour complication respiratoire. Après sécurisation des voies aériennes pour l’anesthésie générale, le patient obèse, surtout s’il est intubé en situation d’urgence, est à risque de développer un syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA). Nous avons spécifiquement étudié l’une des thérapeutiques les plus efficaces du SDRA, le décubitus ventral, chez le patient obèse, montrant que cette technique était sûre et efficace. La survie était meilleure dans la population obèse. Afin d'expliquer ce meilleur pronostic du patient obèse en SDRA, nous avons émis l'hypothèse d'une meilleure fonction diaphragmatique. A travers un travail expérimental, cette hypothèse a été confirmée chez le rat: la force diaphragmatique était significativement plus importante chez les rats obèses, avant et après ventilation mécanique. Cette amélioration de la force diaphragmatique pourrait expliquer en partie le "paradoxe de l'obésité", à savoir que l'obésité est associée dans la littérature à un meilleur pronostic chez le patient critique. Toujours pour expliquer ce meilleur pronostic, nous avons analysé plus de 700 patients obèses de réanimation appariés sur le type d'admission, et montré que le type d'admission pour motif médical (vs motif chirurgical) était un facteur indépendant de mortalité. L'indice de gravité simplifié II, score le plus employé pour prédire la mortalité chez les patients de réanimation, surestimait la mortalité en cas d'admission chirurgicale. Un nouveau modèle prédisant la mortalité du patient obèse a ainsi été développé. Nous avons enfin étudié le patient obèse polytraumatisé : l’incidence de la transfusion massive lors des 24 premières heures de prise en charge était augmentée. Un score visant à guider la prise en charge précoce de ces patients obèses en choc hémorragique a par la suite été validé.Après optimisation de la prise en charge des voies aériennes et de la ventilation, le sevrage de la ventilation mécanique en réanimation peut être particulièrement compliqué chez le patient obèse, d’autant plus dans ce contexte de « voies aériennes difficiles ». Dans un troisième temps, nous avons ainsi comparé plusieurs épreuves de sevrage chez le patient obèse, afin de déterminer l'épreuve la plus représentative du travail respiratoire post-extubation. Nous avons montré que chez le patient obèse, seule la ventilation spontanée sans aucune assistance ventilatoire mécanique permettait de prédire le succès de l’extubation.Ces résultats seront le support de la mise en place d’études contrôlées randomisées, visant à comparer des stratégies thérapeutiques chez le patient obèse pour diminuer les complications de l'intubation, de la ventilation et les échecs d'extubation en médecine périopératoire. / The objectives of this thesis were to evaluate and improve the perioperative airway and ventilation management of the obese patient.First, we specifically analyzed the airway management of obese patients. Two large databases, established respectively in the operating room and intensive care unit (ICU), were used. The ICU database was used to develop and validate a score for predicting difficult endo-tracheal intubation in ICU in the general population, the MACOCHA score. In the same database, obesity was not found to be a risk factor of severe cardiovascular collapse after intubation. The specific analysis of obese patients in these two databases identified risk factors of difficult intubation in the operating room and intensive care. In obese patients, difficult intubation and severe complications such as hypoxemia, were respectively twice and twenty times more common in intensive care than in the operating room.Secondly, obese patients, especially if they are intubated in an emergency situation, are at greater risk of developing acute respiratory distress syndrome (ARDS) after the airway is secured for general anesthesia. We specifically studied one of the most effective treatment of ARDS, prone positioning, in obese patients, showing that this technique is safe and effective. Survival was better in obese patients than in non-obese patients. To explain this better prognosis of obese patients with ARDS, we hypothesized that their diaphragmatic function might be better. This hypothesis was confirmed experimentally in rat specimens: diaphragmatic strength was significantly greater in obese rats then in non-obese rats, before and after mechanical ventilation. This increased diaphragmatic strength may partially explain the "obesity paradox", i.e. that obesity is associated with a better prognosis in the critical care setting. In order to further explain this better prognosis, we analyzed more than 700 obese patients after matching for admission type (medical or surgical). This analysis showed that ICU admission on medical grounds was an independent risk factor for mortality compared to a surgical cause of admission. The Simplified Acute Physiology Score II, the severity index most often used to predict mortality in critically ill patients, overestimated mortality in case of surgical admission in obese patients. A new model predicting mortality in obese patients was developed. Finally we specifically studied obese patients with multiple trauma. The proportion of massive transfusion during the first 24 hours of support was increased in these patients. A score to guide the early management of these obese patients in hemorrhagic shock has subsequently been validated.Once optimal airway and ventilation management is achieved, weaning from mechanical ventilation can be particularly difficult in obese patients, especially in the context of "difficult airway". We therefore proceeded in a third part to compare several weaning trials in obese patients, in order to determine the most representative test to predict post-extubation respiratory work. It was the T-piece or the total absence of mechanical support (0 pressure support and 0 positive airway pressure) that best predicted post-extubation respiratory work.These results will support the implementation of randomized controlled trials comparing specific therapeutic strategies in obese patients to reduce complications of intubation, ventilation and extubation failure in perioperative medicine.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Grâce à l’échocardiographie au chevet, il est maintenant reconnu que la dysfonction myocardique a une forte prévalence et coexiste avec le choc distributif tôt dans le sepsis sévère. Dans les deux cas, la réanimation liquidienne représente la première ligne de traitement qui permet de sauver des vies. À ce jour, aucun liquide spécifique n'a pu être déclaré supérieur ou ayant un impact clair sur l’issue du choc septique. L’objectif est donc d'évaluer les impacts moléculaires de la perfusion isovolémique de différents liquides de réanimation sur la dysfonction myocardique induite par l'endotoxine. Des rats adultes se sont fait équiper de voies centrales, injecter en intrapéritonéale avec de l’endotoxine (lipopolysaccharide [LPS], provenant d'E. coli) ou du normal salin (0,9 %; contrôle) et, subséquemment, perfuser (ou non) avec une quantité isovolémique de liquide de remplissage vasculaire (normal salin [NS], albumine [ALB], solution de salin hypertonique [HTS]) pour une période de 6 à 24 heures, suivie d'un monitorage échocardiographique ainsi que d'une évaluation biochimique et histopathologique. Résultats : l’albumine améliore la dysfonction myocardique induite par le LPS en : i) réduisant l’épaisseur relative du ventricule gauche en diastole (LVRWD) (élargissement de l’espace interstitiel et de la teneur en albumine endogène); ii) limitant l'apoptose cardiaque tout en maintenant et en régulant le signal extracellulaire d’activation de la protéine kinase mitogène activée [ERK1-2 MAPK]; iii) favorisant les voies d'expression de l’hème oxygénase-1 [HO-1] et de la NO synthase inductible [iNOS]. La solution saline hypertonique [HTS] a été la seule à permettre une prévention hâtive de la dysfonction myocardique, en plus de réduire l'apoptose cardiaque grâce à une augmentation de l’expression de HO-1. Conclusion : les perfusions isovolémiques de liquides ont des impacts moléculaires distincts sur la dysfonction myocardique induite par l’endotoxine. L’albumine et le salin hypertonique présentent de potentielles propriétés antioxydantes, anti-apoptotiques et anti-oedémateuses. Cependant, d’autres recherches seront nécessaires afin d'approfondir les mécanismes sous-jacentes de ces impacts, afin d'éventuellement modifier certaines pratiques cliniques et d'améliorer la survie des patients atteints de dysfonction myocardique d'origine septique.