Serviços de saúde são reconhecidamente sistemas socio-técnicos complexos (SSTC) tendo em vista sua dinamicidade, diversidade, incerteza e interações entre os diversos elementos que os compõe. Outra característica importante dos SSTC é a resiliência, fundamental para manter os sistemas em funcionamento. Estudar a resiliência em SSTC é objetivo da Engenharia de Resiliência (ER), novo paradigma para gestão de segurança, com enfoque na análise do trabalho real. Esta tese explora o papel complementar de duas práticas com influência na resiliência em SSTC: o desenvolvimento de habilidades de resiliência (HR) e os procedimentos operacionais padronizados (POPs). Há um entendimento que, mesmo com procedimentos operacionais padronizados, existe uma variabilidade inerente ao SSTC, tornando impossível que o procedimento atenda a todas as situações. Este estudo tem como principal questão de pesquisa: como integrar a gestão de procedimentos operacionais padronizados ao desenvolvimento de HR em serviços de emergência hospitalar? E como objetivo principal: propor um modelo para integração entre gestão de POP e desenvolvimento de HR, enfatizando serviço de emergência hospitalar Os objetivos específicos são: (a) identificar, analisar e traçar um panorama sobre estudos na área da saúde com a ótica da ER; (b) identificar a origem das HR. A abordagem norteadora da tese é o Design Science Research que, com sua natureza prescritiva, busca desenvolver o conhecimento por meio da construção de artefatos. A tese está estruturada em três fases, que resultam em três artigos: (i) ―Contribuições da Engenharia de Resiliência para a Saúde: uma Revisão Sistemática‖, tem como principal objetivo identificar e entender como os conceitos de ER vem sendo utilizados na área da saúde; (ii) ―Habilidades de resiliência como fenômeno emergente: um estudo em departamentos de emergência no Brasil e nos Estados Unidos‖, tem como objetivo responder ao questionamento ―de onde emergem as habilidades de resiliência‖; (iii) ―Procedimentos e capacitação: recursos para ação trabalhando em conjunto para apoiar a resiliência de sistemas sócio-técnicos complexos‖, que responde a pergunta ―como integrar melhoria de POP e desenvolvimento de HR?‖. Assim, o último artigo atende o principal objetivo da tese ao propor modelo de integração entre POP e capacitações em HR. / Health services are admittedly complex socio-technical systems (CSS) considering their dynamism, diversity, uncertainty and interactions between the various elements that compose them. Another important feature of the CSS is resilience. It is critical to keep systems running. The goal of Resilience Engineering is to study resilience, the new paradigm for safety management, focusing on the analysis of current work. This thesis approaches the complementary role of two practices that influence the resilience CSS: the development of resilience skills (RS) and standard operational procedures (SOPs). There is an understanding that even with the use of SOPs, there is variability in the CSS, making it impossible for the procedure to meet all situations. This study's main research question is: how to integrate the SOP management and RS development in hospital emergency room services? The main objective of the study is: to suggest a model to integrate SOP management and RS development, with emphasis in hospital emergency room. The specific objectives are: (a) identify, analyze and give an overview of studies in health care according to Resilience Engineering; (b) identify the origens of the RS The guiding approach of this thesis is the Design Science Research which, due to its prescriptive nature, seeks to develop knowledge by building artifacts. The thesis is structured in three phases, resulting in three items: (i) ―A Systematic Review on Resilience Engineering contributions for Health Care‖ aims to identify and understand how concepts of Resilience Engineering have been used in health services (ii) "Resilience skills as emergent phenomena: a study of emergency departments in Brazil and the United States" aims to answer the question "where do resilience skills come from"; (iii) ―Procedures and training: resources for action working together to support the resilience in CSS‖, which answers the question "how to integrate SOP improvement and resilience skills development?". Thus, the last article serves the main objective of the thesis that is to suggest an integration model between SOP and RS training.

Tendo em vista a crescente disseminação de sistemas de gestão da segurança e saúde no trabalho (SGSST), torna-se cada vez mais relevante a necessidade de instrumentos de avaliação da sua eficiência e eficácia. Nesse contexto, esta tese apresenta a proposta de um método de avaliação de sistemas de gestão de segurança e saúde no trabalho (MASST), o qual apresenta duas características inovadoras: a) a conciliação das abordagens estrutural (sistema prescrito), operacional (o que está acontecendo na prática) e por desempenho (resultados de indicadores); b) a adoção do enfoque da engenharia de resiliência (ER) sobre a segurança e saúde. O MASST foi desenvolvido a partir das contribuições da literatura, na qual foram identificados quatro princípios da ER (comprometimento da alta direção, flexibilidade, aprendizagem e consciência), bem como de um estudo de caso exploratório realizado em uma empresa de implementos agrícolas. Com base nisso, foram propostos vinte e sete itens distribuídos ao longo de sete critérios. Cada item possui um conjunto de requisitos que são avaliados com base em três fontes de evidências básicas: entrevistas, análise de documentos e observação direta. O MASST foi validado em um estudo de caso em uma empresa da cadeia automotiva. Os principais resultados revelaram que, no estudo de caso, em uma escala de pontuação de 0% a 100%, nove dentre quatorze itens relacionados à ER obtiveram pontuação entre 0% e 10%. Além disso, o MASST possibilitou a identificação dos pontos positivos do SGSST, a identificação das causas sistêmicas da falta de segurança e a identificação das prioridades de ação em termos de SST. Dentre as limitações do MASST percebidas durante o estudo de caso, salienta-se a necessidade de experiência do auditor acerca de conceitos e princípios da ER, os quais ainda não são amplamente aplicados de modo sistemático no meio industrial. / Due to the increasing dissemination of health and safety management systems (HSMS), both academics and practitioners have paid more attention to the assessment of their effectiveness and efficacy. This thesis introduces a method for assessing health and safety management systems (MASST) that has two innovative characteristics: a) it takes into account simultaneously the structural approach (prescribed system), the operational approach (what is really happening on the shop floor) and the performance approach (results of performance indicators); b) it adopts the resilience engineering (RE) perspective on health and safety. The MASST was developed based on both the literature review and an exploratory case study in a heavy machinery manufacturer. The literature review pointed out four major resilience engineering (RE) principles: top management commitment, flexibility, learning and awareness. Then, twenty-seven items grouped into seven major criteria were proposed. Each item encompasses a set of requirements that should be assessed based on three major sources of evidence: interviews, analysis of documents and direct observation. The MASST was tested in a case study that was carried out in a supplier of the automotive industry. The results pointed out that, considering a scale from 0% to 100%, nine out of the fourteen items related to the RE obtained a very low degree, ranging from 0% to 10%. Moreover, the MASST pointed out the positive aspects of the HSMS, identified systemic causes of the lack of safety and identified priorities in terms of health and safety management. The case study results also indicated that one of the main limitations of the MASST concerns the necessity of experienced auditors in terms of RE principles and concepts. This drawback is relevant since the RE perspective on health and safety has not yet been adopted by a large extent in the industry.

Essa dissertação é formada por três artigos que versam sobre o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU, da Região Metropolitana de Porto Alegre. O primeiro artigo analisa a extensão na qual o SAMU opera como um sistema sociotécnico, considerando os 19 princípios propostos por Clegg (2000), tendo ficado claro que o sistema atende a 4, parcialmente a 3 e não atende a 12 deles. O segundo artigo foca o sistema de regulação do SAMU à luz dos quatro subsistemas do sistema sociotécnico: o pessoal, do projeto de trabalho, o tecnológico e do ambiente externo. O método utilizado para análise foi a Análise Macroergonômica do Trabalho – AMT (GUIMARÃES, 2010), que viabilizou a identificação de demanda ergonômica dos envolvidos no sistema, a partir de entrevistas e/ou questionários com 118 pessoas, sendo 41 trabalhadores da regulação e 77 das bases.Os resultados mostraram que os ítens de maior impacto para o desenvolvimento do serviço advém do ambiente externo, principalmente o despreparo da população para o uso do serviço (os trotes chegam a 69% das chamadas) e o risco de omissão de socorro. O terceiro artigo avalia o SAMU como um sistema complexo sob a ótica da Engenharia de Sistemas Cognitivos (ESC), que considera os fatores de coordenação, resiliência e “affordance” que emergem nas interações entre tecnologia e pessoas que compõem um sistema de trabalho. Concluiu-se que o SAMU possui diversas características de um sistema sociotécnico complexo, e que o sistema é descoordenado e clumssy, pois não possui artefatos e procedimentos de trabalho que agilizem o processo de trabalho. As características de resiliência são pró ativas e emergentes, pois os agentes diretos estão em constante adaptação para contornar os obstáculos encontrados no sistema de trabalho. Foram feitas algumas sugestões para melhoria do serviço, que poderão ser efetivadas a longo prazo, tendo em vista as dificuldades impostas pelo ambiente externo (legislação e questões políticas e sócio-culturais). / This dissertation consists of three articles that focus on the Mobile Emergency Service – SAMU of the Metropolitan Region of Porto Alegre. The first article examines the extent to which the SAMU operates as a sociotechnical system, considering the 19 principles proposed by Clegg (2000), it was clear that the system meets the 4, 3 and partially does not meet 12 of them. The second article focuses on the system of regulation of SAMU in the light of the four subsystems of the socio-technical system: staffing, project work, the technological and the external environment. The method of analysis was the Macroergonomic Work Analysis - MWA (GUIMARÃES, 2010), which enabled the identification of ergonomic demands of those involved in the system, based on interviews and / or questionnaires to 118 people, including 41 employees of regulation and 77 bases. The results showed that the items of greatest impact on service development comes from the external environment, especially the unpreparedness of the population using the service (hazing reach 69% of calls) and the risk of failure to save. The third article assesses the SAMU as a complex system from the perspective of Cognitive Systems Engineering (CSE), which considers the factors of coordination, resilience and "affordance" that emerge in the interactions between technology and people that make a system work. It was concluded that the SAMU has several characteristics of a complex socio-technical system and the system is patchy and clumssy as it has no artifacts and work processes that streamline the work process. The characteristics of resilience are clear, as the direct agents are constantly adapting to bypass the obstacles encountered in the work. There have been some suggestions for improving the service, which could take effect in the long term, in view of the difficulties imposed by the external environment (legislation and policy issues and socio-cultural).

Os sistemas de medição de desempenho em segurança e saúde no trabalho (SMDSST) contribuem para identificar e caracterizar os riscos de acidentes, sendo um elemento fundamental da gestão da SST em qualquer setor industrial e também uma base para a melhoria contínua. O presente trabalho propõe um conjunto de critérios para avaliar SMDSST no setor da construção civil. Os critérios desenvolvidos foram estabelecidos a partir de três tipos de requisitos: (a) consistência do SMDSST com uma filosofia de gestão da SST, denominada engenharia de resiliência; (b) conformidade dos SMDSST com requisitos gerais de sistemas de medição de desempenho, tais como o grau de definição dos indicadores, a sua incorporação na rotina organizacional e o alinhamento das medidas com as estratégias; e (c) contribuição para a identificação e monitoramento dos principais fatores causais de acidentes, classificando-os em falhas relacionadas aos subsistemas pessoal, tecnológico, organizacional e do ambiente externo. A aplicação dos critérios é ilustrada por meio de dois estudos de caso, realizados em duas construtoras. Os resultados indicaram que tais critérios contribuem para a identificação de oportunidades de melhoria nos SMDSST tradicionais no setor da construção civil, tais como o desenvolvimento de novos indicadores e adaptações naqueles já existentes. / Performance measurement systems in occupational health and safety (SMDSST) help to identify risks of accidents, and play a key role in the management of occupational health and safety in any industry, establishing a basis for continuous improvement. This research work proposes a set of criteria for assessing SMDSST in the construction industry. This set of criteria was devised by taking into account three groups of requirements: (a) consistency of the SMDSST with an occupational health and safety management philosophy, known as resilience engineering; (b) compliance of the SMDSST with general performance measurement system, such as the definition of indicators, their incorporation into the organizational routine, and alignment of measures with strategies; and (c) contribution for the identification and control the main accident causal factors, classifying them in failures related to personnel, technological, organizational and external environment subsystems. The application of criteria is illustrated in two case studies carried out in different construction companies. Results indicated that the proposed criteria help to identify opportunities for improvement in SMDSST, such as development of new indicators and improvement in the existing ones.

Serviços de saúde são reconhecidamente sistemas socio-técnicos complexos (SSTC) tendo em vista sua dinamicidade, diversidade, incerteza e interações entre os diversos elementos que os compõe. Outra característica importante dos SSTC é a resiliência, fundamental para manter os sistemas em funcionamento. Estudar a resiliência em SSTC é objetivo da Engenharia de Resiliência (ER), novo paradigma para gestão de segurança, com enfoque na análise do trabalho real. Esta tese explora o papel complementar de duas práticas com influência na resiliência em SSTC: o desenvolvimento de habilidades de resiliência (HR) e os procedimentos operacionais padronizados (POPs). Há um entendimento que, mesmo com procedimentos operacionais padronizados, existe uma variabilidade inerente ao SSTC, tornando impossível que o procedimento atenda a todas as situações. Este estudo tem como principal questão de pesquisa: como integrar a gestão de procedimentos operacionais padronizados ao desenvolvimento de HR em serviços de emergência hospitalar? E como objetivo principal: propor um modelo para integração entre gestão de POP e desenvolvimento de HR, enfatizando serviço de emergência hospitalar Os objetivos específicos são: (a) identificar, analisar e traçar um panorama sobre estudos na área da saúde com a ótica da ER; (b) identificar a origem das HR. A abordagem norteadora da tese é o Design Science Research que, com sua natureza prescritiva, busca desenvolver o conhecimento por meio da construção de artefatos. A tese está estruturada em três fases, que resultam em três artigos: (i) ―Contribuições da Engenharia de Resiliência para a Saúde: uma Revisão Sistemática‖, tem como principal objetivo identificar e entender como os conceitos de ER vem sendo utilizados na área da saúde; (ii) ―Habilidades de resiliência como fenômeno emergente: um estudo em departamentos de emergência no Brasil e nos Estados Unidos‖, tem como objetivo responder ao questionamento ―de onde emergem as habilidades de resiliência‖; (iii) ―Procedimentos e capacitação: recursos para ação trabalhando em conjunto para apoiar a resiliência de sistemas sócio-técnicos complexos‖, que responde a pergunta ―como integrar melhoria de POP e desenvolvimento de HR?‖. Assim, o último artigo atende o principal objetivo da tese ao propor modelo de integração entre POP e capacitações em HR. / Health services are admittedly complex socio-technical systems (CSS) considering their dynamism, diversity, uncertainty and interactions between the various elements that compose them. Another important feature of the CSS is resilience. It is critical to keep systems running. The goal of Resilience Engineering is to study resilience, the new paradigm for safety management, focusing on the analysis of current work. This thesis approaches the complementary role of two practices that influence the resilience CSS: the development of resilience skills (RS) and standard operational procedures (SOPs). There is an understanding that even with the use of SOPs, there is variability in the CSS, making it impossible for the procedure to meet all situations. This study's main research question is: how to integrate the SOP management and RS development in hospital emergency room services? The main objective of the study is: to suggest a model to integrate SOP management and RS development, with emphasis in hospital emergency room. The specific objectives are: (a) identify, analyze and give an overview of studies in health care according to Resilience Engineering; (b) identify the origens of the RS The guiding approach of this thesis is the Design Science Research which, due to its prescriptive nature, seeks to develop knowledge by building artifacts. The thesis is structured in three phases, resulting in three items: (i) ―A Systematic Review on Resilience Engineering contributions for Health Care‖ aims to identify and understand how concepts of Resilience Engineering have been used in health services (ii) "Resilience skills as emergent phenomena: a study of emergency departments in Brazil and the United States" aims to answer the question "where do resilience skills come from"; (iii) ―Procedures and training: resources for action working together to support the resilience in CSS‖, which answers the question "how to integrate SOP improvement and resilience skills development?". Thus, the last article serves the main objective of the thesis that is to suggest an integration model between SOP and RS training.

Essa dissertação é formada por três artigos que versam sobre o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU, da Região Metropolitana de Porto Alegre. O primeiro artigo analisa a extensão na qual o SAMU opera como um sistema sociotécnico, considerando os 19 princípios propostos por Clegg (2000), tendo ficado claro que o sistema atende a 4, parcialmente a 3 e não atende a 12 deles. O segundo artigo foca o sistema de regulação do SAMU à luz dos quatro subsistemas do sistema sociotécnico: o pessoal, do projeto de trabalho, o tecnológico e do ambiente externo. O método utilizado para análise foi a Análise Macroergonômica do Trabalho – AMT (GUIMARÃES, 2010), que viabilizou a identificação de demanda ergonômica dos envolvidos no sistema, a partir de entrevistas e/ou questionários com 118 pessoas, sendo 41 trabalhadores da regulação e 77 das bases.Os resultados mostraram que os ítens de maior impacto para o desenvolvimento do serviço advém do ambiente externo, principalmente o despreparo da população para o uso do serviço (os trotes chegam a 69% das chamadas) e o risco de omissão de socorro. O terceiro artigo avalia o SAMU como um sistema complexo sob a ótica da Engenharia de Sistemas Cognitivos (ESC), que considera os fatores de coordenação, resiliência e “affordance” que emergem nas interações entre tecnologia e pessoas que compõem um sistema de trabalho. Concluiu-se que o SAMU possui diversas características de um sistema sociotécnico complexo, e que o sistema é descoordenado e clumssy, pois não possui artefatos e procedimentos de trabalho que agilizem o processo de trabalho. As características de resiliência são pró ativas e emergentes, pois os agentes diretos estão em constante adaptação para contornar os obstáculos encontrados no sistema de trabalho. Foram feitas algumas sugestões para melhoria do serviço, que poderão ser efetivadas a longo prazo, tendo em vista as dificuldades impostas pelo ambiente externo (legislação e questões políticas e sócio-culturais). / This dissertation consists of three articles that focus on the Mobile Emergency Service – SAMU of the Metropolitan Region of Porto Alegre. The first article examines the extent to which the SAMU operates as a sociotechnical system, considering the 19 principles proposed by Clegg (2000), it was clear that the system meets the 4, 3 and partially does not meet 12 of them. The second article focuses on the system of regulation of SAMU in the light of the four subsystems of the socio-technical system: staffing, project work, the technological and the external environment. The method of analysis was the Macroergonomic Work Analysis - MWA (GUIMARÃES, 2010), which enabled the identification of ergonomic demands of those involved in the system, based on interviews and / or questionnaires to 118 people, including 41 employees of regulation and 77 bases. The results showed that the items of greatest impact on service development comes from the external environment, especially the unpreparedness of the population using the service (hazing reach 69% of calls) and the risk of failure to save. The third article assesses the SAMU as a complex system from the perspective of Cognitive Systems Engineering (CSE), which considers the factors of coordination, resilience and "affordance" that emerge in the interactions between technology and people that make a system work. It was concluded that the SAMU has several characteristics of a complex socio-technical system and the system is patchy and clumssy as it has no artifacts and work processes that streamline the work process. The characteristics of resilience are clear, as the direct agents are constantly adapting to bypass the obstacles encountered in the work. There have been some suggestions for improving the service, which could take effect in the long term, in view of the difficulties imposed by the external environment (legislation and policy issues and socio-cultural).

Os sistemas de medição de desempenho em segurança e saúde no trabalho (SMDSST) contribuem para identificar e caracterizar os riscos de acidentes, sendo um elemento fundamental da gestão da SST em qualquer setor industrial e também uma base para a melhoria contínua. O presente trabalho propõe um conjunto de critérios para avaliar SMDSST no setor da construção civil. Os critérios desenvolvidos foram estabelecidos a partir de três tipos de requisitos: (a) consistência do SMDSST com uma filosofia de gestão da SST, denominada engenharia de resiliência; (b) conformidade dos SMDSST com requisitos gerais de sistemas de medição de desempenho, tais como o grau de definição dos indicadores, a sua incorporação na rotina organizacional e o alinhamento das medidas com as estratégias; e (c) contribuição para a identificação e monitoramento dos principais fatores causais de acidentes, classificando-os em falhas relacionadas aos subsistemas pessoal, tecnológico, organizacional e do ambiente externo. A aplicação dos critérios é ilustrada por meio de dois estudos de caso, realizados em duas construtoras. Os resultados indicaram que tais critérios contribuem para a identificação de oportunidades de melhoria nos SMDSST tradicionais no setor da construção civil, tais como o desenvolvimento de novos indicadores e adaptações naqueles já existentes. / Performance measurement systems in occupational health and safety (SMDSST) help to identify risks of accidents, and play a key role in the management of occupational health and safety in any industry, establishing a basis for continuous improvement. This research work proposes a set of criteria for assessing SMDSST in the construction industry. This set of criteria was devised by taking into account three groups of requirements: (a) consistency of the SMDSST with an occupational health and safety management philosophy, known as resilience engineering; (b) compliance of the SMDSST with general performance measurement system, such as the definition of indicators, their incorporation into the organizational routine, and alignment of measures with strategies; and (c) contribution for the identification and control the main accident causal factors, classifying them in failures related to personnel, technological, organizational and external environment subsystems. The application of criteria is illustrated in two case studies carried out in different construction companies. Results indicated that the proposed criteria help to identify opportunities for improvement in SMDSST, such as development of new indicators and improvement in the existing ones.

Tendo em vista a crescente disseminação de sistemas de gestão da segurança e saúde no trabalho (SGSST), torna-se cada vez mais relevante a necessidade de instrumentos de avaliação da sua eficiência e eficácia. Nesse contexto, esta tese apresenta a proposta de um método de avaliação de sistemas de gestão de segurança e saúde no trabalho (MASST), o qual apresenta duas características inovadoras: a) a conciliação das abordagens estrutural (sistema prescrito), operacional (o que está acontecendo na prática) e por desempenho (resultados de indicadores); b) a adoção do enfoque da engenharia de resiliência (ER) sobre a segurança e saúde. O MASST foi desenvolvido a partir das contribuições da literatura, na qual foram identificados quatro princípios da ER (comprometimento da alta direção, flexibilidade, aprendizagem e consciência), bem como de um estudo de caso exploratório realizado em uma empresa de implementos agrícolas. Com base nisso, foram propostos vinte e sete itens distribuídos ao longo de sete critérios. Cada item possui um conjunto de requisitos que são avaliados com base em três fontes de evidências básicas: entrevistas, análise de documentos e observação direta. O MASST foi validado em um estudo de caso em uma empresa da cadeia automotiva. Os principais resultados revelaram que, no estudo de caso, em uma escala de pontuação de 0% a 100%, nove dentre quatorze itens relacionados à ER obtiveram pontuação entre 0% e 10%. Além disso, o MASST possibilitou a identificação dos pontos positivos do SGSST, a identificação das causas sistêmicas da falta de segurança e a identificação das prioridades de ação em termos de SST. Dentre as limitações do MASST percebidas durante o estudo de caso, salienta-se a necessidade de experiência do auditor acerca de conceitos e princípios da ER, os quais ainda não são amplamente aplicados de modo sistemático no meio industrial. / Due to the increasing dissemination of health and safety management systems (HSMS), both academics and practitioners have paid more attention to the assessment of their effectiveness and efficacy. This thesis introduces a method for assessing health and safety management systems (MASST) that has two innovative characteristics: a) it takes into account simultaneously the structural approach (prescribed system), the operational approach (what is really happening on the shop floor) and the performance approach (results of performance indicators); b) it adopts the resilience engineering (RE) perspective on health and safety. The MASST was developed based on both the literature review and an exploratory case study in a heavy machinery manufacturer. The literature review pointed out four major resilience engineering (RE) principles: top management commitment, flexibility, learning and awareness. Then, twenty-seven items grouped into seven major criteria were proposed. Each item encompasses a set of requirements that should be assessed based on three major sources of evidence: interviews, analysis of documents and direct observation. The MASST was tested in a case study that was carried out in a supplier of the automotive industry. The results pointed out that, considering a scale from 0% to 100%, nine out of the fourteen items related to the RE obtained a very low degree, ranging from 0% to 10%. Moreover, the MASST pointed out the positive aspects of the HSMS, identified systemic causes of the lack of safety and identified priorities in terms of health and safety management. The case study results also indicated that one of the main limitations of the MASST concerns the necessity of experienced auditors in terms of RE principles and concepts. This drawback is relevant since the RE perspective on health and safety has not yet been adopted by a large extent in the industry.

Resilience engineering has been used in safety research and development within the aviation and nuclear domain for several years but within crisis management for municipal governments in Sweden it is not commonly applied. Therefore there is little to no knowledge about and competency in resilience engineering within the municipal governments in Sweden. The crisis management system in Sweden put almost all responsibility in an event of crisis on the municipal government in which municipal the crisis occurs. This puts a lot of pressure on relatively small and limited organizations and in an effort to relieve some pressure from these organizations resilience engineering can be used as a method to evaluate and further develop safer and more robust organizations which in turn creates a safer crisis management system in Sweden. To quickly spread the use of resilience engineering among municipal governments, or even a limited amount of it, in an easy way this study attempted to create a self-assessment tool for the municipal governments. The self-assessment tool was developed with the RAG in mind and also drawing inspiration from the NASA TLX. The self-assessment tool was created as a survey and went through a two-stage pilot test before being used. In an attempt to validate the self-assessment survey a traditional RAG was conducted in the form of an interview study. The study used an in between group design, were one group were given the self-assessment survey and another group was interviewed in a semi-structured manner. The data collected were evaluated and compared. The results of this study indicated that with further development the self-assessment survey could be used for practical purposes and the greatest contribution of this study is a new method for measuring resilience using self-assessment.

In today’s complexsocio-technical systems it is not possible to foresee and prepare for allfuture events. To cope with the intricacy and coupling between people,technical systems and the dynamic environment people are required tocontinuously adapt. To design resilient systems a deepened understanding ofwhat supports and enables adaptive performance is needed. In this thesis two studiesare presented that investigate how adaptive abilities can be identified andanalysed in complex work settings across domains. The studies focus onunderstanding adaptive performance, what enables successful adaptation and how contextual factors affect the performance. The first study examines how acrisis command team adapts as they lose important functions of their teamduring a response operation.  The secondstudy presents a framework to analyse adaptive behaviour in everyday work wheresystems are working near the margins of safety. The examples that underlie theframework are based on findings from focus group discussion withrepresentatives from different organisations, including health care, nuclear,transportation and emergency services. Main contributions of this thesis includethe examination of adaptive performance and of how it can be analysed as ameans to learn about and strengthen resilience. By using contextual analysis enablersof adaptive performance and its effects the overall system are identified. Theanalysis further demonstrates that resilience is not a system property but aresult of situational circumstances and organisational structures. Theframework supports practitioners and researchers in reporting findings,structuring cases and making sense of sharp-end adaptations. The analysismethod can be used to better understand system adaptive capacities, monitoradaptive patterns and enhance current methods for safety management.