A judicialização da saúde tem sido fenômeno em crescimento na área da saúde e assunto relevante da pauta de gestores. Muitos estudos produzidos nos últimos anos, tanto no campo do Direito como no da Saúde, indicam um predomínio no sistema público. Essa pesquisa teve por objetivo analisar as ações judiciais relacionadas as coberturas assistenciais na saúde suplementar. Estudo descritivo e de corte transversal realizado em uma operadora de plano privado de saúde em um município de grande porte do interior do estado de São Paulo, que presta assistência a mais de cem mil beneficiários. Foram analisadas 158 demandas judiciais ajuizadas e recebidas pela operadora e registradas em banco de dados da empresa do período de 2012 a 2015, movidas por 152 beneficiários. As ações foram classificadas em dois grandes grupos, com subgrupos constituídos, a saber: ações relacionadas a coberturas assistenciais, que envolveram procedimentos médicos, tratamentos, exames, medicamentos, home care/internação domiciliar, outros tipos de internações; e ações de outra natureza, referentes a liminares de outras operadoras para cumprimento da operadora estudada, manutenção do plano de saúde, reajustes, perícia médica, retirada do nome do Serasa, isenção de carências e outros motivos. As ações pleiteadas para realização de procedimentos médicos responderam por 57% das demandas, com destaque para rizotomia percutânea (27%). Tratamento de quimioterapia em serviços não credenciados pela operadora, exames de PET SCAN em não conformidade com rol de procedimentos autorizados pela ANS, além de medicamentos antineoplásicos e para tratamento de Hepatite C, que não integravam a relação de medicamentos registrados pela ANVISA foram destaque nas análises realizadas. A Lei 9.656/1998 foi determinante para os beneficiários recorrerem ao Judiciário por coberturas assistenciais, impactando de maneira significativa na gestão das operadoras de planos privado. Deve-se considerar legítima a discussão sobre o tema e a realização desse estudo possibilitou aprofundar a análise dos efeitos da judicialização na realidade da operadora pesquisada, abarcando seus limites e responsabilidades / The judicialization of health has been a growing phenomenon in the area of health and a relevant subject of the managers\' agenda. Many studies that have been produced in recent years, both in the field of Law and Health, indicate predominance in the public system. The objective of this research was to analyze the legal actions that are related to health care coverage in supplementary health care. A descriptive and cross-sectional study was conducted in a private health care operator in a large municipality / in a big city in the interior of the state of São Paulo, which provides assistance to more than 100,000 beneficiaries. We have analyzed 158 lawsuits that were filed and received by the operator and registered in the company\'s database for the period from 2012 to 2015, filed by 152 beneficiaries. The actions were classified into two large groups, with constituted subgroups, namely: actions that were related to care coverage, involving medical procedures, treatments, examinations, medications, home care / other hospitalizations; and actions of other nature, relating to injunctions of other operators to comply with the operator that was studied, maintenance of the health plan, readjustments, medical expertise, removal of the name of Serasa (Brazilian credit protection organization), exemption from deficiencies and other reasons. The actions that were requested to perform medical procedures were accounted for 57% of the demands, with emphasis on percutaneous rhizotomy (27%). The treatment of chemotherapy in services that were not accredited by the operator, SCAN PET examinations in non-compliance with ANS-authorized procedures, in addition to antineoplastic drugs and for treatment of Hepatitis C, which were not part of the list of medicines that were registered by ANVISA were highlighted in the analyzes which were carried out. The Law 9,656 / 1998 was decisive for beneficiaries to appeal to the Judiciary for assistance coverage, having a significant impact on the management of the private plan operators. The discussion on the topic should be considered legitimate and the realization / execution of this study made it possible to deepen the analysis of the effects of the judicialization on the reality of the surveyed operator, encompassing its limits and responsibilities

Introdução - A Agência Nacional de Saúde Suplementar determinou, em 2008, que os planos de saúde oferecessem seis consultas anuais com nutricionista. Objetivo - Avaliar os determinantes da demanda por consultas de nutrição em uma operadora de autogestão em saúde entre 2009 e 2011. Métodos - Trata-se de um estudo retrospectivo realizado a partir dos registros administrativos dos beneficiários da Sabesp Previdência. A demanda foi estimada por meio de um modelo tobit para os gastos com consultas de nutricionista. Foram incluídas variáveis demográficas, socioeconômicas, de estado de saúde e de influência familiar. Resultados - A influência familiar, o sexo, o estado civil, a escolaridade e o estado de saúde no período e passado foram os principais determinantes do gasto com consultas de nutrição. A elasticidade renda da demanda, embora estatisticamente significante (p<0,1), foi pequena em relação ao efeito das demais variáveis e a idade não teve impacto significativo. A baixa probabilidade estimada de realizar gastos mostrou que ele é subutilizado. Conclusão - Os resultados evidenciaram a necessidade de estímulo à utilização, numa perspectiva de prevenção de doenças, promoção da saúde e redução dos custos assistenciais no setor de saúde suplementar. / Introduction - The Brazilian private health sector regulatory agency determined, back in 2008, that the insurance plans should offer six nutrition consultations. Objective - To assess the nutrition consultations demand determinants in health insurance plan between 2009 and 2011. Methods - This is retrospective study performed using data from Sabesp Previdência. We used Tobit model to analyze the expenditure on nutritional consultations and tested demographic, socioeconomic, health status and family influence variables. Results - Family influence, sex, marital status, education and health status were the expenditure main. Income elastic of demand, although statistically significant, wasn\'t expressive when compared to other variables effects. Age had no significant impact on individual nutrition consultation expenditure. The low probability of having expends with nutrition consultations showed it is an underutilized service. Conclusion- The results highlighted the need to stimulate the demand for nutrition consultations, in concordance with a disease prevention, health promotion and healthcare care reduction perspective in private health care sector.

Introdução: A prevalência de condições crônicas em todo o mundo vem apresentando significativo crescimento, todavia os serviços de saúde, ainda, encontram-se, majoritariamente, organizados para o atendimento de condições agudas de saúde. Na saúde suplementar essa lógica não é diferente e considerando que o mercado de saúde suplementar responde, atualmente, pelo atendimento de parcela expressiva da população brasileira torna-se relevante a compreensão da qualidade nesse cenário. Objetivo: Compreender a percepção acerca da qualidade de um serviço de saúde suplementar, perspectiva do usuário. Caminho metodológico: Estudo de abordagem qualitativa, cujo cenário foram os serviços próprios de saúde de uma empresa de autogestão. Os participantes foram usuários desse serviço, localizado em Brasília-DF. Os dados foram coletados após anuência do Comitê de Ética, por meio de entrevista associada à estratégia da observação, no período entre agosto e outubro de 2014. O corpus de dados foi apresentado em forma de narrativas e analisados segundo a análise de conteúdo. Achados: A partir das narrativas foram estabelecidas cinco categorias de análise que possibilitaram ampliar a compreensão, a saber: o vínculo como elemento de liga na qualidade do cuidado; a família como cimento do cuidado da condição crônica; a relação biopolítica do cuidado; a percepção da condição crônica; e a integralidade e continuidade do cuidado. As categorias foram discutidas à luz da sociologia do quotidiano, proposta por Maffesoli, possibilitando a compreensão da construção do imaginário de qualidade e do cuidado dos participantes. Para análise interpretativa dos dados foi utilizado o referencial da Trajetória da Doença Crônica, apresentada por Bury. Considerações finais: O estudo permitiu compreender o imaginário de qualidade compartilhado por usuários de um serviço de autogestão, que apresentam características próprias no consumo e acesso a serviços de saúde, em muito relacionadas à cultura organizacional compartilhada. Assim, a qualidade para o usuário de uma autogestão apresenta como elementos fundamentais o vínculo, a integralidade solidariedade orgânica. / Introduction: The prevalence of chronic conditions around the world has shown significant growth, however health services also are, mostly, organized for the care of acute health conditions. In the health insurance that logic is no different and considering the supplementary health market is now responsible for a significant portion of care of the population becomes relevant to understanding the quality in this scenario. Aim: To comprehend the perception of the quality of a supplementary health service user perspective. Methods: A qualitative study, whose scenario was the very health services in a self-management company. The participants were users of that service, located in Brasilia. Data were collected after approval of the Ethics Committee, through interviews associated with the observation strategy in the period between August and October 2014. The data corpus was presented as a narrative and analyzed according to content analysis. Findings: From the narratives were established five categories of analysis that enabled broaden the understanding, namely: the link as an alloying element in quality of care; the family as cement care of chronic conditions; biopolitics relationship of care; the perception of chronic condition; and the completeness and continuity of care. The categories were discussed in light of everyday sociology proposed by Maffesoli, enabling the understanding of the quality of imaginary construction and care of the participants. For interpretative analysis of the data it was used the reference of Trajectory of Chronic Disease, presented by Bury. Final considerations: The study permitted to comprehend the quality of imaginary shared by users of a self-management service, which has specific characteristics in consumption and access to health services, closely related to the shared organizational culture. Thus, the quality for the user of a self-management features as fundamental elements the bond, integrality and organic solidarity.

A Saúde Suplementar atua como uma alternativa para aproximadamente 25% da população brasileira que buscam maior facilidade no acesso aos serviços de saúde e maior qualidade. Porém, os problemas enfrentados e a insatisfação dos principais atores do segmento (operadoras de planos de saúde, prestadores de serviços e usuários) assemelham-se às dificuldades amplamente vivenciadas no Sistema Único de Saúde - SUS. O fator econômico é uma das principais causas dessa insatisfação: operadoras com baixas margens de lucro ou deficitárias afirmam pagar muito aos prestadores; prestadores com baixas margens de lucro ou deficitários afirmam receber pouco; e, o usuário pagando muito e insatisfeito com a oferta dos serviços. Este trabalho analisou, durante todo o exercício de 2015, os componentes da remuneração de uma clínica oncológica e a participação de cada um desses componentes em relação ao total da remuneração e traçou um comparativo com a estrutura de custos desses mesmos itens, que também foram analisados em relação ao total dos custos. A remuneração pelos serviços médicos representou 2% do total de receitas, enquanto o desembolso com as equipes médicas representou 14% do total dos gastos. As taxas que remuneram a estrutura física, equipes de profissionais não médicos, todos os demais gastos e o capital investido representaram 2% do total de receitas, enquanto o custo com estes itens representou 44%. Já a remuneração referente aos materiais e medicamentos utilizados no tratamento quimioterápico representou 96% do total das receitas, enquanto o custo desses materiais e medicamentos representou 42% do total. Com isso, verificou-se existência de distorções na participação de cada item em relação ao total, confrontando a estrutura de custo com a estrutura de remuneração. Além disso, analisando a média da remuneração paga pelas operadoras de saúde suplementar por uma consulta médica, encontrou-se a proporção de 19% de seu custo unitário e, no caso de um tratamento de quimioterapia, esta proporção fica em torno de 10% de seu custo unitário, excluindo o efeito do custo e da remuneração com os materiais e medicamentos utilizados. Tal análise ganha importância, pois apesar da sistemática de remuneração dos prestadores na saúde suplementar possuir, há um bom tempo, um modelo estável e equilibrado, nos últimos anos as operadoras de planos de saúde vêm pressionando os prestadores de serviços, reduzindo as tabelas de remuneração dos materiais e medicamentos e provocando um potencial desequilíbrio nas relações comerciais e na sustentabilidade dos prestadores de serviços. Por isso, o entendimento real da relação entre os componentes da remuneração confrontando com seus respectivos custos, torna-se um subsídio importante para discussões de novos arranjos, sem que se gere um desequilíbrio no atual sistema. / Supplementary Health acts as an alternative to approximately 25% of the Brazilian population that seek greater ease in accessing health and higher quality services. However, the problems faced and the dissatisfaction of the main actors in the segment (health plan operators, service providers and users) are similar to the difficulties that are widely experienced in the Unified Health System - SUS. The economic factor is one of the main causes of this dissatisfaction: operators with deficit or low profit margins claim to pay the providers a lot; Providers with deficit or low profit margins claim to receive little; And the user who is paying a lot and is dissatisfied with the offer of the services. This study analyzed the components of an oncology clinic\'s remuneration during the entire year of 2015 and the participation of each of these components in relation to the total remuneration, and outlined a comparison with the cost structure of the same items, which were also analyzed in relation to total costs. Medical services compensation accounted for 2% of total revenues, while medical team disbursement accounted for 14% of total expenditures. The rates which remunerate the physical structure, the non-medical professional teams, all other expenses and the invested capital represented 2% of total revenues, while the cost of these items represented 44%. Material and drug remuneration used in chemotherapy treatment accounted for 96% of total revenues, while the cost of these materials and drugs accounted for 42% of the total. Hence, there was a distortion in the participation of each item in relation to the total, comparing the cost structure to the compensation structure. In addition, analyzing the remuneration median paid by supplementary health care providers for a medical consultation, the proportion of 19% of their unit cost was found and, in the case of a chemotherapy treatment, this proportion is around 10% of its unit cost. Such analysis gains importance, because despite of the supplementary health providers have been having a stable and balanced remuneration systematic model, in recent years health plan operators have been pressing service providers, reducing the material and medicines remuneration tables and causing a potential imbalance in the trade relations and in the service provider\'s sustainability. Therefore, the real understanding of the relationship between the remuneration components compared to their respective costs becomes an important subsidy for new arrangement discussions, without generating an imbalance in the current system.

Submitted by Mauri Alex de Barros Pimentel (mauripimentel@ig.com.br) on 2013-07-01T21:57:42Z No. of bitstreams: 1 Dissert_MEX_Mauri_Case_FESP.pdf: 4256528 bytes, checksum: 12d73ef18e75b2051e25462488e1a6d0 (MD5) / Approved for entry into archive by Janete de Oliveira Feitosa (janete.feitosa@fgv.br) on 2013-07-08T17:13:23Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Dissert_MEX_Mauri_Case_FESP.pdf: 4256528 bytes, checksum: 12d73ef18e75b2051e25462488e1a6d0 (MD5) / Approved for entry into archive by Marcia Bacha (marcia.bacha@fgv.br) on 2013-07-10T12:35:10Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Dissert_MEX_Mauri_Case_FESP.pdf: 4256528 bytes, checksum: 12d73ef18e75b2051e25462488e1a6d0 (MD5) / Made available in DSpace on 2013-07-10T12:35:37Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Dissert_MEX_Mauri_Case_FESP.pdf: 4256528 bytes, checksum: 12d73ef18e75b2051e25462488e1a6d0 (MD5) Previous issue date: 2013-04-01 / The segment supplemental health in Brazil is today substantial importance on the national scene, not only for its breadth and coverage, but also for its economic relevance. In this scenario, there is the segment of medical cooperatives Unimed, which now serve about 8% of the population and holds over 33% market share in the industry. Since the advent of the regulatory framework of the sector in Brazil, the health supplement has been subjected to a rigorous process of restructuring while segment, which year after year has reduced the autonomy of free negotiation of prices and expanding the list of mandatory procedures for operators. Given this scenario and under the theme of business strategy, we proposed an exploratory study of Unimeds Federation of the State of São Paulo (Fesp), critically assessing the regionalization model adopted in her carrier, characterized as a new strategic configuration, aligned to the reality of the regulatory sector and competitive market environment in which it operates. / O segmento suplementar de saúde no Brasil apresenta hoje, substancial importância no cenário nacional, não só por sua abrangência e capilaridade, mas também por sua relevância econômica. Neste cenário, destaca-se o segmento de cooperativas médicas Unimed, que atendem hoje cerca de 8% da população brasileira e detém mais de 33% do marketshare do setor. Desde o advento do marco regulatório do setor no Brasil, a saúde suplementar vem sendo submetida a um rigoroso processo de reestruturação enquanto segmento econômico, que ano após ano, vem reduzindo a autonomia de livre negociação de preços e ampliando o rol de procedimentos obrigatórios para as operadoras. Diante deste cenário e sob a temática da estratégia empresarial, propôs-se um estudo exploratório da Federação das Unimeds do Estado de São Paulo (Fesp), avaliando criticamente o modelo de regionalização adotado em sua operadora, caracterizando-se como uma nova configuração estratégica, alinhada à realidade regulatória do setor e ao ambiente competitivo de mercado no qual está inserida.

Made available in DSpace on 2014-06-12T17:43:09Z (GMT). No. of bitstreams: 2 arquivo983_1.pdf: 692118 bytes, checksum: 9c51e13dd64e92343cd9cca81d92689d (MD5) license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) Previous issue date: 2009 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / Este trabalho tem como principal objetivo, analisar o atual panorama do mercado de operadoras de planos de assistência à saúde no mercado de Recife e sua Região Metropolitana. O Setor de Saúde Suplementar no Brasil sofreu expressivas modificações a partir da instituição da Lei 9.656/1998 e da criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Vinculada ao Ministério da Saúde, a ANS tem como objetivo regular o mercado de Medicina Suplementar. Ao longo dos anos, a Agência avançou muito em seu papel de normalizar e fiscalizar o setor. Limitou carências, pôs fim aos limites de internação, proibiu a seleção de risco por parte das operadoras e promoveu a implantação de um sistema de troca de informações, além de fiscalizar o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras. A pesquisa foi desenvolvida por meio de dados secundários, colhidos da ANS, do IBGE e de outras fontes confiáveis, onde se procurou as variáveis necessárias para que se apontasse a compreensão de um estudo de mercado de forma empírica. Em seguida, procuramos confrontar os dados das operadoras de planos de assistência à saúde a nível nacional, com dados locais de operadoras de assistência à saúde do Recife e sua Região Metropolitana. Ressaltamos que o estudo apontou fatos de um mercado consumidor em expansão e com liderança, em especial, na Região Nordeste do Brasil

Esta tese analisa a trajetória, os desafios e as perspectivas da regulação em saúde suplementar, contextualizados num ambiente de grandes transformações do papel dos Estados nacionais e das relações entre a Economia e a Política no âmbito mundial e no Brasil. As interrelações entre economia e política são a base para importantes mudanças no papel do Estado brasileiro, do arcabouço regulatório e da regulação da saúde suplementar em particular. A tese tem início com o desenvolvimento de uma análise sobre o panorama político e econômico mundial, de modo a identificar suas influências sobre o Brasil e o setor de saúde brasileiro. À luz deste arcabouço analítico, é desenvolvido um detalhamento retrospectivo dos principais normativos que compuseram a regulação em saúde suplementar, editados por intermédio da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Para tanto, foi construído um banco de dados que servirá não apenas para a pesquisa da tese, mas para outros trabalhos a serem desenvolvidos posteriormente. O estudo desse material permitiu identificar uma trajetória da saúde suplementar marcada por três diferentes tônicas, que tem se desdobrado a partir da cena das grandes transformações mundiais. As conclusões aqui obtidas sobre a trajetória da regulação foram ainda apreciadas, por meio de pesquisa com todos os atuais e antigos dirigentes da ANS. Adiante, foi realizada uma breve análise dos efeitos produzidos por cada uma das tônicas anteriormente descritas, bem como discutidos os principais desafios que se colocam na ordem do dia na agenda da saúde suplementar no Brasil. É interessante destacar que discussão da perspectiva futura da regulação da saúde suplementar no Brasil se dá sobre um pano de fundo de profundas transformações no plano da política e das relações de hegemonia e poder na esfera global. Por fim, o trabalho aqui apresentado tem a finalidade de contribuir para o desenvolvimento do tema e sugerir aperfeiçoamentos de modo a aprimorar o planejamento, a gestão e a regulação da saúde suplementar, buscando relações público-privadas mais harmoniosas e eficientes no tocante à assistência e promoção da saúde. / This thesis analyzes the trajectory, challenges and prospects of private health insurance regulation in Brazil in a context of changing of hegemony and relationship between economics and politics. This scenario of economy and political change is the basis for the Brazilian State agenda on health regulation. This work analyzes the worlds economic and political landscape in order to identify its influence on Brazil and on the Brazilian healthcare industry. Based on this framework, we develop a retrospective analysis of the major private health insurance regulatory policies enacted by the Brazilian National Health Agency ANS. In this way, a database was built not only for research thesis, but also for later studies. Subsequent analytical study has identified three different waves in the Brazilian regulation trajectory. Results were, then, checked by all current and former ANS directors. This work, also analyses the effects of those three waves and discusses the main challenges of health insurance regulation agenda in Brazil. It is worth noting that discussions of future regulatory policies in Brazil take place on the grounds of critical changes in policy, power and hegemony over the world. Lastly, this work provides contribution to the development of the theme and suggests enhancements to improve planning, management and regulation of health, seeking more harmonious and efficient public-private relations in the field of disease prevention and health promotion.

DOMINGOS, Everardo Cavalcante. Controle interno na gestão pública: o caso da assistência à saúde suplementar do servidor da UFC. 2011. 103 f. Dissertação (Mestrado em Políticas Públicas e Gestão da Educação Superior) – Universidade Federal do Ceará, Programa de Pós-Graduação em Políticas Públicas e Gestão da Educação Superior, Fortaleza-CE, 2011. / Submitted by moises gomes (celtinha_malvado@hotmail.com) on 2012-06-20T12:59:38Z No. of bitstreams: 1 2011_dis_ECDomingos.pdf: 989440 bytes, checksum: 72c2e0243de2e952265d36ec8207f055 (MD5) / Approved for entry into archive by Maria Josineide Góis(josineide@ufc.br) on 2012-06-21T13:09:13Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2011_dis_ECDomingos.pdf: 989440 bytes, checksum: 72c2e0243de2e952265d36ec8207f055 (MD5) / Made available in DSpace on 2012-06-21T13:09:13Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2011_dis_ECDomingos.pdf: 989440 bytes, checksum: 72c2e0243de2e952265d36ec8207f055 (MD5) Previous issue date: 2011 / Within the Public Administration, control is a basic premise for the verification of the correct application of the resources originating from taxes you pay. Because of that, every state entity is subject to appropriate accountability to any remedy being used by the observation of the principles of constitutional legality, impersonality, morality, transparency and efficiency. Article 74 of the present Constitution stipulates that the authorities should adopt integrated system of internal control in order to, among other purposes, prevent waste or misuse to ensure minimum conditions for the accomplishment of what has been planned by management. In such context, this research seeks to answer how the actions of internal control are being implemented by the Bureau of Human Resources of the Federal University of Ceará - SRH / UFC, under the Health Insurance Program of the Servant, about safety of operations, achievement of the goals of the Program and its guiding principles. Facing this challenge, the main objective of this research is to examine if the legal rules established by the Federal Government for the implementation of the Program of Assistance for Supplemental Health of the Servant are being satisfactorily met by the superintendent of Human Resources of Federal University of Ceará (UFC-SRH), comparing the degree of alignment to the goals and principles of internal control, applicable to public administration. The methodology consisted of direct observation of bureaucratic routine, verification of official documents, examination of the adopted procedures, and implementation of the census questionnaire among managers within the SRH / UFC and stratified random sample of servants that comprise the target audience of additional health policy at UFC. It is concluded that there is a need to review the actions of internal control adopted in the management of the Program of Assistance for supplementary health of the servant, due to the occurrence of situations outside the applicable legal standard, the low level of automation of procedures and security of payments made; low efficacy of the health care market in relation to the stated objectives and instruments of communication between managers as well as within teams and the servants. / No âmbito da Administração Pública, o controle é premissa básica para a verificação da correta aplicação dos recursos provenientes de impostos e taxas que se paga. Em sendo assim, todo ente estatal está submetido à obrigatoriedade de prestar contas de qualquer recurso de que se utilize, observando os princípios constitucionais da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência. O Artigo 74 da atual Carta Constitucional determina que os Poderes adotem sistema integrado de controle interno para que, dentre outras finalidades, evitem desperdícios ou desvios e assegurem condições mínimas de realização do que foi planejado pela gestão. Em tal contexto, esta pesquisa busca responder de que modo as ações de controle interno estão sendo implementadas pela Superintendência de Recursos Humanos da Universidade Federal do Ceará – SRH/UFC, no âmbito do Programa de Saúde Suplementar do Servidor, quanto à segurança das operações, alcance dos objetivos do Programa e seus princípios norteadores. Ante esse questionamento, tem-se como objetivo geral: examinar se as normas legais fixadas pelo Governo Federal para a execução do Programa de Assistência à Saúde Suplementar do Servidor estão sendo satisfatoriamente cumpridas pela Superintendência de Recursos Humanos da Universidade Federal do Ceará (SRH-UFC), observando o grau de alinhamento aos objetivos e princípios de controle interno aplicável a gestão pública. A metodologia constou da observação direta da rotina burocrática; verificação de documentos oficiais; exame dos procedimentos adotados; aplicação de questionário censitário entre os gestores no âmbito da SRH/UFC e por amostra aleatória estratificada de servidores que integram o público-alvo da política de saúde suplementar na UFC. Conclui a necessidade de revisão nas ações de controle interno adotadas na gestão do Programa de Assistência a Saúde Suplementar do Servidor, por conta da ocorrência de situações à margem da norma legal aplicável; do baixo nível de automação dos procedimentos e de segurança dos pagamentos realizados; baixa eficácia do modelo de saúde suplementar em relação às metas previstas e dos instrumentos de comunicação intraequipe dos gestores e entre essa equipe e os servidores.

Esta tese analisa a trajetória, os desafios e as perspectivas da regulação em saúde suplementar, contextualizados num ambiente de grandes transformações do papel dos Estados nacionais e das relações entre a Economia e a Política no âmbito mundial e no Brasil. As interrelações entre economia e política são a base para importantes mudanças no papel do Estado brasileiro, do arcabouço regulatório e da regulação da saúde suplementar em particular. A tese tem início com o desenvolvimento de uma análise sobre o panorama político e econômico mundial, de modo a identificar suas influências sobre o Brasil e o setor de saúde brasileiro. À luz deste arcabouço analítico, é desenvolvido um detalhamento retrospectivo dos principais normativos que compuseram a regulação em saúde suplementar, editados por intermédio da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Para tanto, foi construído um banco de dados que servirá não apenas para a pesquisa da tese, mas para outros trabalhos a serem desenvolvidos posteriormente. O estudo desse material permitiu identificar uma trajetória da saúde suplementar marcada por três diferentes tônicas, que tem se desdobrado a partir da cena das grandes transformações mundiais. As conclusões aqui obtidas sobre a trajetória da regulação foram ainda apreciadas, por meio de pesquisa com todos os atuais e antigos dirigentes da ANS. Adiante, foi realizada uma breve análise dos efeitos produzidos por cada uma das tônicas anteriormente descritas, bem como discutidos os principais desafios que se colocam na ordem do dia na agenda da saúde suplementar no Brasil. É interessante destacar que discussão da perspectiva futura da regulação da saúde suplementar no Brasil se dá sobre um pano de fundo de profundas transformações no plano da política e das relações de hegemonia e poder na esfera global. Por fim, o trabalho aqui apresentado tem a finalidade de contribuir para o desenvolvimento do tema e sugerir aperfeiçoamentos de modo a aprimorar o planejamento, a gestão e a regulação da saúde suplementar, buscando relações público-privadas mais harmoniosas e eficientes no tocante à assistência e promoção da saúde. / This thesis analyzes the trajectory, challenges and prospects of private health insurance regulation in Brazil in a context of changing of hegemony and relationship between economics and politics. This scenario of economy and political change is the basis for the Brazilian State agenda on health regulation. This work analyzes the worlds economic and political landscape in order to identify its influence on Brazil and on the Brazilian healthcare industry. Based on this framework, we develop a retrospective analysis of the major private health insurance regulatory policies enacted by the Brazilian National Health Agency ANS. In this way, a database was built not only for research thesis, but also for later studies. Subsequent analytical study has identified three different waves in the Brazilian regulation trajectory. Results were, then, checked by all current and former ANS directors. This work, also analyses the effects of those three waves and discusses the main challenges of health insurance regulation agenda in Brazil. It is worth noting that discussions of future regulatory policies in Brazil take place on the grounds of critical changes in policy, power and hegemony over the world. Lastly, this work provides contribution to the development of the theme and suggests enhancements to improve planning, management and regulation of health, seeking more harmonious and efficient public-private relations in the field of disease prevention and health promotion.

Submitted by Ezequiel Fajreldines dos Santos (ezequiel.faj@gmail.com) on 2018-06-20T21:17:06Z No. of bitstreams: 1 Dissertação - Final(1).pdf: 588159 bytes, checksum: b7abc374f1718e12c1363e0fc82f241b (MD5) / Approved for entry into archive by Katia Menezes de Souza (katia.menezes@fgv.br) on 2018-06-20T21:30:07Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Dissertação - Final(1).pdf: 588159 bytes, checksum: b7abc374f1718e12c1363e0fc82f241b (MD5) / Approved for entry into archive by Isabele Garcia (isabele.garcia@fgv.br) on 2018-06-21T17:05:34Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Dissertação - Final(1).pdf: 588159 bytes, checksum: b7abc374f1718e12c1363e0fc82f241b (MD5) / Made available in DSpace on 2018-06-21T17:05:34Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Dissertação - Final(1).pdf: 588159 bytes, checksum: b7abc374f1718e12c1363e0fc82f241b (MD5) Previous issue date: 2018-05-25 / Esta pesquisa explora decisões judicias sobre a prestação do serviço de home care por operadoras de planos de saúde e busca investigar se órgãos reguladores e o Poder Judiciário divergem sobre a obrigatoriedade desse serviço em contratos de planos de saúde. Para a análise, realizou-se levantamento da doutrina, de todas as decisões disponibilizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). O primeiro capítulo explica o que são planos de saúde, suas características gerais e a regulação, traçando um panorama do tema e do quadro regulatório. O segundo capítulo explora as decisões da ANS, identificando o posicionamento da agência e avaliando a conformidade dele com o quadro regulatório. O terceiro capítulo abarca as decisões do STJ. Nele, as decisões e fundamentos dos acórdãos são examinados. Finalmente, o trabalho é concluído com o confronto das posições da ANS e do STJ. A conclusão é que a ANS e o STJ divergem sobre a necessidade de oferecimento do tratamento: a ANS admite a sua exclusão, fundamentando sua posição na possibilidade oferecida pela Lei dos Planos de Saúde, ao passo que o STJ, invocando outros preceitos normativos, determina que o home care seja oferecido. Além disso, esta pesquisa conclui que a divergência entre reguladores e o Poder Judiciário pode trazer resultados indesejados para beneficiários e operadoras. / This research explores judicial decisions about the home care services by health plan insurers and seeks to investigate if regulatory organs and the Judicial Power diverge about the obligatoriness of this service in heal plan contracts. For the analysis, was performed a research of the doctrine, all the decisions provided by the Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) and by the Superior Tribunal de Justiça (STJ). The first chapter explains what are medical aid plans, their general characteristics and the regulation, creating an overview of the subject and the regulatory framework. The second chapter explores the ANS’ decisions, identifying the agency’s positioning e valuing its conformity to the regulatory framework. The third chapter covers decisions from STJ. In it, decisions and its justifications are analyzed. Finally, this works is concluded with the confrontation of the positions from ANS and from STJ. The conclusion is that the ANS and the STJ diverge about the necessity to offer the treatment: the ANS admits its exclusion, grounding its position in the possibility offered by the Health Plans’ Statue, while the STJ, invoking other normative precepts, determines that the home care must be offered. Beyond that, this research concludes that the divergence between regulators and the Judiciary Power may bring unwanted results to insured and insurers.