Trois grandes formes d’inégalités se conjuguent dans les modalités contemporaines du partage de la responsabilité des soins à l’égard des personnes vivant avec une incapacité : 1) la persistance d’une division genrée de la responsabilité des soins aux proches et ses conséquences sur la trajectoire professionnelle et économique des femmes; 2) le déplacement d’une partie des tâches de soins vers des travailleuses à statut précaire; 3) les difficultés d’accès aux soins pour les personnes vivant avec une incapacité, en particulier pour les femmes âgées à faible revenu, dans le contexte d’une moins grande disponibilité des proches et d’une limitation des services offerts par l’État. À partir de l’idée que la mise en place de politiques publiques n’est jamais la simple conséquence de l’identification d’un problème social, mais qu’elle implique une lecture politique du défi auquel il fait faire face (Jenson, 2008) ou dit autrement, qu’elle engage une façon particulière de se représenter le problème (diagnostic) et les solutions (pronostic) à mettre en oeuvre (Bacchi, 2009, 2012; Verloo, 2007), cette thèse a pour objectif d’explorer comment certains événements discursifs qui donnent forme aux politiques publiques, ont contribué à définir les modalités du partage de la responsabilité des soins à l’égard des personnes âgées vivant avec une incapacité. L’hypothèse formulée est que les discours sont porteurs d’éléments contribuant à contester ou à renforcer des rapports sociaux porteurs d’inégalités entre les femmes et les hommes. Les discours produits par différents groupes d’acteurs à l’occasion de la Commission Rochon (1985-1988), de la Commission Clair (2000) et des Consultations sur le projet d’assurance-autonomie (2013) ont été analysés puis comparés selon une perspective synchronique puis diachronique. La thèse suggère que les trois événements discursifs étudiés ont donné lieu à différentes problématisations de l’enjeu du partage de la responsabilité des soins à l’égard des personnes âgées vivant avec des incapacités et, qu’au sein de ces discussions, il existe des espaces de reproduction et de contestation des rapports sociaux de soins générateurs d’inégalités. Les discours entendus ont ainsi contribué à définir l’identité des groupes sociaux engagés dans les rapports de soins. Les personnes âgées ont essentiellement été définies à partir de leur vulnérabilité, de leur perte d’autonomie et selon une figure d’usager-consommateur. Les personnes proches aidantes se sont progressivement constituées comme catégorie et comme acteur collectif susceptible de faire entendre, sur la place publique, des souffrances et des inégalités (Cefaï, 2007) et de mobiliser une voix politique (Verloo, 2007). Les travailleuses rémunérées des soins ont, quant à elles, été l’objet de discussions, mais presque essentiellement à partir de l’enjeu de leur qualification/non-qualification à assurer les services d’assistance personnelle aux personnes âgées vivant avec une incapacité. Quatre récits narratifs du partage de la responsabilité des soins entre l’État, le marché, le tiers secteur et la famille émergent de... / Three major forms of inequality are interrelated in contemporary modalities of sharing responsibility for caring for people with disabilities: 1) the persistence of a gendered division of caregiving responsibilities and its consequences on the professional and economic trajectory of women; 2) the transfer of some of these tasks to female workers with precarious status; 3) lack of access to care for people with disabilities, especially for low-income older women, in the context of reduced availability of family members and limited services offered by the state. Based on the idea that the implementation of public policies is never the simple consequence of identifying a social problem, but that it implies a political reading of the challenge it faces (Jenson, 2008) or otherwise stated that it involves a particular way of representing the problem (diagnosis) and the solutions (prognosis) to be implemented (Bacchi, 2009, 2012; Verloo, 2007), this thesis aims to explore how certain discursive events that shape public policy have helped define the modalities of the share responsibility for caring for seniors with disabilities. The formulated hypothesis is that discourses carry elements that contribute to challenge or reinforce social relations creating inequalities between women and men. The speeches produced by different groups of actors during the Rochon Commission (1985–1988), the Clair Commission (2000) and the Consultations on the Autonomy Insurance Project (2013) were analyzed and compared according to a synchronic then diachronic perspective. This thesis suggests that the three discursive events under study led to different problematizations of the issue of shared responsibility for caring for older people with disabilities and that, within these discussions, there are spaces of reproduction and contestation of social relations of caring generating inequalities. The speeches heard thus helped to define the identity of the social groups involved in the care relationship. Older people have essentially been defined on the basis of their vulnerability, their loss of autonomy and according to a user-consumer figure. Caregivers have gradually emerged as a category and as a collective actor likely to raise public awareness on suffering and inequality (Cefaï, 2007) and to mobilize a political voice (Verloo, 2007). Female workers paid for caring have been the subject of discussion, but almost exclusively from the issue of their qualification/non-qualification to provide personal assistance services to elderly people living with a disability. Four narratives of shared responsibility for caring between the state, the market, the third sector, and the family emerge from discourse analysis: 1) Mixed Competitive Regulation; 2) Competitive Market Regulation; 3) Social-Statist Regulation; 4) Mixed State/Third Sector Regulation. Each of these narratives is carried by different alliances of actors and mobilizes different configurations of the problem definition, the solution to be adopted, the cares and identities as well as discursive postures regarding the sexual division of care work. In conclusion, three main conclusions emerge as to the reproduction and the contestation of social...

Cette thèse de doctorat est composée de trois chapitres distincts et indépendants qui ont pour objectif d’analyser certaines politiques de santé au Québec notamment les incitatifs financiers, les délais d’attente et les soins à domicile sur la santé des patients et l’utilisation de services hospitaliers. Le premier chapitre porte sur l’impact des incitatifs financiers sur la santé des patients, spécialement le cas des soins spécialisés. Il faut noter de prime abord que la demande de soins de santé a beaucoup augmenté au Québec ces dernières années pour certains types de chirurgies. Cette augmentation, dont les causes sont multiples notamment les changements démographiques, a entraîné des temps d’attente plus élevés que les temps médicalement requis pour ces chirurgies. Pour résorber ce problème, le gouvernement québécois a mis en place en 2004 le Programme d’Accès à la Chirurgie (PAC), afin d’inciter financièrement les hôpitaux à pratiquer plus de chirurgies pour lesquelles les délais d’attente étaient plus importants. Ce programme a permis de diminuer la durée moyenne d’attente pour ces chirurgies, mais a aussi entraîné une augmentation des dépenses liées à ces chirurgies. Ces dépenses accrues étaient également dûes à certaines lacunes du programme. Une réforme majeure, qui consistait essentiellement à la modification des incitatifs financiers, a eu lieu en avril 2011, afin que le financement vienne appuyer la bonne pratique et le choix du plateau technique le plus adéquat. Notre étude, constituant une première évaluation de cette réforme, a pour but d’analyser l’impact de cette réforme sur la santé des patients, notamment les durées de séjour à l’hôpital après l’opération chirurgicale et les réadmissions après la sortie de l’hôpital. Notre application porte sur les chirurgies thoraciques et cardiovasculaires. Les résultats montrent une diminution significative des durées de séjour après l’introduction de la réforme et un impact non significatif sur les réadmissions urgentes. Dans le premier chapitre, les différentes politiques mises en places ont été initialement motivées par des délais d’attente excessifs. Pourtant, peu d’études ont analysé les impacts des délais d’attente sur la santé des patients au Québec. Tel est l’objectif du deuxième chapitre de la thèse, analyser si un délai d’attente élevé est associé à un risque de détérioration de la santé des patients. Nous utilisons des modèles empiriques pour analyser cette problématique. Nous introduisons le différentiel de distance du domicile du patient à l’hôpital le plus proche relativement à l’hôpital le plus proche parmi les hôpitaux avec de faibles délais d’attente comme variable instrumentale pour tenir compte de l’endogénéité potentielle des temps d’attente. Dans ce chapitre, nous analysons les variables de santé en termes de probabilité de réadmission urgente et de durée de séjour excédentaire (durée de séjour supplémentaire après la durée de séjour maximal recommandée). Les résultats montrent que les longs temps d’attente augmentent la probabilité d’être réadmis en urgence pour les patients qui ont eu une chirurgie de l’arthrose du genou, une chirurgie thoracique ou cardiovasculaire, une neurochirurgie, ou une chirurgie pour une tumeur de l’utérus. Il n’y a pas d’effet significatif des temps d’attente sur la probabilité de réadmission pour les chirurgies de l’arthrose de la hanche et des tumeurs de la prostate. Les longs temps d’attente augmentent également la durée de séjour à l’hôpital et les coûts d’hospitalisation après une chirurgie de l’arthrose du genou ou de la hanche. Le vieillissement de la population québécoise entraîne plusieurs enjeux cruciaux pour les services de soins de santé notamment les soins à domicile pour les personnes âgées (OIIQ, 2017). Les soins à domicile sont composés de tous les soins de santé que les établissements publics ou privés offrent aux individus à leur domicile. Ces services sont souhaitables pour toute personne qui a besoin de soins pour maladies chroniques, de soins palliatifs, de soins de réadaptation, de soins de fin de vie, ou des soins pour perte d’autonomie liée au vieillissement. Les soins à domicile pourraient constituer une alternative sécuritaire, à moindres coûts, aux soins de santé dans les hôpitaux. Les soins à domicile contribuent donc au maintien à domicile des personnes en offrant des services paramédicaux des infirmières, des aide-soignantes, coordonnés avec ceux des autres intervenants à domicile comme les kinésithérapeutes, les aides-ménagères, les auxiliaires de vie. Nous analysons dans le troisième iv chapitre, dans quelles mesures les services hospitaliers et les soins à domicile pour les personnes âgées sont substituables. Nous analysons également l’impact des soins à domicile sur l’admission dans les centres d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD). Notre analyse montre que l’augmentation des soins à domicile pour les personnes âgées réduit la probabilité d’admission et la durée de séjour en urgence. L’effet des soins à domicile est plus prononcé chez les personnes âgées avec des pertes d’autonomie plus légères. Les résultats montrent également qu’une augmentation des soins à domicile réduit la probabilité d’être admis en CHSLD. / This doctoral thesis is composed of three separate and independent chapters that aim to analyze certain health policies in Quebec, including financial incentives, waiting times and home care on patients’ health and the use of hospital services. The first chapter focuses on the impact of financial incentives on the health of patients in Quebec, especially the case of specialized care. It should be noted, first of all, that the demand for health care has increased significantly in Quebec in recent years for certain types of surgery. This increase, which has many causes, including demographic changes, resulted in higher waiting times than the medically required times for these surgeries. To solve this problem, the Quebec government implemented in 2004 the Access to Surgery Program (ASP) to financially encourage hospitals to perform more surgeries for which waiting times were longer. This program allowed to reduce the average waiting time for these surgeries, but has also led to an increase in expenses related to these surgeries. These increased expenditures were also due to some weaknesses in the program. A major reform, which consisted mainly of modifying the financial incentives, took place in April 2011, so that the funding would support good practice and the choice of the most appropriate technical platform. Our study, which is a first evaluation of this reform, aims to analyze the impact of this reform on the health of patients, including the length of stay in hospital after surgery and readmissions post-discharge. The results show a significant decrease in length of stay after the introduction of the reform and a non-significant impact on urgent readmissions post-discharge within 30 days. In the first chapter, the various policies were initially motivated by excessive waiting times. Yet, few studies have analyzed the impact of wait times on patient health in Quebec. This vi is the purpose of the second chapter, to analyze whether a high waiting time is associated with a risk of deterioration of the patients’ health. We use empirical models to analyze this problem. We introduce the differential distance from the patients’ home to the nearest hospital relative to the nearest hospital among hospitals with low wait times as an instrumental variable to account for the potential endogeneity of the waiting time. In this chapter, we analyze health variables in terms of the probability of urgent readmission post-discharge within 30 days and excess length of stay (additional length of stay after the maximum recommended length of stay). The results show that long waiting times increase the likelihood of emergency readmissions for patients who had a knee surgery, a thoracic or cardiovascular surgery, a neurosurgery or a surgery for a tumor of the uterus. There is no significant effect of waiting times on the probability of readmission for hip and prostate surgeries. Long waiting times also increase the hospital length of stay and costs of hospitalization for knee and hip surgeries. The aging of the Quebec population is leading to many crucial issues for health care services, particularly home care for the elderly (OIIQ, 2017). Home care is composed of all health care that public or private institutions provide to individuals in their homes. These services are desirable for anyone who needs care for chronic illnesses, palliative care, rehabilitation care, end-of-life care, or care for loss of autonomy linked to aging. Home care could be a safe, low-cost alternative to health care in hospital. Home care, thus contributes to people to stay at home and receive paramedical services from nurses and care assistants, coordinated with those received from other home care providers such as physiotherapists, housekeepers and carers. In the third chapter, we analyze the extent to which hospital services and home care for the elderly are substitutes. We also analyze the impact of home care on admission to long-term care facilities (LTCFs). Our analysis shows that increased home care for the elderly reduces the probability of admission and the length of stay in emergency. The effect of home care is greater for seniors with less disabilities. The results also show that an increase in home care reduces the probability of being admitted to LTCFs.