L'accès aux services de santé dans le système public québécois est présentement difficile. Le sera-t-il davantage d'ici quelque temps, alors que les usagers du système seront de plus en plus nombreux, en raison du vieillissement de la population? L'organisation actuelle des services de santé comporte de multiples lacunes. La nouvelle structure mise en réseau de l'information n'y fait pas exception. Dans ce contexte, le respect des droits fondamentaux des personnes âgées, principaux consommateurs de services est ébranlé. En tenant compte des nouvelles réalités démographiques, le Québec doit se doter d'un système de santé qui assure l'accès des personnes âgées aux services de santé et garantira, du coup, le respect de leur dignité.

Tableau d’honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2015-2016 / Afin d’estimer la fréquence du regret décisionnel de patients suite à une consultation médicale et d’en identifier les facteurs de risque, nous avons réalisé une analyse secondaire d’une banque de données portant sur 258 consultations en soins de première ligne. À l’aide de l’Échelle de Regret Décisionnel (ÉRD), nous avons observé que la moyenne ± écart-type et la médiane du score de regret décisionnel étaient respectivement de 11.7 ± 15.1 et de 5 (sur une échelle de 0 à 100). Au total 43% des participants n’éprouvaient aucun regret (score = 0), alors que 45% avaient un score compatible avec un faible regret (score = 5 – 25) et 12% avaient un regret plus élevé (score ≥ 30). Après ajustement pour l’âge et le niveau d’éducation des patients ainsi que pour le sexe et le statut des cliniciens, seul un niveau élevé de conflit décisionnel fut identifié comme facteur de risque du regret. La fréquence de regret décisionnel en première ligne justifie des approches ciblant la réduction du conflit décisionnel. / To estimate the frequency of decision regret and examine risk factors associated with regret, we conducted a secondary analysis of data collected from 258 primary care consultations. With the Decision Regret Scale, we observed that mean ± standard deviation and median decision regret scores were 11.7 ± 15.1 and 5 respectively (on a scale of 0 to 100). Overall, 43% of participants did not experience decision regret (score = 0), while 45% experienced mild regret (score = 5 – 25) and 12% experienced higher regret (score ≥ 30). After adjusting for patient age and education level as well as physician gender and status, a high level of decisional conflict was identified as the only risk factor of regret. The frequency of decision regret in primary care justifies approaches targeting the reduction of decisional conflict.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

La prévalence de la multimorbidité est très élevée parmi la clientèle des services de santé en première ligne selon des études effectuées dans plusieurs pays et elle est associée à de nombreuses conditions défavorables. Ainsi, toute intervention mise en place pour aider une personne à faire face à la multimorbidité sera enrichie grandement de la connaissance approfondie de cette expérience selon la perspective même de la personne. Objectifs : La présente étude phénoménologique a pour but de décrire l'essence de l'expérience vécue par des personnes adultes atteintes de multimorbidité. Méthodologie : L'étude s'est déroulée dans une région francophone du Québec auprès d'un échantillon de 11 adultes suivis en première ligne. Pour le recrutement des participants, nous avons sollicité et obtenu la collaboration de sept médecins de famille oeuvrant dans trois cliniques de médecine familiale. Les participants de sexe masculin ou féminin, devaient être âgés entre 18 et 69 ans et être atteints d'au moins quatre maladies chroniques. Les données ont été recueillies en trois étapes : une première entrevue semi-dirigée auprès des participants incluant un questionnaire sociodémographique, une deuxième entrevue semi-dirigée quelques semaines plus tard et finalement la collecte de renseignements complémentaires auprès du médecin de famille au sujet des maladies chroniques présentes chez les participants. Le contenu des entrevues a été analysé selon la méthode proposée par Colaizzi. Résultats : Il ressort des thèmes présentés, qu'au coeur de la structure de l'expérience de la multimorbidité, se trouve une impression de vieillir prématurément en raison des nombreuses pertes aux plans physique et social. Cette sensation de vieillesse prématurée est vue dans toute sa complexité, laquelle se caractérise par un enchaînement de plusieurs maladies et une multitude d'interactions nécessitant une gestion complexe des nombreux soins et autosoins requis par leur condition de santé. Malgré le fardeau psychologique important, les participants estiment qu'ils s'approprient la multimorbidité et ajustent leur quotidien selon leur réalité. Conclusion : L'étude montre que l'expérience de vivre avec la multimorbidité est un vécu unique. Les personnes atteintes ont une vision systémique de leur condition. La connaissance des résultats interpelle l'organisation du réseau de la santé pour une approche systémique des soins et des services pour répondre adéquatement à leurs besoins particuliers. D'autres études s'imposent pour poursuivre l'exploration du vécu et le développement d'interventions adaptées à la réalité des personnes atteintes de multimorbidité.

Cette thèse étudie plusieurs défis auxquels sont confrontés les systèmes de santé modernes avec des modèles calibrés inspirés des théories du capital-santé et du cycle de vie. Dans le premier chapitre, nous développons le premier modèle dynamique de demande de soins de santé dans un cadre public. Dans ce modèle, les agents choisissent d'utiliser les soins si la désutilité encourue en file d'attente est dominée par les gains dynamiques permis par l'impact des soins sur la santé. Nous intégrons ensuite cette modélisation de la demande dans un modèle macroéconomique, que nous calibrons à l'aide de données québécoises de 2005. À l'aide de simulations, nous questionnons la pertinence, du point de vue du bien-être social, de permettre à de longs temps d'attente d'émerger afin de réduire les coûts de santé. Nous trouvons que les temps d'attente constituent un mécanisme faible de rationnement de la demande et mènent à d'importants coûts sociaux. En contrepartie, toutes les politiques simulées menant à des réductions de temps d'attente génèrent des gains substantiels de bien-être. Dans le second chapitre, nous étendons notre méthodologie afin d'étudier les impacts du vieillissement de la génération du "baby-boom" sur les systèmes publics de santé. Nous faisons évoluer la distribution d'agents selon les prévisions des démographes de l'Institut de la statistique du Québec (ISQ) et anticipons l'évolution de l'utilisation des soins et des temps d'attente de 2005 à 2050. Nous trouvons que la politique actuelle d'augmentation de 5% par an du budget de la santé mènera à un allongement important des temps d'attente d'ici 2030, et ce malgré une augmentation marquée de la part des coûts de santé dans l'économie. D'ici à 2050, nous estimons qu'il sera nécessaire de doubler la part de l'économie allouée au système de santé afin de maintenir les temps d'attente à leurs niveaux de 2005. Dans le dernier chapitre, nous nous questionnons sur l'évolution à venir de la santé, de la longévité et des coûts des soins des États-Unis d'Amérique (É-U). Nous développons un modèle de demande de soins dont le point focal est l'incertitude pour les agents de contracter une maladie chronique. Nous calibrons ce modèle sur l'évolution des données américaines de 1985 à 2005. Selon nos simulations, les dépenses de santé atteindront 22% du PIB des É-U d'ici 2050 si les tendances récentes continuent au même rythme. Nous trouvons que la prévalence de maladies chronique continuera de croître durant cette période, mais n'entraînera pas d'augmentations importantes de coûts des soins. Ce sont plutôt les progrès technologiques en santé et l'augmentation des revenus qui entraîneront la hausse des dépenses. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Systèmes publics de santé, demande de soins de santé, coûts des soins de santé, temps d'attente, vieillissement, maladies chroniques.

Les patients éprouvant un conflit décisionnel cliniquement significatif (CDCS) face à une décision de santé peuvent éprouver des effets délétères. Nous avons estimé la prévalence du CDCS à l’aide de l’Échelle de conflit décisionnel (score ≥ 25/100) et déterminé les facteurs de risque associés au CDCS dans cinq banques de données de patients consultant en soins primaires. La sélection des variables fut instruite par une recension des écrits et leur disponibilité dans les banques de données. La prévalence du CDCS en soins primaires varie entre 10% et 31% selon la banque de données, ce qui reflète possiblement les types de décisions qui différaient entre les banques. Le CDSC était plus prévalent chez les hommes, les gens âgés de plus de 45 ans et les gens vivant seuls. Les professionnels de la santé devraient être outillés afin de dépister le CDSC afin de réduire les effets délétères potentiels. / Clinically significant decisional conflict (CSDC) leads to poor patient outcomes. We sought to identify the prevalence of CSDC in primary care using the Decisional Conflict Scale (score ≥ 25/100) in five datasets of patients who consulted in primary care. We identified its risk factors using logistic regression analysis. Selection of variables was based on a review of the literature and on their availability in the datasets. The prevalence of CSDC in primary care varied between 10% and 31% depending on the dataset, a variation that could reflect the different types of decisions addressed. Overall, CSDC was more prevalent in males, people aged 45 and over and people living alone. Healthcare professionals should be trained in screening for CSDC in order to reduce poor patient outcomes.

Contexte : Au Canada et ailleurs, il importe de mieux prévenir le déclin fonctionnel des personnes âgées. La mise en oeuvre d’une nouvelle trajectoire en clinique de médecine familiale consistant en une évaluation systématique de la fragilité et de ses facteurs de risque dans le cadre des soins primaires aiderait à mieux prévenir le déclin fonctionnel en passant par leur implication dans la décision concernant les services communautaires dont ils ont besoin. Objectif: Identifier les facteurs influençant la mise en oeuvre d’une nouvelle trajectoire de soins de santé primaire pour l’adapter et l’introduire dans les groupes de médecine familiale du Québec. Méthode: Dans cette étude descriptive qualitative, nous avons réalisé 47 entrevues semi-structurées et 8 groupes de discussion avec 32 professionnels de la santé, 27 patients âgés de plus de 70 ans, 8 gestionnaires de trois GMFs de la province de Québec, 16 représentants d'organismes communautaires et 9 de cliniques gériatriques spécialisées dans les régions avoisinantes. Nous avons effectué une analyse thématique inductive/déductive basée sur le cadre consolidé de recherche sur la mise en oeuvre (Consolidated Framework on Implementation Research). Les données ont été analysées à l'aide de Nvivo 12. Résultats: Les participants à l'étude ont indiqué plusieurs facilitateurs et obstacles à la mise en oeuvre de la trajectoire. La complexité de l'ajout de l'outil de repérage au dossier médical électronique, le manque de communication entre les milieux de soins primaires et les services communautaires, ainsi que les effets des politiques publiques sur la capacité des organismes communautaires à servir leurs clients ont été identifiés comme des obstacles. Ces conclusions soutiennent l'adaptation de l'intervention en 1) permettant l'intégration du repérage dans le DME, 2) définissant les rôles cliniques du repérage et 3) soutenant le partenariat entre les différents secteurs du système de santé. Conclusions: Éventuellement, ce projet permettra de se concentrer sur les déterminants influençant la mise en oeuvre dans les prochaines années, pour faire en sorte que les soins aux personnes âgées soient améliorés et adaptés à leurs besoins selon une approche préventive. / Background: In Canada and elsewhere, community-based seniors living with frailty, pre-frailty, or experiencing some limitations in their ability to pursue their daily activities often go unnoticed. Systematic assessment of frailty and of its risk factors in primary care would better meet their needs and prevent their decline. Purpose: The objective of this study is to identify the factors influencing the implementation of a new primary health care trajectory to adapt and eventually implement it in different family medicine groups in Quebec. Method: In this qualitative descriptive study, we conducted 47 semi-structured interviews and 8 focus groups with 32 health care professionals, 27 patients over 70 years of age, 8 health care decision makers from three family medicine clinics in the province of Quebec, 16 representatives of community organizations and 9 representatives of specialized geriatric clinics in surrounding areas. We conducted an inductive/inductive thematic analysis based on the Consolidated Framework for Implementation Research. The data were analyzed using Nvivo12. Results: The various study participants provided several facilitators and barriers to the implementation of the trajectory. The complexity of adding the screening tool to electronic medical record, the lack of communication between primary care practices and community services, as well as public policy effects on community support services' capacity to serve their clients were identified as barriers. These findings support adapting the intervention by 1) allowing the integration of screening into the electronic medical record, 2) defining clinical roles for screening, and 3) sustaining partnership between different health system sectors. Conclusions: Eventually, this project will focus on the determinants influencing implementation over the next few years to ensure that older adults’ health care is improved and adapted to their needs according to a preventive approach.

L’échelle European Heart Failure Self-Care Behaviour Scale-9 (EHFScB-9) permet de mesurer les auto-soins en insuffisance cardiaque. Cette étude visait à adapter l’EHFScB-9 et à en évaluer la fidélité et la validité auprès de la population franco-canadienne. Suite à l’adaptation culturelle, la fidélité a été évaluée selon les critères de cohérence interne et de stabilité temporelle. La validité a été évaluée par une analyse factorielle et selon le critère de validité convergente/divergente. L’alpha de Cronbach (0,70) et l’agrément entre le test-retest est satisfaisant. L’analyse exploratoire pointait 2 facteurs : comportements de consultation et comportements liés à la santé. L’EHFScB-9 a démontré des corrélations significatives avec l’adhésion à la prise de médicaments, la pratique d’activité physique, les saines habitudes alimentaires et les habitudes de vie. Comme attendu, l’outil a démontré de faibles corrélations avec la qualité de vie. La version franco-canadienne a démontré des évidences de fidélité et de validité satisfaisantes. / The European Heart Failure Self-Care Behaviour Scale-9 (EHFScB-9) measures heart failure self-care. This study aimed to adapt and evaluate the reliability and validity of the EHFScB-9 for the French Canadian population. After the step of cultural adaptation, reliability was assessed according to internal consistency and temporal stability criteria. Validity was assessed by factorial analysis and on the basis of convergent / divergent validity. Cronbach's alpha (0.70) and the agreement between the test-retest is adequate. Exploratory factor analysis suggested two factors: consulting behaviours and health behaviours. The EHFScB-9 has demonstrated statistically significant correlations with adherence to drug intake, physical activity, good dietary habits and good lifestyle habits. As expected, the tool demonstrated low correlations with the quality of life. The French-Canadian version of the EHFScB-9 showed satisfactory psychometric properties.

La question du remplacement des chirurgiens vasculaires pour les années à venir est préoccupante du fait d’un grand nombre de départs en retraite. Mais la question du seul remplacement des effectifs ne suffit pas pour une spécialité qui s’adresse principalement à des patients âgés dans le contexte actuel d’augmentation et de vieillissement de la population française.Dans le but de répondre aux besoins en chirurgie vasculaire dans les années futures, nous avons dans un premier temps réalisé un état des lieux de la démographie des praticiens de la spécialité et estimé la cinétique des départs en retraite des prochaines années.Pour pouvoir tenir compte de l’évolution de la future activité, nous avons établi un modèle prédictif de cette activité concernant les actes de chirurgie carotidienne, de chirurgie des anévrysmes de l’aorte abdominale sous-rénale et de chirurgie des artères sous-inguinales, d’après le seul vieillissement de la population. Ce modèle applique les méthodes de l’INSEE aux actes recueillis dans le Programme Médicalisé des Systèmes d’Information. Nous l’avons ensuite affiné par l’intégration d’autres paramètres influençant l’évolution de l’activité grâce au calcul et à l’application d’un coefficient de pondération obtenu sur la période d’activité de 2000 à 2008. D’après le modèle, l’activité entre 2008 et 2030 augmentera de 38% sur les segments étudiés.Les projections pondérées permettent de prédire une augmentation de l’activité de 30% entre 2011 et 2025. D’un point de vue purement mathématique, les besoins de formation seraient de 120 chirurgiens pour le remplacement des départs en retraite, et de 59 chirurgiens supplémentaires du fait de l’augmentation de l’activité. / The question of replacement of vascular surgeons for the future is of concern because of a large number of retirements. But the question of replacement only is not sufficient for a specialty that is primarily for older patients in the current context of increasing and aging of the French population.In order to meet the need for vascular surgery in the coming years, we initially performed an overview of the demographics of practitioners of the specialty and estimated the retirements. To take into account the evolution of the future activity, we have established a predictive model for the acts of carotid surgery, surgery of infrarenal abdominal aortic aneurysms and surgery of peripheral arterial disease, according to the aging population. This model applies the methods of the INSEE for acts collected in the Medicalised Information System Program database.We then refined it by including other parameters modifying workload evolution. We have calculated and applied a weighting factor obtained during the period of activity from 2000 to 2008. According to the model, the activity between 2008 and 2030 will increase by 38% in the studied procedures.The weighted projections predict an acts’ increase 30% between 2011 and 2025.From a purely mathematical point of view, the training needs of 120 surgeons would be to replace retirements, and 59 more surgeons because of the increased workload.

La question du financement des systèmes de santé est devenue un enjeu de société majeur et constitue un grave problème dans tous les pays développés. En effet, on observe un peu partout une hausse non contrôlée des dépenses en santé, lesquelles atteignent des taux de croissance dépassant celui du PIB. Plus précisément, le secteur hospitalier, puisqu'il accapare la plus grande part des budgets dédiés à la santé, se situe au cœur de toute solution visant une meilleure maîtrise de l'évolution des coûts de la santé. Ce travail a pour but de déterminer s'il existe un mécanisme ou un mode d'allocation des budgets aux établissements de santé qui inciterait les hôpitaux à adopter un comportement favorisant un plus grand contrôle de leurs coûts et de leur taux de croissance. Ce document comporte sept chapitres. Dans le chapitre 1, nous décrivons le contexte institutionnel dans lequel se situent les hôpitaux en énonçant quelques statistiques et en faisant un survol des principales causes de l'explosion des coûts de la santé. Nous abordons aussi les concepts d'incitations, d'efficience et de rente informationnelle. Le chapitre 2, quant à lui, consiste en l'énumération des principaux outils liés au financement des hôpitaux, la budgétisation au premier rang, et dont l'objectif central consiste en l'atteinte d'un meilleur contrôle des dépenses. Le chapitre 3 fait état de l'évolution et des transformations qu'a connues la budgétisation des hôpitaux dans les pays de l'OCDE depuis 1960. Le chapitre 4 sera dédié à la question du contrôle de la qualité des soins qui sont prodigués dans les établissements. Ensuite, nous poursuivons dans le chapitre 5 avec une description générale des données retenues pour une évaluation de l'impact sur les coûts des modes de budgétisation alors que dans le chapitre 6, nous procédons à la présentation de la méthodologie qui sera adoptée pour répondre à la question posée. Le chapitre 7 fait état des résultats obtenus suite aux estimations économétriques et se livre à leur interprétation. Finalement, nous évoquons dans le chapitre 8 certains défis inhérents aux études empiriques en santé. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Frontières stochastiques, modes budgétaires, efficience.