Ce travail étudie le lien qui existe entre état de santé et croissance économique au sein de 22 pays de l'OCDE. Les pays développés ont en effet consenti d'énormes investissements dans leurs systèmes de santé au cours des dernières décennies. Si cela a facilité l'accessibilité aux soins et contribué à l'amélioration de l'état de santé de leurs populations, la croissance des dépenses qui en résulte se révèle toutefois préoccupante. Les pouvoirs publics sont ainsi interpellés sur leur capacité à assurer une meilleure allocation des ressources qui leur sont confiées. Cette recherche, après avoir jeté un regard dans la littérature sur le lien qui existe entre santé et croissance, réexamine cette problématique au sein de ces 22 pays. À l'aide d'une fonction de production en présence d'un input public, une régression de la croissance de la production privée par habitant est effectuée sur la variable santé approximée par quatre de ses déterminants : l'espérance de vie, le nombre de médecins par 1000 habitants, le nombre de lits par 1000 habitants et l'éducation. Pour spécifier notre fonction de production, nous avons utilisé la formulation duale développée par Christensen, Jorgenson et Lau (1971, 1973), laquelle est ensuite estimée par les moindres carrés généralisés (MCG) dans le cas des équations apparemment non reliées. Les valeurs des coefficients de régression révèlent que les variables nombre de médecins et éducation sont les principaux déterminants de la santé qui influencent de manière positive et statistiquement significative la croissance économique. ______________________________________________________________________________

La douleur thoracique est un symptôme fréquemment rencontré dans les départements d'urgence (DU). Malgré qu'il puisse être indicateur de conditions médicales potentiellement fatales, la majorité des individus se présentant dans un DU en raison de ce symptôme souffrent en fait de douleurs thoraciques non cardiaques. De telles douleurs sont fréquemment associées à la présence d'anxiété, plus particulièrement du trouble panique (TP). Cette condition est traitable et les données probantes indiquent que la thérapie cognitive comportementale (TCC) et les antidépresseurs de la classe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont les interventions de premier choix. Toutefois, ces types d'interventions sont rarement initiés dans les contextes médicaux de première ligne, tels que les DU. Lorsque le TP demeure intraité, il engendre des répercussions importantes au niveau de la détresse, de l'incapacité et des coûts. II semble donc souhaitable et nécessaire de rendre ces types d'intervention accessibles dans les DU afin de prévenir la chronicité de ce trouble et réduire les multiples consultations médicales de cette population. Une solution envisageable est l'intégration d'interventions psychologiques et pharmacologiques dans les DU, en offrant une collaboration étroite entre les psychologues et les médecins urgentistes. La présente étude vise à évaluer l'efficacité d'une TCC et d'une intervention pharmacologique de type ISRS pour le TP administrées directement dans des DU auprès d'individus y consultant en raison d'une douleur thoracique. Quarante-sept individus participent au projet et reçoivent soit une TCC brève, soit un antidépresseur ISRS (paroxétine) ou soit une intervention de type soins usuels. Le chapitre I du présent manuscrit énonce le contexte général de cette thèse en situant notamment l'état des connaissances à ce jour sur le TP chez les individus présentant des douleurs thoraciques. Le chapitre II, pour sa part, expose les principaux résultats d'efficacité de la TCC et de la pharmacothérapie en comparaison avec les soins usuels. Dans l'ensemble, les données permettent de constater une amélioration significative des symptômes du TP et des symptômes dépressifs, et ce, pour les deux groupes recevant une intervention comparativement au groupe recevant les soins usuels. Ensuite, considérant la différence marquée entre les individus présentant un TP et des douleurs thoraciques concomitantes dans un contexte médical et ceux présentant un TP dans un contexte clinique, le chapitre III explore les facteurs prédictifs de l'efficacité thérapeutique. Les résultats démontrent que les caractéristiques prédisant l'effet thérapeutique auprès de cette population « médicale » diffèrent de celles prédisant l'efficacité des interventions pour la population TP « clinique ». Finalement, le chapitre IV constitue une discussion générale des résultats obtenus. Différentes considérations méthodologiques, cliniques et pratiques y sont aussi énoncées. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Douleur thoracique, Trouble panique, Thérapie Cognitive Comportementale, Intervention pharmacologique, Efficacité, Facteurs prévisionnels.

Le système canadien de soins de santé coûte cher et il a besoin d’être amélioré afin de devenir plus performant. Cette amélioration du système de soins de santé passe par une recherche innovatrice, c’est-à-dire une recherche basée sur la collaboration entre les producteurs et les utilisateurs de cette recherche. Cette collaboration favorise l’utilisation de la recherche. De nombreuses études ont démontré qu'un facteur déterminant favorise l'utilisation de la recherche: les bonnes relations interpersonnelles entre chercheurs et utilisateurs à toutes les étapes de la recherche, partant de l’identification des priorités de recherche et de l'élaboration des questions de recherche, jusqu'à la mise en œuvre des résultats. Cette thèse offre des pistes pour comprendre les attitudes et les comportements qui favorisent les bonnes relations interpersonnelles entre chercheurs et utilisateurs, ce qui servira à mettre en place des processus de transfert de connaissances efficaces qui mèneront à l'utilisation de la recherche.

Le système canadien de soins de santé coûte cher et il a besoin d’être amélioré afin de devenir plus performant. Cette amélioration du système de soins de santé passe par une recherche innovatrice, c’est-à-dire une recherche basée sur la collaboration entre les producteurs et les utilisateurs de cette recherche. Cette collaboration favorise l’utilisation de la recherche. De nombreuses études ont démontré qu'un facteur déterminant favorise l'utilisation de la recherche: les bonnes relations interpersonnelles entre chercheurs et utilisateurs à toutes les étapes de la recherche, partant de l’identification des priorités de recherche et de l'élaboration des questions de recherche, jusqu'à la mise en œuvre des résultats. Cette thèse offre des pistes pour comprendre les attitudes et les comportements qui favorisent les bonnes relations interpersonnelles entre chercheurs et utilisateurs, ce qui servira à mettre en place des processus de transfert de connaissances efficaces qui mèneront à l'utilisation de la recherche.

L’élargissement de l’Union Européenne à vingt-sept états membres, les flux commerciaux constants et la migration des peuples ont engendré une forte diversité ethnique et culturelle au sein de cet espace géographique. La diversité ethnoculturelle croissante se répercute sur les différents systèmes de santé qui sont confrontés au défi de s’adapter à la diversité des prestataires de services médicaux et de leur personnel, ainsi qu’à la diversité des usagers des services médicaux. Nos travaux ont comme point de départ le multiculturalisme apparu en Irlande dans les années 1990 et le processus suivi pour mettre en place une stratégie d’ensemble, ou « Whole Organisation Approach » (WOA), qui sert de cadre aux hôpitaux afin de répondre au mieux à la diversité de leur personnel et à la diversité ethnoculturelle de leurs usagers. Le système de santé en République d’Irlande est intéressant, car il a tenté de planifier et de mettre en œuvre des services de soins et de soutiens qui tiennent compte des besoins spécifiques des minorités ethniques présentes dans un état nouvellement multiculturel. Nos travaux analysent l’étendue de la mise en œuvre de la WOA pour la gestion de la diversité ethnoculturelle dans six hôpitaux en Irlande grâce à la recherche qualitative et identifient les facteurs qui favorisent et freinent la bonne mise en œuvre des trois volets de la stratégie adoptée par l’Irlande qui sont la déclinaison organisationnelle des valeurs de l’organisation, l’environnement de travail et les éléments de service nécessaires à la formation interculturelle. / Europe in the 21st century is a continent of cultural and ethnic diversity. Recent enlargement of the European Union to 27 states, constant flows of free trade and the migration of people have resulted in an increasingly diverse Europe. National health systems face the challenge of accommodating the cultural diversity of healthcare providers and service users. The Irish health system is an example of a national health system which has attempted to implement adequate planning and delivery of care and support services, encompassing the needs of minority ethnic communities (MECs) in a new and rapidly changing multicultural Ireland.This research focuses on the challenges of recent multiculturalism in Ireland and describes the Irish health sector’s process in the construction of the Whole Organisation Approach (WOA) as the framework for Irish hospitals to respond to the management of diversity and the provision of culturally sensitive healthcare service delivery to members of MECs.The aim of the research is to investigate how six hospitals have implemented the Whole Organisation Approach as recommended in the Irish Health Services Executive’s National Intercultural Health Strategy 2007-2012. Research findings indicate to what extent the Irish strategy has been implemented in each hospital and outline factors that promote and impede successful implementation at a hospital level and analyses how each of the three strands, i.e. organisational ethos, workplace environment and service elements necessary to support intercultural training, of the WOA have been implemented across the 6 hospitals.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Au Québec, plus de 880 000 personnes sont diabétiques et 250 000 ne le savent pas encore. L'adoption de saines habitudes de vie, comme la pratique de l'activité physique (AP) sur une base régulière et constante, contribue de façon importante à réduire la prévalence du diabète de type 2 et ses complications. L'idée d'origine du projet de recherche vient d'un patient inscrit au Groupe de médecine familiale universitaire (GMF-U) Quatre-Bourgeois. Il nous propose d'ajouter cet outil technologique pour suivre de façon plus objective l'AP chez les patients diabétiques. À notre connaissance, il n'y a aucune étude qui documente l'utilisation d'un appareil de monitorage pour augmenter la motivation à pratiquer de l'AP chez les patients diabétiques en soins primaires. En revanche, certaines études montrent des difficultés lors de l'implantation d'une telle technologie dans un contexte réel de soins. Les objectifs de l'étude étaient d'évaluer l'impact du port d'un appareil portatif de monitorage sur l'AP et sur le profil cardiométabolique de patients diabétiques de type 2 et d'évaluer la faisabilité de l'implantation en première ligne. La méthodologie employée pour cette étude consiste en un essai contrôlé randomisé pilote de 3 mois auprès de 30 patients diabétiques de type 2 suivis par des professionnels de la santé du GMF-U Quatre-Bourgeois. Les patients ont été assignés au hasard à l'une de ces deux conditions : suivi courant, comprenant une intervention de promotion de l'AP soutenue par un kinésiologue du centre de recherche de l'Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (CRIUCPQ) ou suivi intervention qui consiste au suivi courant avec l'ajout de l'appareil portatif de monitorage de l'AP (montre Fitbit Charge HR). Les variables de risque cardiométabolique, l'AP et la motivation ont été mesurées au début de l'étude et après trois mois. Nos résultats suggèrent que l'utilisation d'un appareil portatif de monitorage améliore le profil cardiométabolique des patients diabétiques et est une bonne source de motivation pour augmenter l'AP. Son implantation en première ligne est faisable. / In Quebec, over 880 000 people live with diabetes and 250 000 are not aware of it. The adoption of healthy lifestyle habits, such as the practice of physical activity on a regular and constant basis, contributes to significantly reduce the prevalence of type 2 diabetes and its complications. The origin of the present project came from a patient in the GMF-U Quatre-Bourgeois who proposed adding an activity tracker to more objectively follow physical activity in patients with type 2 diabetes. To the best of our knowledge, there is no study documenting the use of portable monitoring device to increase motivation for physical activity in patients with type 2 diabetes in primary care setting. Some studies suggest difficulties when implementing technology in a real-life setting. The aims of this study were to evaluate the impact of an activity tracker on physical activity and cardiometabolic risk variables in patients with type 2 diabetes and to assess implementation feasibility of such a program in a primary care setting. This 3-month study was a pilot randomized controlled trial of 30 patients with type 2 diabetes followed at a university-affiliated Family Medicine Group. Patients were randomly assigned to either: the control group, including a physical activity promotion intervention supported by a kinesiologist, or the intervention group, including a physical activity promotion intervention supported by a kinesiologist with the addition of an activity tracker (Fitbit Charge HR). Cardiometabolic risk variables, physical activity and motivation were assessed at baseline and after three months. Our results suggest that the use of an activity tracker improves some cardiometabolic risk variables in patients with type 2 diabetes and could potentially be a motivation tool to increase physical activity in primary care setting. The implementatation in primary care is feasible.

Tableau d'honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2005-2006 / Les problèmes d'intégration et de coordination des services, particulièrement en première ligne, perdurent depuis plusieurs années. Les professionnels de la santé de la première ligne travaillent souvent en "silos" et les services offerts aux citoyens suivent rarement un processus de continuité. Intégrer des psychologues au sein des équipes cliniques de première ligne pourrait contribuer à améliorer la continuité, particulièrement entre les services médicaux et psychologiques. La présente étude vise la compréhension du rôle des facteurs individuels, professionnels et organisationnels sur la capacité qu'ont les psychologues à s'intégrer dans des équipes multidisciplinaires de première ligne. / L'étude prend appui sur le modèle de collaboration interdisciplinaire de Sicotte et ses collaborateurs (2002). Une méthode qualitative a été privilégiée, soit une étude multi-sites. Une unité de médecine familiale (UMF) en centre hospitalier et une UMF en Centre de santé et de services sociaux (CSSS) constituent les deux principaux sites à l'étude, soit deux situations de première ligne qui pourraient bénéficier de l'implication de psychologues. Des entrevues individuelles ont été réalisées, en face à face, auprès de médecins, d'infirmiers(ères), de travailleurs sociaux, de psychologues, de résidents en médecine et de gestionnaires (n=19). Les principaux constats révèlent l'existence d'un réel besoin d'informer les professionnels de la santé de la première ligne sur ce qu'est le travail en équipe interdisciplinaire et en quoi consiste l'apport du psychologue au sein d'une équipe de première ligne. Les entrevues révèlent également que la distinction entre les rôles du psychologue et du travailleur social est loin d'être claire.

Au Québec, l’implantation du dossier de santé électronique personnel (DSE-P) fait l’objet d’une expérimentation dans le cadre du projet Ma Première Ligne Numérique en Santé (MPLNS). Cependant, peu de données sont actuellement disponibles sur les conditions d’implantation, de fonctionnement, d’adoption et d’utilisation du DSE-P dans les organisations de soins au Québec ainsi que sur ses impacts potentiels. Principalement, l’adoption du DSE-P constitue une importante préoccupation de mise en œuvre. En effet, malgré leurs avantages potentiels avancés, la littérature note que le taux d'adoption de ces systèmes demeure encore très faible. Également, les études explorant l’adoption du DSE-P se sont principalement focalisées sur la perspective des patients et peu de recherche s’est intéressée à celles des professionnels et des organisations. De ce fait, l’objectif principal de cette étude est de décrire, analyser et comprendre les facteurs influençant l’adoption par les utilisateurs potentiels, les patients et les professionnels, d’un DSE-P pour le suivi et la gestion des maladies chroniques dans le contexte de la première ligne de soins au Québec selon les perspectives des patients, des professionnels et celle des gestionnaires. Une recherche par étude de cas avec méthodologie mixte, à prédominance qualitative, a été réalisée dans une organisation de première ligne qui a implanté le DSE-P dans le cadre du projet MPLNS, financé par le gouvernement du Québec en partenariat avec des partenaires privés. Les stratégies de collecte de données privilégiées dans cette recherche étaient : 1) une enquête quantitative réalisée en phase de préimplantation du projet auprès de la clientèle d’un groupe de médecine de famille, 2) des entrevues individuelles semi-structurées auprès des patients, des professionnels et des gestionnaires et 3) le recours à des sources documentaires afin de mieux décrire le contexte et l’évolution du projet. Nous avons principalement mené une analyse statistique descriptive des données quantitative et une analyse de contenu des données collectées lors des entrevues et celles issues des documents consultés. Cinquante-sept participants ont rempli le questionnaire dans le cadre de l’enquête en préimplantation et nous avons réalisé des entrevues individuelles auprès de quarante-trois personnes des trois groupes d’acteurs impliqués dans l’implantation du DSE-P : vingt-neuf patients soient dix-huit utilisateurs et onze non-utilisateurs, onze professionnels et trois gestionnaires. Notre étude a permis d’identifier un ensemble de thèmes principaux regroupant des facilitateurs ou des barrières à l’adoption du DSE-P par les patients et les professionnels, et à son intégration dans la pratique clinique. Il s’agit des caractéristiques individuelles des patients et des professionnels; de la qualité de la relation patients-professionnels et du contexte de la pratique clinique en première ligne; des caractéristiques de la technologie offerte et des conditions et du soutien organisationnels offerts aux utilisateurs : patients et professionnels. La nouveauté et l’apport de notre recherche se situent à deux niveaux. En premier, nous avons pu identifier et discuter les conditions les plus saillantes pouvant influencer l’adoption du DSE-P auprès des patients et des professionnels et vérifier leur pertinence pour la gestion des maladies chroniques dans le contexte particulier de la première ligne au Québec. Également, nous avons pu appliquer, pour la première fois, un nouveau cadre conceptuel à l’analyse des conditions organisationnelles influençant l’adoption du DSE-P par les professionnels selon une nouvelle approche pragmatique qui lie l’adoption sur le plan organisationnel à des précurseurs de l’efficacité de l’implantation. En conclusion, le DSE-P peut représenter un outil prometteur pour soutenir un rôle plus actif des patients atteints de maladies chroniques dans la gestion de leur état de santé et de leurs soins en collaboration avec l’équipe clinique de première ligne. Ainsi, le DSE-P semble avoir une place importante en première ligne de soins au Québec. Cependant, l’implantation et l’adoption d’un tel outil sont à envisager dans le cadre de nouveau modèle organisationnel impliquant la participation du patient et sa collaboration avec son équipe clinique, dont il constitue la principale prémisse. Néanmoins, une telle approche doit s’appuyer sur un changement de culture et requiert de repenser plusieurs processus cliniques et organisationnels et une redéfinition des rôles et des responsabilités des différents acteurs dans le réseau pour un nouveau partenariat patient-équipe clinique où les TIC doivent aussi être adaptées pour soutenir de nouvelles pratiques et une réorganisation des services. Ceci conduirait alors à privilégier le développement et l’intégration d’outils informationnels et communicationnels novateurs beaucoup plus imprégnés des réalités cliniques et organisationnelles. Le DSE-P peut ainsi être complémentaire au dossier médical électronique, outil de travail des professionnels de la première ligne, avec lequel il constituerait un même ensemble d’outils informationnels. Mots clés : Dossier de santé électronique personnel, Adoption, Implantation, Gestion des maladies chroniques, Première ligne de soins, Étude de cas, Québec. / In Quebec, My Digital Primary Health Care (MDPHC) is the first electronic personal health record (ePHR) implementation project funded by the province. However, little is known about ePHR implementation, adoption and use in healthcare organizations in Quebec as well as there is little information on their potential impacts. Mainly, adoption is a major concern for ePHR implementation. Indeed, despite the numerous potential benefits associated with ePHR use, the literature reports low adoption rates. Therefore, this research aimed to explore the perspective of chronically ill patients, professionals and managers regarding ePHR adoption, and to examine perceived barriers and facilitators to adoption among users enrolled in an ePHR pilot project in a primary care organization in Quebec. We conducted a case study with mixed method research, predominantly qualitative, in a primary care organization that has implemented an ePHR as part of the MDPHC project funded by the Government of Quebec. In this research, the strategies for data collection were: 1) a quantitative survey carried out in the project pre-implementation phase within a family medicine group, 2) individual semi structured interviews and 3) documentary analysis in order to describe the project context and evolution. We mainly conducted a descriptive statistical analysis of the quantitative data, and a content analysis of data collected during individual interviews and from project documents. Fifty-seven participants completed the questionnaire, and 43 people, including 29 patients (18 users and 11 users), 11 professionals and three managers were interviewed. We identified the most salient facilitators and barriers to ePHR adoption by chronically ill patients and professionals, and to ePHR integration into clinical practice. The main factors are patients’ and professionals’ individual characteristics; the quality of the patient-professional relationship and the clinical practice context in primary care organizations; the characteristics of the offered technology and organizational conditions and support to ePHR use. The contribution of our research was at two levels. First, we were able to identify the most salient conditions that can influence ePHR adoption by chronically ill patients and healthcare professionals and we verified their relevance to the context of the primary care in Quebec. Also, we applied for the first time a new conceptual framework for the analysis of the organizational conditions influencing ePHR adoption by professionals based on a new practical approach that links ePHR adoption by professionals to the project effectiveness of the implementation. ePHR represents a promising tool to support a more active role for chronically ill patients in their individual health condition and healthcare management in collaboration with clinical teams. Moreover, by improving chronically ill patients’ experience of care and increasing their interactions with professionals, ePHR seems to have a prominent place in primary care organizations in Quebec. However, the implementation and adoption of such tools have to be considered under new organizational model involving the patient participation and his collaboration with the clinical team, which it is the main premise. However, such an approach must rely on a change in culture, and requires rethinking several clinical and organizational processes and a negotiation and redefinition of roles and responsibilities of actors in the health network for a new patient- clinical team partnership where ICT should also be adapted to support new practices and a reorganization of the services. This would then lead to focus on the development and integration of informational and communicational innovative tools much more steeped in the clinical and organizational realities. ePHR can be complementary to the electronic medical record, the primary health care professionals’ working tool, with which it is the same set. Keywords: Electronic Personal Health Record, Adoption, Implementation, Chronic Disease Management, Primary Health Care, Case Study, Quebec.

Le travail des pharmaciens dans les groupes de médecine de famille (GMF) et leurs rôles dans le suivi des clientèles ayant des problèmes de santé complexe est une innovation très peu été étudiée au Québec. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’intégration du pharmacien (Ph) et d’étudier l’influence de sa présence au sein d’une équipe de soins de première ligne sur la collaboration interprofessionnelle. Une étude qualitative descriptive a été effectuée à l’aide d’entrevues semi-structurées et de questionnaires (Pharmacist-Physician Collaborative Index (PPCI) et Inventaire du climat d’équipe (ICE)) auprès de médecins (Md), pharmaciens et autres professionnels. Une analyse de contenu thématique a été effectuée pour les entrevues de même que des analyses comparant les différents milieux et les professionnels. Des analyses statistiques décrivant la collaboration, le climat d’équipe et comparant les différents milieux et professionnels ont aussi été prises en considération. Quarante-cinq professionnels ont été rencontrés (6 Ph, 13 Md, 11 autres, 13 Ph d’officine et 2 Ph d’établissement). Les pharmaciens travaillaient dans leurs GMF depuis en moyenne 3,75 ans. Les résultats des entrevues nous indiquent que l’intégration réussie du pharmacien en GMF demande du temps et des efforts de l’organisation, du Ph et des autres professionnels, notamment au regard de la compréhension des rôles afin de diminuer les appréhensions. Les questionnaires nous révèlent que le niveau de collaboration entre les médecins et les pharmaciens est élevé, mais que les dimensions plus faibles concernent la définition des rôles et les relations de travail. Le climat d’équipe est généralement bon avec des scores plus élevés pour les GMF ayant une mission universitaire. Ces résultats permettent de mieux comprendre l’intégration du pharmacien en GMF et les impacts organisationnels que peuvent avoir ces professionnels de la santé dans les équipes interdisciplinaires de soins de première ligne. / Pharmacists’ work in family medicine group (FMG) and their role in the management of clients with complex needs is an innovation in Quebec province whose have hardly been studied. The objectives were to assess the integration of pharmacists and to study the influence of their presence in these multidisciplinary care teams on interprofessional collaboration. A qualitative study was conducted using semi-structured interviews and questionnaires (Pharmacist-Physician Collaborative Index (PPCI) and Team Climate Inventory (ICE)) with doctors (Md), pharmacists and other professionals inside and outside four FMGs in Quebec city. A thematic content analysis was performed for the interviews. Statistical analyzes describing collaboration, team climate and comparing different backgrounds and professionals were also carried out. We met 45 professionals (6 pharmacists (inside FMG), 13 MD, 11 others, 15 pharmacists (outside FMG). Pharmacists were working in FMG since a mean of 3.75 years. Interviews indicate that the successful integration of the pharmacist into FMG requires time and effort from the organization, pharmacists and other professionals, particularly with respect to understanding roles. The level of collaboration between doctors and pharmacists is high with lower scores on two dimensions (i.e. definition of roles and working relationships). Team climate is generally good with higher scores for FMGs having a focus on training (university affiliated). These results allow a better understanding of the integration of the pharmacist into family medicine groups and on the organizational impacts that these health professionals can have in primary care teams.