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The work titled "Rank of caring persons in the context of the social services law" analyses the situation of caring persons during the care. The work follows the question of discrimination and social-economic exclusion of caring persons in the Czech Republic on the basis of executed research analyse. The rank of caring persons is not legally embedded in any legal regulation. However, this results into the fact, that there is neither range of duties nor the law or social benefits in the case of sickness, and the old age pension scheme is very limited, too. This work brings suggestions of measures and solutions of these problems so that family and intergeneration solidarity and rules of subsidiarity would be supported, and at the same time the social and economic discrimination of caring persons in the Czech Republic.

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There is a growing population worldwide who are not able to receive dental care. The numbers and trend are increasing and the availability of providers and resources are dwindling in comparison. The dissertation starts off with an example of how the current dental healthcare system has allowed some tragic outcomes. This paper will discuss the barriers of obtaining dental care for this growing population, challenges in dental education and offer some future solutions. Using the example of a dental tragedy, we hope to be inspired as a call to action to avert further fatalities and improve the dental healthcare system. The paper reviews the issue from: 1. A Long term perspective with the current and projected statistics for special needs population nationwide and California. 2. An Expanding population perspective that focuses on patients with autism spectrum disorder. 3. A Complex needs perspective of an example of the increasing necessity of hospital dentistry care.

Contexte. Un nombre important de patients souffrant de troubles mentaux reçoivent des soins ambulatoires insuffisants ou inadéquats, les conduisant à visiter régulièrement les urgences. L’accès aux soins et la continuité du suivi offert à ces patients après une visite aux urgences, régulièrement rapportés comme étant faibles, sont des indicateurs clés de la qualité des soins de santé dans une optique de rétablissement. Il semble donc nécessaire d’évaluer l’accès et la continuité du suivi après une visite aux urgences pour ces patients, d’en cerner les déterminants ainsi que les profils de patients les plus susceptibles d’en bénéficier. De plus, pour renforcer l’amélioration de l’organisation des services en santé mentale à partir des urgences pour ces patients, il serait pertinent de développer des interventions innovantes à la lumière d’une meilleure connaissance des conditions qui en facilitent ou limitent l’implantation et l’efficacité. Objectifs et méthodes. Cette étude a, dans un premier temps, utilisé des données extraites de bases de données administratives de patients ayant visité les urgences au Québec (Canada) en 2014-2015 (visite index) et ayant un trouble mental. Les caractéristiques cliniques et sociodémographiques des patients de 2012-2013 à 2014-2015 ainsi que l’utilisation des services 12 mois avant la visite index ont été étudiées en tant que déterminants pour les patients avec ou sans suivi rapide, et ce, à l’aide d’une régression logistique hiérarchique. Une analyse de classes latentes a également été réalisée pour identifier les profils des patients en fonction du suivi ambulatoire qu’ils ont reçu après leur visite à l’urgence. Des analyses bivariées ont examiné les associations entre les variables sociodémographiques et cliniques, les profils des patients ainsi que le suivi ambulatoire que ceux-ci ont reçu après la visite à l’urgence. Plus spécifiquement, notre premier article portait sur l’identification des caractéristiques cliniques, sociodémographiques et d’utilisation des services des patients associées à l’accès à un suivi rapide (≤ 30 jours) pour les patients ayant visité les urgences et ayant un trouble mental. Dans le deuxième article, il s’agissait d’identifier : les profils des patients ayant un trouble mental incident selon un suivi ambulatoire accessible et continu après une visite aux urgences sur une période de 12 mois (à 30, 90 et 365 jours) ; les variables sociodémographiques et cliniques associées ; et les résultats de santé de ces patients à long terme (24 mois). Par la suite, deux recensions de la littérature ont été menées. Dans le troisième article, une recension narrative des innovations organisationnelles destinées à améliorer la qualité des soins offerts aux patients ayant des troubles de santé mentale et visitant les urgences, en particulier à partir de leurs conditions d’implantation, a été menée. Enfin, pour le quatrième article, nous avons réalisé une recension systématique sur l’efficacité des innovations aux urgences étant destinées à améliorer la qualité des soins offerts aux grands utilisateurs en santé mentale. Résultats. Moins d’un tiers des patients ayant des troubles mentaux ont expérimenté un accès et une continuité de suivi adéquats après leur visite aux urgences. Globalement, ce sont les patients peu connus du système de santé, ceux avec des troubles liés à l’usage de substances qui connaissent une faible priorité au triage lors de la visite aux urgences, mais aussi les patients plus jeunes, résidant en milieux ruraux et les hommes qui ont été identifiés comme ayant bénéficié d’un accès et d’une continuité du suivi moindres après leur visite aux urgences. L’accès et la continuité du suivi restent donc à être grandement améliorés pour les patients ayant des TM, une population aux besoins importants qui fréquente régulièrement les urgences du Québec. Conclusions. Malgré de nombreuses réformes, trop peu d’efforts semblent avoir été investis dans les services en santé mentale en regard des besoins des patients et du fait que les urgences restent une porte d’entrée aux soins peu adaptée et très coûteuse pour les patients ayant des TM. De plus, l’organisation actuelle du système répond mieux aux patients déjà desservis par le système, ce qui démontre une capacité réactive ; en revanche, peu d’activités ou d’interventions proactives ont été relevées malgré l’importance du dépistage et de l’intervention précoce. Ce constat est en cohérence avec les dernières priorités ministérielles (PQPTM, 2020 et PAISM, 2022) qui visent à renforcer la prévention-promotion ainsi que certaines interventions, notamment à l’urgence, comme celles liées aux plans de soins et à la gestion de cas. Néanmoins, il sera important de considérer les nombreux défis limitant l’implantation de ces innovations, sans quoi leur efficacité pourrait être limitée. / Context. Some patients with mental disorders receive insufficient or inadequate outpatient care, leading to frequent visits to emergencies. Access to and continuity of follow-up care for these patients after an emergency department visit, regularly reported as poor, is a key indicator of the quality of care they received and ultimately their recovery. It therefore seems necessary to evaluate access and continuity of follow-up care after an emergency department visit for these patients, and to better identify determinants of these quality-of-care indicators and patient profiles most likely to benefit from better care. In addition, to improve the organization of mental health services for these patients in the emergency departments, it would be relevant to develop innovative interventions with a better understanding of the conditions that facilitate or limit their implementation and effectiveness. Objectives and methods. This study initially used data extracted from administrative databases of patients who visited emergency departments in Quebec (Canada) in 2014-2015 (index visit) and had a mental health disorder. Clinical and sociodemographic characteristics of patients from 2012-2013 to 2014-2015, as well as service utilization 12 months before the index visit, were studied as determinants for patients with and without prompt follow-up care, using hierarchical logistic regression. Latent class analysis was also performed to identify patient profiles based on an outpatient follow-up received after their ED visit. Bivariate analyses examined associations between sociodemographic and clinical variables and each of the patient profiles, as well as the ambulatory follow-up received after the ED visit. Specifically, our first article focused on identifying patient characteristics (clinical, sociodemographic, service utilization) associated with access to prompt follow-up care (≤30 days) for patients after they visited the ED for mental health reasons. The second article aimed to identify profiles of patients with incident mental disorder based on accessible and continuous ambulatory follow-up care after an ED visit over a 12-month period (at 30, 90, and 365 days), associated sociodemographic and clinical variables, and long-term (24 months) health outcomes for these patients. Subsequently, two literature reviews were conducted. The third article, based on a narrative review, identified organizational innovations designed to improve quality of care for patients visiting emergency departments for mental health reasons, particularly in terms of their implementation. For the fourth article, a systematic review of the effectiveness of innovations in emergency departments to improve quality of care for high users of mental healthcare was conducted. Results. Less than one third of patients with mental health issues experienced adequate access and continuous follow-up care after their emergency department visit. Overall, patients with little knowledge of the healthcare system, with substance use disorder, experiencing low triage priority at their emergency department visit, but also younger patients, residing in rural areas, and men, were found to experience the least access and continuity of follow-up care after their emergency department visit. Access and continuity of follow-up care therefore remain to be improved for patients with MD, a high-need population that regularly visits Quebec emergency departments. Conclusions. Despite numerous reforms, insufficient effort seems to have been invested in mental health services compared to the needs of patients and the fact that emergency departments remain an ill-adapted and very costly gateway to care for patients with MD. In addition, the current organization of the system is more responsive to patients already served by the system, demonstrating a reactive capacity. In contrast, few proactive activities or interventions were identified, despite the importance of early detected and deployed interventions in this area. These findings are consistent with the latest Quebec policy orientations (PQPTM, 2020 and PAISM, 2022), which aimed to strengthen prevention and deploy new interventions including in the ED, such as those related to care plans and case management. Nevertheless, it will be important to consider the many persistent implementation challenges, that may limit efficiency of those innovations.

Introduction: Du fait des faibles résultats enregistrés par différents systèmes de santé dans le monde, la conférence d'Alma Ata de 1978 avait préconisé l’approche des Soins de Santé Primaires. Pour renforcer cette approche et faciliter l’accessibilité universelle aux soins, l’Initiative de Bamako fut adoptée en 1987. Cette initiative se fonde sur la participation financière des patients aux soins. L'une des conséquences est le coût financier des soins pour les bénéficiaires avec un risque d'exclusion de certains patients. Mais l’Initiative de Bamako suggère les dispositions à prendre pour éviter l'exclusion des indigents. Au Bénin, les comités de gestion des centres de santé ont la responsabilité de veiller à l'accès aux soins des indigents. Mais malgré cela, la prise en charge des indigents n’est pas effective. Les professionnels de la santé se plaignent de ne pas disposer de critères d'identification des indigents. Sur cette base, l'identification des indigents constitue la pierre angulaire de leur prise en charge. En conséquence, la mise en place d'une stratégie opérationnelle fondée sur l'identification des indigents par les personnes ressources de la communauté et soutenue par un outil quantitatif d'identification, permet une identification fiable des indigents en vue de leur prise en charge sanitaire. Méthode: Après un état des lieux de la situation des indigents dans le système de santé au Bénin, trois études ont été réalisées pour approfondir la question des indigents; • une première étude épidémiologique et qualitative de type transversal a porté sur la mise au point d'un outil quantitatif d'identification des indigents et sur l'accès aux soins de santé et le rôle des réseaux d’aide communautaires dans la prise en charge des indigents. Seize sites d’étude ont été sélectionnés de manière aléatoire sur l'ensemble du territoire. Un entretien a été réalisé avec les 1312 chefs de ménages de notre échantillon (668 indigents et 664 non indigents). Par ailleurs, 30 entretiens et 48 focus groups ont été conduits avec des professionnels de la santé, des personnes ressources, des cadres et autres membres de la société. • une deuxième étude de type longitudinal a permis le "suivi" pendant 12 mois, des 9554 membres des 1312 ménages de la première étude. L'’étude visait à comparer les étapes de l'itinéraire thérapeutique des indigents et non indigents en cas de maladie. Des entretiens ont permis de recueillir les données sur l'itinéraire thérapeutique adopté. • La troisième étude, transversale, a consisté en la validation d'un outil quantitatif d'identification des indigents, proposé sur la base des données de la première étude et à permis d'évaluer si les fonds alloués par l'Etat pourraient couvrir les besoins de santé des indigents. Quatre sites d'étude ont été sélectionnés au hasard. L'étude a porté sur les 302 chefs de ménages vivants dans ces sites, qui ont fait l'objet d'une enquête par questionnaire (outil quantitatif) par deux équipes indépendantes. Des données sur les coûts des soins ont été aussi collectées. Résultats: • Dans la 1ère étude, les entretiens et focus group montrent que pour la communauté, la pauvreté se définit en termes de difficultés pour se nourrir, se vêtir et se loger. Quant à l’indigence, elle est l’expression prononcée et extrême de l’incapacité à satisfaire les besoins vitaux (l’alimentation, l’habillement, l’habitat) avec un besoin permanent d'aide et d'assistance. La collecte de données auprès des 1312 chefs de ménages a couvert 19 variables. De ces variables, huit ont été retenues par le modèle logistique comme des déterminants de l'indigence. Ce sont: le sexe, l'âge, la capacité d'instruire ses enfants, les ressources financières, la relation avec les autres, le besoin de secours, la nature des repas et l'accompagnement des repas. Ces variables étaient assorties d'un score (pondération). La surface sous la courbe ROC est de 0,941. Comme "test diagnostique", ses caractéristiques sont: sensibilité 0,89; spécificité 0,86; valeur prédictive positive 0,53; valeur prédictive négative 0,98. Afin d'utiliser les résultats du modèle logistique comme outil quantitatif d'identification, l'application de l'équation de la logistique (seuil de 0,6) avec sa constante de - 5,74, a permis de dériver le seuil de 615 pour la somme pondérée des variables pour les coefficients logistiques (multiplication par 100). Toute personne ayant un score total inférieur ou égal à 615 sera déclaré non indigent et toute personne ayant un score total supérieur à 615 sera déclaré indigent. Un autre volet quantitatif de l'étude, basé sur les déclarations des chefs de ménage, a montré que les indigents ont une faible accessibilité financière permanente aux soins et services de santé (seulement 9% chez les indigents contre 46% chez les non indigents). Cependant, la capacité à payer des chefs de ménages a atteint 87% pour les non indigents et 81% pour les indigents (P<0,01). Ce niveau de capacité à payer a été possible grâce à l'intervention des réseaux d'aide communautaires pour 25% des chefs de ménage, la préférence étant donnée aux indigents. De façon générale les aides ne couvrent qu'une faible proportion des indigents. • Les résultats de la 2ème étude indiquent que, pour les membres des ménages qui ont été malades et enregistrés par les équipes de suivi, au 1er recours les indigents utilisent moins les centres de santé que les non indigents (20 % versus 26,3 %; P<0,001). Mais l'automédication moderne et traditionnelle sont les recours les plus utilisés tant par la majorité des indigents (66,4 %) que la majorité des non indigents (63,9 %). Quel que soit le type de 1er recours utilisé, il n'existe pas de différence statistiquement significative entre la satisfaction thérapeutique des indigents et des non indigents. Les malades non satisfaits au 1er recours sont surtout ceux qui ont utilisé l'automédication traditionnelle et moderne. Malgré cela, au 2ème recours l'automédication moderne et traditionnelle restent encore les recours privilégiés et ces choix sont semblables chez indigents et non indigents. • Les résultats de la troisième étude ont porté sur la validation externe de l'outil quantitatif d'identification des indigents résultant des données de la première étude. Du point de vue de la performance, l'outil quantitatif utilisé par la première équipe donnait des résultats très satisfaisants (surface sous la courbe ROC: 0,953; sensibilité 89,1%, spécificité 87,1%, valeur prédictive positive 55,4 %, valeur prédictive négative 97,8 %). Pour la deuxième équipe, les résultats étaient: surface sous la courbe ROC 0,952; sensibilité 87,0%; spécificité 87,9%, valeur prédictive positive 56,3 %, valeur prédictive négative 97,4 %. En termes de reproductibilité, le coefficient kappa de 0,73 indique une bonne concordance de classification entre les deux équipes. Ces résultats font conclure à une bonne stabilité et validité de l'outil d'identification des indigents. Mais son utilisation doit s'accompagner d'un contrôle administratif et social pour éviter les détournements et tendances au clientélisme. L'utilisation de l'outil quantitatif permet de constater qu'il existerait un gap de 674.954.526 FCFA par rapport aux fonds prévus par l'Etat béninois en 2004 pour prendre en charge les indigents. Un effort supplémentaire de l'Etat et la contribution des communes et centres de santé permettraient de combler ce gap. • La comparaison des aspects opérationnels de l'approche participative d'identification des indigents par les personnes ressources à ceux de l'approche basée sur l'outil quantitatif d'identification, permet de faire l'option de l'identification des indigents par les personnes ressources. L'outil quantitatif d'identification pourrait servir dans des conditions spécifiques entre deux sessions d'actualisation des listes d'indigents par les personnes ressources. Conclusion: Il ressort du présent travail que, le caractère multidimensionnel du concept de pauvreté est largement partagé dans la littérature internationale et on s'accorde sur les caractéristiques spécifiques de l'indigence, à savoir la dépendance et le besoin d'aide pour la survie quotidienne. Au sein de la communauté au Bénin, les concepts de pauvreté et d'indigence semblent aboutir à un consensus quant à leurs définitions et leurs différences. Notre travail a permis de constater que la plupart des chefs de ménages indigents, ont des difficultés financières pour accéder aux soins de santé. Les réseaux d'aide communautaires couvrent faiblement leurs besoins. Dans ce contexte, l'itinéraire thérapeutique n'est différent entre indigents et non indigents qu'au premier recours. Notre démarche a permis de dégager les déterminants de l'indigence et un outil quantitatif d'identification. Mais les aspects pratiques et consensuels découlant d'une procédure basée sur le vécu et l'expérience du terrain font du processus communautaire d'identification par les personnes ressources, la démarche la plus à même de produire les meilleurs résultats. L'outil quantitatif d'identification vient comme un soutien à ce processus/Introduction: The Ata Alma conference recommended in 1978 the Primary Health care approach as a response to the weak performances of different health systems in the world,. In 1987, the Bamako initiative was adopted to strengthen this approach and improve access to care. One of the consequences was the introduction of user fee, even arrangements were suggested to avoid the indigents’ exclusion . In Benin, the health centres management committees, who should normally ensure indigents’ access to care, have not been effective in doing that. . The analysis of this situation lead us, to the conclusion that the indigents identification process is central to ensure their access to care . As a consequence we make the hypothesis that the design of an operational strategy based on the identification of the indigents by community resource people and supported by a quantitative instrument for identification, allow for a reliable selection of the indigents. Method : After a description of the main features of the indigents situation in the health system of Benin, three studies have analysed more in depth indigent’s issues. . • The first is a transversal quantitative and qualitative survey. The objective was to design a quantitative instrument for the identification of the indigents. This study also assessed the access to health care and the supporting role of the community networks towards the indigents. Sixteen survey sites covering the whole Benin have been randomly selected. 1312 head of household (668 indigents and 664 non indigents) were interviewed. Finally 30 in-depth interviews and 48 focus groups were conducted targeting resource peoples, the managerial staff and other members of the society. • The second survey was longitudinal and permitted a 12 months «follow-up" through interviews of the 9554 members of the 1312 households of the first survey. The survey aimed to compare the stages of the indigents and non indigents care pathway in case of illness. • The third survey was transversal and consisted in the validation of the quantitative tool for the indigents’ identification designed through the first survey. It evaluated if state funds could cover the indigents’ health needs. Four sites were selected at random. The survey targeted all 302 head of household living in these sites. It was done through the application of a closed questionnaire applied by two independent teams. Data on the costs of care was also collected. Results: In the 1st survey, the interviews and focus group show that, the community defines poverty in term of difficulties to eat, to get appropriated clothes and accommodation. They defined indigence as the pronounced expression and the extreme inability to satisfy the vital needs (the food, the clothing, the habitat) without help. The data gathered from the 1312 head of households covered 19 variables. Of these variables, eight have been kept by the logistical model as determinants of the indigence. These are: the sex, age, the capacity to instruct his children, the financial resources, the relation with the other, the emergency need, the nature and the accompaniment of the meals . These variables were accompanied with a score (level-headedness). The surface under the curve ROC is 0,941. As" diagnostic test", his characteristics are: sensitivity 0,89; specificity 0,86; positive predictive value 0,53; negative predictive value 0,98. In order to use the logistical model results as quantitative tool for identification, the application of the logistics equation (cut-of-point of 0,6) with constant value of - 5,74, permitted to define the cut-of-point of 615 for the weighted sum of the variables for the logistic coefficients (multiplication by 100). All people having a total score lower or equal to 615 would be declared non indigent and all person having a total score superior to 615 would be declared indigent. Another quantitative aspect of the survey showed that the indigents permanently have a weak financial accessibility to care and health services (only 9% at the indigents against 46% at the non indigents). However, the capacity to pay of the head of household reached 87% for the non indigents and 81% for the indigents (P < 0,01). This level of capacity to pay was possible because of the intervention of the social networks for 25% of the head of household, the preference being given to the indigents. In a general way helps cover a weak proportion of those who need it. • The results of the 2nd survey indicate that the indigents use less the centres of health than the non indigents (20% versus 26,3%; P < 0,001)as a first health care unit ,. The modern and traditional self-medication is the recourses that is used by the majority of the indigents (66,4%) and the majority of the non indigents (63,9%). Whatever is the type of 1st recourse used, statistically meaningful difference doesn't exist between the therapeutic satisfaction of the indigents and non indigents. The non satisfied patients to the 1st recourse are especially those that used the traditional and modern self-medication. In spite of it, to the 2nd recourse the modern and traditional self-medication remains again the privileged recourses and these choices are similar at indigents and non indigents. • The third survey was about the external validation of the quantitative tool of identification of the indigents resulting from data of the first survey. The quantitative tool used by the first team gave very satisfactory results (surface under the curve ROC: 0,953; sensitivity 89,1%, specificity 87,1%, positive predictive value 55,4%, negative predictive value 97,8%). For the second team, the results were: surface under the curve ROC 0,952; sensitivity 87,0%; specificity 87,9%, positive predictive value 56,3%, negative predictive value 97,4%. In term of reproducibility, the kappa coefficient of 0,73 indicates a good concordance of classification between the two teams. These results enable to conclude a good stability and validity of the tool of identification of the indigents. But its use must come with an administrative and social audit to avoid corruption and clientelism. The use of the quantitative tool permits to note that a gap of 674.954.526 FCFA would exist in relation to funds planned by the Beninese state in 2004 to take in charge the indigents. A supplementary effort of the state and the contribution of the communes and centres of health would permit to fill this gap. • The comparison of the operational aspects of the participatory approach of identification of the indigents by resource people to those of the approach based on the quantitative identification tool, permits to make the option of identification of the indigents by resource people. The quantitative identification tool could serve in specific conditions between two sessions of actualization of the lists of indigents by resource people. Conclusion: It is evident from the present work that, the multi-dimensional character of the poverty concept is shared extensively in the international literature and one agrees on the specific features of the indigence, namely the dependence and the need of help for the daily survival. Within the community in Benin, the concepts of poverty and indigence seem to reach a consensus as for their definitions and their differences. Our work permitted to notice that most indigent head of household have some financial difficulties to reach the health care. The communal networks of help weakly cover their needs. In this context, the care pathway is different between indigents and non indigents only to the first recourse. It also permitted take out the determinants of the indigence and design a quantitative tool for indigent’s identification. However, the convenient and consensual process based on day-to-day experience for resource people to live with indigent, allows the best identification. The quantitative tool of identification comes as a support to this process.

Cette recherche, traitera de la perception qu’ont les infirmières, œuvrant en milieu pédiatrique, de leur apport dans le processus de consentement aux soins et des enjeux éthique qui en découlent. L’analyse de leurs commentaires, fait voir une extension de la définition, plus classique, du concept même de consentement, pour y inclure la dimension d’un processus enclenché et poursuivi dans le dialogue et la né-gociation; un consentement sans cesse à répéter, à renégocier. Les participantes ne parlaient guère d’autonomie mais parlent surtout de ce consen-tement aux actes de soins, actes individuels, voire routiniers. Le but recherché par l’infirmière est moins une permission donnée par le patient pour que le soignant fasse son travail en toute immunité sur le plan légal, qu’une collaboration pour permettre une cogestion de la maladie. Très souvent, les infirmières discutent de l’importance qu’a pour elles le travail d’équipe, comme la façon logique de concevoir leur travail. Il devient logique aussi d’étendre aux parents et à l’enfant la participation à l’équipe thérapeutique. Ce n’est pas dire que tout se passe sans heurt. L’enfant peut s’opposer, ou le parent. Les conflits de valeurs surgissent: conflits et détresse morale suscités chez l’infirmière par la confrontation à des croyances et des valeurs culturelles et reli-gieuses différentes de celles auxquelles l’infirmière adhèrerait plus facilement. Mais souvent, l’infirmière fait montre d’une grande sensibilité culturelle et religieuse; et il lui arrive de faire appel à des collègues qui pourraient, plus qu’elle, connaître les sys-tèmes de valeurs qui posent question. Nous nous sommes servi d’un ensemble de référents interprétatifs initiaux à titre d’un cadre conceptuel intégrant des notions tirées du modèle de soins infirmiers de Corbin et Strauss, ainsi que de la perspective proposée par l’interactionnisme symbo-lique. / This research will address the perception that nurses working in a pediatric setting have of their contribution to the process of consent for care. Data analysis reveals an extension of the more conventional definition: here, the very con-cept of consent is perceived as to include the dimension of a process initiated and continued in dialogue and negotiation. Participants hardly spoke about autonomy but mostly of constantly repeated and renegotiated consent to individual or even routine acts of care. The intent of the nurse is less to obtain the patient’s permission for the caregiver to do his or her job with immunity, in legal terms; it is more to empower the child and his or her parents so as to obtain a collaboration to enable co-management of the disease. Very often, nurses discussed the importance for them of teamwork as the logical way to design their work. It is also logical to extend to parents and children an invitation to partici-pate in the therapeutic team. This is not to say that everything always goes smoothly. The child or the parent may raise opposition. Value conflicts then arise: conflicts and moral distress among nurs-es generated by the confrontation of beliefs and cultural and religious values differ-ent from those the nurse would more easily be comfortable with. But often, the nurse demonstrated a great cultural and religious sensitivity, and even would seek advice from colleagues who could know, more than she, about the value systems that raise questions. We used a set of interpretative initial referents as a conceptual framework that inte-grates concepts from the nursing model of Corbin and Strauss, as well as from the symbolic interactionism perspective.

L’objectif de la présente thèse est de générer des connaissances sur les contributions possibles d’une formation continue à l’évolution des perspectives et pratiques des professionnels de la santé buccodentaire. Prônant une approche centrée sur le patient, la formation vise à sensibiliser les professionnels à la pauvreté et à encourager des pratiques qui se veulent inclusives et qui tiennent compte du contexte social des patients. L’évaluation de la formation s’inscrit dans le contexte d’une recherche-action participative de développement d’outils éducatifs et de transfert des connaissances sur la pauvreté. Cette recherche-action aspire à contribuer à la lutte contre les iniquités sociales de santé et d’accès aux soins au Québec; elle reflète une préoccupation pour une plus grande justice sociale ainsi qu’une prise de position pour une santé publique critique fondée sur une « science des solutions » (Potvin, 2013). Quatre articles scientifiques, ancrés dans une philosophie constructiviste et dans les concepts et principes de l’apprentissage transformationnel (Mezirow, 1991), constituent le cœur de cette thèse. Le premier article présente une revue critique de la littérature portant sur l’enseignement de l’approche de soins centrés sur le patient. Prenant appui sur le concept d’une « épistémologie partagée », des principes éducatifs porteurs d’une transformation de perspective à l’égard de la relation professionnel-patient ont été identifiés et analysés. Le deuxième article de thèse s’inscrit dans le cadre du développement participatif d’outils de formation sur la pauvreté et illustre le processus de co-construction d’un scénario de court-métrage social réaliste portant sur la pauvreté et l’accès aux soins. L’article décrit et apporte une réflexion, notamment sur la dimension de co-formation entre les différents acteurs des milieux académique, professionnel et citoyen qui ont constitué le collectif À l’écoute les uns des autres. Nous y découvrons la force du croisement des savoirs pour générer des prises de conscience sur soi et sur ses préjugés. Les outils développés par le collectif ont été intégrés à une formation continue axée sur la réflexion critique et l’apprentissage transformationnel, et conçue pour être livrée en cabinet dentaire privé. Les deux derniers articles de thèse présentent les résultats d’une étude de cas instrumentale évaluative centrée sur cette formation continue et visant donc à répondre à l’objectif premier de cette thèse. Le premier consiste en une analyse des transformations de perspectives et d’action au sein d’une équipe de 15 professionnels dentaires ayant participé à la formation continue sur une période de trois mois. L’article décrit, entre autres, une plus grande ouverture, chez certains participants, sur les causes structurelles de la pauvreté et une plus grande sensibilité au vécu au quotidien des personnes prestataires de l’aide sociale. L’article comprend également une exploration des effets paradoxaux dans l’apprentissage, notamment le renforcement, chez certains, de perceptions négatives à l’égard des personnes prestataires de l’aide sociale. Le quatrième article fait état de barrières idéologiques contraignant la transformation des pratiques professionnelles : 1) l’identification à l’idéologie du marché privé comme véhicule d’organisation des soins; 2) l’attachement au concept d’égalité dans les pratiques, au détriment de l’équité; 3) la prédominance du modèle biomédical, contraignant l’adoption de pratiques centrées sur la personne et 4) la catégorisation sociale des personnes prestataires de l’aide sociale. L’analyse des perceptions, mais aussi de l’expérience vécue de ces barrières démontre comment des facteurs systémiques et sociaux influent sur le rapport entre professionnel dentaire et personne prestataire de l’aide sociale. Les conséquences pour la recherche, l’éducation dentaire, le transfert des connaissances, ainsi que pour la régulation professionnelle et les politiques de santé buccodentaire, sont examinées à partir de cette perspective. / This thesis aims to generate knowledge on how a continuing education course might contribute to the evolution of oral health professionals’ perspectives and practices. Promoting patient centered care, the course aims to sensitize professionals to poverty issues and to encourage socially inclusive practices that take into account the social context of patients. The course evaluation is nested within a participatory action research project aimed at developing educational and knowledge transfer tools to sensitize oral health professionals to poverty issues and Our research strives to contribute to the fight against social inequities in health and in access to care in Québec; it is grounded in our intent for greater social justice and reflects our belief in the importance of a critical public health founded on a « science of solutions » (Potvin, 2013). Four scientific articles, grounded in constructivism and in the concepts and principles of transformative learning theory (Mezirow, 1991), constitute the heart of this thesis. The first presents a critical review of the literature on health professional education for patient-centered care. We focus on the concept of shared epistemology as a foundation for patient-centered care and determine and analyse the educational principles allowing for its development in students and practitioners. Our second article, located within the participatory developmental process, delves into the co-construction of a social realist screenplay portraying poverty and issues of access to dental care. The article examines and reflects on the participatory processes, in particular the co-learning that took place among the partners involved in writing the screenplay and in producing the educational tools on poverty. We discover the potency of shared knowledge among professionals, citizens, educators and academics for enhancing reflection on bias and perspective taking. The educational tools developed have been integrated into an onsite credited continuing education course on poverty and oral health, privileging critical reflection, founded on transformative learning theory, and integrating dimensions of person-centered care. The results of an instrumental case study among the 15 members of a dental team having participated in the course constitute the last two articles of the thesis. The first describes and analyzes the new meanings and actions among course participants, emphasizing shifts in thinking about the causes of poverty, about life on welfare, about certain patient behaviors and about the participants themselves. New actions refer to changes made in verbal and non-verbal communication and appointment giving policy. The article also examines unanticipated and paradoxical effects of learning, such as the reinforcement of certain beliefs. The final thesis article presents the case study results in terms of the participants’ experience of their workplace ideologies and how these constitute obstacles or objections to learning or to making practice or policy changes. These ideologies include 1) identification with a for-profit and private market oral health care system; 2) “equal treatment”, a belief constraining concern for equity and the recognition of discriminatory practices; 3) a predominantly biomedical orientation to care; and 4) stereotypical categorization of publically insured patients into « deserving » vs. « non-deserving » poor. This knowledge contributes to our understanding of systemic influences on professionals’ practices and interactions with patients living on welfare. We discuss implications for research, dental education and knowledge translation, as well as in terms of oral health policy and oral health professional regulation.

La recomposition des politiques de santé publique est, depuis quelques années, recentrée autour de la notion de « territoire pertinent ». Les expériences menées depuis 1991 en matière de planification sanitaire et sociale ont conduit les pouvoirs publics à évoquer différents « territoires de santé », permettant de cerner les périmètres dans lesquels l’État tente de mailler des offres de soins et de santé, en fonction des besoins de la population et des priorités nationales ou régionales. Au-delà du constat sur les inégalités entre les territoires, certaines problématiques relatives à l'accès aux soins et à la santé semblent devoir interférer. La loi de 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dessine, suivant une redéfinition des missions de service public, de nouveaux modèles qui imposent une réflexion sur ces inégalités et sur les inégalités qui en dérivent. Il existe une superposition des lieux et des formes d'inégalité qui invite à repenser les variations discursives entre maintien du service public et développement de services au public. Des propositions sont faites pour améliorer l’égalité d’accès aux soins et à la santé pour tous et partout et pour que les principes de solidarité et de fraternité ne soient plus remis en cause. L’ensemble de ces propositions peut permettre de redonner un service public pour remporter les enjeux des systèmes de santé au XXI ème siècle, comme la réduction des inégalités. Ces travaux relatifs à un territoire de santé publique garant de l’égalité d’accès aux soins et à la santé et mettant au coeur de la problématique les droits des patients, constituent une illustration de la territorialisation des politiques de santé, étant entendu que la dynamique de la territorialisation concerne l'ensemble des politiques publiques. / The recomposition of public health policies has, for some years now, recentred around a notion of « relevant territory ». Experiments conducted since 1991 in the field of health and social planning have led public authorities to suggest a range of « health territories ». This notion allows identification of the perimeters within which the state attempts to knit together care and health offers in line with the needs of the population as well as with national or regional priorities. Beyond the fact of inequalities between territories, certain issues relating to access to care and health seem destined to get in the way. The French law of 2009 on reforming hospitals and concerning patients, health care and territories, sets out new models, in accordance with a redefinition of public service missions, which demand reflection on these inequalities as well as on those inequalities derived therefrom. There is a layering of places and forms of inequality which invites a rethink of the discursive variations between the maintenance of public service and the development of services for every section of the public. Proposals are made to improve equality of access to care and health for everyone, everywhere, so that principles of solidarity and fraternity no longer be called into question. This set of proposals could allow a return to a public service, effectively addressing such 21st century challenges as the reduction of inequalities. With the patient rights issue at its heart, this work on public health territory guarantees equality of access to care and health, illustrating the territorialisation of health policy. This means, of course, that the territorialisation dynamic concerns all public policy.