INTRODUÇÃO: O uso de níveis elevados da pressão expiratória final positiva (PEEP) na Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), visando reduzir a quantidade de pulmão colapsado, tornando a ventilação mais homogênea, tem sido apontado por estudos clínicos randomizados e metaanálises como uma estratégia eficaz na melhora de alguns desfechos clínicos. Atualmente, não existe um método ideal para ajuste da PEEP na SDRA. Dois métodos distinguem-se pela racionalidade fisiológica e possibilidade de serem usados na prática clínica usual: ajuste da PEEP guiado por Pressão Esofágica (Pes) e ajuste da PEEP guiado por Tomografia de Impedância Elétrica (TIE). Os objetivos do estudo foram: (1) Avaliar, através de tomografia computadorizada de tórax (raios X), qual estratégia induz uma melhor aeração pulmonar: maior recrutamento pulmonar e menor hiperdistensão; (2) Avaliar as alterações da distribuição regional da ventilação, do volume pulmonar e da complacência regional medidos pela tomografia de impedância elétrica; (3) Avaliar as alterações na mecânica pulmonar e nas trocas gasosas produzidas por ambas as estratégias de titulação da PEEP. MÉTODOS: Dez porcos foram submetidos a um modelo de SDRA grave: depleção de surfactante mais lesão pulmonar induzida pelo ventilador. Após uma manobra de recrutamento (MR), duas estratégias de titulação da PEEP foram testadas em uma sequência aleatória: 1) Utilizando a tomografia por impedância elétrica para calcular a menor PEEP que mantem um colapso pulmonar menor de 1%; 2) Utilizando a pressão esofágica para calcular a PEEP necessária para atingir uma pressão transpulmonar final expiratória (PLexp) entre 5-6 cmH2O. Em seguida, os animais foram ventilados durante 1 hora com a PEEP ótima estimada por cada método. Foram registrados parâmetros fisiológicos e de tomografia computadorizada (TC) antes da MR (tempo basal) e após ventilação com a PEEP ótima (15 min e 60 min). RESULTADOS: Aos 60 min, ambas as estratégias reduziram o colapso pulmonar, mas com efeitos significativamente maiores (P < 0,05) no grupo TIE: tecido não-aerado (20,3 ± 11,8% vs. 38,6 ± 13,1%, TIE vs. Pes respectivamente), recrutamento cíclico (4,8 ± 3,7% vs. 8,7 ± 2,7%), PaO2/FIO2 (289 ± 78 vs. 209 ± 92 mmHg), pressão de distensão (14,5 ± 2,3 vs. 16,1 ± 2,3 cmH2O), e pressão de distensão transpulmonar (11,9 ± 1,7 vs. 13,6 ± 1,8 cmH2O). Apesar da escolha de uma maior PEEP ótima no grupo TIE, a pressão platô (33,2 ± 3,7 vs. 31,5 ± 3,1 cmH2O), a pressão transpulmonar inspiratória final (20,0 ± 2,8 vs. 19,2 ± 1,7 cm H2O) e a complacência das áreas não dependentes do pulmão medidas pela TIE (0,07 ± 0,04 vs 0,06 ± 0,05 unidades arbitrárias/cmH2O) ou TC (1,52 ± 0,90 vs. 1,41 ± 0,98 mL/cmH2O) variaram de forma semelhante nos dois grupos (P > 0,05). O tecido hiperaerado e a hipedistensão cíclica foram baixos em ambos os grupos. CONCLUSÕES: Neste modelo animal de SDRA grave o ajuste da PEEP guiado por TIE produz um maior recrutamento pulmonar e sinais fisiológicas de melhor proteção pulmonar quando comparado com o ajuste da PEEP guiado por Pes / INTRODUCTION: The use of higher levels of positive end-expiratory pressure (PEEP) in the acute respiratory distress syndrome (ARDS), aimed at reducing the amount of lung collapse, making the ventilation more homogeneous, has been pointed out by randomized clinical trials and meta-analysis as an effective strategy to improve some clinical outcomes. Currently, there is no ideal method for adjustment PEEP in ARDS. Two methods are distinguished by their physiological rationality and the possibility of being used in the clinical practice: PEEP titration guided by Esophageal Pressure (Pes) and PEEP titration guided by Electrical Impedance Tomography (EIT). The objectives of the study were: 1) To evaluate through computed tomography of thorax (X-ray), which strategy induces better pulmonary aeration: greater lung recruitment and less hyperdistension; (2) To evaluate changes in the regional distribution of ventilation, pulmonary volume and regional compliance, measured by electrical impedance tomography; (3) To assess changes in lung mechanics and gas exchange produced by both PEEP titration strategies. METHODS: Ten pigs were submitted to a two-hit model of severe ARDS: Surfactant depletion plus ventilator-induced lung injury. After a recruitment maneuver (RM), two strategies of PEEP titration were tested in a randomized sequence: 1) Using electric impedance tomography to calculate the lowest PEEP keeping recruitable-lungcollapse < 1%; 2) Using esophageal pressure to calculate the PEEP needed to achieve an end-expiratory transpulmonary pressure between 5-6 cmH2O. Then, animals were ventilated for 1 hour with the optimum-PEEP estimated by each method. Physiological and computed tomography (CT) parameters were recorded before RM (baseline) and after ventilation at optimum-PEEP (15 min and 60 min). RESULTS: At 60 min, both strategies reduced lung collapse but with significantly (P < 0.05) greater effects in EIT-group: nonaerated tissue (20.3 ± 11.8% vs 38.6 ± 13.1%, EIT vs. Pes, respectively), tidal recruitment (4.8 ± 3.7% vs 8.7 ± 2.7%), PaO2/FIO2 (289 ± 78 vs 209 ± 92 mmHg), driving-pressure (14.5 ± 2.3 vs 16.1 ± 2.3 cmH2O) and transpulmonary driving-pressure (11.9 ± 1.7 vs 13.6 ± 1.8 cmH2O). Despite the choice for a higher optimum-PEEP in the EIT-group; plateau pressure (33.2 ± 3.7 vs 31.5 ± 3.1 cmH2O), end-inspiratory transpulmonary pressure (20.0 ± 2.8 vs 19.2 ± 1.7 cmH2O) and compliance of non-dependent areas measured by EIT (0.07 ± 0.04 vs 0.06 ± 0.05 arbitrary units/cmH2O) or CT (1.52 ± 0.90 vs 1.41 ± 0.98 mL/cmH2O) varied similarly in both groups (P > 0.05). Hyperaerated tissue and tidal hyperinflation were very low in both groups. CONCLUSION: In this model, the choice of PEEP guided by EIT leads to higher lung recruitment and physiological signals of a better lung protection, when compared to the strategy guided by Pes

A aspergilose invasiva (AI) é a infecção por fungos filamentosos mais comum em pacientes imunodeprimidos, especialmente em transplantes de células tronco hematopoiético e neoplasias hematológicas. Objetivo: Geral: Estabelecer a comparação entre a dosagem de Galactomanana (GM), 1,3betaD-glucana (BDG) e dados tomográficos no diagnóstico da AI bem como seu papel no desfecho clínico. Específicos: 1. Verificar a sensibilidade e especificidade dos ensaios de Galactomanana e de 1,3betaD-glucana no soro e lavado broncoalveolar. 2. Comparar os resultados da galatomanana e 1,3betaD-glucana com os dados de imagem em pacientes com suspeita de AI. 3. Verificar a relação entre a evolução dos níveis de GM e desfecho clínico (óbito e sobrevida). Casuística, Materiais e Métodos: Realizou-se um estudo tipo coorte prospectiva, incluindo 398 sujeitos das diversas enfermarias de pacientes imunodeprimidos do HCFMUSP, sendo incluídos dois grupos de pacientes: 202(51%) AI e 198(49%) controles. Resultados: Dos casos, 18 (8,8%) tinham aspergilose provada, 28 (13,7%) provável e 158 possível (77,5%), de acordo a classificação de 2002 EORTC/MSG (European Organization for Research and Treatment of Cancer / Mycoses Study Group). Os sujeitos submetidos ao TCTH eram 42,7%, com neoplasias hematológicas 37%, TOS 9% e outras doenças 11,3%. Os fatores de risco associados ao desenvolvimento da AI foram neutropenia, monocitopenia, uso de corticóide, presença de doença pelo citomegalovírus e rejeição ou doença do enxerto contra o hospedeiro. O fator de risco associado à evolução para o óbito foi a presença de AI. Foram observados bons desempenhos para a GM tanto no soro como no LBA com LR menores que os registrados na literatura. O melhor desempenho da GM no soro para aspergilose+provável ocorreu com LR de 0,35 com sensibilidade-S, especificidade-E, valor preditivo positivo- VPP), valor preditivo negativo-VPN) e área sob a curva-ASC de 54,4%, 73,4%, 50,8%, 76,2% e 0,64, sendo os valores superiores para aspergilose provada tanto na S, como E, VPN. No LBA os valores de S-E-VPP-VPN-ASC para GM para LR de 0,65 para aspergilose provável + provada foram 58,3%, 92,6%, 87,5%,71,4% e 0,75, sendo na aspergilose provada os valores de S, e VPN superiores. Nesta casuística, o melhor desempenho para BDG no soro apontou para uma LR de 100 pg/mL na aspergilose provável+provada, com 54,5%, 73,4%, 50,8% e 76,2%, 0,64 respectivamente para S-E-VPP-VPN-ASC. Para BDG no LBA, a LR na aspergilose provável + provada foi de 140 pg/mL, com os mesmos valores de 46,7%, 76,7%, 70%, 55,6% e 0.62, respectivamente. Conclusão: A GM no LBA e no soro foram úteis no diagnóstico da aspergilose mediante emprego de LR menores, sendo mais sensível na LBA, principalmente em estágios iniciais da forma angioinvasiva. A persistência de GM sérica foi relacionada ao óbito em relação à negativação da mesma. A proporção de concordância entre a TC e os biomarcadores no soro e no LBA variou de 0,5 a 0,6, com pequena concordância na estatística kappa. Excelente concordância foi observada entre dois radiologistas independentes, que analisaram de maneira cega as TC de sujeitos com aspergilose provada. Nesta casuística com inclusão de doenças sistêmicas e endêmicas, a BDG teve baixo desempenho diagnóstico / Invasive aspergillosis (IA) has become the leading infectious cause of death in immunocompromised hosts, particularly in subjects under SCTH and hematologic neoplasias. Objectives: General: To compare the performance of GM and BG tests in serum and bronchoalveolar lavage fluid (BAL) and computer tomography (CT) scans in the diagnosis of IA in immunocompromised hosts as well as their role in the patient outcome. Specific: 1. To analyse the sensitivity and specificity of Galactomannan and 1,3 betaD-glucan assays in the serum and bronchoalveolar lavage. 2. To compare the results of Galactomannan and 1,3betaD-glucan assays with CT scans in patients with invasive aspergilosis. 3. To analyse the relationship between the evolution of galactomannan levels and clinical outcome (death or survival). Patients, Materials and Methods: From December 2008 to March 2013, a prospective cohort of 398 patients from several wards of immunocompromised patients of Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, University of São Paulo was included classified in two groups of patients: 202 (51%) with invasive aspergillosis (IA) and 198 (49%) control patients. Results: Considering 202 cases, 18(8.8%) were subjects with proven, 28(13.7%) with probable aspergillosis and 156(77.5%), with possible aspergillosis, according to 2002 EORTC/MSG (European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group) criteria. The most common underlying disease were: HSCT (42.7%), hematologic malignancy (37%), SOT (9%), or other diseases (11.3%). The main risk factors associated with IA were neutropenia, monocytopenia, patients under corticosterois, presence of CMV disease, and rejection or graft versus host disease. The risk factor associated with death was the presence of invasive aspergillosis. Good performances for serum and BAL GM were registered with lower cutoffs in the present workin relationship to those found in the literature. The best cutoff for proven + probable aspergillosis for serum GM was observed at 0.35 vallue with Sensitivity-S, Specificity-Sp, Positive Predictive value-PPV), Negative Predictive Value-NPV) and AUC of 54.4%, 73.4%, 50.8%, 76.2% and 0.64; the values for proven aspergillosis alone were higher for S, Sp and NPV. On BAL tests for GM (cutoff value of 0.65) in proven+probable aspergillosis we observed 58.3%, 92.6%, 87.5%,71.4%, 0.75, respectively as S-Sp-PPV-NPVAUC; the sensitivity and VPN were higher in proven aspergillosis alone. In this work, the best performance in proven+probable aspergillosis for serum BDG showed 100 pg/ML as cutoff value, with 54.5%, 73.4%, 50.8%,76.2%, 0.64 for S-Sp-PPVNPV- AUC, respectively. For BAL- BDG, the cut off for proven+probable aspergillosis was 140 pg/mL, and we observed 46.7%, 76.7%, 70.0%, 55.,6%, 0.62, respectively for for S-Sp-PPV-NPV-AUC. Conclusion: The serum and BAL GM are useful tests for diagnosis in early stages of angioinvasive form at lower cutoffs; BAL GM is more sensitive. Agreement proportion between CT scan and each biomarker in the serum or BAL ranged from 0.5-0.6, with low ? index. Perfect ? statistic was observed for analysis of CT scan of subjects in proven aspergillosis by two independent radiologists, blinded for diagnosis. Persistence of serum GM was associated to death in relationship with its negativation. BDG test showed low performance in this work, where systemic and endemic diseases were included

Introdução: A pressão crítica de fechamento da faringe (PCrit) é a pressão nasal em que há colapso da faringe. Conceitualmente a Pcrit reflete a contribuição anatômica na gênese da apnéia obstrutiva do sono (AOS). No entanto, a relação entre a PCrit e a anatomia das vias aéreas superiores (VAS) tem sido pouco estudada. A PCrit determinada durante o sono requer pesquisadores experientes durante a noite. A indução do sono com midazolam é usada na prática clínica para a realização de procedimentos ambulatoriais e poderia ser uma alternativa mais conveniente para se determinar a Pcrit. Porém, o midazolam pode provocar sedação além de simples indução do sono, reduzir a atividade muscular das VAS e aumentar a colapsabilidade quando comparado com o sono normal. Objetivos: 1. validar a determinação da PCrit durante o dia após a indução do sono com midazolam; 2. comparar a arquitetura do sono induzido com baixa dose de midazolam com o sono natural; 3. correlacionar a PCrit com a anatomia das VAS. Métodos: Homens com graus variados de sintomas sugestivos de AOS foram submetidos a polissonografia completa noturna, determinação da PCrit durante o sono natural e após a indução do sono com midazolam bem como tomografia computadorizada de cabeça e pescoço para avaliação das VAS. Resultados: Foram estudados 15 sujeitos com idade (média±DP) de 54 ± 10 anos, índice de massa corporal de 29,9 ± 3,9 kg/m2 e índice de apnéiahipopnéia (IAH) de 38 ± 22 (variação: 8-66 eventos/h). A indução do sono foi obtida em todos os sujeitos, utilizando doses mínimas de midazolam (mediana [intervalo interquartil]) (2,4 [2,0-4,4] mg). A PCrit durante o sono natural e induzido foram semelhantes (-0,82 ± 3,44 e -0,97 ± 3,21 cmH2O, P = 0,663) e se associaram (coeficiente de correlação intraclasse=0,92 (IC 95% 0,78-0,97 P<0,001). A distribuição das fases do sono durante sono natural e induzido foi similar, com excessão da fase 1 (10,5 ± 5,1% vs. 20,6 ± 8,1, respectivamente; P=0,001). A Pcrit determinada durante o sono natural e induzido se correlacionaram com o IAH (r=0,592, P=0,020 e r=0,576, P=0,025, respectivamente). Além disso tanto a Pcrit determinada por sono natural e induzido se correlacionaram com diversas variáveis tomográficas de VAS, incluindo a posição do osso hióide, ângulo da base do crânio e as áreas seccionais da velofaringe e hipofaringe (r variando de 0,577 a 0,686, P<0,05). A regressão linear múltipla revelou que o IAH foi independentemente associado com a Pcrit durante sono induzido, circunferência da cintura e idade (r2 = 0,785, P = 0,001). Conclusão: A PCrit determinada durante o dia com indução do sono é semelhante à determinada durante o sono natural e é um método alternativo promissor para determinar a PCrit. O sono induzido por doses baixas de midazolan promove um sono similar ao sono natural. A Pcrit determinada tanto durante o sono natural e induzido correlaciona-se com várias características anatômicas das VAS / Introduction: The pharyngeal critical closing pressure (Pcrit) is the nasal pressure at which the airway collapses. Pcrit is thought to reflect the anatomical contribution to the genesis of obstructive sleep apnea (OSA). However, the relationship between Pcrit and upper airway anatomy has been poorly investigated. Pcrit determined during sleep requires experienced investigators at night. Sleep induction with midazolam is frequently used in clinical practice during ambulatory procedure and could be a more convenient alternative to assess Pcrit. On the other hand, midazolam could induce sedation rather than sleep, decrease upper airway muscle activity and increase collapsibility compared with natural sleep. Objectives: 1. validate Pcrit determination during the day after sleep induction with midazolam; 2. compare the sleep architecture of induced sleep after low doses of midazolam with natural sleep; 3.correlate Pcrit with upper airway anatomy. Methods: Men with different severity of OSA symptoms underwent baseline full polysomnography, Pcrit determination during natural sleep and after sleep induction with midazolam and head and neck computed tomography. RESULTS: Fifteen men aged (mean±SD) 54±10ys, body mass index=29.9 ± 3.9 Kg/m2 and apnea hypopnea index=38±22, range: 8-66 events/h were studied. Sleep induction was obtained with minimum doses of midazolam (median[interquartile range] (2.4 [2.0-4.4] mg). Sleep phase distribution during natural and induced sleep was similar, except for stage 1 (10.5 ± 5.1% vs. 20.6 ± 8.1, respectively; P=0.001). Natural and induced sleep Pcrit were similar (-0.82 ± 3.44 and -0.97 ± 3.21 cmH2O, P=0.663) and closely associated (intraclass correlation coefficient=0.92 (95%CI 0.78-0.97, P<0.001). Natural and sleep induced Pcrit correlated with AHI (r=0.592, P=0.020; r=0.576, P=0.025, respectively). Pcrit determined both during natural and induced sleep were significantly associated with several tomographic variables, including hyoid position, cranial base angle and cross sectional areas of the velopharynx and hypopharynx (r range: 0.577 to 0.686, P<0.05). Multiple linear regression revealed that AHI was independently associated with induced sleep Pcrit, waist circumference and age (r2=0.785, P=0.001). Conclusion: Pcrit determined during the day with sleep induction is similar to natural sleep and is a promising alternative method to determine Pcrit. Sleep induction with small doses of midazolam promoted sleep similar to natural sleep. Pcrit determined both during natural and induced sleep correlates with several anatomical characteristics of the upper airway

Introdução: Amplo debate tem associado a incorporação de novas tecnologias para a saúde com os custos crescentes dos sistemas de saúde. Face à dúvidas \"se as novas tecnologias são parte do problema, parte da solução ou as duas coisas\" relativamente à saúde da população e do sistema de saúde, este estudo de caso analisa a incorporação de três inovações no Instituto do Coração, InCor-HC/FMUSP, visando elaborar quais fatores influenciaram a decisão de adoção e exemplificar as metodologias de avaliação de novo medicamento, de procedimento diagnóstico e intervenção cirúrgica. A avaliação das tecnologias para a saúde, ATS, pode auxiliar a constituir algumas propostas de respostas. Metodologia: estudo qualitativo empírico em caso retrospectivo de incorporação de três inovações para assistência de alta complexidade em cardiologia. As metodologias utilizadas consistiram em entrevistas aos tomadores de decisão, revisões sistemáticas da literatura relevante, descritiva ou meta-analítica, e análise de impacto econômico hospitalar. Resultados: O padrão do InCor para a incorporação das inovações funciona como um sistema social criativo, sob uma estratégia prática pluralista, ou seja, utilizam as pesquisas, aprovadas pela Comissão de Ética e Pesquisa do InCor e do HC, que se sucederam e que sucedem em incrementos, verificando e ajustando as informações segundo os resultados obtidos para desenhar novas pesquisas. Os atores construíram conhecimentos e negociaram protocolos de pesquisa, promoveram a capacitação de super-especialistas técnicos, transferindo práticas internacionais e gerando conhecimentos adaptados à realidade do Brasil. A avaliação do medicamento tacrolimus demonstra que se poderia resgatar uma média de 75% das rejeições refratárias às terapias convencionais, proporcionando um custo hospitalar de R$ R$ 102,99 por dia de sobrevida nos 8 adultos e R$ 137,53 nas 13 crianças observadas, comparativamente à R$ 229,00 e R$ 260,00, com ciclosporina, respectivamente. Assim, se evitaria 37% da mortalidade associada à episódios de rejeição nos pacientes com transplante cardíaco e, mesmo no único óbito, o custo hospitalar por dia de sobrevida foi de metade que o custo dos períodos observados nos 32 pacientes sob ciclosporina que foram a óbito. O diagnóstico por angiotomocoronariografia em pacientes com angina atípica e risco moderado permitiria orientar o manejo de até dois terços destes casos evitandose coronariografias invasivas. Isto permitiria aumentar a resolutividade do Departamento de Hemodinâmica de 25% para mais 20% dos casos assim estudados, com economias para o InCor, aumento do acesso e resolutividade, podendo evitar até 2.000 mortes, e com o acréscimo estimado de <10% do valor destas 14% mais angioplastias e 6% mais revascularizações cirúrgicas para o SUS. A ablação cirúrgica tem o potencial de curar >10% das fibrilações atriais refratárias a medicamentos em pacientes com indicação de cirurgia aberta para correção de problemas cardíacos estruturais, evitando morbidade e mortalidade em até 1.000 pacientes por ano, se houver suposição que esta seja utilizada apenas com as cirurgias valvares no âmbito do SUS. Conclusões e discussão: As novas tecnologias estudadas proporcionam benefícios à saúde, mas ainda possuem variados graus de incerteza sobre aspectos de segurança e sobre seu potencial de impacto econômico para os programas assistenciais para o InCor e para o SUS. O InCor e os demais hospitais universitários possuem alta capacidade técnica instalada, onde a estruturação de pesquisas facilita e permite a incorporação de inovações de alta complexidade, sem contudo haver planejamento econômico para os programas de assistência à saúde. O isolamento destes atores, em relação às instâncias gestoras do SUS, permite construções sob visões parciais e imediatistas, permite desenvolvimento de interesses externos e diversos, e, por outro lado, pressiona de maneira desordenada a organização e o sistema de saúde. A integração da capacidade profissional, instalada nos hospitais universitários, dentro do circuito de planejamento de médio e longo prazo para o SUS, avaliando as tecnologias inovadoras comparativamente às estabelecidas para a saúde, com base na epidemiologia local observada, pode permitir uma atualização planejada e contínua dos serviços de saúde, construída sobre bases sólidas de conhecimento científico adaptado à nossa realidade e com o responsável equilíbrio orçamentário. / Introduction: There is an ongoing international debate associating the increasing health care costs with adoption of new health technologies. To aid to ascertain whether new health technologies are part of the problem, part of the solution or both in relation to the health of the population and of the health care system, this case study analyses retrospectively three recent decisions to adopt innovations at the Heart Institute, InCor-HC/FMUSP. In order to provide examples of the application of methods for health technologies assessment, the InCor Board of Directors indicated one innovative drug, a new diagnostic procedure and a recent surgery. Methods: Qualitative, retrospective field evaluation of the three decisions for the highest complexity of care in cardiology. Decision-makers survey, systematic reviews (descriptive or meta-analytic) and hospital economic impact analysis were the methodologies applied to this case. Results: A pattern of new technologies incorporation through incremental research, a strategic and pluralist practice emerged within a creative social system. Approved by the InCor and HC Research Ethics Boards and based on previous research results, successive investigations verified and adjusted the informations and generated additional research. Thus, the decision-makers do build knowledge, negotiate research protocols, promote very technical specialists formation and transfer international practice, inter- and up-grading it to the Brazilian reality. Evaluation of these three innovative technologies results are: - The drug tacrolimus may rescue and resolve an average of 75% of the episodes of rejection refractory to conventional medications. The average hospital cost observed (since conversion from CSA, censored at March the 30th, 2006) was of US$45 or R$102.99 per day of survival in 8 adults and of US$61 or R$137.53 for the 13 children (<18 years of age), compared with R$ 229.00 and R$ 260.00, respectively, in those who remained under cyclosporine treatment. Thus, it could prevent 37% rejection related mortality and bring some economy (even in the single child death observed, the hospital cost per day until death was the half of the cost observed for the 32 cyclosporine treated). - The tomoangiocoronariography diagnosis for patients presenting atypical angina and moderate to low risk of stenosis may orient and modify up to 66% clinical decisions preventing requirement of an invasive procedure. This would increase 20% to the Haemodynamic Department 25% resolutivity, may prevent up to 2000 deaths with an estimated additional 10% of the costs of 14% more angioplasties and 6% increase in surgical coronary bypasses for the health care system. - Surgical ablation has the potential to cure more than 10% of medications refractory atrial fibrillation in patients undergoing open heart surgery for structural corrections. Supposing it is restricted only to the group of patients undergoing valve surgery in the health care system, it could prevent morbidity and mortality for up to 1000 patients. Conclusions and discussion: The new technologies evaluated bring benefits to the health of the patients. Safety concerns and economic impact for the InCor and for the health care system assistance programs require further investigation. InCor and the other university hospitals have enhanced technical capacity installed. The structured research facilitates and allows incorporation of highly complex innovations without planning future programs for care. The isolation of these decision makers from the health care system decision planners allows partial views and immediacies. Such a distance facilitates development of external and diverse interests. These facts, consequently, pressures on the organization and the health care system. The integration of the university hospitals installed professional capacities, within an average and long term health care system plans, making evaluations of the innovative health technologies in comparison with the established ones based on local epidemiology, may permit a planned and continuous actualization of the health services on solid scientific basis adapted to the Brazilian reality and with a responsible financial balance.

Introdução: A utilização da posição prona melhora significativamente a oxigenação de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Estudos prévios sugerem que o recrutamento das regiões pulmonares colapsadas e pobremente aeradas é um dos possíveis mecanismos responsáveis pela melhora da oxigenação, no entanto, os mesmos ainda não foram comprovados. Objetivos: Quantificar a distribuição regional da aeração e da perfusão pulmonar, em ambas as posições prona e supina, através da tomografia de impedância elétrica (TIE) e da tomografia computadorizada multislice (TC), correlacionando-as com as respectivas trocas gasosas. Métodos: Foram estudados 21 suínos, da raça Ladrasse anestesiados e em ventilação mecânica controlada. Os animais foram divididos em dois grupos, de acordo com o método de imagem. 13 animais foram estudados com a TIE (grupo TIE) e 8 animais foram estudados com a TC (grupo TC). Após a indução do modelo de lesão pulmonar (infusão intermitente de solução salina e ventilação lesiva por 3 horas), os animais foram submetidos a uma manobra de recrutamento alveolar máxima (MR) seguida por uma manobra de titulação da PEEP (MTP), realizada em passos decrementais de 2 em 2 cmH2O PEEP. Onze animais (7 no grupo TIE e 4 no grupo TC) foram randomizados para iniciar o estudo na posição supina, seguida de uma segunda MR e MTP na posição prona. Dez animais (6 no grupo TIE e 4 no grupo TC) receberam as manobras na ordem inversa. Para o estudo da perfusão foram adicionados mais sete animais (2 no grupo TIE e 5 no grupo TC) que foram submetidos à injeção rápida de solução salina hipertônica e/ou de contraste iodado respectivamente. Resultados: Não foram encontradas diferenças significativas na quantidade de tecido pulmonar colapsado e hiperdistendido, entre as posições estudadas em ambos os grupos TIE e TC (p= 0.06). Entretanto, as trocas gasosas foram consistentemente melhores durante a posição prona (p<0.05), com shunt pulmonar significativamente menor (<55%, p<0.001) para níveis equivalentes de PEEP entre ambas as posições. A análise da perfusão pulmonar evidenciou a presença de grande fluxo sanguíneo pulmonar (2x mais perfusão específica) nas áreas de colapso pulmonar durante a posição supina, assim como a ausência de maiores efeitos gravitacionais na distribuição da perfusão entre as posturas. Conclusão: A análise quantitativa da TIE e da TC evidenciou que, para a mesma quantidade de tecido pulmonar colapsado, a oxigenação arterial foi sempre mais comprometida durante a posição supina, com aumento significativo do shunt pulmonar e com uma região de colapso pulmonar mais perfundida, sugerindo que a posição prona melhora a oxigenação e a relação ventilação perfusão, mas não atenua os efeitos gravitacionais sobre o parênquima pulmonar, o que não confirma os possíveis efeitos protetores associados à posição prona / Introduction: Prone position has been shown to consistently improve oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Previous studies suggested some improvement in lung recruitment or a better ventilation of poorly aerated areas as possible mechanisms for such oxygenation benefits. Objective: To quantify the regional distribution of aeration (collapse and hyperdistend lung tissue) and lung perfusion by Computer Tomography (CT) and electrical impedance tomography in supine and prone positions and to correlate them with pulmonary gas exchange. Methods: We studied 21 anesthetized Landrace pigs under controlled mechanical ventilation. These animals were divided in two groups: Thirteen (13) animals in the EIT group and eight (8) in the CT group. After lung injury (saline lavage + VILI during 3 hours), animals were recruited and submitted to two sequential PEEP trials, both consisting of decremental PEEP steps (2 cmH2O steps). Seven (n=7) animals in the EIT group and four (4) in the CT group were allocated to a PEEP trial under supine position, followed by a second PEEP trial in prone. Six (6) animals in the EIT group and four (4) in the CT group received PEEP trials in reverse order. Seven (7) additional animals were studied for lung perfusion distribution, by analyzing the first pass kinetics of hypertonic solution (2 animals - EIT group) and iodine contrast (5 animals - CT group). Results: No differences in the amount of collapsed and hyperdistended lung tissue were found between both postures (p= 0.12 vs. p = 0.41 respectively) in both the EIT and CT groups. However, the gas exchange was consistently better (p <0.05), with much lower (55% lower) pulmonary shunt during prone position (p=0.001), at equivalent PEEP levels in both groups. The perfusion studies confirmed a higher perfusion ( 2 times increment in specific perfusion) of the atelectatic lung tissue in supine position, without majors gravitational effects between both positions. Conclusions: The quantitative analysis of EIT and CT showed that for the same amount of collapsed lung tissue, the PaO2 was always lower in supine position, with higher pulmonary shunt and higher perfusion of the collapsed lung areas. We could not demonstrate any lung protective effect associated with prone positioning. Thus, these results suggest that prone position improves oxygenation and V/Q imbalances, but it does not attenuate the effects of gravity on the lung

Introdução: raquitismo e osteomalácia hipofosfatêmicos de origem genética mediados por FGF23 (RQ/OM-FGF23) são caracterizados pelo aumento patológico dos níveis séricos de FGF23 com consequentes hiperfosfatúria e hipofosfatemia. A forma hereditária mais comum é a ligada ao X dominante (XLHR) ocasionada por mutações inativadoras no gene PHEX. Objetivos: identificar a etiologia molecular; avaliar a densidade mineral óssea (DMO) e a microarquitetura óssea e, determinar a prevalência de nefrocalcinose (NC), nefrolitíase (NL) e de alterações metabólicas urinárias em 47 pacientes com RQ/OM-FGF23 (16 crianças e 31 adultos). Métodos: as análises dos genes PHEX e FGF23 foram realizadas pelos métodos de Sanger e MLPA. A DMO areal (DMOa) foi avaliada por densitometria óssea (DXA), enquanto a DMO volumétrica (DMOv) e os parâmetros de microarquitetura óssea foram analisados por HR-pQCT. A NC foi classificada segundo uma escala de 0-3 (0 = ausência de NC; 3 = NC grave) pelas ultrassonografia (US) e tomografia computadorizada (TC) renais. A presença de NL foi analisada pela TC renal. Fatores de risco para NC e NL foram avaliados pela urina de 24 horas. Resultados: foram identificadas mutações no PHEX em 41 pacientes (87,2%). A avaliação óssea foi realizada em 38 pacientes com XLHR que foram comparados a controles saudáveis. Os pacientes tiveram maior DMOa em L1-L4 (p=0,03) e menor DMOa em 1/3 distal do rádio (p < 0,01). Em rádio distal, a DMOv total (Total.vBMD) e os componentes trabecular (Tb.vBMD) e cortical (Ct.vBMD) foram semelhantes entre os grupos. Na tíbia distal, os pacientes apresentaram menor Total.vBMD em relação aos controles devido ao déficit no Tb.vBMD (p < 0,01). Além do mais, ao separarmos por status metabólico, os pacientes descompensados tiveram menor Ct.vBMD em tíbia distal comparados aos controles (p=0,02). Quanto aos parâmetros estruturais, em rádio distal, os pacientes apresentaram menor número de trabéculas (Tb.N; p=0,01), maior espessura trabecular (Tb.Th; p < 0,01) e maior falta da homogeneidade trabecular (SD.1/Tb.N; p=0,02). Na tíbia distal, eles tiveram menor Tb.N (p < 0,01), maior separação trabecular (Tb.Sp; p < 0,01) e maior SD.1/Tb.N (p < 0,01). A avaliação renal foi feita em 39 pacientes com XLHR. A NC foi diagnosticada em 15 (38,5%) pacientes pelas US e TC, principalmente no grupo pediátrico em uso intensivo de fosfato. A US detectou NC em 37 (94,8%), majoritariamente como grau 1 (97%), enquanto a TC identificou NC medular em 15 (38,5%): 10 (66,7%) como grau 1 e cinco (33,3%) como grau 2. Quatro (10,2%) pacientes adultos tinham NL determinada pela CT. Além da hiperfosfatúria presente em todos os pacientes, a hipocitratúria foi a alteração metabólica mais comum (30,7%); somente dois pacientes apresentaram hipercalciúria (5,1%) e nenhum apresentou hiperoxalúria. Conclusões: nesta casuística, a XLHR foi a principal forma hereditária de RQ/OM-FGF23. A HR-pQCT foi mais informativa do que a DXA e o compartimento ósseo trabecular foi mais afetado pela doença, particularmente na tíbia distal. Finalmente, a NC foi mais prevalente que a NL; o principal fator de risco metabólico foi a hiperfosfatúria e o tratamento intensivo com fosfato parece ser um agravante na formação da NC / Background: FGF23-mediated hypophosphatemic rickets is a group of diseases characterized by a pathological increase of FGF23 serum levels, resulting in hyperphosphaturia and hypophosphatemia. In this group, the most common form of inheritance is the X-linked dominant (XLHR) caused by inactivating mutations in the PHEX gene. Aims: to identify the molecular basis; to evaluate the bone mineral density and bone microarchitecture; to determinate the prevalence of nephrocalcinosis (NC), nephrolithiasis (NL) and their related metabolic factors in 47 patients with FGF23-mediated hypophosphatemic rickets (16 children and 31 adults). Methods: PHEX and FGF23 were analyzed by conventional Sanger sequencing and MLPA. The areal BMD (aBMD) was evaluated by dual-energy x-ray absorptiometry (DXA), while the volumetric BMD (vBMD) and the bone microarchitecture were analyzed by high-resolution peripheral quantitative computed tomography (HR-pQCT). NC was investigated by renal ultrasonography (US) and computed tomography (CT) and classified using a 0-3 scale (0= no NC and 3= severe NC). The presence of NL was determined by renal CT. Risk factors for NC and NL were evaluated by 24-hour urinary samples. Results: 41 patients (87.2%) presented mutations in PHEX. The bone analysis was made in 38 XLHR patients compared to healthy controls. XLHR patients presented higher aBMD at L1-L4 (p=0.03) and lower aBMD at the distal third of the radius (p < 0.01). At the distal radius, HR-pQCT showed no differences in the vBMD neither in its trabecular (Tb.vBMD) and cortical (Ct.vBMD) components. At the distal tibia, the XLHR patients showed lower Total.vBMD (p < 0.01) compared to controls due to decreased Tb.vBMD (p < 0.01). Moreover, after XLHR patients were sorted by metabolic status, the noncompensated ones revealed lower Ct.vBMD at the distal tibia compared to their respective controls (p=0.02). Regarding to the microarchitectural parameters, at the distal radius, XLHR patients showed lower trabecular number (Tb.N; p=0.01), greater trabecular thickness (Tb.Th; p < 0.01) and more inhomogeneous trabecular network (SD.1/Tb.N; p=0.02). At the distal tibia, they had lower Tb.N (p < 0.01), larger trabecular separation (Tb.Sp; p < 0.01) and greater SD.1/Tb.N (p < 0.01). The renal assessment was done in 39 XLHR patients. NC was diagnosed in 15 (38.5%) patients by US and CT, mainly in the pediatric group that was in phosphate treatment. US identified NC in 37 (94.8%), mostly as grade 1 (97%), meanwhile CT determined medullary NC in 15 (38.5%) patients: 10 (66.7%) as grade 1 and five (33.3%) as grade 2. Four (10.2%) adults patients had NL determined by CT. Besides hyperphosphaturia present in all XLHR patients, hypocitraturia was the most common metabolic factor (30.7%); hypercalciuria occurred in only two patients (5.1%) and none had hyperoxaluria. Conclusions: in our cohort, XLHR was the most prevalent form of FGF23-mediated inherited hypophosphatemic rickets. HR-pQCT was more informative than DXA and the cancellous bone compartment was the most affected by the disease particularly at the distal tibia. Finally, NC was more prevalent than NL; the main metabolic risk factor was hyperphosphaturia and the intensive treatment with phosphate seems to be an aggravating factor in the formation of NC

INTRODUÇÃO: O uso de níveis elevados da pressão expiratória final positiva (PEEP) na Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), visando reduzir a quantidade de pulmão colapsado, tornando a ventilação mais homogênea, tem sido apontado por estudos clínicos randomizados e metaanálises como uma estratégia eficaz na melhora de alguns desfechos clínicos. Atualmente, não existe um método ideal para ajuste da PEEP na SDRA. Dois métodos distinguem-se pela racionalidade fisiológica e possibilidade de serem usados na prática clínica usual: ajuste da PEEP guiado por Pressão Esofágica (Pes) e ajuste da PEEP guiado por Tomografia de Impedância Elétrica (TIE). Os objetivos do estudo foram: (1) Avaliar, através de tomografia computadorizada de tórax (raios X), qual estratégia induz uma melhor aeração pulmonar: maior recrutamento pulmonar e menor hiperdistensão; (2) Avaliar as alterações da distribuição regional da ventilação, do volume pulmonar e da complacência regional medidos pela tomografia de impedância elétrica; (3) Avaliar as alterações na mecânica pulmonar e nas trocas gasosas produzidas por ambas as estratégias de titulação da PEEP. MÉTODOS: Dez porcos foram submetidos a um modelo de SDRA grave: depleção de surfactante mais lesão pulmonar induzida pelo ventilador. Após uma manobra de recrutamento (MR), duas estratégias de titulação da PEEP foram testadas em uma sequência aleatória: 1) Utilizando a tomografia por impedância elétrica para calcular a menor PEEP que mantem um colapso pulmonar menor de 1%; 2) Utilizando a pressão esofágica para calcular a PEEP necessária para atingir uma pressão transpulmonar final expiratória (PLexp) entre 5-6 cmH2O. Em seguida, os animais foram ventilados durante 1 hora com a PEEP ótima estimada por cada método. Foram registrados parâmetros fisiológicos e de tomografia computadorizada (TC) antes da MR (tempo basal) e após ventilação com a PEEP ótima (15 min e 60 min). RESULTADOS: Aos 60 min, ambas as estratégias reduziram o colapso pulmonar, mas com efeitos significativamente maiores (P < 0,05) no grupo TIE: tecido não-aerado (20,3 ± 11,8% vs. 38,6 ± 13,1%, TIE vs. Pes respectivamente), recrutamento cíclico (4,8 ± 3,7% vs. 8,7 ± 2,7%), PaO2/FIO2 (289 ± 78 vs. 209 ± 92 mmHg), pressão de distensão (14,5 ± 2,3 vs. 16,1 ± 2,3 cmH2O), e pressão de distensão transpulmonar (11,9 ± 1,7 vs. 13,6 ± 1,8 cmH2O). Apesar da escolha de uma maior PEEP ótima no grupo TIE, a pressão platô (33,2 ± 3,7 vs. 31,5 ± 3,1 cmH2O), a pressão transpulmonar inspiratória final (20,0 ± 2,8 vs. 19,2 ± 1,7 cm H2O) e a complacência das áreas não dependentes do pulmão medidas pela TIE (0,07 ± 0,04 vs 0,06 ± 0,05 unidades arbitrárias/cmH2O) ou TC (1,52 ± 0,90 vs. 1,41 ± 0,98 mL/cmH2O) variaram de forma semelhante nos dois grupos (P > 0,05). O tecido hiperaerado e a hipedistensão cíclica foram baixos em ambos os grupos. CONCLUSÕES: Neste modelo animal de SDRA grave o ajuste da PEEP guiado por TIE produz um maior recrutamento pulmonar e sinais fisiológicas de melhor proteção pulmonar quando comparado com o ajuste da PEEP guiado por Pes / INTRODUCTION: The use of higher levels of positive end-expiratory pressure (PEEP) in the acute respiratory distress syndrome (ARDS), aimed at reducing the amount of lung collapse, making the ventilation more homogeneous, has been pointed out by randomized clinical trials and meta-analysis as an effective strategy to improve some clinical outcomes. Currently, there is no ideal method for adjustment PEEP in ARDS. Two methods are distinguished by their physiological rationality and the possibility of being used in the clinical practice: PEEP titration guided by Esophageal Pressure (Pes) and PEEP titration guided by Electrical Impedance Tomography (EIT). The objectives of the study were: 1) To evaluate through computed tomography of thorax (X-ray), which strategy induces better pulmonary aeration: greater lung recruitment and less hyperdistension; (2) To evaluate changes in the regional distribution of ventilation, pulmonary volume and regional compliance, measured by electrical impedance tomography; (3) To assess changes in lung mechanics and gas exchange produced by both PEEP titration strategies. METHODS: Ten pigs were submitted to a two-hit model of severe ARDS: Surfactant depletion plus ventilator-induced lung injury. After a recruitment maneuver (RM), two strategies of PEEP titration were tested in a randomized sequence: 1) Using electric impedance tomography to calculate the lowest PEEP keeping recruitable-lungcollapse < 1%; 2) Using esophageal pressure to calculate the PEEP needed to achieve an end-expiratory transpulmonary pressure between 5-6 cmH2O. Then, animals were ventilated for 1 hour with the optimum-PEEP estimated by each method. Physiological and computed tomography (CT) parameters were recorded before RM (baseline) and after ventilation at optimum-PEEP (15 min and 60 min). RESULTS: At 60 min, both strategies reduced lung collapse but with significantly (P < 0.05) greater effects in EIT-group: nonaerated tissue (20.3 ± 11.8% vs 38.6 ± 13.1%, EIT vs. Pes, respectively), tidal recruitment (4.8 ± 3.7% vs 8.7 ± 2.7%), PaO2/FIO2 (289 ± 78 vs 209 ± 92 mmHg), driving-pressure (14.5 ± 2.3 vs 16.1 ± 2.3 cmH2O) and transpulmonary driving-pressure (11.9 ± 1.7 vs 13.6 ± 1.8 cmH2O). Despite the choice for a higher optimum-PEEP in the EIT-group; plateau pressure (33.2 ± 3.7 vs 31.5 ± 3.1 cmH2O), end-inspiratory transpulmonary pressure (20.0 ± 2.8 vs 19.2 ± 1.7 cmH2O) and compliance of non-dependent areas measured by EIT (0.07 ± 0.04 vs 0.06 ± 0.05 arbitrary units/cmH2O) or CT (1.52 ± 0.90 vs 1.41 ± 0.98 mL/cmH2O) varied similarly in both groups (P > 0.05). Hyperaerated tissue and tidal hyperinflation were very low in both groups. CONCLUSION: In this model, the choice of PEEP guided by EIT leads to higher lung recruitment and physiological signals of a better lung protection, when compared to the strategy guided by Pes

INTRODUÇÃO: Não obstante os bons resultados e reprodutibilidade da derivação gástrica em Y de Roux (DGYR), discutem-se ainda aspectos técnicos que podem influenciar tanto o resultado na perda de peso, como a qualidade de vida pós-operatória (PO). Atribui-se hoje a efeitos restritivos, como volume da bolsa gástrica e sua velocidade de esvaziamento, assim como a fatores metabólicos, o resultado da cirurgia. As influências morfofuncionais não são totalmente compreendidas. OBJETIVO: Avaliar a influência do volume da bolsa gástrica e sua velocidade de esvaziamento sobre a perda de peso e a tolerância alimentar no PO de DGYR. MÉTODO: Pacientes em PO tardio de DGYR; foram avaliados a percentagem de perda de excesso de peso (%PEP), reganho de peso (%PEPreganho), tolerância alimentar por questionário de tolerância (ES), volume da bolsa (V) por tomografia computadorizada tridimensional (TC3D) e velocidade de esvaziamento da bolsa por cintilografia, avaliada por percentual de retenção (%Ret) em 1, 2 e 4 horas. Foram identificados pontos de corte para V e %Ret em 1 hora (%Ret1). A partir destes parâmetros a amostra foi categorizada por V e %Ret1, e os dados correlacionados com resultados em perda de peso e tolerância alimentar. RESULTADOS: Foram estudados 67 pacientes. A idade mediana foi 51 anos, 91,04% sexo feminino, e IMC mediano inicial de 51,44 kg/m2. O tempo de seguimento PO mediano foi de 47 meses. A amostra apresentou 60,27%PEPnadir como mediana da maior perda de peso PO e 16,13%PEPreganho. A mediana de V foi de 28mL; a %Ret em 1, 2, 4 horas foras foram 8%, 2%, 1%, respectivamente. A pontuação mediana do ES foi 21. Os pontos de corte considerados foram V=40mL, e %Ret1 de 12% e 25%. Foram comparados subgrupos por V (V <= 40mL, V > 40mL) e por %Ret1 (%Ret1 <= 12%, 12%<%Ret1 < 25%, e %Ret1>=25%). Na análise categorizada por V, houve associação entre V <= 40mL e maior velocidade de esvaziamento até 2 horas (V <= 40mL: %Ret1=6, %Ret2=2, p=0,009; V > 40mL: %Ret1=44, %Ret2=13,5, p=0,045). Na análise categorizada por %Ret1, observou-se associação entre maior velocidade de esvaziamento em 1 hora e melhor evolução ponderal tardia, representada por menor %PEPreganho (p=0,036), e maior %PEPatual (p=0,033) no grupo com %Ret1 <= 12%. Na avaliação do ES, associou-se melhor tolerância alimentar (ES > 24) e menor %Ret1 (p=0,003). CONCLUSÕES: Houve associação do volume da bolsa gástrica com a velocidade de esvaziamento. O esvaziamento mais rápido correlacionou-se com maior %PEP tardia, menor reganho de peso e melhor tolerância alimentar. Estes dados sugeriram que a presença de bolsa gástrica pequena, com menos de 40 mL, e com rápido esvaziamento, são parâmetros importantes para adequado resultado tardio na DGYR. O uso da TC3D e da cintilografia para avaliação morfofuncional da DGYR podem contribuir para investigação do reganho de peso e intolerância alimentar PO / INTRODUCTION: Despite the good results and good reproducibility of the Roux-en-Y gastric bypass (GBP), discussions about technical aspects still remain. Postoperative anatomy can influence the result in weight loss, as the postoperative (PO) quality-of-life. Surgical results are nowadays attributed to restriction, promoted by the small neo-stomach volume and its emptying, as well as metabolic factors. These anatomical and functional influences on surgical results are often poorly evaluated, and yet not fully understood. OBJECTIVE: To evaluate the influence of the gastric pouch volume and its emptying rate on weight loss, and food tolerance, in the late PO of GBP. METHOD: Patients followed-up at HC-FMUSP in late PO of GBP; percentage of excess weight loss (%EWL), weight regained (%EWLregain), food tolerance with specific questionnaire (Suter Score, SS), gastric pouch volumetry (V) by three-dimensional computed tomography (CT3D), and pouch emptying rate by scintigraphy, evaluated by retention percentage (%Ret) in 1, 2, 4 hours, were assessed. Cutoffs were identified for %Ret at 1 hour (%Ret1) and V. From these parameters the sample was categorized by V and %Ret1, looking for associations between V and %Ret and results in weight loss and food tolerance. RESULTS: Eighty patients were enrolled and 67 completed the study. The median age was 51 years, 91.04% were female, with initial median BMI of 51.44 kg/m2. The PO median follow-up time was 47 months. The sample showed median of 60.27% as EWLnadir as PO better weight loss, with 16.13% of EWLregain. The median V was 28mL; %Ret at 1, 2, 4 hours were 8%, 2%, 1%, respectively. The median score of SS was 21. The cutoff points considered were V=40mL, and %Ret1=12% and 25%. Subgroups were compared by V (V <= 40mL, V > 40mL) and Ret1% (%Ret1 <= 12%, 12% < %Ret1 < 25%, and %Ret1 >= 25%). The categorized analysis by V found associations between V<=40mL and higher emptying speeds up to 2 hours (V <= 40mL: %Ret1=6, %Ret2=2, p=0.009; V > 40mL: %Ret1=44, %Ret2=13.5, p=0.045). In the categorized analysis by %Ret1, it was found association between higher emptying speed in 1 hour and higher late PO weight loss, represented by lower %EWLregain (p=0.036), and higher late %EWL (p=0.033) in the group with %Ret1<=12%, compared to the group %Ret1 >= 25%. Better food tolerance, assessed by Suter questionnaire (SS > 24), was associated with lower %Ret1 (p=0.003). CONCLUSIONS: There was an association between gastric pouch volume and emptying rate. Smaller gastric pouch have shown faster gastric emptying. The fastest gastric emptying was correlated with higher late %EWL, less weight regain and better PO food tolerance. These data suggest that the construction of small gastric pouch, with less than 40 mL, and with rapid emptying rate, are important parameters for good outcomes in late postoperative in GBP. The use of CT3D and scintigraphy for morphological and functional assessment of GBP can contribute in the evaluation of possible causes of late postoperative weight regain and food intolerance

A aspergilose invasiva (AI) é a infecção por fungos filamentosos mais comum em pacientes imunodeprimidos, especialmente em transplantes de células tronco hematopoiético e neoplasias hematológicas. Objetivo: Geral: Estabelecer a comparação entre a dosagem de Galactomanana (GM), 1,3betaD-glucana (BDG) e dados tomográficos no diagnóstico da AI bem como seu papel no desfecho clínico. Específicos: 1. Verificar a sensibilidade e especificidade dos ensaios de Galactomanana e de 1,3betaD-glucana no soro e lavado broncoalveolar. 2. Comparar os resultados da galatomanana e 1,3betaD-glucana com os dados de imagem em pacientes com suspeita de AI. 3. Verificar a relação entre a evolução dos níveis de GM e desfecho clínico (óbito e sobrevida). Casuística, Materiais e Métodos: Realizou-se um estudo tipo coorte prospectiva, incluindo 398 sujeitos das diversas enfermarias de pacientes imunodeprimidos do HCFMUSP, sendo incluídos dois grupos de pacientes: 202(51%) AI e 198(49%) controles. Resultados: Dos casos, 18 (8,8%) tinham aspergilose provada, 28 (13,7%) provável e 158 possível (77,5%), de acordo a classificação de 2002 EORTC/MSG (European Organization for Research and Treatment of Cancer / Mycoses Study Group). Os sujeitos submetidos ao TCTH eram 42,7%, com neoplasias hematológicas 37%, TOS 9% e outras doenças 11,3%. Os fatores de risco associados ao desenvolvimento da AI foram neutropenia, monocitopenia, uso de corticóide, presença de doença pelo citomegalovírus e rejeição ou doença do enxerto contra o hospedeiro. O fator de risco associado à evolução para o óbito foi a presença de AI. Foram observados bons desempenhos para a GM tanto no soro como no LBA com LR menores que os registrados na literatura. O melhor desempenho da GM no soro para aspergilose+provável ocorreu com LR de 0,35 com sensibilidade-S, especificidade-E, valor preditivo positivo- VPP), valor preditivo negativo-VPN) e área sob a curva-ASC de 54,4%, 73,4%, 50,8%, 76,2% e 0,64, sendo os valores superiores para aspergilose provada tanto na S, como E, VPN. No LBA os valores de S-E-VPP-VPN-ASC para GM para LR de 0,65 para aspergilose provável + provada foram 58,3%, 92,6%, 87,5%,71,4% e 0,75, sendo na aspergilose provada os valores de S, e VPN superiores. Nesta casuística, o melhor desempenho para BDG no soro apontou para uma LR de 100 pg/mL na aspergilose provável+provada, com 54,5%, 73,4%, 50,8% e 76,2%, 0,64 respectivamente para S-E-VPP-VPN-ASC. Para BDG no LBA, a LR na aspergilose provável + provada foi de 140 pg/mL, com os mesmos valores de 46,7%, 76,7%, 70%, 55,6% e 0.62, respectivamente. Conclusão: A GM no LBA e no soro foram úteis no diagnóstico da aspergilose mediante emprego de LR menores, sendo mais sensível na LBA, principalmente em estágios iniciais da forma angioinvasiva. A persistência de GM sérica foi relacionada ao óbito em relação à negativação da mesma. A proporção de concordância entre a TC e os biomarcadores no soro e no LBA variou de 0,5 a 0,6, com pequena concordância na estatística kappa. Excelente concordância foi observada entre dois radiologistas independentes, que analisaram de maneira cega as TC de sujeitos com aspergilose provada. Nesta casuística com inclusão de doenças sistêmicas e endêmicas, a BDG teve baixo desempenho diagnóstico / Invasive aspergillosis (IA) has become the leading infectious cause of death in immunocompromised hosts, particularly in subjects under SCTH and hematologic neoplasias. Objectives: General: To compare the performance of GM and BG tests in serum and bronchoalveolar lavage fluid (BAL) and computer tomography (CT) scans in the diagnosis of IA in immunocompromised hosts as well as their role in the patient outcome. Specific: 1. To analyse the sensitivity and specificity of Galactomannan and 1,3 betaD-glucan assays in the serum and bronchoalveolar lavage. 2. To compare the results of Galactomannan and 1,3betaD-glucan assays with CT scans in patients with invasive aspergilosis. 3. To analyse the relationship between the evolution of galactomannan levels and clinical outcome (death or survival). Patients, Materials and Methods: From December 2008 to March 2013, a prospective cohort of 398 patients from several wards of immunocompromised patients of Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, University of São Paulo was included classified in two groups of patients: 202 (51%) with invasive aspergillosis (IA) and 198 (49%) control patients. Results: Considering 202 cases, 18(8.8%) were subjects with proven, 28(13.7%) with probable aspergillosis and 156(77.5%), with possible aspergillosis, according to 2002 EORTC/MSG (European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group) criteria. The most common underlying disease were: HSCT (42.7%), hematologic malignancy (37%), SOT (9%), or other diseases (11.3%). The main risk factors associated with IA were neutropenia, monocytopenia, patients under corticosterois, presence of CMV disease, and rejection or graft versus host disease. The risk factor associated with death was the presence of invasive aspergillosis. Good performances for serum and BAL GM were registered with lower cutoffs in the present workin relationship to those found in the literature. The best cutoff for proven + probable aspergillosis for serum GM was observed at 0.35 vallue with Sensitivity-S, Specificity-Sp, Positive Predictive value-PPV), Negative Predictive Value-NPV) and AUC of 54.4%, 73.4%, 50.8%, 76.2% and 0.64; the values for proven aspergillosis alone were higher for S, Sp and NPV. On BAL tests for GM (cutoff value of 0.65) in proven+probable aspergillosis we observed 58.3%, 92.6%, 87.5%,71.4%, 0.75, respectively as S-Sp-PPV-NPVAUC; the sensitivity and VPN were higher in proven aspergillosis alone. In this work, the best performance in proven+probable aspergillosis for serum BDG showed 100 pg/ML as cutoff value, with 54.5%, 73.4%, 50.8%,76.2%, 0.64 for S-Sp-PPVNPV- AUC, respectively. For BAL- BDG, the cut off for proven+probable aspergillosis was 140 pg/mL, and we observed 46.7%, 76.7%, 70.0%, 55.,6%, 0.62, respectively for for S-Sp-PPV-NPV-AUC. Conclusion: The serum and BAL GM are useful tests for diagnosis in early stages of angioinvasive form at lower cutoffs; BAL GM is more sensitive. Agreement proportion between CT scan and each biomarker in the serum or BAL ranged from 0.5-0.6, with low ? index. Perfect ? statistic was observed for analysis of CT scan of subjects in proven aspergillosis by two independent radiologists, blinded for diagnosis. Persistence of serum GM was associated to death in relationship with its negativation. BDG test showed low performance in this work, where systemic and endemic diseases were included

Introdução: A utilização da posição prona melhora significativamente a oxigenação de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Estudos prévios sugerem que o recrutamento das regiões pulmonares colapsadas e pobremente aeradas é um dos possíveis mecanismos responsáveis pela melhora da oxigenação, no entanto, os mesmos ainda não foram comprovados. Objetivos: Quantificar a distribuição regional da aeração e da perfusão pulmonar, em ambas as posições prona e supina, através da tomografia de impedância elétrica (TIE) e da tomografia computadorizada multislice (TC), correlacionando-as com as respectivas trocas gasosas. Métodos: Foram estudados 21 suínos, da raça Ladrasse anestesiados e em ventilação mecânica controlada. Os animais foram divididos em dois grupos, de acordo com o método de imagem. 13 animais foram estudados com a TIE (grupo TIE) e 8 animais foram estudados com a TC (grupo TC). Após a indução do modelo de lesão pulmonar (infusão intermitente de solução salina e ventilação lesiva por 3 horas), os animais foram submetidos a uma manobra de recrutamento alveolar máxima (MR) seguida por uma manobra de titulação da PEEP (MTP), realizada em passos decrementais de 2 em 2 cmH2O PEEP. Onze animais (7 no grupo TIE e 4 no grupo TC) foram randomizados para iniciar o estudo na posição supina, seguida de uma segunda MR e MTP na posição prona. Dez animais (6 no grupo TIE e 4 no grupo TC) receberam as manobras na ordem inversa. Para o estudo da perfusão foram adicionados mais sete animais (2 no grupo TIE e 5 no grupo TC) que foram submetidos à injeção rápida de solução salina hipertônica e/ou de contraste iodado respectivamente. Resultados: Não foram encontradas diferenças significativas na quantidade de tecido pulmonar colapsado e hiperdistendido, entre as posições estudadas em ambos os grupos TIE e TC (p= 0.06). Entretanto, as trocas gasosas foram consistentemente melhores durante a posição prona (p<0.05), com shunt pulmonar significativamente menor (<55%, p<0.001) para níveis equivalentes de PEEP entre ambas as posições. A análise da perfusão pulmonar evidenciou a presença de grande fluxo sanguíneo pulmonar (2x mais perfusão específica) nas áreas de colapso pulmonar durante a posição supina, assim como a ausência de maiores efeitos gravitacionais na distribuição da perfusão entre as posturas. Conclusão: A análise quantitativa da TIE e da TC evidenciou que, para a mesma quantidade de tecido pulmonar colapsado, a oxigenação arterial foi sempre mais comprometida durante a posição supina, com aumento significativo do shunt pulmonar e com uma região de colapso pulmonar mais perfundida, sugerindo que a posição prona melhora a oxigenação e a relação ventilação perfusão, mas não atenua os efeitos gravitacionais sobre o parênquima pulmonar, o que não confirma os possíveis efeitos protetores associados à posição prona / Introduction: Prone position has been shown to consistently improve oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Previous studies suggested some improvement in lung recruitment or a better ventilation of poorly aerated areas as possible mechanisms for such oxygenation benefits. Objective: To quantify the regional distribution of aeration (collapse and hyperdistend lung tissue) and lung perfusion by Computer Tomography (CT) and electrical impedance tomography in supine and prone positions and to correlate them with pulmonary gas exchange. Methods: We studied 21 anesthetized Landrace pigs under controlled mechanical ventilation. These animals were divided in two groups: Thirteen (13) animals in the EIT group and eight (8) in the CT group. After lung injury (saline lavage + VILI during 3 hours), animals were recruited and submitted to two sequential PEEP trials, both consisting of decremental PEEP steps (2 cmH2O steps). Seven (n=7) animals in the EIT group and four (4) in the CT group were allocated to a PEEP trial under supine position, followed by a second PEEP trial in prone. Six (6) animals in the EIT group and four (4) in the CT group received PEEP trials in reverse order. Seven (7) additional animals were studied for lung perfusion distribution, by analyzing the first pass kinetics of hypertonic solution (2 animals - EIT group) and iodine contrast (5 animals - CT group). Results: No differences in the amount of collapsed and hyperdistended lung tissue were found between both postures (p= 0.12 vs. p = 0.41 respectively) in both the EIT and CT groups. However, the gas exchange was consistently better (p <0.05), with much lower (55% lower) pulmonary shunt during prone position (p=0.001), at equivalent PEEP levels in both groups. The perfusion studies confirmed a higher perfusion ( 2 times increment in specific perfusion) of the atelectatic lung tissue in supine position, without majors gravitational effects between both positions. Conclusions: The quantitative analysis of EIT and CT showed that for the same amount of collapsed lung tissue, the PaO2 was always lower in supine position, with higher pulmonary shunt and higher perfusion of the collapsed lung areas. We could not demonstrate any lung protective effect associated with prone positioning. Thus, these results suggest that prone position improves oxygenation and V/Q imbalances, but it does not attenuate the effects of gravity on the lung