[pt] Em UTI Neonatal estão internados bebês prematuros, sindrômicos ou com alguma malformação, havendo sempre um risco de morte. Diante das fragilidades de seus bebês e precipitados em um ambiente hostil onde há excesso de barulho, de luminosidade e de estímulos, os pais muitas vezes sentem-se angustiados, tristes e com raiva. Com os recursos psíquicos abalados e com sua capacidade de pensamento afetada, os pais podem lançar mão de mecanismos primitivos, como a identificação projetiva (Klein, 1946/1991a), para se defender. A equipe de saúde da UTI Neonatal, além de ser receptora das projeções parentais, necessita fazer face à constante ameaça de morte dos bebês. Acreditamos que diante desta ameça o ambiente da UTI Neonatal seria potencialmente traumático, inclusive para a equipe de saúde. O presente trabalho pretende, a partir da nossa experiência em UTI Neonatal, abordar o sofrimento psíquico a que está sujeito a equipe de saúde. Em razão do trabalho específico que desenvolvem, os membros da equipe de saúde podem chegar a um esgotamento emocional (Burnout). Pretendemos discutir como a equipe de saúde, para estar diante do sofrimento dos pais e dos bebês internados, necessita ela própria receber holding (Winnicott, 1975) e contenção (Bion, 1962) por parte da instituição de saúde. Acreditamos que os grupos de fala possuem importante função antitraumática para a manutenção da capacidade de pensar da equipe de saúde, para que possam continuar exercendo criativamente as suas atividades. / [en] In Neonatal ICU, premature, syndromic or malformed babies are hospitalized and there is always a risk to life. Faced with the vulnerabilities of their babies and precipitated in a hostile environment where there is too much noise, light and stimulation, parents often feel distressed, sad and angry. With unsettled psychological resources and impaired thinking ability, parents can use primitive mechanisms, such as projective identification (Klein, 1946/1991a), to defend themselves. Neonatal ICU health staff, in addition to receiving parental projections, needs to address the constant threat of infant death. Due to these circumstances, we believe that the environment of the Neonatal ICU would be potentially traumatic, including for the health staff. The present work intends, based on our experience in Neonatal ICU, to address the psychological suffering to which the health team is subjected. Because of their specific work, health staff members can experience emotional burnout. We intend to discuss how the health staff, in order to face the suffering of parents and hospitalized babies, needs to receive holding (Winnicott, 1975) and containment (Bion, 1962) by the health institution. We believe that conversation groups have an important anti-traumatic function to maintain the health team s ability to think so that they can continue to perform their activities creatively.

O Programa Nacional de Humanização da Atenção Hospitalar (PNHAH) iniciou suas ações em hospitais, no ano 2000, com o intuito de criar comitês de humanização voltados para a melhoria na qualidade da atenção aos usuários e, posteriormente, aos trabalhadores. Visando corrigir fragilidades apresentadas pelo PNHAH, foi promulgada, em 2003, a Política Nacional de Humanização (PNH). A partir desse contexto, a pesquisa tem por objetivo geral analisar a PNH (2003) sob a perspectiva das mães, acompanhantes de bebês internados em UTI´s Neonatais, e identificar quais são os fatores humanizadores e desumanizadores que contribuem para amenizar ou agravar o sofrimento. Para consecução dos objetivos deste trabalho foram entrevistadas seis mães acompanhantes de bebês internados em UTI Neonatal e duas enfermeiras com experiência na área. Todas as entrevistas foram não-dirigidas, com uso da metodologia história oral de vida. Os dados coletados foram analisados através do método Análise de Conteúdo, proposto por Bardin (2011). Para a realização da Análise de Conteúdo, foram utilizadas as seguintes categorias e subcategorias: fatores humanizadores (“atendimento individualizado”, “acolhimento”, e “respeito aos direitos da criança”) e fatores desumanizadores (“hostilidade”, “não-acolhimento”, “desrespeito aos direitos da criança” e “falta de estrutura”). Na maioria dos relatos referentes a fatores humanizadores as mães mencionaram situações em que a equipe proporcionou um atendimento personalizado, e não puramente técnico, aos bebês internados na UTIN. Já em relação aos fatores desumanizadores, a maioria relatou situações referentes à falta de estrutura física do hospital e ao desrespeito aos direitos da criança, preconizados pelo ECA (1990). / The National Program of Humanization of Hospital Care started its actions in hospitals in 2000, aiming to create committees of humanization focusing the improvement of the quality of care to the users and later to the workers. With the intent to correct weaknesses presented by PNHAH, was enacted in 2003, the National Humanization Policy. The research has the objective to analyze the National Humanization Policy (2003) from the perspective of mothers, babies escort UTI's admitted to Neonatal, and identify what are the humanizing and dehumanizing factors that contribute to mitigate or aggravate the suffering. To achieve the objectives of this study were interviewed six mothers who had children admitted to UTIN and two nurses with experience in the field. All interviews were undirected, using the methodology oral history of life. Data were analyzed using content analysis method proposed by Bardin (2011). To perform the content analysis, the following categories and sub-categories were used: humanizing factors ("individual assistance", "welcome" and "respect the rights of children") and dehumanizing factors ("hostility", "non-host" "disregard the rights of children" and "lack of structure"). In most reports concerning humanizing factors mothers mentioned situations where the team provided a personalized service, and not purely technical, to babies admitted to the NICU. In relation to the dehumanizing factors, most reported cases regarding the lack of hospital physical structure and disrespect for the rights of the child, recommended by the ECA (1990).

Made available in DSpace on 2016-04-28T20:38:55Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Flavia Ianzini Carnielli.pdf: 228958 bytes, checksum: 5557e6e228a2c765e298a48125626f7e (MD5) Previous issue date: 2014-08-29 / Nowadays depression appears as a major cause of emotional illness and is often associated with sadness, apathy and failure. From this perspective, introspection and withdrawn, which are often characterized as depressive movements, are not taken into account as necessary for elaborating real or imagined losses. From the point of view of DW Winnicott, to deal with the existing psychic challenges, facing situations that break the expectations and idealizations, it is necessary that the individual has surpassed the stage of concern, acquiring the ability to depress which the author relates to emotional maturity. This paper seeks to understand, in the context of motherhood, how the mother's ability to depress associates with the mother's capacity to elaborate the negative aspects regarding the hospitalization of her baby in a Neonatal ICU and, thus, be able to play the role of a good enough mother. For this, a comparative case study was performed between a mother able to develop normal depression, in contrast to other cases (submitted through clinical vignettes) of mothers with difficulties or inability in achieving this process / Na atualidade a depressão aparece como uma das maiores causas de adoecimento emocional e frequentemente é associada à tristeza, à apatia e ao fracasso. A partir dessa perspectiva, os movimentos introspectivos e de retraimento, que muitas vezes se caracterizam como movimentos depressivos, não são levados em conta como necessários à elaboração de perdas reais ou imaginárias. Do ponto de vista de D. W. Winnicott, para fazer frente aos desafios psíquicos existentes diante de situações que quebrem com as expectativas e idealizações é necessário que o indivíduo tenha passado pelo estágio do concern, quando adquire a capacidade para deprimir, relacionada pelo autor ao amadurecimento emocional. O presente trabalho busca compreender, no contexto da maternidade, de que forma a capacidade materna de deprimir se associa à possibilidade de a mãe elaborar os aspectos negativos referentes à internação de seu bebê em uma UTI Neonatal e, assim, poder vir a desempenhar o papel da mãe suficientemente boa. Para tanto, realiza um estudo de caso comparativo entre uma mãe capaz de depressão normal, contrapondo-o a outros casos (apresentados por meio de vinhetas clínicas) de mães com dificuldades ou incapacidade na realização desse processo

Al is a ubiquitous element on the earth crust and is considered a non-essential element for humans since it is not involved in any biochemical process. Aluminum may act as a toxic species when it is introduced directly into the circulatory system. The most exposed patients are those receiving parenteral nutrition, mainly pre-term infants with less than 37 gestational weeks, under total parenteral nutrition. Due to organs immaturity, pre-term infants are vulnerable to the toxic effects of aluminum. The intoxication is related to symptoms such as anemia, bone disease and neurological disturbances. During the period that the patients are under intensive care, they receive nutrients and medication through the parenteral via. Infusion solutions and solutions for parenteral nutrition may be contaminated by aluminum and therefore be a source of this element to babies. This study aimed to evaluate the extent of the contamination of parenteral solutions and medications administered to patients as well as to establish a balance between the aluminum administered together with the parenteral infusion and eliminated by the babies through the urine. For this evaluation, 10 new-born babies, presenting normal renal function and aging from 32 to 36 gestational weeks were selected, independent of sex. All medication, infusion and nutritional solutions, administered to these babies were collected. Daily urine samples of each baby were also collected, as well as the blood at the first and last day in the intensive care unit. The commercial solutions that were used to 12 compound the nutritional solution administered to the patients were also analyzed. The determination of aluminum was carried out by atomic absorption spectrometry. Results showed that all components of solutions for parenteral nutrition were contaminated by aluminum. While infusion solutions (glucose, NaCl 0.9% and Ringer Lactate) presented a mean of 20 μg/L Al, in bags containing nutritional components the Al level was 500 μg/L. Infusion sets (burette and tubing system) increased in 20% the aluminum in the fluid being administered to the patient. The same was observed for the medication, dilution and administration by means of syringes increased the aluminum present in these samples. The balance between the Al administered and excreted by the new-born babies showed that approximately 58% of the Al is not eliminated in the urine. Moreover, 50% of the patients ingested more than 5 μg Al/kg/day, which is the limit recommended by the US Food and Drug Administration (FDA) for patients under total parenteral nutrition. Since the Al in the patient s blood practically did not change between the first and the last day of internment, the noneliminated Al must have been deposited in any part of the patient s body. / O alumínio é um metal onipresente na crosta terrestre, é considerado não essencial, porque não participa de nenhum processo bioquímico. Devido a imaturidade dos órgãos e principalmente do sistema renal, o alumínio poderá ser tóxico aos recém-nascidos pré-termos. Recém-nascidos prematuros ou pré-termos são aqueles que nascem com menos de 37 semanas de idade gestacional. Os principais problemas toxicológicos do alumínio estão relacionados a neurotoxicidade, hepatoxicidade, doença do metabolismo ósseo, além de distúrbios hematológicos, como a anemia microcítica hipocrômica. Durante o período de internação, pacientes prematuros recebem nutrientes e medicações através da via parenteral. Soluções para infusão e para nutrição parenteral podem se apresentar contaminadas por alumínio e desta forma ser uma fonte deste elemento para os prematuros. Este estudo teve por finalidade avaliar as soluções parenterais, medicações injetáveis, fluidos biológicos e estabelecer um balanço do alumínio que é administrado e excretado por via renal pelos recém-nascidos. Para esta avaliação foram selecionados dez recém-nascidos pré-termo com 32 a 36 semanas e 6 dias de idade gestacional, independentes do sexo e com função renal normal. Foram coletadas amostras de medicamentos, seringas de administração e bolsas de infusão parenteral. Amostras de urina foram coletadas diariamente. Amostras de soro foram coletadas no primeiro e último dia de internação. Foram analisados além das bolsas de infusão parenteral os componentes que fazem parte de sua composição. Toda a medicação injetável utilizada pelos recém-nascidos foi analisada e também os diluentes que fazem parte de sua preparação. A concentração de alumínio em todas as amostras foi determinada pela técnica de espectrometria de absorção atômica (AAS). Os resultados mostraram que as soluções de nutrição parenteral são as mais contaminadas por alumínio, sendo que a presença do dispositivo de administração, conhecido como bureta, aumenta consideravelmente o teor deste metal no fluido que está sendo administrado ao paciente. As amostras de medicamentos apresentam elevada contaminação por alumínio, no entanto, o fato da administração ser feita através de seringas, o nível de Al nestas amostras aumentou significativamente. O balanço do alumínio administrado e excretado aos recémnascidos pré-termos mostrou que em média 58% do alumínio administrado não é eliminado na urina, e que 50% dos recém-nascidos pré-termos ingerem mais do que 5 μg Al/kg/dia, este valor encontra-se acima do limite estabelecido pela Food and Drug Administration (FDA) para pacientes pediátricos. Como o nível de Al no sangue dos pacientes praticamente não se alterou entre o primeiro e o último dia de internação, o Al não eliminado deve ter se depositado em alguma parte do corpo do paciente.

Submitted by Fabio Sobreira Campos da Costa (fabio.sobreira@ufpe.br) on 2017-02-06T16:41:47Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) MOACIR - COLACAO DE GRAU.pdf: 952400 bytes, checksum: cf1220b9ea48d66bbb08238d3948a002 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-02-06T16:41:47Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) MOACIR - COLACAO DE GRAU.pdf: 952400 bytes, checksum: cf1220b9ea48d66bbb08238d3948a002 (MD5) Previous issue date: 2011-08-02 / Espécies de Candida spp. são a principal causa de infecção fúngica nas unidades de cuidados intensivos neonatais. A mortalidade bruta para candidemia nestes pacientes varia entre 15 e 59%. O atual método padrão-ouro para o diagnóstico de candidemia neonatal é a hemocultura, porém, o método não é tão efetivo como necessário e os critérios clínicos associados à presença de fatores de risco são fundamentais para o início de antifúngicos. A detecção do DNA da Candida spp. pela MT-PCR pode proporcionar um diagnóstico rápido e confiável em pacientes de alto risco. Objetivo: Determinar a frequência de candidemia diagnosticada por hemocultura e MT-PCR em recém-nascidos internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, bem como identificar as espécies e seu perfil de susceptibilidade aos antifúngicos e descrever os fatores de risco relacionados ao seu desenvolvimento. Método: Estudo observacional, prospectivo, analítico tipo coorte onde foram acompanhados todos os recémnascidos internados em UTI neonatal com mais de 48 horas de internamento, avaliando a presença de fatores de risco para candidemia, através de hemocultura e MT-PCR, no período de janeiro a dezembro de 2010. Candidemia foi definida como a presença de sinais e sintomas de infecção e isolamento de Candida spp. em hemocultura de acordo com os critérios da Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2009. Foi utilizado o teste qui-quadrado para verificar possível diferença entre frequências das variáveis e o teste t-Student em amostras independentes para verificar possível diferença na média das variáveis. Foi adotado um nível de 5% de significância. Resultados: Foram acompanhados 205 recém-nascidos. Deste total, 37(18,0%) dos pacientes foram a óbito ao final do estudo. Sepse foi observada em 68(33,2%) dos recém-nascidos, e sepse documentada laboratorialmente ocorreu em 38(18,5%). Onze pacientes apresentaram candidemia (5,4%) e a MT-PCR foi positiva para Candida spp. em 24(11,7%). A incidência de candidemia no período de estudo foi de 2,55 por 1000 pacientes-dia. Após 28 dias do diagnóstico, dos onze pacientes que apresentaram candidemia comprovada, seis (54,5%) evoluíram para cura e cinco (45,5%) foram a óbito. A Candida parapsilosis foi a espécie mais isolada nas hemoculturas (63,6%). Em relação à MT-PCR, a Candida glabrata foi a mais prevalente (41,7%). Na avaliação do antifungigrama, todas as amostras de Candida spp. foram sensíveis a anfotericina B e 90,9% foram sensíveis ao fluconazol. Na análise dos fatores de risco, nos pacientes que evoluíram com candidemia e naqueles com MT-PCR positiva para Candida spp., observou-se maior frequência e maior tempo de uso dos procedimentos de risco quando comparados à população geral. Conclusões: Como os marcadores laboratoriais são inespecíficos para o diagnóstico, a associação dos dois métodos permitiu a identificação de um maior número de casos de candidemia. Os fatores de risco com maior impacto para candidemia foram hemotransfusão, uso e tempo de antimicrobiano, uso de CVC, uso e tempo de NPT, tempo de PICC, tempo de VMA, além de tempo de internamento na UTI. / Candida species are the leading cause of fungal infection in the neonatal intensive care units. The total mortality for candidemia in these patients ranges from 15 to 59%. The current gold standard for diagnosis of neonatal candidemia is the blood culture but the method is not as effective as needed and the clinical criteria associated with the presence of risk factors are essential for the initiation of antifungal agents. The detection of Candida DNA by MT-PCR can provide a fast and reliable diagnosis in patients at high risk. Objective: To determine the frequency of candidemia diagnosed by blood culture and MT-PCR in newborn infants admitted to Neonatal Intensive Care Unit, as well as to identify the species and its susceptibility profile to antifungals and describe the risk factors related to its development. Method: An observational, prospective, analytical study, which followed all newborns admitted to the neonatal intensive care unit with more than 48 hours of hospitalization, evaluating the presence of risk factors for candidemia by blood culture and MT-PCR, from January to December 2010. Candidemia was defined as the presence of signs and symptoms of infection and isolation of Candida spp. recovered from blood according to the criteria of the Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2009. The chi-square test was performed to check possible differences between frequencies of the variables and the t-Student test was applied to independent samples to check possible differences in the average of the variables. It was adopted a 5% level of significance. Results: Two hundred five newborns were followed. Of this total, 37 (18.0%) patients died during the study. Sepsis was observed in 68 (33.2%) of newborns, and laboratory-documented sepsis occurred in 38 (18.5%). Eleven patients had candidemia (5.4%) and MT-PCR was positive for Candida in 24 (11.7%). The incidence of candidemia in the study period was 2.55 per 1000 patient-days. After 28 days of diagnosis, among the eleven patients with proven candidemia, six (54.5%) were successfully cured and five (45.5%) died. Candida parapsilosis was the species most isolated in blood cultures (63.6%). Regarding MT-PCR, Candida glabrata was the most prevalent (41.7%). In assessing the antifungigrama, all samples of Candida were susceptible to amphotericin B and 90.9% were susceptible to fluconazole. In the analysis of risk factors in patients who developed candidemia, and those with MT-PCR positive for Candida, it was observed more frequently and longer use of the procedures of risk when compared to the general population. Conclusions: As laboratory markers are not specific for the diagnosis, the association of the two methods allowed the identification of a greater number of cases of candidemia. Risk factors for candidemia with the greatest impact were blood transfusion, use and duration of antibiotic, use of CVC, use and duration of TPN, time of PICC, AVM time, and length of stay in ICU.

Made available in DSpace on 2014-09-09T12:21:32Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) 69580.pdf: 498929 bytes, checksum: 1bcc6aad8c661493b352c587adc9da4c (MD5) Previous issue date: 2013 / Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Departamento de Ensino. Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. / O alto número de nascimentos de bebês que necessitam de internação em UTIN e os agravos decorrentes da mesma nos convocam a pensar e pesquisar alternativas no campo dos cuidados. Grande importância é dada ao desenvolvimento/ manutenção da relação mãe-bebê como medida capaz de amenizar as dificuldades a serem enfrentadas por essa dupla, bem como pelo núcleo familiar. Estas dificuldades são ainda maiores quando trata-se de uma mãe adolescente ou jovem. No que tange à assistência ao recém-nascido, significativos avanços tecnológicos e de humanização do cuidado são descritos na história recente. O presente estudo tem como objetivo principal analisar, sob a ótica de enfermeiras e mães jovens, quais os sentidos atribuídos à atividade de leitura dirigida a bebês em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, e quais as possibilidades da leitura atuar como facilitadora da relação mãe jovem-bebê, considerando a metodologia do Projeto Biblioteca Viva. Trata-se de estudo com abordagem qualitativa. Paraa coleta de dados, foi utilizada a técnica de entrevista semi-estruturada. Foram entrevistadas 10 (dez) enfermeiras que trabalham em UTINe 7 (sete) mães jovens de bebês internados na unidade referida. A pesquisa demonstrou que a leitura de histórias infantis para bebês em UTI neonatal, que tem por objetivo aproximarmãe e bebê, possibilita para esse par um momento em que o foco principal não seja relativo ao adoecimento e vem a somar às propostas de atenção a essa clientela e às estratégias de aproximação da dupla mãe-bebê. Este estudo revelou ainda que mães e profissionais de enfermagem compreendem a atividade de leitura comouma qualificação da assistência em UTIN, percebendo a promoção de leitura como meio de tornar a oferta de carinho uma dinâmica institucional e como alternativa de oferecer ao RN estímulos positivos ao seu desenvolvimento. / The high number of needed-hospitaliz ation babies born in NICU and its complications lead us to reflect and pro pose alternatives ways in the field of medical care. The development/kepping of mother-baby relationship as a manner to overcome the difficulties by them selves, as well as their families, is a thing to be considered. These difficu lties are even harde r when it is an adolescent or young mother. As regard the newborns care, signifi cant technological advances and in the humanization care field were recently described. This study has the aim to analyze, under the nurses and young mothers perspective, which are the meanings attributed to the reading activity to babies in Neonatal Intensive Care Unit, as well as its possibilities to become easier the young mother-baby relationship, considering the methodology of the Biblioteca Viva Project. This is a qualitative study. For t he data collection, a half-structured interview approach were used. We interv iewed 10 (Ten) nurses that work in the NICU and seven (7) young mothers of hospi talized babies in the same unit. The results showed that the readi ng of children's stories to babies in NICU, allows them a time when the major focus is no t the illness but the approximation of the mother-baby. This study also showed that mothers and nurses understand the reading activity as a qualification for NICU assistance, realizing that the promotion of reading is a way to bec ome the care offering in a dynamic institution and as an alter native way to offer the newborn positive stimulation for their development.

Submitted by Fabiana Gonçalves Pinto (benf@ndc.uff.br) on 2015-12-09T13:38:42Z No. of bitstreams: 1 Gustavo Dias da Silva.pdf: 3137873 bytes, checksum: f82f8f22e1838a52d011f8d20995b925 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-12-09T13:38:42Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Gustavo Dias da Silva.pdf: 3137873 bytes, checksum: f82f8f22e1838a52d011f8d20995b925 (MD5) Previous issue date: 2013 / Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial / O objeto deste estudo é o erro nos processos do sistema de medicação da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), tendo como objetivo geral elaborar um processo de reestruturação do sistema de medicação da UTIN, com base nos erros de medicação identificados por meio de incidentes críticos. Os objetivos específicos são descrever os sistemas de medicação e de notificação dos incidentes envolvendo medicamentos na UTIN; caracterizar os erros de medicação na UTIN relatados por profissionais de enfermagem; e discutir as situações, comportamento e consequências envolvendo os erros de medicação na UTIN. Foi realizada uma pesquisa aplicada do tipo descritiva, com uma abordagem quanti-qualitativa adotando-se a técnica dos incidentes críticos com base no referencial metodológico de Flanagan. Os sujeitos do estudo incluíram enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem da UTIN de uma maternidade do Rio de Janeiro. A coleta de dados compreendeu duas etapas: observação não-participante e entrevista individual com o uso de um instrumento semi-estruturado. Os incidentes coletados foram categorizados e submetidos à análise estatística e de conteúdo. Foram incluídos no estudo 40 sujeitos, dos quais 13 (32,5%) eram enfermeiros, 26 (65%) técnicos de enfermagem e 1 (2,5%) auxiliar de enfermagem. A média de tempo de experiência profissional foi de 12,6 anos (± 6,6) e de experiência na instituição foi de 8 anos (± 5,3). 65% dos sujeitos eram extra quadro e 77,5% tinham 2 ou mais vínculos de trabalho. Existem três grupos de profissionais diretamente envolvidos nos processos do sistema de medicação: equipe médica, de enfermagem e serviço de farmácia. A caracterização dos relatos dos profissionais de enfermagem revela que o tipo de erro mais freqüente é o de paciente errado (28,2%), seguido de medicamento errado e dose errada (17,0% cada), houve predominância de relatos de incidentes entre os enfermeiros (r=0,98), servidores estatutários, com média de tempo de experiência profissional de 12,6 anos (± 6,6) e tempo de vínculo na instituição de 8,4 anos (± 5,3). Através da análise de conteúdo das entrevistas emergiram 12 temas que foram agrupados nas categorias que compõem o Incidente Crítico: Situações (Sistema de Medicação, Processo de Trabalho e Comunicação); Comportamentos (Proatividade, Admissibilidade, Mestria, Negação); e Conseqüências (Inadequado Gerenciamento do Cuidado, Sofrimento Psíquico, Near miss ou Evento Adverso, Punição e Estratégias de Prevenção). O produto gerado pela análise e interlocução das características peculiares do sistema e do processo de trabalho dos profissionais de enfermagem com as situações, comportamentos e conseqüências dos erros de medicação foi um fluxograma gerencial para reestruturação do sistema de medicação. Os resultados desta pesquisa apontam que a ocorrência de erros e iatrogenias é freqüentemente associada às características sistemáticas e fatores latentes institucionais, sendo a interface destas características do sistema de medicação com o processo de trabalho vivo em ato do profissional de enfermagem, fator determinante para a ocorrência de incidentes críticos negativos envolvendo o uso de medicamentos na UTIN / The object of this study is the error in the processes of the medication system of Neonatal Intensive Care Unit (NICU), aiming to propose a general restructuring of the NICU medication system, based on medication errors identified by critical incidents. The specific objectives are to describe the medication systems and notification of incidents involving drugs in the NICU; characterize medication errors reported by the NICU nurses, and discuss situations, behavior and consequences involving medication errors in the NICU. We performed a descriptive type of applied research with a quantitative and qualitative approach adopting the critical incident technique based on the methodological framework of Flanagan. The study subjects included nurses, technicians and nursing assistants of a maternity in Rio de Janeiro. Data collection involved two stages: non-participant observation and individual interviews using a semi-structured instrument. The incidents were categorized collected and subjected to statistical analysis and content. The study included 40 subjects, 13 (32.5%) nurses, 26 (65%) nursing technicians and 1 (2.5%) nursing assistant. The average professional experience was 12.6 years (± 6.6) and experience in the institution was 8 years (± 5.3). 65% of subjects were extra frame and 77.5% had 2 or more working links. There are three groups of professionals directly involved in the processes of the medication system: medical staff, nursing and pharmacy service. The characterization of the reports of nurses reveals that the most frequent type of error is to the wrong patient (28.2%), followed by wrong drug and wrong dose (17.0% each), there was a predominance of reported incidents between nurses (r = 0.98), servers with average professional experience of 12.6 years (± 6.6) and time to bond with the institution of 8.4 years (± 5.3). Through content analysis of the interviews revealed that 12 subjects were grouped in categories of the Critical Incident: Situation (Medication System, Work Process and Communication); Behaviors (Proactivity, Admissibility, Mastery, Denial) and Consequences (Inadequate Management Care, Suffering Psychic, near miss or adverse event, Punishment and Prevention Strategies). The product generated by analysis and dialogue of the characteristics of the system and the working process of nursing with the situations, behaviors and consequences of medication errors was a flowchart for managerial restructuring of the medication system. The results of this study indicate that the occurrence of iatrogenic errors and is often associated with systemic features and latent institutional factors, and the interface of these characteristics of the medication system in the process of work in action nursing professional factor for the occurrence of negative critical incidents involving the use of drugs in the NICU