OLIVEIRA, F. A. F. Detecção de bactérias orais e avaliação da expressão de marcadores inflamatórios e trombogênicos em valvas cardíacas sadias e na estenose aórtica calcificada. 2017. 94 f. Tese (Doutorado em Farmacologia) - Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2017. / Submitted by Erika Fernandes (erikaleitefernandes@gmail.com) on 2017-05-10T15:48:41Z No. of bitstreams: 1 2017_tese_fafoliveira.pdf: 102595336 bytes, checksum: 3a1351e0856f5e81af6c65c01ce6e802 (MD5) / Approved for entry into archive by Erika Fernandes (erikaleitefernandes@gmail.com) on 2017-05-10T15:49:05Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2017_tese_fafoliveira.pdf: 102595336 bytes, checksum: 3a1351e0856f5e81af6c65c01ce6e802 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-05-10T15:49:05Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2017_tese_fafoliveira.pdf: 102595336 bytes, checksum: 3a1351e0856f5e81af6c65c01ce6e802 (MD5) Previous issue date: 2017-03 / The present study aimed to perform molecular, histomorphological and immunohistochemical analysis of oral pathogens in healthy cardiac valves and calcified aortic stenosis, as well as evaluate the expression of Osteopontin, Fibrinogen, CD61 and inflammatory markers in these samples. Dental plaque, saliva and heart valve samples from ten patients with calcified aortic stenosis were collected for molecular analysis of S. mutans, P. intermedia, P. gingivalis and T. Denticola, through real-time Polymerase Chain Reaction (PCR). In addition, heart valve tissue from five healthy young men submitted to necropsy was also collected and analyzed for the same bacteria using the same technique mentioned above. Fragments of all specimens were fixed in 10% buffered formalin for histomorphological (Hematoxylin/eosin), histochemical (Giemsa) and immunohistochemical (Streptavidin-biotin-peroxidase method) analysis for anti-Streptococcus mutans, anti-IL-1β, anti-TNF alpha, anti-COX -2, anti-NF-κB, anti-C-Reactive Protein, anti-Osteopontin, anti-Fibrinogen and anti-CD61. To evaluate caries and periodontal disease, the DMFT (decayed, missing and filled teeth) and PSR (periodontal screening and recording) indexes were used, respectively. Molecular analysis of supragingival and subgingival dental plaque and saliva of dentate and edentulous patients with calcified aortic stenosis revealed a high frequency of S. mutans and P. intermedia in the samples (varying between 90.0% and 100.0%), whereas the frequency of P. and T. denticola was lower (ranging from 10.0% to 67.0%). The evaluation of oral bacteria in valvar tissue by realtime PCR revealed a high frequency of S. mutans (80.0%) in healthy cardiac valves and in calcified aortic stenosis valves, while P. intermedia, P. gingivalis and T. Denticola were not identified. Immunohistochemical analysis identified S. mutans only in valves with calcified aortic stenosis (80%). Areas of calcification, fibrosis and myxoid degeneration were identified in 100% of the diseased cardiac valves, and they were all colonized with Streptococcus, which was revealed by histochemical analysis. The number of decayed, missing and filled teeth (DMFT) was 25.6 ± 6.7 in patients with valve disease. Positive immunohistochemical staining for IL-1β, TNF alpha, COX-2, fibrinogen, C-Reactive Protein and osteopontin was observed in 100% of the calcified aortic stenosis samples that were also immunopositive for S. mutans, whereas the immunoexpression of NF-kB and CD61 was evidenced in 87.5% and 62.5% of those samples, respectively. In healthy samples, the expression of these immunomarkers was negative. The detection of S. mutans in the calcified aortic stenosis through multiple techniques with different sensitivity may suggest the colonization of this bacterium in extraoral sites. In addition, the presence of S. mutans and the expression of 11 inflammatory and thrombogenic immunomarkers in microscopically altered areas was observed in the diseased valves, guiding a possible relation with the calcified aortic stenosis. / O presente trabalho teve por objetivo realizar análises molecular, histomorfológica e imunohistoquímica de patógenos orais em valvas sadias e na estenose aórtica calcificada, além de avaliar a expressão de Osteopontina, Fibrinogênio, CD61 e marcadores inflamatórios. Amostras de placa dental, saliva e valva cardíaca de dez pacientes com estenose aórtica calcificada foram coletadas para análise molecular de S. mutans, P. intermedia, P. gingivalis e T. Denticola, através de Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) em tempo real. Adicionalmente, tecido cardíaco valvar de cinco jovens saudáveis submetidos a necropsia também foi coletado e analisado para esse grupo de bactérias, pela mesma técnica supracitada. Em paralelo, fragmentos de todos os espécimes valvares foram fixados em formol 10% tamponado para análises histomorfológica (Hematoxilina/eosina), histoquímica (Giemsa) e imuno-histoquímica (método da estreptavidina-biotina-peroxidase) para anti-Streptococcus mutans, anti-IL-1β, anti-TNF alpha, anti-COX-2, anti-NF-kB, anti-Proteína C-Reativa, anti-Osteopontina, anti-Fibrinogênio e anti-CD61. Para avaliação da cárie e da doença periodontal foram utilizados os índices CPO-D (dentes cariados, perdidos e obturados) e PSR (periodontal screening and recording), respectivamente. Análise molecular das placas dentais supragengival, subgengival e saliva de pacientes dentados e desdentados com estenose aórtica calcificada revelou frequência maior de S. mutans e P. intermedia (variando entre 90% e 100%), enquanto P. gingivalis e T. denticola estiveram presentes em menor número de amostras bucais (variando entre 10% e 67%). S. mutans foi encontrado na mesma proporção em valvas cardíacas sadias e na estenose aórtica calcificada (80%), enquanto que P. Intermedia, T. denticola e P. gingivalis não foram identificadas. A análise imunohistoquímica evidenciou o S. mutans somente na estenose aórtica calcificada (80%). Áreas de calcificação, fibrose e degeneração mixoide estiveram presentes em 100% das valvas doentes, sendo todas sítios de colonização de Estreptococos, revelados através da reação histoquímica. O número de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D) foi de 25,6±6,7 nos pacientes com doença valvar. Marcação imuno-histoquímica positiva para IL-1β, TNF alpha, COX-2, Fibrinogênio, Proteína C-Reativa e Osteopontina foi observada em 100% das amostras analisadas de estenose aórtica calcificada imunopositivas para S. mutans, enquanto que a imunoexpressão para NF-kB e CD61 foi evidenciada em 87,5% e 62,5% dessas valvas, respectivamente. Em amostras sadias a expressão desses marcadores foi negativa. A detecção de S. mutans na estenose aórtica calcificada através de múltiplas técnicas com diferentes sensibilidades pode sugerir a colonização dessa bactéria em sítios extrabucais. Aliado a este 9 achado, observou-se a presença de S. mutans e a expressão de marcadores inflamatórios e trombogênicos nas áreas microscopicamente alteradas nas valvas doentes, norteando possível relação com a estenose aórtica calcificada.

Dissertação (mestrado) - Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, 2005 / Inclui bibliografia / Milhares de válvulas cardíacas naturais são substituídas anualmente em todo o mundo. As substituições são, geralmente, necessárias devido às doenças comuns como a estenose (anomalia na abertura da válvula) e a insuficiência (anomalia no fechamento da válv

Dissertação (mestrado) - Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, 2005 / Inclui bibliografia / O Banco de Valvas Cardíacas Humanas do Hospital de Caridade da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba (BVCHSC) iniciou as atividades de criopreservação de tecidos cardíacos homólogos em setembro de 1996. A seleção inicial dos doadores seguiu

Base teórica A maioria dos escores usados para predizer risco de mortalidade associado a procedimentos invasivos foi avaliada em pacientes submetidos a diferentes tipos de cirurgia cardíaca aberta, não sendo testada sua precisão em pacientes submetidos a substituição da válvula aórtica percutânea. No entanto, o German Aortic Valve (German AV) score foi desenvolvido utilizando exclusivamente pacientes submetidos a substituição da valva aórtica (percutânea ou cirúrgica). Além disso, volume plaquetário médio (VPM), um biomarcador de reatividade plaquetária, tem sido associado a complicações vasculares e sangramento em pacientes submetidos à implantação valvar aórtica transcateter (TAVI). Portanto, o objetivo dessa tese foi comparar modelos de scores de riscos cirúrgicos gerais, Society of Thoracic Surgeons (STS) e European European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) ao German AV score e verificar a associação entre VPM e desfechos clínicos em pacientes submetidos a TAVI, bem como determinar sua capacidade de prever mortalidade por qualquer causa em 30 dias. Métodos Essa tese apresenta dois estudos de coorte realizados em um único centro. Para o estudo de escore de risco, foram incluídos 502 pacientes consecutivamente submetidos a TAVI no Hospital da Universidade de Bonn, na Alemanha. No estudo de VPM, 620 pacientes consecutivamente submetidos à TAVI foram incluídos. Os dados clínicos e laboratoriais de todos os pacientes foram coletados prospectivamente. Desfechos primários foram mortalidade por qualquer causa em 30 dias (em ambos os estudos) e em um ano (estudo escores de risco). O estudo VPM utilizou um desfecho secundário composto por sangramento maior, complicações vasculares maiores ou menores. Avaliou-se a correlação entre os escores de risco e analisaram-se Curvas ROC (Receiver Operating Characteristic curve) para cada score. Calculou-se ainda a calibração de cada modelo de risco e as taxas de sobrevida pós-TAVI usando a análise de sobrevida de Kaplan-Meier. No estudo de VPM a análise da curva ROC foi realizada para determinar estatística-C (área sob a curva, AUC) para avaliar a capacidade do VPM predizer mortalidade em 30 dias. Resultados No estudo de escores de risco, as taxas de mortalidade para 30 dias e 1 ano de seguimento foram 6,0 e 20,3%, respectivamente. As taxas de mortalidade em 30 dias preditas pelos escores foram 23,9 ± 16,7 para o EuroSCORE logístico; 8,3 ± 7,8 para EuroSCORE II; 7,6 ± 6,3 para STS e 7,5 ± 7,3 para o escore German AV. Os coeficientes de correlação entre escore German AV e EuroSCORE logístico, STS e EuroSCORE II foram r = 0,62 (P <0,001), r = 0,69 (P <0,001) e r = 0,55 (P <0,001), respectivamente. As AUCs para mortalidade em 30 dias obtidas nos scores foram 0,68 (IC95% 0,59-,78) para EuroSCORE; 0,68 (IC95% 0,59-0,77) para escore German AV; 0,65 (IC95% 0,55-,75) para EuroSCORE II; e 0,63 (IC95% 0,53-0,74) para STS. As AUCs para a mortalidade em um ano foram: EuroSCORE logístico 0,74 (IC95% 0,69-0,80); EuroSCORE II 0,69 (IC95% 0,62-0,75); STS score 0,69 (IC95% 0,64-0,75) e escore German AV 0,68 (IC95% 0,62- 0,74). Comparação de curvas ROC não mostrou diferenças estatisticamente significativas entre os scores, tanto para mortalidade em 30 dias quanto em um ano e todos os quatro scores apresentaram calibração aceitável. No estudo de VPM, as hemorragias graves e as complicações vasculares maiores e menores ocorreram em 6,9, 10,4 e 16,5% dos pacientes, respectivamente. Mortalidade em trinta dias foi 6,3% e VPM associou-se independentemente com mortalidade em 30 dias no modelo de regressão de Cox ajustado para idade, sexo (HR 1,49; IC95% 1,14-1,95; P=0,004). O desfecho composto secundário associou-se apenas com o tercil inferior de VPM. Análise da curva ROC mostrou que VPM tem capacidade moderada de predizer mortalidade em 30 dias com estatística-C de 0,67 (IC95%: 0,59-0,75). As curvas de Kaplan-Meier para mortalidade em 30 dias mostraram que VPM categorizado em tercis identificou categorias de risco independentes para tercil superior de VPM, estando associado a maior taxa de mortalidade, e para o tercil inferior, associado a menor taxa de mortalidade (P = 0,001). Conclusões O escore German AV apresenta boa discriminação para a predição de mortalidade em 30 dias, em comparação com escores de risco cirúrgico. Para a mortalidade em um ano, o EuroSCORE logístico fornece a melhor estimativa de risco. O escore German AV, tanto quanto os scores tradicionais não possuem boa calibração. A inclusão de novos fatores de risco nos modelos de risco atuais é necessária para refinar a estimativa do risco e, consequentemente, a seleção dos pacientes para procedimentos TAVI. O VPM é preditor independente de mortalidade em 30 dias em pacientes submetidos à TAVI. Além disso, valores baixos de VPM estão associados com sangramento maior e complicações vasculares menores ou maiores. Considerando que VPM já está disponível rotineiramente na maioria das instituições em todo o mundo, deve ser considerada sua incorporação na prática clínica para a avaliação de risco em candidatos à TAVI. / Background Most currently used scores to predict procedural risks were based on patients submitted to different types of open heart surgery, lacking precision for percutaneous aortic valve replacement. However, the German Aortic Valve Score (German AV score) is a risk model based exclusively on aortic valve replacement (percutaneous and open heart). In addition, mean platelet volume (MPV), a biomarker of platelet reactivity, has been associated with vascular and bleeding complications in patients submitted to transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Therefore, the aim this thesis was compare general surgical risk score models (STS and EUROSCORE) to the German AV score and verify the association between MPV and clinical outcomes in patients submitted to TAVI as well as determine its ability to predict 30- day mortality. Methods This thesis comprises a single center cohort study that generated two studies. For the risk score study, 502 consecutive patients who underwent TAVI at the University Hospital of Bonn, Germany were included. In the MPV study, 620 consecutive TAVI patients were included. Clinical and laboratory data for all patients were prospectively collected. Primary endpoints were all-cause mortality at 30 days (for both studies) and one year (for risk scores study). For the MPV study, secondary outcome was a composite endpoint of major bleeding, major or minor vascular complications. Correlation between risk scores was verified and receiver operating characteristic (ROC) curves for each score were calculated. Calibration of all risk models was assessed and survival rates after TAVI were determined using the Kaplan-Meier survival analysis. For the MPV study, ROC curve analysis was performed to determine C-statistics to assess MPV ability to predict 30-day mortality. Results Mortality rates for 30-day and 1-year follow-up were 6.0 and 20.3%, respectively in the risk scores study. Predicted 30-day mortality was 23.9 ± 16.7 for the logistic EuroSCORE, 8.3 ± 7.8 for EuroSCORE II, 7.6 ± 6.3 for STS and 7.5 ± 7.3 for the German AV Score. Correlation between the German AV Score and logistic EuroSCORE, STS and EuroSCORE II were r = 0.62 (P < 0.001), r = 0.69 (P < 0.001) and r = 0.55 (P < 0.001) respectively. The AUC for 30-day mortality across scores were 0.68 (95%CI 0.59-0.78) for EuroSCORE; 0.68 (95%CI 0.59-0.77) for the German AV Score; 0.65 (95%CI 0.55-0.75) for EuroSCORE II, and 0.63 (95%CI 0.53-0.74) for STS score. For 1-year mortality, AUC were: logistic EuroSCORE 0.74 (95%CI 0.69-0.80); EuroSCORE II 0.69 (95%CI 0.62-0.75); STS score 0.69 (95%CI 0.64-0.75), and German AV Score 0.68 (95%CI 0.62-0.74). Comparison of ROC curves showed no significant difference between all scores for 30-day and 1-year mortality and all four scores showed acceptable calibration. Major bleeding, major and minor vascular complications occurred in 6.9, 10.4 and 16.5% of patients, respectively. Thirty-day mortality was 6.3% in the MPV study, and MPV was independently associated with 30-day mortality in the Cox regression model adjusted for age, sex and (HR 1.49, CI95% 1.14-1.95;P=0.004) The secondary composite outcome was associated only with the lower MPV tertile. ROC curve analysis demonstrated a moderate ability of MPV to predict 30-day mortality with an C-statistic of 0.67 (95%CI: 0.59-0.75). Kaplan-Meier 30-day mortality curves for MPV categorized in tertiles demonstrated three independent risk categories, with the upper MPV tertile being associated with higher mortality rates and the lower tertile with the lowest (P=0.001). Conclusions The German AV score demonstrates good discrimination for the prediction of 30-day mortality in comparison to surgical risk scores. For 1-year mortality, the logistic EuroSCORE provides the best risk estimation. The German AV Score, alike the traditional scores, lacks calibration. Inclusion of novel risk factors into the current risk models is needed to refine risk estimation and, consequently, patient selection for TAVI procedures. Baseline mean platelet volume independently predicts 30-mortality in patients submitted to TAVI. In addition, low MPV values are associated with the composite clinical endpoint of major bleeding, minor or major vascular complications. Conceding that MPV is already routinely available in most institutions worldwide, its incorporation into clinical practice for risk assessment in TAVI candidates should be considered.

O expressivo número de brasileiros que necessitam correção anatômica da estenose valvar aórtica acentuada e que não realizam cirurgia de substituição valvar devido ao risco proibitivo justifica a necessidade de investigação, tanto da efetividade no cenário clínico real quanto dos custos impostos ao Sistema Único de Saúde e aos planos de saúde suplementar brasileiros pela incorporação do implante transcateter de valva aórtica, que tem se demonstrado efetivo mas oneroso, internacionalmente. No primeiro artigo da tese, avaliaram-se os desfechos intra-hospitalares, a sobrevida e o reembolso pela internação hospitalar de 41 pacientes com idade média de 78,7 ± 6,3 anos, estenose valvar aórtica acentuada, com recusa cirúrgica e decisão multidisciplinar por tratamento transcateter entre outubro de 2010 e outubro de 2015. Os sujeitos foram seguidos prospectivamente por um período mediano de 15,2 (4,5 – 25,6) meses e a sobrevida estimada em 1 e 2 anos foi de 73,2% e 64,1%, respectivamente. Identificou-se que hipertensão pulmonar e revascularização miocárdica cirúrgica prévia estavam independentemente associadas à menor sobrevida. O valor mediano reembolsado pelos pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde foi R$ 108.634,34 (101.051,05 – 127.255,27) e R$ 115.126,77 (94.603,21 – 132.603,01) para aqueles internados por planos de saúde suplementar ou particulares, sendo o respectivo valor mediano reembolsado pela prótese valvar de R$ 82.000,00 (82.000,00 – 95.450,00) e 84.050,00 (75.000,00 – 92.400,00) Em um grupo de 585 procedimentos de troca valvar aórtica cirúrgica em indivíduos com idade ≥ 60 anos, realizados entre janeiro de 2010 e dezembro de 2015 na mesma instituição, a mortalidade intra-hospitalar estava associada à idade e foi de 5,9% naqueles com idade entre 60 e 70 anos, 10,8% entre 70 e 80 anos e de 22,2% ≥ 80 anos. O reembolso mediano foi de R$ 14.035,96 (11.956,11 – 16.644,90) para os internados pelo Sistema único de Saúde e R$ 20.273,97 (15.358.03 – 32.815,49) pelos planos de saúde suplementar ou particulares. No segundo artigo da tese, identificou-se que do total de 819 pacientes consecutivamente incluídos no Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter entre janeiro de 2008 e outubro de 2015, 15 (1,8%) sofreram perfuração do ventrículo esquerdo. Os pacientes que apresentaram perfuração eram mais idosos (85,4 ± 6,3 vs. 81,5 ± 7,3 anos, p=0,038), predominantemente mulheres (80,0% vs. 50,5%, p=0,024), apresentavam maior fração de ejeção (67,3 ± 7,8% vs. 58,6 ± 15,0%, p=0,001), menor massa ventricular esquerda (203,9 ± 47,1g vs. 247,6 ± 78,7g, p=0,039) e menor altura do tronco da coronária esquerda (11,2 ± 5,4mm vs. 14,0 ± 3,3mm, p=0,034). Os preditores independentes de perfuração do ventrículo esquerdo foram idade e fração de ejeção. No terceiro artigo, descreve-se um caso de ablação septal para tratamento de miocardiopatia hipertrófica obstrutiva assimétrica para posterior implante transcateter de valva aórtica, sugerindo que esta seja uma estratégia factível quando da concomitância dessas duas condições Em conclusão, os desfechos do tratamento transcateter da estenose valvar aórtica acentuada em pacientes inoperáveis são compatíveis com aqueles do cenário idealizado dos ensaios clínicos randomizados, apesar de estarem associados a custos maiores que os anteriormente estimados por painéis de especialistas. O tratamento cirúrgico, por sua vez, apresentou mortalidade maior que aquela idealizada ou relatada como usual. A hipercinesia do ventrículo esquerdo pode favorecer o trauma determinado pelo guia metálico, posicionado em seu interior para realização do procedimento, estando a fração de ejeção independentemente associada à chance de perfuração. Ainda, a ablação septal por álcool eletiva, anterior ao implante transcateter da valva aórtica, é uma abordagem factível para pacientes com hipertrofia ventricular esquerda assimétrica obstrutiva associada à estenose valvar aórtica. / The expressive number of Brazilians who require an anatomic correction for severe aortic valve stenosis and who do not undergo valvar replacement surgery due to prohibitive risk justifies the need to investigate both the effectiveness in the real clinical scenario and the costs imposed to the Public Health System and the Supplementary Health System for the incorporation of the transcatheter aortic valve implantation, which has been shown to be effective but onerous, internationally. In the first article of the thesis, the in-hospital outcomes, long-term survival and reimbursement for 41 patients, with a mean age of 78.7 ± 6.3 years, sever aortic valve stenosis, with surgical refusal and multidisciplinary decision for transcatheter treatment, between October 2010 and October 2015 are described. Subjects were prospectively followed for a median period of 15.2 (4.5 - 25.6) months and the estimated survival at 1 and 2 years was 73.2% and 64.1%, respectively. It was identified that pulmonary hypertension and previous coronary artery bypass grafting were independently associated with lower survival. Median reimbursed values by the Public Health System was R$ 108,634.34 (101,051.05 - 127,255.27) and by supplementary health plans was R$ 115,126.77 (94,603.21 - 132,603.01). The respective median values reimbursed for the valve prosthesis was R$ 82,000.00 (82,000.00 - 95,450.00) and 84,050.00 (75,000.00 - 92,400.00) In a group of 585 surgical aortic valve replacement procedures in subjects aged ≥ 60 years, performed between January 2010 and December 2015 in the same institution, in-hospital mortality was associated with age and was 5.9% in those with age between 60 and 70 years, 10.8% between 70 and 80 years and 22.2% in ≥ 80 years. The median reimbursement was R$ 14,035.96 (11,956.11 - 16,644.90) for those hospitalized by the Public Health System and R$ 20,273.97 (15,358.03 - 32,815.49) by supplementary or private health plans. In the second article of the thesis, it was identified that of the total of 819 patients consecutively included in the Brazilian Registry of Aortic Bioprosthesis Implantation by Catheter (RIBAC) between January 2008 and October 2015, 15 (1.8%) suffered perforation of the left ventricle. Patients with perforation were older (85.4 ± 6.3 vs. 81.5 ± 7.3 years, p=0.038), predominantly women (80.0% vs. 50.5%, p=0.024), had a higher ejection fraction (67.3 ± 7.8% vs. 58.6 ± 15.0%, p=0.001), lower left ventricular mass (203.9 ± 47.1g vs. 247.6 ± 78, 7g, p=0.039) and shorter distance between the aortic annulus and the left main coronary artery ostium (11.2 ± 5.4mm vs. 14.0 ± 3.3mm, p=0.034). The independent predictors of left ventricular perforation were age and ejection fraction. In the third article, a case of septal ablation was described for the treatment of asymmetric obstructive hypertrophic cardiomyopathy for posterior transcatheter aortic valve implantation, suggesting that this is a feasible strategy when these two conditions are concomitant In conclusion, the outcomes of transcatheter treatment of severe aortic stenosis in inoperable patients are compatible with those in the ideal scenario of randomized clinical trials, although they are associated with higher costs than previously estimated by expert panels. Surgical treatment, on the other hand, presented higher mortality than that idealized or reported as usual. The left ventricle hyperkinesia may favor the trauma determined by the metallic guide, positioned inside it to perform the procedure, the ejection fraction being independently associated with the chance of perforation. Furthermore, elective alcohol septal ablation, prior to transcatheter aortic valve implantation, is a feasible approach for patients with obstructive asymmetric left ventricular hypertrophy associated with aortic valve stenosis.

Made available in DSpace on 2016-06-07T17:12:15Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2015-06-02. Added 1 bitstream(s) on 2016-06-07T17:16:46Z : No. of bitstreams: 1 000866188.pdf: 703355 bytes, checksum: 0b29948d0caf17093c2ef18fe5f398a8 (MD5) / A insuficiência cardíaca caracteriza-se pela diminuição da capacidade física com exacerbação precoce de fadiga e dispneia. Embora alterações intrínsecas da musculatura esquelética têm sido responsabilizadas por esses sintomas, os mecanismos envolvidos nas anormalidades musculares ainda não estão completamente esclarecidos. O estresse oxidativo miocárdico e sistêmico está aumentado na insuficiência cardíaca. Entretanto, há pouca informação sobre seu papel nas alterações da musculatura esquelética e sobre as fontes de geração de espécies reativas de oxigênio (EROs). Apesar do complexo NADPH oxidase constituir importante fonte geradora de EROs, poucos estudos avaliaram seu comportamento em músculos esqueléticos durante a insuficiência cardíaca. No miocárdio, a apocinina pode inibir o complexo NADPH oxidase e reduzir o estresse oxidativo durante agressão cardíaca. Objetivo: Avaliar os efeitos do tratamento com apocinina sobre alterações cardíacas e anormalidades fenotípicas e do estresse oxidativo do músculo sóleo de ratos com insuficiência cardíaca induzida por estenose aórtica supravalvar. Métodos: Vinte semanas após a indução da estenose aórtica, ratos Wistar foram alocados nos grupos estenose aórtica (EAo), EAo tratado com apocinina (EAo-apo) e controle (Sham). A apocinina foi administrada por oito semanas na água de beber (16 mg/kg/dia). Ecocardiograma transtorácico foi realizado antes e após o tratamento com apocinina. A atividade das enzimas antioxidantes superóxido dismutase, glutationa peroxidase e catalase e a concentração de hidroperóxido de lipídeo foram avaliadas por espectrofotometria no músculo sóleo. A concentração sérica de malonaldeído, a atividade muscular da NADPH oxidase e a geração total de EROs no músculo sóleo foram analisadas por HPLC. No sóleo, a composição das cadeias pesadas de miosina foi avaliada por eletroforese e a área seccional das fibras foi... / Heart failure is characterized by a decreased functional capacity with early fatigue and dyspnea. Although intrinsic skeletal muscle changes may be at least partially responsible for these symptoms, mechanisms involved in muscle abnormalities are not completely clear. Myocardial and systemic oxidative stress is increased during heart failure. However, there is scarce information on the sources of oxygen reactive species (ROS) and on the role of oxidative stress in inducing skeletal muscle changes. NADPH oxidase complex is an important source of ROS; only a few studies have evaluated its activity in skeletal muscles during heart failure. In myocardial, apocynin can inhibit NADPH oxidase activity and reduce oxidative stress during cardiac injury. Purpose: In this study we evaluated the effects of the antioxidant apocynin on cardiac alterations and soleus muscle oxidative stress and phenotypic characteristics in rats with supravalvar aortic stenosis-induced heart failure. Methods: Twenty weeks after inducing aortic stenosis, Wistar rats were assigned into three groups: aortic stenosis (AS), AS treated with apocynin (AS-apo, 16 mg/kg/day dissolved in drinking water for eight weeks), and control (Sham). Transthoracic echocardiogram was performed before and after apocynin treatment. Activity of the antioxidant enzymes superoxide dismutase, gluthatione peroxidase, and catalase, and lipid hydroperoxide concentration were assessed by spectrophotometry in the soleus muscle. Serum concentration of malondialdehyde and soleus muscle NADPH oxidase activity and total ROS generation were analyzed by HPLC. Soleus myosin heavy chain composition was evaluated by electrophoresis and fiber cross-sectional areas were measured in hematoxylin and eosin-stained histological sections. Statistical analysis: one-way analysis of variance complemented by Bonferroni or Mann- Whitney test. Results: Before treatment, AS and AS-apo groups presented concentric hypertrophy ...

Orientador: Marina Politi Okoshi / Coorientador: Paula Felippe Martins / Banca: Bertha Furlan Polegato / Banca:Silméia Garcia Zanati Bazan / Banca: Denise de Castro Fernandes / Banca: Fábio Rodrigues Ferreira Silva / Resumo: A insuficiência cardíaca caracteriza-se pela diminuição da capacidade física com exacerbação precoce de fadiga e dispneia. Embora alterações intrínsecas da musculatura esquelética têm sido responsabilizadas por esses sintomas, os mecanismos envolvidos nas anormalidades musculares ainda não estão completamente esclarecidos. O estresse oxidativo miocárdico e sistêmico está aumentado na insuficiência cardíaca. Entretanto, há pouca informação sobre seu papel nas alterações da musculatura esquelética e sobre as fontes de geração de espécies reativas de oxigênio (EROs). Apesar do complexo NADPH oxidase constituir importante fonte geradora de EROs, poucos estudos avaliaram seu comportamento em músculos esqueléticos durante a insuficiência cardíaca. No miocárdio, a apocinina pode inibir o complexo NADPH oxidase e reduzir o estresse oxidativo durante agressão cardíaca. Objetivo: Avaliar os efeitos do tratamento com apocinina sobre alterações cardíacas e anormalidades fenotípicas e do estresse oxidativo do músculo sóleo de ratos com insuficiência cardíaca induzida por estenose aórtica supravalvar. Métodos: Vinte semanas após a indução da estenose aórtica, ratos Wistar foram alocados nos grupos estenose aórtica (EAo), EAo tratado com apocinina (EAo-apo) e controle (Sham). A apocinina foi administrada por oito semanas na água de beber (16 mg/kg/dia). Ecocardiograma transtorácico foi realizado antes e após o tratamento com apocinina. A atividade das enzimas antioxidantes superóxido dismutase, glutationa peroxidase e catalase e a concentração de hidroperóxido de lipídeo foram avaliadas por espectrofotometria no músculo sóleo. A concentração sérica de malonaldeído, a atividade muscular da NADPH oxidase e a geração total de EROs no músculo sóleo foram analisadas por HPLC. No sóleo, a composição das cadeias pesadas de miosina foi avaliada por eletroforese e a área seccional das fibras foi... / Abstract: Heart failure is characterized by a decreased functional capacity with early fatigue and dyspnea. Although intrinsic skeletal muscle changes may be at least partially responsible for these symptoms, mechanisms involved in muscle abnormalities are not completely clear. Myocardial and systemic oxidative stress is increased during heart failure. However, there is scarce information on the sources of oxygen reactive species (ROS) and on the role of oxidative stress in inducing skeletal muscle changes. NADPH oxidase complex is an important source of ROS; only a few studies have evaluated its activity in skeletal muscles during heart failure. In myocardial, apocynin can inhibit NADPH oxidase activity and reduce oxidative stress during cardiac injury. Purpose: In this study we evaluated the effects of the antioxidant apocynin on cardiac alterations and soleus muscle oxidative stress and phenotypic characteristics in rats with supravalvar aortic stenosis-induced heart failure. Methods: Twenty weeks after inducing aortic stenosis, Wistar rats were assigned into three groups: aortic stenosis (AS), AS treated with apocynin (AS-apo, 16 mg/kg/day dissolved in drinking water for eight weeks), and control (Sham). Transthoracic echocardiogram was performed before and after apocynin treatment. Activity of the antioxidant enzymes superoxide dismutase, gluthatione peroxidase, and catalase, and lipid hydroperoxide concentration were assessed by spectrophotometry in the soleus muscle. Serum concentration of malondialdehyde and soleus muscle NADPH oxidase activity and total ROS generation were analyzed by HPLC. Soleus myosin heavy chain composition was evaluated by electrophoresis and fiber cross-sectional areas were measured in hematoxylin and eosin-stained histological sections. Statistical analysis: one-way analysis of variance complemented by Bonferroni or Mann- Whitney test. Results: Before treatment, AS and AS-apo groups presented concentric hypertrophy ... / Doutor

O expressivo número de brasileiros que necessitam correção anatômica da estenose valvar aórtica acentuada e que não realizam cirurgia de substituição valvar devido ao risco proibitivo justifica a necessidade de investigação, tanto da efetividade no cenário clínico real quanto dos custos impostos ao Sistema Único de Saúde e aos planos de saúde suplementar brasileiros pela incorporação do implante transcateter de valva aórtica, que tem se demonstrado efetivo mas oneroso, internacionalmente. No primeiro artigo da tese, avaliaram-se os desfechos intra-hospitalares, a sobrevida e o reembolso pela internação hospitalar de 41 pacientes com idade média de 78,7 ± 6,3 anos, estenose valvar aórtica acentuada, com recusa cirúrgica e decisão multidisciplinar por tratamento transcateter entre outubro de 2010 e outubro de 2015. Os sujeitos foram seguidos prospectivamente por um período mediano de 15,2 (4,5 – 25,6) meses e a sobrevida estimada em 1 e 2 anos foi de 73,2% e 64,1%, respectivamente. Identificou-se que hipertensão pulmonar e revascularização miocárdica cirúrgica prévia estavam independentemente associadas à menor sobrevida. O valor mediano reembolsado pelos pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde foi R$ 108.634,34 (101.051,05 – 127.255,27) e R$ 115.126,77 (94.603,21 – 132.603,01) para aqueles internados por planos de saúde suplementar ou particulares, sendo o respectivo valor mediano reembolsado pela prótese valvar de R$ 82.000,00 (82.000,00 – 95.450,00) e 84.050,00 (75.000,00 – 92.400,00) Em um grupo de 585 procedimentos de troca valvar aórtica cirúrgica em indivíduos com idade ≥ 60 anos, realizados entre janeiro de 2010 e dezembro de 2015 na mesma instituição, a mortalidade intra-hospitalar estava associada à idade e foi de 5,9% naqueles com idade entre 60 e 70 anos, 10,8% entre 70 e 80 anos e de 22,2% ≥ 80 anos. O reembolso mediano foi de R$ 14.035,96 (11.956,11 – 16.644,90) para os internados pelo Sistema único de Saúde e R$ 20.273,97 (15.358.03 – 32.815,49) pelos planos de saúde suplementar ou particulares. No segundo artigo da tese, identificou-se que do total de 819 pacientes consecutivamente incluídos no Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter entre janeiro de 2008 e outubro de 2015, 15 (1,8%) sofreram perfuração do ventrículo esquerdo. Os pacientes que apresentaram perfuração eram mais idosos (85,4 ± 6,3 vs. 81,5 ± 7,3 anos, p=0,038), predominantemente mulheres (80,0% vs. 50,5%, p=0,024), apresentavam maior fração de ejeção (67,3 ± 7,8% vs. 58,6 ± 15,0%, p=0,001), menor massa ventricular esquerda (203,9 ± 47,1g vs. 247,6 ± 78,7g, p=0,039) e menor altura do tronco da coronária esquerda (11,2 ± 5,4mm vs. 14,0 ± 3,3mm, p=0,034). Os preditores independentes de perfuração do ventrículo esquerdo foram idade e fração de ejeção. No terceiro artigo, descreve-se um caso de ablação septal para tratamento de miocardiopatia hipertrófica obstrutiva assimétrica para posterior implante transcateter de valva aórtica, sugerindo que esta seja uma estratégia factível quando da concomitância dessas duas condições Em conclusão, os desfechos do tratamento transcateter da estenose valvar aórtica acentuada em pacientes inoperáveis são compatíveis com aqueles do cenário idealizado dos ensaios clínicos randomizados, apesar de estarem associados a custos maiores que os anteriormente estimados por painéis de especialistas. O tratamento cirúrgico, por sua vez, apresentou mortalidade maior que aquela idealizada ou relatada como usual. A hipercinesia do ventrículo esquerdo pode favorecer o trauma determinado pelo guia metálico, posicionado em seu interior para realização do procedimento, estando a fração de ejeção independentemente associada à chance de perfuração. Ainda, a ablação septal por álcool eletiva, anterior ao implante transcateter da valva aórtica, é uma abordagem factível para pacientes com hipertrofia ventricular esquerda assimétrica obstrutiva associada à estenose valvar aórtica. / The expressive number of Brazilians who require an anatomic correction for severe aortic valve stenosis and who do not undergo valvar replacement surgery due to prohibitive risk justifies the need to investigate both the effectiveness in the real clinical scenario and the costs imposed to the Public Health System and the Supplementary Health System for the incorporation of the transcatheter aortic valve implantation, which has been shown to be effective but onerous, internationally. In the first article of the thesis, the in-hospital outcomes, long-term survival and reimbursement for 41 patients, with a mean age of 78.7 ± 6.3 years, sever aortic valve stenosis, with surgical refusal and multidisciplinary decision for transcatheter treatment, between October 2010 and October 2015 are described. Subjects were prospectively followed for a median period of 15.2 (4.5 - 25.6) months and the estimated survival at 1 and 2 years was 73.2% and 64.1%, respectively. It was identified that pulmonary hypertension and previous coronary artery bypass grafting were independently associated with lower survival. Median reimbursed values by the Public Health System was R$ 108,634.34 (101,051.05 - 127,255.27) and by supplementary health plans was R$ 115,126.77 (94,603.21 - 132,603.01). The respective median values reimbursed for the valve prosthesis was R$ 82,000.00 (82,000.00 - 95,450.00) and 84,050.00 (75,000.00 - 92,400.00) In a group of 585 surgical aortic valve replacement procedures in subjects aged ≥ 60 years, performed between January 2010 and December 2015 in the same institution, in-hospital mortality was associated with age and was 5.9% in those with age between 60 and 70 years, 10.8% between 70 and 80 years and 22.2% in ≥ 80 years. The median reimbursement was R$ 14,035.96 (11,956.11 - 16,644.90) for those hospitalized by the Public Health System and R$ 20,273.97 (15,358.03 - 32,815.49) by supplementary or private health plans. In the second article of the thesis, it was identified that of the total of 819 patients consecutively included in the Brazilian Registry of Aortic Bioprosthesis Implantation by Catheter (RIBAC) between January 2008 and October 2015, 15 (1.8%) suffered perforation of the left ventricle. Patients with perforation were older (85.4 ± 6.3 vs. 81.5 ± 7.3 years, p=0.038), predominantly women (80.0% vs. 50.5%, p=0.024), had a higher ejection fraction (67.3 ± 7.8% vs. 58.6 ± 15.0%, p=0.001), lower left ventricular mass (203.9 ± 47.1g vs. 247.6 ± 78, 7g, p=0.039) and shorter distance between the aortic annulus and the left main coronary artery ostium (11.2 ± 5.4mm vs. 14.0 ± 3.3mm, p=0.034). The independent predictors of left ventricular perforation were age and ejection fraction. In the third article, a case of septal ablation was described for the treatment of asymmetric obstructive hypertrophic cardiomyopathy for posterior transcatheter aortic valve implantation, suggesting that this is a feasible strategy when these two conditions are concomitant In conclusion, the outcomes of transcatheter treatment of severe aortic stenosis in inoperable patients are compatible with those in the ideal scenario of randomized clinical trials, although they are associated with higher costs than previously estimated by expert panels. Surgical treatment, on the other hand, presented higher mortality than that idealized or reported as usual. The left ventricle hyperkinesia may favor the trauma determined by the metallic guide, positioned inside it to perform the procedure, the ejection fraction being independently associated with the chance of perforation. Furthermore, elective alcohol septal ablation, prior to transcatheter aortic valve implantation, is a feasible approach for patients with obstructive asymmetric left ventricular hypertrophy associated with aortic valve stenosis.

Base teórica A maioria dos escores usados para predizer risco de mortalidade associado a procedimentos invasivos foi avaliada em pacientes submetidos a diferentes tipos de cirurgia cardíaca aberta, não sendo testada sua precisão em pacientes submetidos a substituição da válvula aórtica percutânea. No entanto, o German Aortic Valve (German AV) score foi desenvolvido utilizando exclusivamente pacientes submetidos a substituição da valva aórtica (percutânea ou cirúrgica). Além disso, volume plaquetário médio (VPM), um biomarcador de reatividade plaquetária, tem sido associado a complicações vasculares e sangramento em pacientes submetidos à implantação valvar aórtica transcateter (TAVI). Portanto, o objetivo dessa tese foi comparar modelos de scores de riscos cirúrgicos gerais, Society of Thoracic Surgeons (STS) e European European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) ao German AV score e verificar a associação entre VPM e desfechos clínicos em pacientes submetidos a TAVI, bem como determinar sua capacidade de prever mortalidade por qualquer causa em 30 dias. Métodos Essa tese apresenta dois estudos de coorte realizados em um único centro. Para o estudo de escore de risco, foram incluídos 502 pacientes consecutivamente submetidos a TAVI no Hospital da Universidade de Bonn, na Alemanha. No estudo de VPM, 620 pacientes consecutivamente submetidos à TAVI foram incluídos. Os dados clínicos e laboratoriais de todos os pacientes foram coletados prospectivamente. Desfechos primários foram mortalidade por qualquer causa em 30 dias (em ambos os estudos) e em um ano (estudo escores de risco). O estudo VPM utilizou um desfecho secundário composto por sangramento maior, complicações vasculares maiores ou menores. Avaliou-se a correlação entre os escores de risco e analisaram-se Curvas ROC (Receiver Operating Characteristic curve) para cada score. Calculou-se ainda a calibração de cada modelo de risco e as taxas de sobrevida pós-TAVI usando a análise de sobrevida de Kaplan-Meier. No estudo de VPM a análise da curva ROC foi realizada para determinar estatística-C (área sob a curva, AUC) para avaliar a capacidade do VPM predizer mortalidade em 30 dias. Resultados No estudo de escores de risco, as taxas de mortalidade para 30 dias e 1 ano de seguimento foram 6,0 e 20,3%, respectivamente. As taxas de mortalidade em 30 dias preditas pelos escores foram 23,9 ± 16,7 para o EuroSCORE logístico; 8,3 ± 7,8 para EuroSCORE II; 7,6 ± 6,3 para STS e 7,5 ± 7,3 para o escore German AV. Os coeficientes de correlação entre escore German AV e EuroSCORE logístico, STS e EuroSCORE II foram r = 0,62 (P <0,001), r = 0,69 (P <0,001) e r = 0,55 (P <0,001), respectivamente. As AUCs para mortalidade em 30 dias obtidas nos scores foram 0,68 (IC95% 0,59-,78) para EuroSCORE; 0,68 (IC95% 0,59-0,77) para escore German AV; 0,65 (IC95% 0,55-,75) para EuroSCORE II; e 0,63 (IC95% 0,53-0,74) para STS. As AUCs para a mortalidade em um ano foram: EuroSCORE logístico 0,74 (IC95% 0,69-0,80); EuroSCORE II 0,69 (IC95% 0,62-0,75); STS score 0,69 (IC95% 0,64-0,75) e escore German AV 0,68 (IC95% 0,62- 0,74). Comparação de curvas ROC não mostrou diferenças estatisticamente significativas entre os scores, tanto para mortalidade em 30 dias quanto em um ano e todos os quatro scores apresentaram calibração aceitável. No estudo de VPM, as hemorragias graves e as complicações vasculares maiores e menores ocorreram em 6,9, 10,4 e 16,5% dos pacientes, respectivamente. Mortalidade em trinta dias foi 6,3% e VPM associou-se independentemente com mortalidade em 30 dias no modelo de regressão de Cox ajustado para idade, sexo (HR 1,49; IC95% 1,14-1,95; P=0,004). O desfecho composto secundário associou-se apenas com o tercil inferior de VPM. Análise da curva ROC mostrou que VPM tem capacidade moderada de predizer mortalidade em 30 dias com estatística-C de 0,67 (IC95%: 0,59-0,75). As curvas de Kaplan-Meier para mortalidade em 30 dias mostraram que VPM categorizado em tercis identificou categorias de risco independentes para tercil superior de VPM, estando associado a maior taxa de mortalidade, e para o tercil inferior, associado a menor taxa de mortalidade (P = 0,001). Conclusões O escore German AV apresenta boa discriminação para a predição de mortalidade em 30 dias, em comparação com escores de risco cirúrgico. Para a mortalidade em um ano, o EuroSCORE logístico fornece a melhor estimativa de risco. O escore German AV, tanto quanto os scores tradicionais não possuem boa calibração. A inclusão de novos fatores de risco nos modelos de risco atuais é necessária para refinar a estimativa do risco e, consequentemente, a seleção dos pacientes para procedimentos TAVI. O VPM é preditor independente de mortalidade em 30 dias em pacientes submetidos à TAVI. Além disso, valores baixos de VPM estão associados com sangramento maior e complicações vasculares menores ou maiores. Considerando que VPM já está disponível rotineiramente na maioria das instituições em todo o mundo, deve ser considerada sua incorporação na prática clínica para a avaliação de risco em candidatos à TAVI. / Background Most currently used scores to predict procedural risks were based on patients submitted to different types of open heart surgery, lacking precision for percutaneous aortic valve replacement. However, the German Aortic Valve Score (German AV score) is a risk model based exclusively on aortic valve replacement (percutaneous and open heart). In addition, mean platelet volume (MPV), a biomarker of platelet reactivity, has been associated with vascular and bleeding complications in patients submitted to transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Therefore, the aim this thesis was compare general surgical risk score models (STS and EUROSCORE) to the German AV score and verify the association between MPV and clinical outcomes in patients submitted to TAVI as well as determine its ability to predict 30- day mortality. Methods This thesis comprises a single center cohort study that generated two studies. For the risk score study, 502 consecutive patients who underwent TAVI at the University Hospital of Bonn, Germany were included. In the MPV study, 620 consecutive TAVI patients were included. Clinical and laboratory data for all patients were prospectively collected. Primary endpoints were all-cause mortality at 30 days (for both studies) and one year (for risk scores study). For the MPV study, secondary outcome was a composite endpoint of major bleeding, major or minor vascular complications. Correlation between risk scores was verified and receiver operating characteristic (ROC) curves for each score were calculated. Calibration of all risk models was assessed and survival rates after TAVI were determined using the Kaplan-Meier survival analysis. For the MPV study, ROC curve analysis was performed to determine C-statistics to assess MPV ability to predict 30-day mortality. Results Mortality rates for 30-day and 1-year follow-up were 6.0 and 20.3%, respectively in the risk scores study. Predicted 30-day mortality was 23.9 ± 16.7 for the logistic EuroSCORE, 8.3 ± 7.8 for EuroSCORE II, 7.6 ± 6.3 for STS and 7.5 ± 7.3 for the German AV Score. Correlation between the German AV Score and logistic EuroSCORE, STS and EuroSCORE II were r = 0.62 (P < 0.001), r = 0.69 (P < 0.001) and r = 0.55 (P < 0.001) respectively. The AUC for 30-day mortality across scores were 0.68 (95%CI 0.59-0.78) for EuroSCORE; 0.68 (95%CI 0.59-0.77) for the German AV Score; 0.65 (95%CI 0.55-0.75) for EuroSCORE II, and 0.63 (95%CI 0.53-0.74) for STS score. For 1-year mortality, AUC were: logistic EuroSCORE 0.74 (95%CI 0.69-0.80); EuroSCORE II 0.69 (95%CI 0.62-0.75); STS score 0.69 (95%CI 0.64-0.75), and German AV Score 0.68 (95%CI 0.62-0.74). Comparison of ROC curves showed no significant difference between all scores for 30-day and 1-year mortality and all four scores showed acceptable calibration. Major bleeding, major and minor vascular complications occurred in 6.9, 10.4 and 16.5% of patients, respectively. Thirty-day mortality was 6.3% in the MPV study, and MPV was independently associated with 30-day mortality in the Cox regression model adjusted for age, sex and (HR 1.49, CI95% 1.14-1.95;P=0.004) The secondary composite outcome was associated only with the lower MPV tertile. ROC curve analysis demonstrated a moderate ability of MPV to predict 30-day mortality with an C-statistic of 0.67 (95%CI: 0.59-0.75). Kaplan-Meier 30-day mortality curves for MPV categorized in tertiles demonstrated three independent risk categories, with the upper MPV tertile being associated with higher mortality rates and the lower tertile with the lowest (P=0.001). Conclusions The German AV score demonstrates good discrimination for the prediction of 30-day mortality in comparison to surgical risk scores. For 1-year mortality, the logistic EuroSCORE provides the best risk estimation. The German AV Score, alike the traditional scores, lacks calibration. Inclusion of novel risk factors into the current risk models is needed to refine risk estimation and, consequently, patient selection for TAVI procedures. Baseline mean platelet volume independently predicts 30-mortality in patients submitted to TAVI. In addition, low MPV values are associated with the composite clinical endpoint of major bleeding, minor or major vascular complications. Conceding that MPV is already routinely available in most institutions worldwide, its incorporation into clinical practice for risk assessment in TAVI candidates should be considered.

As conexinas são proteínas essenciais e estão diretamente relacionadas à propagação do impulso elétrico no coração, à velocidade de condução bem como à gênese de muitas afecções cardíacas. Em face da circulação extracorpórea (CEC) ainda ser utilizada de forma inconsistente na medicina veterinária e devido aos poucos estudos observados na literatura sobre os efeitos provocados pelo emprego da CEC na expressão da conexina 43 (Cx43) no miocárdio, objetivou-se avaliá-la em 15 animais da espécie canina, distribuidos em três grupos (C, CEC-1 e CEC -2) sendo, respectivamente, antes de realizada a CEC, com 60 minutos após esta e 60 minutos de CEC seguida de 30 minutos de restauração da perfusão espontânea. Avaliou-se a Cx43 pelas técnicas de imunofluorescência, western blot e RT-PCR em tempo real no tecido muscular cardíaco de regiões correspondentes aos átrios direito (AD) e esquerdo (AE), ventrículos direito (VD) e esquerdo (VE) e septo transverso. Os resultados indicaram a presença da Cx43 em todas as regiões do miocárdio nos grupos C, CEC-1 e CEC-2. A expressão da Cx43 variou significativamente em CEC-2 no AE e VD em relação ao grupo C (p<0,05). A expressão gênica de Gja1 (gene da Cx43) não apresentou diferença significativa entre os grupos estudados. Em CEC-2 identificou-se a presença de vacuolização na túnica média de artérias de pequeno calibre do miocárdio. Concluiu-se também que a canulação da aorta bem como a instalação do circuito de CEC no modo aorto-bicaval constitui técnica exequível / Connexins are essential proteins that are directly associated with electrical impulse propagation and speed of propagation in the heart. They also play a major role in numerous heart conditions. The use of cardiopulmonary bypass (CPB) in veterinary medicine is inconsistent and few studies describe the effect of cardiopulmonary bypass on the expression of connexin 43 (Cx43) in the myocardium. The objective of this study was to evaluate myocardial expression of Cx43. Connexin 43 of 15 dogs was assessed at 3 moments: prior to CPB (Group C); 60 minutes after CPB (Group CPB1); and 60 minutes after CPB followed by 30 minutes of spontaneous perfusion (Group CPB2). Assessment of Cx43 included immunofluorescence, western blot and RT-PCR real time of heart tissue samples from the right atrium (RA), left atrium (LA), right ventricle (LV), right ventricle (RV) and transverse septum. Our results showed the presence of Cx43 in all 5 areas of the myocardium in groups C, CPB1 and CPB2. A significant variation on the expression of Cx43 was observed when CPB2 LA and CPB2 RV were compared to group C (p<0,05). Expression of Gja1 (gene for Cx43) did not vary significantly among the study groups. Group CBP2 presented vacuolation of the tunica media of small myocardial arteries. We conclude that cannulation of the aorta and aorto-bicaval setup of the CPB circuit is feasible technique