Devido aos altos índices de acidentes do trabalho nas atividades de distribuição de energia elétrica, é imprescindível o empenho em aprimorar seus sistemas de gestão de segurança e saúde do trabalho. Nesse setor, bem como em outros, o desempenho em segurança é normalmente medido reativamente através de índices de acidentes, abordagem que vem sendo questionada pelos pesquisadores da área, que propõem que seja enfocada a variabilidade do trabalho real. Assim, emerge a premissa de que a gestão de segurança e saúde do trabalho deve estar imersa em uma cultura de informação, onde o sistema de relatos de incidentes se apresenta como ferramenta. É nesse contexto que é apresentado esse estudo realizado em uma concessionária de distribuição de energia elétrica no Rio Grande do Sul. A pesquisa tem por objetivo principal contribuir com a prevenção de acidentes sob uma perspectiva pró-ativa, através da proposição de diretrizes para o projeto, implantação e avaliação de um sistema de relatos de incidentes. A estratégia adotada para condução do estudo foi a pesquisa-ação, o que possibilitou aferir o processo envolvido na implementação do sistema. Durante a fase de projeto, que ocorreu de agosto a setembro de 2009, os pesquisadores em conjunto com membros da empresa determinaram as diretrizes fundamentais de operação do sistema, assim como adaptaram o formulário de relatos de acordo com a realidade da empresa estudada. Na última semana de setembro de 2009 teve início a etapa de implantação do sistema de relatos de incidentes, através de um estudo piloto com duas das sete equipes de eletricistas envolvidas no estudo, precedido por uma capacitação para o uso do sistema. Em meados de dezembro, o sistema de relatos foi estendido para todo o departamento envolvido no estudo e foi conduzido pela equipe de pesquisa até maio de 2010. A etapa de avaliação do sistema ocorreu através de entrevistas, em agosto de 2010 e março de 2011, com membros da empresa envolvidos no estudo, assim como por observações em campo durante toda a pesquisa. Durante a implantação do sistema de relatos de incidentes e a análise dos dados gerados, foi possível aprofundar a compreensão acerca da variabilidade do cenário em que os eletricistas desempenham suas tarefas, assim como identificar ações corretivas prioritárias. Como principais resultados podem ser citadas a prevalência de estruturas fora de padrão como agentes causadores dos incidentes e a influência do ambiente externo na atividade dos eletricistas. Por fim, foi analisado como um sistema de relatos de incidentes pode favorecer os princípios da engenharia de resiliência. / Due to high rates of occupational accidents in the electricity distribution´s activities, an effort is necessary to improve their safety and occupational health management. In this sector, as well as in others, the safety performance is normally measured by reactively accident rates, an approach that has been questioned by researchers, which propose to focus on the variability of the real work. Thus emerges the premise that the safety and occupational health management should be immersed in an information culture, where the incident reporting system is presented as a tool. This is the context of this study, realized in a company of electric energy distribution at Rio Grande do Sul. The research aims at contributing to the prevention of accidents with a proactive approach, by proposing guidelines for design, implementation and evaluation of an incident reports system. The strategy adopted for conducting the study was action research, enabling to assess the process involved in implementing the system. During the project, which occurred from August to September 2009, researchers and members of the company determined the basic orientation of the system operation, as well as adapted the reports form in accordance to the reality of the company. In the last week of September 2009 began the implantation phase of the incident report system, through a pilot study with two of the seven teams of electricians involved in the study, preceded by training. In December, the reporting system was extended to the entire department involved in the study and was lead by the research team until May 2010. The evaluation phase of the system occurred through interviews, in August 2010 and March 2011, with members of the company involved in the study, as well as field observations throughout the research. During the system´s implantation and analysis of data generated, it was possible to deepen the understanding of the variability of the scenario in which the electricians perform their tasks, as well as to identify priorities for corrective actions. Prevalence of non-standard structures as causative agents of the incidents and the influence of external environment on the activity of the electricians were the main results. Finally, it was analyzed how an incident reports system may favor the principles of resilience engineering.

Este estudo teve como objetivos subsidiar a proposição de um programa de intervenção para os trabalhadores de saúde expostos aos fluidos biológicos; caracterizar esses trabalhadores; captar seus sentimentos e percepções; identificar as dificuldades vivenciadas no ambiente e analisar estratégias para a minimização dessa exposição. Caracteriza-se como exploratório, de caráter descritivo e de abordagem qualitativa. A amostra foi intencional e compreendeu 15 trabalhadores de saúde expostos a fluidos biológicos na UST em Curitiba, no período de março a agosto de 2005. A técnica de grupo focal foi eleita para a coleta de dados e os discursos dos sujeitos foram tratados e submetidos à análise temática, da qual emergiram quatro categorias empíricas. A análise compreendeu duas etapas: a primeira referiu-se aos dados quantitativos e a segunda aos dados qualitativos.das categorias empíricas. A análise quantitativa mostrou que o sexo predominante foi o feminino (93,00%), entre trabalhadoras de Enfermagem (60,00%); o hospital foi o local de trabalho onde mais ocorreu a exposição (86,60%); o tipo mais comum de acidente foi com instrumentos perfurocortantes; o uso inadequado dos EPIs foi encontrado em 40,00% dos acidentes; 14,40% dos trabalhadores não possuía o esquema vacinal completo e 73,30% dos sujeitos realizaram o monitoramento completo, sem nenhuma soroconversão. A análise qualitativa das quatro categorias empíricas permitiu evidenciar que a primeira - a exposição ocupacional -, ocorreu pela inadequação e/ou falta de recursos materiais; recursos humanos insuficientes; pelo tipo de trabalho realizado nas unidades de saúde e pelos comportamentos de risco dos trabalhadores. A segunda - os sentimentos envolvidos –identificou o medo de doenças e da chefia, preocupação; indecisão; raiva e revolta; culpa e insegurança. A terceira - as causas de abandono do acompanhamento, - ocorrem pelo descrédito da gravidade e por dificuldades operacionais vividas pelo trabalhador. A quarta categoria - as estratégias institucionais e pessoais - foram propostas pelos sujeitos da pesquisa. Visando a prevenção, intervenção e acompanhamento desses trabalhadores foram feitas propostas de Recomendações aos Serviços de Saúde compostas primeiramente por um Programa de intervenção e acompanhamento dos trabalhadores expostos a fluídos biológicos na UST com algumas recomendações para o atendimento e acompanhamento aos trabalhadores e por uma Matriz de Recomendações ações em saúde, categorizando atividades a serem executadas com gerentes de serviços e suas equipes de saúde em quatro dimensões: administrativas, assistenciais, de ensino e de pesquisa. Em síntese, apreende-se com o estudo que a forma como o trabalho em saúde se organiza é o principal determinante da exposição dos trabalhadores aos fluidos biológicos. O estudo ainda evidencia a necessária e importante articulação entre instituições, unidades de atenção à saúde do trabalhador e secretarias de estado em prol da prevenção desses acidentes com trabalhadores de saúde / This study had as its objectives to subsidize the proposition of a intervention programme for health workers exposed to biological fluids; to describe these workers; to hold the attention to their feelings and perceptions; to identify the difficulties experienced in the environment and to analyze strategies for minimization of these exposure. It was described as exploratory, of descriptive nature and qualitative approach. The intentional sample was made of 15 health workers exposed to biological fluids at the UST in Curitiba from March to August 2005. The focus group technique was elected for collecting the data and the subject discourses were discussed and submitted to thematic analysis, of which emerged four empiric categories. The analysis comprised two stages: the first one refers to the quantitative data and the second comprised the qualitative analysis. The quantitative analysis showed the female gender was the predominant one (93%), among nursing workers (60%); The hospital was the place of work that most happened the exposure (86,60%); the most common type of accident was with puncture cutting instruments; the inappropriate usage of EPIs was found in 40% of the accidents; 14,4% of workers, hasn´t had the vaccinal scheme completed and 73,3% of the subjects made the entire monitoring without any serum conversion. The qualitative analysis of the four empiric categories enabled evident that the first one - occupational exposure - , happened by the inappropriate and/or lack of supply resources; inadequate human resources; type of work made at the work units and risk behavior of the workers. The second one - the feelings involved - identified the fear of disease and chieftainship, worry, indecision; anger and disgust; guilty and insecurity. The third - the causes of abandon the follow-up - occur by the discredit of seriousness and by operational difficulties experienced by the workers. The fourth category - the institutional and personal strategies - was proposed by the subject research. Aiming prevention, intervention and follow-up of these workers were made proposals and Recommendations to the Health Service composed firstly by a Programme of intervention and follow-up of workers exposed to biological fluids at the UST with some recommendations for treatment and follow-up of workers and by a Matrix Recommendations in health operation, categorizing activities to be carried out with service managers and their health teams in four extents: administrative, assistance, teaching and research. In synthesis, it is apprehended with the study that the way the work in health organizes itself is the main determinant of workers exposure to biological fluids. The study also shows the necessary and important articulations among institutions and units of attention towards workers health and secretariat of state in aid of prevention of these accidents with health workers

O processo de trabalho da enfermagem hospitalar, quando inadequado ao trabalhador que atua nessas instituições, pode trazer danos à sua integridade física e mental, por propiciar a ocorrência de acidentes de trabalho típicos (ATTs) e/ou desgastes de variadas naturezas a esse grupo, com repercussões pessoais, sociais e econômicas de expressiva monta. A presente pesquisa foi realizada em um Hospital Universitário da região Norte do Paraná (HU), por meio de abordagem quantitativa e qualitativa, desenvolvida em duas fases. A primeira, sob o referencial teórico da epidemiologia descritiva, objetivou analisar o perfil epidemiológico dos registros de ATTs notificados pela equipe, elaborar o relatório das ocorrências, estimar indicadores de risco e identificar as 5 Divisões de Enfermagem que apresentaram os seus maiores índices. A coleta de dados deu-se por meio das Comunicações de Acidentes de Trabalho e das Notificações de Acidentes de Trabalho com Material Biológico, realizadas no período entre 1997 e 2002. Para a análise e discussão dos resultados foi preparado banco de dados com a utilização do Programa Epi-Info versão 6.04 C e a Planilha Eletrônica Excel. A segunda fase, com abordagem metodológica da hermenêutica dialética, fundamentada no referencial teórico do materialismo histórico, constou de entrevistas semi-estruturadas das 5 enfermeiras Chefes de Enfermagem das Divisões que mostraram maiores indicadores de risco, da Enfermeira da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e da Diretora de Enfermagem, com o objetivo de descrever as contribuições que o Relatório dos ATTs trouxe para o serviço, identificar as cargas de trabalho presentes nos processos de trabalho, analisar a relação entre essas cargas e as ocorrências de acidentes, e por fim, descrever medidas preventivas institucionais passíveis de implementação. Para a análise e discussão desses resultados foi utilizado o Programa Informatizado The Ethnograph v. 5.0. Como produto da analise dos dados qualitativos foram eleitas, como categoria analítica ATTs e o processo de trabalho de enfermagem hospitalar e, como categoria empírica, ATTs e as cargas de trabalho de enfermagem. Os resultados evidenciaram que o processo de trabalho no Hospital está organizado para atender a demanda dos usuários do Sistema Único de Saúde, atendimento esse realizado na lógica do modelo clínico, individual, curativo. Foram notificados 392 acidentes no período, sendo 89% (349) os ATTs, cujo coeficiente de risco médio anual (CRMA) estimado foi de 9,2 acidentes para cada 100 trabalhadores. Os mais acometidos foram os técnicos/auxiliares de enfermagem, com 93,9% (328) dos casos e CRMA de 10,4. Os acidentes que envolveram exposição aos materiais biológicos foram os mais presentes, com 64,2% (224) das ocorrências, mostrando o CRMA igual a 5,9; que atingiram, principalmente, as mãos dos trabalhadores no manuseio de perfurocortantes. As Divisões de Enfermagem que apresentaram os maiores indicadores de risco, em ordem decrescente, foram: Pronto Socorro, Centro Cirúrgico, Unidade de Terapia Intensiva Adulto, Divisão de Internamento e Divisão Materno-infantil. Verificou-se que o processo de trabalho de enfermagem mostrou-se dividido entre o manual, realizado majoritariamente pelos profissionais de nível médio, e o gerencial, realizado pelos enfermeiros, que estão, gradativamente, assumindo as atividades da assistência direta, especialmente nas unidades de atendimento ao paciente criticamente enfermo. As cargas de trabalho biológicas foram as que representaram os mais relevantes riscos conforme o ponto de vista da gerência, situação confirmada também nos indicadores de risco. As cargas mecânicas têm sido, aparentemente, potencializadas, dado o desgaste e o envelhecimento dos trabalhadores, chegando a impossibilitar parte do grupo de continuar na atividade laboral plena. As cargas químicas e físicas, pouco se levaram em conta, possivelmente em razão de pouco as conhecer o grupo dos trabalhadores. As cargas fisiológicas mostraram estar relacionadas à dupla jornada de trabalho, formal ou informal, às horas-extras e ao pouco tempo para o sono e o lazer. As psíquicas mostraram especial relevância, uma vez que se apresentam de maneira insidiosa, expressando a penosidade do trabalho na vida do trabalhador; ainda, a historia de vida, as dificuldades socioeconômicas pelas quais tem passado um contingente expressivo dos trabalhadores terminam por potencializá-las. O número insuficiente de pessoal, o elevado índice de absenteísmo não previsto, as contingências históricas e sociais vivenciadas na instituição pública fazem com que a realidade dos acidentes fique relegada a um segundo plano, dada a emergência de outras situações existentes no cotidiano. A instituição de espaços de discussão sobre a realidade do trabalho de enfermagem, a maior participação dos trabalhadores nas entidades de classe, as ações educativas amplamente desenvolvidas no Hospital, a implementação do trabalho desenvolvido pelo Setor de Medicina Ocupacional são algumas das medidas preventivas que podem contribuir expressivamente para a melhora das condições de vida e trabalho dessa população, que, se por um lado cuida da saúde dos outros, necessita por outro que a sua própria seja igualmente cuidada. / The work of hospital nursing, whenever inadequate to the workers in this type of labor setting, may be harmful to the mental and physical integrity of workers as it is likely to cause typical accidents and/or damages of several types with highly personal, social and economical impact. This qualitative and quantitative research was carried out in a university hospital of northern Paraná in two phases. Under the theoretical referential of the descriptive epidemiology, the first phase was meant to analyze the epidemiological profile of job-related accidents as notified by the team, to have a report of events, to estimate risk indicators, and to identify the five Divisions of Nursing with the highest risk indices. The data collection was made from the Communications of Job-related Accidents and Notifications of Job-related Accidents as caused by Biological Material in the period between the years 1997 and 2002. The analysis and the discussion of results were based on the data bank using the Epi-Info version 6.04 C program and the Excel Electronic Plan. The second phase of the research, with a dialectic hermeneutic approach and a historical materialism theoretical reference, comprehended semi-structured interviews with 5 Head Nurses from the Nursing Divisions with the highest risk indices, with a nurse from the Committee of Hospital Infection Control and with the Director of the Nursing Division, in order to identify their workload, to analyze the relationship between the workloads and the rate of accidents, and to describe the institutional preventive measures that were likely to be adopted. The computerized Ethnograph v. 5.0 program was used for the analysis and the discussion of these results. As a product of the qualitative data analysis the jobrelated accidents and the hospital nursing work were considered as analytical categories and the job-related accidents and the nursing workload, as empirical categories. The results evidenced that the work in the Hospital is organized in a way to meet the demands of patients from the Brazilian Unified Health System following a clinical, individual, and curative model. There were notifications of 392 accidents in the period under analysis, 89% (349) with average annual risk rate of 9.2 accidents for every 100 workers. Nursing assistants accounted for 93.9% (328) of the cases with 10.4 of risk rate. Most frequent accidents were related to exposition to biological material, 64.2% (224) and 5.9 risk rate, and involving the workers hands due to the use of perforating and cutting objects. In a decreasing rate, the Nursing Divisions with the highest indices of risk were: Emergency Ward, Surgery Theater, Adult Intensive Care Unit, Hospitalization Division and Maternity and Child Division. It was verified that the nursing work was divided between the manual work, most of it carried out by average level professionals, and the managerial work, performed by those nurses who are gradually taking over the duties of direct assistance, especially in the units for critically ill patients. The biological workloads presented the highest rate of relevant risks from the perspective of management and confirmed by their indices of risk. The mechanical workloads have been apparently potentialized due to workers aging and tiredness; a fact that has prevented some of them from keeping their full labor schedule. The chemical and physical loads have not been taken into account; maybe because the group knows very little about them. It was evidenced that the physiological loads related to the double shifts of work, either formal or informal, the overtime hours and the short periods of time to sleep and have some leisure. The psychic loads were seen as of special relevance as they are presented in an insidious way, expressing the hardships of the work, the workers history of life, and the social and economical difficulties a great number of them have experienced; thus these are also potentialized by the workers. The insufficient number of personnel, the high rate of unexpected absenteeism, and the historical and social contingencies experienced in the public entity turn this jobrelated accident context into a not-so-important consideration in face of other existent daily situations. The organization of moments when debates about the nursing work context may take place, a larger participation of the workers in their representative unions, the educational actions developed in the Hospital, and the implementation of the work carried out in the Sector of Occupational Medicine should be some of the preventive measures that could largely contribute for the improvement of the life and work conditions of this group who takes care of other people s health and at the same time needs to have their own health taken care of.

O objetivo geral desta tese foi conceber uma sistemática para elaborar um plano de prevenção, a partir do delineamento das falhas humanas, com a finalidade de minimizar os acidentes numa organização. Essa sistemática está baseada no pressuposto de que as organizações podem aprender com os acidentes, e que estes não são decorrentes de comportamentos inapropriados dos trabalhadores, mas consequência de um contexto organizacional desfavorável, e nos conceitos provenientes dos erros ativos e das condições latentes, propostos como fatores causais de um acidente. Para se alcançar tal objetivo, foi realizada revisão bibliográfica acerca dos assuntos pertinentes e, a partir deste estudo, foi concebida a proposta inicial da sistemática para, em seguida, submetê-la a um estudo de caso. A revisão de literatura abordou as teorias sobre como os acidentes acontecem, qual a participação do erro humano nestes eventos, quais os tipos de erros, como eles se manifestam e quais as técnicas de prevenção. Além disso, a revisão de literatura permitiu avaliar o Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos (HFACS), técnica desenvolvida para identificar e classificar os erros humanos, de forma ordenada, percebendo-se que este sistema possui limitações e que as técnicas de prevenção enfatizam ações centradas na segurança operacional, não abrangendo outros níveis na organização. A proposta inicial da sistemática foi concebida em dois módulos: o de Investigação, que visa entender como a organização conduz o processo de análise dos acidentes e determinar os principais erros ativos e as condições latentes, por meio de múltiplas fontes de evidência, baseando-se nas categorias e subcategorias do sistema HFACS e com a utilização de entrevistas com grupos focados e de observação não-participante; e o módulo de Prevenção, o qual procura, juntamente com a equipe gerencial da empresa, determinar ações de prevenção estratégicas para a organização. Com os resultados empíricos obtidos, foi possível avaliar o emprego da sistemática numa concessionária de energia elétrica, detectando-se pontos de melhorias e estabelecendo a versão final da mesma, além de se definir parâmetros de como aplicá-la. Constatou-se, também, que a sistemática possibilita, por meio do cenário dos erros ativos e das condições latentes, visualizar setores que necessitam intervenções na área de segurança, auxiliando, dessa forma, este setor na organização, além de permitir avaliar o desempenho da Gestão do Sistema de Segurança e Saúde do Trabalho (GSST) da empresa. / The object of this thesis was to conceive a framework to develop a prevention plan, based on the outlining of human errors, in order to minimize accidents in organizations. This work is based on the assumption that organizations can learn from accidents, and that these are not due to workers inappropriate behavior, but because of an unfavorable organizational context; and on concepts originated from active errors and latent conditions proposed as casual factors in an accident. To reach such object, we reviewed literature on relevant subjects and from that study the original proposal of the system was conceived and subjected to a case study. The literature review approached the theories on how accidents happen, the role of human errors in such events types of errors concerned, how they manifest themselves in accidents and which are the prevention techniques. In addition, the literature review allowed, an evaluation of the Human Factor Analysis Classification System – HFACS, a framework developed to identify and classify human error, in an orderly manner, but with limitations; and prevention techniques are centered on operational safety, not involving other levels of the organizations. The initial framework proposal was designed in two modules: the Research Module, aiming to understand how the organization conducts the process of analysis of accidents, and to determine the main active errors and latent conditions using multiple sources of evidence based on the categories and subcategories of the HFACS, on interviews applied to focused groups and on non-participant observation; and the Prevention Module, which aims to determine prevention strategies for the organization, together with their management team. With the results attained in the case study, it was possible to evaluate performance the framework in an electric utility company, detect improvement points, establish its final version and set the parameters on how to apply it. It was also noted that, by means of the active errors and the latent condition settings, this framework is able to help the sectors of a company as it displays where assistance in the security field is needed; besides allowing the organization to evaluate the management performance of the Safety and Health at Work System.

Devido aos altos índices de acidentes do trabalho nas atividades de distribuição de energia elétrica, é imprescindível o empenho em aprimorar seus sistemas de gestão de segurança e saúde do trabalho. Nesse setor, bem como em outros, o desempenho em segurança é normalmente medido reativamente através de índices de acidentes, abordagem que vem sendo questionada pelos pesquisadores da área, que propõem que seja enfocada a variabilidade do trabalho real. Assim, emerge a premissa de que a gestão de segurança e saúde do trabalho deve estar imersa em uma cultura de informação, onde o sistema de relatos de incidentes se apresenta como ferramenta. É nesse contexto que é apresentado esse estudo realizado em uma concessionária de distribuição de energia elétrica no Rio Grande do Sul. A pesquisa tem por objetivo principal contribuir com a prevenção de acidentes sob uma perspectiva pró-ativa, através da proposição de diretrizes para o projeto, implantação e avaliação de um sistema de relatos de incidentes. A estratégia adotada para condução do estudo foi a pesquisa-ação, o que possibilitou aferir o processo envolvido na implementação do sistema. Durante a fase de projeto, que ocorreu de agosto a setembro de 2009, os pesquisadores em conjunto com membros da empresa determinaram as diretrizes fundamentais de operação do sistema, assim como adaptaram o formulário de relatos de acordo com a realidade da empresa estudada. Na última semana de setembro de 2009 teve início a etapa de implantação do sistema de relatos de incidentes, através de um estudo piloto com duas das sete equipes de eletricistas envolvidas no estudo, precedido por uma capacitação para o uso do sistema. Em meados de dezembro, o sistema de relatos foi estendido para todo o departamento envolvido no estudo e foi conduzido pela equipe de pesquisa até maio de 2010. A etapa de avaliação do sistema ocorreu através de entrevistas, em agosto de 2010 e março de 2011, com membros da empresa envolvidos no estudo, assim como por observações em campo durante toda a pesquisa. Durante a implantação do sistema de relatos de incidentes e a análise dos dados gerados, foi possível aprofundar a compreensão acerca da variabilidade do cenário em que os eletricistas desempenham suas tarefas, assim como identificar ações corretivas prioritárias. Como principais resultados podem ser citadas a prevalência de estruturas fora de padrão como agentes causadores dos incidentes e a influência do ambiente externo na atividade dos eletricistas. Por fim, foi analisado como um sistema de relatos de incidentes pode favorecer os princípios da engenharia de resiliência. / Due to high rates of occupational accidents in the electricity distribution´s activities, an effort is necessary to improve their safety and occupational health management. In this sector, as well as in others, the safety performance is normally measured by reactively accident rates, an approach that has been questioned by researchers, which propose to focus on the variability of the real work. Thus emerges the premise that the safety and occupational health management should be immersed in an information culture, where the incident reporting system is presented as a tool. This is the context of this study, realized in a company of electric energy distribution at Rio Grande do Sul. The research aims at contributing to the prevention of accidents with a proactive approach, by proposing guidelines for design, implementation and evaluation of an incident reports system. The strategy adopted for conducting the study was action research, enabling to assess the process involved in implementing the system. During the project, which occurred from August to September 2009, researchers and members of the company determined the basic orientation of the system operation, as well as adapted the reports form in accordance to the reality of the company. In the last week of September 2009 began the implantation phase of the incident report system, through a pilot study with two of the seven teams of electricians involved in the study, preceded by training. In December, the reporting system was extended to the entire department involved in the study and was lead by the research team until May 2010. The evaluation phase of the system occurred through interviews, in August 2010 and March 2011, with members of the company involved in the study, as well as field observations throughout the research. During the system´s implantation and analysis of data generated, it was possible to deepen the understanding of the variability of the scenario in which the electricians perform their tasks, as well as to identify priorities for corrective actions. Prevalence of non-standard structures as causative agents of the incidents and the influence of external environment on the activity of the electricians were the main results. Finally, it was analyzed how an incident reports system may favor the principles of resilience engineering.

Esta pesquisa teve como objetivo principal identificar oportunidades de aperfeiçoamento de um método de classificação de tipos de erros humanos de operadores de linha de frente. Tais oportunidades foram identificadas com base no teste do método em acidentes em canteiros de obras, um ambiente no qual ele ainda não havia sido aplicado. Assim, foram investigados 19 acidentes de trabalho ocorridos em uma construtora de pequeno porte, sendo classificados os tipos de erros dos trabalhadores lesionados e de colegas de equipe que encontravam-se no cenário do acidente. Os resultados indicaram que não houve nenhum erro de 57,9% dos trabalhadores para os quais o método foi aplicado, constituindo evidência de que as causas estavam fortemente associadas a fatores organizacionais ao invés de fatores comportamentais ou cognitivos. O estudo ainda apresenta recomendações que facilitam a interpretação das perguntas que constituem o método de classificação de tipos de erros. / This study aimed to identify major opportunities for improving a method of classification of errors types of front- line workers. Such opportunities have been identified on the basis of testing the method in accidents at construction sites, an environment in which it had not yet been implemented. Thus, we investigated 19 occupational accidents occurred in a small-sized construction company, classifying the errors types of both injured workers and crew members who were at the scene of the accident. The results indicated that there was no error of 57,9% of workers for which the method was applied, providing evidence that the causes were strongly linked to organizational factors rather than cognitive or behavioral factors. The study also presents recommendations to facilitate the interpretation of questions that constitute the method of classification of types of errors.

Orientadores: Heleno Rodrigues Correa Filho, Carlos Eduardo Gomes Siqueira / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-04T23:07:46Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Rezende_JuneMariaPassos_D.pdf: 1161416 bytes, checksum: 5915dc04c2cbdba87c68858af8d46883 (MD5) Previous issue date: 2005 / Resumo: Este estudo discute o papel que a Informação em Saúde e a Epidemiologia podem desempenhar na potencialização das lutas sociais pela Saúde do Trabalhador e Meio Ambiente, na perspectiva da precaução. Tem como campo empírico o caso de contaminação ambiental e de trabalhadores, causado pelas empresas Shell/Basf/Cyanamid em Paulínia e a atuação da Comissão de trabalhadores ex-empregados dessas empresas. Ao recontar a história deste fato, por meio dos depoimentos de trabalhadores afetados e da análise de documentos de órgãos públicos, sindicatos de trabalhadores, matérias jornalísticas, e demais dados publicados, analisa-se a produção, o grau de democratização, acesso e a utilização da informação em saúde sobre o caso, fundamentando-se nos princípios do direito de saber e da precaução. Buscou também, conhecer as expectativas da população afetada e do movimento social que se organizou em função deste acidente, frente à informação em saúde e à epidemiologia, por meio de um processo dialógico, tendo como referência abordagens contra-hegemônicas, a ferramenta do monitoramento crítico e participativo e o princípio da precaução. Apresenta uma análise do processo da exportação/importação de riscos no setor da indústria de agrotóxicos, à luz do caso em estudo e do direito de saber no país, buscando entender seus determinantes e como se deu o processo da informação neste contexto. A metodologia empregada foi de estudo de caso através de investigação qualitativa, de abordagem sócio-histórica combinada com a descrição de série de casos individuais de uso potencial e efetivo da informação epidemiológica. Foram sujeitos da pesquisa os ex-trabalhadores das empresas Shell/Cyanamid/Basf participantes efetivos da Comissão de ex-trabalhadores e, membros da direção do Sindicato dos Químicos. A interação do pesquisador com esta população se deu por meio da participação nas reuniões da Comissão de ex-trabalhadores e da realização de entrevistas individuais. Cada trabalhador entrevistado foi considerado um repositório sentinela sobre o uso que a informação epidemiológica poderia ter tido e/ou que de fato teve. Foram também realizados levantamento e análise de documentos. Como resultados conclui-se que a omissão e manipulação da informação sobre riscos, a ausência de direito de saber, bem como a fragilidade dos movimentos sociais, da legislação e das estruturas oficiais de controle da saúde e meio ambiente, no contexto da formação do parque industrial de agrotóxicos no país, foram fundamentais para a importação de riscos e seu trágico e persistente desdobramento neste setor. Obteve-se a caracterização dos papéis desempenhados pelos diversos atores sociais frente às questões ambientais e de saúde no trabalho; verificou-se que, no caso em estudo, não houve disponibilização de todo o arcabouço de informações existentes e pertinentes para os trabalhadores envolvidos, sendo que o direito de saber não foi garantido, estando ainda em disputa na luta social, que estes fatos prejudicaram a integridade da saúde e dificultaram a prática e participação política dos mesmos. Através da reflexão e construção coletiva com os trabalhadores, foram apontados caminhos para reorientar a produção de informação, as investigações, a pesquisa, e a epidemiologia, traduzindo-as em instrumentos de esperança, de crítica, de enfrentamento das demandas e problemas concretos bem como de ¿empoderamento¿ dos trabalhadores e de resgate de uma precaução negada / Abstract: This study discuss the potential role that Epidemiology and Health Information may play in supporting social struggles related to occupational and environmental health, considering the precautionary principle. Its empirical ground is the environmental and workers' contamination caused by Shell/Cyanamid/Basf plants at Paulinia, state of São Paulo, Brazil, and the activities of the Workers Committee of former employees of those plants.The analysis aimed to understand how the information about the contamination was produced and how it reached the workers, considering both the precautionary and the ¿ the right to know¿ principles, and was based on written material from public institutions, the press, the trade-union and on oral statements by the injured workers. It also tried to know the expectations of the affected surrounding population and the social movement that was created after the accident , through a dialogical process, in a non-hegemonic perspective, using the critical monitoring and active participation as a tool as well as the precautionary principle. The paper investigates the risk import/export process in the pesticide industry, departing from the contamination study case and the right to know in the country, trying to understand its determinants and how the information process actually happened. Methodology: it uses the case study, through a qualitative research of social historic approach, combined with the description of several individual cases referring to the potential and actual use of epidemiological information. All the participant workers were former employees and active members of the Committee and part of the board of direction of the Chemical Trade Union. The researcher attended some meetings of the Committee and performed all the individual interviews. Each worker who told his story was taken as a ¿sentinel reservoir¿ about the subject. Many documents were gathered and analyzed. Results: it is possible to say that omission and manipulation of information about the risks and the absence of the right to know, plus the fragility of social movements, of legislation and of official structures which should supervise the health and environmental issue, in the context of the new industrial pesticide plants, were essential for the risk import and its tragic and persistent out coming. It was possible to define which role each participant played with regards to the occupational health and environmental issue. Clearly this case study showed that not all existing information was made accessible to the workers; the right to know was not assured and remains as a controversial topic; these facts had a harmful effect on workers' health and hampered their political participation. In a process of sharing and exchanging facts and opinions it was build a common knowledge on the ways to reorient the production of information, the investigations, research and epidemiological analysis, turning them into efficient tools to face problems, fulfilling their needs of a critical approach. This new way of dealing with information mean hope and ¿empowerment¿ to these workers and the rescue of a denied precaution / Doutorado / Epidemiologia / Doutor em Saude Coletiva

Orientador: Maria Cecilia Cardoso Benatti / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-05T20:56:41Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Martarello_NortondeAssumpcao_M.pdf: 1239894 bytes, checksum: 9f841ac08e240a5f84f698053370e474 (MD5) Previous issue date: 2005 / Resumo: A pesquisa de caráter descritivo, retrospectivo, utilizou-se de questionários já validados para estudar uma categoria de trabalhadores de um serviço de higiene hospitalar que se expõe a uma imensa diversidade de riscos ocupacionais. O serviço de assistência à saúde pesquisado foi um hospital público municipal de urgência, emergência e de ensino. Os trabalhadores analisados são os agentes de higiene hospitalar, responsável pelo serviço de limpeza e higiene do ambiente. Muito já se estudou sobre o trabalho, o processo saúde-doença e, a partir da década de oitenta, o ambiente hospitalar. No entanto, pouco tem sido investigado sobre esses trabalhadores, que desenvolvem tarefas em todos os locais e setores existentes, na maioria das vezes com baixíssima qualificação, sem habilitação adequada, sem nenhum treinamento e sem equipamentos apropriados. As atividades desses trabalhadores geram impactos na condição geral do ambiente. Quando realizadas de forma inadequada podem se tornar potenciais transmissoras de infecções e de acidentes do trabalho. Os resultados encontrados confirmam a existência de problemas de saúde e qualidade de vida principalmente nos segmentos corporais: ombros, região torácica, cervical, lombar, punhos e mãos. A diferença das médias dos Domínios do SF-36 entre os grupos que apresentaram sintomas osteomusculares e os sem sintomas, no último ano, revelou significância nos Domínios de Capacidade Funcional, Dor, Estado Geral de Saúde, Vitalidade e Saúde Mental, podendo-se inferir que quem apresenta sintomas osteomusculares terá provavelmente diminuída sua qualidade de vida. Deverão ser objetos de futuras pesquisas medidas para evitar esses problemas, aprimorar a formação permanente e continuada desses trabalhadores, estabelecer procedimentos e rotinas seguras, oferecer equipamentos e acessórios adequados e realizar o acompanhamento de sua saúde / Abstract: This research, of descriptive and retrospective property, used already accredited dictionaries to study a group of workers of a hospital housekeeping service who are exposed to an extensive diversity of occupational risks. The health assistance center researched was a public municipal emergency and first-aid school hospital. The workers examined are hospital hygiene agents, responsible for the environment's housekeeping. Much has been studied about work, the health-sickness process and, from the eighties on, the hospital environment. However little has been investigated about these workers who perform their tasks in all the existing hospital departments and spaces, often with very little qualification, no appropriate qualification, training or equipment. These workers activities engender an impact in the environment's overall conditions. When performed inadequately they may become potential infection transmitters and cause accidents. Results were found that confirm the existence of health and life quality disorders mainly in body parts like shoulder, chest, back, spinal column, wrist and hands. The difference in the averages of Domains of SF-36 between groups that presented musculoskeletal symptoms and those without symptoms, last year, presented important significance in the Domains of Functional Capacity, Pain, General Health Condition, Vitality e Mental Health, allowing the conclusion that those who have musculoskeletal symptoms will most likely have their life quality decreased. Future researches must aim to study measures to avoid those problems, create a permanent and continuos instruction of these workers, establish safe routine and procedures, offer adequate equipment and accessories and perform their health follow-u / Mestrado / Enfermagem e Trabalho / Mestre em Enfermagem

Orientador: Maria Cecilia Cardoso Benatti / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-11T11:24:44Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Monteiro_ClaudiaMaria_M.pdf: 900946 bytes, checksum: e5ff1ebac07a13fc5ec98db0336ca471 (MD5) Previous issue date: 2008 / Resumo: Trata-se de um estudo exploratório de caráter retrospectivo da ocorrência de acidente do trabalho e prospectivo da qualidade de vida, realizado em três hospitais do município de Mogi Guaçu, estado de São Paulo. A primeira amostra da população estudada incluiu o universo (n=286) dos trabalhadores da equipe médica, enfermagem e de apoio, trabalhadores vítimas de acidentes do trabalho com registro do acidente por meio da Comunicação de Acidentes de Trabalho. A segunda amostra da população foi constituída por 69 trabalhadores acidentados nos três hospitais no decorrer do ano de 2005. O objetivo geral foi o de analisar a ocorrência de acidentes em três hospitais no período compreendido entre 2000 e 2005 avaliando sua relação com a qualidade de vida dos trabalhadores vítimas de acidentes do trabalho ocorridos em 2005. O estudo mostrou uma incidência de 25,6% de trabalhadores acidentados nos três hospitais. A idade média dos trabalhadores acidentados foi 33 anos. Em relação ao gênero, observou-se a maior ocorrência dos acidentes do trabalho em trabalhadores do sexo feminino (83,6%). Em relação à remuneração dos acidentados, a maior média salarial foi de R$ 677,80. A categoria ocupacional mais atingida foi o auxiliar de enfermagem com 56%. Notou-se uma evolução gradativa dos acidentes nos anos de 2000 a 2005. O ano de 2005 apresentou o maior número de acidentes do trabalho (25,2 %) ocorridos no mês de agosto (12,5%), e em sua maioria durante os dias úteis da semana (74,4%). A maioria dos acidentes do trabalho ocorreu no turno de trabalho das 7h00 às 19h00 (70,6%) entre zero a quatro horas trabalhadas (40,2%). O quarto/leito do paciente foi o local de maior acidentalidade (17,5%). Em relação ao tipo de acidentes do trabalho, constatou-se que a maior parte dos acidentes notificados foi o de acidente típico (91,6%). Os membros superiores foram os mais atingidos (72,5%), com destaque para os dedos (51,1%) e mão (14,7%). A agulha foi o objeto causador responsável por 57,8 % dos acidentes. Os acidentes do trabalho com perfurocortantes representaram 67,1% do total de acidentes, principalmente durante o procedimento de descarte de material (6,3%). Quanto ao diagnóstico provável da lesão, observa-se que o acidente do trabalho com material perfurocortante foi o de maior impacto. Para avaliar a qualidade de vida dos acidentados do trabalho do ano de 2005, foi utilizado o instrumento validado SF-36. Constatou-se que os fatores que mais comprometeram a qualidade de vida dos trabalhadores foram, particularmente, as dimensões de Vitalidade 69,2 e Dor 67,8 de uma pontuação de zero (pior) a 100 (melhor). Conclui-se que o comprometimento da qualidade de vida pode estar interferindo no trabalho e consequentemente na ocorrência dos acidentes do trabalho / Abstract: This is an exploratory and retrospective study of work-related accidents, and prospective in quality of life, conducted in three hospitals in the city of Mogi Guaçu, state of São Paulo, Brazil. In the first stage the population that was studied included the universe (n=286) of healthcare workers, of clinical, nursing and support staffs, victims of work accidents with register in Communications of Work Accidents. In the second stage, the population studied consists in 69 injured workers in the three hospitals during the year of 2005. The general objective was to analyse the occurrence of work accidents of different hospitals in the period between 2000 and 2005, considering its relation with the quality of life of the victims of work accidents in 2005. The study showed an amount of 25,6% of workers injured in the three hospitals. Workers injured mean age was 33 years old. Injuries among female workers were seen in 83.6% of cases. The average income was R$ 677.80. The professional class with most incidence was nursing assistants (56%). A gradual evolution of accidents was observed in the three hospitals from 2000 to 2005. Most accidents were reported in 2005 (25,2%), in the month of August (12,5%), and most frequently on weekdays (74,4%). Most accidents reported occurred between the 7am to 7pm shift (70,6%). The highest frequency was seen between 0 to 4 hours worked (40,2%). The patient¿s bedroom was the place where most of accidents occurred (17,5%). In relation of accidents type, most accidents notified was typical accidents (91,6%). The upper members were most affected (72,5%), including fingers (51,1%), and hands (14,7%). Needle injury was the most frequent cause of work related accidents (57,8 %). Accidents associated with needlestick and sharp instruments were seen in 67,1% of the total number of injuries, where disposal of used needles were the most relevant activity related to accidents (6,3%). The most frequent diagnosis was needlestick and sharp instruments injury. In order to evaluate the quality of life of injured workers in 2005 the SF-36 Health Survey was used. The highest score observed that quality of life factors most affected was Vitality (69,2) and Pain (67,8), in values between zero (worst situation) and 100 (best situation) . The conclusion is that the commitment of quality of life can be affecting in work condition and also in work accidents occurence / Mestrado / Enfermagem e Trabalho / Mestre em Enfermagem

Orientador: Ricardo Carlos Cordeiro / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-11T17:58:51Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Stephan_Celso_D.pdf: 6314519 bytes, checksum: 3f7dbeba88482c7fbd6c3390db1ba280 (MD5) Previous issue date: 2008 / Resumo: O projeto teve como objetivo estimar a distribuição espacial do risco de acidente de trabalho entre trabalhadores precarizados de Piracicaba/SP, através de um estudo caso-controle espacial. Foram entrevistados, nos 8 serviços de atendimento médico de urgência de Piracicaba, 2430 trabalhadores que atendessem as condições do estudo: ser trabalhador precarizado (sem carteira assinada ou terceirizado ou doméstico ou que trabalha na rua), maior de 16 anos, que trabalhe na região urbana do município, dos quais 810 atendidos em virtude de acidente de trabalho (casos) e 1620 que tenham procurado o serviço por causas outras que não acidentes de trabalho (controles). Foram localizados em mapa digital do município os locais de acidente dos casos e os locais de trabalho dos controles, e ajustado um modelo aditivo generalizado controlado pelas covariáveis sexo, idade, escolaridade, grupo CBO, grupo CNAE, risco referido, e os indicadores de carteira de trabalho, trabalha na rua, doméstico, terceirizado. Com esse modelo foram desenhados mapas indicando com cores diferentes a intensidade do risco de AT no espaço urbano do município e calculado através de simulação (método Monte-Carlo) as áreas de significância dessa estimativa / Abstract: The aim of present study was to estimate the spatial distribution of the risk for work related injuries among precarious job workers in city of Piracicaba/SP/Brazil, under a spatial case-control design. For that, 2430 workers were interviewed at all of the 8 emergency hospitals in the city, 810 cases and 1620 controls, that satisfy the condition of work at precarious conditions. Addresses of the accidents places (for cases) and work places (for controls) was processed by geocoding on a digital geographic map and adjusted by GAM (generalized additive model) , controlled by covariates gender, age, schooling, kind of work, kind of economic activity, self reported risk and some indicators of registered job, outdoor work, domestic job and type of work contract. Maps were generated for illustrate variation on work related accidents risk on the urban area and the respective significance areas was generated by simulation (Monte-Carlo) / Doutorado / Epidemiologia / Saude em Saude Coletiva