Orientador: Luiz Sergio Leonardi / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-06T13:32:27Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Kisilevzky_NestorHugo_M.pdf: 3189187 bytes, checksum: 4ac2d4850c3dba2ce91393afe9ad6f28 (MD5) Previous issue date: 2006 / Resumo: Objetivo: O propósito deste estudo foi avaliar a eficácia do procedimento denominado TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) em pacientes com hepatopatia crônica e hipertensão portal, verificar a incidência de complicações e a existência de fatores prognósticos da evolução clínica. Casuística e Método: Foram revistos todos os procedimentos realizados numa única Instituição, por um único operador, entre 1996 e 2004. Quarenta e quatro pacientes, sendo 30 do sexo masculino e 14 do feminino e com idade média de 52 anos, todos de raça branca, foram submetidos a TIPS. O sintoma principal foi hemorragia digestiva alta em 28, ascite refratária em 11 e síndrome hepatorrenal em 5. Foram verificados os níveis séricos de bilirrubina, albumina, atividade de protrombina e creatinina. Observou-se que 9 eram Child-Pugh A, 24 eram Child-Pugh B e 11 eram Child-Pugh C. Resultados: O TIPS foi completado com sucesso em todos os pacientes (100%), verificando-se uma queda do gradiente pressórico P/S médio de 49,69% que foi estatisticamente significativa. Comprovou-se a melhora clínica em 35 pacientes (79,55%), sendo 24/28 pacientes com HDA, 8/11 pacientes com ascite refratária e 3/5 com SHR. A mortalidade geral PO foi de 13,64%, sendo mais incidente nos pacientes caracterizados como Child-Pugh C (45,45%). Os fatores mais relevantes de mau prognóstico foram o aumento da bilirrubina e do nível de creatinina e a diminuição na atividade de protrombina. Verificou-se que 75% dos pacientes sobreviveram durante o período de observação de um ano. A sobrevida média de pacientes Child-Pugh A foi de 11,5 meses, nos Child-Pugh B foi 10,97 meses e nos Child-Pudh C foi apenas 5,90 meses, evidenciando uma diferença estatisticamente significativa na sobrevida dos pacientes de acordo com a classificação de Child-Pugh. Foram observadas complicações relacionadas com o procedimento em 14 casos (31,80%). Comprovou-se a oclusão do TIPS em 5 pacientes. Conclusão: O TIPS foi eficiente para diminuir a pressão portal e resolver as complicações clínicas em pacientes com hepatopatia crônica e hipertensão portal. As complicações e a morbi-mortalidade relacionadas com o procedimento podem ser consideradas aceitáveis. A mortalidade foi diretamente influenciada por alguns fatores clínicos, tais como classe Child-Pugh C e elevação dos níveis séricos de bilirrubina e creatinina / Abstract: Purpose: the purpose of this study was to evaluate the efficacy of TIPS (Transjugular Intra-hepatic Portosystemic Shunt) in patients with chronic liver disease and portal hypertension, to verify the safety of the procedure and the complication rates directly related to it. The existence of prognostic factors of postoperative outcome was also verified. Casuistry and Method: all the cases of patients submitted to TIPS in a single Institution by a single operator during an 8-year period of time were reviewed. 44 patients, being 30 males and 14 females, with an average age of 52, all of them white, were submitted to TIPS. All the patients had chronic liver disease and portal hypertension having as main symptom recurrence of gastro-esophagic bleeding or congestive gastropathy in 28, refractory ascite in 11 and hepatorenal syndrome in 5. The serum levels of bilirubin, albumin, prothrombin time and creatinine were verified. Patients were stratified according to the Child-Pugh classification resulting that 9 were Child-Pugh A, 24 were Child-Pugh B and 11 were Child-Pugh C. Results: TIPS was successfully performed in all the patients (100%), verifying a fall in the mean porto systemic gradient pressure of about 49,69% (from 18,98 mmHg to 9,55 mmHg) that was statistically significant. Additionally, it was observed clinical improvement in 35 patients (79,55%), being 24 out of 28 patients with bleeding, 8 out of 11 patients with refractory ascite and 3 out of 5 with hepatorenal syndrome. The postoperative general mortality was 13,64% being the highest incidence in patients classified as Child-Pugh C (45,45%). The analysis of the clinical variables that characterized the patients showed that the most relevant factors associated to a poor outcome were high serum levels of bilirubin and creatinin and prolonged prothrombin time. Seventy five percent of patients survived during the first year of observation. The mean survival time was 11,5 months for patients Child-Pugh A, 10,97 months for patients Child-Pugh B and only 5,90 months for patients Child-Pugh C, evidencing a significant statistical difference in patients survival related to the Child-Pugh status. Complications directly related to the procedure were observed in 14 cases (31,80%). Additionally it was seen the occlusion of TIPS in 5 patients. Conclusion: TIPS is efficient to reduce portal pressure and to solve clinical complications in patients with chronic liver disease and portal hypertension. Complications and morbidity and mortality related to the procedure can be considered acceptable. Mortality was directly influenced by some clinical factors such as Child-Pugh class C, high bilirubin and creatinine levels which means, that a good selection should be done when TIPS is indicated. TIPS is a valuable tool to preserve patients who are in the waiting list for a liver transplantation / Mestrado / Cirurgia / Mestre em Cirurgia

Orientadores: Nelson Adami Andreollo, Luis Alberto Magna / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-08T15:51:23Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Leonardi_MariliaIracema_D.pdf: 4399596 bytes, checksum: c65fb389f14c8904f8d2f86459121589 (MD5) Previous issue date: 2006 / Resumo: A técnica de transplante ortotópico de fígado (TOF) com preservação da veia cava inferior retro-hepática, conhecida por "piggyback" assegura estabilidade hemodinâmica durante a hepatectomia do receptor. Contudo, têm sido relatadas complicações sistêmicas,sobretudo respiratórias e renais, além de persistência de ascite, no pós-operatório dos pacientes submetidos a TOF com a técnica de "piggyback". O estudo é retrospectivo e tem por objetivo avaliar as limitações para execução do TOF à "piggyback", estudar o comportamento hemodinâmico intra-operatório e analisar as complicações pós-operatórias mais diretamente relacionadas à técnica. A casuística é composta por 275 pacientes, selecionados entre os 315 transplantes realizados na Unidade de Transplante Hepático da Universidade Estadual de Campinas, no período de setembro de 1991 a dezembro de 2005. Os pacientes foram divididos em quatro grupos, de acordo com o tipo de reconstrução da veia cava inferior, a saber: Grupo ST: pacientes transplantados com a técnica convencional (n=37); Grupo PB3: pacientes transplantados com a técnica de "piggyback" e reconstrução da veia cava inferior com anastomose término-terminal entre os óstios das três veias hepáticas do receptor com o óstio da veia cava supra-hepática do enxerto (n=117); Grupo PB2: pacientes transplantados com a técnica de "piggyback" e reconstrução da veia cava inferior com anastomose término-terminal entre os óstios de duas veias hepáticas do receptor com o óstio da veia cava supra-hepática do enxerto (n=101); Grupo PBLL: pacientes transplantados com a técnica de "piggyback" e cavotomia, com anastomose látero-lateral, "face-a-face" ou término-lateral (n=20). Os grupos foram comparados, quanto aos parâmetros estudados, por meio do teste do Chi quadrado ou teste exato de Fisher. O nível de significância adotado foi de 5%. Não há diferenças entre os grupos quanto ao sexo e etiologia da doença hepática crônica. Há maior prevalência de pacientes Child-Pugh C no grupo PB2, cuja idade média é superior aos demais. Os resultados obtidos mostram que a técnica de "piggyback" pôde ser empregada em 91,5% dos pacientes. A queda de pressão arterial média foi mais acentuada, após a reperfusão, nos grupos PBL e ST. As maiores elevações de PMAP ocorreram nos grupos PB2 (p=0,025) e PB3 (p=0,038) na fase anepática e cinco minutos após a reperfusão, respectivamente. Os valores médios de PVC, PCP e DC são semelhantes entre os grupos nos cinco tempos estudados. A prevalência de ascite foi baixa em todos os grupos estudados. Há forte tendência a maior prevalência de complicações respiratórias no grupo PBL (p=0,054). A necessidade de reoperação por sangramento e de hemodiálise no pós-operatório foram semelhantes entre os grupos. A sobrevida média global aos 30 dias de pós-operatório foi de 78,2%, sendo semelhante entre os grupos. A técnica de "piggyback" permite reduzir os tempos operatório e de isquemia quente, e ainda o consumo intra-operatório de hemoderivados / Abstract: The technique of orthtotopic liver transplantation (OLT) with inferior vena cava (IVC) preservation, known as "piggyback", assures hemodynamic stability during recipient hepatectomy, which avoids tissue hypoperfusion. However post-operative complications, mainly renal and respiratory, have been described. The study is retrospective and aims to evaluate the aplicability of "piggyback" OLT and analyse post-operative complications more directly related to the surgical technique. From September 1991 to December 2005, 275 patients with mean age of 43±13 years were submitted to OLT and divided into four groups: Group ST: no preservation of retro-hepatic IVC (n=37); Group PB3: piggyback OLT and IVC reconstruction with three recipient hepatic veins (n=117); Group PB2: piggyback OLT and IVC reconstruction with two recipient hepatic veins (n=101); Group PBLL: piggyback OLT and IVC reconstruction with cavotomy and lateralateral anastomosis (n=20). Gropus were compared by Chi square test and exact test, with p<0.05. There was no difference regarding sex and chronic liver disease etiology. The majority of them are Child-Pugh class C and the mean age of group PB2 was higher than the others. Piggyback OLT colud be employed in 91,5% of patients. MAP decreased significantly in group PB2 an PBL at 15 minutes after reperfusion (p<0.001). MPAP showed greater increase in goup PBL (p=0.008) 15 minutes after graft reperfusion. Mean values of CVP, PCP and CO are comparable during recipient surgery. ST group showed longer warm ischemia and operative times compared to the others (p<0.01), as well as more blood products requirements. Cold ischemia time was similar among groups. Ascites prevalence was very low in the four groups. There is evident tendency to a higher prevalence of respiratory complications in group PBLL (p=0.054). Need for reoperation due to bleeding and hemodialyses were similar in all groups. Mean survival time was 78.2% on PO 30, without difference among groups / Doutorado / Cirurgia / Doutor em Cirurgia

O autor realizou um estudo anatômico da região lateral e proximal da perna por meio de dissecção anatômica em cadáver, de exame arteriográfico e de mapeamento com Doppler em pacientes, visando a descrição da artéria denominada fibular superior, que se origina no tronco tíbio-fibular em 70% dos casos, da artéria fibular, em 20% e da artéria tibial anterior, em 10% e participa na irrigação do músculo sóleo e gastrocnêmio. Este vaso possui características adequadas para a realização de micro-anastomose. Após a conclusão da parte anatômica-descritiva, o autor aplicou o retalho derivado da artéria fibular superior, denominado retalho súpero-lateral da perna, na reconstrução de defeitos cutâneos e defeitos complexos tridimensionais, localizados no pé e tornozelo, em 10 pacientes, obtendo bons resultados / The author performed an anatomical study of the proximal and lateral aspect of the leg, consisting of cadaver dissection, arteriogram and Doppler mapping, in order to disclose the features of a new vessel, denominated superior peroneal artery. It originates from the tibiofibular trunk in 70 % of times, from the peroneal artery, 20%, and from the anterior tibial artery, 10%. It contributes to nourish the soleous and the lateral gastrocnemius muscle. The superior peroneal vessels are also suitable for microanastomosis. Therefore, the flap derived from the superior peroneal artery, called superolateral leg flap (SLL), was used for lower leg reconstructions in 10 patients, in two of them as chimeric flap for complex tridimensional defects, with good results

INTRODUÇÃO: A microanastomose vascular é um componente importante na cirurgia de transferência livre de tecidos. Atualmente, a técnica de sutura convencional ainda é considerada o padrão ouro, no entanto, ela apresenta alguns inconvenientes por ser tecnicamente difícil, consumir muito tempo e ter uma longa curva de aprendizado. Na busca de uma técnica mais fácil e rápida, métodos alternativos de anastomose são estudados incluindo a cola de fibrina. Apesar dos bons resultados publicados, a sua aceitação na prática clínica ainda é limitada. Controvérsias a cerca de sua trombogenicidade e resistência mecânica geram dúvidas em relação a sua segurança. A ausência de um modelo experimental mais fidedigno impede que os potenciais benefícios de sua aplicação clínica sejam apreciados. O objetivo deste estudo é esclarecer essas controvérsias e estudar os benefícios da aplicação da cola de fibrina em um ambiente que simule a prática clínica. MÉTODOS: O modelo experimental utilizado foi a transferência livre de um retalho inguinal para a região cervical anterior. A circulação do retalho era restaurada através de microanastomoses vasculares entre as artérias femoral e carótida (término-lateral) e entre as veias femoral e jugular externa (término-terminal). Utilizamos 20 coelhos que foram divididos em dois grupos (n= 10) de acordo com a técnica de sutura empregada: Grupo I (sutura convencional) e Grupo II (sutura com cola). RESULTADOS: A aplicação da cola de fibrina reduziu significativamente o número de pontos necessários para se completar as anastomoses, 4 pontos a menos nas artérias e 4,5 pontos a menos nas veias. No Grupo I, a média do tempo de anastomose arterial foi de 17,21 minutos, contra 12,72 minutos no Grupo II. Nas anastomoses venosas, a média de tempo no Grupo I foi de 22,93 minutos, contra 16,57 minutos no Grupo II. A aplicação da cola de fibrina também diminuiu o tempo de isquemia do retalho e o tempo de cirurgia em 11,5 minutos e 15,67 minutos, respectivamente. A taxa de sobrevida do retalho foi de 90% nos dois grupos. CONCLUSÕES: A aplicação da cola de fibrina em microanastomoses vasculares demonstrou ser confiável e eficiente no presente estudo. / INTRODUCTION: Microvascular anastomosis is an important component of the free flap surgical procedure. Currently, the conventional suture is still considered the gold standard technique. However, it presents some problems for being technically demanding, time consuming and with a long learning curve. In looking for an easier and faster technique, alternative methods of anastomosis were studied including the fibrin glue. Despite the good results reported in the literature, its acceptance in the clinical setting is still small Controversies regarding its thrombogenicity and mechanical resistance create some concerns about its safeness. The absence of a more realistic experimental model has not allow a full aprecciation of its potencial benefits in clinical use. The aim of this study is clarify these controversies and demonstrate the advantages of fibrin glue application in an environment that can reproduce the clinical practice. METHODS: A free inguinal flap transfer to the anterior cervical region was used as experimental model. The circulation of the flap was restored by means of microvascular anastomosis between the femoral and carotid arteries (end-to-side) and between the femoral and jugular veins (end-to end). The procedures were performed in 20 rabbits that were divided into two groups (n= 10) according to the anastomosis technique: Group I (conventional) and Group II (fibrin glue). RESULTS: The application of fibrin glue significantly reduced the amount of sutures required to complete the anastomoses: 4 less sutures in the arteries and 4,5 less sutures in the veins. In Group I, the mean arterial anastomosis time was 17,21 minutes against 12,72 minutes in Group II. In the veins, the mean anastomosis time in Group I was 22,93 minutes against 16,57 minutes in Group II. The application of fibrin glue also reduced the flap ischemic time and the total operative time by 11,5 minutes and 15,67 minutes, respectively. The flaps\' survival rate was 90% in both groups. CONCLUSIONS: The application of fibrin glue in microvascular anastomoses was reliable and effective in this study.

O tratamento cirúrgico para a obesidade mórbida é a única modalidade que consegue a perda de peso sustentada e manutenção a longo prazo. Dentre as técnicas cirúrgicas empregadas, a gastroplastia vertical com derivação gastrojejunal em Y de Roux é uma das mais empregadas mundialmente e em nosso meio. Através desta técnica, o estômago é dividido em duas partes assimétricas, uma vertical e tubular com cerca de 5 cm de extensão que faz parte do trânsito alimentar e outra denominada exclusa. O seguimento endoscópico pós-operatório de rotina, com o uso do endoscópio convencional, avalia o coto gástrico proximal, mas não alcança o estômago excluso. Com o advento do enteroscópio de duplo balão, tornou-se possível o acesso e avaliação endoscópica, permitindo a realização de biópsias da mucosa do estômago excluso para estudo histológico. Quarenta pacientes submetidos à gastroplastia vertical com derivação gastrojejunal em Y de Roux foram incluídos no estudo de maneira prospectiva, com período pós-operatório médio de 77,3 meses (36 - 133), idade média de 44,6 anos (22 - 61), sendo 85% do sexo feminino. O sucesso de acesso ao estômago excluso com a utilização do enteroscópio de duplo balão foi de 87,5% (35 pacientes), com tempo médio decorrido até o estômago excluso de 24,9 minutos (5 - 75). O controle radioscópico concomitante ao exame endoscópico para auxílio direcional foi utilizado em 11 pacientes (27,5 %). Os achados endoscópicos do estômago excluso nos 35 pacientes foram: normal em 9 pacientes(25,7 %); gastrite enantemática em 10 (28,6 %); gastrite erosiva plana ou elevada em 5 (14,3%); gastrite erosiva com sinais de hemorragia em 5 (14,3%) e gastrite atrófica em 6 (17,1 %), sendo que dois destes apresentavam concomitantemente áreas sugestivas de metaplasia intestinal no antro que foram confirmadas pelo estudo histológico. Quanto aos achados histológicos, observou-se 100% de gastrite no estômago excluso, sendo 33/35 pacientes com pangastrite (94,3%). A gastrite foi leve em 23/35 (65,7%) e moderada em 12/35 (34,3%). Gastrite atrófica histológica foi observada em 5/35 (14,3%) pacientes e metaplasia intestinal em 4/35 (11,4%). Todos os pacientes com metaplasia intestinal possuíam gastrite atrófica. Dos 35 pacientes em que se obteve sucesso de acesso endoscópico do estômago excluso, observou-se positividade para o Helicobacter pylori em 7/35 pacientes (20%) e no coto gástrico proximal em 12/35 pacientes (34,3%), através da histologia e coloração por Giemsa modificado. Todos os pacientes Helicobacter pylori positivos no estômago excluso, foram positivos no coto gástrico proximal. Não se observou significância estatística na correlação entre os achados endoscópicos e histológicos (p = 0,2). Das variáveis estudadas, observou-se que a intensidade da gastrite histológica (inflamação) do estômago excluso e do coto gástrico proximal associou-se à presença de Helicobacter pylori (p < 0,05), assim como todos os pacientes Helicobacter pylori positivos no estômago excluso também foram positivos no coto gástrico proximal (p = 0,0005). Não houve complicações durante e após o procedimento de endoscopia de duplo balão. Em conclusão, o método de endoscopia de duplo balão tem elevada capacidade de alcançar o estômago excluso dos pacientes submetidos à gastroplastia vertical com derivação gastrojejunal em Y de Roux; os achados endoscópicos e histológicos indicam alta prevalência de gastrite crônica, atrofia e metaplasia intestinal no estômago excluso desta população selecionada; o Helicobacter pylori está presente no estômago excluso após derivação gástrica em Y de Roux e todos aqueles Helicobacter pylori positivos no estômago excluso também foram positivos no coto gástrico proximal; e a intensidade da inflamação do estômago excluso e do coto gástrico proximal associou-se à presença de Helicobacter pylori. / The surgical treatment for morbid obesity is the only modality that in the long term obtains the supported loss of weight and maintenance. Vertical banded Roux-en-Y gastric bypass is the most used technique worldwide and in Brazil. Through this technique, the stomach is divided in two assimetrical pouchs, one vertical and tubular with about 5 cm of extension and another called excluded. The endoscopic follow-up during the postoperative period using standard gastroscope evaluates the proximal gastric pouch, but doesn\'t reach the excluded stomach. With the advent of the double balloon enteroscope, it became possible the access and endoscopic evaluation, allowing biopsies of the excluded stomach mucosa for histopathologic study. Forty patients who underwent vertical banded Roux-en-Y gastric bypass were enrolled in this study. The mean postoperative time was 77.3 months (36-133 months). The mean age was 44.6 years old (22-61 years) and 85% of the patients were female. The success rate of accessing the excluded stomach with the use of double balloon enteroscope was 87.5% (35 patients), and the mean time to reach the excluded stomach was 24.9 minutes (5-75 minutes). The concomitant radioscopic control was used in 11 patients (27.5%). Endoscopic findings of the excluded stomach in the 35 patients were: normal in 25.7% patients (9); enantematous gastritis were found in 10 patients (28.6%); flat or raised erosive gastritis in 5 patients (14.3%); hemorrhagic gastritis in 5 patients (14.3%) and atrophic gastritis in 6 patientes (17.1%). Two patients presented with suggestive areas of intestinal metaplasia in the antrum that had been confirmed by histopathologic study. The histologic findings showed 100% of gastritis in the excluded stomach; 33/35 patients with pangastritis (94.3%). Mild gastritis was present in 23/35 patients (65.7%) and moderate gastritis in 12/35 (34.3%). Atrophic gastritis were found in 5/35 patients (14.3%) and intestinal metaplasia in 4-35 (11.4%). All patients with intestinal metaplasia had atrophic gastritis. Of the 35 patients whom the excluded stomach were reached, Helicobacter pylori was positive in 7/35 patients (20%) and in 12/35 patients (34,3%) in the proximal pouch through the modified Giemsa staining. Statistical significance was not observed in the correlation between the endoscopic and histologic findings (p=0,2). The intensity of the histologic gastritis (inflammation) of the excluded stomach and the proximal pouch was associated to the presence of Helicobacter pylori (p < 0,05). All positive Helicobacter pylori patients in the excluded stomach were also positive in the proximal pouch (p = 0,0005). There were no complications during or after the procedure of double balloon endoscopy. In conclusion, the double balloon method has good success rate of access to the excluded stomach after vertical banded Roux-en-Y gastric bypass; the endoscopic and histologic findings indicate high prevalence of chronic gastritis, atrophy and intestinal metaplasia in the excluded stomach in this selected population; the Helicobacter pylori is present in the excluded stomach after Roux-en-Y gastric bypass; all patients positive for Helicobacter pylori in the excluded stomach were positive in the proximal pouch; and the intensity of inflammation of the excluded stomach and the proximal pouch associate with the presence of Helicobacter pylori.

O enxerto de artéria torácica interna tem demonstrado capacidade de remodelamento devido a interação com o leito arterial coronariano. O objetivo deste estudo foi analisar a influência dos fatores clínicos e angiográficos no remodelamento dos enxertos, definido como variação no calibre vascular. Casuística e métodos: No período entre 1983 e 1999, 356 pacientes realizaram cirurgia de revascularização do miocárdio utilizando a artéria torácica interna esquerda para o ramo interventricular anterior e a artéria torácica interna direita para um ramo da circunflexa. Trinta e dois pacientes foram submetidos a cineangiocoronariografia pós-operatória, a qual foi posteriormente analisada com o aplicativo CASS II®. Este estudo observacional apresentou acompanhamento médio de 42 meses(6-204 meses). As variáveis angiográficas analisadas foram os diâmetros proximal e distal dos enxertos arteriais (variável dependente), área coronariana, pontuação de fluxo TIMI, diâmetro de estenose proximal, fluxo dominante distal e ramos patentes. Fatores de risco cardiovascular também foram incluídos. Resultados: O modelo de regressão linear múltiplo demonstrou um R2ajustado=0,69 (p=0,0001) para o modelo a direita e R2ajustado=0,46 (p=0,002) para a esquerda. Os enxertos apresentaram diâmetros proximal e distal de 2,67mm ±0,085 e 2,232mm ±0,085 à esquerda; 2,458mm ±0,088 e 2,010mm ± 0,091 (média±EP) à direita, respectivamente (p>0,05). Nenhuma variável clínica obteve correlação significante estatisticamente. A área coronariana apresentou coeficiente de beta=0,42 (0,14-0,6/IC-95%) e diâmetro de estenose proximal de 0,55 (0,40-0,65/IC-95%) para o remodelamento do lado direito. A área coronariana demonstrou coeficiente de beta=0,54 (0,3- 0,68/IC-95%) para o remodelamento do lado esquerdo. Conclusões: A artéria torácica interna não demonstrou diferença de calibre em relação a lateralidade (esquerda vs direita). O diâmetro de estenose proximal da artéria coronária revascularizada demonstrou correlação positiva com o remodelamento dos enxertos do lado direito. A área da artéria coronária revascularizada foi a única variável de influência para o remodelamento bilateral dos enxertos / Internal thoracic artery grafts has demonstrated capacity for remodeling due to interaction with the coronary artery bed. The goal was to analysis the influence of clinical and angiographic factors in this remodeling as defined as grafts caliber variation. Methods: In a period from 1983 to 1999, 356 patients underwent to coronary artery bypass surgery using the left internal thoracic artery anastomosed to interventricular anterior branch and the right internal thoracic artery to circumflex branches. Thirty two patients were submitted to postoperative coronary angiography which was further analysed by CASS II® software. The mean follow-up of this observational study was 42 months(6- 204 months). Angiographic variables analyzed was proximal and distal diameters of arterial grafts(dependent variable), coronary area, TIMI flow grade, proximal stenosis diameter, dominant distal flow and patent branches. Cardiovascular risk factors were included indeed. Results: The multiple regression model demonstrated R2adjusted=0.69 (p=0.0001) for right side and R2adjusted=0.46 (p=0.002) for left side. The grafts presented proximal and distal diameters of 2.67mm ±0.085 and 2.232mm ±0.085 from left side; 2.458mm ±0.088 and 2.010mm ±0.091 (mean±SE) from right side respectively (p > 0,05). None of the clinical variables had statistical significant correlation. The coronary area presented as a beta coefficient=0.42 (0.14-0.6/CI-95%) and proximal stenosis diameter of 0.55 (0.40-0.65/CI-95%) for right side remodeling. The coronary area shown a beta coefficient=0.54 (0.3- 0.68/CI-95%) for left side remodeling. Conclusions: The internal thoracic artery did not demonstrate difference in caliber about its laterality (left vs right). The proximal stenosis degree of the bypassed coronary artery demonstrated positive correlation with remodeling for the right side grafts. Bilateral grafts remodeling was only explained by positive correlation with the bypassed coronary area

A artéria radial (AR) constitui valiosa opção de enxerto na revascularização do miocárdio (RM), desde a retomada de seu uso, nos anos 1990. O objetivo deste estudo foi avaliar perviedade e remodelamento dos enxertos de AR e sua relação com lesão obstrutiva pré-operatória e parede miocárdica revascularizada, observando-se também os enxertos de artéria torácica interna (ATI). CASUÍSTICA E MÉTODO: Entre 1994 e 2007, 3.964 pacientes foram operados com uso da AR, no InCor/HCFMUSP. Foram selecionados os reestudos angiográficos (12 meses) de 100 pacientes, sendo 11 deles reestudados em duas épocas diferentes. Em 92 pacientes foi utilizada a ATI. Foram determinados os diâmetros médios de AR e ATI, através do software CASS-II®. RESULTADOS: O tempo médio de reestudo foi de 70,53 ±33,18 meses. Em 82 casos (82,0%), a AR revascularizou uma única coronária, mais freqüentemente (50,83%) os ramos marginal esquerdo (ME) ou ventricular posterior (VP/CX). As obstruções pré-operatórias entre 90 e 99% foram as mais prevalentes (39,0%). A perviedade observada foi de 80 casos para AR (80,0%) e 80 para ATIE (86,96%). Houve correlação entre as maiores obstruções pré-operatórias e maior perviedade da AR (p=0,024). Os diâmetros médios dos enxertos foram de 2,302mm ±0,479 (AR) e 2,262mm ±0,409 (ATI). Observaram-se AR maiores do que a média (>2,30mm) nas obstruções pré-operatórias de 100%, em comparação com as demais (p=0,017). As AR que revascularizaram a parede lateral apresentaram os maiores diâmetros, em comparação às demais (p=0,04). Nos 11 pacientes com 2 reestudos, os diâmetros médios das AR foram de: 2,482mm ±0,424 (primeiro reestudo) e 2,599mm ±0,532 (segundo reestudo)(p=n/s). Para as ATIE, observaram-se: 2,308mm ±0,459 (primeiro reestudo) e 2,326mm ±0,531 (segundo reestudo) (p=n/s). No segundo reestudo, observou-se maior número de AR com diâmetros maiores, relacionados às obstruções entre 90-100% (p=0,013). A parede miocárdica revascularizada não interferiu nos diâmetros dos enxertos. CONCLUSÕES: A obstrução pré-operatória interfere na perviedade e nos diâmetros dos enxertos de AR, especialmente nas obstruções de 90% ou mais. A parede miocárdica revascularizada não interfere na perviedade da AR, porém interfere nos diâmetros dos enxertos. Foi observado remodelamento dos enxertos de AR, estando as obstruções mais graves relacionadas aos maiores aumentos de diâmetros dos enxertos comportamento semelhante às ATI. / The radial artery (RA) is an invaluable option for coronary artery bypass grafting (CABG), since its re-introduction in the late 1990 s.The objective of this study was to assess patency and remodeling of RA grafts regarding the interference of pre-operative coronary obstruction and grafted myocardial wall, also observing the internal thoracic artery grafts (ITA). METHODS: Between 1994 and 2007, 3,964 patients were operated with RA grafts, at Heart Institute, University of São Paulo, Brazil. Post-operative coronary angiographies (12 months)of 100 patients were obtained, including 11 patients with two post-op exams, at different periods. In 92 patients the ITA was also used.The grafts medium diameters were obtained using the CASS-II® software. RESULTS: Mean time of post-op angiography was 70,53 ±33,18 months. In 82 cases (82,0%) the RA grafted a single coronary, more frequently (50,83%) the left marginal (LM) or posterior ventricular (PV) branches. Pre-op obstructions between 90 and 99% were more prevalent (39,0%). Patency was of 80 cases for the RA (80,0%) and 80 cases for the ATI grafts (86,96%). There was a correlation between more severe pre-op obstructions and greater patency of the RA grafts (p=0,024). The mean diameters were 2,302mm ±0,479 (RA) and 2,262mm ±0,409 (ITA). RA diameters were above the mean value (>2,30mm) in pre-op obstructions of 100%, compared to the rest (p=0,017). The RA grafting the lateral wall showed the larger diameters, compared to the rest (p=0,04). For the 11 patients with 2 post-op angiographies, mean diameters of RA grafts were: 2,482mm ±0,424 (first) and 2,599mm ±0,532 (second)(p=n/s). For ITA grafts, mean diameters were: 2,308mm ±0,459 (first) and 2,326mm ±0,531 (second)(p=n/s). For the second angiographies, RA grafts exhibited larger diameters, related to pre-op obstructions between 90 and 100% (p=0,013). The grafted myocardial wall showed no interference with graft diameter. CONCLUSIONS: Pre-op coronary obstruction interferes in patency and diameters of RA grafts, more evidently for obstructions of 90% or greater. The grafted myocardial wall does not interfere with RA patency, although it does interfere with graft diameter. Remodeling was observed in RA grafts, correlating greater pre-op coronary obstructions and more evident increase in graft diameter similarly to the ITA grafts.

Obesity is the fifth leading cause of global deaths. The efficacy and safety of obesity treatment is still controversial. The objective of the thesis is to evaluate the efficacy and safety of bariatric surgery, through a systematic review of the current evidence and meta- analysis of important outcomes. Nineteen (19) randomized controlled trials (RCTs) with 1346 participants were included. Bariatric surgery resulted in greater weight loss when compared to non-surgical treatment. Weight loss was also associated with resolution and/or improvement of obesity related comorbidites such as diabetes, hypertension, hyperlipidemia, and sleep apnea. Weight loss and safety varied across the surgical procedures. Biliopancreatic diversion/duodenal switch had the greatest weight loss, followed by sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass, purely restrictive procedures such as vertical banded gastroplasty and adjustable gastric banding resulted in the least weight loss. Long term, high quality, and adequately powered trials are still needed to support the available evidence

Introdução: A derivação gástrica em Y-de-Roux (DGYR) é um dos procedimentos bariátricos mais realizados em todo o mundo. Apesar de sua alta eficácia, significativa proporção de pacientes recupera parte do peso perdido. Várias terapias endoscópicas foram introduzidas como alternativas para tratar o reganho de peso, mas a maioria dos artigos publicados tem amostra relativamente pequena, com dados pouco claros e de curto prazo. Objetivo: Avaliar sistematicamente a eficácia das terapias endoscópicas para reganho de peso pós-DGYR. Métodos: Foram realizadas buscas nas bases MEDLINE, EMBASE, Scopus, Web of Science, Cochrane, OVID, CINAHL/EBSCo, LILACS/Bireme e literatura cinzenta. Os desfechos primários avaliados foram perda absoluta de peso (PAP), perda de excesso de peso (PEP) e perda total de peso corporal (PPTP). Resultados: Trinta e dois estudos foram incluídos na análise qualitativa. Vinte e seis trabalhos envolvendo 1148 pacientes descreveram sutura endoscópica de espessura total (SET) e PAP, PEP e PPTP em 3 meses foram 8,5±2,9kg, 21,6±9,3% e 7,3±2,6%, respectivamente. Aos 6 meses, foram de 8,6±3,5kg, 23,7±12,3% e 8,0±3,9%. Aos 12 meses, 7,63±4,3kg, 16,9±11,1% e 6,6±5,0%. A análise de subgrupos mostrou melhores resultados no subgrupo submetido à coagulação com plasma de argônio (APC) prévio à SET (p < 0,0001). A metanálise incluindo 15 desses estudos mostrou resultados concordantes e confirmou a superioridade estatística da SET+APC em comparação à SET isolada. Três estudos descreveram sutura de espessura superficial (SEP) com PAP média de 3,0±3,8kg, 4,4±0,07kg e 3,7±7,4 kg em 3, 6 e 12 meses, respectivamente. No seguimento de curto, médio e longo prazo, a SET proporcionou resultados superiores em relação à SEP (p < 0,05). Dois artigos descreveram APC isolada com PAP média de 15,4±2,0 kg e 15,4±9,1kg em 3 e 6 meses. Nenhum estudo relatando escleroterapia satisfez os critérios de elegibilidade. Conclusões: A sutura de espessura total é efetiva no tratamento do reganho de peso pós-DGYR. A realização de APC antes da sutura parece resultar em maior perda de peso. Estudos comparativos são necessários para confirmar nossos resultados. A sutura de espessura total relaciona-se com melhores resultados em comparação à sutura de espessura superficial. Poucos estudos avaliam adequadamente a eficácia de outras técnicas endoscópicas / Introduction: Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) is the most commonly performed bariatric procedure. Despite its high efficacy, some patients regain part of their lost weight. Several endoscopic therapies have been introduced as alternatives to treat weight regain but most of the articles are relatively small with unclear long-term data. Aim: To systematically assess the efficacy of endoscopic therapies for weight regain after RYGB. Methods: We searched MEDLINE, EMBASE, Scopus, Web of Science, Cochrane, OVID, CINAHL/EBSCo, LILACS/Bireme and gray literature. Primary outcomes were absolute weight loss (AWL), excess weight loss (EWL) and total body weight loss (TBWL). Results: Thirty-two studies were included in qualitative analysis. Twenty-six articles enrolling 1148 patients described fullthickness (FT) endoscopic suturing and pooled AWL, EWL and TBWL at 3 months were 8.5±2.9kgs, 21.6±9.3% and 7.3±2.6%, respectively. At 6 months, they were 8.6±3.5kg, 23.7±12.3% and 8.0±3.9%. At 12 months, they were 7.63±4.3kg, 16.9±11.1% and 6.6±5.0%. Subgroup analysis showed that all outcomes were significantly higher in the group with FT suturing combined with argon plasma coagulation (APC) (p < 0.0001). Meta-analysis including 15 FT studies showed greater results and confirmed the significant superiority of FT-APC compared to FT alone. Three studies described superficial-thickness suturing with pooled AWL of 3.0±3.8kg, 4.4±0.07kg and 3.7±7.4kg at 3, 6 and 12 months, respectively. At short, mid and long-term follow-up, FT suturing provided better outcomes compared to ST (p < 0.05). Two articles described APC alone with mean AWL of 15.4±2.0kg and 15.4±9.1kg at 3 and 6 months. No study describing sclerotherapy fulfilled eligibility criteria. Conclusions: Full-thickness suturing is effective at treating weight regain after RYGB. Performing APC prior to suturing seems to result in greater weight loss. Head-to-head studies are needed to confirm our results. Full-thickness suturing lead to greater outcomes compared to superficial thickness suturing. Few studies adequately assess effectiveness of other endoscopic techniques

Gastrointestinal (GI) septa are pathological entities whereby a wall of tissue is present in the GItract, resulting in symptoms such as dysphagia and regurgitation. They can be associated withconditions such as esophageal diverticula or upper gastrointestinal duplication, or post-surgicalcomplications such as candy cane syndrome. Current treatments involve interventions by eitherhighly skilled endoscopists or invasive surgery. We suggest the use of compression anastomosis toachieve endoscopic septotomy, relieving the patients of their symptoms. Compression anastomosisusing rings, clips, magnets, and wires or rubber bands (though not named as such for these last two)has previously been described in the literature. We propose the use of a combination of MagneticCompression Anastomosis (MCA) and what we have defined as Wire Compression Cutting (WCC),both involving progressive pressure application to induce ischemia, necrosis, inflammation, andfibrosis with regeneration. This PhD thesis describes the development of a novel medical devicedesigned to achieve the aforementioned process, from initial conception to detailed constructionby a specialized company, based on clinical and technical requirements defined in collaborationwith physicians and from latest regulations. This device, the MAgnetic Gastrointestinal UniversalSeptotome (MAGUS), consists of two magnetic boxes linked by a self-retractable wire. The wire isactivated by a spring coil system located inside the two magnetic boxes. This MAGUS MagneticDevice (MMD) is designed to be used with the MAGUS Delivery System (MDS), a catheter to whichit is attached, enabling the physician to mobilize each magnet independently during the procedure.To assess that the MAGUS meets the technical requirements of the procedure, and to mitigateagainst all possible risks that were identified through Failure Mode and Effects Analysis, verificationtests were performed in combination with animal testing. Clinical trials started in February 2020at Erasme Hospital with good preliminary results. Finally, to make the procedure more accessiblefor less experienced physicians, future improvements on the delivery catheter and procedure areproposed. / En gastroentérologie, un septum est défini comme une paroi de tissu séparant deux cavités. Ce typede structure peut être la cause de symptômes tels que de la dysphasie ou des vomissements. Il estcausé soit par des pathologies, comme les diverticules ou duplications de l’oesophage, soit par descomplications chirurgicales, comme le syndrome dit du "candy cane". Le traitement classique estla chirurgie mais celle-ci est liée à un haut taux de mortalité et morbidité. Ces dernières années,de nouvelles techniques endoscopiques ont été proposées, mais la plupart de celles-ci nécessitentl’intervention de médecins très expérimentés. Le travail développé dans cette thèse propose d’utiliserle concept d’anastomose par compression pour réaliser une découpe de ce septum. L’anastomosepar compression a été abondamment traitée dans la littérature. Cette compression est réalisée pardes anneaux, des clips, des aimants, des élastiques, ou du fil. Afin de réaliser cette septotomie,nous proposons donc de combiner l’anastomose par compression magnétique et ce que nous avonsappelé la découpe par compression par fil (Wire Compression Cutting), qui consiste à appliquer unepression, pour induire de l’ischémie, de la nécrose, de l’inflammation, et enfin de la régénérationcombinée à de la fibrose. Deux cahiers des charges, l’un clinique et l’autre technique, ont été réalisés;ceux-ci se basent sur la littérature sur le sujet, des échanges avec des médecins, et les normeset régulation actuellement d’application. Dans la suite du travail, le développement techniquedu MAGUS (MAgnetic Gastrointestinal Universal Septotome) est décrit, de l’idée à la premièreutilisation sur patients. Ce dispositif permet de réaliser cette compression, à l’aide de deux aimantsreliés par un fil rétractable. Cette solution épurée permet ainsi de découper différentes tailles deseptum, en une seule endoscopie, et sans incisions, réduisant le risque de perforation. Le "MAGUSMagnetic Device" a été conçu avec son outil dédié, le "MAGUS Delivery System", permettant defaciliter la mise en place du dispositif par endoscopie. Afin de vérifier que les caractéristiquestechniques définies au préalable sont bien remplies, et de réduire les dangers identifiés par uneanalyse de risque, des tests de vérifications ont été réalisés, en parallèle d’essais de faisabilité sur descochons. Les premières études cliniques ont commencé en février 2020 à l’Hôpital Erasme, donnantdes résultats préliminaires très encourageants. Ces premiers traitements ont notamment permisde prouver la faisabilité de la découpe par compression par fil. Ce travail est conclu en proposantdes améliorations pour le dispositif de pose, afin de faciliter sa prise en main, ainsi que de futuresnouvelles applications cliniques. / Doctorat en Sciences de l'ingénieur et technologie / info:eu-repo/semantics/nonPublished