O Acidente Vascular Encefálico (AVE) em crianças possui particularidades em relação à faixa etária acometida, apresentação clínica inicial, fatores de risco, etiologias e evolução diferente dos achados de AVE em adultos. O objetivo do presente trabalho é elaborar um protocolo para o registro de Acidente Vascular Encefálico em crianças, adapatado da versão para adultos (REAVER)desenvolvida pelo Professor Octávio Marques Pontes Neto e colaboradores, do Departamento de Neurociências da FMRP-USP,que, consiste em um registro clínico prospectivo de base hospitalar para doenças cerebrovasculares, cada um dos itens foi analisado e adequado à faixa pediátrica sendo fundamentadopor uma revisão bibliográfica de AVE na criança e de um levantamento de casos de AVE tipo isquêmico (AVEi) em crianças e jovens, excetuando a faixa etárianeonatal, atendidos em hospital de nível terciário. Um estudo observacional retrospetivo, secional foi procedido pela revisão de registros médicos de pacientes com menos de 18 anos exceto a idade de neonatal (entre 2 meses e 18 anos), de 1996 a 2014, assistidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP). Foram incluídas na amostra 89 crianças com um tempo mínimo de acompanhamento de 12 meses e extraídas informações abrangentes quanto à apresentação clínica e fatores associados. Do total de pacientes, 40 (44.94%) pertenciam ao sexo masculino e 49 (55.05%) ao feminino. A média de idade do diagnóstico de AVEi foi de 3,57 ± 0,26 anos. Detectamos 49.43% dos pacientes no período de lactente, 23.59% no período pré-escolar, 17.97% no escolar, e 8.98% dos pacientes no período pré-púbere, não houve nenhum paciente nos grupos púbere e pós púbere. Destes, 77 pacientes (86.51%) eram da raça branca, 11 negros e 1 oriental. Dos pacientes analisados, 24 (26.96%) apresentavam doenças relacionadas ao AVEi, diagnosticadas previamente ao evento. A principal doença previamente diagnosticada foi a cardiopatia complexa ou malformação cardíaca diagnosticadas no período neonatal em 7 (7.86%) pacientes e valvopatia congênita identificada no período de lactente em 1. Em 44 (49,43 %) pacientes houve relato de associação a fatores ambientais, sendo mais prevalente a síndrome febril/infeciosa, precedendo o início dos sintomas do AVEi em até 8 semanas, totalizando 40 (44,94%) casos, com a infecção de vias aéreas superiores mais prevalente, responsável por 27 casos. Na fase aguda, o déficit focal motor esteve presente isoladamente em 28 (31.46%) crianças, crise convulsiva sem outros sinais em 25 (28,08%), e, se contabilizarmos os casos com mais de um sinal clínico (exemplo: crise convulsiva associada a déficit focal) a crise convulsiva foi a principal apresentação clínica, presente em 41 (46.06%) casos. Entre os 56 (62,92%) com etiologia confirmada, relação direta com causas infeciosas foi a mais prevalente totalizando 16 pacientes. Apesar da extensa investigação realizada em 72 (80,89%) pacientes, os quais realizaram protocolo de investigação do AVEi em jovens, 33 (37,07%) permaneceram com etiologia indeterminada. O tempo médio de acompanhamento dos pacientes foi de 5,76 ± 0,37 anos. Vinte (22,47%) pacientes foram a óbito no período de estudo, ocorrendo principalmente dentro do primeiro ano de acompanhamento, ocorrendo em 14 crianças. Embora relativamente raro, comparado com muitas outras doenças de infância, o AVE pediátrico carrega com ele uma morbidez desproporcionalmente alta e o preço pessoal e social de longo prazo. / The brain stroke in children has special features regarding age distribution, initial clinical presentation, risk factors, etiology and evolution different from adult stroke. The objective of this study is to develop a protocol for stroke registration in children, anadaptation of adult version (REAVER) developed by Professor Octavio Marques Pontes Neto and colleagues from the Department of Neurosciences of the FMRP-USP consisting of a prospective clinical registry, hospital-based, on cerebrovascular disease. Each item was analyzed and suitable for pediatric patients, with particular focus on environmental factors, comorbidities and the diseases associated with stroke in children.It is grounded bya review of the literature and a survey of cases of ischemic stroke in children and young people, attended at a tertiary care level hospital. A retrospective, cross-sectional observational study was proceded by review of medical records ofpatients aged less than 18 years except for the neonatal age (less than 2 months old), attended at teaching hospital of School of Medicine of Ribeirão Preto, São Paulo University (HCFMRP-USP). Eighty-ninechildren were included with a minimum of 12 months follow-up. Of all patients, 40 (44.94%) were male and 49 (55.05%) female. The mean age of diagnosis of ischemic stroke was 3.57 ± 0.26 years. We detected 44 (49.43%) patients in the infant period, 21 (23:59%) in the preschool period, 16 (17.97%) in the school, and 8 patients (8.98%) in pre-pubertal period, there were no patients in groups pubescent and postpubescent. 77 patients (86.51%) were white, 11 (12:35%) black and 1 (1.12%) eastern patient. Of the patients analyzed 24 (26.96%) were previously diagnosed with a disease known to be related to ischemic stroke. The main previously diagnosed disease was complex heart disease or heart malformation, with 7 (7.86%) patients diagnosed in the neonatal period and 1 (1.12%) Congenital valve disease identified in the infant period. 44 (49.43%) patientshad environmental factorspreceding the stroke. The most prevalent were febrile / infectious syndromes (44.94%), that preceded the stroke up to eight weeks. Among them, upper airway infection, accounted for 27 (30.33%) cases.In the acute phase, the motor focal deficit alone was present in 28 (31.46%) children, seizures without other signs in 25 (28.08%) cases, and if we add cases with more than one clinical signs (example: any focal deficits withseizure) the seizure was the main clinical presentation, present in 41 ( 46.06%) cases. Among the 56 (62.92%) with confirmed etiology, 16 patients had infectious causes directly related tostroke.Despite extensive researchthat has been carried out in 72 (80.89%) patients, 33 (37.07%)remained with undetermined etiology. The mean follow-up of patients was 5.76 ± 0.37 years. Twenty (22.47%) patients died during the study period, occurring mainly within the first year of follow-up, occurring in 14 (15.73%) childrenAlthough relatively uncommon, compared with many other childhood diseases, pediatric stroke carries with it a disproportionately high morbidity and long-term personal and societal cost.

Made available in DSpace on 2016-03-22T17:27:34Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Dissert Flavia Ribeiro.pdf: 504819 bytes, checksum: 29ab002cefe05695915d4241ed936abe (MD5) Previous issue date: 2004-06-14 / Subject: to determine the prevalence and factors associated to the request of physical therapy from hospitalized patients who are diagnosed with acute cerebrovascular disease. Material and methods: a cross-sectional study, hospital based of 369 male and female patients, at the age of 40 or older, diagnosed with acute cerebrovascular disease, at 3 general hospital and at the emergency hospital from July to December of 2003 in Pelotas RS. Biological and socio-demographic data was collected during hospitalization as well as the verification of the request for physical therapy. A bi-varieted analysis was carried out using 53 the chi-square test. Non-conditional logistic regression was used for the multivariate analyses using a hierarchical analyses model. Results: the request for physical therapy was done for 55 (15%) of the patients in the first three days after the stroke. For the whole sample (n=369) the strongest associated variables were lower family income, lower schooling, lower age, and degree of muscular strength, level of conscience and medical specialty. For the sample, which excludes the emergency hospital (n=218), the variables were degree of muscular strength, level of conscience and muscular tone. Conclusion: the under use of the physical therapy treatment was observed in the acute stage of the cerebrovascular disease. The patients who were poorer, younger, with a lower schooling level, with a four or higher degree of muscular strength and hospitalized by SUS showed a lower rate of physical therapy request. / Introdução: O AVE causa grandes implicações socioeconômicas e psicológicas aos indivíduos por ele acometidos. Por ser uma doença que provoca comprometimento sensório-motor, implica em grande investimento financeiro por parte do Estado e do próprio paciente. O processo de conduta fisioterapêutica objetiva maximizar a capacidade funcional e evitar complicações secundárias, possibilitando ao paciente reassumir suas atividades de vida diária. Nosso estudo visa determinar a prevalência e fatores associados à solicitação de tratamento fisioterápico em pacientes hospitalizados com diagnóstico de AVE agudo, visto a importância do manejo do AVE na redução de seqüelas tanto na área motora, como na emocional, psicológica e socioeconômica. Objetivo: determinar a prevalência e fatores associados à solicitação de tratamento fisioterápico em pacientes hospitalizados com diagnóstico de AVE agudo. Materiais e métodos: estudo transversal, de base hospitalar, foi aplicado questionário em 369 pacientes de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 40 anos, com diagnóstico de AVE agudo, internados no período de julho à 51 dezembro de 2003 em três hospitais e no pronto socorro da cidade de Pelotas, RS. Através do questionário foram coletados dados sócio-demográficos, biológicos e verificação da solicitação de fisioterapia durante a hospitalização. A análise bi-variada foi realizada usando-se teste do qui-quadrado. Para a análise multivariada foi usado regressão logística não condicional, utilizando-se modelo de análise hierarquizado. Resultados: para 55 (15%) pacientes foi feita a solicitação de fisioterapia nos três primeiros dias após o acidente vascular encefálico (AVE). Para toda amostra (n= 369) as variáveis mais fortemente associadas foram renda familiar, escolaridade e idade mais baixas, além do grau de força muscular, nível de consciência e especialidade médica e para a amostra excluindo o Pronto Socorro (n=218) as variáveis foram grau de força muscular, nível de consciência e tônus muscular. 52 Conclusão: a subutilização do tratamento fisioterápico foi observada na fase aguda do AVE. As características sócio-demográficas dos pacientes com AVE estão associadas à solicitação de fisioterapia. Os pacientes mais pobres, mais jovens, com menor escolaridade, com grau de força igual ou maior que quatro e hospitalizados pelo SUS também foram os que tiveram um menor índice de solicitação de fisioterapia.

S'han estudiat 1003 pacients amb el diagnòstic de Malaltia Vascular Cerebral (MVC) aguda ingressats a la unitat de neurologia de l'Hospital Josep Trueta de Girona en el període de gener de 2005 a juliol de 2007. S'ha realitzat un estudi de cohorts prospectiu d'un any en 110 pacients que eren fumadors en el moment de l'ictus. Un elevat percentatge dels pacients afectats de MVC aguda presenten factors de risc vascular que es poden evitar com el consum de tabac o d'alcohol, i factors de risc vascular que cal controlar com la hipertensió, la dislipèmia, la diabetis o la cardiopatia. Només 4 de cada 10 pacients fumadors diagnosticats d'ictus havien abandonat l'hàbit un any després de presentar la MVC aguda. Les variables que millor prediuen la cessació tabàquica en aquests pacients són la localització de la lesió a l'ínsula cerebral i la intenció de deixar de fumar prèvia a l'ictus. / Patients with a diagnosis of acute cerebrovascular disease (CVD) admitted to the Neurology Department of the Joseph Trueta Hospital of Girona between January 2005 and July 2007 were included (n: 1003). A one-year prospective cohort study of 110 patients who were smokers at the time of having the CVD was conducted. A high percentage of patients affected by acute CVD have avoidable vascular risk factors such as the use of tobacco and alcohol, and vascular risk factors which need to be controlled such as hypertension, dyslipidemia, diabetes and cardiopathy. Only 4 out of 10 patients diagnosed with stroke who were smokers had given up the habit one year after having an acute CVD. Patients who have the intention of stopping smoking before having the stroke and/or those that have a stroke lesion affecting the insular cortex are more likely to stop smoking. These factors are therefore the variables which best predict giving up smoking in these patients.

Background Studies based on a cohort design requires access to both subject-specific and period-specific information. In order to conduct an occupational cohort study, access to exposure information and the possibility and permission to link information on outcomes from other registers are generally necessary. The analysis phase is also aggravated by its added complexity because of the longitudinal dimension of the cohort’s data.This thesis aims at increasing the knowledge on hazards from work on fatalities and cancer within the domain of cohort studies on miners and metal refiners and to study the complexity of the analysis by discussing and suggesting analytical strategies. Methods The study population for this thesis consisted of a cohort of 2264 blue-collar aluminium smelter workers (paper I) and a cohort of 13000 blue-collar iron-ore miners (papers II-IV), both followed for over 50 years. The outcomes were collected from the Swedish Cause of Death Register and the Swedish Cancer Register. The primary methods of analysis were either Standardized Morbidity Ratios (SMR) or internal comparisons based on Cox or Poisson regression modeling. In paper IV, a g-estimation based on an accelerated failure-time model was performed to estimate the survival ratio. Results The results from paper I suggested that working as a blue-collar worker metal refiner was associated with increased rates of incidental lung cancer. Elevated rates among short term workers were observed for several outcomes. Paper I also showed that the choice of reference population when calculating SMR could influence the conclusions of the results. In paper II, several outcomes were elevated among the miners compared to the reference population from northern Sweden. However, no outcome except lung cancer was associated with cumulative employment time. The most recurrent pattern of the results was the negative association between cumulative employment time underground and several outcomes. The results from paper III showed that cumulative employment time working outdoors was associated with increased rates of cerebrovascular disease mortality. However, employment with heavy physical workloads did not explain the previously observed decreasing rates in the selected groups of outcomes. The adjustment for the healthy worker survivor effect by g-estimation in paper IV suggested that exposure from respirable dust was associated with elevated mortality risks that could not be observed with standard analytical methods. Conclusion Our studies found several rates from the cohorts that were elevated compared to external refererence populations but also that long term employments generally were associated with decreasing rates. Furthermore, incidental lung cancer rates was found elevated for the metal refiners. Among the miners, mortality rates of cerebrovascular diseases depended on if work was performed outdoor (higher rates) or underground (lower rates). Methodologically, this thesis has discussed different analytical strategies for handling confounding in occupational cohort studies. Paper IV showed that the healthy worker survivor effect could be adjusted for by performing g-estimation.

Cette thèse est basée sur ma contribution à différents projets liés à la recherche clinique sur les anévrismes intracrâniens, le traitement endovasculaire, la compréhension des patients et la participation aux essais cliniques. Ce travail a donné lieu à quatre publications à ce jour. Pour cette thèse, je fournis d'abord quelques informations sur les anévrismes cérébraux et la façon dont ils sont gérés. Deuxièmement, je passerai brièvement en revue les principes de l'éthique médicale et de la recherche. J'aborde ensuite l'essai de soins ‘Comprehensive Aneurysm Management (CAM)’, car une partie du travail effectué pour ma thèse consistait à rendre compte des taux de recrutement dans CAM. J'ai également contribué à un article sur la démarcation recherche-soins, et pourquoi elle doit être révisée, ainsi qu'à un éditorial qui affirme que la recherche clinique doit être conçue dans le meilleur intérêt des patients. Enfin, j'ai apporté des contributions originales en concevant une enquête et en interrogeant des patients neurovasculaires avant qu'ils ne soient vus par un médecin dans le cadre d'un suivi. Les résultats de cette étude ont montré que les patients ont une meilleure compréhension de l'incertitude clinique et de l'existence d'options alternatives de prise en charge lorsqu'ils ont participé à des essais de soins. / This thesis is based on my contribution to different projects related to clinical research on intracranial aneurysms, endovascular treatment, patient understanding and participation in clinical trials. This work has led to four publications thus far. For this thesis, I first provide some background on cerebral aneurysms and how they are managed. Second, I briefly review medical and research ethics principles. I then discuss the Comprehensive Aneurysm Management (CAM) care trial because a portion of the work done for my thesis was to report on the recruitment rates in CAM. I also contributed to a paper on the research-care demarcation and why it must be revised, as well as to an editorial claiming that clinical research should be designed in patients' best interests. Finally, I made original contributions by designing a survey and interviewing neurovascular patients prior to being seen by a physician in follow-up. The results of that study showed that patients have a better understanding of clinical uncertainty and the existence of alternative management options when participating in care trials.

O objetivo desta tese foi identificar e caracterizar áreas com altas taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório (DAC) e seus dois principais subgrupos de causas: as doenças isquêmicas do coração (DIC) e as doenças cerebrovasculares (DCV), entre os anos de 2008 e 2012 na área de influência do complexo petroquímico do estado do Rio de Janeiro COMPERJ, por meio de métodos estatísticos e sistemas de informações geográficas (SIG). Os resultados da investigação são apresentados na forma de dois manuscritos. O primeiro objetivou descrever o perfil da distribuição espacial da mortalidade por (DAC), caracterizar e predizer territórios com maior risco de morte por esta causa, com base em classificação das unidades espaciais por indicador de qualidade urbana (IQUmod). A análise multivariada foi realizada por meio do método conhecido como árvore de decisão e regressão, baseado em algoritmo CART para a obtenção do modelo preditivo para UVLs com diferentes riscos de mortalidade por DAC. O modelo desenvolvido foi capaz de discriminar sete conjuntos de UVLs, com diferentes taxas médias de mortalidades. O subconjunto que apresenta a maior taxa média (1037/100 mil hab.) apresenta 3 UVLs com mais de 75% de seus domicílios com abastecimento de água inadequado e valor de IQUmod acima de 0.6. Conclui-se que na área de influência do COMPERJ existem áreas onde a mortalidade por DAC se apresenta com maior magnitude e que a identificação dessas áreas pode auxiliar na elaboração, diagnóstico, prevenção e planejamento de ações de saúde direcionadas aos grupos mais susceptíveis. O segundo manuscrito teve por objetivo descrever o perfil da distribuição espacial da mortalidade por DIC e DCV em relação ao contexto socioambiental segundo áreas geográficas. O modelo de regressão linear de Poisson com parâmetro de estimação via quasi-verossimilhança foi usado para verificar associação entre as variáveis. Foram identificados como fatores de risco para mortalidade por DIC e DCV a variável relativa a melhor renda e maior distância entre domicílios e unidades de saúde; a proporção de domicílios em ruas pavimentadas aparece como fator de proteção. A distribuição espacial e as associações encontradas entre os desfechos e preditores sugerem que as populações residentes em localidades mais afastadas dos centros urbanos apresentam maiores taxas de mortalidade por DIC e DCV e que isto pode estar relacionado a contextos rurais de localização das residências e a distância geográfica destas populações aos serviços de saúde. Aponta-se para a necessidade de desenvolvimento de ações que propiciem maior amplitude no atendimento em saúde, no intuito da redução de eventos cardiovasculares mórbidos incidentes naquelas populações.

O objetivo desta tese foi identificar e caracterizar áreas com altas taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório (DAC) e seus dois principais subgrupos de causas: as doenças isquêmicas do coração (DIC) e as doenças cerebrovasculares (DCV), entre os anos de 2008 e 2012 na área de influência do complexo petroquímico do estado do Rio de Janeiro COMPERJ, por meio de métodos estatísticos e sistemas de informações geográficas (SIG). Os resultados da investigação são apresentados na forma de dois manuscritos. O primeiro objetivou descrever o perfil da distribuição espacial da mortalidade por (DAC), caracterizar e predizer territórios com maior risco de morte por esta causa, com base em classificação das unidades espaciais por indicador de qualidade urbana (IQUmod). A análise multivariada foi realizada por meio do método conhecido como árvore de decisão e regressão, baseado em algoritmo CART para a obtenção do modelo preditivo para UVLs com diferentes riscos de mortalidade por DAC. O modelo desenvolvido foi capaz de discriminar sete conjuntos de UVLs, com diferentes taxas médias de mortalidades. O subconjunto que apresenta a maior taxa média (1037/100 mil hab.) apresenta 3 UVLs com mais de 75% de seus domicílios com abastecimento de água inadequado e valor de IQUmod acima de 0.6. Conclui-se que na área de influência do COMPERJ existem áreas onde a mortalidade por DAC se apresenta com maior magnitude e que a identificação dessas áreas pode auxiliar na elaboração, diagnóstico, prevenção e planejamento de ações de saúde direcionadas aos grupos mais susceptíveis. O segundo manuscrito teve por objetivo descrever o perfil da distribuição espacial da mortalidade por DIC e DCV em relação ao contexto socioambiental segundo áreas geográficas. O modelo de regressão linear de Poisson com parâmetro de estimação via quasi-verossimilhança foi usado para verificar associação entre as variáveis. Foram identificados como fatores de risco para mortalidade por DIC e DCV a variável relativa a melhor renda e maior distância entre domicílios e unidades de saúde; a proporção de domicílios em ruas pavimentadas aparece como fator de proteção. A distribuição espacial e as associações encontradas entre os desfechos e preditores sugerem que as populações residentes em localidades mais afastadas dos centros urbanos apresentam maiores taxas de mortalidade por DIC e DCV e que isto pode estar relacionado a contextos rurais de localização das residências e a distância geográfica destas populações aos serviços de saúde. Aponta-se para a necessidade de desenvolvimento de ações que propiciem maior amplitude no atendimento em saúde, no intuito da redução de eventos cardiovasculares mórbidos incidentes naquelas populações.

Selected aspects of the mortality development in the USA since the turn of the millennium Abstract The main goal of the thesis was to analyze the development of mortality from selected causes in the USA between the years 1999 and 2019. The selected causes are long-term leading causes of death in the USA. These include cardiovascular diseases, malignant neoplasms, chronic lower respiratory diseases, external causes and cerebrovascular diseases. The current disease covid-19 was included in the selected causes of death, as according to preliminary data, it was the third leading cause of death in the USA in the year 2020. The first part presents the mortality rates in the USA from different perspectives to create the context of the current development of mortality trends and also characterizes the individual causes of death, which are then addressed in the analytical part of the thesis. Furthermore, the healthcare system of the USA is described, as it is one of the factors influencing the mortality rate and also because it differs significantly from the systems known in Europe. The second part presents the development of mortality from selected causes of death, according to sex and individual US states. Methods used in the analytical part of the thesis were the gross mortality rate, direct and indirect...