Titre de l'écran-titre (visionné le 10 janvier 2024) / L'objectif de cette étude est d'identifier les pratiques agroenvironnementales optimales - parmi les cultures de couverture, l'ajout de prairies ou de céréales dans la rotation et l'élargissement de bandes riveraines - afin de maximiser les bénéfices des acteurs du bassin versant du ruisseau Castor tout en améliorant la qualité de l'eau. Pour atteindre cet objectif, trois questions de recherche sont posées : quels sont les impacts des pratiques agroenvironnementales sur (1) la qualité de l'eau, (2) les producteurs agricoles et (3) à l'échelle du bassin versant. Le Delphi a été utilisé pour quantifier les impacts des pratiques agroenvironnementales sur la qualité de l'eau. Ce sont l'ajout de prairies dans la rotation et l'élargissement des bandes riveraines qui ont les plus grands impacts sur la qualité de l'eau. Quant aux impacts pour les producteurs agricoles, la budgétisation partielle a été retenue. Les cultures de couverture incluant une légumineuse permettent de dégager des marges bénéficiaires supérieures à l'occupation du territoire actuelle. Enfin, la programmation mathématique a été utilisée pour quantifier les pratiques optimales et leurs impacts à l'échelle du bassin versant. Les pratiques agroenvironnementales mises en place pour une amélioration de la qualité de l'eau à court terme entraînent des baisses importantes des bénéfices globaux des producteurs agricoles et une baisse des bénéfices totaux du bassin versant. À moyen et long terme, les pratiques agroenvironnementales privilégiées sont les cultures de couverture, permettant d'améliorer la profitabilité des entreprises agricoles et ayant des bénéfices globaux similaires à l'occupation actuelle du bassin versant du ruisseau Castor. / The goal of this study is to identify the optimal best management practices - among cover corps, crop diversification by adding meadows or cereals in rotations and widening of riparian buffer strips - to maximise the benefits of economic agents in the ruisseau Castor Watershed while improving water quality. To achieve this goal, three questions are addressed: what are the impacts of these best management practices (1) on water quality, (2) on farmers and (3) at the watershed scale. The Delphi method was used to quantify the impacts of the best management practices on water quality. Crop diversification by adding meadows and widening of riparian buffer strips were found to have the biggest impact on water quality. The impacts on farmers were evaluated through partial budgeting. Legume cover crops increases the profit margins of the farmers compared to the current land use. Lastly, mathematics programming was used to quantify the optimal best management practices and their impacts on a watershed level. Short term water quality improvement causes an important decrease on the profitability of farmers et a decrease on general benefits in the watershed. Mid to long term water quality improvement increases the global benefits of the economic agents in the watershed, where cover crops are prioritised because they allow an increase in profitability for the farmers.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Le rapport Coleman (1966) est le premier d'une longue liste de recherches sur l'analyse des déterminants de la qualité des apprentissages. Avec la fonction de production éducative (FPE), les économistes ont largement contribué au développement de ce domaine de recherche. A vrai dire, ce sont surtout les travaux empiriques qui ont la primeur avec de nombreux débats méthodologiques qui ont alimenté certaines controverses (Hanushek, 2003 ; Krueger, 2003). Ainsi, ce sont surtout les questions méthodologiques sur les estimations empiriques qui ont mobilisé les chercheurs, tandis que les travaux sur le renouvellement du cadre théorique sont restés rares malgré des limites manifestes. Sans contester la validité d'un certain nombre de problèmes d'estimation et de la nécessité de compléter les travaux avec l'approche quasi expérimentale, il apparaît que leurs conséquences ne sont pas insurmontables dans le cadre d'une interprétation prudente des résultats de la FPE.<br />Les enjeux de l'éducation pour tous (EPT) en Afrique et particulièrement de la scolarisation primaire universelle mettent l'accent sur la question enseignante. La nécessité d'un recrutement massif d'enseignants d'ici 2015 soulève des questions épineuses sur le plan de la soutenabilité financière, avec les enjeux sociopolitiques qui y sont liés, mais aussi sur le profil de ces nouveaux enseignants. De ce point de vue, la mobilisation d'un certain nombre de travaux montre une relative convergence des résultats. Il ressort une influence modeste des caractéristiques de l'enseignant comme sa formation, son ancienneté ou encore son statut. Ce dernier fait l'objet de débats houleux en Afrique francophone où le recrutement d'enseignants contractuels s'est intensifié au cours des dernières années. Les résultats des travaux empiriques, notamment ceux menés par le PASEC à l'école primaire, ne confirment pas les accusations de dégradation de la qualité de l'éducation dont font l'objet ces nouveaux enseignants. L'analyse réalisée sur le Mali montre même que dans ce cas particulier l'impact est positif. Cependant, il ressort également que le statut ainsi que les autres caractéristiques des enseignants, sans être négligeables, ne sont pas pour autant des déterminants majeurs de la qualité des apprentissages. En revanche, les disparités entre classes expliquent une part importante des différences d'acquisitions scolaires entre les élèves. La littérature sur la question attribue cela à un effet-maître (Bressoux, 2000) qui soulève cependant des réserves. Les analyses menées sur 11 pays africains montrent des valeurs nettement plus élevées de cet effet que dans les pays développés. Les problèmes de mesure suggèrent la prudence dans l'interprétation des résultats. Ils permettent cependant de montrer que les disparités entre classes sont au cœur de la problématique de la qualité des apprentissages et ceci dans un grand nombre de pays africains. Cela souligne l'importance que les systèmes éducatifs doivent accorder à la question de la gestion de la qualité des apprentissages en attachant une attention particulière sur les disparités entre établissements dans la gestion courante. Des indicateurs utiles peuvent être assez facilement mobilisés. Il reste à ce qu'ils soient utilisés dans le cadre d'une gestion qui accordera une priorité aux résultats.

Cette thèse s’intègre dans un contexte où les méthodes utilisées pour la mise en place de suivis environnementaux sont souvent problématiques et peuvent mener à des résultats controversables. L’objectif est de proposer une méthodologie adaptable à la plupart des suivis environnementaux qui permettra aux utilisateurs de produire des suivis scientifiques efficaces ou d’optimiser des suivis déjà en place. Nous avons développé une méthodologie qui permet à l’utilisateur de fixer la précision qu’il veut sur ses résultats d’estimation et qui lui renvoie un protocole d’échantillonnage optimal associé à un nombre d’unités statistiques à échantillonner. Une fois le nombre de points connu, il est simple d’estimer le coût de mise en place dela procédure d’échantillonnage sélectionnée sur le terrain.Nous sommes partis de la définition même de la performance d’un protocole d’échantillonnage pour élaborer une méthodologie sous forme de procédure séquentielle qui permet de tester, puis de choisir, le protocole le plus performant pour chaque étude. Plus un protocole d’échantillonnage est performant, moins il nécessite d’unités statistiques pour atteindre une précision voulue. La méthodologie présentée permet donc, pour une (ou des) précision(s) désirée(s) sur les résultats, de déterminer puis de comparer le nombre optimal d’unités statistiques à échantillonner pour différents protocoles. La première étape de la procédure développée nécessite de recréer mathématiquement la population statistique la plus représentative possible de la population étudiée. Ensuite, les différentes combinaisons protocole d’échantillonnage / nombre d’unités statistiques sont simulées puis comparées. Cela permet d’obtenir le meilleur rapport coût-efficacité pour une étude nécessitant un échantillonnage dans un objectif d’inférence, autrement dit, de baisser son prix tout en garantissant une précision adéquate.Les objectifs de cette thèse ont été atteints : la méthode à été développée puis testée sur trois cas d’études. Le premier est la mise en place d’un suivi efficace lorsqu’il n’existe pas de données disponibles. L’exemple utilisé est celui de la mise en place du suivi du moustique tigre sur l’agglomération de Bayonne-Anglet-Biarritz. L’espèce est en début d’invasion dans cette zone et il n’existe donc quasiment pas de données de suivi. Nous avons récupéré les données de détection dans des villes méditerranéennes, les avons modélisées et avons appliqué le modèle à l’agglomération d’intérêt pour ensuite y définir un protocole de suivi optimal.Le second cas d’étude est l’optimisation d’un suivi lorsque seulement une saison de données est disponible. L’exemple est celui du suivi de la palourde dans le bassin d’Arcachon. Ce suivi est effectué tous les 2 ans depuis 2006, nous avons travaillé sur une seule année de données et prouvé qu’il était possible d’optimiser ce suivi. C’est-à-dire baisser son coût de 30% en gardant une précision assez bonne sur les résultats pour être en capacité de mettre en place des mesures de gestion adaptées. Nous avons ensuite travaillé sur toutes les données depuis 2006 pour proposer une optimisation de ce suivi pérenne dans le temps. / Developing robust, and reliable, environmental surveys can be a challenge because of the inherent variation in natural environmental systems. This variation, which creates uncertainty in the survey results, can lead to difficulties in interpretations. The objective of this thesis was to develop a general framework, adaptable to environmental surveys, to improve scientific survey-results. We have developed a method that allows the user, by defining their desired level of accuracy for the survey results, to develop an efficient sampling design with a minimal sample size.Once the sample size is known, calculating total cost of the survey becomes straightforward. We start from the definition of sampling design performance and build a method for comparison and assessment of an optimal sampling design. As a rule of thumb, the more efficient a sampling design is, the fewer statistical units are needed to achieve the desired accuracy. With less sampling effort the sampling procedure becomes more cost effective. Our method assists in identifying cost-efficient sampling procedures.In this PhD thesis a general methodology is developed, and it is assessed with three case studies. The first case study involved design of an efficient survey when no prior data are available. Here we used the example of tiger mosquito in the Bayonne-Anglet-Biarritz agglomeration (south-west France). This species has only now started invading this area and therefore there are no site-specific data available. We used data from other French Mediterranean’s cities to model the probability mosquito are present in the Bayonne-Anglet-Biarritz area of interest. We used this modelled-population to assess, compare and select an effective sampling procedure.The second case study was for survey optimization when only one season of data are available. The chosen example was from Arcachon bay’s manila clam survey in western France. This clam-monitoring has been done biennially (i.e. once every two years) since 2006. We applied our general methodology on one-year data and demonstrated that survey costs can be reduced by 30% a year with no loss of accuracy or reduction in resource management information. The third case study was based on optimization of a survey when several seasons of data are available. We used the clam surveyed but here as a multi-year dataset. We proposed a long-term spatial and temporal sampling design for monitoring the clam resource.

Le développement des réseaux de transport requiert d’importants investissements financiers et une étroite collaboration entre les acteurs publics et privés. La viabilité économique de ces projets est souvent explorée à l’aide d’analyses coût-bénéfice. Dans ce mémoire, nous appliquons une nouvelle méthodologie, appelée MOLINO-II, au projet de train à haute vitesse (THV) reliant la ville de Québec à Windsor (Ontario). Par rapport aux approches financières et économiques traditionnelles, cette approche développée notamment par de Palma et collab. (2010) permet de mieux appréhender les comportements stratégiques de l’ensemble des acteurs (opérateurs de trains et des modes de transport concurrents, propriétaires d’infrastructures, gouvernements et utilisateurs) à l’aide d’un système d’équations comportementales et d’équilibres. Ici, nous nous concentrons sur la modélisation du réseau de transport entre les principales villes du réseau (Québec, Montréal, Ottawa, Toronto, Windsor) en considérant le réseau terrestre (train, voiture et autocar) et aérien (avions de ligne). Seul l’aspect « demande » ou « utilisateur » du modèle est exploré. Nous laissons la modélisation de l’offre de transports pour de futures recherches. Ce travail n’est donc qu’une première étape vers l’élaboration d’un modèle plus complet, qui permettrait de convertir notre analyse en un outil d’aide à la décision.

Le contexte de privatisation a deux caractéristiques uniques. Premièrement, plusieurs études empiriques montrent que la majorité des transactions de privatisation sont partielles et le gouvernement reste un actionnaire dans la vaste majorité des firmes privatisées. Contrairement aux investisseurs privés, le gouvernent poursuit des objectifs politiques qui coincident rarement avec la maximisation des profits. Par conséquent, la privatisation nous offre un contexte unique qui nous permet d'investiguer les répercussions de l'intervention du gouvernement dans les firmes nouvellement privatisées sur leur qualité des bénéfices comptables et leur coût du capital-actions. Deuxièmement, le changement majeur dans la structure de propriété des firmes nouvellement privatisées qui est accompagné de problèmes d'asymétrie d'information sévères, nous offre aussi un cadre unique dans lequel nous pouvons investiguer les déterminants du cout du capital-actions et de la qualité des bénéfices. Dans le premier chapitre, nous examinons les déterminants politiques du cout de capital-actions. En utilisant un échantillon international de 126 entreprises en provenance de 25 pays et qui ont été privatisées durant la période 1987-2003, nous présentons des résultats suggérant que les firmes privatisées dans lesquelles le gouvernement maintient des droits de contrôle élevés enregistrent un cout du capital-actions élevé. Ce résultat a été trouvée après avoir contrôlé pour les déterminants au niveau de la firme et du pays du cout du capital-actions. Elle est cohérente avec l'hypothèse de l'interférence politique qui suggère que les actionnaires anticipent le risque d'intervention du gouvernement dans les opérations des firmes nouvellement privatisées et exigent une rémunération plus élevée pour investir dans les firmes privatisées où le risque d'expropriation par le gouvernement est élevé. Ce qui se traduit par une augmentation du cout du capital-actions. N ous trouvons aussi que le cout de capital-actions est significativement relié au système politique et à la stabilité du gouvernement. En particulier, nous trouvons que les firmes en provenance de pays plus démocratiques et de pays avec des gouvernements plus stables bénéficient d'un cout de capital-actions moins élevé. Globalement, notre étude montre que les droits de contrôle du gouvernement et ses caractéristiques politiques déterminent le cout du capital-actions des firmes nouvellement privatisées. Dans le deuxième chapitre, nous examinons comment l'État, les investisseurs institutionnels locaux et les investisseurs étrangers peuvent influencer la qualité des bénéfices des firmes nouvellement privatisées. En utilisant un échantillon unique de 174 firmes en provenance de 29 pays et qui ont été privatisées durant la période 1980- 2003, nous trouvons une évidence forte et robuste qui suggère que la qualité des bénéfices est négativement reliée au contrôle et à la propriété du gouvernement. En particulier, nous trouvons plus de gestion des bénéfices et moins de prudence comptable dans les firmes privatisées où les droits de propriété du gouvernement sont élevés ou dans lesquelles le gouvernement conserve le contrôle. Ce résultat qui est cohérente avec l'hypothèse d'interférence politique suggère que le gouvernement a des fortes motivations à manipuler les bénéfices afin de cacher les bénéfices politiques du contrôle. Nous trouvons aussi un résultat qui suggère que la propriété des investisseurs institutionnels locaux est associée avec une meilleure qualité des bénéfices comptables. En effet, nous trouvons que la propriété des investisseurs institutionnels locaux est associée avec plus de prudence comptable. Ce résultat est cohérent avec le point de vue qui considère que les investisseurs institutionnels jouent un rôle actif dans la surveillance des gestionnaires. De plus, nous rapportons une certaine évidence suggérant que la propriété des investisseurs étranges est associée avec plus de prudence comptable i.e., une meilleure qualité des bénéfices. Globalement, notre étude suggère que la qualité de l'information comptable des firmes privatisées est reliée à l'identité de ses nouveaux investisseurs.

Le manuscrit constituant l'annexe 1 a été publié en décembre 2013 sous la référence : Vaccine. 2013 Dec 9;31(51):6087-91. / Contexte. La coqueluche est une infection endémique dont l’incidence, la morbidité et la mortalité restent élevées chez les nourrissons. Dans ce groupe d’âge, l’exposition à des adultes infectés est un facteur de risque d’infection reconnu. La méthode de cocooning est une stratégie efficace pour protéger indirectement les jeunes nourrissons, cependant, la couverture vaccinale des adultes reste faible. Le fait d’offrir la vaccination de rappel à la maternité augmente la couverture vaccinale des deux parents, comparativement aux structures communautaires. Compte tenu de la limitation des ressources dans le domaine de la santé, le caractère coût-efficace de cette stratégie doit être évalué. Le but est de réaliser une évaluation économique de cette méthode dans la réalité du Québec, car les analyses économiques sont difficilement transposables. Objectif. L’objectif principal de l’évaluation est de mener une analyse coût-efficacité de l’implantation de la stratégie du cocooning dans les maternités du Québec. Méthode. Un modèle statique et compartimental est développé pour représenter la dynamique de transmission et le fardeau de la coqueluche au sein d’une cohorte de 1000 familles avec un nouveau-né, avec ou sans l’immunisation des deux parents contre la coqueluche, à la maternité. La stratégie du cocooning est comparée à la situation actuelle qui tient lieu de référence. Le point de départ est la naissance de l’enfant et l’horizon temporel est dix ans. Les effets observés sont le nombre de cas de coqueluche, le nombre d’années de vie perdues et le nombre d’années de vie pondérées pour la qualité (QALY) perdues. Les ratios coût-efficacité incrémentaux sont présentés selon la perspective du système de soins de santé et selon celle de la société : les coûts du système de soins, les coûts pour les familles et la perte de productivité sont considérés. Tous les coûts sont ajustés pour la valeur du dollar canadien de 2012. Les effets et les coûts sont actualisés selon un taux annuel de 3%. Le modèle est élaboré avec le programme informatique Excel 2010. La valeur des paramètres introduits dans le modèle est extraite de données publiées, d’opinions d’experts et de l’étude pilote menée dans notre institution. Des analyses de sensibilité uni-variées et multi-variées sont réalisées pour tenir compte de l’incertitude. Résultats. L’analyse de base aboutit à une diminution de 10,5% du nombre de cas de coqueluche lors de l’application de la stratégie du cocooning, et de 19,1% des hospitalisations, 13,3% des séquelles neurologiques et 26,5% des décès liés à la coqueluche. Selon la perspective du système de soins de santé, le rapport coût-efficacité incrémental est de 34 941 CAD$/QALY gagné, et, de 16 945 CAD$/QALY gagné selon la perspective de la société. Les taux d’incidence des cas de coqueluche ont un impact substantiel sur le modèle comme le montrent les analyses de sensibilité uni-variée et multi-variées. Conclusion. L’implantation de la stratégie du cocooning dans les maternités du Québec augmentera probablement la couverture vaccinale des jeunes parents, et, est un programme potentiellement coût-efficace selon notre analyse de base. Les analyses de sensibilité multi-variées montrent que l’ICER obtenus est cependant très sensible aux taux d’incidence de la coqueluche. / Background. Pertussis disease remains endemic with persistence of peak incidence and highest morbidity and mortality among infants. Exposure to infected adults is a commonly reported risk factor for disease in children. The cocoon strategy is an effective indirect strategy to protect very young infants. However, reaching adults for vaccination is challenging. Unlike community settings, a cocoon strategy implemented in a maternity ward improved vaccine uptake among new parents. In the context of limited public resources, health and economic impact of this particular option has to be evaluated. As studies are hardly transposable, our intention was to evaluate this strategy in the context of the province of Quebec. Objective. Our main goal is to carry out a cost-effectiveness analysis of the implementation of a cocoon strategy in the maternity wards of the province of Quebec. Methods. A compartmental and static model is developed to represent the dynamic of transmission and burden of pertussis in a 1000-family cohort with a newborn baby, without or with vaccination of both parents at the time of delivery. The cocoon strategy is compared with the current situation, taken as the reference. The starting point is the birth of a child and the time horizon is 10 years. Outcomes of interest are pertussis disease cases, life-year losses and quality-adjusted life year (QALY) losses. Incremental cost-effectiveness ratios are presented in both a health care and societal perspectives: inclusion of health services costs, patients and caretaker costs and costs due to productivity losses. All costs are updated to 2012 CAD$. Human and financial costs are discounted to their present (birth) value using annual rates of 3%. The pseudo-Markov model is developed using Excel 2010 software. Parameters values are derived from published data, expert panel opinion and a pilot study conducted in our institution. One-way and multivariate sensitivity analyses are performed to take into account uncertainties in parameters values. Results. The base case analysis resulted in a 10,5% reduction in pertussis cases and in a 19,1%, 13,3% and 26,5% reduction in pertussis-related hospitalizations, neurologic sequalae and death, respectively. From a health care system perspective, the incremental cost-effectiveness ratio is 34 941 CAD$/ QALY gained and is 16 945 CAD$/QALY gained from a societal perspective. Incidence rates of pertussis cases have a substantial impact on the model as shown in one-way and multi-way sensitivity analysis. Conclusion. Hospital-based postpartum dTap immunization of both parents is likely to improve vaccine uptake among new parents and is a potential cost-effective strategy from both societal and health care system perspectives, according to our analysis. Multi-way sensitivity analysis show that ICER is highly sensitive to the pertussis incidence rate.

La présente thèse, organisée en trois volets, poursuivait trois objectifs : i) Estimer les coûts médicaux directs du traitement du DT2 dans 4 pays d’Afrique subsaharienne et dans le cas du Mali, rapprocher ces coûts médicaux directs estimés aux dépenses effectives des patients diabétiques ; ii) Examiner le coût-efficacité des interventions de prévention basées sur la modification du mode de vie chez les sujets à haut risque du DT2; iii) Cerner la perception et les attitudes des acteurs de la santé sur les outils de plaidoyer développés dans le cadre du projet DFN et leur potentiel d’impact sur les décideurs. Dans le premier volet, il s’est agi d’estimer les coûts du DT2 et de ses complications au moyen d’un calculateur et de le mettre à l’épreuve au Bénin, au Burkina- Faso, en Guinée et au Mali. Les composantes de soins pour le DT2 et ses complications avaient été définies au préalable par une équipe de spécialistes, sur la base de leur expérience clinique et des lignes directrices existantes. Les prix ont été relevés dans deux structures hospitalières du secteur public et deux du privé. Les coûts ont été estimés sur une base annuelle pour le DT2 avec ou sans complications chroniques puis par épisode pour les complications aiguës. Dans le cas du Mali, ces coûts ont été rapprochés des dépenses de patients diabétiques d’après une précédente enquête transversale dans ce pays. Cette enquête portait sur 500 sujets diabétiques sélectionnés au hasard dans les registres. Les dépenses pour les soins des trois derniers mois avaient été relevées. Les déterminants des dépenses ont été explorés. Il ressort des différences de coûts dans le même secteur puis entre le secteur privé et le secteur public. Le coût minimum du traitement du DT2 sans complications dans le secteur public représentait entre 21% et 34% de PIB par habitant, puis entre 26% - 47% en présence de la rétinopathie et au-delà de 70% pour la néphropathie, la complication chronique la plus coûteuse. Les dépenses des sujets diabétiques enquêtés au Mali, étaient en deçà des coûts minima estimatifs des différentes complications excepté la rétinopathie et le DT2 sans complication. Les facteurs comme l’insulinothérapie, le nombre de complications et la résidence dans la capitale étaient significativement associés aux dépenses plus élevées des patients. Dans le second volet, la revue systématique a consisté à recenser les études d’évaluation économique des interventions de prévention du DT2 dans des groupes à haut risque par l’alimentation et/ou l’activité physique. Les interventions de contrôle de l’obésité comme facteur de risque majeur de DT2 ont également été considérées. Les études ont été sélectionnées dans les bases de données scientifiques en utilisant les mots clés et des critères prédéfinis. Les études originales publiées entre janvier 2009 et décembre 2014 et conduites en français, anglais ou espagnol étaient potentiellement éligibles. La liste de contrôle de « British Medical Journal » a servi à évaluer la qualité des études. Des 21 études retenues, 15 rapportaient que les interventions étaient coût-efficaces suivant les limites d’acceptabilité considérées. Six études étaient non concluantes, dont quatre destinées à la prévention du DT2 et deux, au contrôle de l’obésité. Dans le troisième volet, les perceptions d’utilisateurs potentiels de ce calculateur et d’un autre outil de plaidoyer, à savoir, l’argumentaire narratif expliquant la nécessité de se pencher sur la lutte contre le DT2 en Afrique, ont été évaluées dans une étude qualitative exploratoire. Les données ont été collectées au cours d’entretiens individuels avec 16 acteurs de la santé de quatre pays d’Afrique subsaharienne et un groupe de discussion avec 10 étudiants de master de nutrition à l’issue d’un atelier de formation sur le plaidoyer faisant appel à ces outils, au Bénin. Les entretiens ont été enregistrés, transcrits et codés à l’aide du logiciel QDA Miner. Les participants ont souligné la pertinence des outils pour le plaidoyer et la convivialité du calculateur de coûts. Il demeure cependant que le contexte politique marqué par la compétition des priorités, l’absence de cohésion entre les décideurs et un défaut de données notamment sur le coût-efficacité des interventions sont des freins à la priorisation du DT2 dans les politiques de santé en Afrique subsaharienne que les répondants ont relevés. L’étude confirme que le traitement du DT2 est financièrement inabordable pour un grand nombre de patients. Elle souligne que les dépenses des patients sont en deçà des coûts estimés pour un traitement approprié avec quelques exceptions. La prévention du DT2 basée le mode de vie est coût-efficace mais devrait être étudiée en Afrique. On peut espérer que la pertinence des outils de ce travail telle que relevée par les acteurs de santé se traduise par leur utilisation. Ceci pour susciter des interventions de prévention afin d’infléchir l’évolution du DT2 et son impact économique en Afrique subsaharienne. / This thesis is organized in three different parts with three objectives: i) To estimate the direct medical costs of treatment of T2D in four sub-Saharan African countries and in the case of Mali, compare the direct medical costs estimated from prices used in the health system to the real expenditures of diabetic patients, ii) To evaluate the perceptions of health professionals on advocacy tools for T2D including the cost calculator used to estimate medical costs and a narrative argument developed under the Double Burden Nutritional project, iii) To examine the cost effectiveness of economic evaluation of lifestyle interventions for primary prevention of T2D. In the first part of the study, we estimated the costs of T2D and its complications in Benin, Burkina - Faso, Guinea and Mali. The care components for T2D and its complications were defined by a team of specialists, based on their clinical experience and current guidelines. Prices were collected from two public healthcare facilities and two private facilities. The costs were estimated on an annual basis for T2D with or without chronic complications and per episode for acute complications. The estimated annual costs in Mali were compared to diabetic patients’ expenditures based on data from a cross-sectional survey conducted earlier in that country. The survey covered 500 diabetic subjects randomly selected from the registry of known diabetics. Data on expenditures for care in the last three months were collected. Determinants of expenditures were examined. The results showed cost disparities within countries, within and between the private and the public sector. The minimum cost of treatment of T2D without complications in the public sector amounted to 21% - 34% of the country’s Gross National Income per capita; 26% - 47% in the presence of retinopathy - the cheapest complication -, and above 70 % for nephropathy, the most costly complication. According to Mali survey, diabetic subjects’ expenditures were below the estimated minimum cost, except for diabetes without complications or only with retinopathy. Insulin therapy, the number of complications and residing in the capital were significantly associated with higher expenditures. The second part of the thesis consists of the systematic review of economic evaluation studies of T2D prevention interventions in high-risk groups through diet and physical activity. Interventions to control obesity as a major risk factor for T2D were also considered. The studies were extracted from scientific databases using keywords and predefined criteria. Original studies published between January 2009 and December 2014 and conducted in French, English or Spanish were potentially eligible. The "British Medical Journal" checklist was used to assess the quality of studies. Of the 21 studies included, 15 reported that the interventions were cost-effective as per the acceptability limits considered. Six studies were inconclusive, including four for T2D prevention and two for obesity control. In the third second part, the perceptions of potential users of the cost calculator and another advocacy tool, namely, the narrative set of arguments explaining the need to address T2D in Africa, were evaluated in an exploratory qualitative study. Data were collected through individual interviews of 16 health professionals from four sub-Saharan countries and a focus group with 10 Master’s students in nutrition during a training workshop on advocacy using these tools, in Benin. The questions pertained to the two tools and to factors involved in the prioritization of health policy, with a focus on T2D. Interviews were recorded, transcribed and coded using the QDA Miner software. Participants underlined the relevance of the tools for advocacy. They considered the cost calculator as user – friendly. It remains that the political context characterized by competing priorities, lack of cohesion between policy makers, and lack of data, especially the cost - effectiveness of interventions, are challenges for positioning T2D as a priority in public policies in sub-Saharan African countries. The studies confirmed that treatment of T2D is unaffordable for many patients. It highlighted the fact that expenses of patients were below the estimated costs for minimal treatment with some exceptions. Prevention of T2D based on lifestyle modification appears cost-effective but studies should be conducted in Africa. We hope that the tools, which were found relevant by health actors of the four countries, will be helpful in stimulating preventive interventions in order to reduce the trend of T2D and its economic burden in sub-Saharan Africa.

Chaque année 330 000 (dont 300 000 en Afrique) nouvelles infections à VIH surviennent chez les moins de quinze ans – majoritairement par un mécanisme de transmission verticale d’une mère infectée à son enfant. Pourtant, des interventions efficaces pour réduire la transmission mère-enfant (TME) existent mais ne sont pas toujours disponibles en pratique de routine pour les femmes qui en ont besoin. L’agenda international en cours vise une élimination de l’infection pédiatrique de VIH – et le maintien des mères en vie – à l’horizon 2015. A la lumière de la crise économique mondiale, il apparait opportun de pouvoir juger du montant de ressources nécessaires à la réalisation de cet objectif. Ce travail de thèse dresse le panorama du mode de délivrance des interventions pour la prévention de la TME (PTME) et de la prise en charge des enfants infectés par le VIH dans cinq pays à ressources limitées que sont la Chine, la Côte d’Ivoire, la Namibie, le Rwanda et l’Ukraine. Il apporte une estimation de leur coût et renseigne sur leur efficacité et leur caractère abordable. En outre, une estimation du coût de l’implémentation de potentiels scénarios de passage à échelle des interventions est apportée ; la mesure du nombre de cas (et de décès) non évités sur la période de projection permet de se rendre compte du coût de l’inaction. Enfin, sont discutés deux obstacles majeurs à la diffusion des services de PTME que sont le contexte politique ambiant et l’organisation de l’offre de soins (contrainte en ressources humaines qualifiées notamment). / A decade into the implementation of prevention of mother-to-child HIV transmission (PMTCT) programs, countries are making impressive progress towards fulfilling global commitments and achieving global goals. However, achieving a generation free from HIV will entail sustained effort and commitment in the coming years and estimating the cost of this work is fundamental. In light of the global economic downturn, reliable and up-to-date information on the costs of the dedicated services is needed to estimate the amount of additional resources required to scale up those services within the context of the Millennium Development Goals, and to assist resource-limited countries, external funders and multilateral agencies in planning, identify cost drivers and areas of potential savings. This work pursued the aims (1) to produce a reliable estimation of the costs associated with PMTCT services in five low- and middle-income countries, and (2) to ascertain the range and median unit costs needed for scaling up these services across a prevention, treatment and care continuum. Countries were selected given three key criteria related to their economic level and health spending, the national HIV epidemic status and typology, and the coverage of their maternal, neonatal and child health (MNCH) and PMTCT programs. Data were collected in Cote d’Ivoire, China, Namibia, Rwanda, and Ukraine using a health-care provider perspective from October 2009 to April 2010. In-country samples were designed to reflect publicly funded MNCH facilities that were delivering a define range of PMTCT and pediatric HIV services. The package includes HIV testing and counseling, male partner testing, CD4 testing, antiretroviral prophylaxis provision, community-based activities, HIV-exposed infant prophylaxis, and 2-year post-partum family planning. Additional information on prices and volume of services was collected from national government bodies, international donor partners, and non-governmental organizations. Cost data were then analyzed using a bottom-up approach of "micro-costing" where costs are calculated by identifying the actual resources used for each patient. Primary outcomes are costs per specific end-users and nation-wide total program costs, subdivided by major cost categories. After that, we simulated the expected costs over time according to a scale-up analysis estimating the costs needed to increase service coverage under various scenarios of coverage and antiretroviral protocols. These scenarios are incremental in their content: each subsequent scenario adds components and costs to the previous one. Future costs are discounted at a 3% rate. The affordability of each scenario (compared to the previous one) was concomitantly examined through the generation of incremental cost effectiveness ratios. The cost of inaction, measured in both terms of cases non-averted and deaths non-avoided throughout the scaling-up period, was ultimately assessed.

Le paludisme et la pneumonie constituent encore des problèmes de santé publique dans les pays à faible revenu, dont Madagascar. Toutefois, si le paludisme a reçu plus d’attention et vu ses programmes de lutte renforcés depuis la création du Fonds mondial en 2002, la pneumonie quant à elle est souvent négligée. Cependant, depuis peu, l’Unicef, s’appuyant sur les résultats encourageants obtenus au niveau communautaire dans la lutte contre le paludisme, pousse à l’intégration du dépistage et de la prise en charge de la pneumonie au niveau communautaire. Pour appuyer ce plaidoyer, des études d’impact et de type coût-efficacité sont nécessaires pour vérifier que cette stratégie est bien efficace et efficiente. C’est l’objet du chapitre 4 de cette thèse qui étudie l’expérience pilote menée par l’Unicef dans le district d’Antalaha. Nous montrons que ce programme a eu un impact notable sur la prise en charge du paludisme et de la pneumonie. Toutefois, la qualité de cette prise en charge est encore remise en question. Cela indique que, avant de décider d’une mise à l’échelle, ce programme mérite d’être révisé pour l’améliorer. Outre la perte de bien-être, le paludisme et la pneumonie ont un coût financier d’abord, économique, ensuite. Un des arguments de plaidoyer est alors de montrer, s’il y en a, les effets économiques des deux maladies. C’est l’objet des chapitres 2 et 3 avec une application à Madagascar. Auparavant, le sous-bassement théorique du lien entre santé et revenu ou développement économique est présenté dans le premier chapitre. / Malaria and pneumonia remain a public health problem in low-income countries, including Madagascar. However, while malaria has received more attention and its control programs have been strengthened since the creation of the Global Fund in 2002, pneumonia is often neglected. Face on the encouraging results of malaria community case management, UNICEF wants to integrate pneumonia management at community level. To support this advocacy, the impact and the cost-effectiveness of this strategy must be known to verify that it is effective and efficient. This is the purpose of Chapter 4 of this thesis which studies the pilot experiment conducted by Unicef in the district of Antalaha. It is shown that this program has had a significant impact on the management of malaria and pneumonia. However, the quality of this care is questioned. This situation indicates that, before scaling up, this program should be revised to improve it. Besides the loss of well-being, malaria and pneumonia have a financial and economic cost. Therefore, the economic effects of the two diseases are shown in the chapters 2 and 3 concerning the case of Madagascar. Previously, the theoretical under-base of the link between health and economic development is presented in the first chapter.