INTRODUÇÃO: A exposição contínua desde o nascimento à poluição atmosférica de grandes centros urbanos de origem predominante veicular, contribui para eventos cardiopulmonares em adultos. A inflamação e remodelamento induzidos pelos poluentes podem modular a resposta vascular a mediadores e alterar a sua patência e reatividade contribuindo para eventos isquêmicos. MÉTODOS: Verificar alterações inflamatórias e estruturais nos pulmões e corações de camundongos Swiss machos cronicamente expostos, desde o nascimento até a idade adulta, às câmaras seletivas com filtros (câmara limpa) e sem filtros (câmara poluída) para particulados e gases tóxicos, situadas a 20m de um cruzamento de tráfego intenso da cidade de São Paulo, 24 h/7dias/semana/4 meses. Realizaram-se medidas internas e externas dos poluentes: PM2,5; NO2 e Black Carbon (BC) e análises morfométricas nos pulmões e corações. RESULTADOS: A filtragem da câmara limpa clareou 100% de BC, 52% de PM2,5 e 32% de NO2. Nos pulmões, as alterações predominaram na região peribronquiolar. Os animais submetidos à câmara poluída apresentaram inflamação peribronquiolar caracterizada por aumento do infiltrado perivascular (p=0,022), hiperplasia do epitélio bronquiolar (p=0,037), escore inflamatório total (p=0,015), e diminuição do infiltrado polimorfonuclear na região do septo alveolar distal (p=0.001). A parede dos vasos peribronquiolares não demonstrou alteração da razão lúmen/parede (L/P) entre os grupos (0,094), porém, os animais submetidos à câmara poluída, apresentaram remodelamento estrutural com diminuição de fibras elásticas na adventícia (p= 0,006) e na túnica média (p= 0,008) e das fibras colágenas apenas na adventícia (p= 0,016). No miocárdio, verificamos aumento do número de núcleos por área do VE, sem alteração de peso dos corações entre os grupos (p=0,005). As coronárias dos camundongos expostos à câmara poluída também não demonstraram diferenças na razão L/P, porém a poluição induziu remodelamento através de aumento de fibras colágenas e elásticas na camada adventícia e média dos vasos (p<0.001; p=0,03 respectivamente), mesmo quando categorizados os vasos por seu calibre e por ventrículo separadamente (p<0,001). CONCLUSÃO: A poluição atmosférica da cidade de São Paulo, Brasil, induziu alterações inflamatórias e estruturais nos pulmões e corações dos animais normais expostos desde o nascimento até a idade adulta. A resposta pulmonar caracterizou-se por inflamação e diminuição das fibras da matriz extracelular dos vasos, enquanto as coronárias apresentaram fibrose e elastogênese em toda parede vascular. Esses achados reforçam a hipótese de que a poluição atmosférica de grandes centros urbanos induz alterações silenciosas porém significativas, órgão-específicas, modulando a resposta vascular, podendo contribuir para alteração da patência e reatividade dos vasos e eventos isquêmicos na idade adulta / INTRODUCTION: The continuous exposition since birth to atmospheric pollution of great urban centers originated by vehicles predominantly, contributes to cardiopulmonary events in adults. The remodeling and inflammation induced by airborne pollutants may modulate the vascular response to mediators and alter the vascular patency and reactivity which may contribute to ischemic events. METHODS: To verify the inflammatory and structural alterations of the lungs and heart of Swiss male mice chronically and continuously exposed since birth to adulthood, to selective chambers with (clean) or without (polluted) filter devices for particles and toxic gases, 7days/24h/4 months, located 20m far from a cross-road with heavy traffic in Sao Paulo city downtown. Measurements of PM2,5; NO2 and Black Carbon (BC) inside the chambers and in the external environment and morphometric analyses of the lung and heart were made. RESULTS: Filters cleared 100% of BC, 47% of PM2,5 and 68% of NO2 in the clean chamber. In the lungs, pollutants affected predominantly the peribronchiolar area. Animals submitted to the polluted chamber presented peribronchiolar inflammation characterized by increased perivascular influx (p=0.022), bronchiolar epithelial hyperplasia (p=0.037), total inflammatory scores (p=0.015), and decrement of polymorphonuclear cells infiltration in the distal septa (p=0.001). There was no difference of the lumen/wall ratio (L/W) of peribronchiolar vessels (p=0.094) between groups. However, mice from polluted chamber presented structural remodeling characterized by decrement of elastic fibers in both adventitia (p=0.006) and media layers (p= 0.008) and collagen content in the adventitia (p= 0.016). In the heart, there was an increase of nucleus of myocytes/left ventricle area, but no alteration of the myocardial weight between groups (p=0.005). Although the coronary arterioles from mice exposed to polluted ambient did not show differences of L/W ratio when compared to those from clean ambient, pollutants induced increment of collagen and elastic fibers in the adventitia and media vascular layer (p<0.001; p=0.03 respectively), even when vessels were categorized by caliber and per ventricle chamber separately (p<0.001). CONCLUSION: The continuous exposure to atmospheric pollution of São Paulo city, Brazil, since birth to adulthood, induced inflammatory and structural alterations in the lungs and heart. The lung response was characterized by inflammation and decrement of extracellular matrix fibers while in the heart, there was fibrosis and elastin increment in the coronary arteriolar wall. These results reinforce the hypothesis that urban airborne pollution predominantly generated by traffic, induces silent but significant organ-specific alterations, which may impair vascular patency and reactivity and may contribute to ischemic cardiac events in the adulthood

O tema deste estudo abrange duas áreas do conhecimento: a Medicina e a Ciência da Computação. Consiste na aplicação do processo de descoberta de conhecimento em base de Dados (KDD - Knowledge Discovery in Databases), a um banco de dados real na área médica denominado Registro Desire. O Registro Desire é o registro mais longevo da cardiologia intervencionista mundial, unicêntrico e acompanha por mais de 13 anos 5.614 pacientes revascularizados unicamente pelo implante de stents farmacológicos. O objetivo é criar por meio desta técnica um modelo que seja descritivo e classifique os pacientes quanto ao risco de ocorrência de eventos cardíacos adversos maiores e indesejáveis, e avaliar objetivamente seu desempenho. Posteriormente, apresentar as regras extraídas deste modelo aos usuários para avaliar o grau de novidade e de concordância do seu conteúdo com o conhecimento dos especialistas. Foram criados modelos simbólicos de classificação pelas técnicas da árvore de decisão e regras de classificação utilizando para a etapa de mineração de dados os algoritmos C4.5, Ripper e CN2, em que o atributo-classe foi a ocorrência ou não do evento cardíaco adverso. Por se tratar de uma classificação binária, os modelos foram avaliados objetivamente pelas métricas associadas à matriz de confusão como acurácia, sensibilidade, área sob a curva ROC e outras. O algoritmo de mineração processa automaticamente todos os atributos de cada paciente exaustivamente para identificar aqueles fortemente associados com o atributo-classe (evento cardíaco) e que irão compor as regras. Foram extraídas as principais regras destes modelos de modo indireto, por meio da árvore de decisão ou diretamente pela regra de classificação, que apresentaram as variáveis mais influentes e preditoras segundo o algoritmo de mineração. Os modelos permitiram entender melhor o domínio de aplicação, relacionando a influência de detalhes da rotina e as situações associadas ao procedimento médico. Pelo modelo, foi possível analisar as probabilidades da ocorrência e da não ocorrência de eventos em diversas situações. Os modelos induzidos seguiram uma lógica de interpretação dos dados e dos fatos com a participação do especialista do domínio. Foram geradas 32 regras das quais três foram rejeitadas, 20 foram regras esperadas e sem novidade, e 9 foram consideradas regras não tão esperadas, mas que tiveram grau de concordância maior ou igual a 50%, o que as tornam candidatas à investigação para avaliar sua eventual importância. Tais modelos podem ser atualizados ao aplicar novamente o algoritmo de mineração ao banco com os dados mais recentes. O potencial dos modelos simbólicos e interpretáveis é grande na Medicina quando aliado à experiência do profissional, contribuindo para a Medicina baseada em evidência. / The main subject of this study comprehends two areas of knowledge, the Medical and Computer Science areas. Its purpose is to apply the Knowledge Discovery Database-KDD to the DESIRE Registry, an actual Database in Medical area. The DESIRE Registry is the oldest world\'s registry in interventional cardiology, is unicentric, which has been following up 5.614 resvascularized patients for more then 13 years, solely with pharmacological stent implants. The goal is to create a model using this technique that is meaningful to classify patients as the risk of major adverse cardiac events (MACE) and objectively evaluate their performance. Later present rules drawn from this model to the users to assess the degree of novelty and compliance of their content with the knowledge of experts. Symbolic classification models were created using decision tree model, and classification rules using for data mining step the C4.5 algorithms, Ripper and CN2 where the class attribute is the presence or absence of a MACE. As the classification is binary, the models where objectively evaluated by metrics associated to the Confusion Matrix, such as accuracy, sensitivity, area under the ROC curve among others. The data mining algorithm automatically processes the attributes of each patient, who are thoroughly tested in order to identify the most predictive to the class attribute (MACE), whom the rules will be based on. Indirectly, using decision tree, or directly, using the classification rules, the main rules of these models were extracted to show the more predictable and influential variables according to the mining algorithm. The models allowed better understand the application range, creating a link between the influence of the routine details and situations related to the medical procedures. The model made possible to analyse the probability of occurrence or not of events in different situations. The induction of the models followed an interpretation of the data and facts with the participation of the domain expert. Were generated 32 rules of which only three were rejected, 20 of them were expected rules and without novelty and 9 were considered rules not as expected but with a degree of agreement higher or equal 50%, which became candidates for an investigation to assess their possible importance. These models can be easily updated by reapplying the mining process to the database with the most recent data. There is a great potential of the interpretable symbolic models when they are associated with professional background, contributing to evidence-based medicine.

A intervenção percutânea com implante de stents constitui-se na principal forma de revascularização miocárdica empregada, e associa-se à redução de sintomas, à melhoria na qualidade de vida e ao aumento da sobrevida em pacientes acometidos por síndrome coronária aguda. Entretanto, o implante de stents pode acompanhar-se de exagerada hiperplasia intimal, principal determinante da reestenose destes dispositivos. Diversos fatores clínicos, anatômicos e técnicos associam-se a maiores taxas de reestenose, porém a hipótese de que o tipo ou a composição da lesão aterosclerótica tratada possa correlacionar-se com o fenômeno ainda não foi esclarecida. Determinar a relação entre a composição da placa aterosclerótica tratada conforme análise pela Histologia Virtual® - e a magnitude da hiperplasia intimal após o implante de stents farmacológicos e não-farmacológicos. No período de setembro de 2008 a novembro de 2009, selecionamos 52 pacientes prospectivos com o diagnóstico de síndrome coronária aguda com ou sem supra ST, submetidos à cinecoronariografia e candidatos à intervenção percutânea. Estes foram randomizados para o tratamento com stents farmacológicos com sirolimus (Cypher® Cordis, Johnson & Johnson) ou com stents não-farmacológicos (Driver®,Medtronic Inc.). O ultra-som com Histologia Virtual® foi realizado antes do tratamento das lesões culpadas, e correlacionou-se o porcentual dos componentes fibrótico, fibrolipídico, núcleo necrótico e cálcio com o grau de hiperplasia intimal, em reestudo ultrasonográfico realizado aos 9 meses. A média de idades foi de 55,3 anos (DP 4,9 anos), sendo 77% homens. Não foram verificadas diferenças significativas entre os grupos no que se refere às variáveis clínicas e angiográficas. A maioria dos pacientes apresentava obstrução coronária uniarterial, e o vaso mais freqüentemente tratado foi a descendente anterior. À Histologia Virtual®, não foram detectadas diferenças em relação ao tipo de placa tratada, sendo predominantes as lesões do tipo fibroateroma e fibroateroma calcificado. O tecido fibrótico foi o componente preponderante [59,6% (DP 15,8%) do volume total das placas analisadas], e cerca de 20% do volume das lesões era composto por núcleo necrótico. Após 9 meses, o reestudo ultrasonográfico foi realizado em 49 (94%) dos pacientes. Tanto o volume como o porcentual de hiperplasia intimal foram significativamente maiores no grupo tratado com stents não-farmacológicos [60,8 mm3 [DP 32 mm3] versus 14 mm3 (DP 9,2 mm3), p<0,0001 e [31,9% (DP 12,9%) versus 8,2% (DP 7,6%) , p<0,0001, respectivamente]. Contudo, não foi observada associação entre os porcentuais dos componentes fibrótico (corr. 0,038, p=0,81), fibrolipídico (corr. 0,109, p=0,49), cálcio (corr. -0,073, p=0,64) e núcleo necrótico (corr. -0,062, p=0,69) das lesões tratadas com o tecido neointimal intra-stent. Os resultados desta investigação prospectiva e randomizada indicam que as informações providas pela Histologia Virtual® na caracterização das placas ateroscleróticas não auxiliam na identificação de lesões mais propensas à reestenose, após o implante de stents farmacológicos e não-farmacológicos. / To the present, little is known about the correlation between modifications in plaque composition at stent edges and the changes in vessel geometry. This study sought to evaluate, by serial grey-scale intravascular ultrasound (IVUS) and Virtual Histology(TM), the modifications in plaque composition at the edges of drug-eluting and bare-metal stents and the correlation of these findings with changes in the measuremntes of vessel, lumen and plaque area at those segments. Single-center, prospective and randomized (1:1) evaluation of 40 patients with acute coronary syndrome treated with bare-metal (Driver(TM), n=20 patients) or drug-eluting stents (Cypher(TM), n=20 patients). Following stent deployment, all individuals underwent gray scale IVUS and Virtual Histology(TM) evaluation, which were repeated at nine months. Primary endpoint included the modification in vessel, lumen and plaque area and in the composition of the plaque in the mean time between the baseline and follow-up procedure. Additionally, we tried to determine a correlation between plaque composition variation and changes in vessel geometry. At the proximal edge of both drug-eluting and bare-metal stents there was a trend to positive vessel remodeling which compensated the modest increase in plaque area. At the distal edge, patients treated with drug-eluting stents had less plaque growth resulting in a larger lumen area at follow-up. By Virtual Histology, there was a marked reduction in the % of fibrotic tissue and necrotic core in both edges of the two stents and a positive, strong correlation was seen between increase in % of fibrofatty component and augmentation in plaque area(r=0.78, p=0.01). The use of drug-eluting stents was not associated with \"edge effect\". On the contrary, patients treated with these devices experienced less plaque growth, especially at the distal edge of the stents. Modifications in plaque composition, with increase in fibrofatty content, might partially explain these findings.

Os polimorfismos do gene da paraoxonase 1 (PON1) estão relacionados ao metabolismo lipídico conferindo efeito marginal e modesto nas concentrações séricas das lipropoteínas e sobre o risco de desenvolvimento de doença arterial coronária (DAC). O objetivo primário deste estudo é avaliar se há associação entre os polimorfismos da PON1: R192Q- rs662, R160G: rs13306698, Leu55Met: rs854560, Promoter_161: rs705381 e rs3917464 e eventos cardiovasculares em 5 anos numa sub-população com DAC estável do estudo MASS II (Medical, Angioplasty or Surgery Study II). Como objetivos secundários, investigamos a influência destes polimorfismos nas concentrações lipídicas iniciais e após 5 anos de acompanhamento, e também a sua relação com os desfechos cardiovasculares combinados no grupo randomizado para tratamento clínico exclusivo. Foram randomizados 611 pacientes para o MASS II. A população alvo deste estudo foi constituída por 518 pacientes que tiveram material genético coletado (MASS II Genético). Os polimorfismos avaliados, apesar de estarem associados ao metabolismo do HDL-c, apresentaram baixa associação com os níveis lipídicos e com o seu comportamento ao longo de 5 anos. Houve diferença nas concentrações médias de HDL-c entre os genótipos do Promoter_161, o alelo T associado a concentrações mais baixas de HDL-c (p=0,0369). Análise univariada mostrou que houve associação entre o raro alelo G do polimorfismo R160G (5 pacientes) e aumento da mortalidade, porém quando incluído no modelo ajustado por regressão logística multivariada não se mostrou preditor independente de óbito nesta população. Na análise do grupo randomizado para o tratamento médico, o polimorfismo R192Q está associado de forma independente ao novo infarto agudo do miocárdio, óbito, e eventos combinados. Genótipo GG aumentou o risco de óbito em 7,69 vezes (IC: 1.65- 35.76) e de IAM em 6,58 vezes (IC: 1.39- 30.46) quando comparado ao genótipo AA. Alelo A estava independentemente associado a ocorrência de eventos cardiovasculares combinados com um OR de 3,03 (IC: 1.29- 7.07). Em conclusão, o nosso estudo mostrou associação do alelo G na posição R160G com risco aumentado de óbito em pacientes com DAC estável. Em pacientes mantidos no tratamento clínico a posição R192Q está associada ao maior risco de óbito, IAM e eventos cardiovasculares combinados. / Paraoxonase 1 (PON1) gene polymorphisms have a known relation with lipid metabolism, conferring a marginal and modest effect on serum lipoprotein concentrations and also on development of coronary artery disease (CAD). The primary objective of this study is to investigate the association between PON1 polymorphisms: R192Q- rs662, R160G: rs13306698, Leu55Met: rs854560, Promoter_161: rs705381, and rs3917464 and 5-year follow-up cardiovascular events in a subpopulation with stable CAD from MASS II (Medical, Angioplasty or Surgery Study II). Secondary objectives will be to evaluate the influence of these polymorphisms on baseline and 5-year follow-up lipid concentrations and also its association with combined cardiovascular events in the MASS II group randomized for medical treatment. MASS II had 611 patients randomized. Target population comprises 518 patients who had genetic material sampled. Even though the polymorphisms were linked to HDL-c metabolism, there was a low association with lipid levels and changes over the 5-year follow-up. HDL-c mean concentrations were different in the Promoter_161 genotypes, T-allele was associated with lower levels (p=0.0369). Univariate analysis showed association between the rare G-allele of polymorphism R160G (5 patients) and increased mortality, but when adjusted in the multivariate logistic regression model this variable was not independent predictor of mortality in this population. In the medical treatment group, r192Q is associated with new myocardium infarction (MI), combined events and death. When compared to AA genotype, GG genotype increased the risk of death by 7.69 (CI: 1.65- 35.76) and of MI by 6.58 (CI: 1.39- 30.46). A-allele is independently associated with combined cardiovascular events with a OR of 3.03 (CI: 1.29- 7.07). In conclusion, this study showed association between G-allele on R160G position with increased mortality in patients with stable CAD. R192Q polymorphism is associated with higher risk of death, MI and combined cardiovascular events in patients treated medically.

Orientadores: Celso Darío Ramos, João Augusto Lima / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-25T22:27:02Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Godoy_GustavoKhattarde_D.pdf: 2269934 bytes, checksum: b16ad3f63241f0e2537f807b8c45d497 (MD5) Previous issue date: 2014 / Resumo: Este trabalho consiste na comparação de diferentes métodos de imagem utilizados na prática clínica para a detecção da doença coronariana isquêmica, umas das maiores causas de mortalidade nos países desenvolvidos, utilizando como base o estudo multicêntrico Internacional, Core 64. Através de uma análise retrospectiva foram selecionados 63 pacientes de um total de 405 do estudo principal Core 64 que tinham realizado, além da Tomografia Computadorizada e da Cinecoronariografia, a Cintilografia de Perfusão Miocárdica com o objetivo principal de avaliar a correlação anatomofisiológica entre os diferentes métodos de imagem na avaliação da patologia coronariana de causa obstrutiva. Para isto, foram identificados através da avaliação anatômica quantitativa, tanto pela tomografia quanto pela cinecoronariografia, a presença de estenoses coronarianas causando obstruções entre 30 e 80% do lúmen arterial e correlacionados com a presença de defeitos perfusionais quantificados pela cintilografia de perfusão miocárdica equivalentes ao mesmo território coronariano. Após a análise estatística constatou-se que tanto a tomografia como a cinecoronariografia apresentam sensibilidade e especificidade apenas moderadas para prognosticar as alterações perfusionais detectadas pela cintilografia de perfusão miocárdica, no entanto, ambos os métodos são complementares e de fundamental importância na prática clínica para a manejamento diagnóstico e terapêutico dos pacientes portadores da doença coronariana isquêmica / Abstract: This work is related to a comparison between different modalities of imaging in the detection of obstructive coronary artery disease causing myocardial ischemia one of the biggest cause of death in developed countries using as base a multicenter trial Core 64. A retrospective analysis was performed using a subgroup of 63 patients of a total of 405 to evaluate the diagnostic accuracy of Multi-Detector Computed Tomography Angiography (MDCTA) and Conventional Coronary Angiography in detecting myocardial ischemia identified by Myocardial Perfusion Imaging (SPECT). Threshold of 30-80% of coronary artery stenosis identified by MDCTA and conventional coronary angiography were settled and correlated to the presence of myocardial ischemia of the same coronary artery territory. After statistical analyses a similar modest accuracy for quantitative coronary arterial stenosis assessment by both QCTA and QCA for identifying patients with myocardial perfusion were found, however either MDCTA, conventional coronary angiography and SPECT are complementary methods and play an import roll not only diagnosing but guiding clinical treatment in patients with coronary artery disease / Doutorado / Clinica Medica / Doutor em Clínica Médica

Com o aumento da expectativa de vida nas últimas décadas, tem ocorrido aumento concomitante da prevalência da estenose aórtica degenerativa e da doença aterosclerótica arterial coronária. O presente estudo visa avaliar a influência da doença ateroslerótica arterial coronária crítica na mortalidade hospitalar de pacientes portadores de estenose aórtica submetidos à substituição valvar isolada ou combinada à revascularização do miocárdio. No período de janeiro de 2001 a março de 2006, no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foram analisados 448 pacientes submetidos à substituição valvar aórtica isolada (grupo GI) e 167 pacientes submetidos à substituição valvar aórtica combinada à revascularização do miocárdio (grupo GII). Os dados pré-operatórios eleitos para análise foram: sexo, idade, índice de massa corpórea, antecedentes de: acidente vascular cerebral, diabete melito, doença pulmonar obstrutiva crônica, febre reumática, hipertensão arterial sistêmica, endocardite, infarto agudo do miocárdio, tabagismo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, doença aterosclerótica arterial coronária crítica, fibrilação atrial crônica; operação valvar aórtica prévia (conservadora), classe funcional de insuficiência cardíaca congestiva, valor sérico de creatinina e de colesterol total, tamanho da prótese utilizada, extensão (completa ou incompleta) e número de anastomoses distais da revascularização do miocárdio, tempo de circulação extracorpórea e tempo de pinçamento aórtico. No estudo estatístico empregou-se análise univariada (teste Qui-Quadrado e teste t de Student) e multivariada (regressão logística) para avaliação da influência da doença aerosclerótica arterial coronária crítica na mortalidade hospitalar dos dois grupos estudados. No grupo GI (substituição valvar aórtica isolada), a mortalidade hospitalar foi 14,3% (64 óbitos), sendo 14,5% (58 óbitos) nos pacientes sem doença aterosclerótica arterial coronária crítica associada (grupo GIB) e 12,8% (6 óbitos) nos que apresentavam essa associação (grupo GIA). No grupo GII (substituição valvar aórtica combinada à revascularização do miocárdio), a mortalidade hospitalar foi 17,6% (29 óbitos), sendo 16,1% (20 óbitos) nos pacientes submetidos à substituição valvar aórtica combinada à revascularização completa do miocárdio (grupo GIIA) e 20,9% (9 óbitos) nos com revascularização incompleta do miocárdio (grupo GIIB). Nos pacientes submetidos à substituição valvar aórtica isolada, a presença de doença aterosclerótica arterial coronária crítica associada, em pelo menos duas artérias, influenciou a mortalidade hospitalar (p= 0,016). Nos pacientes submetidos à substituição valvar aórtica combinada à revascularização do miocárdio, o número de artérias coronárias com doença aterosclerótica crítica e a extensão da revascularização do miocárdio realizada não influenciaram a mortalidade hospitalar (p>0,05), mas a realização de mais de três anastomoses distais influenciou (p= 0,03). / With the increase in life expectancy in recent decades has occurred concomitant increase in the prevalence of degenerative aortic stenosis and atherosclerotic coronary artery disease. This study aim to evaluate the influence of critical atherosclerotic coronary artery disease in hospital mortality of patients with aortic stenosis underwent isolated valve replacement or combined coronary artery bypass grafting. In the period of january 2001 to March 2006, at the Heart Institute University of Sao Paulo Medical Center were examined 448 patients underwent isolated aortic valve replacement (GI group) and 167 patients underwent combined aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting (GII group). Preoperative data analised were: sex, age, body mass index, history of stroke, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, rheumatic fever, hypertension, endocarditis, myocardial infarction, smoking, chronic atrial fibrillation. Left ventricular ejection fraction, concomitant critical atherosclerotic coronary artery disease, previous surgical aortic valvuloplasty, congestive heart failure functional class, serum creatinine and cholesterol level, aortic valve prosthesis size, concomitant complete or incomplete coronary artery bypass grafting and number of bypass grafts, cardiopulmonary bypass and aortic cross clamping time. Univariate statistical analysis (Chi-square and Student\'s t test) and multivariate (logistic regression) were used to evaluate the influence of critical atherosclerotic coronary artery disease in hospital mortality of two groups. GI group (isolated aortic valve replacement) hospital mortality was 14.3% (64 deaths), and 14.5% (58 deaths) in patients without associated critical atherosclerotic coronary artery disease (GIB group) and 12.8% (6 deaths) in patients with that association (GIA group). GII group (combined aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting) hospital mortality was 17.6% (29 deaths), and 16.1% (20 deaths) in patients underwent combined aortic valve replacement and complete coronary artery bypass grafting (GIIA group) and 20.9% (9 deaths) in patients with combined incomplete coronary artery bypass grafting (GIIB group). In patients underwent isolated aortic valve replacement, associated critical atherosclerotic coronary artery disease, of at least two arteries, influenced hospital mortality (p = 0016). In patients underwent combined aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting, the number of coronary arteries with critical atherosclerotic disease and coronary artery bypass grafting extension didnt influenced hospital mortality (p> 0.05), but more than three coronary distal anastomoses influenced the hospital mortality (p = 0.03).

As coronárias derivam do proepicárdio, uma estrutura formada por precursores dos constituintes de vasos coronários, células endoteliais e musculares lisas (CoSMC). In vivo observa-se um marcante atraso entre a diferenciação endotelial e a integração de CoSMC à parede do vaso. O objetivo deste trabalho foi identificar os mecanismos que inibem a diferenciação a CoSMC in vivo. Baseados na perda progressiva da expressão de raldh2, a principal enzima de síntese de ácido retinóico (AR), nós exploramos a sinalização por AR como um possível inibidor da diferenciação a CoSMC. Através de um vetor adenoviral de expressão de raldh2 e da inibição in vivo da síntese de AR nós demonstramos que a sinalização por AR bloqueia a diferenciação a CoSMC dos precursores coronários. Nós também identificamos o VEGF como um fator chave no controle da diferenciação a CoSMC. Em conjunto, nossos dados suportam o modelo que a síntese de AR e VEGF durante o desenvolvimento cardíaco foi co-optada para o bloqueio da diferenciação a CoSMC até o estabelecimento de uma vasta malha vascular. / Coronary vessels derive from the proepicardium (PE), a structure formed by precursor of coronary vessels cells, endothelial and smooth muscle cells (CoSMC). In vivo there is a clear gap between the endothelial differentiation and the integration of CoSMC into the vascular tubes. The aim of this work was to understand the mechanisms controlling the delayed in vivo CoSMC differentiation. Based on the progressive loss of expression of raldh2, the main retinoic acid (RA) synthesizing enzyme, we explored the RA signaling as a possible candidate inhibitor of CoSMC differentiation. Using a adenoviral raldh2 expression system and in vivo inhibition of RA synthesis we showed that RA signaling act as a brake to slow CoSMC differentiation in PE-derived cells. We also identified VEGF as key factor acting on the control of CoSMC differentiation. Together our results support a model that AR and VEGF synthesis during cardiac development was co-opted to block the CoSMC differentiation of coronary precursors before an extensive endothelial network of tubes is established.

Introdução: Entre pacientes portadores de doença arterial coronária (DAC), o Diabetes mellitus indica um pior prognóstico. A associação com doença renal crônica parece conferir risco cardiovascular adicional a essa população. Há poucos estudos comparando os diferentes tratamentos para DAC na população de diabéticos com insuficiência renal crônica (IRC). Objetivo: Comparar diferentes tratamentos para DAC em uma população portadora de diabetes tipo 2 estratificada por níveis de função renal. Métodos: Estudo observacional, prospectivo do tipo registro, selecionou do Registro Geral do Grupo MASS pacientes portadores de Diabetes tipo 2 com doença coronariana crônica submetidos aos tratamentos medicamentoso exclusivo (TM), cirúrgico (CRM) ou percutâneo (ICP). Todos os pacientes eram portadores de doença coronária multiarterial, função ventricular preservada, sendo a função renal estimada pelo método de Cockroft-Gault e grupada em três estratos: 1) função renal preservada (clearance de creatinina > 90 mL/min), 2) IRC discreta (60-89 mL/min) e 3) IRC moderada (30-59 mL/min). Os desfechos primários foram uma combinação de morte, infarto do miocárdio não fatal ou necessidade de intervenções adicionais. Resultados: Foram selecionados em um período entre 1995 e 2010, 763 pacientes, com seguimento médio de 5,4 anos e alocados em três estratos: estrato 1 (N=270) foi formado por 122 pacientes submetidos à CRM, 72 submetidos à ICP e 76 submetidos ao TM; estrato 2 (N=367), composto por 167 pacientes submetidos à CRM, 92 submetidos à ICP e 108 submetidos ao TM; estrato 3 (N=126), composto por 46 pacientes submetidos à CRM, 40 pacientes submetidos à ICP e 40 pacientes submetidos ao TM. As taxas de sobrevivência livres de eventos foram 80,4%, 75,7% e 67,5% para os estratos 1, 2 e 3 respectivamente (P=0,037). As taxas de sobrevivência entre os pacientes dos estratos 1, 2 e 3 foram 91,1%, 89,6% e 76,2%, respectivamente (P=0,001) (HR:0,69; 0,51-0,95; P=0,024 para estrato 1 versus 3). Comparando-se as estratégias terapêuticas dentro de cada estrato, observou-se similaridade nas taxas de morte ou infarto em todos os estratos. Por outro lado, observou-se uma menor taxa de revascularização adicional em indivíduos submetidos a CRM (P < 0,001, P < 0,001 e P=0,029 para os estratos 1, 2 e 3, respectivamente). Uma maior mortalidade foi encontrada entre os estratos 3 e 2 no grupo CRM (HR: 0,42; 0,18-0,99; P=0,04). Conclusão: Comparados com pacientes com função renal preservada, pacientes portadores de IRC evoluem com maior incidência de mortalidade independente da estratégia terapêutica. Por outro lado, o tratamento medicamentoso alcançou os mesmos índices de eventos cardiovasculares quando comparados com a intervenção cirúrgica ou percutânea. Em contrapartida, a intervenção cirúrgica conferiu menor incidência de reintervenção, independente da condição renal / Introduction: Diabetes Mellitus is a risk factor associated with worse prognosis in patients with croronary artery disease (CAD). Some studies have demonstrated that this prognosis has additional risk when associated with chronic kidney disease. There are few data available comparing different therapies for multivessel CAD among patients with diabetes and CKD in a long-term follow-up. Objective: To compare three different therapeutic strategies for CAD among diabetic patients stratified by renal function. Methods: This is a prospective, registry-based and single center study that enrolled patients from the MASS Group Registry. Type 2 diabetic patients with multivessel CAD were allocated to three different treatment strategies: coronary artery bypass graft (CABG), angioplasty (PCI), and optimized medical therapy alone (MT). Data were analyzed according to estimated glomerular filtration rate in 3 strata: normal (> 90mL/min), mild CKD (60- 89mL/min), and moderate CKD (30-59mL/min). Primary endpoint was combined of overall mortality, acute myocardial infarction (AMI) and need for additional revascularization. Multivariate Cox proportional hazard survival analysis was performed to assess whether the associations of groups with all-cause mortality and other end points considered was independent of potential confounders. Demographic and clinical variables, as well as treatment applied were included in the analysis. Results: From 1995 to 2010, patients enrolled (N=763) were followed for a mean time of 5.4 years. Among normal renal function patients (N=270), 122 underwent CABG, 72 PCI, and 76 MT; among mild CKD patients (N=367), 167 underwent CABG, 92 PCI, an d108 MT; and for moderate CKD patients (N=126), 46 underwent CABG, 40 PCI, and 40 MT. Survival free of events were 80.4%, 75.7% e 67.5% for strata 1, 2 and 3 respectively (P=0.037). Survival rates among patients with no, mild, and moderate CKD are respectively 91.1%, 89.6%, and 76.2% (P=0.001) (HR:0.69; 0.51-0.95; P=0.024 for stratum 1 versus 3). Comparing treatment strategies in patients according to the renal function strata, we found no differences regarding overall mortality or AMI irrespective of strata. On the other hand, the need of additional revascularization was different in all strata, favoring CABG group (P < 0.001, P < 0.001, and P=0.029 for no, mild, and moderate CKD respectively). Comparing different strata of renal function among treatments we found a higher risk of death among moderate CKD subjects compared to mild CKD (HR:0.42; 0.18-0.99; P=0.04) in CABG group. Conclusion: Among diabetic patients with CAD, mortality rates were higher among patients with CKD. Nevertheless, revascularization procedures groups had similar rates of cardiovascular events compared to MT alone, except for less need of additional revascularization in CABG group in all renal function strata

A avaliação do estado de saúde percebido tem sido um tema de pesquisa imprescindível na área da saúde, visto que seus resultados contribuem para definir tratamentos, avaliar custo/benefício do cuidado, além de reduzir as taxas de morbimortalidade. Os objetivos deste estudo foram: comparar a presença de sintomas, o estado de saúde percebido e o grau de severidade da depressão, segundo o diagnóstico da Síndrome Isquêmica Miocárdica Instável (SIMI): Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) versus Angina Instável (AI); investigar a presença de possíveis relações entre o estado de saúde percebido e o grau de severidade da depressão nos dois grupos e analisar a variância da medida do estado de saúde percebido e do grau de severidade da depressão explicada por variáveis preditoras. Estudo descritivo, correlacional e transversal, desenvolvido na Unidade Coronariana e enfermarias da cardiologia de dois hospitais públicos do interior de São Paulo. Entrevistas individuais foram realizadas pela pesquisadora com a coleta de dados para caracterização sociodemográfica e clínica, questionário de sintomas associados à SIMI, avaliação do estado de saúde percebido (SF-36) e depressão (Inventário de Depressão de Beck). Os dados foram analisados utilizando o teste de associação (Qui-quadrado), teste t de Student para amostras independentes e o teste de correlação de Pearson. Foram construídos cinco modelos de regressão linear múltipla, a fim de se verificarem as porcentagens da variância que eram explicadas por cada uma das variáveis preditoras. O nível de significância adotado foi de 0,05. Participaram da investigação 253 pacientes, sendo 142 diagnosticados com IAM, com idade média de 55,8 anos e a maioria homens (74,6%). No grupo de AI (111 pacientes), a idade média foi de 60,6 anos, e a maioria também foi do sexo masculino (62,2%). Com relação ao estado de saúde percebido, pode-se observar que as melhores avaliações foram relatadas pelos pacientes que sofreram um IAM, assim como apresentaram menor grau de severidade de depressão do que quando comparados com pacientes com AI. Foram observadas correlações negativas entre o estado de saúde percebido e a depressão nos dois grupos de pacientes, sendo de forças fracas a forte no grupo de infartados e de moderadas a forte no grupo de angina, todas são estatisticamente significantes. Utilizando como variáveis preditoras o sexo, a idade, a presença de tratamentos prévios para doenças cardiovasculares e a manifestação da SIMI, foram obtidos valores de R2 ajustados de 0,138; 0,231; 0,129 e 0,117 para os domínios Aspectos Físicos, Capacidade Funcional, Dor e Aspectos Emocionais, respectivamente. A inclusão da medida de depressão e o uso de psicofármacos elevaram os valores para 0,251; 0,349; 0,259 e 0,263, todos são aumentos estatisticamente significantes. Com relação ao modelo construído para a depressão, utilizando as mesmas variáveis preditoras dos modelos anteriores, o R2 ajustado encontrado foi de 0,149. Conclui-se que os pacientes com AI apresentaram maior comprometimento em todos os domínios avaliados pelo SF-36, quando comparados com os pacientes com IAM, assim como reportaram maior grau de severidade de depressão. Além disso, pacientes com maior grau de depressão apresentaram piores avaliações do estado de saúde percebido. / Perceived health state assessment has been a fundamental research theme in health, as its results contribute to define treatments, assess the cost/benefit of care and reduce morbidity/mortality rates. This research aimed to: compare the presence of symptoms, the perceived health state and the severity degree of depression according to the diagnosis of Acute Coronary Syndrome (ACS): Acute Myocardial Infarction (AMI) versus Unstable Angina (UA); investigate the presence of possible relations between perceived health state and the severity degree of depression in the two groups and analyze the variance in the perceived health state and the severity degree of depression measure explained by predictive variables. Study descriptive, correlational and cross-sectional, developed at the Coronary Unit and cardiology wards of two public hospitals in the interior of São Paulo, Brazil. The researcher held individual interviews, collecting sociodemographic and clinical characterization data and applying a questionnaire on ACS-associated symptoms, an instrument to assess the perceived health state (SF-36) and depression (Beck Depression Inventory). Data were analyzed using the association test (Chi-square), Students t-test for independent samples and Pearsons correlation test. Five multiple linear regression models were constructed to verify the variance percentages explained by each of the predictive variables. The significance level was set at 0.05. Research participants were 253 patients, 142 of whom were diagnosed with AMI, with an average age of 55.8 years and mostly men (74.6%). In the UA group (111 patients), the average age was 60.6 years and patients were mostly male (62.2%) too. With regard to the perceived health state, the best assessments came from patients victims of AMI, who also presented minor severity degree of depression when compared with UA patients. Negative correlations were observed between perceived health state and the severity degree of depression in both patient groups, which were weak to strong in the infarction group and moderate to strong in the angina group, all statistically significant. Using gender, age, presence of previous treatments for cardiovascular diseases and ACS manifestations as predictive variables, adjusted R2 levels amounted to 0.138; 0.231; 0.129 and 0.117 for Physical Aspects, Functional Capacity, Pain and Emotional Aspects, respectively. The inclusion of the depression measure and the use of psychotropic drugs raised levels to 0.251; 0.349; 0.259 and 0.263, all statistically significant increases. With regard to the model constructed for depression, using the same predictive variables as in earlier models, the adjusted R2 was 0.149. In conclusion, all SF-36 domains were more committed among patients with UA than among patients with AMI. UA patients also reported higher severity degree of depression more frequently. Moreover, patients with higher severity degree of depression presented worse assessments of the perceived health state.

Introdução: Pacientes com doença renal crônica terminal (DRCT) apresentam elevada prevalência de doença cardiovascular, sendo esta a principal causa de óbitos na população em diálise e após o transplante renal. Entretanto, a doença arterial coronária (DAC) é frequentemente assintomática em pacientes com DRCT e os exames não invasivos apresentam baixa acurácia diagnóstica nesses pacientes em relação à população geral. Objetivos: Determinar a performance diagnóstica da angiotomografia de artérias coronárias combinada à perfusão miocárdica pela tomografia (TC-AP) em pacientes com DRCT. Métodos: Estudo prospectivo, aberto, unicêntrico. Foram incluídos pacientes com DRCT em terapia de substituição renal, candidatos ao transplante renal com mais um fator de risco cardiovascular: idade >= 50 anos, diabetes ou história de doença cardiovascular. Todos os pacientes foram submetidos à coronariografia invasiva (CI) e à TC-AP. A aquisição das imagens tomográficas foi realizada durante estresse com dipiridamol e em repouso. Os resultados obtidos na TC-AP foram comparados aos da CI, considerada o padrão-ouro para diagnóstico de DAC. Foi realizada medida da reserva de fluxo fracionada (FFR) durante a CI em lesões obstrutivas classificadas visualmente como intermediárias. Baseado nos resultados da TC-AP e da CI (±FFR), os pacientes foram classificados como portadores ou não de DAC significativa e a análise foi feita por paciente. Os investigadores responsáveis pela análise da TC-AP não tiveram acesso aos resultados da CI (±FFR). Resultados: Entre julho de 2015 e janeiro de 2018, 64 pacientes (idade média 56,9 ± 9,2 anos; 67,2% do sexo masculino; 85,9% diabéticos) realizaram CI e TC-AP. A prevalência de DAC significativa na CI foi de 34,4%. Na comparação com a CI, os valores de sensibilidade e especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e a acurácia da TC-AP foram, respectivamente, 95,5%, 88,1%, 80,8%, 97,4% e 90,6%. As razões de verossimilhança positiva e negativa foram de 8,02 e 0,05, respectivamente. Conclusão: Um único exame baseado na tomografia computadorizada, associando angiografia coronária e perfusão miocárdica, apresentou elevada acurácia no diagnóstico de DAC obstrutiva significativa na população com DRCT candidata ao transplante renal. Essa estratégia poderá ser considerada na avaliação de DAC em pacientes com DRCT / Introduction: Patients with end-stage renal disease (ESRD) have a high prevalence of cardiovascular disease, which is the main cause of death in patients on dialysis or after kidney transplantation. However, coronary artery disease (CAD) is often asymptomatic in patients with ESRD, and noninvasive tests have a lower diagnostic accuracy in this scenario when compared to that in the general population. Objective: To determine the diagnostic performance of computed tomography (CT) angiography combined with myocardial perfusion (CT-AP) in the diagnosis of CAD in patients with ESRD. Methods: This was a prospective, single-center study. Patients with ESRD on renal replacement therapy, candidates for kidney transplantation, with at least one additional risk factor for cardiovascular disease (age >= 50 years, diabetes or previous cardiovascular disease) were included. All patients underwent invasive coronary angiography (ICA) and CT-AP. CT image acquisition was performed during dipyridamole-induced stress and at rest. Results of CT-AP were compared to those obtained on ICA, considered the gold standard for diagnosis of CAD. Fractional flow reserve (FFR) was measured during ICA for obstructive lesions visually graded as intermediate. Based on the results of CT-AP and ICA (±FFR), patients were classified as having significant or nonsignificant obstructive CAD, and analyses were performed at the patient level. Investigators responsible for the analysis of CT-AP were blinded to the findings of ICA (±FFR). Results: Between July 2015 and January 2018, 64 patients (mean age 56.9 ± 9.2 years; 67.2% male; 85.9% with diabetes) underwent ICA and CT-AP. Significant CAD was observed in 34.4% of patients on ICA. Compared to ICA, the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and accuracy of CT-AP were 95.5%, 88.1%, 80.8%, 97.4%, and 90.6%, respectively. Positive and negative likelihood ratios were 8.02 and 0.05, respectively. Conclusion: A single test based on CT angiography and myocardial perfusion had a high accuracy for the diagnosis of significant obstructive CAD in patients with ESRD being evaluated for kidney transplantation. This strategy may be considered in the assessment of CAD in patients with ESRD