O estudo teve como objetivo avaliar a razão de custo-efetividade, sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde SUS, do tratamento da anemia de pacientes em Terapia Renal Substitutiva. Duas alternativas foram comparadas: um novo medicamento recentemente registrado no Brasil, o Ativador Contínuo de Receptor de Eritropoetina (Continuous Erythropoietin Receptor Activator), CERA, e outro, atualmente disponível no sistema de saúde brasileiro, a Eritropoetina Recombinante Humana - Epo-rHu. Métodos: Um modelo de Markov simulou o curso de uma coorte de pacientes em Terapia Renal Substitutiva tratados com CERA e Epo-rHu por quatro anos. A qualidade de vida associada ao uso dos medicamentos foi estimada de forma indireta, por meio de entrevista qualificada com os profissionais cuidadores, previamente submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa local. Foi realizada análise de sensibilidade no modelo proposto através da variação dos parâmetros: dose dos medicamentos, custo das estratégias, taxa de desconto e efetividade utilizados para sua construção. Resultados: A média da qualidade de vida atribuída aos pacientes tratados foi 6,3 para a Epo-rHu, 7,8 para o CERA e 9,3 para os pacientes transplantados. O modelo demonstrou que a estratégia mais custo-efetiva é a terapêutica com a Epo-rHu, com um custo por QALY de R$ 21.052,00. O custo incremental por QALY ganho associado ao CERA foi de R$ 72.974,00. Conclusão: A utilização mensal do medicamento CERA está associada à maior qualidade de vida quando comparada a Epo-rHu. No entanto, a terapia com o novo medicamento não se mostrou mais custo-efetiva frente ao tratamento com Epo-rHu / This study sought to determine the cost-effectiveness of anemia treatment in dialysis patients for Brazilian Public Health System. Two alternatives were compared: a new drug, the Continuous Erythropoietin Receptor Activator, CERA, recently registred in Brazil, and another one, provided nowadays by the National Health System, Epo-rHu (Recombinant Human Eythropoietin). Methods: A Markov cohort of dialysis patients treated with CERA and Epo-rHu for four years was used to perform the base case analysis. The model outputs were QALYs and costs. The quality of life associated with each drug was measured by interviews applied to health care professionals. These interviews were previously submitted and approved by the local ethics committee. A sensitivity analysis was applied to the model to test it, varying the values of drugs dosage, costs, discount rate and effectiveness. Results: The average quality of life assigned by health care professionals to the patients treated with Epo-rHu, CERA and to kidney transplant receptors were respectively 6,3, 7,8 and 9,3. The model showed that Epo-rHu treatment was more cost-effective than CERA treatment. The cost-effectiveness ratio of Epo-rHu therapy was R$ 21.052,00. In addition, the cost per QALY gained of CERA therapy was R$ 72.974,00. Conclusion: Anemia treatment with CERA is associated with improvement in quality of life compared to Epo-rHu therapy. However, the new drug is not more cost-effective than the drug provided by the Brazilian Public Health System

O estudo teve como objetivo avaliar a razão de custo-efetividade, sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde SUS, do tratamento da anemia de pacientes em Terapia Renal Substitutiva. Duas alternativas foram comparadas: um novo medicamento recentemente registrado no Brasil, o Ativador Contínuo de Receptor de Eritropoetina (Continuous Erythropoietin Receptor Activator), CERA, e outro, atualmente disponível no sistema de saúde brasileiro, a Eritropoetina Recombinante Humana - Epo-rHu. Métodos: Um modelo de Markov simulou o curso de uma coorte de pacientes em Terapia Renal Substitutiva tratados com CERA e Epo-rHu por quatro anos. A qualidade de vida associada ao uso dos medicamentos foi estimada de forma indireta, por meio de entrevista qualificada com os profissionais cuidadores, previamente submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa local. Foi realizada análise de sensibilidade no modelo proposto através da variação dos parâmetros: dose dos medicamentos, custo das estratégias, taxa de desconto e efetividade utilizados para sua construção. Resultados: A média da qualidade de vida atribuída aos pacientes tratados foi 6,3 para a Epo-rHu, 7,8 para o CERA e 9,3 para os pacientes transplantados. O modelo demonstrou que a estratégia mais custo-efetiva é a terapêutica com a Epo-rHu, com um custo por QALY de R$ 21.052,00. O custo incremental por QALY ganho associado ao CERA foi de R$ 72.974,00. Conclusão: A utilização mensal do medicamento CERA está associada à maior qualidade de vida quando comparada a Epo-rHu. No entanto, a terapia com o novo medicamento não se mostrou mais custo-efetiva frente ao tratamento com Epo-rHu / This study sought to determine the cost-effectiveness of anemia treatment in dialysis patients for Brazilian Public Health System. Two alternatives were compared: a new drug, the Continuous Erythropoietin Receptor Activator, CERA, recently registred in Brazil, and another one, provided nowadays by the National Health System, Epo-rHu (Recombinant Human Eythropoietin). Methods: A Markov cohort of dialysis patients treated with CERA and Epo-rHu for four years was used to perform the base case analysis. The model outputs were QALYs and costs. The quality of life associated with each drug was measured by interviews applied to health care professionals. These interviews were previously submitted and approved by the local ethics committee. A sensitivity analysis was applied to the model to test it, varying the values of drugs dosage, costs, discount rate and effectiveness. Results: The average quality of life assigned by health care professionals to the patients treated with Epo-rHu, CERA and to kidney transplant receptors were respectively 6,3, 7,8 and 9,3. The model showed that Epo-rHu treatment was more cost-effective than CERA treatment. The cost-effectiveness ratio of Epo-rHu therapy was R$ 21.052,00. In addition, the cost per QALY gained of CERA therapy was R$ 72.974,00. Conclusion: Anemia treatment with CERA is associated with improvement in quality of life compared to Epo-rHu therapy. However, the new drug is not more cost-effective than the drug provided by the Brazilian Public Health System

El objetivo principal de esta tesis fue el de realizar una validación y caracterización de las posibles variables que pueden afectar la metodología empleada para identificar las isoformas presentes en algunas de las especies de EPO (uEPO, rEPO alfa, rEPO beta y el NESP) tras su identificación mediante la técnica de IEF e inmunodetección

Erythropoietin (EPO) is a glycoprotein hormone, the molecule comprises a single polypeptide chain of 165 aminoacids with two disulfide bonds, 1 O-linked (Ser-126), and 3 N-linked (Asn-24, 38, 83) glycans representing about 40 % of the total mass (30 kDa). It is secreted primarily by adult kidneys in response to tissue hypoxia and it is involved in the maturation and ultimately regulation of the level of red blood cells. The recombinant analogue (rhEPO), available since 1989 has found widespread use in the treatment of different diseases. Besides, rhEPO is illicitly used by athletes to boost the delivery of oxygen to the tissue and enhance performance in endurance sports. Current tests to differentiate between endogenous EPO and its recombinant analogues are based on differences in their isoelectric focussing (IEF) profiles and on differences in their molecular weight (SDS-PAGE). In this study, different methods to facilitate the detection of recombinant EPOs and analogues in antidoping control have been developed: A plasmatic EPO immunopurification method; a new screening method based on immunoaffinity techniques to detect the abuse of recombinant erythropietins in urine; and a liquid chromatography-mass spectrometry method that allows to detect the unambiguous differing structure between exogenous EPOs and endogenous, the N-glycolyl-neuraminic acid. / La eritropoetina (EPO) és una hormona glicoproteica formada per una cadena peptídica de 165 aminoàcids que conté dos ponts disulfur, un O-glicà (Ser-126) i tres N-glicans (Asn-24, 38, 83) que representen al voltant d’un 40% de la seva massa molar (~ 30kDa). Es produeix principalment en el ronyó, en resposta a la reducció d’oxigen en el teixits, i estimula l’eritropoesi a la medul·la òssia. La EPO recombinant (rhEPO) s’administra com a fàrmac pel tractament de diferents malalties. També s’ha observat la seva utilització en esportistes amb l’objectiu d’augmentar el nivells d’oxigen als teixits i així incrementar el seu rendiment. Els mètodes que s’utilitzen per diferenciar la EPO orinaria endògena de l’exògena estan basats en diferencies dels seus perfils isoelectroforètics (IEF) o en els seus pesos moleculars (SDS-PAGE). El problema d’aquests mètodes és que són llargs, costosos i només poden utilitzar la orina com a matriu biològica. En aquest estudi, s’ha dut a terme el desenvolupament dels següents mètodes que faciliten la detecció d’EPOs recombinants i anàlegs en el control antidopatge: Un mètode d’immunopurificació d’EPO en plasma; un mètode d’screening ràpid basat en tècniques d’immunoafinitat per detectar l’abús d’ eritropoietines recombinants en orina; i un mètode de cromatografia liquida acoblada a espectrometria de massa que permet detectar una clara diferencia estructural entre la majoria de les EPOs exògenes i la endògena, el N-glicolil-neuraminic àcid.

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico / Erythropoietin (EPO) is a glycoprotein which stimulates the erythropoiesis (production of hemaceas) and is clinically used for the treatment of renal anemia. EPO formulations present usually elevated contamination by aluminum. Aluminum is known to participate in the pathogenesis of osteodystrophy and encephalopathy associated with chronic hemodialysis, and has been proposed to be involved in central nervous system degeneration diseases such as Alzheimer s diseases. In the present work, the presence of Al as contaminant in erythropoietin formulations consumed by chronic renal patients, was investigated by developing and optimizing a chromatographic method for separation and determination of proteins, with subsequent collection of fractions and measured of the Al present by graphite furnace atomic absorption spectrometry (GF AAS). As the commercialization of pharmaceutical forms of EPO are in glass containers with rubber cap (bottle, vial or syringe), it was investigated the ability of the constituents of EPO formulations (salts, amino acids, urea, and mannitol among others) to promote the extraction of aluminum present in both glass and rubber. The tests were performed considering the process of sterilization and the contact of the solutions during storage. The results demonstrated that the interaction of EPO with aluminum is higher than that of albumin (the other proteic constituent). Among the other constituents, citric acid and citrate presented the highest interaction. For each constituent there is probably a different mechanism for the release of aluminum from glass and rubber, but all constituent of EPO formulations interacted with glass and rubber packaging, leading to their contamination by aluminum. As the level of contamination by aluminum in commercial formulations of erythropoietin was determined, and it was observed that the lyophilized powder presented the lowest contamination by aluminum, this form must be the choice for renal patients, due to the susceptibility of these patients to aluminum toxicity. / A eritropoetina (EPO) é uma glicoproteína que estimula a eritropoiese (produção das hemáceas) e é usada clinicamente para o tratamento de anemias associadas à insuficiência renal crônica. Formulações de eritropoetina apresentam geralmente uma elevada contaminação por alumínio, que é um metal extremamente tóxico para pacientes com insuficiência renal. Este metal é relacionado a doenças neurológicas e ao comprometimento da estrutura óssea dos pacientes, podendo causar a morte se administrado cronicamente ou em concentrações elevadas aos pacientes. Alguns autores também relacionam o desenvolvimento de doenças degenerativas como a doença de Alzheimer com intoxicação por alumínio. A presença do alumínio em formulações farmacêuticas destinadas ao tratamento da insuficiência renal e nutrição parenteral é um problema sério devido a toxicidade do alumínio e ao contato direto com o sangue do paciente. Em nosso laboratório, nos dedicamos a estudar a origem do aluminio nestas soluções e de que modo ele interage com os seus constituintes. No presente trabalho, investigou-se a presença de Al como contaminante em formulações farmacêuticas de eritropoetina consumida por pacientes renais crônicos através do desenvolvimento e otimização de um método cromatográfico para separação e determinação de proteínas, com posterior coleta de frações e medidas do Al presente por espectrometria de absorção atômica com forno de grafite (GF AAS). Como as formas farmacêuticas de comercialização da EPO são em recipientes de vidro com tampa de borracha (frasco-ampola ou seringas), investigou-se a capacidade dos constituintes das formulações de EPO (sais, aminoácidos, uréia e manitol entre outros) em promover a extração do alumínio presente tanto no vidro quanto na borracha. Os ensaios foram realizados considerando o processo de esterilização e o contato das soluções durante o período de armazenamento. Os resultados encontrados demonstraram que a EPO apresenta maior interação com o alumínio que a albumina (o outro constituinte proteico das formulações). Entre os outros constituintes, o ácido cítrico e o citrato apresentaram a maior interação. Para cada constituinte há provavelmente um mecanismo diferenciado de liberação de Al do vidro e da borracha, porém todos os constituintes das formulações de EPO interagiram com o vidro e a borracha, levando a contaminação destas por alumínio. Como foi determinado o nível de contaminação por alumínio das formulações de eritropoetina comerciais, observou-se que a forma farmacêutica de pó liofilizado apresentou menor contaminação por alumínio devendo, portanto, ser a forma de escolha para os pacientes renais, tão sucetíveis a toxicidade do alumínio.

FundaÃÃo de Amparo à Pesquisa do Estado do Cearà / O objetivo deste estudo foi avaliar comparativamente a evoluÃÃo do tratamento da anemia em pacientes com insuficiÃncia renal crÃnica (IRC), em hemodiÃlise, em uso de eritropoetina recombinante humana (EPO), tratados com ferro oral e ferro endovenoso em Fortaleza, CearÃ, no perÃodo de janeiro de 2004 a janeiro de 2005. Trata-se de um estudo transversal observacional descrito em duas clÃnicas de hemodiÃlise em Fortaleza, CearÃ. Os dados foram coletados a partir dos prontuÃrios e mapas de exame realizados mensalmente pelos pacientes. De 165 casos selecionados, apenas 89 (54%) compuseram o banco de dados da pesquisa. Deste total 65 (71%) pacientes estavam usando exclusivamente sulfato ferroso oral, 09 (10%) faziam uso exclusivo do sacarato de hidrÃxido de ferro III administrado por via endovenosa, e 18 (19%) faziam uso de ambos. Os parÃmetros analisados durante o estudo foram: idade, sexo, tempo de diÃlise, doenÃa de base, dosagem da hemoglobina, determinaÃÃo do hematÃcrito, dosagem sÃricas do ferro sÃrico, ferritina sÃrica, Ãndice de saturaÃÃo da transferrina, capacidade latente e total de ligaÃÃo do ferro. Analisando os parÃmetros hematolÃgicos conclui-se que a anemia encontra-se bem controlada e estabilizada. PorÃm, a maioria dos pacientes apresentou ferritina sÃrica <400ng/ml e Ãndice de saturaÃÃo da transferrina (IST) <20%. Constatou-se, que houve melhora da anemia nos pacientes com IRC em hemodiÃlse, tratados com EPO e ferro oral. Todavia, para otimizar o tratamento da anemia na IRC deve-se levar em consideraÃÃo as complicaÃÃes da doenÃa de base, o grau da anemia, os estoques de ferro e os efeitos adversos relacionados a ferroterapia. / The object of this study was to compare the effectiveness of polynuclear iron (III) hydroxide sucrose complex, administered intervenously, with iron sulfate in the treatment of anemia in 89 patients with chronic renal insufficiency in hemodialysis, with r-HuEPO, in Fortaleza from January 2004 to January 2005. It was a transversal prospective study conducted in two hemodialysis clinics in Fortaleza â Cearà .the data were collected from the patients medical charts and expressed as arithmetic mean + - SD. In accordance with treatment, the patients were grouped in terms of treatment :oral and intervenous iron, and intervenous iron. The following parameters were analyzed during the study: age, gender, length of dialysis , baseline, hemogloibin, hematocrit , serum iron , serum ferritin, saturation level of transferrina, latent capacity and bonding of iron. It was establish that there occurred no superior effectiveness with polynuclear iron (III) hydroxide sucrose complex, administered intervaneously, in the treatment of anemia in patients with IRC in hemodialysis, in the use of r-HuEPO. The analyzed parameters during the study verified indirectly the supply of iron. Consequently, it was not possible to establish a confident and precise determination of the deficiency or oversupply of iron in these patients.

Made available in DSpace on 2014-08-20T13:32:48Z (GMT). No. of bitstreams: 1 tese_thais_farias_collares.pdf: 1094762 bytes, checksum: 647dd933472bf9127c0164ee875617ea (MD5) Previous issue date: 2013-10-17 / The history of sports competition has been related to the use of methods for physical training associated with physiological methods to increase athlete performance. Ethical issues involving the high performance sport and doping are confused with the history of competitive sports. The World Anti - Doping Agency (WADA) prohibits the use of substances or methods to artificially increase sports performance. Currently, 258 substances are listed by WADA and athletes around the world are subjected to tests proving the non-use of doping. EPO is a glycoprotein hormone that has as its main physiological effect induction of erythropoiesis and thereby improving the capacity to transport oxygen in the blood. For these reason EPO has been included in WADA list. The analytical differentiation of endogenous erythropoietin from its recombinant counterpart, using isoelectric focusing and double blotting is a milestone in the detection of doping with recombinant erythropoietin. However, several analogs of the original recombinant EPO are not easily detectable by standard IEF method, requiring the development of alternatives for the detection of doping. In order to improve the current methods of EPO detection, monoclonal and polyclonal antibodies against EPO were obtained and used in various techniques for detection of EPO in biological samples. However, the specificity of these antibodies has been quite controversial and discussed. Therefore, it is necessary to obtain antibodies capable of reacting specifically with the EPO. In this study, rHuEPO was inoculated in New Zealand rabbits to generate a polyclonal antibody (pAb anti-rHuEPO). The pAb was characterized for its potential in detecting rHuEPO using different approaches. The pAb anti- rHuEPO identified the expression of recombinant protein in eukaryotic cells and was able to detect rHuEPO in a suspension at 0.1 μg/mL, showing its potential as a tool for detection of doping by rHuEPO. / A história da competição esportiva sempre esteve relacionada à utilização de metodologias de treinamento físico associadas a métodos de incremento fisiológico do atleta, visando sua máxima performance. Questões éticas envolvendo o esporte de alto rendimento e o doping se confundem com a própria história do esporte competitivo. A Agência Mundial Anti-Doping (WADA) proíbe o uso de substâncias ou métodos capazes de aumentar artificialmente o desempenho esportivo. Atualmente, 258 substâncias estão na lista da WADA e atletas do mundo inteiro são submetidos a testes comprobatórios da não utilização do doping. Entre essas substâncias ilícitas para uso por atletas destaca-se a eritropoetina (EPO). A EPO é um hormônio glicoproteico que possui como principal efeito fisiológico a indução da eritropoiese e consequente melhoria da capacidade de transporte de oxigênio no sangue. A diferenciação analítica da eritropoetina endógena produzida a partir de sua contraparte recombinante usando focalização isoelétrica e duplo blotting é um marco na detecção do doping com eritropoetina recombinante. Anticorpos monoclonais e policlonais específicos anti-EPO foram obtidos e utilizados em várias técnicas para a detecção da EPO em amostras biológicas a fim de melhorar os métodos atuais de detecção. Contudo, a especificidade destes anticorpos tem sido bastante controversa e discutida. Portanto, a obtenção de anticorpos específicos capazes de reagir especificamente com a EPO faz-se necessária. Neste estudo, a rHuEPO foi utilizada para imunizar coelhos New Zealand para gerar um anticorpo policlonal (pAb anti-rHuEPO). O pAb foi caracterizado quanto ao seu potencial na detecção da rHuEPO usando diferentes metodologias. O pAb anti-rHuEPO identificou a expressão da proteína recombinante em células eucarióticas e foi capaz de detectar rHuEPO em suspensão até 0,1 μg/mL, comprovando seu potencial como ferramenta para detecção do doping por rHuEPO.

The contamination of renal failure patients by metals can be associated to the presence of these metals in the medication, since they can be absorbed by the organism. The level of contamination caused by medication, in these cases, depends strongly on the quality of medication used in the treatment. Among the possible contaminants, there are metals such as aluminum, chromium and nickel. Therefore, the development of analytical methodologies for the quality control of medicaments used by anemic patients is of great importance. In the present work, the presence of Al, Cr and Ni as contaminants in erythropoietin formulations (EPO), a renal antianemic, was investigated by developing and optimizing an adsorptive cathodic stripping voltammetric (AdCSV) method. It involves the optimization of a pretreatment step of samples by using UV irradiation for decomposition of matrix organic components. The AdCSV method is based on the adsorptive deposition of the complex formed at the electrode surface and the subsequent reduction of ligand (or metal) during the cathodic potential scan. The results found for Al, Cr and Ni in the studied samples, after performing the pretreatment step, show the applicability of the method for the determination of Al, Cr and Ni as contaminants in this kind of samples. The developed voltammetric methods are advantageous in relation to other existing methods concerning the high sensitivity of measurement if associated to the pretreatment step by UV irradiation associated with the addition of H2O2. / A contaminação de pacientes com insuficiência renal por espécies metálicas pode estar associada à presença destas na medicação empregada, uma vez que estas espécies podem ser absorvidas pelo organismo do paciente. O nível de contaminação através da medicação, nestes casos, dependerá da qualidade da medicação utilizada no tratamento. Dentre os possíveis contaminantes, estão metais como alumínio, cromo e níquel. Desta forma, o desenvolvimento de metodologias analíticas adequadas ao controle de qualidade dos medicamentos administrados ao paciente é de grande importância. No presente trabalho, investigou-se a presença de Al, Cr e Ni como contaminantes em formulações de eritropoetina (EPO), um antianêmico renal, através do desenvolvimento e otimização de um método voltamétrico adsortivo de redissolução catódica (AdCSV) com a otimização de uma etapa de pré-tratamento das amostras empregando radiação UV para a decomposição dos componentes orgânicos da matriz. O método está baseado na deposição adsortiva do complexo formado (metal-ligante) na superfície do eletrodo e na redução do ligante ou do metal durante a varredura catódica dos potenciais. Os valores de Al, Cr e Ni encontrados nas amostras estudadas, após a etapa de pré-tratamento, demonstram a aplicabilidade do método para a determinação de Al, Cr e Ni como contaminantes neste tipo de matriz. O método voltamétrico desenvolvido é vantajoso em relação a outros métodos existentes, devido à alta sensibilidade da medida quando associada a uma etapa de pré-tratamento da amostra com radiação UV combinado com adição de H2O2.

Made available in DSpace on 2011-05-04T12:36:22Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2009 / Entre os objetivos da Política Nacional de Medicamentos constam o acesso e o financiamento dos denominados medicamentos de dispensação em caráter excepcional (MDCE). Estes, conhecidos por representarem um gasto governamental relativamente alto, se destinam ao tratamento de doenças em sua maioria, crônicas , que atingem uma pequena parcela da população. Para respaldar sua utilização promovendo adequada alocação dos recursos e o uso racional, o Ministério da Saúde publica protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT), cujo cumprimento é pré-requisito para o acesso dos pacientes a esses medicamentos pelo programa governamental. A adesão dos prescritores aos protocolos é fator imprescindível ao sucesso desta estratégia. O presente estudo busca verificar, mediante critérios objetivos, o grau de cumprimento pelos prescritores dos procedimentos-chave eleitos a partir do PDCT selecionado. Realizado estudo transversal descritivo com prontuário como fonte de dados e sua revisão como estratégia. Tratamento da anemia em pacientes portadores de Insuficiência Renal Crônica (IRC) com o medicamento eritropoetina humana recombinante (EPO) foi eleita como situação traçadora. Escolhidas três unidades de saúde, sendo critérios o número de pacientes acompanhados e a natureza da organização. No banco de dados da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, destinado ao acompanhamento da dispensação dos MDCE identificou-se universo de 411 pacientes com CID principal registrado para autorização de dispensação N18.0 e N18.8, que retiraram o medicamento em algum momento entre janeiro de 2004 a dezembro de 2005. Elegidos procedimentos chave do fluxograma de tratamento do PCDT para a condição traçadora como critérios de verificação. Foram revisados prontuários de 202 pacientes renais crônicos que receberam o medicamento por um período de até dois anos de acompanhamento. Quanto ao grau de adesão ao PDCT, 38,1% foram classificados como adequados, 48,5% como regular, 10,4% como insuficiente e 3% como inadequado. Os critérios mais seguidos foram: critério de inclusão valor do hematócrito ou da hemoglobina, realização inicial de hemograma completo e de contagem de plaquetas e exame de monitorização desses últimos. Os menos seguidos foram: dose inicial e suspensão temporária. No geral, há uma boa adesão, porém essa pode ser melhorada. A análise de possíveis barreiras a adesão faz-se mister. / One of the National Medicines Policy goals is to guarantee the access and funding of the group of drugs called medicines of dispensation in exceptional character (MDEC). These expensive drugs are intended for the treatment of diseases - most of them, chronic - that affect a small portion of the population. In this way, they are know to represent high cost to the public service in Brazil. To support the appropriate allocation of resources and rational use, the Health Ministry develops and public the Clinical protocols and standard treatment guidelines (CPSTG) which is essential for the patient access to the governmental program. To perceive this benefits physicians adherence is necessary. The study aims to evaluate, by objective criteria, the degree of physicians’ adherence to CPSTG. A descriptive cross-sectional study was conducted, using medical records review. CPSTG for the treatment of anemia in chronic renal patients with recombinant human erythropoietin (EPO) was chose to evaluation the adherence. Three units of health were chosen to participate due to number of patients and nature of the organization. The population was picked out from the database of the Secretary of State of Health of Rio de Janeiro, which monitor the distribution of MDEC. The universe was 411 patients with principal ICD registered N18.0 and N18.8, which withdrew the drug at some time between January 2004 to December 2005. To verify the adherence to statements from CPSTG was elected key procedures from CPSTG the treatment of anemia in patients with Chronic Renal Failure (CRF) using EPO flowchart. 202 chronic renal patients medical records were reviewed who received the drug for up to two years of monitoring. The characteristics of patients in the study were similar to the patients described in the 2008 Brazilian Census of Dialysis. Among the comorbidities presented by patients, 76.24% had hypertension and 7.42% ischemic heart disease or congestive heart failure. Regarding adherence, 38.1% were classified as adequate, 48.5% regular, 10.4% insufficient and 3% as inadequate. The most followed criterias were: criterion for inclusion of the value of hematocrit or hemoglobin, achieving initial complete blood platelet count monitoring and examination of these latter. The least followed were: initial dose and temporary. It follows that a good adherence was obtained from the study, but this can be improved. It is indispensable the analysis of possible barriers to adherence.

Introdução: No processo de remodelamento miocárdico ocorre hipertrofia de miócitos e deposição exacerbada de colágeno no interstício, promovendo alteração na geometria e na função do coração. A eritropoetina (EPO) tem sido amplamente estudada nesse cenário, pois exerce efeitos cardioprotetores. Objetivo: Avaliar o papel da EPO na atenuação do remodelamento estrutural, geométrico e funcional do coração, em modelo experimental de infarto do miocárdio. Materiais e Métodos: Estudados 60 ratos Wistar machos divididos em 4 grupos (Controle; Controle+EPO; Infartado; Infartado+EPO). A fração do volume de colágeno intersticial do ventrículo esquerdo (FVCI-VE) e do ventrículo direito (FVCI-VD) foi determinada em cortes histológicos, corados com picrosirus red utilizando-se o programa QWIN Image Processing and Analysis Software (Leica Microsystems Cambridge Ltd.). Essas mesmas lâminas e o software foram utilizados para a medida do tamanho da área de infarto. A análise anatômica e funcional foi realizada por ecocardiograma, avaliando-se a fração de encurtamento do VE (FE) e o diâmetro diastólico do VE (DDVE). Para o estresse oxidativo, dois kits comerciais foram utilizados na determinação da glutationa e do ADMA. A sobrecarga ventricular, apoptose e inflamação foram realizadas por PCR, em tempo real. Na avaliação da angiogênese, utilizamos a técnica de imunohistoquímica. A análise hematológica foi realizada por exames laboratoriais para dosagem de hemoglobina e hematócrito. Resultados: A FVCI-VE (%) foi maior nos grupos infartados em relação aos grupos controles (p < 0,001), e atenuada pela EPO (p < 0,001, IAM vs IAM+EPO) (CT = 0,76 ± 0,21; CT+EPO = 0,63 ± 0,15; IAM+EPO = 1,43 ± 0,92; IAM= 3,47 ± 2,5). A FVCI-VD (%) também foi maior nos infartados em relação aos grupos controles (CT = 0,60 ± 0,2; CT+EPO = 0,83 ± 0,3; IAM+EPO = 1,01 ± 0,55; IAM = 1,60 ± 1,15) (p < 0,001), mas sem diferença estatística quando comparados os grupos IAM vs IAM+EPO. A EPO não influenciou o tamanho do IAM. Os grupos infartados tiveram piora na fração de encurtamento em relação aos controles (CT = 45,65% ± 6,4; CT+EPO = 40,81% ± 4,44; IAM+EPO = 17,32% ± 6,01 e IAM = 20,11% ± 9,49) (p < 0,001), mas sem proteção da EPO. Os grupos infartados também tiveram maior dilatação do VE (p < 0,001) (CT = 0,73 ± 0,06; CT+EPO = 0,74 ± 0,05; IAM+EPO = 0,81 ± 0,09; IAM = 0,87 ± 0,11) sem atenuação da EPO. Os marcadores de estresse oxidativo, ADMA e glutationa, não evidenciaram ação da EPO nessa via. No que se refere à sobrecarga ventricular, o gene BNP apresentou maior expressão nos grupos infartados, em relação aos controles, porém não foi atenuado pela EPO (p = 0,103). Com relação à apoptose, os genes Bcl-2 e p53 mostraram-se mais expressos nos grupos infartados em comparação aos controles (p < 0,05), mas o Bcl-2 não foi ativado e nem o p53 inibido pela EPO. Os genes estudados na avaliação da inflamação foram TNF-alfa, TGF-beta1 e Ccr-5, também não demonstraram efeito anti-inflamatório da EPO. A semiquantificação da angiogênese pela marcação do VEGF também não apresentou diferença significativa entre os grupos (p = 0,95). A análise da hemoglobina e do hematócrito apresentou diferença significativa em relação aos grupos tratados ou não com EPO (p = 0,003 e p = 0,001), respectivamente. Conclusões: EPO atenuou significativamente o acúmulo de colágeno intersticial, mas não protegeu o coração quanto à dilatação, à disfunção e à sobrecarga ventricular neste modelo. Na fase crônica do infarto, avaliada neste estudo, a EPO não modulou as vias da apoptose, estresse oxidativo e inflamação / Introduction: The process of myocardial remodeling include inappropriate collagen deposition in the interstitium developing an overall process of structural and geometric remodeling of the heart. Erythropoietin (EPO) may have a cardioprotective effects including inflammatory and oxidative stress modulation. Objective: The aim of this study was to assess the role of EPO upon structural, geometric and functional remodeling at the heart. Materials and Methods: 60 Wistar rats were divided into 4 groups: Control, Control+EPO, Infarcted, Infarcted+EPO. Interstitial collagen volume fraction in the left (LV-ICVF) and right ventricle (RV-ICVF) was quantified by videomorphometry using a QWIN Image Processing and Analysis Software (Leica Microsystems Cambridge Ltd.). These same slides and software were also used to measure the size of the infarct area. The analyzed echocardiographic parameters were the left ventricle shortening fraction (LVFS) and diastolic diameter (LVDD). For oxidative stress, two commercial kits were used in to quantify ADMA and glutathione. RT-PCR was used to assess ventricular overload, apoptosis and inflammatory cytokines. For angiogenesis we used immunohistochemistry and hematological analysis was performed by laboratory tests for hemoglobin and hematocrit. Non parametric analysis was performed and p <=0.05 was considered significant. Results: LV-ICVF (%) was greater in the infarcted groups compared to controls (p < 0.001), and attenuated by EPO (p = 0.05, MI vs MI+EPO) (CT = 0.76 ± 0.20; CT+EPO = 0.62 ± 0.16; MI+EPO = 1.22 ± 0.86; MI = 3.80 ± 2.6). The RV-ICVF (%) was also greater in the infarcted groups compared to controls (CT = 0.60 ± 0.2; CT+EPO = 0.82 ± 0.28; MI+EPO = 1.02 ± 0.58; IAM = 1.62 ± 1.20) (p = 0.007) but without statistical difference between MI vs MI+EPO. Regarding infarct size we did not observe any difference. The infarcted groups had a worsening shortening fraction compared to controls (CT = 45.65% ± 6.4; CT+EPO = 40.81% ± 4.44; MI+EPO = 17.32% ± 6.01 and MI = 20.11% ± 9.41) (p < 0,001), but without EPO protection. The infarcted groups also showed increased LV dilation (p < 0.001) (CT = 0.73 ± 0.06; CT+EPO = 0.74 ± 0.05; MI+EPO = 0.81 ± 0.08; MI = 0.90 ± 0.11) without EPO attenuation. Oxidative stress markers ADMA and glutathione did not show EPO action in this pathway. The BNP that evaluate ventricular overload, presented increased expression in infarcted groups (p = 0.04), but not attenuated by EPO (p = 0.103). The genes of apoptosis Bcl-2 and p53 were more expressed in infarcted groups when compared to controls (p < 0.05), but Bcl-2 was not activated and p53 inhibited by EPO. For Inflammation just 3 genes exhibit expression with statistical differences between groups (TGF-beta1, TNF-alfa, and CCr-5), but it did not show the EPO anti-inflammatory effect. The semi-quantification of angiogenesis by VEGF expression also did not show statistically significant differences between groups (p = 0.95).The analysis of hemoglobin and hematocrit presented significant differences compared to groups treated or not with EPO (p = 0.003 and p = 0.001), respectively. Conclusions: EPO significantly attenuated the accumulation of interstitial collagen, but it did not reflected in the protection of the heart dilation or dysfunction and oxidative stress, ventricular overload, apoptosis and inflammation of gene expression in this model