Submitted by Aline Batista (alinehb.ufpel@gmail.com) on 2018-04-13T18:49:31Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Dissertacao_Ana_Cristina_Pretto_Bao.pdf: 3385244 bytes, checksum: 73b7c12051d84aadf3df719a4431e3ca (MD5) / Made available in DSpace on 2018-04-13T19:59:18Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Dissertacao_Ana_Cristina_Pretto_Bao.pdf: 3385244 bytes, checksum: 73b7c12051d84aadf3df719a4431e3ca (MD5) Previous issue date: 2016-12-19 / Sem bolsa / A avaliação da qualidade em saúde vem sendo um tema amplamente discutido, tendo como foco a atenção individualizada ao paciente e adequada às melhores práticas do cuidado. Neste sentido, os indicadores são considerados instrumentos de gestão, uma medida quantitativa que pode ser empregada como guia para monitorar e avaliar a qualidade dos serviços de saúde. O presente estudo teve como objetivo geral: conhecer o entendimento dos enfermeiros-líderes acerca da utilização dos indicadores de qualidade, como ferramentas para o gerenciamento do cuidado, e como objetivos específicos: identificar o conhecimento dos enfermeiros-líderes acerca dos indicadores de qualidade; averiguar a utilização dos indicadores de qualidade pelos enfermeiros-líderes; verificar as contribuições dos indicadores de qualidade para os enfermeiros-líderes, no gerenciamento do cuidado; identificar as dificuldades vivenciadas pelos enfermeiros-líderes em utilizar os indicadores de qualidade, e averiguar as estratégias que auxiliam na utilização dos indicadores de qualidade para o gerenciamento do cuidado do enfermeiro-líder. Trata-se de um estudo qualitativo e descritivo, realizado com 12 enfermeiros-líderes de um hospital filantrópico, no Sul do Brasil, no período de março a maio de 2016. Para a coleta dos dados, utilizaram-se entrevistas semiestruturadas e grupo focal. As informações foram analisadas conforme a análise de conteúdo e, na análise final, os dados foram confrontados com a literatura e com a Política Nacional de Atenção Hospitalar. Verificou-se que os indicadores de qualidade são entendidos como ferramenta de mensuração do resultado assistencial, promovem melhoria contínua e auxiliam na tomada de decisão clínica. Identificou-se que os indicadores de qualidade são utilizados na prática, a partir de discussões com a equipe de enfermagem, por meio de análise crítica e construção de planos de ação. Quanto às contribuições, facilitam o entendimento do processo de trabalho, bem como proporcionam a direção do cuidado e melhoria no gerenciamento do cuidado, no que tange ao olhar singular a cada paciente. Os enfermeiros-líderes evidenciam a subnotificação, a dificuldade na interpretação e aplicabilidade dos dados, a falta de tempo, a falta de compartilhamento das informações e a falta de feedback com a equipe, como dificuldades com a utilização dos indicadores de qualidade. Já as estratégias apontadas para a utilização dos indicadores de qualidade foram: construção e discussão coletiva, envolvimento da equipe de enfermagem e saúde, feedback para a equipe e trabalho educativo com a mesma. Pode-se inferir que os indicadores de qualidade subsidiam melhorias na qualidade dos serviços em saúde e no trabalho da enfermagem. Ao mesmo tempo é necessário que as instituições de saúde sensibilizem-se em instrumentalizar e apoiar os enfermeiros-líderes, de maneira a desenvolver algumas competências necessárias para a melhor utilização dos indicadores de qualidade, em busca da qualidade assistencial e do fortalecimento de políticas de saúde. / The quality assessment in health has been being a widely discussed topic, being the individualized assistance to the patient, and improvement in the care practice the focus. Having this in mind, indicators may be considered management tools, a quantitative measure that can be applied as a guide to monitor and assess the quality of health services. The following study was mainly aimed to know the understanding of nursing-leaders on the using of quality indicators as tools for care management; and specifically to identify the knowledge of nursing-leaders about quality indicators; to ascertain the using of quality indicators by nursing-leaders; to verify the contributions of quality indicators for nursing-leaders when managing care; to identify the difficulties experienced by nursing-leaders when using quality indicators; and to ascertain strategies that help in the use of quality indicators for care management by the nursing-leader. This is a qualitative and descriptive study, which was carried out with 12 nursing-leaders at a philanthropic hospital in the south of Brazil, from Mach to May 2016. For data collection, semistructured interviews and focal group were used. The information was analyzed according to content analysis, and in the final analysis, the data was compared to the literature and to the National Policy of Hospital Care. Quality indicators are understood as a measurement tool for assistance results, promote the continuous improvement and help in the clinical decision-making. It was possible to identify that quality indicators are also used in the daily practice through discussions in the nursing team with critical analysis and forming action plans. In what concerns contributions, it easy the understanding of the working process, as well it provides a direction to care and improvement to care management, mainly in reference to a wholly individual type of care. Nursing-leaders evidence underreporting, difficulty to interpret and apply the data, lack of time, lack of information sharing, lack of feedback in the team, as well difficulties to use quality indicators. On the other hand, the strategies pointed out to using quality indicators were collective forming and discussion, nursing team involvement, feedback and educative work within the team. It can be inferred that quality indicators subsidize improvements in the quality of health services and in the nursing work. At the same time, it is necessary that health institutions sensitize to tool up and support nursing-leaders, in a way that they start developing some necessary competencies to better use quality indicators for care quality and health policies fortification.

Introdução. A magnitude dos agravos cardiovasculares e sua representação no sistema de saúde, a importância da avaliação enquanto instrumento de gestão e o reconhecimento da condição traçadora como estratégia metodológica viável para avaliação de serviços e sistemas de saúde justificaram esta investigação. Objetivo. Avaliar ações de atenção aos agravos cardiovasculares como traçadores de resultados da articulação dos diferentes níveis de atenção de um sistema regional de saúde, na perspectiva do acesso e da integralidade da atenção. Material e Método. Pesquisa avaliativa, baseada no método misto sequencial, desenvolvida em duas fases: a primeira, documental, a partir de dados secundários, abordagem quantitativa; a segunda, a partir de dados primários, abordagem qualitativa. Para coleta dos dados secundários, utilizaram-se sistemas de informação ambulatorial e hospitalar do Ministério da Saúde, BR, região de São José do Rio Preto, SP, BR, de 2000 a 2013, armazenados em planilhas Microsoft Excel e analisados, utilizando estatística descritiva. Considerando a análise dos dados quantitativos, elegeram-se participantes da etapa qualitativa gestores e responsáveis pela regulação, na Comissão Intergestora Regional de São José do Rio Preto, pela maior concentração de serviços e cobertura das ações/intervenções para a traçadora escolhida. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas que, após transcrição e leituras exaustivas, permitiram agrupar os dados em cinco dimensões. Optou-se por aprofundar análise dos aspectos que favorecem o acesso, para enfocar experiências exitosas. Investigação aprovada por Comitê de Ética e Pesquisa. Resultados. No período, todos os tipos de consultas aumentaram em termos absolutos; em percentuais, identificou-se redução nas consultas de atenção básica e cardiologia e aumento em urgência. Houve expressivo crescimento da produção de exames para diagnóstico precoce e monitoramento de usuários com problemas cardiovasculares, o que reduz o risco de complicações. Dentre as internações, 25,36% foram cirúrgicas e, 74,64% clínicas. Houve redução no percentual da população com internações clínicas e crescimento da população com internações cirúrgicas. Das entrevistas, emergiram aspectos facilitadores do acesso no sistema regional de saúde, agrupados segundo dimensões organizacional, política, técnica, econômico-social e simbólica do acesso, distribuídas em categorias, com estratégias e ações relacionadas. As dimensões organizacional e política foram mais citadas pelos participantes, indicando como estratégias empoderamento da atenção básica, organização de fluxos de atendimento, fortalecimento da regulação local e regional, redução das barreiras geográficas de acesso, fortalecimento de avaliação de serviços de saúde, qualificação e continuidade da gestão municipal, comprometimento da gestão estadual, cooperação entre gestores, fortalecimento da CIR, aperfeiçoamento da pactuação regional. As dimensões técnica e econômico-social foram menos enfatizadas, as estratégias relacionam-se à institucionalização da educação para a saúde, comprometimento, perfil profissional e estabelecimento de vínculo, garantia da resolubilidade da atenção e provimento dos recursos necessários à atenção à saúde. Na dimensão simbólica, não houve proposições, fato que pode decorrer do perfil dos participantes, profissionais com foco em gestão e pouca interface na assistência. Conclusões. A avaliação evidenciou articulação entre níveis de atenção no sistema regional de saúde, na perspectiva do acesso e integralidade. A organização regional repercutiu no incremento do acesso. A condição traçadora apresentou-se como estratégia adequada para a avaliação proposta. / Introduction. The magnitude of cardiovascular diseases and their representation in the health system, the importance of evaluation as a management tool and the recognition of the tracer condition as a viable methodological strategy for evaluation of health services and systems justified this investigation. Goal. To evaluate actions of attention to cardiovascular diseases as tracers of the articulation results at different levels of care in the regional health system, through the perspective of access and integrality of care. Material and Method. It is an evaluative research, based on the mixed sequential method, using quantitative and qualitative data. To collect the quantitative data, we used secondary data from outpatient and hospital information systems of the Ministry of Health, BR, produced in 102 municipalities of the region of São José do Rio Preto, SP, Brazil, from 2000 to 2013. Data were stored in Microsoft Excel spreadsheets. For the analysis, the descriptive statistics was used, adopting frequencies and percentages, constructing time series that indicated the trends. In order to develop the second phase of the study, considering the analysis of quantitative data, we opted to choose the Regional Inter-Commission of São José do Rio Preto, composed of 20 municipalities, a micro-region with a greater population, a greater concentration of services, medical appointments, exams, hospitalizations and, consequently, greater coverage of the actions for the chosen tracer.Semi- structured interviews were carried out, which after transcription and exhaustive readings allowed to group the data in five dimensions. It was decided to deepen the analysis of the aspects that favor access, to focus on successful experiences. Research approved by Ethics and Research Committee.Results. In absolute terms, all kinds of medical appointments increased in the period; in percentages, it was identified a reduction of basic attention and cardiologicmedical appointments and increase in emergency service.There has been an expressive increase in the production of exams for early diagnosis and monitoring of users with cardiovascular problems, which reduces the risk of complications. Among the hospitalizations, 25.36% were surgical and 74.64% were clinical. There was a reduction in the percentage of the population with clinical admissions and growth of the population with surgical hospitalizations. From the interviews emerged facilitating aspects of access in the regional health system, grouped according to organizational, political, technical, economic-social and symbolic dimensions of access, distributed in categories, with related strategies and actions.The organizational and political dimensions were more cited by the participants, indicating as empowerment of basic care strategies, organization of care flows, strengthening of local and regional regulation, reduction of geographical access barriers, strengthening of health services evaluation, qualification and continuity of the municipal management, commitment of the state management, cooperation between managers, strengthening of the CIR, improvement of the regional agreement.The technical and economic-social dimensions were less emphasized, the strategies are concerning to the institutionalization of health education, commitment, professional profile and bonding, guarantee of the resolubility of care and provision of resources needed for health care. As to the symbolic dimension, there were no propositions, a fact that can be derived from the profile of the participants, professionals focused on management and little interface in the assistance. Conclusions. The evaluation evidenced an articulation between levels of attention in the regional health system, from the point of view of access and integrality. The regional organization had an impact on increasing access. The tracer condition was presented as an adequate strategy for the proposed evaluation

A transformação nos modos de organizar e produzir atenção em saúde exige a invenção de dispositivos com potência para proporcionar espaços coletivos de análise acerca da produção da gestão e do cuidado. O apoio é tecido por múltiplas relações, interesses, projetos e agenciamentos. Fabricado no encontro, é um intercessor que pode favorecer reflexões sobre a micropolítica do trabalho, sobre os encontros entre trabalhadores e usuários, entre trabalhadores e entre trabalhadores e gestão, agenciando possibilidades de análise do cotidiano e interferências sobre os modos de cuidar e de gerir. As interrogações sobre o cuidado podem abrir zonas de visibilidade aos processos de trabalho, discursos, práticas e relações de poder. A pesquisa procurou analisar o processo de fabricação do apoio na rede de atenção à saúde no município de São Bernardo do Campo e seus efeitos. O município organizou nove núcleos territoriais em saúde, cada qual com um grupo de até cinco apoiadores constituído por trabalhadores com formações variadas. Ademais, conta com uma dupla de facilitadores de educação permanente, ligados à gestão nos diferentes departamentos da Secretaria de Saúde e orientadores de educação permanente que tem a função de dar suporte aos apoiadores e facilitar os processos de educação permanente nos territórios. No desenho de São Bernardo, o apoio é uma ferramenta estratégica para a construção do cuidado em rede e para a análise das práticas de saúde. Há uma forte aposta da gestão na criação de espaços coletivos e dispositivos de conexão entre os departamentos, serviços, gestores e trabalhadores na intenção de suscitar transversalidade e combater a estrutura vertical de sua organização. O município vive uma intensa criação de dispositivos mobilizadores de encontros, propostos para a construção de redes e de gestão compartilhada do cuidado. Por meio de andanças com os apoiadores em variados territórios, conversas, afecções, registros em diário de campo, narrativas e documentos, tecemos uma cartografia: composição de cenários, de perspectivas e de analisadores, sentidos abertos, múltiplos e conectáveis. A abordagem cartográfica acompanha processos, persegue rastros e traçados, se movimenta entre linhas, sustenta problemáticas; nela, somos pesquisadores in-mundos, nos infectamos, nos misturamos, sempre implicados e em produção com os mundos pesquisados. Mesmo sendo uma aposta de governo, tensionamentos e conflitos acontecem no cotidiano, relacionados a diferentes prioridades, agendas, quebra de acordos, interrupção de projetos. As produções do apoio vêm fomentando conexões entre os serviços, contribuindo com o matriciamento de saúde mental e de outras especialidades na atenção básica e entre os trabalhadores da atenção especializada, fortalecendo redes, estimulando análises coletivas sobre o cuidado, criando estratégias e ferramentas, transformações em fluxos e na regulação. O apoio não é função somente do apoiador, pode ser agenciado por variados atores. Por fim, a auto-análise, quando acontece, potencializa o apoio como dispositivo, provisório, ativador de processos e de protagonismo coletivo. / The transformation in the ways to organize and produce attention in health requires the invention of devices with power to provide collective spaces of analysis about the production of management and care. The support is produced through multiple relations, interests, projects and movements. Produced in the encounter, support is an intercessor who can favor reflections on the micro-politics of work, on the relations between workers and users, between workers and between workers and managers, favoring analytic movements of the quotidian and interference on the ways of caring and manage. The questions regarding the care can open areas of visibility to the work processes, speeches, practices and power relations. The research tried to analyze the process of support production in the health care system in the municipality of São Bernardo do Campo and its effects. The municipality has organized nine territorial cores in health, each with a group of up to five supporters composed by professionals with different formations. In addition, there are facilitators of permanent education, linked to management in different departments of the Secretariat of Health and advisors of permanent education that have the function to give support to the supporters and facilitate the permanent education processes in the territories. In the St Bernard arrangements, support is a strategic tool for the construction of care in the health services system and for the analysis of health practices. There is a strong commitment of management in the creation of collective spaces and connecting devices between the departments, services, managers and workers, intending to arouse transversality and combat the vertical structure of the organization. The city lives an intense creation of living devices for encounters, construction of networks and of shared care management. By means of the supporters movements in different territories, conversations, affections, records in the field diary, narratives and documents, a cartography has been produced: composition of scenarios, perspectives and analyzers, senses open, multiple and connectable. The cartographic approach accompanies processes, persecutes tracks and traces, moves between lines, sustains problematic; in it, we are researchers in-worlds, always involved and in deep touch and interaction with the worlds researched. Although produced through an official proposal, disputes and conflicts take place in daily life, related to different priorities, schedules, disagreements, interruption of projects. The production of the support foster connections between the services, contributing with the shared care in mental health and other specialties, collaboration between primary care and specialized care workers, strengthening networks, stimulating collective analyzes about care, creating strategies and tools, transformations in flows and in the regulation. The support is not only a role for the supporters, but a role played different actors. Finally, an auto analysis is a constitutive dimension of support, as critical exercise fundamental for its operation, always in movement, transitory, activator of processes and collective protagonism.

Antecedentes. Alguns princípios e diretrizes organizativas do Sistema Único de Saúde (SUS) têm sido mais freqüentemente avaliados como a descentralização da gestão, a participação e controle sociais e a extensão de cobertura. A integralidade da atenção à saúde se destaca como um de seus princípios pouco estudado, particularmente no que se refere à sua dimensão sistêmica como a incorporação desse princípio na política e na gestão da saúde no âmbito municipal. Objetivo. Esta pesquisa foi desenvolvida com o objetivo de avaliar se e como a integralidade na assistência à saúde foi incorporada nas políticas de saúde priorizadas e implementadas no processo de (re)construção do SUS no Município de São Paulo (SP), no período de 2001 a 2008. Métodos. A estratégia metodológica utilizada foi a do estudo de caso, utilizando-se como dados e informações coletadas junto a distintas fontes de evidência: (a) atores sociais privilegiados, envolvidos no processo de gestão (informantes-chaves), por meio de entrevistas; (b) documentos de gestão (leis, decretos, portarias, normas técnicas, relatórios de gestão, atas de reunião); e (c) observação participante, desenvolvida em espaços institucionais e instâncias político-administrativas do SUS no município. A análise da incorporação da integralidade da assistência à saúde foi realizada prioritariamente nas dimensões da política de saúde e da gestão do sistema de saúde. Resultados. São apresentados três artigos formatados com recortes temáticos dos resultados da pesquisa e que pudessem ter consistência e densidade suficientes para serem submetidos a periódicos do campo da Saúde Pública/Coletiva. Os artigos elaborados são: (1) Política de saúde e gestão no processo de (re)construção do SUS em município de grande porte: um estudo de caso de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.25, 2009 (No prelo); (2) O desafio da direção única no Sistema Único de Saúde (SUS) em município de grande porte: o caso de São Paulo, Brasil. Saúde e Sociedade, São Paulo (encaminhado não avaliado); e (3) AMA (assistência médica ambulatorial): uma inovação assistencial ou uma estratégia para limpar filas de portas de prontos-socorros? (formatado visando a revista Physis ainda não encaminhado). Considerações finais. Espera-se que os resultados e sua divulgação possam contribuir para a análise crítica do SUS no Município de São Paulo e outros município de grande porte, bem como com a identificação de elementos de reflexão, de temas para novas pesquisas, ou fornecer subsídios para a (re)formulação teórico-conceituais sobre política e gestão de sistemas de saúde e o fortalecimento do SUS. / Background. Some principles and organizational guidelines of the Brazilian National Health System (SUS) have been evaluated more frequently such as decentralization of management, the participation and social control and the span of coverage. The integrality of attention to health is one of the issues less analyzed, especially in terms of systemic dimension as the incorporation of such principle in the policy and management in the city scope. Objective. This research was carried out aiming at evaluating if and how the global approach of health care was incorporated in prioritized health policies and executed in the process of (re)construction of the SUS in the City of São Paulo (SP), between 2001 and 2008. Methods. The research was performed by utilizing the methodological strategy of case study derived from the following different sources of evidence: (a) social and institutional actors as privileged performers involved in management process (key-informers) by means of interviews; (b) management documents and papers (laws, decrees, plans, technical specifications, management reports, minutes of meetings); (c) active observation, developed in health services and political administrative areas of the SUS in the city. The analysis of the incorporation of the global approach of health care was made mainly under the aspects of health policy and health system management. Results. Three articles comprising theme excerpts of the research results which can have enough reliability and concentration to be submitted to journals in the field of Public Health. The articles written are: (1) Health policy and management in the (re)construction process of the Brazilian National Health System (SUS) in a large municipality: a case study of São Paulo city, Brazil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.25, 2009 (in priting); (2) The challenge of the unified health services management in the Brazilian National Health System (SUS) in a large municipality: the case of São Paulo, Brazil. Saúde e Sociedade, São Paulo (submitted not evaluated); (3) AMA (ambulatorial health care): an innovation in health care or a strategy to empty lines at hospital gates? (written for the magazine Physis not submitted). Final Considerations. It is expected that these results and their presentation may contribute to a significant analysis of SUS in the São Paulo city and other large municipalities, as well as identifying the elements of consideration, of subjects for new researches or provide subsidies for the theoretical and conceptual (re)organization on the policy and management of health systems and the strengthening of SUS.

Introdução. O Sistema Único de Saúde (SUS) apresentou avanços significativos durante as duas décadas de sua existência. Contudo, a integralidade se destaca como o princípio que, ainda, não foi efetivamente incorporado na organização dos serviços e no cotidiano da atenção. Para realização desta pesquisa, e considerando a polissemia do termo, definiu-se um conceito operacional de integralidade, circunscrito a um de seus múltiplos sentidos, relacionado ao modo de organizar os serviços de saúde. Assim, denominou-se integralidade da assistência à dimensão relacionada com a continuidade do cuidado em saúde, garantida pelo acesso a serviços que incorporam distintas densidades tecnológicas, distribuídos em todos os níveis de complexidade do sistema de saúde. Objetivo. Avaliar a incorporação do princípio da integralidade na gestão e organização dos serviços de saúde em um território selecionado do município de São Paulo, SP. Métodos. A pesquisa foi desenvolvida utilizando a estratégia metodológica do estudo de caso, a partir das seguintes fontes de evidência: (a) documentos de gestão (leis, decretos, portarias, planos, normas técnicas, relatórios de gestão, atas de reunião); b) entrevistas não-estruturadas com informantes-chaves selecionados entre os gestores do SUS no município; c) grupo focal com usuários de uma Unidade Básica de Saúde do território selecionado; d) observação participante, desenvolvida em serviços de saúde e instâncias político-administrativas da Secretaria Municipal de Saúde (SMS-SP). Utilizou-se a técnica da análise temática para analisar o material coletado. Os temas destacados foram: descentralização da gestão municipal; regionalização intramunicipal; e, acesso a ações e serviços de média complexidade. Resultados. Os resultados são apresentados na forma de três artigos, sendo cada um deles correspondente a um dos temas destacados. Os artigos elaborados são: (1) O desafio da descentralização do Sistema Único de Saúde (SUS) em município de grande porte: o caso de São Paulo (SP), Brasil; (2) A regionalização intramunicipal do Sistema Único de Saúde (SUS): um estudo de caso do município de São Paulo (SP), Brasil; e (3) O difícil acesso a serviços de média complexidade do SUS na maior metrópole brasileira, São Paulo (SP), Brasil. Considerações finais. Constatou-se que a política de saúde implementada pela SMS-SP contribuiu para manter e aprofundar a fragmentação do sistema de saúde no município de São Paulo. As estruturas existentes e os mecanismos utilizados pela gestão municipal não tem contribuído para efetivar a integralidade da assistência. O SUS em São Paulo continua distante da imagem objetivo de um sistema de saúde que incorpore o princípio da integralidade como um de seus eixos estruturantes. / Introduction: The Single Health System (Sistema Único de Saúde SUS) presented expressive development during the two decades of its existence. Nevertheless, the issue, which has not been incorporated in the services organization and in the daily basis of the attention, is the global approach. In order to carry out this research and considering the polysemantic word, an operational concept of integrality has been defined, limited to one of its meanings and related so as to organize the health services. Therefore, it has been established the integrality of the health care to the scope related to the permanence of health care, guaranteed by the access to the services, which comprise several levels of technology along all levels of complexity of the health system. Objective: To evaluate the incorporation of the principle of the integrality in the management and organization of health services in a specific area of the city of São Paulo. Methods: The research was performed by utilizing the methodological strategy of case study derived from the following sources of data: (a) management papers (laws, decrees, plans, technical specifications, management reports, minutes of meetings); (b) non-structured interviews with key informers selected among the SUS managers of the city; (c) focal group with users of a Basic Unit of Health of the selected area; (d) active observation, developed in health services and political administrative areas of the City Health Department (SMS-SP). The subject analysis technique has been used for the gathering of the data. The selected subjects were: (1) the decentralization of city management; intercity regionalization, and access to actions and services of medium complexity. Results: Results are presented in the form of 3 articles, being each one related to the selected subjects described. The articles are: (1) The challenge of the decentralization of the Single Health System (SUS in a large city: the instance of the City of São Paulo (SP), Brazil; (2) The intercity regionalization of the Single Health System (SUS): a case study of the City of São Paulo (SP), Brazil; and (3) The complex access to services of medium complexity of SUS in the largest Brazilian metropolis. Final considerations: It has been verified that the Health System applied by the SMS-SP has been a factor to maintain and intensified the fragmentation of the Health System in the City of São Paulo. The present structures and mechanisms used by the City administration have not played the part to produce the integrality of the health care. The SUS in São Paulo is still far from the objective image of a health care system that comprises the principle of global approach as one of its structuring axis.

Introdução: A articulação interfederativa é um importante desafio, que impõe tensões ao desenho da regionalização no Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. União, estados e municípios enfrentam contextos diversos na produção de políticas, organização de serviços e práticas de saúde em cada âmbito. As Secretarias de Estado da Saúde (SES) ainda buscam seu papel no acompanhamento aos municípios e às regiões de saúde. A relação entre a SES e os municípios nos espaços regionais é marcada por diferentes jogos de forças e disputas de projetos que possibilitam diversos conflitos e acordos. A SES/SP propôs articuladores nos seus 17 Departamentos Regionais de Saúde nas áreas de Atenção Básica, Humanização e de Saúde da Mulher. Objetivo: acompanhar, estudar e problematizar os modos de se produzir a gestão estadual em saúde a partir do trabalho dos articuladores no que se refere às relações que constroem com municípios e regiões de saúde no Estado de São Paulo. Metodologia: o modo de produzir a pesquisa propôs um campo relacional e político que possibilitou acompanhar experiências, incluindo a do pesquisador-trabalhador. Uma cartografia de jogo de forças e afectabilidades nos encontros e planos em disputa que contribuiu para uma análise micropolítica do trabalho do articulador e de algumas perspectivas da gestão estadual. Resultados: o combate na pesquisa foi com questões sobre a gestão estadual e com questões sobre a prática do apoio em saúde. Os encontros acompanhados indicaram forças em relação, ora com ações mais produtoras de regularidades e capturas do trabalho vivo, ora com ações de cooperação e (re)invenção dos encontros entre gestores, trabalhadores e usuários. Conclusões: mesmo sem aposta da gestão central da SES/SP, são possíveis produções de apoio, pois todos governam e há forças ativas nos encontros. Ao romper com forças de dominação, mesmo que em pequenos acontecimentos, há a possibilidade de todo trabalhador-gestor, na dimensão da micropolítica ativa, exercer potências afirmativas de pensar e agir coletivamente na saúde, ainda que em cenários de sucateamentos políticos de gestão que perduram e se ampliam. / Introduction: The interfederative articulation is an important challenge and tension in the drawing of regionalization in the Sistema Único de Saúde (SUS) in Brazil. Union, states and municipalities face diverse contexts in the production of policies, services organization and health practices in each scope. The Secretarias de Estado da Saúde (SES), the provincial governments in health, still seek their role in the follow-up to the counties and health regions. The relationship between SES and the counties at the regional spaces is defined by different power games and disputes of projects that enable several conflicts and deals. The SES/SP proposed articulators in yours 17 Regional Health Departments at the areas of Basic Attention, Humanization and Woman Health. Objective: follow-up, study and to problematize the ways of producing the state health management by means of the articulators work regarding the support to the health regions in the State of São Paulo. Methodology: the way of producing the research proposed a relational and political field that made possible follow-up experiences, including the worker-researcher. A game map of forces and affect in the meetings and disputed plans that contributes for a micropolitical analysis of articulators work and some perspectives of state management. Results: the struggle in the research was with questions about the state management and with questions about the support practices in health. The process follow up indicated strengths in relation, sometimes producing regularities and captures of live work, sometimes producing cooperation and (re)invention of meetings among managers, workers and users. Conclusions: Although central management of SES/SP doesn´t sustain cooperative relations, it is possible to produce glimpses, perspectives of support as, in health, everybody plays as active stakeholders and there are active strengths in the meetings. On breaking up with the forces of domination, even in small events, there it is possible for every worker-manager, in the active micropolitical dimension, to exercise affirmative powers of thinking and acting collectively in health, even in scenarios of political scrapping of management that last and extend.

Tecnologias de Gestão e Gestão por Resultados, temas inovadores da administração moderna, surgem do repensar a prática gerencial na busca de eficiência, eficácia, efetividade e satisfação do cliente. A singularidade e complexidade dos sistemas de saúde trazem desafios aos gestores que buscam a apropriação destes conceitos para o planejamento e avaliação do desempenho. A APS, porta de entrada do sistema possui atributos essenciais e exclusivos que devem ser permanentemente analisados. No Brasil, há o reconhecimento que a avaliação deve fazer parte das atividades dos gestores e equipes, reorientando práticas e políticas em saúde. Ainda é incipiente a institucionalização do planejamento ascendente e participativo, assim como a descentralização ao nível local de responsabilidades, metas e avaliação de desempenhos. Objetivos: Avaliar a apropriação e utilização de tecnologias de gestão e informação pelas chefias locais e equipes das Unidades Básicas de Saúde (UBS) de Curitiba no planejamento e na gestão por resultados e sua relação com o alcance de resultados em saúde. Métodos: Pesquisa avaliativa através de estudo transversal, em todas as UBS visando à coleta, análise e comparação de dados primários obtidos por realização de questionário estruturado junto aos gestores locais das UBS e de dados secundários em sistemas informatizados, tendo 2008 como ano base. Resultados: O perfil dos gestores locais demonstra que 87% são do sexo feminino, com média de 41 anos de idade, 78% da categoria da enfermagem, 21 anos de tempo de serviço e 88% com pós-graduação. Quanto ao uso de tecnologias de gestão, 99% utilizam no planejamento e 97% na gestão por resultados com tempo médio mensal de utilização de 6 horas semanais. Foram pontuadas as tecnologias de gestão mais relevantes para o planejamento e gestão por resultados. As dificuldades na utilização, para 72% dos 11 entrevistados, são sanadas através das oportunidades de capacitações ofertadas pela instituição. Relatam ainda que 88% das UBS têm Plano Local de Saúde e 100% com Conselhos Locais atuantes. Na avaliação dos usuários, apenas 2,5% consideram “Ruim/Péssimo” o atendimento das UBS. Os Coeficientes de Associação encontrados entre a utilização das ferramentas/tecnologias de gestão com indicadores de saúde foram fracos. Conclusão: A maioria dos pesquisados reconhece que a utilização de tecnologias de gestão e informação facilita o planejamento e a gestão por resultados. As tecnologias disponíveis e consideradas de maior relevância pelos gestores locais, encontram-se coerentes com o que se espera nas novas administrações públicas. As ferramentas/tecnologias de gestão foram sendo implantadas em diferentes tempos na SMS de Curitiba e incorporadas na prática diária por técnicos e gestores, motivo que dificulta a mensuração de impactos após a implantação. Também não mostraram forte relação ou associação com os desfechos medidos em resultados em saúde (indicadores de saúde, atributos da APS e satisfação do usuário). Por outro lado o incentivo e a cultura do Monitoramento e Avaliação no município fazem com que estes resultados sejam satisfatórios se comparados com outros locais, observa-se também o incremento positivo na análise da série histórica para indicadores de saúde e satisfação dos usuários. / Management Technologies and management by results, which are both innovative themes of the administrative area, emerge from a reflective process of the managerial practice in the pursuit of efficiency, effectiveness and customer satisfaction. The uniqueness and complexity of health systems bring challenges to managers seeking ownership of these concepts for planning and performance evaluation. The APS, the system’s input port has unique and essential attributes that must be constantly analyzed. In Brazil, it is recognized that the assessment should be part of the activities of managers and teams, by redirecting policies and practices in health. It is still incipient the institutionalization of participatory and bottom-up planning, as well as the decentralization of responsibilities at local level, goals, and benchmarking. Objectives: Assess the ownership and use of management and information technologies by local managers and of the Primary Care Health Centers fron Curitiba in the planning and management by results and their relation with the achievement of results in the health area. Methods: evaluative research through cross-sectional study, in all the UBS aimed at collecting, analyzing and comparing primary data which was obtained by conducting a structured questionnaire with local managers of UBS and a secondary data in computerized systems, having 2008 as the base year. Results: the local managers’ profiles show that 87% are female, around 41 years old, 78% were nurses, 21 years of service time and 88% with post-graduate degrees. As to the use of management technologies, 99% use in planning and 97% in the resultsbased management with average monthly use of 6 hours per week. The most important management techniques for planning and management for results were scored. The difficulties in the usage, according to 72% of the respondents, are 13 remedied through training opportunities offered by the institution. It was reported that 88% of UBS have local level health and 100% with local councils involved. In which concerns the users’ evaluation, only 2.5% have considered it UBS’s treatment "bad/terrible". The coefficients of Association found between the usage of the tools/management technologies with performances in the health were considered weak. Conclusion: The majority of the researchers acknowledge that the use of management and information technology facilitates the planning and management for results. The available technologies, which were considered of greater relevance by the local managers, are consistent with what is expected in the new Government. The tools/technology management were being deployed at different times in SMS of Curitiba and incorporated in daily practice by technicians and managers, which makes the measurement of impacts after deployment. Also, a strong relationship or association with the outcomes measured in results in health (health indicators, attributes of the APS and user satisfaction) was not observed. On the other hand, the incentive and the culture of monitoring and evaluation in the municipality makes these results satisfactory when compared with other places; there is also increasing positive analysis of the historical series to health indicators and user satisfaction.

Esta dissertação teve como objetivo identificar o conhecimento e as atitudes dos profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS) acerca do cuidado ao portador de Doença Renal Crônica (DRC), considerando que esse ponto de atenção tem um papel essencial na Linha de Cuidado da pessoa com DRC, desempenhando ações de promoção, prevenção, tratamento e recuperação. Foi realizada uma pesquisa avaliativa, de caráter transversal e com abordagem mista (quantitativa e qualitativa) em 9 municípios da Região de Saúde do Aquífero Guarani, pertencente ao Departamento Regional de Saúde (DRS) XIII. Participaram dessa investigação 92 médicos e 104 enfermeiros atuantes nas unidades de APS, que responderam a um questionário autoaplicável, previamente submetido à validação de conteúdo por juízes inseridos na prática clínica dos serviços da linha de cuidado analisada. O questionário para o profissional médico abordou aspectos como: diretrizes clínicas para o cuidado ao portador de DRC no SUS e no âmbito da APS; regulação e coordenação do cuidado na rede de atenção do portador de DRC e a disponibilidade de recursos nessa linha de cuidado. O instrumento de coleta de dados do profissional enfermeiro focalizou os aspectos da integralidade do cuidado e da atenção centrada no usuário e na família que a equipe realiza. Os dados quantitativos foram analisados por meio de estatística descritiva. Para os dados qualitativos, foi realizada a análise de conteúdo em sua vertente temática. O estudo revelou fortalezas e fragilidades relativas ao processo de trabalho e aos atributos da APS, ao diagnóstico precoce e tratamento da DRC, à APS como centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde, coordenadora do cuidado e ordenadora das ações e serviços disponibilizados na rede de atenção ao Portador de DRC. Dentre as fortalezas, os resultados apontaram que a APS parece funcionar como porta de entrada no sistema de saúde, os profissionais médicos identificaram os principais fatores de risco para o rastreio da DRC, houve considerável disponibilidade de ofertas de diversas ações de saúde na APS e nos outros pontos de atenção voltados ao portador de DRC. Foram identificadas fragilidades nos processos de educação na saúde, na organização das equipes com base territorial, nos critérios diagnósticos e de regulação, no matriciamento das equipes, integração e comunicação na rede de atenção, com comprometimento à coordenação de cuidados, entre outros. O estudo, por meio de seus potenciais resultados, poderá contribuir com o fortalecimento do papel da APS, na linha de cuidado ao portador de DRC, visando à abordagem integral dessa condição crônica na rede de saúde. / This master thesis aimed to identify the knowledge and the attitudes of the professionals that work at the Primary Health Care about the care of the chronic kidney disease patient, considering that this point of attention has an essential role on the Care Line of the person with Chronic Kidney Disease, performing actions of promotion, prevention, treatment and recovery. An evaluative survey was conducted, of crosssectional character and with mixed approach (quantitative and qualitative) in 9 cities of the Aquífero Guarani Health Region, which belongs to the XIII Regional Health Department. 92 doctors and 104 nurses, all working in unities of Primary Health Care, participated in this study. They answered to a self-applicable questionnaire, previously submitted to content validation by judges inserted in the clinical practice of the services of the care line analyzed. The questionnaire directed to the doctors approached aspects as clinical guidelines for the care of the chronic kidney disease patient in the Brazilian Public Health System and in the field of Primary Health Care; regulation and coordination of the care in the attention to the chronic kidney disease patient and the availableness of resources in this care line. The questionnaire directed to the nurses focused on the aspects of the integrality of the care and attention given by the team to the user and his family. The quantitative data was analyzed through descriptive statistics. For the qualitative data, an analysis of content was done in its thematic aspect. The study revealed strengths and weaknesses related to the work process and to the attributes of the Primary Health Care, to the early diagnose and the treatment of the chronic kidney disease, to the Primary Health Care as a center of communication to the Health Care Network, coordinator of the care and ordinator of the actions and services provided by the Care network to the chronic kidney disease patient. Among the strengths, the results showed that the Primary Health Care seems to work as an entrance door in the health system, the doctors identified the main risk factors to tracking chronic kidney disease, there was a considerable availableness of offers of several actions of health at the Primary Health Care and in others points of care directed to the chronic kidney disease patient. There have been identified weaknesses on the process of health education, on the organization of the teams with territorial basis, on the diagnoses criteria and regulation, on the matrix support of the teams, integration and communication on the care network, compromising the coordination of care, among others. The study, through its potential results, will be able to contribute with the strengthening of the Primary Health Care role, in the care line to the chronic kidney disease patient, aiming a full approach of this chronic condition in the health network.

O estudo buscou analisar, a partir da percepção de gestores e técnicos, aspectos relacionados ao planejamento municipal e regional de saúde e o uso de ferramentas preconizadas pelo Sistema de Planejamento do Sistema Único de Saúde (PlanejaSUS). O estudo descritivo, de abordagem qualitativa, teve seu recorte empírico composto pelos municípios dos três Colegiados de Gestão Regional (CGR) pertencentes ao DRS XIII, sendo que em cada colegiado buscou-se a representatividade dos municípios, contemplando as faixas de distribuição populacional do PlanejaSUS e do Departamento Regional de Saúde DRS XIII. Foram entrevistados 23 participantes, dentre eles gestores e técnicos da área de planejamento. A coleta de dados foi realizada entre maio a agosto de 2010, seguida pela transcrição das falas e pelas etapas de análise de conteúdo, na vertente temática, tendo como referencial teórico o escopo do PlanejaSUS e as teorias de Matus e Testa. Os temas resultantes desta análise foram: \"Impacto da gestão no processo de planejamento\"; \"Influência da informação e da comunicação no processo de planejamento\"; \"Práticas de planejamento municipal e regional\" e \"Aspectos da infraestrutura que influenciam o planejamento\". Considera-se finalmente que o espaço do Colegiado, atual Comissão Intergestores Regional, tem grande potencial para a consolidação do planejamento regional, por favorecer a aproximação e a troca entre os municípios de uma determinada região e o ente estadual. Entretanto, ele precisa ser também ambiente de aprendizagem contínua e baseada em evidências, na realidade e nos conhecimentos prévios dos atores sociais que o compõem. Conclui-se que a elaboração de ferramentas robustas para a realização de intervenções, contribua com a promoção de mudanças de fato na situação de saúde e ainda atribua forte tendência de continuidade ao processo de planejamento, uma vez que é desejável que os atores sociais que participaram de sua elaboração, o execute e o avalie / This study aimed to analyze, from the perception of managers and technical aspects related to municipal and regional health planning and the use of tools recommended by the Planning System of the Unified Health System (PlanejaSUS). This work was constructed from a semi-structured interview about the planning process in SUS, which was structure will from the content of \"The planning process in the city and CGR\"; \"Information management\"; \"Planning instruments\" and \"The SUS planning system\". The empirical cut was composed of the municipalities of the three Collegiate Regional Management (CGR) belonging to the DRS XIII, and in each CGR sought to representation of municipalities contemplating the population distribution ranges of PlanejaSUS totaling 23 respondents; and the DRS XIII itself, represented by the manager and two technicians. Data collection was carried out between may and august 2010, followed by the transcript of the speech and the content analysis of the steps in the thematic side, the theoretical reference the scope of PlanejaSUS and theories of Matus and Testa. The results were coded to achieve the representation of the content, by appointing the direction cores. The units of meaning were grouped into major themes, according to their closeness. We used the simple frequency of enumeration rule to scale the theme of significance. The resulting themes of this analysis were: \"Impact of management in the planning process\"; \"Information and communication influence in the planning process\"; \"Practices of municipal and regional planning\" and \"infrastructure aspects that influence the planning.\" Finally, it is considered that the scope of the CGR, current CIR, has great potential for the consolidation of regional planning for favoring the approach and exchange between the municipalities of a particular region and the state one. However, it must also be learning environment continuous and based on reality and previous knowledge of the social actors that comprise it. It is expected that the development of robust tools for performing interventions, promote fact changes and even assign strong continuity trends to the process, since it is desirable that the stakeholders who participated in the preparation of planning, comply

A saúde mental é uma das áreas que envolve mais atenção, visto que as ações tomadas dentro da rede não podem ser reduzidas a sistemas fechados, sem comunicação com outros sistemas, mas a sistemas abertos, heterogêneos e articulados. Dessa maneira, torna-se necessário a busca de novas possibilidades para a realização do trabalho contínuo e articulado entre os diferentes níveis da rede de atenção em saúde mental. Diante deste contexto, o principal objetivo deste projeto é desenvolver e implantar um sistema de informação em saúde para gestão de pacientes que permite realizar o monitoramento do fluxo de pacientes com transtornos mentais. Para tal, o projeto contempla o desenvolvimento de um sistema web utilizando as tecnologias web PHP, HTML, JavaScript e CSS, Sistema Gerenciador de Banco de Dados MySQL e servidor web Apache. Um sistema baseado na arquitetura web, denominado SISAM 13, que permite acompanhar as consultas, solicitações de internação, internações e o movimento de pacientes na rede pública de saúde mental do Departamento Regional de Saúde XIII (DRS XIII), fornecendo relatórios de gestão, foi criado e implementado. Inicialmente, o sistema foi implantando como piloto e, após de 90 dias, entrou em funcionamento definitivo. De novembro de 2012 até outubro de 2014, foram cadastrados 4271 pacientes, 480 profissionais, 1483 agendamentos de consultas, 5938 solicitações de internação e 3239 internações. Evidenciou-se que a maioria dos municípios de procedência da solicitação de internação fazem parte do DRS XIII, confirmando a adequação da regionalização. Verificou-se que a alta proporção de solicitações provenientes dos serviços especializados em saúde mental mostrou a dificuldade de estabilização de pacientes com transtornos mentais por essas unidades, evidenciando a falta de organização desses serviços e a falta articulação com os demais serviços da rede. O sobrecarregamento da rede do DRS XIII pode ser justificado pelo alto tempo de espera por atendimento, e a redução do giro leito, prejudicando o fluxo de pacientes. A maioria da população atendida nos serviços de internação foi masculina, entre 20 a 39 anos, com diagnóstico de transtornos relacionados ao uso de substância(s) psicoativa(s) e internação com duração maior ou igual a 31 dias. O maior tempo de permanência pelas internações compulsórias em comparação com as internações voluntárias e involuntárias, ocasiona em redução no giro leito, refletindo para toda rede de saúde mental. A alta proporção de contrarreferências para serviços especializados em saúde mental pode contribuir para a continuidade do tratamento, todavia, verificou-se que apenas 54,92% das altas foram contrarreferencias. A baixa utilização da funcionalidade de consultas em conjunto com o número de ações de usuários com permissão de solicitadores menor que o de prestadores, sugere o aperfeiçoamento e/ou inclusão de funcionalidades no sistema para os serviços extra-hospitalares. O aumento de 13,16% do número total de ações de um ano para outro pode ser explicado pela incorporação do sistema no processo diário de trabalho, visto que os usuários do sistema foram vistos e reconhecidos como parte integrante na construção do sistema, permitindo o engajamento dos mesmos na sua utilização e melhoria. / Mental health is one of the areas that involves more attention, since the actions taken within the services network cannot be reduced to closed systems without communication with other systems, but with open, heterogeneous and articulated ones. Thus, a search for new possibilities for the realization of continuous and articulated work between different levels of mental health care network is necessary. Given this context, the main objective of this project is to develop and deploy a web based health information system for patient management in order to perform the monitoring of the flow of patients with mental disorders. To this end, the project will include the use of web technologies such as PHP, HTML, JavaScript and CSS, Database Management System MySQL, and Apache web server. A web based system called SISAM 13, that allows appointments, requests for hospitalizations, hospitalizations and the movement of patients in the public mental health network, providing management reports, was created. Initially, the system was implemented as a pilot, and after 90 days, it came into definitive operation. From November 2012 to October 2014, the system registered 4271 patients, 480 professionals, 1483 schedules appointments, 5938 request for hospitalizations and 3239 hospitalizations. Most origin municipalities of the requests was part of the Regional Health Department XIII (RHD XIII), confirming the adequacy of regionalization. It was found that the high proportion of requests from the mental health specialized services, showed the difficulty of stabilizing patients with mental disorders by these units, showing the lack of organization and coordination with other network services. The network overloading can be justified by the high waiting time for hospitalization, and the bed turnover decrease, damaging the network patients flow. It was shown that the majority of the population treated in hospital admissions was male, between 20 to 39 years, diagnosed with disorders related to the use of psychoactive(s) substance(s) use and length of stay more than or equal to 31 days. The longer length of stay by the compulsory admissions compared with voluntary and involuntary admissions, causes reduction in the bed turnover, reflecting on the entire mental health network. The high proportion of counter references to mental health specialist services can contribute to the continuity of care, however, it was found that only 54,92% of the discharges were counter referenced. The low level use of the appointments features along with the low number of user actions by requesters, suggests the improvement and / or inclusion of features in the system for outpatient services. The increase of 13,16% in the total number of actions from one year to another can be explained by the incorporation of the system in the daily working process, since users of the system were seen and recognized as an integral part in the system development, allowing their engagement in its use and improvement.