BEZERRA, Cleide Gomes. Atenção pré-concepcional de mulheres com diabetes Mellitus pré-gestacional assistidas no Sistema Único de Saúde. 2012. 110 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Fortaleza, 2012. / Submitted by denise santos (denise.santos@ufc.br) on 2013-11-12T15:47:41Z No. of bitstreams: 1 2012_dis_cgbezerra.pdf: 983572 bytes, checksum: 4bff31589ff7f42949fc4c76ef688378 (MD5) / Approved for entry into archive by denise santos(denise.santos@ufc.br) on 2013-11-12T15:48:34Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2012_dis_cgbezerra.pdf: 983572 bytes, checksum: 4bff31589ff7f42949fc4c76ef688378 (MD5) / Made available in DSpace on 2013-11-12T15:48:34Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2012_dis_cgbezerra.pdf: 983572 bytes, checksum: 4bff31589ff7f42949fc4c76ef688378 (MD5) Previous issue date: 2012 / The preconception care for women with Pregestational Diabetes Mellitus (DM) is recognized for its benefits to the woman and the fetus in several countries, and must be guaranteed as a strategy to reduce maternal-fetal morbidity and mortality. We aimed to analyze the preconception care for women with pregestational DM assisted at SUS, aiming to describe the specific route of pregnant women with DM in the SUS health system in Fortaleza, know the clinical and reproductive profile, check the care received in preconception and identify the knowledge regarding maternal and fetal risks. Descriptive and exploratory qualitative study carried out in four reference units for high-risk pregnancies that compose the SUS-Fortaleza, Ceará, Brazil. Data were collected from April to September 2012, involving 41 pregnant women with pregestational DM. We used the triangulation techniques of data collection: interviews, free observation with field notes and revision of the mother’s card and/or of the medical record. The data were organized in tables and received descriptive statistical treatment; the information learned in the field notes complemented the discussion of results. The project was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal do Ceará, according to Protocol number 90/12 and one met the recommendations of Resolution 196/96. The average age of the group corresponded to 30.3  5.3, age of risk for developing DM type 2, the average of education level was 9.4 ± 3.3 years, facilitator aspect for the practice of contraceptive care by women, 76.7% did not plan the current pregnancy, 26.7% were unaware of their type of DM. The prevalent time of diagnosis of DM was up to 10 years, comorbidities were reported by 33.4% of pregnant women; 56.7% of the respondents had between two and four pregnancies, with parity not over four births. The history of miscarriage and stillbirth was expected among women with pre-gestational DM who did not adopt preconceptional care and was present in 40%. About the preconception care needed for this group, the Ministry of Health recommends: glycemic control, replacement of oral hypoglycemic for insulin, control of comorbidities, monitoring of A1C, guidance on hypoglycemia and use of folic acid. Among these, the use of folic acid was being practiced by 10% of pregnant women and glucose monitoring for 6.6% of respondents. Out of these, 10% were receiving the necessary inputs to self-monitoring, when 100% should have it to recognize the best time to gestate. Regarding knowledge about maternal and fetal risks, 60% reported having gotten it in the current pregnancy. We suggest the managers of local public policies to restructure the municipal health system regarding the prenatal care of high-risk and to rescue the preconception attention in primary care. / O cuidado pré-concepcional de mulheres com Diabetes Mellitus (DM) pré-gestacional é reconhecido pelos benefícios à mulher e ao concepto em vários países, devendo ser garantido como estratégia para redução da morbidade e mortalidade materno-fetal. Objetivamos analisar a atenção pré-concepcional de mulheres com DM pré-gestacional assistidas no Sistema Único de Saúde (SUS), tendo como objetivos específicos descrever o percurso de gestantes com DM na rede de saúde do SUS-Fortaleza, conhecer o perfil clínico e reprodutivo, verificar os cuidados recebidos na pré-concepção e identificar o conhecimento quanto aos riscos maternos e fetais. Estudo descritivo e exploratório qualitativo, realizado em quatro unidades de referência para gestação de alto risco que compõe o SUS-Fortaleza, Ceará, Brasil. Os dados foram coletados de abril a setembro de 2012, envolvendo 41 gestantes com DM pré-gestacional. Utilizamos a triangulação de técnicas de coleta de dados: entrevista, observação livre com anotações de campo e revisão do cartão da gestante e/ou do prontuário. Os dados foram organizados em tabelas e receberem tratamento estatístico descritivo; as informações apreendidas nas anotações de campo complementaram a discussão dos resultados. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, conforme protocolo nº 90/12 e foram atendidas as recomendações da Resolução 196/96. A média da idade do grupo correspondeu a 30,35,3, faixa etária de risco para o desenvolvimento do DM tipo 2; a média da escolaridade foi de 9,4±3,3anos, aspecto facilitador a prática dos cuidados pré-concepcionais pelas mulheres, 76,7% não planejaram a gestação atual; 26,7% desconheciam o tipo de DM. Predominou o tempo de diagnóstico do DM até 10 anos, as comorbidades foram referidas por 33,4% das gestantes; 56,7% das entrevistadas tinham entre duas e quatro gestações, com paridade não superior a quatro partos. O histórico de aborto e natimorto foi previsto entre mulheres com DM pré-gestacional que não adotaram cuidados pré-concepcionais e estava presente em 40%. Sobre os cuidados pré-concepcionais necessários a este grupo, o Ministério da Saúde preconiza: controle glicêmico, substituição do hipoglicemiante oral por insulina, controle das comorbidades, acompanhamento da A1C, orientação sobre hipoglicemia e uso de ácido fólico. Entre estes, o uso de ácido fólico estava sendo praticado por 10% das gestantes e o monitoramento glicêmico por 6,6% das entrevistadas. Destas, 10% recebiam os insumos necessários ao auto monitoramento, quando 100% deveriam possuir para o reconhecimento do melhor momento de gestar. Quanto ao conhecimento sobre os riscos maternos e fetais, 60% referiu tê-lo adquirido na gestação atual. Sugerimos aos gestores das políticas públicas locais a reestruturação da rede municipal de saúde no que concerne à assistência pré-natal de alto risco e ao resgate da atenção pré-concepcional pela atenção básica.

PESSOA, Sarah Maria Fraxe. O Significado do diagnóstico do diabetes mellitus gestacional na perspectiva de um grupo de grávidas hospitalizadas. 2008. 254 f. Tese (Doutorado em Enfermagem) - Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Fortaleza, 2008. / Submitted by denise santos (denise.santos@ufc.br) on 2012-02-29T16:00:06Z No. of bitstreams: 1 2008_tese_smfpessoa.pdf: 1887491 bytes, checksum: dcd59622b10ce61708a7d7a064b1c8ff (MD5) / Approved for entry into archive by Eliene Nascimento(elienegvn@hotmail.com) on 2012-03-01T11:03:36Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2008_tese_smfpessoa.pdf: 1887491 bytes, checksum: dcd59622b10ce61708a7d7a064b1c8ff (MD5) / Made available in DSpace on 2012-03-01T11:03:36Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2008_tese_smfpessoa.pdf: 1887491 bytes, checksum: dcd59622b10ce61708a7d7a064b1c8ff (MD5) Previous issue date: 2008 / Gestational Diabetes Mellitus is one of the most frequent metabolic syndromes and often requires hospitalization.The professional exercise dedicated to the care of pregnant women with DMG showed social and psycological problems caused by diagnosis and obligation of hospitalization, leading to the following assumption: the diagnosis of DG unexpected and prolonged hospitalization bring feelings of fear of not reaching the end of pregnancy and have a healthy baby. These moments are also permeated of concerns regarding to the absence of the children who stayed at home. The experiences shared with these women encouraged the development of this research, which is proposed to understand the meaning of the diagnosis and hospitalization in the perspective of a group of pregnant women with GDM.The phenomenological study was conducted in the obstetrical clinic of Maternidade Escola Assis Chateaubriand, Federal University of Ceará, in Fortaleza/Ceará. Twelve women hospitalized for the first time during pregnancy participated in the research. Information obtained between April and October, 2007, were extracted from medical records, semi-structured interviews, practice of art-therapy and daily notes from a field diary. Such information was also organized on the method of Colaizzi and analyzed based on the scholars of existential phenomenology, art-therapy and gestational diabetes. The study showed that to have gestational diabetes means: 1. living experiences that bring happiness, welfare and changes in attitude, as the pleasant feeling of pregnancy and be a mother; the sense of happiness due the chances of treatment, control and even cure of the disease, and the opportunity to be with each other during hospitalization and 2. living experiences of suffering emerged from the impact of diagnosis, as the fear of death, despair, sadness, anxiety, distress, insecurity and depression. The comprehension of the phenomenon confirmed the assumption formulated and added other facets to the same phenomenon, revealing the need for a new look to the care of pregnant women hospitalized with gestational diabetes mellitus which prioritize the use of entertainment and expressive resources; the permission for the children to visit their mothers during hospitalization; and implementation of educational activities within the units of hospitalization. From the speeches of the women it was observed that such strategies make the period of hospitalization more quiet and receptive, which would help these women to realize themselves as Human Beings with multiple possibilities. / O diabetes mellitus gestacional (DMG) é uma das síndromes metabólicas mais freqüentes, e muitas vezes exige internação. O exercício profissional dedicado ao cuidado das gestantes com DMG mostrou problemas sociais e psicológicos acarretados pelo diagnóstico e a obrigatoriedade da internação hospitalar, dando origem ao seguinte pressuposto: o diagnóstico de DG inesperado e a internação prolongada trazem sentimentos de medo de não conseguir chegar ao termo da gravidez e ter um bebê saudável. Esses momentos também são permeados de preocupações com relação ao afastamento dos filhos que ficaram em casa. As experiências compartilhadas com essas mulheres incentivaram o desenvolvimento da presente investigação, que se propôs a compreender o significado do diagnóstico e da internação hospitalar na perspectiva de um grupo de grávidas com DMG. Estudo fenomenológico, realizado na clínica obstétrica da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, Universidade Federal do Ceará, localizada no município de Fortaleza. Participaram da investigação 12 gestantes hospitalizadas pela primeira vez durante a gravidez. As informações obtidas no período de abril a outubro de 2007 foram extraídas de prontuários, de entrevistas semi-estruturadas, de práticas de arte-terapia e de anotações de diário de campo. Foram ainda organizadas à luz do método de Colaizzi e analisadas com base nos estudiosos da fenomenologia existencial, da arte-terapia e do diabetes gestacional. O estudo evidenciou que ter diabetes gestacional significa: 1. vivenciar experiências que trazem felicidade, bem-estar e mudanças de atitude como o sentimento prazeroso de gestar e ser mãe; o sentimento de felicidade devido às chances de tratamento, controle e até cura da doença, e a oportunidade de ser-com-o-outro durante a hospitalização e 2. vivenciar experiências de sofrimento decorrentes do diagnóstico e da internação hospitalar, como o medo da morte, desespero, tristeza, angústia, insegurança e depressão. A compreensão do fenômeno em questão confirmou o pressuposto formulado e acrescentou outras facetas ao fenômeno, revelando a necessidade de um novo olhar para o cuidado às gestantes internadas com diabetes mellitus gestacional, que priorize a utilização de recursos lúdicos e expressivos; a permissão para que filhos menores possam visitar as mães durante a hospitalização; e a implementação de ações educativas no interior das unidades de internação. A partir dos discursos das gestantes apreendeu-se que tais estratégias tornam o período de hospitalização mais tranqüilo e acolhedor, o que ajudará essas mulheres a se perceberem como Seres Humanos de múltiplas possibilidades.

O Diabetes mellitus gestacional (DMG) é uma séria condição que afeta muitas gestantes e traz muitos riscos tanto para a gestante, como para o feto. A recomendação é que se faça o rastreamento com teste oral de tolerância à glicose (TOTG) entre 24 e 28 semanas de gestação. O objetivo desse estudo é determinar a utilidade do teste de hemoglobina glicada (A1c) como teste diagnóstico de DMG, comparado com os critérios baseados na medida de glicemia. Métodos: este é um estudo de acurácia de teste diagnóstico. Nós avaliamos o metabolismo dos carboidratos através dos testes de TOTG e A1c em mulheres grávidas brasileiras atendidas nas visitas de pré-natal do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Além dos testes de TOTG e A1c, foi analisada a história clínica das pacientes. O DMG foi definido de acordo com critério da American Diabetes Association (ADA) - um ou mais pontos alterados, glicemia de jejum, 1h ou 2h com concentrações de glicose plasmática ≥5.1, 10.0, ou 8.5 mmol/L, respectivamente-, ou de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) - glicemia de jejum ou 2h com concentrações de glicose plasmática ≥7.0mmol/L ou ≥7.8mmol/L, respectivamente. Presença de anemia, hemoglobinas variantes e doença renal crônica foram excluídas. Para avaliar o desempenho do teste de A1c foi utilizada a curva ROC (receiver operating characteristic curve). Resultados: um total de 262 mulheres grávidas (média de idade de 30 anos, média de idade gestacional de 26 semanas) foram avaliadas e 82 (31,3%) tiveram diagnóstico positivo (40 pelo critério da ADA e 42 pelo critério da OMS). Baseado na análise da curva ROC, considerando os critérios da ADA e OMS juntos e o TOTG como teste de referência, o ponto de corte para obter o melhor equilíbrio entre sensibilidade e especificidade (diagonal 100% a 100%) foi o valor de A1c de 31mmol/mol (5,3%). A sensibilidade e especificidade para este ponto de corte foi de 69,9% e 65,9%, respectivamente. Os pontos de corte de 40 mmol/mol (5.8%), 41 mmol⁄mol (5.9%) e 42 mmol⁄mol (6.0%) representaram especificidades de 96,1%, 96,6% e 98,3%, respectivamente. Conclusões: o teste de A1c apresenta baixa sensibilidade e alta especificidade para o diagnóstico de DMG, quando comparado com o critério tradicional. Nossos resultados mostraram que 39% dos casos de DMG foram diagnosticados usando o ponto de corte de A1c≥ 40 mmol/mol (5.8%). O teste de A1c, sozinho ou em combinação com o TOTG, talvez seja bastante útil no diagnóstico de DMG. / BACKGROUND: Gestational diabetes mellitus (GDM) is a potentially serious condition that affects many pregnancies and it carries risk for the mother and neonate. The current recommendation is to perform screening before 24 - 28 weeks of gestation by an oral glucose tolerance test (OGTT). The aim of this study is to determine the usefulness of glycated hemoglobin (A1c) as a diagnostic tool for GDM compared with the traditional criteria based on glycemia measurements. METHODS: This is a study of diagnostic test accuracy. We evaluated the status of carbohydrate metabolism by performing OGTT and A1c in Brazilian pregnant women attending prenatal visits at Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). A1c, OGTT, and clinical history were analyzed. GDM was defined according to the American Diabetes Association (ADA) criteria (one or more fasting, 1-h, or 2-h plasma glucose concentrations ≥5.1, 10.0, or 8.5 mmol/L; respectively) or World Health Organization (WHO) criteria (fasting or 2-h plasma glucose ≥7.0mmol/L or ≥7.8mmol/L, respectively). Presence of anemia, variant hemoglobins and chronic renal disease were excluded. The receiver operating characteristic (ROC) curve was used to evaluate the diagnostic performance of A1c. RESULTS: A total of 262 pregnant women (mean age 30 years, mean gestational duration 26 weeks) were enrolled and 82 (31.3%) were diagnosed with diabetes (40 by ADA criteria and 42 by WHO criteria). Based on ROC curve analysis, and considering OGTT as the reference criterion, the cut-off point obtained by the point with the best equilibrium between sensitivity and specificity (100%-to-100% diagonal) was A1c value of 31 mmol⁄mol (5.3%). The sensitivity and specificity for this cut-off 27 point were 69.9 % and 65.9 %, respectively. The cut-off points of A1c of 40 mmol/mol (5.8%), 41 mmol⁄mol (5.9%) and 42 mmol⁄mol (6.0%) presented specificities of 96,1%, 96,6% and 98,3%, respectively. CONCLUSIONS: A1c test presented low sensitivity and very high specificity for GDM diagnosis when compared with traditional criteria. Our results show that 39% of GDM cases would be diagnosed by using the cut-off point A1c≥ 40 mmol/mol (5.8%) alone. A1c test, alone or in combination with OGTT, may be a very useful diagnostic tool in GDM.

O procedimento da Organização Mundial da Saúde (OMS) tem sido pouco estudado como instrumento para a detecção das alterações da tolerância à glicose na gravidez. Esta tese tem por objetivos descrever : as prevalências do diabete gestacional gestacional glicemia de (DMG) e da t olerância diminuída à glicose (TDGG); o desempenho da glicemia de jejum e da 1 hora no rastreamento dessas alterações. A amostra consiste de gestantes arroladas consecutivamente em serviços de pré-natal do Sistema Único de Saúde nas cidades de Porto Alegr e, São Paulo, Rio de Janeiro, Fortaleza, Salvador e Manaus. As 5010 gestantes 90% das gestantes arroladas - que realizaram um teste oral de tolerância à glicose (TTG-75g) padronizado de acordo com as orientações da OMS entre 24 e 28 semanas de gravidez constituem a amostra estudada. A prevalência do DMG é bastante baixa, 0,5); a da TDGG é de 7,2% (IC95%: Estratificando- se esses dados por faixa O, 3% (IC95% : O, 2 6,6 8,0). etária e por categorias de obesidade, observa-se que as prevalências são maiores nas gestantes de mais idade e nas mais obesas. Observa-se que a intolerância à glicose gestacional é representada fundamentalmente pela TDGG, sendo os casos de DMG raros . Se isso decorre da maior detecção do diabete prégestacional, reduzindo a prevalência do DMG e / ou de fatores que levam a um aumento da TDGG precisa ser melhor esclarecido. o emprego da glicemia como teste de rastreamento das alterações da tolerância à glicose gestacional foi estudado por meio de curvas ROC (receiver operator characteristic), primeiro definindo-se o ponto que otimiza igualmente sensibilidade e especificidade, e, a partir deste, priorizando-se o ponto de máxima sensibilidade sem perda expressiva da especificidade. O percentual de positividade de cada ponto da glicemia, que expressa o percentual de gestantes que devem realizar o teste diagnóstico, auxiliou na definição dos pontos que otimizam a sensibi lidade. Para a detecção do DMG, a glicemia de jejum que otimiza igualmente sensibilidade - 87,5% - e especificidade - 77,9% - é 89mg/dl, com percentual de positividade de 22,3% . Otimizando a sensibilidade - 94% - a glicemia é 85mg/dl, com especificidade de 65% e percentual de positividade de 35%. Para a detecção da TDGG, a glicemia de jejum que otimiza igualmente sensibilidade - 68,3% - e especificidade - 68,2% - corresponde ao valor de 85mg/dl (percentual de positividade de 34,5%) . Otimizando-se a sensibilidade - 81,3%, alcança-se um valor de 81mg/dl, que apresenta especificidade de 53,6% e percentual de positividade de 50% . A glicemia de jejum é bastante adequada para o rastreamento do DMG (89mg/dl), com desempenho apenas razoável na TDGG (85mg/dl) . Para o rastreamento do DMG, a glicemia de 1 hora que otimiza igualmente sensibi lidade - 93,8% - e especificidade - 97,2%- é 182mg/dl (percentual de positividade de 3 , 1%) . Para o rastreamento da TDGG, o ponto correspondente é o de 140mg/dl, com sensibilidade de 84 , 3%, especificidade de 80,2% e percentual de positividade de 24, 2%. Esse valor, aplicado ao rastreamento do DMG, alcança sensibilidade de 100% e especificidade de 75,6% . A glicemia de 1 hora tem um desempenho excelente no rastreamento das alterações da tolerância à glicose na gravi dez . A possível vantagem do emprego do ponto de corte de 182mg/dl para o diagnóstico do diabete gestacional precisa ser validada com desfechos obstétricos e neonatais da gravidez . Conclui-se que o procedimento da OMS pode ser aplicado na detecção das alterações da tolerância à glicose na gravidez, especialmente na detecção do DMG . A importância da TDGG aguarda validação por desfechos específicos da gravidez. / The World Health Organization's procedures for the detection of gestational glucose intolerance have been fairly studied in pregnancy . The aims of this work are to estimate the prevalences of gestational diabetes (GDM) and of gestational impaired glucose tolerance (GIGT) and to evaluate fasting and 1 hour plasma glucose as screening tools for gestational glucose intolerance. Pregnant women were consecutively enrolled at prenatal ambulatories of the Sistema Único de Saúde, in six cities in Brazil : Porto Alegre, São Paulo, Rio de Janeir o, Fortaleza , Salvador and Manaus . The 7 5g oral glucose tolerance test ( 7 5g-OGTT) was th th . performed between the 24 and the 28 weeks of gestat1on and full tests were available for 501 O women ( 90% o f the sample). The prevalence of GDM is very low, 0,3% 0,5) while that of GIGT is 7,2% (95%CI : (95%CI: O, 2 - 6,6 8,0). Prevalences were higher in older and heavier pregnant women. These data suggest that GDM is very rare in pregnancy and probably represents undiagnosed pre-gestational cases of noninsulin- dependent diabetes. Gestational glucose intolerance is mainly represented by cases of GIGT . The screening potentials of both fasting and 1 hour plasma glucose were evaluated by ROC (receiver operator characteristic) curves. Cut-off points that equally maximize sensitivity (Se) and specificity (Sp) were initially defined. Cutpoints that further maximize Se are described and the percent of positive tests - the percent of women requiring a full diagnostic test - is calculated in order to improve the screening potential of each cutpoint. For the screening of GDM, the fasting plasma glucose that equally maximizes Se - 87 , 5% - and Sp - 77,9% - is 89mg/dl (percent of positives: 22,3%). Maximizing sensitivity - 94% - leads to a cutpoint of 85mg/dl (Sp : 65% ; percent of positives : 35% ). For the detection of GIGT , the cutpoint that equally maximizes Se - 68,3% and Sp - 68 , 2% - is 85mg/dl (percent of positives: 34 , 5%) . A cutpoint of 81mg/dl maximizes Se- 81,3%- without undue loss of Sp 53 , 6% , but 50% of the sample require the diagnostic test with such cutpoint . Fasting plasma glucose is a good screening tes t for GDM and just fair for GIGT . The 1 hour plasma glucose that equally maximizes Se - 93,8% - and Sp- 97,2%- in the detection of GDM is 182mg/dl (percent of positives : 3,1%) . For the detection of GIGT the corresponding cutpoint is 140mg/dl: Se- 84 , 3% ; Sp- 80, 2%; percent o f posi ti ves 24, 2% . This cutpoint detects GDM with Se 100% and Sp 75, 6% . The 1 hour plasma glucose is an excellent screening test for both GDM and GIGT . The potential diagnostic value of the 1 hour cutpoint of 182mg/dl requires validation with obstet ric and neonatal outcomes. In conclusion, the WHO' s procedures can be used in pregnancy to evaluate gestational glucose intolerance. The importance of GIGT is yet to be validated with specific p r egnancy outcomes.

Diabetes mellitus gestacional (DMG) é um estado de intolerância aos carboidratos, caracterizado por hiperglicemia de intensidade variável detectada durante a gestação. Apesar de ser geralmente assintomático, esse estado hiperglicêmico associa-se a eventos adversos perinatais, como macrossomia e pré-eclampsia, e seu diagnóstico é realizado geralmente através de programas sistemáticos de rastreamento. Ao longo das últimas cinco décadas, diferentes critérios foram propostos para o diagnóstico do DMG. Atualmente, o critério mais utilizado em nosso meio é o proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1999. Em 2010, a International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) propôs um novo critério diagnóstico para o DMG, baseado nos resultados do estudo HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome). Nos últimos três anos o critério da IADPSG vem ganhando importância, sendo adotado por diversas organizações, incluindo a American Diabetes Association (ADA). O critério proposto pela IADPSG abrange alterações glicêmicas bem mais discretas para a glicemia em jejum e permite o diagnóstico com apenas um valor alterado entre três testados (jejum, 1h e 2hs após sobrecarga glicêmica). Por consequência, classifica como diabetes gestacional um maior número de gestantes do que o critério da OMS de 1999. Diversas organizações, entre elas a OMS, estão revisando suas recomendações relacionadas ao diagnóstico do DMG. Os artigos desta tese visaram subsidiar decisões do grupo consultivo da OMS para o diagnóstico do diabetes gestacional. O objetivo geral da tese foi avaliar o impacto da adoção do critério diagnóstico da IADPSG no rastreamento universal do DMG e a qualidade da evidência que apoia essa adoção. Em específico buscou-se: (1) avaliar a efetividade do tratamento do DMG; (2) 8 estimar o impacto de programas de rastreamento baseados nos critérios diagnósticos da OMS e da IADPSG; (3) estimar a prevalência do DMG de acordo com o critério do IADPSG e o aumento da prevalência com a adoção desse critério. MÉTODOS Para os objetivos 1 e 3 foram realizadas revisões sistemáticas da literatura. A primeira revisão sistemática avaliou a efetividade do tratamento específico para o diabetes gestacional, comparado aos cuidados antenatais usuais, em mulheres com DMG diagnosticadas segundo distintos critérios. A segunda revisão sistemática estimou a prevalência global do DMG de acordo com o critério da IADPSG e o seu aumento quando comparado aos demais critérios. Para o objetivo dois foi realizado um estudo de simulação com o objetivo de avaliar o impacto do rastreamento universal baseado em critérios da OMS e da IADPSG sobre desfechos perinatais. Os parâmetros utilizados foram subsidiados por revisões da literatura. A avaliação da qualidade da evidência para as questões abrangidas nos três objetivos foi realizada segundo a abordagem proposta pelo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) working group. RESULTADOS Há evidência moderada a alta de que o tratamento específico para o DMG, diagnosticado a partir de critérios variados, reduza a incidência dos seguintes eventos adversos materno-fetais: macrossomia fetal (RR=0,47; IC95% 0,34-0,65; NNT=11,4), nascidos grande para a idade gestacional (GIG) (RR=0,57; IC95% 0,47-0,71; NNT=12,2) e pré-eclampsia (RR=0,61; IC95% 0,46 – 0,81; NNT=21). 9 Simulações baseadas no rastreamento universal segundo os critérios da OMS de 1999 e da IADPSG mostram que os dois rastreamentos reduzem a incidência de nascidos GIG em 0,53% (IC 95% 0,37 – 0,74%; NNS = 189) e em 0,85% (IC 95% 0,54 – 1,29%; NNS = 117), e de pré-eclampsia em 0,27% (IC 95% 0,10 – 0,45%; NNS = 376) e em 0,39% (IC 95% 0,15 – 0,65%; NNS = 257), respectivamente. Quando comparado ao critério da OMS, o rastreamento baseado no critério da IADPSG reduz a incidência de nascidos GIG (0,32%; IC 95% 0,09 – 0,63%; NNS = 309) e de pré-eclampsia (0,12%;(IC 95% 0,01 – 0,25%; NNS = 808). Dada a natureza das comparações indiretas realizadas no modelo de simulação, a qualidade da evidência foi considerada muito baixa. A prevalência global do DMG de acordo com o critério da IADPSG é de 18,7% (IC95% 15,8 – 21,7%; qualidade de evidência baixa), variando de acordo com a região geográfica avaliada. Comparado com o critério da OMS, é esperado um aumento relativo de sua prevalência em 53% (IC95% 23 – 90%; qualidade de evidência baixa). CONCLUSÕES O tratamento do DMG reduz eventos adversos relacionados à gestação e a qualidade da evidência é adequada. Contudo, o rastreamento universal do DMG tem um impacto modesto na prevenção de eventos adversos perinatais. O rastreamento segundo o critério diagnóstico proposto pela IADPSG previne maior número de eventos adversos que o critério da OMS de 1999, contudo classifica um maior número de mulheres como portadoras de diabetes gestacional. Portanto, a adoção desse critério tem implicações econômicas e de utilização de serviços de saúde, que precisam ser consideradas e avaliadas em nível local para sua implementação. / Gestational diabetes mellitus (GDM) is a state of carbohydrate intolerance characterized by hyperglycemia of variable intensity detected during gestation. Although generally asymptomatic, this hyperglycemic state is associated with perinatal adverse events, such as macrosomia and preeclampsia, and its diagnosis is usually performed through systematic screening programs. Over the last five decades, different criteria have been proposed for the diagnosis of GDM. Currently, the criteria proposed by the World Health Organization (WHO) in 1999 is the most used in Brazil. In 2010, the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) proposed a new diagnostic criteria for GDM, based on the results of the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study. In the last three years, the IADPSG criteria has gained importance, being adopted by several organizations, including the American Diabetes Association (ADA). The criteria proposed by the IADPSG has low a cutoff for fasting glycemia and allows the diagnosis with only one abnormal value among three glycemic evaluation (fasting, 1h and 2h after glycemic overload). As a consequence, it classifies more pregnant women as GDM than the 1999 WHO criteria. Several organizations, including the WHO, are reviewing their recommendations related to the diagnosis of GDM. The articles of this thesis aimed to support decisions of the WHO advisory group for the diagnosis of gestational diabetes. The objective of this thesis was to evaluate the impact of the adoption of the IADPSG diagnostic criteria in the universal screening of GDM and the quality of the evidence that supports its adoption. Specifically, we aimed to: (1) evaluate the 11 effectiveness of GDM treatment; (2) estimate the impact of screening programs based on the WHO and IADPSG diagnostic criteria; (3) estimate the prevalence of GDM according to the IADPSG criteria and the GDM prevalence increase with the adoption of this criteria. METHODS For the objectives 1 and 3, we conducted systematic reviews of the literature. The first systematic review evaluated the effectiveness of specific treatment for gestational diabetes, compared to usual antenatal care, in women with GDM diagnosed according to different criteria. The second systematic review estimated the overall prevalence of GDM according to the IADPSG criteria and its increase when compared to other criteria for the condition For the objective 2, a simulation study was conducted to evaluate the impact of universal screening based on 1999 WHO and IADPSG criteria on perinatal outcomes. The quality of evidence was assessed according to the approach proposed by the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) working group. RESULTS There is moderate to high quality of evidence that treatment for GDM reduces the incidence of the following maternal-fetal adverse events: macrosomia (RR = 0.47, 95% CI 0.34-0.65; NNT = 11.4), large for gestational age (LGA) births (RR = 0.57, 95% CI 0.47-0.71; NNT = 12.2), and preeclampsia (RR = 0.61, 95% CI 0.46-0.81; NNT = 21). Simulations based on universal screening strategies according to the 1999 WHO criteria and the IADPSG criteria showed that both reduce the incidence of LGA births in 12 0.53% (95% CI 0.37 to 0.74%; NNS = 189) and 0.85% (95% CI 0.54-1.29%, NNS = 117) and preeclampsia in 0.27% (95% CI 0.10-0.45%, NNS = 376) and in 0.39% (95% CI 0.15-0.65%, NNS = 257), respectively. When compared to the WHO criteria, screening based on the IADPSG criteria reduces the incidence of LGA births (-0.32%, 95% CI -0.09 to -0.63%, NNS = 309) and preeclampsia (-0.12, 95% CI -0.01 to -0.25%, NNS = 808). Given the nature of the indirect comparisons made in the simulation model, the quality of the evidence was considered very low. The overall prevalence of DMG according to the IADPSG criteria is 18.7% (95% CI: 15.8 - 21.7%, low quality of evidence), varying according to the geographic region evaluated. Compared to the 1999 WHO criteria, the expected relative increase in prevalence is 53% (95% CI 23-90%, low quality of evidence) CONCLUSION Treatment of GDM reduces adverse events related to pregnancy and the quality of evidence regarding its effectiveness is adequate. However, universal screening of GDM has only a modest absolute impact on the prevention of perinatal adverse events. Screening according to the diagnostic criteria proposed by the IADPSG reduces the number of adverse events compared to a screening strategy according to the 1999 WHO criteria, but it classifies a larger number of women as having gestational diabetes. Therefore, the adoption of this criteria for GDM screening has a negative impact on cost and resourses use that need to be considered for its implementation.

Estudo de caráter exploratório e descritivo, que tem como objetivos descrever as características das gestantes portadoras de diabete melito atendidas em um hospital universitário de referência para atendimento de gestantes de alto risco e conhecer como essas mulheres vivenciam o tratamento e cuidado do diabete na gestação. O caminho metodológico escolhido envolveu duas etapas: levantamento de dados de prontuários para descrever as características das gestantes diabéticas atendidas no hospital e o desenvolvimento de Grupo Focal para conhecer como as mulheres vivenciam o tratamento e cuidado do diabete melito na gestação. Nesta pesquisa, estão apresentados os dados de identificação das gestantes atendidas no hospital, no período de janeiro de 2000 a janeiro de 2001, as condições em que ocorreu o parto, as condições do bebê e os valores do perfil glicêmico durante a gestação. Nas discussões do Grupo Focal as gestantes relataram o medo que estavam vivenciando durante toda a gestação em relação à saúde do bebê e em relação ao seu futuro. Questionam também a sistemática de atendimento das gestantes diabéticas, no que se refere ao tempo que necessitam dispor para o tratamento, o qual acarreta o afastamento da família e da atividade profissional. Observa-se uma forte convergência entre os dados coletados nos prontuários e os temas abordados nas discussões do Grupo Focal, os quais se complementam. Os resultados desta pesquisa permitem conhecer as principais preocupações das gestantes diabéticas, ao mesmo tempo que apresentam informações sobre o desfecho das gestações das mulheres diabéticas que realizam seu pré-natal no hospital. Este conhecimento proporciona subsídios importantes para a equipe de saúde que atende esse grupo de gestantes, trazendo segurança para a atuação da equipe e, conseqüentemente, para as gestantes.

Made available in DSpace on 2016-08-12T18:48:42Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2015-02-27. Added 1 bitstream(s) on 2016-08-12T18:50:34Z : No. of bitstreams: 1 000865660.pdf: 3326465 bytes, checksum: 677165db0436422bb78e6c2bb775bc41 (MD5) / Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) / FAPESP: 11/18240-2

Made available in DSpace on 2015-12-19T01:02:39Z (GMT). No. of bitstreams: 1 000476596-Texto+Completo-0.pdf: 1409753 bytes, checksum: bc4ccb55ef8bdedcc327d5131ce5571b (MD5) Previous issue date: 2015 / Background: Obesity represents a global epidemic in both adults and children. Several factors associated with the parents seem to affect the offspring weight. In addition, maternal overweight and obesity seem to be associated with a series of comorbidities and negative outcomes in offspring. Objective: This thesis has two main objectives: (1) To conduct an overview of reviews, it means, to summarize the evidences from systematic reviews on the association between maternal overweight and obesity and offspring outcomes; and (2) To conduct an observational study to assess the effects of maternal overweight and obesity on offspring BMI. Secondarily, we aimed to evaluate the impact of diabetes, gestational diabetes, hypertension and gestational hypertension on the BMI of children aged between 6 and 10 years. Methods: To address the objectives of this thesis, we conducted two studies, corresponding to the two aims mentioned above. Study 1: Overview of Reviews. An electronic search (from their inception date up to September 2014) was conducted in PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews, EMBASE and Lilacs. Limits and restrictions for date and language were not used. We conducted an analysis of references and citation of the included systematic reviews. Two reviewers independently extracted data and assessed the methodological quality of each systematic review according to the AMSTAR criteria. Quality was evidence was evaluated, and we provide a descriptive analysis of the findings. Study 2: Cross-sectional study derived from a cohort. We included 848 children aged 6 to 10 years. We evaluated weight, height and body mass index (BMI) of children and parents. A questionnaire was administered to parents to collect the following information: previous hypertension, hypertension during pregnancy, previous diabetes, gestational diabetes, education and socioeconomic level of the parents. The Research Ethics Committee approved the study and the parents signed the informed consent. Results: Study 1: Maternal overweight and obesity were demonstrated to be associated with stillbirth, fetal death and infant death. Being overweight or slightly obese seem to not modify the overall risk for preterm birth, the risk of induced preterm birth was increased in overweight and obese women. Congenital defects such as neural tube defect, spina bifida, cardiovascular anomalies, septal anomalies, cleft palate, cleft lip and palate, anorectal atresia, hydrocephaly, and limb reduction anomalies. The risk of gastroschisis among obese mothers was reduced. There was limited data on neurodevelopmental outcomes, anorectal malformations in offspring, and risk of testicular cancer. Maternal overweight and obesity are associated with risk of asthma and wheezing in children, and has a negative impact on the immediate postpartum care for both mother and baby. Study 2: We found that mothers with overweight and obesity have more often overweight and obese children than normal weight mothers. The same relationship was observed for fathers. Furthermore, it was found that mothers who develop hypertension during pregnancy have more often children with overweight and obesity. However, the association was not observed when other factors such as pre-gestational diabetes, gestational diabetes and pre-gestational hypertension were evaluated. Conclusion: Maternal overweight and obesity are associated with a number of complications for both the mother when the baby in the short, medium and long term. It is suggested that guidelines for weight maintenance for women who plan on becoming pregnant should definitely consider these results in order to reduce maternal overweight and obesity rates and its negative impact on children. / Introdução: A obesidade representa uma epidemia mundial tanto em adultos como em crianças. Diversos fatores maternos e paternos parecem influenciar no peso das crianças. Além disso, sobrepeso e obesidade maternos parecem estar associados com uma série de comorbidades e desfechos negativos nos filhos. Objetivos: Esta tese possui dois objetivos principais: (1) Realizar uma overview of reviews, ou seja, reunir e avaliar evidências provenientes de revisões sistemáticas e meta-análises, investigando a associação entre sobrepeso e obesidade maternos e defeitos/comorbidades nos filhos; e (2) Realizar um estudo observacional para avaliar os efeitos do sobrepeso e obesidade maternos sobre o IMC dos filhos. Secundariamente, pretende-se avaliar o impacto da diabetes melitus, diabetes gestacional, hipertensão prégestação e hipertensão gestacional sobre o IMC dos filhos entre 6 e 10 anos.Métodos: Para responder aos objetivos desta tese, foram elaborados dois estudos, correspondentes aos dois objetivos citados acima. Estudo 1: Overview of Reviews. Buscas eletrônicas foram conduzidas nas seguintes bases de dados: PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews, EMBASE and Lilacs. Não foram utilizados limites para data e idioma. Foi conduzida análise de referências e citações. Dois revisores selecionaram os estudos, extraíram dados e avaliaram a qualidade dos estudos (critérios AMSTAR) de forma independente. A qualidade da evidência foi avaliada, e foi realizada uma análise descritiva dos desfechos. Estudo 2: Estudo transversal aninhado a uma coorte. Foram incluídas 848 crianças com idade entre 6 e 10 anos. Foram avaliados peso, altura e índice de massa corporal (IMC) das crianças e dos pais. Foi aplicado um questionário com os pais para coleta das seguintes informações: hipertensão prévia, hipertensão durante a gestação, diabetes prévia, diabetes gestacional, escolaridade e nível socioeconômico dos pais. O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa e os pais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Resultados: Estudo 1: Sobrepeso e obesidade maternos estão associados com natimortalidade, morte fetal e infantil. Sobrepeso e obesidade leve não parecem modificar o risco geral de nascimento prematuro, e o risco de nascimento prematuro induzido foi aumentado em mulheres com sobrepeso e obesidade. Defeitos congênitos como defeito do tubo neural, espinha bífida, anomalias cardiovasculares, anomalias do septo, fenda palatina, lábio leporino e fenda palatina, atresia anorretal, hidrocefalia, e anomalias de redução de membros estão associados com sobrepeso e obesidade maternos. O risco de gastrosquise entre mães obesas foi reduzida. Não havia dados suficientes sobre os resultados do desenvolvimento neurológico, malformações anorretais em prole e risco de câncer testicular. Sobrepeso e obesidade maternos estão associados com risco de asma e chiado nos filhos, e possui impacto negativo nos cuidados imediatos pós-parto, tanto para a mãe quanto para o bebê. Estudo 2 – Observou-se que mães com sobrepeso e obesidade apresentam com maior frequência filhos com sobrepeso e obesidade do que mães eutróficas. A mesma relação foi identificada para os pais. Além disso, observou-se que mães que desenvolvem hipertensão durante a gestação apresentam com maior frequência filhos com sobrepeso e obesidade. Todavia, a mesma relação não foi observada quando outros fatores como diabetes pré-gestacional, diabetes gestacional e hipertensão pré-gestacional foram avaliados. Conclusão: Sobrepeso e obesidade maternos estão associados com uma série de complicações tanto para a mãe quando para o bebê, a curto, médio e longo prazo. Sugere-se que diretrizes para manutenção de peso de mulheres que planejam engravidar deveriam definitivamente considerar estes resultados a fim de reduzir as taxas de sobrepeso e obesidade maternas e seus desfechos negativos nos filhos.

Resumo: O diabete associado à gravidez cursa com resultados perinatais adversos (RPNA), diretamente dependentes da qualidade do controle metabólico materno e da integridade da função placentária. O modelo hipóxico-metabólico, descrito para explicar a fisiopatologia dos RPNA nestas gestações pode estar relacionado a diferentes vias de atuação no trofoblasto. Estes conceitos são relativamente novos e ainda pouco abordados na literatura. Assim, o objetivo dessa revisão foi explorar as relações entre a hiperglicemia materna e marcadores da angiogênese placentária, assim como marcadores de possíveis vias envolvidas neste processo. De interesse, as vias relacionadas à inflamação e/ou proliferação e à apoptose celular, potencialmente relacionadas aos processos de hipóxia intrauterina, característica de gestações complicadas por hiperglicemia não controlada. Para tal, foram selecionados marcadores de atuação no trofoblasto, entre eles, o fator de proliferação do endotélio vascular (VEGF); a enzima cicloxigenase (COX-2), marcador da inflamação e, também, da regeneração e proliferação celular, e a enzima proteolítica da família das caspases (CASPASE-3), marcador de células em apoptose. Como estratégia utilizou-se de pesquisa, definida por palavras-chaves de interesse, em bases de dados de acesso público (Lilacs, Scielo, Pubmed/Medline, Biblioteca Virtual em Saúde/Bireme e Biblioteca Cochrane, entre outras), além da pesquisa manual em livros de textos específicos. Para a seleção do material bibliográfico considerou-se aspectos relativos ao método dos estudos, à aplicabilidade clínica dos resultados e à qualidade das informações, destacando no texto os níveis de evidência científica das respectivas fontes / Abstract: Diabete associated with pregnancy progresses with adverse perinatal outcomes (RPNA), directly dependent on the quality of maternal metabolic control and integrity of the placental function. The hypoxic metabolic model, described to explain the pathophysiology of RPNA in these pregnancies may be related to different ways of acting in the trophoblast. These concepts are relatively new and still little discussed in the literature. The objective of this review was to explore the relationship between maternal hyperglycemia and markers of placental angiogenesis, as well as markers of possible pathways involved in this process. Interestingly, the pathways related to inflammation and / or proliferation and cell apoptosis, potentially related to the processes of intrauterine hypoxia, a feature of pregnancies complicated by uncontrolled hyperglycemia. To this end, we selected markers of activity in the trophoblast, among them the proliferation of endothelial factor (VEGF), the enzyme cyclooxygenase (COX- 2), a marker of inflammation and also of regeneration and cell proliferation, and proteolytic enzyme family of caspases (CASPASE-3), a marker of cells undergoing apoptosis. As a strategy used to search, defined as keywords of interest in databases with public access (Lilacs, SciELO, PubMed / Medline, Virtual Health Library / BIREME, Cochrane, among others), and the manual search books on specific texts. For the selection of bibliographical material considered aspects of the method of study, the clinical applicability of results and quality of information, highlighting text in the levels of scientific evidence of their sources / Orientador: Iracema de Mattos Paranhos Calderon / Coorientador: Renée Laufer Amorim / Banca: Débora Cristina Damasceno / Banca: Belmiro Gonçalves Pereira / Banca: Estela Maris Forell Bevillacqua / Banca: Olimpio Barbosa de Moraes Filho / Doutor

Orientador: Walkyria de Paula Pimenta / Resumo: Está estabelecida a associação entre diabetes mellitus (DM) tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica (HAS). É conhecida a maior ocorrência de distúrbios hipertensivos no diabetes mellitus gestacional (DMG). No Serviço de Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu, as gestantes são avaliadas quanto ao metabolismo da glicose por meio do teste oral de tolerância à glicose (TOTG) e o perfil glicêmico (PG), sendo classificadas em 4 grupos: IA - com ambos os testes normais, têm tolerância à glicose normal; IB - com apenas o PG alterado, têm hiperglicemia diária; IIA - com apenas o TOTG alterado, têm DMG; IIB - com ambos os testes alterados, têm DMG e hiperglicemia diária. Anteriormente, observamos maior risco de desenvolvimento de DM tipo 2 nos três grupos com distúrbios hiperglicêmicos em relação ao grupo IA. O objetivo deste estudo foi avaliar a freqüência de ocorrência de HAS nos quatro grupos gestacionais após três a 12 anos do parto. De 3113 gestantes acompanhadas pelo Serviço de Obstetrícia, foram selecionadas 551 por meio de processo aleatório e proporcional ao número de gestantes de cada grupo. Destas, puderam participar do estudo 535, assim distribuídas nos grupos: IA - 250 (100,0%); IB - 120 (100,0%); IIA - 77 (87,5%) e IIB - 88 (94,6%). As participantes eram avaliadas clinicamente e quanto à tolerância à glicose, com medição da glicemia de jejum e realização do TOTG quando a glicemia estava alterada (110 a 125 mg/dL). O estudo da associação entre a freqüência de ocorrência das variáveis e os grupos gestacionais foi feito pelo teste de Goodman. Para as variáveis quantitativas, utilizou-se a análise de variância não paramétrica na comparação entre os quatro grupos. Na análise da associação entre a pressão arterial atual e as variáveis... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: High blood pressure is associated with type 2 diabetes mellitus (T2DM). There is an increased prevalence of hypertensive disorders in gestational diabetes mellitus (GDM). Glucose intolerance is evaluated at the Obstetrics Unit of Botucatu School of Medicine using the oral glucose tolerance test (OGTT) and glucose profile (GP). Pregnant women are classified into 4 groups: IA, both tests are normal - they have normal glucose tolerance; IB, only the GP is abnormal - they have habitual gestational hyperglycemia; IIA, only the OGTT is abnormal - they have GDM; and IIB, both tests are abnormal - they have GDM and habitual gestational hyperglycemia. Previously, we have observed higher risk of developing T2DM in the 3 above groups with hyperglycemic disorders in relation to the IA group. The aim of this study was to compare hypertension frequency in women among the 4 groups of glucose tolerance, 3 to 12 years after index-pregnancy. From 3,113 pregnant women followed at our Obstetrics Unit, we selected 551 by a process that was randomized and proportional to the number of pregnant women in each group. Of these, 535 could participate in this study and were distributed into the following groups: 250 (100.0%) - IA, 120 (100.0%) - IB, 77 (87.5%) - IIA, and 88 (94.6%) - IIB. The women were evaluated clinically and in relation to glucose tolerance. This was done by measuring fasting plasma glucose and performing the OGTT when plasma glucose was between 110 and 125 mg/dL. Analysis of association between frequency of the variables and the 4 groups was by Goodman's test. Comparison between the groups in relation to quantitative variables was performed by the non-parametric analysis of variance. The c2 test analyzed the association between normal or high... (Complete abstract click electronic address below) / Mestre