INTRODUÇÃO: Encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome neuropsiquiátrica representada por diminuição reversível da função neurológica, causada pela insuficiência hepática. É caracterizada por alterações súbitas – e por vezes intermitentes – na memória, personalidade, concentração, nível de consciência e coordenação motora, podendo evoluir para o estado de coma e morte. A abordagem clássica para a EH inclui suporte clínico, identificação e correção das causas precipitantes e o uso de dissacarídeos não-absorvíveis, como a lactulose e o lactitol, e/ou antibióticos. Enquanto o uso dos dissacarídeos são amplamente difundidos, não há consenso quanto ao uso de antibióticos como agentes terapêuticos na EH. O presente estudo tem por objetivo avaliar os benefícios e os riscos da utilização de antibióticos no tratamento da EH, comparando-os com as demais terapias disponíveis. MÉTODOS: Revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados avaliando o efeito dos antibióticos no tratamento da EH. Os desfechos principais são a ausência de melhora na EH e a mortalidade total, a serem comparados com as demais alternativas para o tratamento desta síndrome. RESULTADOS: Vinte e oito estudos foram incluídos, em sua maioria com fraco rigor metodológico e com pequeno tamanho amostral. Doze compararam antibióticos a dissacarídeos não-absorvíveis e dez compararam diferentes regimes antibióticos. Não houve achados significativos relacionados à mortalidade total. Em relação à melhora clínica, os antibióticos apresentaram superioridade quando comparados aos dissacarídeos 8 (RR 0,82, IC95% 0,68 a 1,00 para ausência de melhora na EH), além de tendência para resolução dos sintomas (RR 0,78, IC95% 0,58 a 1,05 para ausência de recuperação). Para ausência de melhora, na análise de sensibilidade, os estudos avaliando pacientes com EH crônica e os estudos com a co-administração de agentes catárticos apresentaram benefício mais evidente dos antibióticos frente aos dissacarídeos (RR 0,50, IC95% 0,28 a 0,89 na EH crônica; RR 0,82, IC 95% 0,67 a 0,99 com a co-administração de catárticos). Para ausência de recuperação, a rifaximina foi superior a neomicina quando comparada aos dissacarídeos (RR 0,68; IC95% 0,51 a 0,91 vs. RR 0,96, IC95% 0,84 a 1,11; P = 0,04). Adicionalmente, a rifaximina apresentou tendência a superioridade quando comparada aos demais antibióticos (RR 0,61, IC95% 0,34 a 1,09 para ausência de melhora). Não houve relato de eventos adversos sérios relacionados aos tratamentos avaliados. Os eventos mais comuns foram aqueles associados ao trato gastrointestinal, principalmente nos pacientes em uso de dissacarídeos. Por sua vez, não foi incomum a alteração da função renal em vigência do uso de neomicina. CONCLUSÃO: Atualmente as evidências são insuficientes para determinar o real benefício dos antibióticos no tratamento da EH. Encontramos superioridade dos antibióticos comparando-os aos dissacarídeos não-absorvíveis, entretanto esses dados apresentam significância limítrofe e possíveis modificadores de efeito. Não dispomos de comprovação sobre qual regime antibiótico é o mais efetivo manejo da EH, sendo necessário mais estudos para este propósito. Da mesma forma, as evidências sobre a adjuvância do uso de antibióticos em associação a dissacarídeos não nos permitem conclusões adicionais. / BACKGROUND: Hepatic encephalopathy (HE) is a neuropsychiatric syndrome characterized by a reversible decrease in neurological function, caused by hepatic insufficiency. It is characterized by sudden - and sometimes intermittent - changes in memory, personality, concentration, level of consciousness and motor coordination, and can progress to coma and death. The classic approach to HE includes clinical support, identification and correction of precipitating causes, and the use of non-absorbable disaccharides, such as lactulose and lactitol, and / or antibiotics. While the use of disaccharides is widespread, there is no consensus on the use of antibiotics as therapeutic agents in HE. The present study aims to evaluate the benefits and risks of the use of antibiotics for the treatment of HE. METHODS: Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials evaluating the effect of antibiotics on the treatment of HE, in comparison to alternatives for the treatment of this syndrome. The main outcomes are lack of improvement of HE and mortality. RESULTS: Twenty-eight studies were included, mostly with poor methodological rigor and small sample size. Twelve compared antibiotics to nonabsorbable disaccharides and ten studies compared different antibiotic regimens. There were no significant difference observed on mortality. Antibiotics, compared to disaccharides, were more effective on clinical improvement of HE symptoms (RR 0.82, 95% CI 0.68 to 1.00 for lack of improvement; RR 0.78, 95% CI 0.58 to 1.05 for lack of recovery). In the sensitivity 10 analysis, we observed a larger benefit for antibiotics, compared to disaccharides, in studies evaluating patients with chronic HE (RR 0.50, 95% CI 0.28 to 0.89 for lack of improvement) and in studies with co-administration of cathartic agents (RR 0.82, 95% CI 0.67 to 0.99 for lack of improvement). For lack recovery, rifaximin was superior to neomycin when compared to disaccharides (RR 0.68, 95% CI 0.51 to 0.91 vs. RR 0.96, 95% CI 0.84 to 1.11, P = 0.04). In addition, rifaximin showed better results, although non-significant, when compared to other antibiotics (RR 0.61, 95% CI 0.34 to 1.09 for lack of improvement). There were no report of serious adverse events related to the evaluated interventions. CONCLUSION: Currently, the evidence is insufficient to determine the real benefit of antibiotics in the treatment of HE. In this systematic review, antibiotics were superior to nonabsorbable disaccharides, however, borderline statistical significance and possible effect modifiers were observed. In addition, is unclear which antibiotic regimen is the most effective for HE treatment, with need of further studies for this purpose. Likewise, the evidence available for the use of antibiotics in combination with disaccharides does not allow additional conclusions.

Dissertação (mestrado profissional) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Cuidados Intensivos e Paliativos, Florianópolis, 2015. / Made available in DSpace on 2016-04-19T04:19:38Z (GMT). No. of bitstreams: 1 337770.pdf: 3275446 bytes, checksum: 82c1d1e82a1bd255ab0e1a4e80c930da (MD5) Previous issue date: 2015 / Introdução: A diminuição dos níveis da proteína 3 de ligação ao fator de crescimento do tipo insulina (IGFBP-3) tem sido relatada em pacientes com cirrose e parece se correlacionar com o grau da disfunção hepática. Entretanto, os dados sobre o seu significado prognóstico ainda são escassos. Objetivo: Investigar o significado prognóstico dos níveis de IGFBP-3 em pacientes com cirrose. Métodos: Estudo prospectivo, que incluiu duas coortes: pacientes com cirrose estável (n = 138), avaliados entre 2012 a 2014 e pacientes hospitalizados por descompensação aguda (n = 189) avaliados entre 2011 a 2013. Os níveis de IGFBP-3 foram medidos por imunoquimioluminescência. Resultados: Os níveis de IGFBP-3 foram menores em pacientes hospitalizados, em comparação aos pacientes ambulatoriais (0,94 mcg/mL vs. 1,69 mcg/mL, P < 0,001) e aumentaram após transplante hepático (3,81 mcg/mL vs. 1,33 mcg/mL, P = 0,008). Durante o acompanhamento da coorte estável, 17 pacientes morreram e 11 receberam transplante hepático. A análise bivariada mostrou que a evolução para morte ou transplante foi associada com níveis mais baixos de IGFBP-3 (1,44 mcg/mL vs. 1,74 mcg/mL, P = 0,027). A probabilidade de sobrevida livre de transplante de Kaplan-Meier foi de 88,6% nos pacientes com IGFBP-3 = 1,67 mcg/mL e 72,1% para aqueles com IGFBP-3 < 1,67 mcg/mL (P = 0,015). Nos pacientes hospitalizados, a mortalidade em 30 dias foi de 24,3% e, na regressão logística, foi associada de forma independente à creatinina, relação normalizada internacional (RNI), relação saturação de oxigênio/fração inspirada de oxigênio (SpO2/FiO2) e níveis de IGFBP-3. A probabilidade de sobrevida livre de transplante em 90 dias foi de 80,4% naqueles com IGFBP-3 = 0,86 mcg/mL e 56,1% nos pacientes com IGFBP-3 < 0,86 mcg/mL (P < 0,001). Conclusões: Níveis reduzidos de IGFBP-3 estão associados à pior evolução em pacientes com cirrose. Este marcador pode representar uma ferramenta promissora para avaliação prognóstica na prática clínica.<br> / Abstract : Background: Decreased IGFBP-3 levels have been reported in patients with cirrhosis and seem to correlate with the intensity of hepatic dysfunction. However, data about its prognostic significance is still lacking. Aim: We sought to investigate the prognostic significance of IGFBP-3 in patients with cirrhosis. Methods: Prospective study that included two cohorts: outpatients with stable cirrhosis (n = 138), evaluated between 2012 and 2014 and patients hospitalized for acute decompensation (n = 189), evaluated between 2011 and 2013. IGFBP-3 levels were measured by immunochemiluminescence. Results: IGFBP-3 levels were lower in hospitalized patients as compared to outpatients (0.94 mcg/mL vs. 1.69 mcg/mL, P < 0.001) and increased after liver transplantation (3.81 mcg/mL vs. 1.33 mcg/mL, P = 0.008). During the follow-up of the stable cohort, 17 patients died and 11 received liver transplantation. Bivariate analysis showed that death or transplant was associated with lower IGFBP-3 levels (1.44 mcg/mL vs. 1.74 mcg/mL, P = 0.027). The Kaplan-Meier transplant-free survival probability was 88.6% in patients with IGFBP-3 = 1.67 mcg/mL and 72.1% for those with IGFBP-3 < 1.67 mcg/mL (P = 0.015). In the hospitalized cohort, 30-day mortality was 24.3% and was independently associated with creatinine, INR, SpO2/FiO2 ratio and IGFBP-3 levels in the logistic regression. The 90-day transplant-free survival probability was 80.4% in patients with IGFBP-3 = 0.86 mcg/mL and 56.1% for those with IGFBP3 < 0.86 mcg/mL (P < 0.001). Conclusions: Lower IGFBP-3 levels were associated with worse outcomes in patients with cirrhosis, and might represent a promising prognostic tool that can be incorporated in clinical practice.

Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Florianópolis, 2016. / Made available in DSpace on 2016-10-04T04:01:49Z (GMT). No. of bitstreams: 1 339609.pdf: 1783603 bytes, checksum: 4416040eddb1fc6194217905bf5f3584 (MD5) Previous issue date: 2016 / Introdução: A ativação do sistema inflamatório está presente desde as fases iniciais da cirrose e está associada a níveis elevados de citocinas. Entretanto, ainda faltam dados sobre o significado prognóstico das citocinas circulantes no cirrose hepática. Buscamos investigar o significado prognóstico da IL-6, IL-10 e IL-17 em pacientes com cirrose estável e em indivíduos internados por descompensação aguda (DA) da cirrose. Métodos: Este estudo prospectivo incluiu duas coortes: (1) cirrose estável atendidos no ambulatório (n = 118), e (2) indivíduos internados por DA (n = 130). Trinta indivíduos saudáveis serviram como grupo de controle. Os critérios de acute-on-chronic liver failure (ACLF) foram aplicados de acordo com o Consórcio EASL-CLIF. Resultados: Níveis de IL-6 e IL-10 se mostraram mais elevados em ambos os grupos de pacientes com cirrose, em comparação com o grupo controle, e também em doentes com DA em relação à cirrose estável (P <0,05). Na cirrose estável, durante um período de acompanhamento médio de 17 meses, um evento (hospitalização, morte ou transplante hepático) ocorreu em 26 pacientes e foi associado com maior nível de IL-6 (3,56 pg / mL vs. 2,13 pg / mL, P = 0,013) e IL-10 (0,54 pg / ml vs. 0,22 pg / mL, p = 0,021), mas não de IL-17. Na coorte de pacientes hospitalizados, 39 pacientes faleceram após 90 dias de seguimento. A análise de regressão logística mostrou que a morte na coorte de DA foi independentemente associada com ascite (OR 6,286, 95% CI 1.826 - 21.635; P = 0,004), MELD (OR 1,300, 95% CI 1,175-1,439; P <0,001) e IL-6 (OR 1,002, IC de 95% 1.000 - 1,004, P = 0,029). A AUROC de IL-6 para predizer a mortalidade em 90 dias foi de 0,779 ± 0,046 e a probabilidade de sobrevida na Kaplan-Meier foi de 90,0% para o IL-6 < 21 pg / mL e 46,7% para o IL-6 = 21 pg / ml (P < 0,001). Os níveis de citocinas foram avaliados na predição de infecção bacteriana. A análise de regressão mostrou que a infecção bacteriana diagnosticada durante as primeiras 48 horas após a admissão estava associada com IL-6, proteína C reativa (PCR) e ascite. IL-6 exibiu maior AUROC do que a PCR para prever a infecção bacteriana (0,831 ± 0,043 0,763 ± 0,048 vs, respectivamente). Níveis mais elevados de IL-6 foram observados em pacientes com ACLF mesmo na ausência de infecção bacteriana, enquanto que a IL-10 foi mais elevada apenas em indivíduos com infecção relacionada a ACLF. Os níveis de citocinas foram reavaliados no terceiro dia de internação em 74 indivíduos. Não houve diferenças entre os níveis da admissão e do terceiro dia para a IL-6. Níveis mais baixos de IL-10 foram observados no terceiro dia, independentemente da presença de ACLF ou morte durante o seguimento. No entanto, os níveis de IL-17 cairam significativamente apenas naqueles que morreram durante o acompanhamento. Conclusão: Níveis circulantes de IL-6, IL-10 e IL-17 são de valor prognóstico em pacientes com cirrose.<br> / Abstract : Introduction: Activation of inflammatory system is present from the early stages of cirrhosis and it is associated with elevated levels of cytokines. However, data about the prognostic significance of circulating cytokines in liver cirrhosis is still lacking. We sought to investigate the prognostic significance of IL-6, IL-10 and IL-17 in patients with stable cirrhosis and in subjects admitted for acute decompensation (AD) of cirrhosis. Methods: This prospective study included two cohorts: (1) stable cirrhosis attended in the Outpatient Clinic (n = 118), and (2) subjects hospitalized for AD (n = 130). Thirty healthy subjects served as control group. The acute-on-chronic liver failure (ACLF) criteria were applied according to the EASL-CLIF Consortium. Results: IL-6 and IL-10 levels were higher in both groups of patients with cirrhosis as compared to control group and also in patients with AD in relation to stable cirrhosis (P < 0.05). In stable cirrhosis, during a median follow-up of 17 months, an event (hospitalization, death or liver transplantation) occurred in 26 patients and was associated with higher IL-6 (3.56 pg/mL vs. 2.13 pg/mL, P = 0.013) and IL-10 (0.54 pg/mL vs. 0.22 pg/mL, P = 0.021), but not IL-17 levels. In the hospitalized cohort, 39 patients died after 90 days of follow-up. Logistic regression analysis showed that death in AD cohort was independently associated with ascites (OR 6.286, 95% CI 1.826 ? 21.635; P = 0.004), MELD (OR 1.300, 95% CI 1.175 ? 1.439; P < 0.001) e IL-6 (OR 1.002, 95% CI 1.000 ? 1.004, P = 0.029). The AUROC of IL-6 to predict 90-day mortality was 0.779 ± 0.046 and the Kaplan?Meier survival probability was 90.0% for IL-6 < 21 pg/mL and 46.7% for IL-6 = 21 pg/mL (P < 0.001). Cytokine levels were evaluated in the prediction of bacterial infection. Regression analysis showed that bacterial infection diagnosed during the first 48 hours after admission was associated with IL-6, CRP and ascites. IL-6 exhibited higher AUROC than CRP for predicting bacterial infection (0.831 ± 0.043 vs. 0.763 ± 0.048, respectively). Higher IL-6 levels were observed in ACLF patients even in the absence of bacterial infection whereas IL-10 was higher only in subjects with infection-related ACLF. Cytokines levels were reassessed at the third day of hospitalization in 74 subjects. No differences between admission and third-day levels were noted for IL-6. Lower IL-10 levels were observed at third day regardless of the presence of ACLF or death during follow-up. However, IL-17 levels dropped significantly only in those who died during follow-up. Conclusion: Circulating IL-6, IL-10 and IL-17 are of prognostic value in patients with cirrhosis.

Dissertação (mestrado profissional) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Cuidados Intensivos e Paliativos, Florianópolis, 2015. / Made available in DSpace on 2016-10-19T12:49:15Z (GMT). No. of bitstreams: 1 339603.pdf: 999232 bytes, checksum: cbbaf97cfc7b86f1046f9872d033f39d (MD5) Previous issue date: 2015 / Recentemente foram propostos novos critérios para disfunção renal aguda (DRA) na cirrose, mas seu significado prognóstico ainda não está esclarecido. Objetivos: Estudar o significado prognóstico dos novos critérios de DRA em cirróticos hospitalizados por descompensação aguda. Métodos: Estudo de coorte prospectivo. DRA foi definida como elevação da creatinina (Cr) =0,3 mg/dL em 48h ou =50% do basal, nos últimos 7d. DRA foi dividida em estádios: 1 (elevação <2x basal), 2 (elevação 2 3x) ou 3 (elevação >3x). Resultados: Incluiu-se 227 pacientes com 53,9±11,5 anos e 73% eram homens. DRA foi encontrada em 37% dos pacientes (28% DRA1; 5% DRA2; e 4% DRA3). Na análise de regressão, óbito em 90d ocorreu em 30% e foi relacionado a ascite na admissão e maiores valores de CLIFSOFA, mas não à DRA. Em nova análise de regressão realizada para avaliar o impacto da Cr final nos pacientes com DRA (DRA ausente ou com Cr final <1,5 mg/dL vs. DRA presente com Cr final =1,5 mg/dL), óbito em 90d foi associado a ascite, maior CLIF-SOFA e DRA com Cr final =1,5 mg/dL. Quando os pacientes com DRA foram subdivididos de acordo com a Cr final, aqueles que atingiram Cr =1,5 mg/dL apresentaram sobrevida inferior aos sem DRA e àqueles com DRA1 e Cr final <1,5 mg/dL. Conclusões: A DRA precoce foi frequente e esteve associada à mortalidade em 90d apenas quando a Cr final foi =1,5 mg/dL. Estes achados indicam a necessidade de abordagens distintas para os pacientes com DRA 1 de acordo com a Cr final. <br> / Abstract: New criteria for characterizing an acute kidney injury (AKI) in cirrhosis have recently been proposed, but their prognostic significance remains unclear. Objectives: We studied the prognostic significance of the new criteria of AKI in cirrhotic patients hospitalized for acute decompensation. Methods: We conducted a prospective cohort study in which AKI was defined as a creatinine increase (Cr) of at least 0.3 mg/dL in 48 hours or at least a 50% increase above baseline values over the last 7 days. We divided AKI into stages: 1 (elevation<2× baseline), 2 (elevation 2 3×) or 3 (rising >3×). Results: We included 227 patients with a mean age of 53.9 ± 11.5 years; 73% of the cohort was male. AKI was found in 37% of patients (28% AKI1, 5% AKI2, and 4% AKI3). Thirty percent of patients died within 90 days; the cause of death was related to ascites at admission and higher rates of chronic liver failure-sequential organ failure assessment (CLIF-SOFA) values, not AKI. We performed new regression analyses to assess the impact of the final Cr in patients with AKI (without AKI or AKI 1 and Cr <1.5 mg/dL vs. AKI present with final Cr =1.5 mg/dL) who died within 90 days. The death was associated with ascites, higher CLIF-SOFA and AKI with late Cr =1.5 mg/dL. When patients with AKI were subdivided according to their final Cr, we found a lower rate of survival in individuals who attained Cr =1.5 mg/dL when compared to those without AKI and final Cr <1.5 mg/dL. Conclusions: Early AKI was common and was associated with mortality within 90 days only when the patient s final Cr was =1.5 mg/dL. These findings indicate the need for different approaches for patients with AKI 1 according to the final Cr.

Introdução/Objetivo: Existem evidências indicando que a resposta virológica sustentada (RVS) ao tratamento com interferon pode estar associada com menor incidência de carcinoma hepatocelular (CHC) em pacientes com cirrose causada pelo vírus da hepatite C (VHC). O objetivo do presente estudo foi comparar a incidência de CHC em cirróticos com RVS versus sem RVS. Métodos: Foram selecionados 85 pacientes com cirrose compensada (Child A) secundária ao VHC, confirmada por biópsia, sem quaisquer outras causas de doença hepática. Todos foram submetidos a tratamento com interferon ± ribavirina por pelo menos 24 semanas. Antes do tratamento nenhum paciente apresentava evidência de CHC à ultrassonografia abdominal (US). RVS foi definida como RNA do VHC negativo (PCR qualitativo com limite de detecção de 50 UI/ml) 24 semanas após o final do tratamento. Foram incluídos apenas pacientes com seguimento semestral com US e alfa-fetoproteína e anual com PCR por mais de 12 meses após o final do tratamento. O CHC foi diagnosticado por biópsia ou achados coincidentes de lesão focal com diâmetro superior a 2cm na US e tomografia computadorizada helicoidal trifásica com sinais de hipervascularização arterial. Resultados: Dos 85 pacientes, 38 (45%) alcançaram RVS e 47 (55%) não. A média do seguimento em pacientes com RVS versus sem RVS foi de 32,1 ± 20 meses (variação: 12-84 meses) e 28,2 ± 18 meses (variação: 12-96 meses), respectivamente (P=0,51). O CHC foi diagnosticado em 1 (3%) dos 38 pacientes com RVS e 8 (17%) dos 47 pacientes sem RVS (P=0,02; Razão de chance: 0,13; Intervalo de confiança de 95%: 0,006-0,9). As características pré-tratamento foram semelhantes entre os pacientes com e sem RVS, tanto demográficas (idade e sexo) quanto clínicas (Child A, média da dose total de interferon e tempo de seguimento). Além da ocorrência de CHC, a única outra variável com diferença significativa encontrada entre os grupos com e sem RVS foi o percentual de pacientes com genótipo 1 (13% versus 35%, respectivamente; P = 0,04). Comparando-se os pacientes com e sem CHC, a única variável com diferença estatisticamente significativa encontrada foi o percentual de RVS (11% versus 49%, respectivamente; P = 0,03). Conclusões: Pacientes com cirrose pelo VHC que atingem RVS têm menor incidência de CHC quando comparados àqueles sem RVS. A única diferença entre os grupos com e sem CHC foi a ocorrência de RVS. Este achado indica que a ausência do VHC pode tanto representar fator protetor direto contra o CHC, quanto servir como marcador indireto para identificar cirróticos com menor probabilidade de desenvolver CHC. / Background/Aim: There is strong evidence that sustained virologic response (SVR) to interferon treatment has an impact on the incidence of hepatocellular carcinoma (HCC) in patients with hepatitis C virus (HVC) related cirrhosis. The aim of this study was to compare the rate of HCC among HCV cirrhotics with vs without SVR. Methods: Eighty five biopsy proven cirrhotic patients with HCV infection (PCR positive), without any other form of liver disease were included. All were treated with interferon (IFN) ± ribavirin (RBV) for at least 24 weeks. Before treatment, all patients were compensated (Child A) and had no evidence of HCC on abdominal ultrasound (US). None had previous hepatic decompensation. SVR was defined as negative HCV-RNA (qualitative PCR with a limit of detection of 50 IU/ml) 24 weeks after end of treatment. Patients followed every 6 months with US and alpha-fetoprotein (AFP) for > 12 months after end of therapy were included. HCC was diagnosed by liver biopsy and/or coincident findings of focal lesion > 2 cm on US and spiral CT with arterial hypervascularization. Results: Thirty eight (45%) were SVRs and 47 (55%) were not. Mean follow-up was 32,1 ± 20 months (range:12-84 months) in SVRs vs 28,2 ± 18 months (range:12-96 months) in no-SVRs (P=0.51). HCC was diagnosed in 1 (3%) of 38 SVRs vs 8 (17%) of 47 patients without SVR (P=0.02; OR:0.13, 95% CI:0.006-0.9). All had similar pre-treatment characteristics (age, sex, liver function, Child A, total interferon dose and follow-up time). Besides HCC incidence, the only significant difference between SVRs and no-SVRs was the rate of genotype 1 (13% vs 35%, respectively, P = 0.04). Comparing patients with and without HCC, the only significant difference was found in the rate of SVR (11% vs 49%, respectively; P = 0,03). Conclusion: HCV cirrhotics with SVR have a lower incidence of HCC compared to those without SVR. The only difference between the groups with and without HCC was the rate of SVR. This finding may indicate that either absence of HCV-RNA truly protects against HCC, or acts as surrogate marker to identify cirrhotics that have a low probability of HCC development on long-term follow-up.

O transplante ortotópico de fígado (TOF) é o tratamento de escolha para pacientes com doença hepática terminal. Entretanto, o benefício desse procedimento, em termos de sobrevida, é incerto, especialmente em longo prazo. Estudos recentes sugerem que, enquanto existe claro benefício na sobrevida para indivíduos com doença hepática mais avançada, para aqueles com doença menos significativa, o risco de óbito pode ser maior com o transplante do que permanecer em lista de espera. O objetivo deste trabalho é comparar a sobrevida em transplantados e listados a fim de definir o benefício atribuído ao TOF, especialmente considerando-se a gravidade da doença hepática. Neste estudo, foram incluídos pacientes com doença hepática crônica terminal listados para transplante hepático no estado do Rio Grande do Sul, Brasil, entre janeiro de 2001 e dezembro de 2005. Os pacientes foram seguidos até junho de 2006. Dos 1130 pacientes listados, 520 foram transplantados. Os critérios para alocação de órgãos neste período foram exclusivamente o tempo de espera em lista e o grupo sanguíneo. O escore MELD foi utilizado como marcador da gravidade da doença hepática. Foram observados 290 óbitos por 1000 pacientes/ano entre pacientes listados e 119 óbitos por 1000 pacientes/ano entre os pacientes transplantados. As estimativas de sobrevida de Kaplan-Meier demonstraram cruzamento da sobrevida de listados e transplantados, confirmando a inadequação dos métodos tradicionais de análise de sobrevida. Já através do modelo Gama Generalizado, as funções de sobrevida e risco (hazards) puderam ser adequadamente estimadas. Foram definidos parâmetros de localização, formato e escala específicos para listados e transplantados, permitindo funções de risco distintas para cada grupo. O escore MELD foi incluído como variável explanatória para o parâmetro de localização, sendo significativamente associado ao tempo de sobrevida tanto em listados (redução de 11% na mediana para cada aumento de um ponto no escore MELD) quanto em transplantados (redução de 12% na mediana). Através da utilização dos parâmetros do modelo Gama Generalizado, foram calculadas razões de risco em função do tempo de seguimento com intervalos de confianca estimados pelo método Delta. Foi observado um aumento imediato na razão de risco pós-TOF quando comparado à permanência em lista de espera, com razão de risco (RR) de 7,12 e intervalo de confiança com 95% de significância (IC 95%) de 3,52-14,39 para indivíduos com escore MELD de 15, a média desta população. A RR decresceu exponencialmente até cruzar a igualdade (RR igual a um) em aproximadamente três meses. Funções de sobrevida em função do escore MELD foram também estimadas através dos mesmos parâmetros. A magnitude na diferença da sobrevida em um ano aumentou proporcionalmente ao aumento do escore MELD (MELD 10: 83% vs. 90%; MELD 15: 81% vs. 80%; MELD 20: 63% vs. 78%; MELD 25: 42% vs. 74%; MELD 30: 21% vs. 71%; listados vs. transplantados, respectivamente). O escore MELD, para o qual o transplante foi significativamente benéfico relativamente a permanecer em lista de espera, foi 23 em 6 meses, 17 em 12 meses, 15 em 24 meses e 12 em 60 meses de seguimento. No modelo multivariado, outras possíveis variáveis explanatórias foram incluídas para o parâmetro de localização. Nesta análise, a idade do receptor demonstrou-se significativamente associada com a sobrevida pós-TOF, com redução de 9% na mediana por cada ano adicional. Em conclusão, o transplante hepático aumenta a sobrevida em longo prazo de pacientes elegíveis, mesmo em pacientes com doença hepática menos avançada. Entretanto, os benefícios do transplante são mais marcantes e imediatos em pacientes com doença hepática mais avançada.

A fibrose hepática é caracterizada pelo acúmulo de matriz extracelular em resposta à lesão hepática crônica. Importantes causas de lesões hepáticas crônicas são: hepatites virais, doenças metabólicas, doenças auto-imunes e exposição a substâncias químicas, como álcool ou drogas. As células estreladas hepáticas e o TGF-ß1, uma das citocinas responsáveis pela sua ativação, têm sido descritos como os principais envolvidos neste processo. Neste trabalho buscamos avaliar, in vivo, o comportamento do TGF-ß1 no desenvolvimento da fibrose hepática e verificar, in vitro, o efeito da sua diminuição em células estreladas hepáticas ativadas. Inicialmente analisamos a relação dos níveis séricos de TGF-ß1 com a densidade de colágeno no tecido hepático em modelo murino de cirrose por Tetracloreto de Carbono. Observou-se que há uma correlação negativa entre os níveis séricos de TGF-ß1 e a densidade de colágeno no tecido hepático neste modelo. A seguir, buscou-se avaliar os níveis séricos e a expressão tecidual de TGF-ß1 em pacientes com Atresia Biliar no momento do diagnóstico e ao transplante, correlacionando com a densidade de colágeno no tecido hepático e com marcadores séricos da doença (APRI e contagem de plaquetas). Neste estudo verificou-se que os níveis séricos de TGF-ß1 não se relacionam com a densidade de colágeno e tampouco com sua expressão no tecido. Os pacientes no momento do transplante possuíam valores baixos de TGF-ß1, tanto em relação ao grupo diagnóstico como em relação aos controles. Contudo, ao diagnóstico observou-se uma correlação negativa do TGF-ß1 com a contagem de plaquetas. Nos estudos in vitro usou-se a linhagem celular GRX para avaliar o efeito do tratamento de células estreladas hepáticas com Anfotericina B sobre os níveis de TGF-ß1 e sua reversão ao fenótipo quiescente. Verificou-se que a droga foi eficiente, diminuindo a proliferação celular e reduzindo os níveis de expressão de TGF-ß1, com reversão ao fenótipo de lipócito. Na mesma linhagem celular foi avaliado o efeito do silenciamento da expressão de TGF-ß1 com o uso de RNA de interferência. Após transfecção com lipofectamina foi detectada uma redução de 20% da expressão de TGF-ß1 por PCR em tempo real. Através do uso de um gene marcador observou-se que a eficiência de transfecção foi de menos de 10%. Em conjunto, eses achados corroboram a importância do TGF-ß1 no processo de fibrogênese, inclusive na doença hepática infantil. Além disso, a redução dos níveis dessa citocina nos estágios finais da doença indicam que o uso do TGF-ß1 como alvo terapêutico possui uma janela de tempo bem definida para que possa ser efetivo. Neste sentido, a Amfotericina B poderá ser uma alternativa terapêutica para o tratamento da fibrose hepática. Por outro lado, aferramenta de RNAi necessita de métodos de transferência mais eficientes e seguros para futuramente tratar pacientes com doença hepática crônica. / Liver fibrosis is characterized by the accumulation of extracellular matrix in response to chronic liver injury. Important causes of chronic liver injury are viral hepatitis, metabolic diseases, autoimmune diseases, and exposure to chemicals such as alcohol or drugs. Hepatic stellate cells and TGF-ß1, one of the cytokines responsible for their activation, have been described as major players involved in this process. In this study we sought to evaluate, in vivo, the behavior of TGF-ß1 in the development of hepatic fibrosis and verify, in vitro, the effect of its decrease in activated hepatic stellate cells. First we analyzed the relationship between serum TGF-ß1 and collagen density in liver tissue in a rat model of cirrhosis by Carbon Tetrachloride. A negative correlation between serum levels of TGF-ß1 and collagen density in liver tissue was observed. Next, we tried to evaluate the serum levels and tissue expression of TGF-ß1 in patients with biliary atresia at the time of diagnosis and at liver transplantation, correlating with collagen density in liver tissue and serum markers of the disease (APRI and platelet count). It was shown that serum levels of TGF-ß1 do not correlate with collagen density or with TGF-ß1 expression in the tissue. Patients at the time of liver transplantation presented low levels of TGF-ß1 compared both to patients at diagnosis and to controls. However, a negative correlation between TGF-ß1 and platelet count was observed at the time of diagnosis. For in vitro studies, the GRX cell line was used to assess the effect of Amphotericin B on TGF-ß1 levels and their reversion to a quiescent phenotype. The drug was effective, reducing the cell proliferation rate, TGF-ß1 expression and reversion to the lipocyte phenotype. In the same cell line RNA interference for silencing the expression of TGF-ß1 was evaluated. After transfection with lipofectamine a reduction of 20% in TGF-ß1 was detected by real time PCR. Using a marker gene it was observed that the transfection efficiency was less than 10%. Taken together, these findings corroborate the importance of TGF-β1 in the process of fibrogeneses, including in liver disease in children. Moreover, the decrease of this cytokine in end stage liver disease shows that the use of TGF-ß1 as a therapeutic target for fibrosis is time dependent. In this sense, Amphotericin B may be a good option for treating for liver fibrosis. On the other hand, RNAi needs more efficient and safe delivery methods should it be used to treat patients with chronic liver disease in the future.

Resumo não disponível

La cirrhose hépatique et ses conséquences il y a longtemps intriguent le médecin, surtout, par l’engagement multisystémique et parce que la science médicinal n’a pas encore dévoilé bonne partie des aspects biochimies et du métabolisme cellulaire, qui sont affectés par la disfonction hépatique chronique. Bien que décrite il y a plus de cent ans sous une forme de même qu’empirique, la syndrôme hépatopulmonaire est un objet d’étude et d’intérêt progressivement plus grands dans les dernières décades. Ses altérations et ses trouvailles commencent, cependant, seulement il y a quelques ans, a être bien définies. Nonobstant le mécanisme biochimie et étiopathologène persiste dans la sphére de la spéculation. La présence d’hypoxemie arterielle ne la cirrhose hépatique cést un fait bien documenté. Les mécanismes physiopathogènes sont en train d’être étudiés. On admet qu’il ya des altérations dans la vasculature pulmonaire que déterminent petits et innombrables “shunts” artério-veineux. La présence de “shunts”anatomiques intrapulmonaires quoique présents et bien documentés sont en petite quantité et difficilement expliqueraient si bas niveaux d’oxygénation artériel. On postule que surviennent des altérations dans la dynamique pulmonaire et que la diffusion des gaz peut être compromis. Ce travail met en évidence les aspects afférents à la fonction pulmonaire et aux niveaux d’oxygénation artériel. Initialement sélectione patients avec diagnostic de cirrhose hépatique, excluant comorbité pulmonaire, cardiaque, ou hematologie graves. Postérieurement sont soumis à une évaluation de la fonction pulmonaire au travers de la mesure de la capacité vital forcée, volume expiratoire forcé, et volume résiduel, bien comme mesure de la diffusion avec monoxyde de carbone. Finalement évalue l’oxygénation artériel au travers de la réalisation de gazométries artérielles em repos et avec oxygène à 100%. L’analyse des resultats obtenus a permis d’observer la présence de flux et volumes pulmonaires normaux ( moyenne de : CVF = 104, 6%; VEF 1 = 101,7%; volume résiduel = 114,3 % ), et diffusion diminuée ( moyenne = 70,48%) en relation au prévu. L’evaluation des gaz artériels a constaté une PaO2 moyenne de 82,48 mmHg au repos et de 518,2 mmHg quand l’oxygène a été inspiré à 100%. N’ont été observées correlations entre les niveaux de PaO2 ( repos et avec oxygène ) et diffusion. Dans cette étude, le flux et volumes pulmonaires ont été normaux en relation au prévu; cependant la diffusion avec monoxyde de carbone s’est montré diminuée. Cette diffusion diminuée permis de corroborer à l’idée jusqu’au présent existant de l’appelé trouble diffusion-perffusion, comme un des mécanismes enveloppés dans la physiopathogénie de la syndrôme hépatopulmonaire, même sans évidence de “shunt” artério-veineux morphologique intrapulmonaire. / A cirrose hepática e suas conseqüências há muito intrigam o médico, sobretudo pelo comprometimento multissistêmico e, também, porque a ciência médica ainda não desvendou boa parte dos aspectos bioquímicos e do metabolismo celular, que são afetados pela disfunção hepática crônica. Embora descrita há mais de 100 anos sob uma forma um tanto empírica, a síndrome hepatopulmonar tem sido objeto de estudo e de interesse progressivamente maiores nas últimas décadas. Suas alterações e seus achados começaram, no entanto, a ser bem definidos somente há alguns anos. Não obstante, o mecanismo bioquímico etiopatogênico persiste na esfera da especulação. A presença de hipoxemia arterial na cirrose hepática é fato bem documentado. Os mecanismos fisiopatogênicos estão sendo muito estudados. Admite-se que haja, acompanhando a doença do fígado, alterações na vasculatura pulmonar que determinem pequenos e inúmeros “shunts” artério-venosos. A presença de “shunts”anatômicos intrapulmonares, embora bem documentada, ocorre em pequena quantidade e dificilmente explicaria tão baixos níveis de oxigenação arterial, vistos nos pacientes cirróticos. Postula-se que ocorram alterações na dinâmica pulmonar e que a difusão dos gases possa estar comprometida. Esse trabalho focaliza os aspectos referentes à função pulmonar e aos níveis de oxigenação arterial, em pacientes com cirrose hepática, nos quais excluem-se comorbidez pulmonar, cardíaca, ou hematológica graves. Posteriormente, eles foram submetidos à avaliação da função pulmonar através da medida da capacidade vital forçada, volume expiratório forçado e volume residual, bem como medida de difusão do monóxido de carbono. Finalmente, avaliou-se a oxigenação arterial através da realização de gasometrias arteriais em repouso e com oxigênio a 100%. A análise dos resultados obtidos permitiu observar a presença de fluxos e volumes pulmonares normais ( médias de: CVF = 104,6 %; VEF 1 = 101,7 %; Volume Residual = 114,3% ) e difusão diminuída ( média = 70,48 % ) em relação ao previsto. A avaliação dos gases arteriais constatou uma PaO2 média de 82,48mmHg ao repouso e de 518,2mmHg quando inspirado oxigênio a 100 %. Não foram observadas correlações entre os níveis de PaO2 ( repouso e com oxigênio ) e a difusão. Nesse estudo, os fluxos e volumes pulmonares foram normais em relação ao previsto; porém, a difusão do monóxido de carbono mostrou-se diminuída. Essa difusão diminuída permite corroborar a idéia até então existente do chamado distúrbio difusão-perfusão, como um dos mecanismos envolvidos na fisiopatogenia da síndrome hepatopulmonar, mesmo sem evidência de “shunt”artério-venoso morfológico intrapulmonar. / Hepatic cirrhosis and its consequences have intrigued doctors for a long time, specially by its multi-systemic extent and also because the Medical Science has not yet revealed a great part of the aspects of biochemical and cellular metabolism which are affected by chronic hepatic malfunction. Although written more than a hundred years ago in a rather empirical way, hepatopulmonary syndrome has been studied and progressively focused over the last decades. Its modifications and findings, however, were well defined only some years ago. Nevertheless, the aetiopathogenic biochemical mechanism is still being speculated. The presence of arterial hypoxaemia in hepatic cirrhosis is a welldocumented fact. The physiopathogenic mechanisms are being widely studied. It is assumed that there are alterations on the pulmonary vascularity which determine small and numerous arterial-venous shunts. The presence of anatomic intrapulmonary shunts, although present and well documented, is low in quantity and they could hardly explain such low levels of arterial oxigenation in cirrhotic patients. It is a premise that alterations occur in the pulmonary dynamics and that the diffusion of gases may be altered. This paper focuses on the aspects related to the pulmonary function and to the arterial oxygenation levels, in patients diagnosed of hepatic cirrhosis, without serious pulmonary, cardiac or haematologic morbidity. They are later submitted to a pulmonary function evaluation through the measurement of the forced vital capacity, forced expiratory volume and residual volume as well as diffusion measurement of carbon monoxide. Finally, it evaluates the arterial oxygenation through arterial gasometry in resting condition and with oxygen to 100%. The analysis of the results obtained allowed us to observe the presence of normal pulmonary fluxes and volumes ( average quantities of: FVC = 104,6 %; FEV 1 = 101,7%; Residual Volume = 114,3% ), and diffusion was diminished ( average = 70,48% ) in relation to what was expected. The evaluation of the arterial gases came to an average PaO2 of 82,48 mmHg in resting condition and 518, 2 mmHg when oxygen is inspired at 100%. No correlations among the PaO2 ( in resting conditions and with oxygen ) and diffusion capacity were observed. In this study, the fluxes and pulmonary volumes were normal in relation to was expected; however, the diffusion of carbon monoxide presented itself diminished. This diminished diffusion corroborates the existing idea of the so-called diffusion-perfusion disturbance as one of the mechanisms involved in the physiopathogeny of the hepatic pulmonary syndrome, even without evidence of intrapulmonary morphological arterial-venous shunt.

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2015. / Submitted by Fernanda Percia França (fernandafranca@bce.unb.br) on 2016-03-29T17:01:32Z No. of bitstreams: 1 2015_TaísMileneSantosdePaivaOliveira.pdf: 1134095 bytes, checksum: f6f2e86aff7f927fa761caf84f543f47 (MD5) / Approved for entry into archive by Marília Freitas(marilia@bce.unb.br) on 2016-05-26T16:26:38Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2015_TaísMileneSantosdePaivaOliveira.pdf: 1134095 bytes, checksum: f6f2e86aff7f927fa761caf84f543f47 (MD5) / Made available in DSpace on 2016-05-26T16:26:38Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2015_TaísMileneSantosdePaivaOliveira.pdf: 1134095 bytes, checksum: f6f2e86aff7f927fa761caf84f543f47 (MD5) / O diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) é uma doença metabólica caracterizada por hiperglicemia crônica, resultante da combinação entre resistência à ação da insulina e deficiência de secreção de insulina. Representa hoje importante problema de saúde pública mundial, em razão do aumento de sua prevalência, em proporções epidêmicas, e da morbimortalidade que determina. A Rhynchelytrum repens (RR)é uma planta rica em fibras solúveis do tipo β-glucanos, avaliada previamente em modelo de diabetes induzido por estreptozotocina em ratos, semelhante ao diabetes mellitus tipo 1, com bons resultados sobre o controle glicêmico. Seus efeitos, contudo, não foram explorados em modelos animais de DM2. O objetivo deste projeto foi avaliar o efeito do extrato da RR sobre variáveis metabólicas em camundongos com obesidade e diabetes induzidos por dieta hiperlipídica (DHL). Para tanto, 16 camundongos Swiss machos alimentados com DHL da 5aà 16a semana de vida foram aleatoriamente divididos em 4 grupos contendo cada animais cada para tratamento com veículo, rosiglitazona (4 mg/kg/d), ou extrato de RR nas doses de 50 ou 100 mg/kg/d, durante 19 dias, por via intraperitoneal. Um grupo de 4 animais alimentados desde o desmame até o final do estudo foi tratado com veículo. Foram avaliados, em resposta ao tratamento, massa corporal, ganho de massa corporal, ingestão hídrica, ingestão de dieta, eficiência metabólica e tolerância à glicose. Ao final do tratamento, os animais foram eutanasiados e foi coletada amostra de sangue para avaliação do perfil lipídico e concentração circulante de transaminases, além de determinadas a massa de diferentes depósitos de tecido adiposo e as características histológica do fígado. Nas duas doses testadas, o tratamento com o extrato de RR resultou em redução do ganho de massa corporal em resposta à DHL, tendência de melhora da tolerância à glicose, redução da massa adiposa visceral retroperitoneal sem alteração da massa adiposa inguinal, tendência de redução da ingestão de energia e da eficiência metabólica e redução do acúmulo lipídico no fígado, em relação aos animais alimentados com DHL e tratados com veículo. Não foram observadas modificações do perfil lipídico ou da concentração circulante de transaminases nos grupos tratados com extrato de RR. Esses resultados sugerem que o extrato de RR apresenta efeitos metabólicos favoráveis independentes de sua ação como fibra solúvel no trato gastrointestinal, e que represente fonte promissora de compostos para o tratamento do DM2 e dos distúrbios metabólicos a ele associados. / Type 2 diabetes (T2D) is a group of metabolic diseases sharing chronic hyperglycemia, resulting from a combination of insulin resistance and secretory deficiency of pancreatic beta cells. It currently represents a worldwide public health problem due to its increasing frequency, in epidemic proportions, and to its associated morbidity and mortality. Rhynchelytrum repens (RR) is a plant rich in the soluble fiber beta-glucan and was previously investigated in a rodent model of streptozotocin-induced diabetes, which is similar to type 1 diabetes, with a favorable effect on blood glucose levels. However, its effects were not explored in T2D animal models. The aim of this work was to investigate the effect of a RR extract on metabolic variables of mice with obesity and diabetes induced by high fat died (HFD). Sixteen male Swiss mice were fed a HFD from the 5thuntil the 16th week of life and at this time were randomly assigned into 4 groups containing 4 mice each to receive vehicle, rosiglitazone (4 mg/kg/d) or RR extract at the doses of 50 and 100 mg/kg/d, for 19 days, by the intraperitoneal route. Four animals were fed a control diet from weaning until the end of the study and treated with vehicle. Body weight, body weight gain, water and diet ingestion, metabolic efficiency and glucose tolerance in response to treatment were determined. At the end of treatment, mice were euthanized and blood samples were drawn for lipid profile and serum levels of liver enzymes determination. The mass of different adipose tissue depots was evaluated, as well of liver histological features. Treatment with both doses of RR extract reduced weight gain in response to HFD and in a trend towards improved glucose tolerance. There was a significant decrease in visceral retroperitoneal adipose tissue mass without changes in subcutaneous inguinal adipose tissue mass, in addition to a trend towards reduced energy intake and metabolic efficiency. Moreover, mice fed a HFD and treated with both RR extract showed reduced liver fat accumulation when compared to HFD-fed mice treated with vehicle. No changes in lipid profile or serum levels of liver enzymes were observed. These findings suggest that the RR extract has favorable metabolic effects independently of its action as a soluble fiber in the digestive tract, and may hence be viewed as a promising source of active compounds to treat T2D and its associated metabolic disturbances.