Presentación de Trabajo Final para el curso Informática para Ciencias de la Salud (ME50) 2010-1

INTRODUCCIÓN: La realización de artroplastias totales de rodilla y cadera ha aumentado durante las últimas décadas como un método eficaz para mejorar el dolor y la movilidad articular en pacientes con artrosis o artritis reumatoide, en los que las medidas conservadoras no habían controlado el dolor ni mejorado la función. La infección es una de las complicaciones más graves y se asocia a una gran morbilidad, largas estancias hospitalarias, importante limitación funcional que disminuye la calidad de vida y un elevado coste económico. La mejora en las condiciones de higiene, la profilaxis antibiótica y los protocolos quirúrgicos han reducido la incidencia de infección, que actualmente se sitúa entorno al 2-4 % en prótesis primarias. PACIENTES Y MÉTODOS: 1)Se revisaron de forma retrospectiva los datos de las infecciones protésicas agudas causadas por Staphylococcus aureus y tratadas con un desbridamiento quirúrgico sin retirar el implante, durante el periodo comprendido entre Enero de 2000 y Octubre de 2007.2)De Enero del 2004 a Diciembre del 2006, todos los pacientes que se registraron en la base de datos con una infección aguda sobre una prótesis de rodilla, tratados sin retirar el implante y que al año de finalizar el tratamiento se consideraron curados fueron incluidos en el estudio de valoración funcional. RESULTADOS:1) 43 pacientes (69,4%) estaban en remisión, 11 recidivas (17,7%), 7 re-infecciones (11,3%) y 1 aflojamiento aséptico (1,6%). Un paciente murió como consecuencia de la infección (1,6%).El análisis CART identificó la PCR como el factor pronóstico más importante y estableció el punto de corte en un valor de 22,5 mg/dL (probabilidad de fracaso del 82,2% para valores superiores y del 35,3% para valores iguales o inferiores). 2) Los resultados del cuestionario de WOMAC basales (previo a la artroplastia) y a los 12 meses de seguimiento, muestran una mejoria funcional en estos pacientes, la mejoría fue estadísticamente significativa (p≤0,003) en las tres dimensiones del cuestionario WOMAC (dolor, rigidez y función) a los 12 meses de seguimiento.CONCLUSIONES:.- Las infecciones agudas postquirúrgicas sobre una prótesis de rodilla o cadera, debidas a S. aureus, tratadas con una limpieza quirúrgica con conservación del implante seguido de 7-10 días de tratamiento antibiótico intravenoso y un esquema de tratamiento oral basado en el uso de rifampicina a razón de 600 mg/24h, se asociaron a una tasa de curación superior al 70%.Los pacientes con una infección protésica aguda tratados con limpieza quirúrgica y retención del implante, a los 12 meses de seguimiento mejoran de forma significativa su capacidad funcional (WOMAC) con respecto a su situación antes de colocarse la prótesis articular. / INTRODUCTION: The performance of total knee arthroplasty and hip has increased in recent decades as an effective method for improving pain and joint mobility in patients with osteoarthritis or rheumatoid arthritis. Infection is one of the most serious complications and is associated with significant morbidity. The improvement in hygiene, antibiotic prophylaxis and surgical protocols have reduced the incidence of infection, which currently stands at around 2-4% in primary prosthesis.PATIENTS AND METHODS: 1) retrospectively reviewed data from acute prosthetic infections caused by Staphylococcus aureus and treated with surgical debridement without removal of the implant, during the period between January 2000 and October 2007. 2) From January 2004 to December 2006, all patients were recorded in the database with an acute infection of a knee prosthesis, treated without removal of the implant and complete a year of treatment were considered cured were included in the study of functional evaluation.RESULTS: 1) 43 patients (69.4%) were in remission, 11 recurrences (17.7%), 7 re-infections (11.3%) and 1 aseptic loosening (1.6%). One patient died of infection (1.6%). The CART analysis identified CRP as the most important prognostic factor and set the cutoff at a value of 22.5 mg / dL (probability of failure of 82, 2% for values above and 35.3% for values up). 2) The results of the WOMAC questionnaire at baseline (pre-arthroplasty) and at 12 months follow-up showed a functional improvement in these patients, the improvement was statistically significant (p ≤ 0.003) in the three dimensions of the WOMAC questionnaire (pain, stiffness and function) at 12 months follow up.CONCLUSIONS: Acute infections postsurgical on a knee or hip, due to S. aureus, treated with a surgical scrub with preservation of the implant followed by 7-10 days of intravenous antibiotic therapy and oral treatment scheme based on the use of rifampicin at 600 mg/24 h, were associated with a cure rate exceeding 70%.Patients with acute prosthetic infection treated with surgical cleaning and retention of the implant at 12 months follow-up significantly improve their functional capacity (WOMAC) with respect to your situation before putting the joint prosthesis.

I.- INTRODUCCIÓN: Los países desarrollados han experimentado un progresivo crecimiento del gasto sanitario en los últimos años, a expensas fundamentalmente de la asistencia sanitaria. El análisis de los recursos económicos consumidos en asistencia sanitaria señala que el porcentaje más importante corresponde, con un 63 %, a la asistencia hospitalaria. Si la asignación de los recursos econ6micos públicos destinados a la sanidad tiene un límite, y la capacidad de crecimiento del sector es potencialmente ilimitada, la administración ha de potenciar y desarrollar iniciativas que traten de asegurar unos mínimos básicos equitativos para todos. Para poder afrontar este importante reto, los hospitales deberán renovar sus estructuras y procedimientos de funcionamiento para adaptarse y asimilarse a los de una empresa de servicios. Para ello, una de las innovaciones más necesarias es la introducción de instrumentos de revisión de su utilización como garantía de calidad y eficiencia. El "Appropriateness Evaluation Protocol" (AEP) presenta una consideración global muy favorable ya que es diagnóstico-independiente, tiene carácter genérico, consta de un número limitado de criterios explícitos, no cuestiona la necesidad de asistencia sanitaria y ha presentado una validez y fiabilidad más elevadas. El AEP fue diseñado por P. Gertmann y J. Restuccia a finales de los años setenta en la Universidad de Boston, valora de una parte el ingreso y de otra los diferentes días de estancia.II.- HIPOTESIS: 1. Las bacteriemias nosocomiales por "Staphylococcus aureus" (SA) comportan una prolongación adicional de la estancia hospitalaria que puede cuantificarse mediante la aplicación del AEP. 2. La utilización del AEP como instrumento para determinar las estancias atribuibles a las bacteriemias nosocomiales por SA presenta unos índices de fiabilidad aceptables.III.- OBJETIVOS: Con la finalidad de contribuir al desarrollo y la difusión de metodologías que permitan mejorar la calidad y la eficiencia de nuestros hospitales, los OBJETIVOS que se han planteado en la realización de este estudio han sido: l. Verificar la aplicabilidad del AEP en la determinación de los días de estancia atribuibles a la bacteriemia nosocomial en nuestro entorno sanitario. 2. Valorar el nivel de fiabilidad del AEP como instrumento de medida de las estancias atribuibles a las bacteriemias nosocomiales. 3. Cuantificar los días de estancia hospitalaria inadecuados en pacientes con bacteriemia nosocomial por SA. 4. Señalar las causas de inadecuación de las estancias en pacientes con bacteriemia nosocomial por SA. 5. Cuantificar los días de estancia atribuibles a las bacteriemias nosocomiales por SA. 6. Describir las características epidemiológicas de la bacteriemia nosocomial por SA en un hospital universitario. 7. Diferenciar la repercusión que sobre la calidad hospitalaria tienen los SA según sean sensibles o resistentes a la Methicillina. 8. Estimar el coste económico de las bacteriemias nosocomiales por SA derivado de la prolongación de estancias adicionales generadas. 9. Contribuir a potenciar los programas de garantía de calidad y de prevención y control de las infecciones nosocomiales en nuestroshospitales.IV.- MATERIAL Y METODOS: El diseño de este trabajo se corresponde con un estudio de Cohortes Retrospectiva, efectuando una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes ingresados en el Hospital Clínic de Barcelona durante los años 1989, 1990 y 1991, y que en el transcurso de su estancia desarrollaron una bacteriemia de origen nosocomial por SA. El instrumento utilizado ha sido el AEP para las estancias, conforme a las siguientes etapas: l. Una primera revisión de las Historias mediante el AEP valorando la adecuación para cada uno de los días de la estancia hospitalaria el protocolo. La presencia de algún criterio califica el día de estancia como apropiado. La ausencia de todos los criterios califica el día de estancia como inapropiado. 2. Una segunda revisión de las mismas Historias mediante el citado protocolo, rechazando los días en los que el paciente es sometido, única y exclusivamente, a manipulaciones debidas a la infección nosocomial, identificados mediante una serie de criterios conocidos y objetivos previamente establecidos: Tratamiento antibiótico específico, Catéteres vasculares para administrar tratamientos específicos, Drenajes de abscesos relacionados con la infección, Desbridamientos de heridas quirúrgicas infectadas, Traslado a Salas de Aislamiento, Solicitud de pruebas complementarias para el diagnóstico de la infección (Cultivos, Radiografías, ... ). 3. Los días atribuidos a la infección se obtienen a partir de la diferencia entre los días de estancia adecuados obtenidos en la 1a revisión y los obtenidos en la 2a revisión. En este trabajo de investigación se ha analizado la fiabilidad del proceso mediante el cálculo de la concordancia global, el índice de Kappa, el coeficiente de correlación y el coeficiente de correlación intraclases. Para ello, 50 de las historias clínicas estudiadas han sido revisadas independientemente por dos observadores previamente entrenados en la aplicación del AEP y en epidemiología de la infección nosocomial.V.- CONCLUSIONES: La realización de este trabajo de investigación ha permitido obtener las siguientes conclusiones: 1. El AEP es un instrumento aplicable para determinar los días de estancia atribuibles a la infección nosocomial en nuestro entorno sanitario. 2. La utilización del AEP en la epidemiología de la infección nosocomial ha proporcionado unos indicadores de fiabilidad muy aceptables: Concordancia global del 88 %, Índice de Kappa del 76%, Coeficiente de Correlación del 78%, Índice de Correlación Intraclases del 61 %. 3. El porcentaje de estancias inadecuadas al aplicar el protocolo AEP ha sido del 3,1 %. Considerando únicamente los enfermos con estancias inapropiadas, la media de días de estancia inadecuados es de 6,32 días. El alta diferida y la programación asistencial optimizable son los principales motivos de inadecuación. 4. La estancia media hospitalaria de los pacientes estudiados ha sido de 39,4±36,3 días, muy superior a la estancia media general correspondiente al HCP (11 días) y confirma la complejidad clínica de los pacientes. 5. La media de días de estancia atribuibles a las Bacteriemias Nosocomiales por SA es de 4,3±8,1. En las originadas por MRSA la prolongación de la estancia ha sido de 7,2± 11, y para las por MSSA ha sido de 3,3 ±6,4. 6. La media de los días de estancia atribuibles a la Bacteriemia Nosocomial por SA en aquellos enfermos que han presentado durante su estancia un período exclusivamente imputable a la infección es de 12,25±9,4. Para las originadas por MRSA la prolongación de la estancia ha sido de 17±11,2 y para las originadas por MSSA de 10±7,5. 7. El 81 % de las Bacteriemias estudiadas han sido de tipo secundario, siendo el catéter intravenoso su foco de origen más habitual (72,7%). 8. Las personas > de 65 años presentan un mayor riesgo de infección nosocomial. Considerando el progresivo envejecimiento de la población, y la necesaria optimización de los recursos hospitalarios mediante unas estancias mínimas indispensables, son recomendables programas sectoriales de control y prevención específicos en este colectivo. 9. La Bacteriemia Nosocomial por MRSA ha comportado una letalidad del 60,1 %, la originada por MSSA ha sido del 21,7%. 10. El coste medio suplementario, vinculado a la estancia adicional, atribuible a las Bacteriemias por SA en el HCP se sitúa alrededor de las 147.275 ptas. por infección y para los años estudiados (113.025 ptas. para MSSA y 246.600 para MRSA). 11. El impacto que sobre la mortalidad hospitalaria y la prolongación de la estancia tiene el MRSA hacen necesarias actividades de vigilancia epidemiológica específicas. 12. La vigilancia epidemiológica de la Infección Nosocomial han de contribuir a la instauración de registros hospitalarios de infección nosocomial, que permitan conocer su repercusión en la estancia hospitalaria. 13. Los Programas de Garantía de Calidad Hospitalaria y los Programas de Prevención y Control de la Infección Nosocomial han de incorporar aquellas metodologías que, como el AEP, proporcionen información objetiva del impacto sanitario, social y económico de este importante problema de salud pública. / I.- INTRODUCTION: The inclusion of review tools for hospital use as a quality an efficiency guarantee is one the most necessary novelties in hospitals. Appropriateness Evaluation Protocol (AEP), designed by Gertmann and Restuccia, receives a very favourable global consideration, offering a high validity and reliability.II.- HYPOTHESIS: 1. Nosocomial bacteraemia caused by "Staphylococcus aureus" (SA) produce an additional extension of the stay in hospital that can be quantified by making use of AEP. 2. Using AEP as a tool to determine the number of days staying in hospital imputed to Nosocomial Bacteraemia caused by SA offers acceptable reliability ratios.III.- MATERIAL AND METHOOS: The design of this research work is based on a retrospective Cohorts essay, carried out by revising clinical histories from patients staying in Hospital Clinic of Barcelona through 1989, 1990 and 1991 and who suffered from Bacteraemia caused by SA during their stay. AEP has been the tool used for the extra days staying in the hospital. Reliability of the process has been analysed calculating the global concordance, Kappa Index, Correlation Coefficient and the intraclass correlation coefficient.IV.- CONCLUSIONS: This research work has led us to the following conclusions: l. Using AEP in nosocornial infections Epidemiology, we got acceptable reliability ratios: Global concordance of 88%, Kappa Index of 76%, The Correlation coefficient of 78%, The intraclass correlation coefficient of 61 %. 2. The mean for the extradays of stay in hospital imputed to Nosocomial Bacteraemia caused by SA was 4,3 ±8, 2. For those bacteraemia caused for MRSA the mean was 7,2 ± 11, and for those caused by MSSA, 3,3±6,4.

Hipótesis:L'estudi prospectiu, en un grup nombrós i homogeni de pacients, incloent-hi variables que analitzin en detall el receptor i el donant, ens ha de permetre conèixer millor quins són els factors preoperatoris que es relacionen de manera significativa amb la supervivència posttrasplantament hepàtic.Conèixer aquests factors ha d'ajudar a fer una millor selecció dels candidats i dels donants i a saber quin és el moment òptim per indicar el trasplantament hepàtic en un pacient amb hepatopatia en fase terminal i, d'aquesta manera, millorar la supervivència.Objectius:Estudiar de manera prospectiva la influència de les variables preoperatòries del receptor i del donant, incloent-hi l'avaluació detallada de l'estat nutricional i de la funció hepatocel·lular i tenint en compte l'estat de la infecció pel citomegalovirus (CMV), en la supervivència de l'empelt en una cohort de pacients amb cirrosi hepàtica. Analitzar quina correlació hi ha entre les variables pretrasplantament amb valor pronòstic i les complicacions postperatòries que poden condicionar la supervivència de l'empelt.2. Metodología:Estudi prospectiu d'una cohort de 122 pacients amb cirrosi hepática sotmesos a trasplantament hepàtic a la Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge entre el febrer de 1994 i el juny de 1997. Es va analitzar la influència de variables del receptor i del donant en la supervivencia de l'empelt, definida com la mort del pacient o el retrasplantament. El temps de seguiment va ser 33 (19-59) mesos de mediana. Es van dur a terme anàlisis uni i multivariades per determinar quines variables tenien un valor pronòstic independent i es va analitzar la correlació entre la variables amb valor pronòstic i les complicacions postoperatòries que poden provocar pèrdua de l'empelt.3. Conclusions:Els pacients amb cirrosi hepàtica sotmesos a trasplantament hepàtic que reben un empelt provinent d'un donant amb serologia positiva pel CMV tenen un risc augmentat de pèrdua de l'empelt.Aquesta observació suggereix que s'han d'intensificar les mesures profilàctiques per prevenir les complicacions postoperatòries en els receptors de fetges provinents de donants amb serologia CMV positiva.No es va demostrar una correlació directa entre l'estat serològic pel CMV pretrasplantament i les complicacions postoperatòries que poden provocar la pèrdua de l'empelt.Les variables preoperatòries que valoren de manera acurada la funció de síntesi hepàtica, mitjançant test dinamico-quantitatius, i l'estat nutricional del receptor, no tenen valor pronòstic en la supervivència posterior de l'empelt.

El objetivo de este trabajo es determinar si el cociente PCR/albúmina es suficientemente especifico en la detección aguda de la infección en enfermos operados de artroplastias aplicadas a extremidades inferiores. Todo ello frente la importancia que tiene un problema tan grave como es la infección en cirugía ortopédica electiva. Se establecieron unos objetivos, uno principal y otros de secundarios, entre los que destacan el estudio de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, negativo y eficiencia de los diferentes test.Sobre una muestra de cien individuos se hizo un estudio observacional, prospectivo y longitudinal en un periodo comprendido entre el año dos mil hasta el dos mil dos. Todos ellos intervenidos de prótesis total de cadera o de rodilla. En los criterios de exclusión se incluyeron todos aquellos que podían influir en el resultado de los parámetros analíticos estudiados. Se realizaron tres extracciones sanguíneas en un periodo comprendido de diez días, uno al día siguiente de la intervención, otro al cuarto día y la ultima en el décimo día. Se midieron : proteína © reactiva,(PCR), velocidad de sedimentación globular (VSG), albúmina,PCR/VSG, PCR/ albúmina, niveles de proteínas preoperatorias y leucocitos. Se tomó nota de las características clínicas de la herida quirúrgica , del curso clínico, la temperatura , las radiografías realizadas, sondaje vesical, resultados analíticos, cultivos microbiológicos y necesidad de transfusión. Delante de los resultados se llego a la conclusión de que no se podía obtener un cociente suficientemente especifico en la detección de la infección aguda, con unas sensibilidades entre el 66 - 84 % y unas especificidades entre el 20 - 61 %.En definitiva, se recomienda la exploración clínica del enfermo, el estudio de su historia clínica, un estudio analítico que incluiría:- PCR- Albúmina, - Cultivo microbiológicoY la gammagrafía ósea (leucocitos marcados, tecnecio 99 / sulfuro coloidal más indio 111)

TESIS DOCTORAL"Streptococcus pneumoniae", también llamado neumococo, es una bacteria Gram positiva caracterizada por la severidad de las infecciones que produce en la especie humana, siendo responsable de una elevada morbilidad y letalidad, especialmente en niños y ancianos, colectivos particularmente sensibles a sus consecuencias. La emergencia de cepas de S. pneumoniae resistentes a antibióticos como la penicilina y otros beta-lactámicos, comúnmente utilizados en el tratamiento de las infecciones neumocócicas, ha llevado a la utilización de nuevos agentes antimicrobianos como las fluoroquinolonas. Sin embargo, su extensa utilización y el uso prolongado y en ocasiones inadecuado de esta clase de antibióticos ha desencadenado el rápido desarrollo y selección de bacterias resistentes. La ciprofloxacina proporciona un marcador valioso de evaluación de la actual y potencial emergencia de la resistencia a fluoroquinolonas en esta especie, por ser la fluoroquinolona más utilizada en las últimas dos décadas y la que ha ejercido una mayor presión de selección en S. pneumoniae. Uno de los objetivos iniciales de este trabajo fue el de poner de manifiesto el posible papel de otros estreptococos orales en la eventual transferencia de genes de resistencia a quinolonas en "S. pneumoniae". Concretamente, los experimentos de transformación de la cepa de "S. pneumoniae" R6 con DNA procedente de cepas de estreptococos del grupo "viridans" resistentes a ciprofloxacina permitieron demostrar la posible transferencia génica horizontal de la resistencia a fluoroquinolonas entre cepas de estreptococos.El siguiente objetivo fue el estudio de los mecanismos implicados en la resistencia a fluoroquinolonas en cepas clínicas de "S. pneumoniae". En esta bacteria se han descrito dos posibles mecanismos de resistencia a las fluoroquinolonas: alteraciones en las dianas de esta clase de antibióticos y una disminución de la acumulación intracelular debida a la sobreexpresión de la bomba de reflujo PmrA.Los mecanismos de resistencia a ciprofloxacina en las cepas clínicas de "S. pneumoniae" estudiadas fueron debidos, principalmente, a mutaciones en las dianas de las fluoroquinolonas parC, parE y gyrA. Los niveles bajos de resistencia se debieron a mutaciones en el gen parC, mientras que se detectaron niveles de resistencia más elevados en aquellas cepas que presentaron mutaciones en parC y gyrA. Por otro lado, dos de las cepas de "S. pneumoniae" estudiadas presentaron una concentración mínima inhibitoria de ciprofloxacina considerable pero su resistencia no respondió a mutaciones en las dianas de las fluoroquinolonas. En estas dos cepas se estudió la posible implicación de un mecanismo de reflujo en su destacada resistencia, mediante la determinación de las concentraciones mínimas inhibitorias de distintos compuestos así como realizando ensayos de inhibición del crecimiento y fluorimétricos, en presencia y ausencia de un inhibidor de los sistemas de reflujo, la reserpina. Estos ensayos indicaron la posible implicación de un mecanismo de reflujo en la resistencia de dichas cepas a ciprofloxacina, que podría deberse a la acción de la bomba PmrA La inactivación del gen pmrA en transformantes de reflujo de R6, obtenidos con DNA de estas dos cepas, indicó que la bomba PmrA no estaba implicada en la resistencia a ciprofloxacina, sugiriendo la presencia de otra bomba de reflujo distinta de PmrA en "S. pneumoniae", también inhibible por reserpina.El análisis comparativo de secuencias BLAST entre el genoma de R6 y distintas proteínas de reflujo descritas en otras bacterias Gram positivas evidenciaron la posible existencia de al menos otra bomba de reflujo no descrita hasta el momento en "S. pneumoniae". Analizados los dos mecanismos principales de resistencia, se aplicó una metodología basada en la técnica de "microarrays", que mostró el potencial de esta valiosa herramienta en la determinación de nuevos genes involucrados en la resistencia a fluoroquinolonas en "S. pneumoniae".

En los últimos años ha habido un incremento en la aparición de nuevas enfermedades infecciosas y en la reemergencia de otras que se consideraban ya controladas. La situación actual es preocupante porque muchos de estos nuevos agentes patógenos causan enfermedades graves. En muchas de estas infecciones, la resistencia a los fármacos se está convirtiendo en uno de los obstáculos principales para su control, con la aparición de cepas multiresistentes a los antibióticos normalmente utilizados. ¿Cuales son las claves para el éxito de estas bacterias patógenas? Para responder esta pregunta, se realizan estudios sobre los mecanismos por los cuales los microorganismos causan la enfermedad, es decir, la patogénesis. Pero también existen cuestiones importantes sobre la evolución de la patogénesis de estos microorganismos que continúan siendo una incógnita: ¿cuales son los factores que determinan la emergencia de un nuevo patógeno?, ¿cuando se desarrollan determinados clones patógenos?, ¿porqué cepas no patógenas presentan genes asociados a la virulencia? Los estudios de genética de poblaciones contribuyen a este conocimiento, proporcionando información sobre la estructura poblacional y la naturaleza de la variación genética que existe en las poblaciones naturales ya que la cantidad de variación genética de una población es un parámetro fundamental, debido a que determina el potencial evolutivo de ésta. Los cortos períodos de generación de la mayoría de las bacterias y el enorme tamaño de sus poblaciones, hace que los cambios evolutivos sean muy rápidos. La dinámica de aparición y selección de mutantes o la importancia relativa de la mutación y de la recombinación en estas poblaciones, son efectos esenciales para comprender los cambios epidemiológicos que se producen en ellas. Estudiar las poblaciones bacterianas también nos permite caracterizar las cepas de las especies patógenas; pero también es importante comprender las relaciones genéticas existentes entre cepas patógenas, causantes de la enfermedad, y cepas no patógenas de una misma especie bacteriana. La comparación entre ambas poblaciones puede ayudarnos a explicar los orígenes de las cepas patógenas e identificar las diferencias genéticas entre las dos. Se ha observado que, generalmente, se da una asociación aparente entre determinados clones de la bacteria, que se encuentran en pequeña proporción, y el desarrollo de una enfermedad; por tanto, esto sugiere que hay una menor diversidad en las cepas patógenas que en las de vida "libre". Estas observaciones han sugerido que la mayoría de las bacterias presentan una estructura poblacional clonal. Más recientemente, el aumento del número de bacterias estudiadas y la aplicación de técnicas moleculares, han dado lugar a la observación de que la estructura clonal de las poblaciones se puede "romper" por acción de la recombinación genética, aunque su papel no es igual en todas las especies bacterianas. La transferencia horizontal de genes tiene una gran relevancia en la epidemiología de las enfermedades causadas por bacterias patógenas. Se ha observado una marcada diferencia en el grado de recombinación entre cepas patógenas y cepas no patógenas, aunque no se conocen las causas. La adquisición de material extracromosómico tiene consecuencias importantes en la evolución de las bacterias, tanto a corto plazo, por la distribución horizontal de genes de resistencia, como a largo plazo, por la adquisición de nuevos determinantes de virulencia o propiedades metabólicas que puedan producir un cambio significativo en la patogenicidad o que afecten al hábitat ecológico donde residen. Por tanto, la variación genotípica en las poblaciones de los microorganismos patógenos, plantea importantes dificultades en el control de les enfermedades infecciosas (emergencia de nuevas cepas patógenas, aparición de poblaciones de bacterias resistentes a los antibióticos, dificultades asociadas a la obtención de vacunas contra microorganismos antigénicamente diversos o variantes).P. aeruginosa es una bacteria Gram negativa y cosmopolita, y es una de las principales causas de infecciones en cáncer, transplantes, quemados y en pacientes con fibrosis cística. Estas infecciones son muy difíciles de erradicar ya que este microorganismo presenta una elevada resistencia intrínseca a múltiples antibióticos, lo que lo hace responsable de infecciones nosocomiales de difícil tratamiento y de elevada morbi-mortalidad. En los últimos años se ha observado un incremento progresivo en la incidencia de cepas resistentes a diversos antibióticos de última generación como por ejemplo el imipenem y de cepas que presentan una sensibilidad disminuida simultáneamente a diversos grupos de antibióticos como penicilinas, cefalosporinas con actividad anti-pseudomónica, quinolonas y aminoglicósidos, situación que ha agravado notablemente la dificultad terapéutica que habitualmente comportan las infecciones causadas por este patógeno. ¿Tienen las cepas patógenas que viven en el interior de los hospitales alguna relación genética con las cepas que viven libremente en el entorno de éstos? ¿Qué mecanismos de resistencia han utilizado estas cepas patógenas para "evadir" la acción de los antimicrobianos utilizados contra ellas? En este trabajo hemos tratado de hacer una aproximación a la respuesta de estas preguntas, centrándonos en las poblaciones de Pseudomonas aeruginosa del hospital de Bellvitge y su entorno.La línea principal de investigación de nuestro grupo de trabajo se centra en los mecanismos moleculares de extensión de los caracteres de resistencia de las bacterias Gram negativas a los agentes antimicrobianos. La presente tesis se inscribe en el núcleo de la actividad del grupo. Se ha pretendido explorar las relaciones existentes entre aislamientos clínicos y ambientales de Pseudomonas aeruginosa en relación a la susceptibilidad a los agentes antimicrobianos.Este objetivo de carácter general se puede subdividir en los siguientes apartados: 1. Aislar cepas ambientales y seleccionar cepas clínicas aisladas en el Servicio de Microbiología del Hospital Universitario de Bellvitge.2. Determinar la susceptibilidad a los antimicrobianos de los distintos aislamientos y comparar las posibles diferencias de susceptibilidad entre los grupos.3. Explorar la contribución de las propiedades de la membrana externa a los perfiles de susceptibilidad a los antimicrobianos. 4. Analizar la variabilidad fenotípica y genotípica de los aislados en base a la información obtenida de metodologías moleculares como: perfiles electroforéticos de las proteínas de la membrana externa (OMPs), electroforesis en campo pulsante (PFGE) y amplificación de fragmentos de DNA con cebadores aleatorios (RAPD). 5. Elaborar un modelo aproximativo de la estructura de las poblaciones de P. aeruginosa en el ambiente "Hospital Universitario de Bellvitge" (Hospital y entorno).6. Estudiar la eventual presencia de integrones en los dos grupos de bacterias y determinar los genes que incorporan.7. Estudiar las mutaciones de la proteína OprD y su relación con la resistencia a los antibióticos en las cepas estudiadas.8. Realizar una aproximación al modelo estructural de la proteína OprD.Las conclusiones obtenidas después de llevar a cabo los experimentos para la consecución de los diversos obtenidos, son las siguientes: 1. Las cepas clínicas son más resistentes a los antibióticos que las cepas ambientales, debido a la fuerte presión que existe en el entorno hospitalario, y que favorece a las cepas que desarrollan mecanismos para evadir la acción de diferentes antimicrobianos. Estas diferencias en la susceptibilidad sugieren, además, cierto grado de aislamiento ecológico entre las dos poblaciones, ya que las cepas clínicas se encontrarían en un hábitat, que presenta una elevada presión selectiva por parte de los antibióticos y desinfectantes, y en cambio las cepas ambientales estarían en otro hábitat separado donde esta presión no existe.2. Técnicas que miden la variabilidad fenotípica y genotípica como las proteínas totales (PT), proteínas de membrana externa (OMPs), la electroforesis de campo pulsante (PFGE) y la amplificación de polimorfismos de DNA al azar (RAPD) utilizando el primer 208, confirman la distancia entre los aislados de los dos orígenes.3. El conjunto de los resultados nos sugiere que la población de P. aeruginosa en nuestro entorno (Hospital de Bellvitge y alrededores), podría ser una población clonal epidémica, en la cual todas las cepas provienen de una población ambiental muy diversa, y de la que un clon ha emergido para dar lugar a la población clínica que, una vez establecida, vuelve a diversificarse.4. La ausencia/presencia de la proteína OprD en la membrana externa de Pseudomonas aeruginosa, no explica totalmente los patrones de resistencia/susceptibilidad observados en las cepas investigadas. 5. La existencia de cepas sensibles al imipenem que no presentan OprD en sus membranas externas, sugiere la presencia de otro mecanismo secundario de entrada del imipenem a las células, independiente de OprD.6. A falta de un modelo estructural basado en la cristalización, nuestro modelo tridimensional de la proteína OprD confirma las predicciones, anteriormente realizadas, de la estructura del heterómero del que está constituido esta porina.

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad potencialmente muy grave, que puede llegar a ser mortal sin tratamiento, cuyo pronóstico ha experimentado una gran mejoría en las ultimas décadas. Este importante cambio en la historia natural de la enfermedad se ha reflejado en una progresiva disminución de la morbi-mortalidad, sobretodo gracias al uso de potentes antibióticos y al empleo de las técnicas quirúrgicas de reparación valvular. La EI es la infección del endotelio de las válvulas cardiacas por gérmenes patógenos. La elevada morbi-mortalidad de la EI se debe a la destrucción que se produce en las válvulas y los tejidos circundantes, debido a la particular anatomía valvular que impide la correcta difusión de los antibióticos al interior de las vegetaciones valvulares. La EI tenía en la era-preantibiótica una mortalidad del 100%. El gran descenso en la mortalidad se ha producido en las últimas tres décadas, con el desarrollo de la cirugía cardiaca y la posibilidad de efectuar recambios valvulares. Con la introducción de la ecocardiografía se han podido visualizar por primera vez mediante un método incruento las vegetaciones valvulares. El desarrollo de esta técnica de imagen ha sido fundamental y en la actualidad tiene un papel clave en el diagnóstico y manejo de esta entidad ya que permite estudiar con gran detalle la anatomía cardiaca. En la actualidad, la mortalidad por EI sobre válvula nativa en fase aguda oscila entre el 20% y el 30% y la supervivencia a los 10 años de seguimiento se sitúa entre el 70% y el 80%. El pronóstico de la EI depende de un gran número de variables. Las complicaciones perianulares en la endocarditis infecciosa representan la extensión de la infección más allá de las estructuras valvulares y representan una de las complicaciones más importantes en esta enfermedad. La formación de lesiones perianulares se asocia a un pronóstico desfavorable, con elevada mortalidad. La formación de fístulas aorto-cavitarias en la endocarditis sólo se ha descrito de forma ocasional en la endocarditis y, por ello, se desconocen sus características clínicas y sus factores pronósticos de mortalidad.La hipótesis del estudio es que la presencia de complicaciones graves en la EI (desarrollo de abscesos perianulares y fístulas aorto-cavitarias) detectadas por ecocardiografía se asocia a un incremento significativo de la morbi-mortalidad. El análisis de las características clínicas y pronósticas permitiría identificar los parámetros asociados a un curso desfavorable; de esta forma podrían redefinirse las líneas de actuación (fundamentalmente quirúrgicas) encaminadas a un abordaje más temprano en pacientes seleccionados, con más posibilidades de reconstrucción completa y erradicación de la infección. Identificar estas variables permitiría, en definitiva, aumentar la supervivencia a corto y medio plazo de los casos de EI complicada.Los objetivos de este estudio son: determinar las características clínicas y el pronóstico de los pacientes con abscesos perianulares íntegros y de pacientes con fistulización aorto-cavitaria en la endocarditis y determinar el impacto sobre el pronóstico de la aparición de fistulización aorto-cavitaria en la endocarditis complicada con lesiones perianulares.Se han publicado varios estudios multicéntricos con el objetivo de reclutar una gran serie de pacientes con complicaciones perianulares y poder estudiar con detalle las características clínicas de estas complicaciones y poder analizar sus factores pronósticos de mortalidad.ARTICULOS PUBLICADOSARTICULO 1:Anguera I, Quaglio G, Miró JM, Paré C, Azqueta M, Marco F, Mestres CA, Moreno A, Pomar JL, Mezzelani JL, Sanz G. Acquired aortocardiac fistulas complicating infective endocarditis. Am J Cardiol 2001;87:652-654. Impact factor (2005) : 3.14ARTICULO 2:Anguera I, Miro JM, Vilacosta I, Almirante B, Anguita M, Muñoz P, San Roman JA, de Alarcón A, Ripoll T, Navas E, Gonzalez-Juanatey C, Cabell CH, Sarriá C, Garcia-Bolao I, Fariñas MC, Leta R, Rufi G, Miralles F, Pare C, Evangelista A, Fowler Jr VG, Mestres CA, de Lazzari E, Guma JR. Aorto-cavitary fistulous tract formation in infective endocarditis. Clinical and echocardiographic features of 76 cases and risk factors for mortality. Eur Heart J 2005;26:288-297. Impact factor (2005) : 6.25ARTICULO 3: Anguera I, Miro JM, Evangelista A, Cabell CH, San Roman JA, Vilacosta, Almirante B, Ripoll T, Fariñas MC, Anguita M, Navas E, Gonzalez-Juanatey C, Garcia-Bolao I, Muñoz P, de Alarcón A, Sarriá C, Rufi G, Miralles F, Pare C, Fowler Jr VG, Mestres CA, de Lazzari E, Guma JR, Corey GR. Prognostic factors of mortality of Periannular complications in infective endocarditis. A multicenter cohort study of 351 patients with aorto-cavitary fistulae and non-ruptured periannular abscess (1992-2003). Am J Cardiol 2005 (en revisión editorial).ARTICULO 4: Anguera I, Miro JM, Cabell CH, Abrutyn E, Fowler VG, Hoen B, Olaison L, Stafford JA, Eykyn S, Habib G, Pare C, Wang A, Corey R and the ICE-MD Investigators. Characteristics of aortic periannular abscesses studied with transesophageal echocardiography. A report from the ICE-ME database. Am J Cardiol 2005;96:976-981. Impact factor (2005) : 3.14Como resultado de este estudio, puede concluirse que la fistulización aorto-cavitaria es una complicación infrecuente de la endocarditis infecciosa, que se asocia a una extensa destrucción tisular a nivel del anillo aórtico y a la presencia de abscesos perianulares. La ecocardiografía transesofágica es la técnica de elección para la detección y el estudio de las fístulas aorto-cavitarias. La aparición de insuficiencia cardiaca grave es frecuente en estos pacientes, y a pesar del tratamiento quirúrgico agresivo la mortalidad es elevada. La infección protésica, la cirugía urgente y el desarrollo de insuficiencia cardiaca son los factores pronósticos independientes de mortalidad en los pacientes con fístulas aorto-cavitarias en la endocarditis. La formación de fístulas aorto-cavitarias se asocia a un mayor grado de destrucción anular aórtica y con mayor frecuencia de desarrollo de insuficiencia cardiaca en comparación con los abscesos no fistulizados. Ambas complicaciones requieren con mucha frecuencia tratamiento quirúrgico y tienen una elevada mortalidad, pero la fistulización no constituye un factor pronóstico independiente de mortalidad, tanto a corto como a largo plazo. La formación de abscesos perianulares es frecuente en la endocarditis de localización aórtica, se asocia frecuentemente con infección estafilocócica, y tiene una elevada morbi-mortalidad. La infección estafilocócica es un factor de riesgo independiente de mortalidad en los pacientes que desarrollan abscesos perianulares a nivel aórtico. / Title: "The study of periannular complications in infective endocarditis. Analysis of clinical, microbiological, echocardiographic, therapeutic and prognostic aspects of patients with non-ruptured periannular abscesses and with aorto-cavitary fistulous tract formation in IE"Infective endocarditis (IE) is a devastating disease associated with high death rates without appropriate treatment. The prognosis of IE has changed dramatically during the last three decades due to the use of potent antibiotics and the generalization of surgical therapies of valve repair. Infective endocarditis is characterized by the infection of the endothelium of cardiac valves caused by virulent organisms, and the elevated morbidity and mortality is produced by the destruction of valvular tissue and adjacent structures. In the modern era, one-year mortality of native valve IE is in the range of 20% - 30%, and 10-year survival is in the range of 70%-80%. Spread of infection in IE from valvular structures to the surrounding perivalvular tissue results in periannular complications. Periannular complications, including periannular abscess formation and aorto-cavitary fistulous (ACF) tract formation have not been adequately studied, and may place the patient at increased risk of adverse outcomes including heart failure (HF) and death. Aorto-cavitary fistulous tract formation has only been described occasionally.The main objectives of the present investigation were to investigate the clinical characteristics and the prognosis of patients with non-ruptured periannular abscesses and with aorto-cavitary fistulous tract formation in IE and to determine the prognostic impact of fistulization in patients with periannular lesions in the setting of IE.Several manuscripts including a large number of patients with periannular lesions have been published describing the clinical characteristics and prognostic factors of mortality of patients with periannular lesions in IE.Aorto-cavitary fistula is an uncommon complication of aortic IE associated with extensive aortic root destruction and presence of periannular abscesses. Transesophageal echocardiography is the diagnostic tool of choice for the detection of aorto-cavitary fistulae in both native and prosthetic valves. Despite aggressive surgical treatment, rates of heart failure and mortality are high. Prosthetic IE, urgent surgery and the development of heart failure were associated with an increased risk of death in patients with endocarditis complicated by fistulous tract formation. ACF formation in the course of IE is associated with higher rates of aortic annulus destruction and heart failure compared to non-ruptured abscess. Surgery and mortality rates for both complications were very high; however, despite the higher complications, ACF in the current era of high rates of surgical therapy was not an independent risk factor for mortality.Periannular abscess formation occurs frequently in aortic valve IE, is associated with staphylococcal etiology, and has a high morbidity and mortality. In the current era of TEE imaging and high use of surgical treatment periannular abscess formation in aortic valve IE is not an independent risk factor for mortality. Finally, S. aureus infection constitutes an independent prognostic factor for mortality in patients who develop an abscess.

La capacidad de Acinetobacter baumannii para causar infecciones nosocomiales se relaciona con su habilidad para desarrollar rápidamente resistencia a los antibióticos, junto con la capacidad que tiene este organismo para sobrevivir durante largos períodos de tiempo en el hábitat hospitalario.A pesar de ser un problema emergente en la UCIs, falta mucha información sobre los mecanismos de virulencia y resistencia a los antimicrobianos, a la desecación y a la desinfección. Los objetivos principales de este trabajo fueron estudiar los mecanismos de resistencia a diferentes agentes antimicrobianos en cepas clínicas de la especie Acinetobacter, haciendo énfasis en la identificación de nuevas bombas de expulsión y porinas, junto con un estudio del efecto que produce la formación de biopelícula en el éxito de A. baumannii como patógeno.Con A. baumannii, se ha estudiado la prevalencia de bombas de expulsión específicas para tetraciclinas (TetA y TetB) y β-lactamasas en una colección de cepas clínicas españolas. Adicionalmente, se ha estudiado el efecto de la secuencia de inserción ISAba1 como promotor de estas β-lactamasas y se ha concluido que este elemento móvil, que puede ser adquirido o perdido en el ámbito hospitalario, se está convirtiendo en un activador importante de estos genes de resistencia. Paralelamente, se ha analizado la actividad de ceftobiprole y doripenem, dos nuevos β-lactámicos, frente a cepas clínicas de este microorganismo que únicamente ofrecen una pequeña mejoría frente a las antiguas carbapenemas y cefalosporinas. También se ha detectado y secuenciado un gen homológo a mdfA en Escherichia coli que codifica una bomba de expulsión en una cepa clínica de A. baumannii.Aproximaciones genómicas y proteómicas han demostrado ser metodologías importantes para la identificación y caracterización de nuevos mecanismos de resistencia. Se ha hecho un análisis proteómico de una fracción enriquecida en proteínas de membrana en una cepa clínica y un estudio proteómico entre una cepa clínica sensible a quinolonas y un mutante isogénico resistente a quinolonas con la obtención de diversas proteínas de membrana que se sobre-expresaban en el mutante resistente; estas porinas podrían hacer la membrana bacteriana más impermeable a los agentes antimicrobianos. Un análisis de la membrana en mutantes resistentes a colistina demuestran que esta resistencia puede estar asociada a cambios a nivel proteico y a un incremento en la producción de lipopolisacáridos.Finalmente se ha analizado la formación de biopelícula en una colección de cepas clínicas de A. baumannii, estudiando la relación entre la formación de biopelícula y otras características clínicas o microbiológicas. Se ha demostrado que hay una clara asociación entre formación de biopelícula y sensibilidad a imipenem y ciprofloxacino; las cepas resistentes a quinolonas son menos propensas a formar biopelícula que sus equivalentes sensible debido a una expresión reducida de una fimbria de tipo 1, el primer paso en la formación de biopelícula. Además, pacientes tratados previamente con aminoglucósidos tienen un riesgo de ser colonizados o infectados con cepas de A. baumannii formadoras de biopelícula.En este trabajo también se han considerado otras genospecies y se han estudiado los mecanismos de resistencia a quinolonas y colistina, concretamente en cepas de la Genospecie 3 y 13. Cepas clínicas no pertenecientes al grupo A. baumannii están probablemente siendo subestimadas como agentes patogénicos porque las cepas resistentes pueden ser clasificadas como A. baumannii por equivocación. A pesar de que estas cepas son generalmente más sensibles a los antibióticos, están adquiriendo nuevos mecanismos de resistencia.

A pesar de los importantes avances en el conocimiento de la patogenia de las infecciones del tracto urinario (ITU) que se han producido en los últimos años, persisten aún numerosas incógnitas por despejar. A modo de ejemplo cabe señalar que desconocemos gran parte de los mecanismos por los que algunos gérmenes consiguen acantonarse en la próstata, si existen o no factores de virulencia bacterianos y/o del huésped adicionales a los ya conocidos implicados en la aparición de infecciones urinarias recurrentes (ITURs), o el mecanismo por el que ciertas pacientes presentan cuadros de ITU más graves que otras. En relación al estudio de los factores de virulencia, la implicación de la producción de biopelícula por parte de cepas uropatógenas de Escherichia coli, el germen causal más frecuente de las ITUs, en su patogenia ha sido hasta el momento poco estudiada. Si se confirmara dicha implicación, particularmente en la patogenia de las prostatitis o de las ITURs, ello permitiría por ejemplo ajustar de forma individualizada la duración óptima de los tratamientos antibióticos en función de la producción o no de biopelícula.En relación al estudio de los factores dependientes del huésped el campo de estudio es aún mayor. A modo de ejemplo, varios estudios experimentales han evidenciado la importancia de la interleuquina 8 (IL-8) y de sus receptores (CXCR1 y CXCR2) en la patogenia de las ITU, aunque estas observaciones no han podido ser confirmados en humanos. Por otra parte, a pesar de existir numerosas evidencias científicas sobre la implicación de la proteína fijadora de manosa (MBL), otro componente de la inmunidad innata, en la mayor frecuencia y gravedad de ciertos procesos infecciosos, dicha asociación no ha sido evaluada en el caso de las ITU.El objetivo de la presente tesis ha sido analizar: 1. La expresión y la presencia de polimorfismos en el gen de los receptores de la IL-8 en mujeres con ITUR y la presencia de polimorfismos en el gen de la MBL en pacientes con pielonefritis aguda y shock séptico.2. La producción de biopelícula por cepas de UPEC en las diferentes formas de ITU, incluyendo las prostatitis agudas y las ITUR.Los resultados de la presente tesis ha permitido: 1. Conocer mejor la patogenia de la infección urinaria recurrente, tanto en lo que se refiere a los factores dependientes del huésped (disminución de la expresión de CXCR2 pero no de CXCR1 y ausencia de polimorfismos significativos en el gen CXCR1), como a la demostración de la implicación de la producción de biopelícula en el caso de las cistitis recurrentes. 2. Demostrar que aquellas pacientes con una pielonefritis aguda que presentan polimorfismos en el gen de la MBL, asociados a baja producción de MBL, tienen un riesgo mayor de desarrollar un shock séptico. 3. Que las cepas de UPEC aisladas de pacientes con prostatitis aguda producen con mayor frecuencia biopelícula. / The main objective of this doctoral thesis has been to increase the knowledge on the pathogenesis of urinary tract infections (ITUs), studying not only the microorganism, Escherichia coli, but also the host. Regarding the microorganism, the mechanisms by which some remain in the prostate or cause recurrent ITUs are not well understood. Several evidence point that host genetic factors may predispose to recurrent UTIs or to severe forms of UTIs. The objective of this doctoral thesis has been to analyze: 1. The expression of CXCR1 and CXCR2 and the existence of polymorphisms in the CXCR1 gene in women with recurrent UTIs and the presence of polymorphisms in the MBL2 gene in patients with acute pyelonephritis and septic shock. 2. The synthesis of biofilm by E. coli in the different clinical forms of UTIs including acute prostatitis and recurrent ITUs.This thesis has demonstrated that: 1. Women with recurrent UTIs have a lower expression of CXCR2 but not CXCR1 and that biofilm is involved in the pathogenesis of recurrent UTIs. 2. Women with acute pyelonephritis and polymorphisms in the MBL2 gene, related low MBL concentration, have an increased risk of septic shock. 3. E. coli strains involved in acute prostatitis produce biofilm more frequently.