Submitted by Bianca de Fátima Pinheiro null (bih_pinheiro@hotmail.com) on 2017-03-25T00:39:00Z No. of bitstreams: 1 Defesa - Bianca Pinheiro - VERSÃO FINAL (1).pdf: 3735855 bytes, checksum: f6debe5602c92a8fb95b71a7c3ba52c9 (MD5) / Approved for entry into archive by Luiz Galeffi (luizgaleffi@gmail.com) on 2017-03-29T18:26:16Z (GMT) No. of bitstreams: 1 pinheiro_bf_me_bot.pdf: 3735855 bytes, checksum: f6debe5602c92a8fb95b71a7c3ba52c9 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-03-29T18:26:16Z (GMT). No. of bitstreams: 1 pinheiro_bf_me_bot.pdf: 3735855 bytes, checksum: f6debe5602c92a8fb95b71a7c3ba52c9 (MD5) Previous issue date: 2017-02-24 / Neste trabalho foram analisados os custos financeiros decorrentes da implantação de um serviço de radioterapia intraoperatória (IORT), considerando os valores gastos para a construção do centro cirúrgico e demais dependências necessárias anexas a um serviço de radioterapia pré-existente, bem como os valores de aquisição de acessórios específicos para IORT para uso em um acelerador linear clínico. Foi comparada a realização do procedimento de IORT com o acelerador linear fixo e com o equipamento irradiador móvel (INTRABEAM®). Os dados obtidos foram coletados por e-mail e telefone junto aos serviços de radioterapia cadastrados na Sociedade Brasileira de Radioterapia, e junto aos fornecedores do ramo de radioterapia (Medical Systems, Elekta Medical Systems e ZEISS), além disso, o ambiente destinado para IORT do Hospital das Clínicas de Botucatu foi avaliado nos aspectos sócios econômicos. Foram analisados artigos publicados por serviço de radioterapia que realizam IORT, e selecionados os 10 principais, ilustrando a eficiência do procedimento. A pesquisa com os centros de radioterapia apontou que dos participantes apenas 17,7% realizam o procedimento. Os custos apontados para a instalação do serviço de IORT no Hospital das Clínicas de Botucatu somam a quantia de R$290.000,00. Comparando o Acelerador Linear com o INTRABEAM®, ambos possuem um tempo total gasto no procedimento semelhante. A avaliação do CONITEC do Ministério da Saúde mostrou não ser favorável para a incorporação da IORT usando o INTRABEAM® no SUS. Avaliando os repasses financeiros para o procedimento de IORT, o SUS ainda não incorporou nas suas diretrizes, no entanto, de acordo com a esfera privada, o procedimento de IORT custaria em torno de R$11.000,00, levando em consideração os gastos do Hospital das Clínicas de Botucatu, são necessárias à realização de 27 procedimentos para a reposição do investimento inicial. São ilustrados os benefícios terapêuticos da técnica de IORT frente à radioterapia convencional. Também estão ilustrados os parâmetros físicos analisados no processo de controle de qualidade dos procedimentos de radioterapia intraoperatória. O trabalho aponta que a IORT pode contribuir para minimizar a concentração de pacientes em processo de espera pelo tratamento convencional fracionado, e assim proporcionar maior conforto aos doentes, além de reduzir os custos dos procedimentos radioterápicos atualmente reembolsados pelos sistemas de saúde. / In this study, the financial costs resulting from the implantation of an intraoperative radiotherapy service (IORT) were analyzed, considering the amounts spent for the construction of the surgical center and other necessary dependencies attached to a pre-existing radiotherapy service, as well as the acquisition values IORT-specific accessories for use in a clinical linear accelerator. The IORT procedure was compared with the fixed linear accelerator and with the mobile radiator device (INTRABEAM®). The data obtained were collected by e-mail and telephone with radiotherapy services registered at the Brazilian Society of Radiotherapy, and with radiotherapy providers (Medical Systems, Elekta Medical Systems and ZEISS), and the environment for IORT Of the Botucatu Clinic Hospital was evaluated in the socioeconomic aspects. We analyzed published articles by radiotherapy service that performed IORT, and selected the 10 main ones, illustrating the efficiency of the procedure. The research with the radiotherapy centers pointed out that of the participants only 17.5% performed the procedure. The costs indicated for the installation of the IORT service at Botucatu Clinic Hospital add up to the amount of R$ 290.000,00. Comparing the Linear Accelerator with INTRABEAM®, both have a total time spent in the similar procedure. The CONITEC evaluation of the Ministry of Health was not favorable for the incorporation of IORT using INTRABEAM® in the SUS. Evaluating the financial onlendings for the IORT procedure, the SUS has not yet incorporated into its guidelines, however, according to the private sphere, the IORT procedure would cost around R$ 11.000,00, taking into account the Botucatu Clinic Hospital, are necessary to carry out 27 procedures for the replacement of the initial investment. The therapeutic benefits of IORT versus conventional radiotherapy are illustrated. Also shown are the physical parameters analyzed in the quality control process of the intraoperative radiotherapy procedures. The study points out that IORT can contribute to minimizing the concentration of patients waiting for the conventional fractionated treatment, thus providing greater comfort to the patients, besides reducing the costs of the radiotherapy procedures currently reimbursed by the health systems.

Orientador: Marco Antônio Rodrigues Fernandes / Resumo: Neste trabalho foram analisados os custos financeiros decorrentes da implantação de um serviço de radioterapia intraoperatória (IORT), considerando os valores gastos para a construção do centro cirúrgico e demais dependências necessárias anexas a um serviço de radioterapia pré-existente, bem como os valores de aquisição de acessórios específicos para IORT para uso em um acelerador linear clínico. Foi comparada a realização do procedimento de IORT com o acelerador linear fixo e com o equipamento irradiador móvel (INTRABEAM®). Os dados obtidos foram coletados por e-mail e telefone junto aos serviços de radioterapia cadastrados na Sociedade Brasileira de Radioterapia, e junto aos fornecedores do ramo de radioterapia (Medical Systems, Elekta Medical Systems e ZEISS), além disso, o ambiente destinado para IORT do Hospital das Clínicas de Botucatu foi avaliado nos aspectos sócios econômicos. Foram analisados artigos publicados por serviço de radioterapia que realizam IORT, e selecionados os 10 principais, ilustrando a eficiência do procedimento. A pesquisa com os centros de radioterapia apontou que dos participantes apenas 17,7% realizam o procedimento. Os custos apontados para a instalação do serviço de IORT no Hospital das Clínicas de Botucatu somam a quantia de R$290.000,00. Comparando o Acelerador Linear com o INTRABEAM®, ambos possuem um tempo total gasto no procedimento semelhante. A avaliação do CONITEC do Ministério da Saúde mostrou não ser favorável para a incorporação da ... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: In this study, the financial costs resulting from the implantation of an intraoperative radiotherapy service (IORT) were analyzed, considering the amounts spent for the construction of the surgical center and other necessary dependencies attached to a pre-existing radiotherapy service, as well as the acquisition values IORT-specific accessories for use in a clinical linear accelerator. The IORT procedure was compared with the fixed linear accelerator and with the mobile radiator device (INTRABEAM®). The data obtained were collected by e-mail and telephone with radiotherapy services registered at the Brazilian Society of Radiotherapy, and with radiotherapy providers (Medical Systems, Elekta Medical Systems and ZEISS), and the environment for IORT Of the Botucatu Clinic Hospital was evaluated in the socioeconomic aspects. We analyzed published articles by radiotherapy service that performed IORT, and selected the 10 main ones, illustrating the efficiency of the procedure. The research with the radiotherapy centers pointed out that of the participants only 17.5% performed the procedure. The costs indicated for the installation of the IORT service at Botucatu Clinic Hospital add up to the amount of R$ 290.000,00. Comparing the Linear Accelerator with INTRABEAM®, both have a total time spent in the similar procedure. The CONITEC evaluation of the Ministry of Health was not favorable for the incorporation of IORT using INTRABEAM® in the SUS. Evaluating the financial onlendings for ... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre

Orientador: Marco Antônio Rodrigues Fernandes / Resumo: A betaterapia é uma modalidade dentro da braquiterapia que utiliza aplicadores de radiação beta, os quais são usados no tratamento de lesões superficiais. Com o avanço das técnicas terapêuticas, novos protocolos clínicos da medicina veterinária serão estabelecidos. Neste sentido, a betaterapia surge como uma opção importante para a realização de procedimentos radioterápicos e consequentente haverá estudos para definições de protocolos clínicos oncológicos. Neste trabalho é apresentada uma metodologia para determinação da distribuição de dose de radiação beta proveniente de aplicadores de estrôncio-90 (Sr90), para uso em radioterapia intraoperatória em medicina veterinária. Foram analisadas as distribuições de dose de radiação planar de três aplicadores de Sr90, por meio de filmes radiográficos, os quais foram expostos aos feixes oriundos das fontes em diferentes tempos de exposição. Foi verificada a densidade óptica (D.O.) do campo de radiação por um densitômetro digital. Após o escaneamento dos filmes, com o uso do software ImageJ, foram medidas as intensidades de brilho referente aos campos de exposição da radiação. A análise da distribuição de dose de radiação dos aplicadores de betaterapia, produziu resultados semelhantes aos apresentados na literatura. O uso do software ImageJ, assim como a D.O. obtida auxiliaram na análise dos estudos dosimétricos. Os comportamentos das curvas de dose-efeito proporcionaram maior compreensão da homogeneidade do campo de radiação no plano... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Beta therapy is a modality within brachytherapy that utilizes beta radiation applicators, which are used in the treatment of superficial injuries. The advance of radiotherapy techniques allows the establishment of new clinical protocols of veterinary medicine will be established. Beta therapy appears as an important option for performing radiotherapy procedures and, consequently, there will be studies for the definition of clinical oncological protocols. This study presents a methodology for determining the dose distribution of beta radiation from strontium90 applicators (Sr90) for use in intraoperative radiotherapy in veterinary medicine. The planar radiation dose distributions of three Sr90 applicators were analyzed by radiographic films, to which they were exposed to beams from sources at different exposure times. The optical density (O.D.) of the radiation field was verified by a digital densitometer. After scanning the films, ImageJ software measured the brightness intensity of the radiation exposure fields. The radiation dose distribution analysis of the beta therapy applicators produced results similar to those presented in the literature. The use of ImageJ software, as well as O.D. obtained helped in the analysis of dosimetric studies. The behaviors of the dose-effect curves provided a better understanding of the radiation field homogeneity in the treatment plan, thus, the radiation dose distributions in the treatment fields indicate the use of these types of applicat... (Complete abstract click electronic access below) / Doutor

Orientador: Francisco José Teixeira-Neto / Resumo: Introdução e objetivos: Mensurações do débito cardíaco (DC) pela técnica termodiluição transpulmonar (DCTP) e pela análise de contorno de pulso com calibração pela técnica transpulmonar (DCACP) são alternativas menos invasivas em comparação ao DC fornecido pela técnica de termodiluição de artéria pulmonar (DCP). Entretanto, instabilidades hemodinâmicas podem alterar o desempenho destes métodos. A Fase I do estudo objetivou avaliar se a utilização de 10 mL de indicador térmico (solução fisiológica a ≤ 5oC) para o DCTP (artéria femoral) promoveria melhor concordância e habilidade em detectar alterações no DCP em comparação a 5 mL de indicador. Na Fase II, objetivou-se verificar se alterações na resistência vascular sistêmica (RVS) influenciariam a concordância e a habilidade em detectar tendências entre o DCACP e o DCP. Métodos: Em 8 cães adultos (20,8–31,5 kg), mensurações simultâneas em triplicata do DCTP e DCP foram obtidas utilizando 5 e 10 mL de indicador térmico durante anestesia com isoflurano associado ou não com a infusão contínua intravenosa de remifentanil (0,3 e 0,6 μg/kg/min) ou de dobutamina (2,5 e 5,0 μg/kg/min) (Fase I). Durante a Fase II, o DCACP e o DCP foram mensurados simultaneamente (triplicata) antes e durante alterações na RVS induzidas pela infusão contínua de fenilefrina (1,0 μg/kg/min) ou de nitroprussiato (1,0 μg/kg/min). A acurácia e a precisão da concordância entre métodos foram estudadas pela análise de Bland-Altman para medidas múltiplas (Fase I) ... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Background and objectives: Cardiac output (CO) measurements by transpulmonary thermodilution (TPTDCO) and by pulse contour analysis calibrated with transpulmonary thermodilution (PCACO) are less invasive alternatives to pulmonary artery thermodilution (PATDCO). However, hemodynamic instability could affect the performance of these methods. The objective of Phase I of the study was to determine if the use of 10 mL of thermal indicator (physiological saline at ≤ 5oC) for TPTDCO (measured in the femoral artery) would improve the agreement and trending ability with PATDCO in comparison to 5 mL of indicator. During Phase II, the aim was to verify if changes in systemic vascular resistance (SVR) would alter the agreement and trending ability between PCACO and PATDCO. Methods: In eight adult dogs (20.8–31.5 kg), simultaneous TPTDCO and PATDCO measurements (averaged from 3 repetitions) using 5 and 10 mL of thermal indicator were obtained during isoflurane anesthesia combined or not with intravenous remifentanil (0.3 e 0.6 μg/kg/min) or dobutamine (2.5 e 5.0 μg/kg/min) (Phase-1). During Phase-2, triplicate PCACO and PATDCO measurements were recorded before and during phenylephrine (1.0 μg/kg/min) or nitroprusside (1.0 μg/kg/min) induced changes in SVR. The accuracy and precision of agreement was evaluated by the Bland-Altman method for multiple measurements (Phase I) and for single measurements per subject (Phase 2). The ability of the test methods (PCACO and TPTDCO) to detect changes... (Complete abstract click electronic access below) / Doutor

Cirurgia conservadora de mama seguida de radioterapia é considerada como tratamento padrão para câncer de mama. A radioterapia intraoperatória (IORT) pode ser vantajosa, pois diminui o tempo de tratamento, geralmente de 4 a 6 semanas, para uma única fração, aplicada durante o procedimento cirúrgico. As distribuições de doses para tratamento por IORT não são bem conhecidas, pois o volume a ser irradiado é definido no momento da aplicação e não existe uma rotina de otimização do plano. Dessa forma as distribuições de dose não foram foco de estudos até o momento, de forma que torna-se interessante conhece-las. O objetivo do presente trabalho é simular e comparar as distribuições de doses para IORT com diferentes feixes e geometrias mamárias e compará-las com as distribuições obtidas para radioterapia 3D (3DR). Através do pacote de simulação Monte Carlo PENELOPE foram obtidas as distribuições de doses em técnicas radioterápicas 3DR e IORT por feixe de elétrons, gerados pelo acelerador NOVAC7, e por raios-X de baixa energia, gerado pelo acelerador Intrabeam. A validação dos feixes estudados, realizada através de comparação com dados da literatura, mostrou, para o feixe de 3DR, o perfil de dose esperado para os feixes com os filtros simulados. As maiores diferenças ocorreram nas regiões de horns, que aparecem subestimados na simulação. Para os feixes de IORT, as maiores diferenças entre simulação e literatura, de 7,79 e 8,6 pontos percentuais, respectivamente para NOVAC7 e Intrabeam, ocorrem em baixas profundidades. A simulação do tratamento para três diferentes volumes mamários gerou distribuições de doses que puderam ser usadas para comparação qualitativa entre as técnicas de tratamento. Para 3DR, as distribuições de doses mostram que parte considerável da dose é depositada no tórax. Embora as maiores doses sejam entregues dentro do volume da mama, ocorrem regiões frias dentro desse volume. As distribuições de dose obtidas para o Intrabeam mostraram que parte da dose pode ser entregue no tórax, dependendo do volume mamário e da posição do aplicador. O tratamento com NOVAC7 apresentou distribuições mais homogêneas dentro do volume alvo, em relação às outras técnicas. De forma geral, os resultados indicam que os tratamentos podem ser largamente influenciados pelo tamanho e posicionamento do campo para 3DR e posicionamento do aplicador para ambas as técnicas de IORT. O tratamento através do Intrabeam é comparável à 3DR. Segundo os parâmetros de avaliação do plano, IORT por feixe de elétrons proporcionaria o melhor tratamento, independentemente do volume mamário. / Conservative breast surgery followed by radiation therapy is considered the standart treatment for breast cancer. Intraoperative radiation therapy (IORT) has the advantage of decreasing the treatment duration, from the usual 4 to 6 weeks, to a single fraction, delivered during the surgical procedure. The dose distribution for treatment given through IORT are not well known, as the volume to be irradiated is defined at the moment of treatment deliver and there is not a plan optimization routine. Therefore the dose distributions were not, to the moment, the goal of any study, what makes interesting to know them. The goal of the present work is to simulate and compare the IORT dose distribution for different beams and breast geometries, and to compare to the 3D radiation therapy (3DR) dose distribution. The dose distributions for 3DR and for electron beam IORT, generated by the NOVAC7 dedicated accelerator, and for low energy x-ray IORT, generated by Intrabeam dedicated accelerator, were obtained using the Monte Carlo simulation package PENELOPE. The beams validation, performed through comparison with literature data, showed, for the 3DR beam, the dose profile expected for the simulated filters. The greatest differences occurred at the horns region, that appear sub estimated in the simulation. For IORT beams the greatest difference between simulation and literature, of 7.79 and 8.6 percentage points, respectively for the NOVAC7 and Intrabeam, occurred at low depths. The treatment simulation, with three different breast volumes, generated dose distributions that were used for a qualitative comparison of the techniques. 3DR dose distribution showed that a considerable fraction of the dose was delivered to the thorax. Although the highest doses were delivered inside the breast volume, cold regions occurred inside this volume also. Intrabeam dose distributions showed that part of the dose may be delivered to the thorax, given the breast volume and applicator position. The treatment through NOVAC7 presented more homogeneous dose distribution in relation to the other techniques. In general the results indicated that the treatment may be greatly affected by field size and position in 3DR and by the applicator position for both of the IORT techniques. Treatment through low energy x-ray IORT is comparable to 3DR treatment. According to the plan evaluation parameters electron beam IORT could give the best treatment for all the breast volumes evaluated.

Cirurgia conservadora de mama seguida de radioterapia é considerada como tratamento padrão para câncer de mama. A radioterapia intraoperatória (IORT) pode ser vantajosa, pois diminui o tempo de tratamento, geralmente de 4 a 6 semanas, para uma única fração, aplicada durante o procedimento cirúrgico. As distribuições de doses para tratamento por IORT não são bem conhecidas, pois o volume a ser irradiado é definido no momento da aplicação e não existe uma rotina de otimização do plano. Dessa forma as distribuições de dose não foram foco de estudos até o momento, de forma que torna-se interessante conhece-las. O objetivo do presente trabalho é simular e comparar as distribuições de doses para IORT com diferentes feixes e geometrias mamárias e compará-las com as distribuições obtidas para radioterapia 3D (3DR). Através do pacote de simulação Monte Carlo PENELOPE foram obtidas as distribuições de doses em técnicas radioterápicas 3DR e IORT por feixe de elétrons, gerados pelo acelerador NOVAC7, e por raios-X de baixa energia, gerado pelo acelerador Intrabeam. A validação dos feixes estudados, realizada através de comparação com dados da literatura, mostrou, para o feixe de 3DR, o perfil de dose esperado para os feixes com os filtros simulados. As maiores diferenças ocorreram nas regiões de horns, que aparecem subestimados na simulação. Para os feixes de IORT, as maiores diferenças entre simulação e literatura, de 7,79 e 8,6 pontos percentuais, respectivamente para NOVAC7 e Intrabeam, ocorrem em baixas profundidades. A simulação do tratamento para três diferentes volumes mamários gerou distribuições de doses que puderam ser usadas para comparação qualitativa entre as técnicas de tratamento. Para 3DR, as distribuições de doses mostram que parte considerável da dose é depositada no tórax. Embora as maiores doses sejam entregues dentro do volume da mama, ocorrem regiões frias dentro desse volume. As distribuições de dose obtidas para o Intrabeam mostraram que parte da dose pode ser entregue no tórax, dependendo do volume mamário e da posição do aplicador. O tratamento com NOVAC7 apresentou distribuições mais homogêneas dentro do volume alvo, em relação às outras técnicas. De forma geral, os resultados indicam que os tratamentos podem ser largamente influenciados pelo tamanho e posicionamento do campo para 3DR e posicionamento do aplicador para ambas as técnicas de IORT. O tratamento através do Intrabeam é comparável à 3DR. Segundo os parâmetros de avaliação do plano, IORT por feixe de elétrons proporcionaria o melhor tratamento, independentemente do volume mamário. / Conservative breast surgery followed by radiation therapy is considered the standart treatment for breast cancer. Intraoperative radiation therapy (IORT) has the advantage of decreasing the treatment duration, from the usual 4 to 6 weeks, to a single fraction, delivered during the surgical procedure. The dose distribution for treatment given through IORT are not well known, as the volume to be irradiated is defined at the moment of treatment deliver and there is not a plan optimization routine. Therefore the dose distributions were not, to the moment, the goal of any study, what makes interesting to know them. The goal of the present work is to simulate and compare the IORT dose distribution for different beams and breast geometries, and to compare to the 3D radiation therapy (3DR) dose distribution. The dose distributions for 3DR and for electron beam IORT, generated by the NOVAC7 dedicated accelerator, and for low energy x-ray IORT, generated by Intrabeam dedicated accelerator, were obtained using the Monte Carlo simulation package PENELOPE. The beams validation, performed through comparison with literature data, showed, for the 3DR beam, the dose profile expected for the simulated filters. The greatest differences occurred at the horns region, that appear sub estimated in the simulation. For IORT beams the greatest difference between simulation and literature, of 7.79 and 8.6 percentage points, respectively for the NOVAC7 and Intrabeam, occurred at low depths. The treatment simulation, with three different breast volumes, generated dose distributions that were used for a qualitative comparison of the techniques. 3DR dose distribution showed that a considerable fraction of the dose was delivered to the thorax. Although the highest doses were delivered inside the breast volume, cold regions occurred inside this volume also. Intrabeam dose distributions showed that part of the dose may be delivered to the thorax, given the breast volume and applicator position. The treatment through NOVAC7 presented more homogeneous dose distribution in relation to the other techniques. In general the results indicated that the treatment may be greatly affected by field size and position in 3DR and by the applicator position for both of the IORT techniques. Treatment through low energy x-ray IORT is comparable to 3DR treatment. According to the plan evaluation parameters electron beam IORT could give the best treatment for all the breast volumes evaluated.

Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq / Linear accelerators of high energy beams have been used to treat tumors in radiotherapy. Some questions about the protection of the patient and occupationally exposed workers have been arisen because high energy bundles generate scattered radiations that are undesirable in treatment. A possible radiation type generated due to the interaction of the beam with accelerator elements is the neutron, mainly fast neutrons. Such radiation can cause serious problems for patients besides cause damage to devices used by them. This work aims investigate the presence of fast neutrons around a mobile accelerator dedicated to intraoperative radiotherapy (IORT) using high energy electron beams. The aim is to detect the possible fast neutrons and further evaluate their distribution within phantom irradiated. For this study a mobile accelerator (LIAC), for electron beams, and a conventional accelerator (Elekta), for the photon beam, were used. Neutron measurements were made using bubble detectors (C-318) which are sensitive only to fast neutrons. In order to simulate the patient two polymethylmethacrylate (PMMA) phantoms, with a volume of 62 x 29 x 24 cm3 and 80 x 30 x 20 cm3, were used. Three detectors were positioned around the LIAC accelerator to measure the fast neutrons radiation generated by the accelerator elements. The measurements inside the phantom were made with three detectors positioned at three different depths, 5, 10 and 15 cm; 1, 5 and 10 cm. Moreover, two distances with respect to the central axis were chosen to the phantons irradiated by LIAC and Elekta: 0 and 4 cm; 0 and 30 cm, respectively. The results from the measurements around the LIAC demonstrate the abscense of fast neutrons. The results for both, LIAC and Elekta, showed that the dose of fast neutrons is mainly concentrated in the central axis and a decrease of 60% and 99%, respectively, in relation to off-axis doses. The highest values found for the different energies of 12, 10 and 8 MeV were 2.44, 1.14 and 0.59 uSv / Gy, respectively, for the LIAC. While the highest values for energies of 15, 10 and 6 MeV for Elekta were 2.98, 1.08 and 0.15 mSv/Gy, respectively. These results also showed the increasing ratio of dose to energy, both for Elekta and for LIAC. The relation between dose and depth also was discussed. It was found that in some cases the neutron attenuation increases with depth as expected while in others the ratio is not clear. The comparison between the doses established in each accelerator showed a difference around 10−3. The data presented in this work, therefore, demonstrate that the LIAC minimally generates fast neutrons within the phantom, when compared with the Elekta, and around were not detected for the LIAC. The neutrons generated by both accelerators presented similar behaviour within the phantom in relation to the energy variation, depth and central axis distance. / Aceleradores lineares de feixes de alta energia são utilizados para tratamento de tumores em radioterapia. Isso tem gerado algumas questões sobre a proteção do paciente e dos trabalhadores ocupasionalmente expostos, pois feixes de alta energia geram radiações espalhadas que são indesejáveis no tratamento. Uma das possíveis radiações geradas devido à interação do feixe com elementos do acelerador é o nêutron, principalmente nêutrons rápidos. Essa radiação pode causar sérios problemas para pacientes caso interajam com o mesmo e ainda podem causar danos a dispositivos utilizados pelo paciente. A proposta desse estudo foi investigar a presença de nêutrons rápidos ao redor de um acelerador móvel dedicado, LIAC, para radioterapia intraoperatória (RT-IO) que utiliza feixes de elétrons de alta energia. Busca-se detectar os possíveis nêutrons rápidos e ainda avaliar a sua distribuição dentro de objeto simulador irradiado. Para este estudo foram utilizados tanto um acelerador móvel (LIAC), para feixes de elétrons, quanto um acelerador convencional (Elekta), para feixe de fótons. As medidas dos nêutrons foram feitas utilizando detectores de bolhas (C-318) que são sensíveis apenas a nêutrons rápidos. Para simular o paciente foram utilizados dois phantons de polimetilmetacrilato (PMMA) com volume de 62 x 29 x 24 cm3 e 80 x 30 x 20 cm3. Em cada posição escolhida, três detectores foram posicionados ao redor do acelerador LIAC para medir a radiação de nêutrons rápidos que eram gerados pelos elementos constituintes do acelerador. As medidas dentro do phantom foram feitas com três detectores posicionados em três profundidades diferentes, 5, 10 e 15 cm; 1, 5 e 10 cm e duas distâncias em relação ao eixo central, 0 e 4 cm; 0 e 30 cm para os phantons irradiados pelo LIAC e Elekta, respectivamente. Os resultados das medidas ao redor do LIAC demonstraram a ausência de nêutrons rápidos. Os resultados tanto para o LIAC quanto para o Elekta mostraram que a dose de nêutrons rápidos é principalmente concentrada no eixo central do feixe e uma queda de 60%, a 4 cm do eixo, e 99%, a 30 cm do eixo, respectivamente. Os maiores valores encontrados para as diferentes energias de 12, 10 e 8 MeV foram 2,44, 1,14 e 0,59 uSvGy para o LIAC, respectivamente. Enquanto que os maiores valores para energias de 15, 10 e 6 MeV para o Elekta foi de 2,98, 1,08 e 0,15 mSVGy, respectivamente. Esses resultados ainda mostraram a relação crescente da dose com a energia, tanto para Elekta quando para LIAC. Outra relação que foi discutida é da dose com a profundidade, porque em alguns casos é nítida a atenuação de nêutrons com o aumento da profundidade e em outros não se demonstra tão regular. A comparação entre as doses estabelecidas em cada acelerador mostrou uma diferença em torno de 10−3. Os dados apresentados nesse trabalho, portanto, demonstram que o LIAC gera minimamente nêutrons rápidos dentro do phantom, se comparado com o Elekta, e ao redor do LIAC não foram detectados. O nêutrons gerados por ambos aceleradores apresentaram comportamento parecido dentro do phantom em relação a variação de energia, profundidade e distância do eixo central. / São Cristóvão, SE

Introdução: No campo do tratamento cirúrgico de Gliomas, tem se observado um interesse crescente no uso de novas tecnologias de suporte como métodos auxiliares na obtenção do equilíbrio entre radicalidade cirúrgica e preservação da funcionalidade cerebral. Na maior parte dos estudos, a localização tumoral tem sido pouco considerada e a real eficácia das tecnologias de suporte ainda está pouco investigada nos gliomas insulares. Objetivos: avaliar a eficácia da fluorescência intraoperatória com 5-ALA, monitorização neurofisiológica, neuronavegação e tractografia no grau de ressecção tumoral (GRT), escores de funcionalidade, sobrevida global e sobrevida livre de progressão em uma coorte retrospectiva de gliomas insulares. Métodos: revisamos todos os casos de tumores insulares operados no Departamento de Neurocirurgia da Universidade de Tübingen - Alemanha, entre maio de 2008 e novembro de 2013. O grau de ressecção foi avaliado por volumetria. Foram utilizados os testes de Mann Whitney, Qui-quadrado e funções de Kaplan Meier para análise do efeito de cada tecnologia nos desfechos primários e secundários. Resultados: 28 casos - 18 homens (64%) e 10 mulheres (36%); idade média 52,5 anos (12 - 59) - foram inclusos para análise. Gliomas de alto grau corresponderam a 20 casos (71%), com 8 lesões de baixo grau (29%). As tecnologias mais utilizadas foram monitorização neurofisiológica (64%) e neuronavegação (68%). 5-ALA foi a única modalidade associada a taxas de ressecção > 90% (p = 0,05). O uso de tractografia determinou melhora no KPS (50% vs 5%, p = 0,02). Houve associação positiva entre o uso de neuronavegação e sobrevida global (23 vs. 27,4 meses, p = 0,03), mas o uso de 5-ALA se associou a piora na sobrevida global (34,8 vs 21,1 meses, p = 0,01) e sobrevida livre de progressão (24,4 vs. 11,8 meses, p = 0,01). Conclusões: Considerando os gliomas insulares, o presente trabalho demonstra pioneiramente que o uso de 5-ALA tem papel na obtenção de maiores taxas de ressecção, ainda que este achado possa estar associado a piora nas sobrevidas global e livre de progressão. Tractografia e neuronavegação parecem desempenhar papel importante no tratamento dos gliomas insulares, na medida em que determinaram melhor sobrevida global e funcionalidade, respectivamente. Estudos prospectivos com uma amostra mais proeminente e análise multivariada permitirão a avaliação do benefício real destas tecnologias de suporte no tratamento dos gliomas insulares / Introduction: In the field of Glioma surgery, there has been an increasing interest in the use of assistive technologies to overcome the difficulty of preserving brain function while improving surgical radicality. In most reports, tumor localization has seldom been considered a variable and the role of intraoperative adjuncts is yet to be determined for gliomas of the insula. Objectives: to evaluate the efficacy of fluorescence-guided resection with 5-ALA, intraoperative neurophysiological monitoring (IOM), neuronavigation, and tractography in the Extent of Resection (EOR), functionality scores, overall survival (OS) and progression-free survival (PFS) in a retrospective cohort of insular gliomas. Methods: we reviewed all cases of insular tumors operated on at the Department of Neurosurgery, University Hospital of Tübingen - Germany, between May 2008 and November 2013. EOR was determined by volumetric analysis. Mann Whitney, Chi-square and Kaplan Meier functions were used for assessment of each technology\'s effect on primary and secondary outcomes. Results: 28 cases (18 men (64%) and 10 women (36%); median age at diagnosis: 52.5 years, range 12 - 59) were considered eligible for analysis. High grade and low grade gliomas accounted for 20 (71%) and 8 (29%) cases, respectively. The most used technologies were IOM (64%) and Neuronavigation (68%). 5-ALA was the only technique associated with EOR > 90% (p = 0.05). Tractography determined improvement in the Karnofsky Performance Scale (50% vs 5% cases improved, p = 0.02). There was a positive association between the use of neuronavigation and overall survival (23 vs. 27.4 months, p = 0.03), but the use of 5-ALA was associated with shorter OS (34.8 vs. 21.1 months, p = 0.01) and PFS (24.4 vs. 11.8, p = 0.01). Conclusions: we demonstrate for the first time that for insular gliomas 5-ALA plays a role in achieving higher EOR, although this technology was associated with poor OS and PFS; Also tractography and neuronavigation can be of great importance in the treatment of insular gliomas as they determined better functionality and overall survival in this study, respectively. Prospective studies with a more prominent sample and proper multivariate analysis will help determine the real benefit of these adjuncts in the setting of insular gliomas

Nas cirurgias de ressecção de tumores do ângulo pontocerebelar, a preservação do nervo facial está entre os seus principais objetivos. Diversas técnicas neurofisiológicas vêm sendo empregadas com o objetivo de predizer déficit imediato do nervo facial no pós-operatório, como a eletromiografia contínua para registro de atividade neurotônica tipo A, a estimulação direta do nervo facial no sítio tumoral e a estimulação elétrica transcraniana com captação em músculos de face. Analisamos 23 pacientes de forma prospectiva, submetidos à cranectomia retrossigmoide para ressecção de tumores em fossa posterior no período de janeiro de 2008 a março de 2010. Os pacientes foram avaliados clinicamente de acordo com a gradação de House-Brackmann para a função do nervo facial. Foram observadas a ocorrência de atividade neurotônica do tipo A, também chamada de atividade irritativa, a queda da amplitude do potencial motor do nervo facial obtido com a estimulação elétrica transcraniana e o aumento na intensidade do estímulo elétrico da estimulação elétrica transcraniana para a obtenção desse potencial. Esses dados foram relacionados à condição clínica do nervo facial no pós-operatório imediato e na última data de acompanhamento. Observamos que a queda da amplitude do nervo facial acima de 60% do seu valor inicial basal foi a variável mais sensível (89%) e com maior valor preditivo positivo (92%) para a piora clínica do nervo facial. A ocorrência de atividade irritativa isolada foi a variável menos sensível (7%) e com valor preditivo positivo de apenas 25%. O aumento na intensidade da estimulação elétrica transcraniana não mostrou significância estatística (p = 0,287). Concluímos que das variáveis estudadas, a queda na amplitude do potencial evocado motor do 7º nervo craniano acima de 60% foi a melhor na predição de piora clínica imediata do nervo facial / The preservation of facial nerve function is one of the most important goals of the cerebellopontine angle tumor resection surgeries. Valuable neurophysiologic techniques have been used to predict the facial nerve outcome, such as continuous electromyography to identify neurotonic activity type A, direct facial nerve stimulation in the vicinity of the tumor and transcranial motor evoked potential recording in face muscles. We analyzed 23 patients undergoing retrossigmoidectomy approaches for posterior fossa tumor resection between January 2008 and March 2010. Their facial nerve function was evaluated using the House-Brackmann score. We correlated the occurrence of type A neurotonic activity, facial nerve motor evoked potential amplitude obtained with transcranial electrical stimulation and increase in the electric stimulus threshold to the immediate and last follow-up facial nerve outcome. In this series, the increase in electric stimulus threshold showed no statistical significance (p = 0,287). The drop of the facial nerve motor evoked potential amplitude equal or above 60% was the most sensitive (89%) and with the highest positive predictive value (92%) in identifying poor facial nerve outcome. The occurrence of neurotonic activity type A showed to be the least sensitive (7%) and with the poorest positive predictive value (25%) of them. We conclude that among the used parameters, the drop of the final 7º nerve motor evoked potential amplitude equal or above 60% of basal recording was the best one in predicting poor facial nerve outcome

INTRODUÇÃO: A monitorização do paratormônio rápido (PTHr) é padrão no tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário, para garantir a retirada da paratireoide doente e preservação das saudáveis. Sua utilidade no tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica é controversa. Esse estudo tem como objetivo verificar: 1) se a medida PTHr auxilia na predição do resultado cirúrgico precoce; 2) se existem diferenças de comportamento do PTHr entre pacientes dialíticos e transplantados; 3) se existem diferenças de comportamento do PTHr entre modalidades de operações distintas; 4) a acurácia do método em predizer controle do hiperparatireoidismo renal. MÉTODOS: Trata-se de estudo de coorte retrospectiva e prospectiva observacional, de pacientes com diagnóstico de HPTr, dialítico ou persistência após transplante renal, submetidos a paratireoidectomia total ou subtotal em único centro, no período de 2011 a 2016. Durante a cirurgia, realizamos coletas seriadas do PTHr, sendo três dessas amostras antes da exérese das glândulas paratireoides (basal periférico, basal central e pré-retirada), e duas após ressecção (10 min e 15 min). O critério de queda porcentual igual ou maior a 80% do maior valor entre as amostras basais, em 10 minutos, foi arbitrado preditor de êxito intra-operatório. Os pacientes foram seguidos durante intervalos regulares (15 dias, 3, 6 e 12 meses). Foram divididos em dois grupos (sucesso e falha da operação) de acordo com o controle dos níveis de PTH, cálcio e fósforo conforme consensos internacionais, ao término do seguimento de 1 ano. RESULTADOS: Duzentos e vinte e oito pacientes foram elegíveis, sendo 186 (81,6%) dialíticos e 42 (18,4%) transplantados. A paratireoidectomia alcançou sucesso em 92,1% (210/228) e falha em 7,9% (18/228) dos pacientes, sem diferenças de resultados entre grupos de diagnósticos diferentes e/ou tipos de operações distintas. O principal motivo de falha foi presença de glândula supranumerária, em 61,1% dos casos (11/18). A amostra basal central (BC) representou o real maior valor basal do PTHr para ambos os diagnósticos, porém com maior chance de picos do PTHr na amostra pré-retirada (PRE) nos pacientes transplantados. Após remoção da massa de tecido paratireóideo doente, os níveis de PTHr foram menores em 10 minutos quando comparados com as amostras basais (resultado estatisticamente significativo) para todos diagnósticos, tipos de operações e desfechos terapêuticos. No grupo sucesso, houve diferença estatisticamente significativa, entre as medidas de 10 e 15 minutos entre si, com valores menores em 15 minutos, enquanto que no grupo falha, sem distinção de 10 e 15 minutos entre si e com valores médios maiores em 15 min. Os valores do PTHr foram maiores no paciente dialítico quando comparados com transplantado, em todas as amostras (p < 0,001). No grupo sucesso, os pacientes dialíticos e transplantados, e os pacientes dialíticos submetidos a exérese total e subtotal apresentaram porcentual de queda do PTHr semelhantes em 10 e 15 minutos para as amostras BC e PRE; o paciente transplantado obteve decaimentos porcentuais menores quando houve ressecção subtotal. O grupo falha apresentou queda porcentual nitidamente menor e com significância estatística (p < 0,001), para todas amostra basais e em qualquer momento, quando comparado ao grupo sucesso. A função renal pré-operatória dos transplantados não influenciou a cinética de decaimento do PTHr (não teve correlação, p=0,09). A monitorização do PTHr influenciou a conduta cirúrgica em 7% (16/228) da casuística; o principal motivo foi a ocorrência de localização ectópica de umas das quatros paratireoides, responsável por 75% (12/16) dos casos. A paratireiodectomia bem sucedida exibiu impacto negativo na função do enxerto renal no pós-operatório, porém com posterior recuperação ao término de 1 ano. O método da dosagem do PTHr com o critério de 80% de queda, apresentou acurácia de 87%, sensibilidade de 88% e especificidade de 67% para a amostra BC em 15 minutos, e melhor especificidade (74%) na amostra PRE em 10 min. CONCLUSÕES: Em pacientes com hiperparatireoidismo renal, uso de medidas intra-operatórias do PTHr apresenta alta sensibilidade para indicar o sucesso da operação quando há redução de 80% dos valores iniciais. Apesar de valores absolutos diferentes, as taxas de redução desse hormônio após uma paratireoidectomia bem sucedida não são significativamente diferentes em pacientes dialíticos e transplantados, em operação total com auto-enxerto ou subtotal, com efetiva queda em 10 minutos de amostragem. A utilização de uma medida adicional 15 minutos após a retirada das glândulas aumenta a acurácia do método. A medida intra-operatória do PTHr pode auxiliar na tomada de decisões durante a operação desses pacientes / INTRODUCTION: Rapid Parathyroid Monitoring (rPTH) is standard in the surgical treatment of primary hyperparathyroidism, to ensure the excision of the diseased parathyroid and preservation of healthy parathyroid glands. Its usefulness in the surgical treatment of hyperparathyroidism secondary to chronic kidney disease is controversial. This study aims to verify: 1) whether the rPTH measure assists in the prediction of the early surgical outcome; 2) whether there are differences in rPTH pattern between dialytic and transplanted patients; 3) if there are differences in the decay of the rPTH between different operations modalities; 4) the accuracy of the method in predicting control of renal hyperparathyroidism. METHODS: This is a retrospective and prospective observational cohort study of patients with a diagnosis of PTH, dialysis or persistence after renal transplantation, who underwent total or subtotal parathyroidectomy in a single center from 2011 to 2016. During surgery, we performed serial samples of the rPTH, three of these were before excision of the parathyroid glands (peripheral basal, central basal and pre-withdrawal), and two after resection (10 min and 15 min). The criterion of percentage drop equal to or greater than 80% of the highest value of the basal samples, in 10 minutes, was arbitrated predictor of intraoperative success. Patients were followed at regular intervals (15 days, 3, 6 and 12 months). They were divided into two groups (success and failure of the operation) according to the control of the levels of PTH, calcium and phosphorus according to international consensus, at the end of the 1 year follow-up. RESULTS: Two hundred and twenty-eight patients were eligible, being 186 (81.6%) dialytic and 42 (18.4%) transplanted. Parathyroidectomy achieved success in 92.1% (210/228) and failure in 7.9% (18/228) of the patients, with no differences in results between groups of different diagnoses and/or different types of operations. The main reason for failure was the presence of supernumerary glands, 61.1% of the cases (11/18). The central basal (CB) sample represented the actual higher baseline PTHr for both diagnoses, but with a higher chance of rPTH peaks in the pre-withdrawal sample (PRE) in the transplanted patients. After removal of the diseased parathyroid tissue mass, rPTH levels were lower in 10 minutes compared to baseline (statistically significant) for all diagnoses, types of operations and therapeutic outcomes. In the success group, there was a statistically significant difference between the 10 and 15 minutes measurements, with smaller values in 15 minutes, while in the failure group, there was no distinction of 10 and 15 minutes between them and with mean values greater in 15 min. The rPTH values were higher in the dialytic patient when compared to transplanted in all samples (p < 0.001). In the success group, dialytic and transplanted patients, and dialytic patients submitted to total and subtotal excision, presented similar percent drop in rPTH at 10 and 15 minutes for CB and PRE samples; the transplanted patient had lower percentage decreases when subtotal resection. The failure group had a significantly lower percentage drop and with statistical significance (p < 0.001), for all baseline and at any time, when compared to the success group. The preoperative renal function of the transplanted patients did not influence the kinetics of rPTH decay (had no correlation, p=0.09). The rPTH monitoring influenced the surgical management in 7% (16/228) of the series; the main reason was the occurrence of ectopic localization of one of the four parathyroid glands, responsible for 75% (12/16) of the cases. In transplanted patients, successful parathyroidectomy had a negative impact on renal graft function in the postoperative period, but with a subsequent recovery at the end of 1 year. The rPTH dosage method with the 80% drop criterion showed an accuracy of 87%, a sensitivity of 88% and specificity of 67% for the CB sample in 15 minutes and a better specificity (74%) in the PRE sample in 10 min. CONCLUSION: In patients with renal hyperparathyroidism, the use of intraoperative measurements of rPTH has a high sensitivity to indicate the success of the operation when there is a reduction of 80% of the initial values. In spite of different absolute values, the rates of reduction of this hormone after successful parathyroidectomy are not significantly different in dialytic and transplant patients, in total autograft or subtotal operation, with an effective drop in 10 minutes of sampling. The use of an additional measurement 15 minutes after removal of the glands increases the accuracy of the method. The intraoperative measurement of rPTH may aid in decision making during the operation of these patients