Résumé : Objectifs : La vancomycine est un antibiotique néphrotoxique couramment utilisé chez les enfants gravement malades. L'objectif de l’étude était de mesurer l'association entre la vancomycine sérique (Vs) et l'insuffisance rénale aiguë (IRA) chez les enfants en unité de soins intensifs pédiatriques (USIP). Méthode : Notre cohorte comprend les admissions à l’USIP entre 2017 et 2022, ayant reçu de la vancomycine pendant ≥48 heures, avec les Vs mesurées selon la norme de soins clinique. La Vs la plus élevée dans les sept jours suivant la vancomycine a été considérée comme l'exposition et catégorisée en deux groupes : ≤20 mg/L and >20 mg/L. L’issue principale était le développement de l’IRA stade 1(augmentation de créatinine >50%) et l’issue secondaire était le changement de créatinine sérique entre avant et après le début de la vancomycine (24 heures à sept jours). Nous avons utilisé des modèles de régression logistique et linéaire ajustés en fonction de l'âge, du diagnostic, du score de gravité clinique des patients, des médicaments concomitants et de la durée du séjour en USIP. Résultats : Nous avons inclus 161 admissions chez 149 patients, dont 18 (11.18 %) ont développé une IRA dans les sept jours après la vancomycine. Le rapport de cotes ajusté pour l'association entre l’IRA et un niveau de Vs de >20 mg/L était de 5.86 [95% CI : 1.70-22.65]. Conclusion : Une mesure de vancomycine sérique >20 mg/L était associé à un risque accru d’IRA et justifie une surveillance de la Vs chez les enfants gravement malade. Mots-clés : Antibiotiques néphrotoxiques, Vancomycine, Insuffisance rénale aiguë, Enfants gravement malades, Unité de soins intensifs pédiatriques. / Abstract: Objectives: Vancomycin is a nephrotoxic antibiotic commonly used in critically ill children. The objective of the study was to measure the association between serum vancomycin (Vs) and acute kidney injury (AKI) in children in the pediatric intensive care unit (PICU). Method: Our cohort included PICU admissions between 2017 and 2022, having received vancomycin for ≥48 hours, with Vs measured according to clinical care standards. The highest Vs within seven days following vancomycin administration was considered as the exposure and categorized into two groups: ≤20 mg/L and >20 mg/L. The primary outcome was the development of stage 1 AKI (creatinine increase >50%) and the secondary outcome was the change in serum creatinine between before and after the start of vancomycin (24 hours to seven days). We used logistic and linear regression models adjusted for age, diagnosis, patient clinical severity score, concomitant medications, and length of stay in the PICU. Results: We included 161 admissions of 149 patients, of whom 18 (11.18%) developed AKI within seven days after vancomycin. The adjusted odds ratio for the association between AKI and a Vs level of >20 mg/L was 5.86 [95% CI: 1.70-22.65]. Conclusion: A serum vancomycin measurement of >20 mg/L was associated with an increased risk of AKI, justifying the monitoring of Vs in critically ill children. Keywords: Nephrotoxic antibiotics, Vancomycin, Acute Kidney Injury, Critically ill children, Pediatric Intensive Care Unit.

La mort d'un enfant est considérée comme l'une des expériences les plus difficiles à laquelle une personne puisse faire face. Les cliniciens, les hôpitaux et plusieurs organismes ont pour objectif d’aider les parents endeuillés, mais leurs efforts sont compliqués par un manque de recherche dans le domaine du deuil parental. Cette thèse est composée de trois articles, soit deux revues de littérature et une étude empirique, qui tentent de combler cette lacune et d’informer les services en soins palliatifs pédiatriques et les services de soutien au deuil en particulier. Le premier article porte sur les besoins des patients recevant des soins palliatifs pédiatriques et de leurs familles. Par le biais d’un méta-résumé de la recherche descriptive et qualitative récente, 10 domaines de besoins ont été identifiés qui correspondent aux lignes directrices actuelles en soins palliatifs pédiatriques et de fin de vie. Ces besoins sont présentés de manière à être facilement applicables à la pratique. Cependant, les résultats mettent aussi en évidence plusieurs aspects des soins identifiés comme déficitaires ou problématiques qui mériteraient une attention particulière dans le cadre de politiques futures. Dans le deuxième article, l'objectif était de résumer une vaste littérature d'une manière utile aux cliniciens. À cette fin, une synthèse narrative a permis d’intégrer la recherche quantitative et qualitative dans le domaine du deuil parental. Les résultats mettent en évidence les éléments susceptibles de favoriser l’adaptation des parents au deuil, éléments qui suggèrent par le fait même des avenues possibles de soutien et d'intervention. Cette synthèse a cependant cerné dans la littérature certaines failles méthodologiques qui rendent l'applicabilité clinique des résultats difficile. L'objectif du troisième article était d'informer les services de suivi et de soutien au deuil auprès des parents en se renseignant directement auprès de parents endeuillés. À cette fin, 21 parents (dont 8 couples) et 7 membres du personnel impliqués dans des activités de suivi de deuil de 2 hôpitaux pédiatriques ont été interrogés dans le cadre d’une description interprétative, et l'application clinique des résultats a été vérifiée par le biais de réunions avec des collaborateurs de recherche et les décideurs des centres hospitaliers. Les résultats décrivent comment les parents ont fait face à leur détresse dans la phase précoce de leur deuil, ainsi que leurs points de vue sur la façon dont les divers services de suivi de deuil ont été aidants. Les résultats suggèrent que les parents gèrent leurs sentiments intenses de douleur par une alternance de stratégies axées soit sur leur deuil ou sur leur quotidien et que dans plusieurs cas leurs relations avec autrui les ont aidé. Cette étude a également permis d'élucider la façon dont divers services de soutien aide les parents à aborder leur deuil. Les implications cliniques de ces résultats sont discutées ainsi que des recommandations à l’intention de ceux qui sont impliqués dans la provision des services en deuil. / The death of a child is considered one of the most stressful and difficult experiences a person can face. Clinicians, hospitals, and other organizations want to help and support bereaved parents through their grief, but their efforts are hampered by a lack of research in the area of parental bereavement. This dissertation is comprised of two literature reviews and one empirical study that attempt to address this gap and inform services in paediatric palliative care in general, and in bereavement support in particular. The first article consists of an examination of the needs of patients receiving paediatric palliative care and their families. By metasummarizing the descriptive and qualitative research in the area, 10 need domains were found. The results were generally in agreement with current guidelines in paediatric palliative and end-of-life care; however, there were several aspects of care that were reported as lacking or problematic that are not addressed in these guidelines and that should be considered in future guideline and policy creation. In the second article, parents’ adaptation to their grief and elements found to influence their adaptation were examined. The aim was to synthesize the relevant literature in a way that could be useful to clinicians; to this end, a narrative synthesis method was employed in order to synthesize both quantitative and qualitative research in the area of parental bereavement. The results suggest important elements to keep in mind when assessing how parents adapt to their grief. The results also suggest aspects related to better adaptation, which could serve as potential avenues for support and intervention. However, this review also demonstrated certain methodological issues in the literature that hinder the synthesis and clinical applicability of the findings. The objective of the third article was to inform bereavement follow-up and support services through the use of an interpretive description methodology. To this end, 21 bereaved parents (including 5 parental couples) and 7 hospital staff involved in bereavement follow-up activities at two paediatric hospitals were interviewed, and the clinical applicability of the results verified through various meetings with project collaborators and service/program providers. The results of the study describe how parents coped with their grief in the early phase of their bereavement, as well as their perspectives on how various bereavement follow-up services helped them cope. We found that parents regulate their intense feelings of grief through either loss-oriented or restoration-oriented strategies, including attempts to reorganize their self-identity and connection to their deceased child; often parents’ relationships with others help them cope in these ways. The insights we gained from the respondents also allowed us to elucidate how various bereavement support and follow-up services were helpful. These results are discussed along with the clinical implications and how these findings can inform bereavement service providers.

Introduction : La mortalité associée à l’insuffisance rénale aiguë (acute kidney injury ‘’AKI’’) aux soins intensifs pédiatriques (SIP) dépasse les 50%. Des études antérieures sur la thérapie de remplacement rénal (TRR) ont fait ressortir plusieurs facteurs de risque de mortalité dont le syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) et la surcharge liquidienne ≥ 10 à 20% avant l’initiation de la TRR. L’objectif de cette étude était d’identifier les principaux facteurs de risque de mortalité à 28 jours après l’initiation de la TRR chez les patients atteints d’AKI aux SIP. Méthode : Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective aux SIP d’un centre tertiaire. Tous les enfants ayant reçus de la TRR continue ou de l’hémodialyse intermittente pour AKI, entre janvier 1998 et décembre 2014, ont été inclus. Les facteurs de risque de mortalité ont été préalablement identifiés par quatre intensivistes et deux néphrologues pédiatres et analysés à l’aide d’une régression logistique multivariée. Résultats : Quatre-vingt-dix patients ont été inclus. L’âge médian était de 9 [2-14] ans. La principale indication d’initiation de la TRR était la surcharge liquidienne (64,2%). La durée médiane d’hospitalisation aux SIP était de 18,5 [8,0-31,0] jours. Quarante patients (44,4%) sont décédés dans les 28 jours suivant l’initiation de la TRR et quarante-cinq (50,0%) avant la sortie des SIP. Le score de PELOD ≥ 20 (OR 4,66 ; 95%CI 1,68-12,92) et la surcharge liquidienne ≥ 15% (OR 9,31; 95%CI 2,16-40,11) à l’initiation de la TRR étaient associés de façon indépendante à la mortalité. Conclusion : Cette étude a permis de faire ressortir deux facteurs de risque de mortalité à 28 jours à l’initiation de la TRR : la surcharge liquidienne et la sévérité du SDMV mesurée par le score de PELOD. / Introduction: Mortality rate associated with acute kidney injury (AKI) in pediatric intensive care units (PICU) exceeds 50%. Prior studies on renal replacement therapy (RRT) have highlighted different mortality risk factors including the presence of a multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and fluid overload ≥ 10 to 20% before starting RRT. The aim of this study was to identify most important risk factors of 28-day mortality in patients with AKI at RRT initiation in PICU. Methods: We conducted a retrospective cohort study in a tertiary care pediatric center. All critically ill children who underwent acute continuous RRT or intermittent hemodialysis for AKI between January 1998 and December 2014 were included. A case report form was developed and specific risk factors were identified by a panel of four pediatric intensivists and two nephrologists. Risk factors analysis was made using logistic regression in SPSS and SAS software. Results: Ninety patients were included. The median age was 9 [2-14] years. The most common indication for RRT initiation was fluid overload (FO) (64.2%). The median PICU length of stay was 18.5 [8.0-31.0] days. Forty of the 90 patients (44.4%) died within 28 days after RRT initiation and forty-five (50.0%) died before PICU discharge. In a multivariate logistic regression analysis, a PELOD score ≥ 20 (OR 4.66; 95%CI 1.68-12.92) and percentage of FO ≥ 15% (OR 9.31; 95%CI 2.16-40.11) at RRT initiation were independently associated with mortality. Conclusion: This study suggests that fluid overload and severity of MODS measured by PELOD score are two risk factors of 28-day mortality in PICU patients on RRT.

Introduction: La ventilation non invasive (VNI) est un outil utilisé en soins intensifs pédiatriques (SIP) pour soutenir la détresse respiratoire aigüe. Un échec survient dans près de 25% des cas et une mauvaise synchronisation patient-ventilateur est un des facteurs impliqués. Le mode de ventilation NAVA (neurally adjusted ventilatory assist) est asservi à la demande ventilatoire du patient. L’objectif de cette étude est d’évaluer la faisabilité et la tolérance des enfants à la VNI NAVA et l’impact de son usage sur la synchronie et la demande respiratoire. Méthode: Étude prospective, physiologique, croisée incluant 13 patients nécessitant une VNI dans les SIP de l’hôpital Ste-Justine entre octobre 2011 et mai 2013. Les patients ont été ventilés successivement en VNI conventionnelle (30 minutes), en VNI NAVA (60 minutes) et en VNI conventionnelle (30 minutes). L’activité électrique du diaphragme (AEdi) et la pression des voies aériennes supérieures ont été enregistrées pour évaluer la synchronie. Résultats: La VNI NAVA est faisable et bien tolérée chez tous les enfants. Un adolescent a demandé l’arrêt précoce de l’étude en raison d’anxiété reliée au masque sans fuite. Les délais inspiratoires et expiratoires étaient significativement plus courts en VNI NAVA comparativement aux périodes de VNI conventionnelle (p< 0.05). Les efforts inefficaces étaient moindres en VNI NAVA (résultats présentés en médiane et interquartiles) : 0% (0 - 0) en VNI NAVA vs 12% (4 - 20) en VNI conventionnelle initiale et 6% (2 - 22) en VNI conventionnelle finale (p< 0.01). Globalement, le temps passé en asynchronie a été réduit à 8% (6 - 10) en VNI NAVA, versus 27% (19 - 56) et 32% (21 - 38) en périodes de VNI conventionnelle initiale et finale, respectivement (p= 0.05). Aucune différence en termes de demande respiratoire n’a été observée. Conclusion: La VNI NAVA est faisable et bien tolérée chez les enfants avec détresse respiratoire aigüe et permet une meilleure synchronisation patient-ventilateur. De plus larges études sont nécessaires pour évaluer l’impact clinique de ces résultats. / Introduction: The need for intubation after noninvasive ventilation (NIV) failure is frequent in the pediatric intensive care unit (PICU). One reason is patient-ventilator asynchrony during NIV. Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) is a mode of ventilation controlled by the patient’s neural respiratory drive. The aim of this study was to assess the feasibility and tolerance of NIV-NAVA in children and to evaluate its impact on synchrony and respiratory effort. Methods: This prospective, physiologic, crossover study included 13 patients requiring NIV in the PICU of Sainte-Justine’s Hospital from October 2011 to May 2013. Patients were successively ventilated in conventional NIV as prescribed by the physician in charge (30 minutes), in NIV-NAVA (60 minutes), and again in conventional NIV (30 minutes). Electrical activity of the diaphragm (EAdi) and airway pressure were simultaneously recorded to assess patient-ventilator synchrony. Results: NIV-NAVA was feasible and well tolerated in all patients. One patient asked to stop the study early because of anxiety related to the leak-free facial mask. Inspiratory trigger dys-synchrony and cycling-off dys-synchrony were significantly shorter in NIV-NAVA versus initial and final conventional NIV periods (both p< 0.05). Wasted efforts were also decreased in NIV-NAVA (all values expressed as median and interquartile values): 0 (0 - 0) in NIV-NAVA versus 12% (4 - 20) and 6% (2 - 22) in initial and final conventional NIV, respectively (p< 0.01). As a whole, total time spent in asynchrony was reduced to 8% (6 - 10) in NIV-NAVA, versus 27% (19 - 56) and 32% (21 - 38) in initial and final conventional NIV, respectively (p= 0.05). No difference in term of respiratory effort was noted. Conclusion: NIV-NAVA is feasible and well tolerated in PICU patients and allows improved patient-ventilator synchronization. Larger controlled studies are warranted to evaluate the clinical impact of these findings.

L’anémie est fréquente chez les patients pédiatriques en postopératoire de chirurgie cardiaque. Malgré le nombre important de patients transfusés, le taux d’hémoglobine (Hb) pour lequel les bénéfices surpassent les risques est inconnu chez ces patients. Récemment, Lacroix et al. ont démontré qu’une stratégie transfusionnelle restrictive n’était pas inférieure à une stratégie libérale en ce qui concerne le développement ou la progression du syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) et la mortalité chez les patients de soins intensifs pédiatriques (SIP).Devant le manque d’évidence, une analyse de sous-groupes des patients en postopératoire de chirurgie cardiaque de l’étude Transfusion Requirements in Pediatric Intensive Care (TRIPICU) a été réalisée. L’objectif de cette étude était de déterminer l’impact d’une stratégie transfusionnelle restrictive comparée à une stratégie libérale sur l’acquisition ou l’aggravation du syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) chez les enfants en postopératoire de chirurgie cardiaque. Cette étude n’a pas démontré de différences statistiquement, ni cliniquement significatives du nombre de patients ayant acquis ou aggravés un SDMV, ni des issues secondaires entre les stratégies transfusionnelles restrictive et libérale. L’analyse de sous-groupes permet de générer une hypothèse de recherche et les résultats devraient être confirmés par un essai randomisé contrôlé. / Anemia is frequent in pediatric patients following cardiac surgery. Despite frequent transfusions, the optimal hemoglobin threshold where benefits surpass risks is still unknown for these patients. Recently, Lacroix et al. showed that a restrictive transfusion strategy was not inferior to a liberal strategy concerning the development or progression of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and mortality in pediatric intensive care patients. In the absence of evidence, the aim of this study was to determine the impact of a restrictive versus a liberal transfusion strategy on new or progressive multiple organ dysfunction syndrome (MODS) in children following cardiac surgery. We conducted a subgroup analysis of the postoperative cardiac surgery patients of the Transfusion Requirements in Pediatric Intensive Care Unit (TRIPICU) study. Our study showed no statistically and clinically significant differences in the number of patients who acquired or worsened MODS, nor secondary outcomes between a restrictive and a liberal transfusion strategy. This subgroup analysis generates a research hypothesis that should be confirmed by a randomized controlled trial.

L’anémie est fréquente chez les patients pédiatriques en postopératoire de chirurgie cardiaque. Malgré le nombre important de patients transfusés, le taux d’hémoglobine (Hb) pour lequel les bénéfices surpassent les risques est inconnu chez ces patients. Récemment, Lacroix et al. ont démontré qu’une stratégie transfusionnelle restrictive n’était pas inférieure à une stratégie libérale en ce qui concerne le développement ou la progression du syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) et la mortalité chez les patients de soins intensifs pédiatriques (SIP).Devant le manque d’évidence, une analyse de sous-groupes des patients en postopératoire de chirurgie cardiaque de l’étude Transfusion Requirements in Pediatric Intensive Care (TRIPICU) a été réalisée. L’objectif de cette étude était de déterminer l’impact d’une stratégie transfusionnelle restrictive comparée à une stratégie libérale sur l’acquisition ou l’aggravation du syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) chez les enfants en postopératoire de chirurgie cardiaque. Cette étude n’a pas démontré de différences statistiquement, ni cliniquement significatives du nombre de patients ayant acquis ou aggravés un SDMV, ni des issues secondaires entre les stratégies transfusionnelles restrictive et libérale. L’analyse de sous-groupes permet de générer une hypothèse de recherche et les résultats devraient être confirmés par un essai randomisé contrôlé. / Anemia is frequent in pediatric patients following cardiac surgery. Despite frequent transfusions, the optimal hemoglobin threshold where benefits surpass risks is still unknown for these patients. Recently, Lacroix et al. showed that a restrictive transfusion strategy was not inferior to a liberal strategy concerning the development or progression of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and mortality in pediatric intensive care patients. In the absence of evidence, the aim of this study was to determine the impact of a restrictive versus a liberal transfusion strategy on new or progressive multiple organ dysfunction syndrome (MODS) in children following cardiac surgery. We conducted a subgroup analysis of the postoperative cardiac surgery patients of the Transfusion Requirements in Pediatric Intensive Care Unit (TRIPICU) study. Our study showed no statistically and clinically significant differences in the number of patients who acquired or worsened MODS, nor secondary outcomes between a restrictive and a liberal transfusion strategy. This subgroup analysis generates a research hypothesis that should be confirmed by a randomized controlled trial.

L’hospitalisation d’un enfant pour une chirurgie cardiaque à cœur ouvert est un événement majeur dans la vie d’une famille. L’appréhension de l’acte chirurgical peut avoir de graves conséquences psychologiques et engendrer une anxiété élevée chez l’enfant, mais également chez ses parents. De nombreuses interventions ont été mises à l’essai afin de réduire cette anxiété préopératoire, mais il n’existe pas à ce jour de données probantes concernant le meilleur moyen de préparer ces familles à la chirurgie. Une étude qualitative d’inspiration phénoménologique dont le cadre de référence est le modèle d’intervention familiale de Wright et Leahey, (2013) a été effectuée, afin d’évaluer une préparation à la chirurgie par le jeu mettant en scène une poupée. À cette fin, des entretiens systémiques semi-structurés ont été menés auprès de dix familles ayant bénéficié de la préparation. L’étude a pris place au sein du service M3 de l’hôpital Marie Lannelongue. Les résultats de la recherche montrent que les familles dont l’enfant est hospitalisé pour une chirurgie cardiaque présentent un réel besoin en informations qui dépend de leurs expériences antérieures, de leur vécu et de leurs croyances. L’activité par le jeu doit donc s’adapter à ces paramètres afin de préparer efficacement les familles à la chirurgie. Cette étude permet de mieux comprendre l’expérience de ces enfants ainsi que de leurs parents. De plus, elle suggère des améliorations généralisables à d’autres interventions, afin que des services de soins puissent par la suite améliorer ou bâtir leurs propres programmes de préparation à la chirurgie. / Hospitalization of a child for open heart surgery is a major event in a family's life. Apprehension of the surgical procedure can have serious psychological consequences and cause high anxiety in the child, but also in his parents. Many interventions have been tried to reduce this preoperative anxiety, but there is no evidence to date on the best way to prepare these families for surgery. A phenomenological qualitative study with a reference framework of Wright and Leahey's family intervention model (2013) was conducted to evaluate a preparation for surgery using doll play. To this end, semi-structured systemic interviews were conducted with ten families who benefited from the preparation. The study took place within the M3 department of Marie Lannelongue Hospital. The results of the research show that families whose children are hospitalized for cardiac surgery have a real need for information that depends on their past experiences, experiences and beliefs. Activity through play must therefore adapt to these parameters in order to effectively prepare families for surgery. This study provides a better understanding of the experiences of these children and their parents. In addition, it suggests generalizable improvements to other interventions so that care services can subsequently improve or build their own surgical preparation programs.