Bakgrund: Långa väntetider och vistelsetider på akutmottagningarna i Sverige är ett välkänt och ökande problem som speglar patientflödet och belastningen på akutmottagningen och påverkar både sjuksköterskans arbetsmiljö och patientsäkerheten. Akutsjuksköterskan har som en del i sin kompetens att se till att rätt patient får rätt vård, av rätt kvalitet, på rätt nivå, på rätt plats, vid rätt tidpunkt, till rätt kostnad. Syfte: Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors uppfattning om vad som påverkar patientflödet på akutmottagningen. Metod: En kvalitativ enkätstudie där resultaten analyserats med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Tre teman som sjuksköterskorna upplevde påverkade patientflödet på akutmottagningen framkom: Tillgång – brist på läkare, provsvar, röntgen och vårdplatser, där tillgång underlättade patientflödet och brist hindrade patientflödet; kompetens – inkompetens som speglar hur vårdpersonalens kunskapsnivå, kommunikation och beslutsförmåga påverkade patientflödet; och aktivitet – väntan som visade hur patienterna väntade på aktiviteter som skulle utföras av någon annan medan sjuksköterskorna väntade samtidigt som de var upptagna med annat och blev avbrutna i dessa aktiviteter. Slutsats: För att förbättra patientflödena på akutmottagningen krävs ett perspektiv som inkluderar alla delar av vården som är involverade i den akuta patientens flöde, även delar utanför akutmottagningen. Ett förbättrat patientflödet skulle även förbättra patientsäkerheten.

Käkkirurgen vid Linköpings Universitetssjukhus (US) är en sektion som under några år har brottats med en kraftig ökning av antalet patienter som placeras i kö för att få vård hos dem. Enheten har gjort en del satsningar för att minska kön till att få komma till nybesök, bland annat har personal kallats in för att arbeta under helger och kvällar och under perioder med färre bokningar har de gjort förfrågningar hos ett större antal patienter från kön för att se vilka som fortfarande varit intresserade av att få vård. De patienter som så önskat har sedan bokats in för ett besök. De satsningar som gjorts ser vid en första anblick ut att minska antalet patienter i nybesökskön men det som verkligen händer är att balansen i den dagliga verksamheten rubbas och effekten blir i slutändan motsatt. När ett större antal patienter behandlas ökar också antalet återbesök och dessa återbesök gör i sin tur att de nya patienter som söker vård inte har möjlighet att få en tid hos Käkkirurgen, tiderna är redan bokade och patienten placeras i kö.Kö är i sig själv en källa till att kön växer och Käkkirurgens personal behöver förstå vad de kan och bör göra för att minska och helst eliminera köuppbyggnaden. Under våren 2015 var kön omkring 1500 personer och genomloppstiden från det att remiss ankommer till Käkkirurgen fram till dess att patienten kommer på sitt första besök, kötiden till nybesök, var upp till 21 månader. Det här är ett problem och syftet med denna rapport är därför att ge Käkkirurgen förslag på hur genomloppstiden för patienterna kan förkortas.För att kunna ge förslag på förbättringar utan att riskera att det leder till suboptimering har en kartläggning gjorts av patientärendenas steg genom Käkkirurgen. Kartläggningen synliggjorde hur de olika delarna i flödet hänger ihop och påverkar varandra och genom den analys som sedan gjordes identifierades bland annat ett antal informationsbrister. Dessa brister påverkar patienternas genomloppstid och kan bidra till att problem som kunnat upptäckas tidigt i flödet istället uppdagas först när det blir dags för patienten att undersökas och eventuellt också behandlas. Om problemen då visar sig vara av sådan art att undersökningen eller behandlingen måste ställas in finns det inte längre möjlighet för Käkkirurgen att fylla den tid som frigörs och kapacitet går då till spillo samtidigt som patienten måste bokas in vid ett senare tillfälle. Därmed genereras ett besök som hade kunnat undvikas.Ett arbetssätt som visat sig fungera mycket väl när det kommer till att undvika köer är att hålla en lagom och jämn nivå på tillgänglig kapacitet, det vill säga besöks- och behandlingstider. De tider som finns används sedan till att på daglig basis bemöta det befintliga behovet. Varje patient som hör av sig ska ha möjlighet att träffa en läkare så snart patienten själv önskar, företrädelsevis inom ett till två dygn, oavsett sökorsak. Kanske låter det otroligt men litteraturen visar på ett flertal olika kliniker och mottagningar där detta har införts och det har visat sig fungera mycket väl. Arbetssättet kallas närtidsaccess och en viktig förutsättning för detta är att kapaciteten är tillräcklig för att kunna möta det dagliga behovet vilket verkar vara fallet hos Käkkirurgen.För att Käkkirurgen ska nå fram till en genomloppstid på ett par dagar behöver de först och främst lyfta blicken och se helheten. Genom att se helheten blir det möjligt att undvika suboptimering och resurser kan därmed användas på ett effektivare sätt. Steg två är att förbättra informationsflödet. Genom ett förbättrat informationsflöde kan andelen avbokningar, ombokningar och uteblivningar minska vilket leder till färre antal återbesök. Med färre återbesök frigörs tider för nybesökspatienterna och därmed minskar kön. När kön är borta finns förutsättningar för Käkkirurgen att arbeta enligt närtidsaccess, patienten kan alltså få en tid så snart denne själv önskar.

In healthcare patients move in a different pattern depending on what the specific patient needs to have done. This pattern is also called a flow, where the flow which this article mentions describes how the patient flows. To offer the best healthcare service, it is important that the patient flow is effective. That the flow being effective means to work towards a logistical, quality and cost-effective flow. This also matches the patient care given in private clinics, where similar patient flows can be seen. The purpose with this study is to identify what affects the patient flow and how the patient flow can be more efficient both quality wise and cost wise.    To answer the purpose this study performed a case study on a private clinic in the Stockholm area who work with cosmetic as well as reconstructive surgery. To follow a patient flow this study performed a flow mapping of a patient flow, the study also performed interviews with an employee of the private clinic. To collect information that supports this study's conclusion several previous articles were used along with information from literature and necessary internet websites.   The study identifies capacity, information transparency and logistics as causes of inefficiency. This study comes to the conclusion that lean tools could be implemented in an organization whose operations are active in healthcare. Out of those tools presented in the analysis three different categories occur where the lean tools are placed. The different categories are planning tools, improvement tools and preventive measures. With the help of previous research where similar, if not the same tools were used, positive results could be seen with consequent results being empathized. This study comes to the conclusion that a combination of tools from the three different categories is the best alternative to ensure an improvement of the efficiency long term. Planning for the future, while improving existing waste and at the same time using tools that act as an aid towards future waste is the best way to improve efficiency on the patient flow long term.    Keywords: Lean, efficiency, improvement, healthcare, logistics, patient flow

<p>Detta examensarbete har genomförts vid Institutionen för produktionsekonomi på Linköpings tekniska högskola. Uppdragsgivare har varit Svenskt Näringsliv och arbetet har utförts på Södersjukhuset i Stockholm. Syftet med arbetet har varit att kartlägga flödet av patienter med sökorsak höft genom sjukhusets akutmottagning och ortopediska verksamhet, för att därefter analysera detta och föreslå åtgärder som kan minska väntetider och öka genomflödet. </p><p>På akutmottagningen har tre aktiviteter visat sig vara viktigare än de övriga, nämligen läkarundersökning, röntgen och inläggning på vårdplats. Anledningen till detta är att väntan till de aktiviteterna utgör cirka två tredjedelar av en patients tid på akutmottagningen. Därför har åtgärderna på akutmottagningen syftat till att reducera dessa väntetider och mildra dess konsekvenser. </p><p>Ett led i detta är att akutmottagningen anpassar antalet läkare bättre efter de varierande behoven över dygnet. Röntgenavdelningen bör kontinuerligt utvärdera behoven från akutmottagningen för att på så sätt balansera sin kapacitet. Patienter som är färdiga på akutmottagningen placeras i en separat lokal under tiden de väntar på vårdplats. </p><p>Inom den ortopediska verksamheten syftar åtgärdsförslagen till en förändrad hantering av resurser och ett bättre utnyttjande av desamma. De två resurser som arbetet koncentrerar sig kring är vårdplatser och operation, och avvägningen om dessa bör vara gemensamma eller dedicerade mellan elektiva och akuta patienter. </p><p>Det betydande antalet operationer som drabbas av störningar, och därför ej kan genomföras, talar för en uppdelning av operationsresurser mellan akuta och elektiva patienter. Däremot bör vårdplatserna vara gemensamma eftersom de elektiva patienterna kan jämna ut den totala efterfrågan på vårdplatser. Genom att dessutom se över utskrivningsrutinerna från vårdavdelningar kan flödet förbättras ytterligare. Åtgärder som föreslagits för att åstadkomma detta är tidig planering av utskrivningar, utskrivningskoordinator och att inrätta en lokal i väntan på hemfärd.</p>

Detta examensarbete har genomförts vid Institutionen för produktionsekonomi på Linköpings tekniska högskola. Uppdragsgivare har varit Svenskt Näringsliv och arbetet har utförts på Södersjukhuset i Stockholm. Syftet med arbetet har varit att kartlägga flödet av patienter med sökorsak höft genom sjukhusets akutmottagning och ortopediska verksamhet, för att därefter analysera detta och föreslå åtgärder som kan minska väntetider och öka genomflödet. På akutmottagningen har tre aktiviteter visat sig vara viktigare än de övriga, nämligen läkarundersökning, röntgen och inläggning på vårdplats. Anledningen till detta är att väntan till de aktiviteterna utgör cirka två tredjedelar av en patients tid på akutmottagningen. Därför har åtgärderna på akutmottagningen syftat till att reducera dessa väntetider och mildra dess konsekvenser. Ett led i detta är att akutmottagningen anpassar antalet läkare bättre efter de varierande behoven över dygnet. Röntgenavdelningen bör kontinuerligt utvärdera behoven från akutmottagningen för att på så sätt balansera sin kapacitet. Patienter som är färdiga på akutmottagningen placeras i en separat lokal under tiden de väntar på vårdplats. Inom den ortopediska verksamheten syftar åtgärdsförslagen till en förändrad hantering av resurser och ett bättre utnyttjande av desamma. De två resurser som arbetet koncentrerar sig kring är vårdplatser och operation, och avvägningen om dessa bör vara gemensamma eller dedicerade mellan elektiva och akuta patienter. Det betydande antalet operationer som drabbas av störningar, och därför ej kan genomföras, talar för en uppdelning av operationsresurser mellan akuta och elektiva patienter. Däremot bör vårdplatserna vara gemensamma eftersom de elektiva patienterna kan jämna ut den totala efterfrågan på vårdplatser. Genom att dessutom se över utskrivningsrutinerna från vårdavdelningar kan flödet förbättras ytterligare. Åtgärder som föreslagits för att åstadkomma detta är tidig planering av utskrivningar, utskrivningskoordinator och att inrätta en lokal i väntan på hemfärd.

Background: Health care is facing major future challenges with a changing demographic. An aging population means increasing multi-morbidity and complex care needs. This means that more people need to share the same resources. The study intends to investigate how existing resources can be optimized to promote accessibility to care from a quality engineering perspective. Method: Data collection was carried out with combination of a systematic literature study and a case study. A deductive thematic analysis was used to analyze collected qualitative data which was compiled into categories and themes. The results of both studies were analyzed using pattern analysis, where similarities and differences were highlighted. Results: Several barriers in hospital-wide flow were identified and compiled into eight categories; management, planning &amp; collaboration, quality, capacity, system understanding, communication, patient and staff. Process indicators are demonstrated in many parts of the care process and the various functions of healthcare. Proposed solutions for resource optimization to promote accessibility to care were summarized into six themes and 28 categories. Identified themes are, the patient at the center, mission and organization, strategic leadership, people in the organization, applying new technology and developing the care services. Conclusion: Previous studies that examined factors which affects capacity in hospitals emphasizes the importance of holistic understanding, which is confirmed in this study. If the capacity and thus accessibility to care is to be promoted, it is required that the development takes place with an understanding of the healthcare system. It also requires knowledge of how care can meet patients' needs with the help of quality technology. By using a variety of principles, methods and tools, performance can be improved and accessibility to care can be promoted.

Introduktion: På många sjukhus runt om i världen anses just röntgenavdelningen kunna förlångsamma arbets- och patientflöde och skapa så kallade flaskhalsar. Väntetiderna blir allt längre då kapaciteten för att skapa ett hanterbart flöde är bristfällig. Det skapar både dålig arbetsmiljö och frustration bland patienter och personal. Forskning om hur kvaliteten och effektiviteten kan förbättras har oftast genomförts med Lean och Six sigma metoder, då det har visats sig att metoderna är väl lämpade inom radiologin. Syfte: Att beskriva effekter av Lean och Six sigma implementering på röntgenavdelning. Metod: Denna studie har genomförts som en allmän litteraturöversikt där sju kvantitativa studier och tre artiklar med kvantitativ och kvalitativ design inkluderats. Resultat: Resultatet visar att metoderna Lean och Six sigma är lämpliga att använda inom radiologi och samtliga artiklar visade förbättringar av patientflödet. Kategorier som framkom i resultatet var omloppstider, effektiviseringsåtgärder, rutiner, samt personal- och patientnöjdhet. Slutsats: Utifrån det resultat som framkommit i denna studie är Lean och Six sigma är metoder som kan implementeras på röntgenavdelningen för att förbättra systemutveckling samt arbets- och patientflöde. På röntgenavdelningen skapar metoderna mer systematiska arbetssätt med noggrann planering och bättre förberedelser. Det effektiviserade patientflödet och förändrade rutiner medför att fler patienter kan bokas med samma personalstyrka.

The emergency departments in Sweden have today a heavy flow of patients which leads to long patient lead time. This development requires the emergency departments to increase their efficiency to be able to receive the major influx of patients. More and more emergency departments are beginning to look over the emergency department processes to create a more efficient patient flow and shorter patient lead times. This study took place at the emergency department at Vrinnevi Hospital in Norrköping. This emergency department´s patient lead times are too long especially for patients which become hospitalized. The purpose of the study was to map which activities creates waiting time, this was done with a value stream analysis. Since there is a big difference in the influx of patients and capacity, the day was divided into four intervals, night, morning, afternoon, and evening. The value streams were also divided into two patient groups, home and hospitalized, to demonstrate the differences in patient lead times. Through analysis of the value streams, improvement suggestions were developed. The study identified several activities that created waiting time and prolonged the patient lead time. Since some of these activities were affected by outer factors and some only by inner factors, the suggestions were divided into improvement suggestions that take place outside the hospital and improvements that take place inside the hospital. Outer improvements that could improve the patient lead time are, amongst others, the implementation of an urgent care center and improved communication with the municipality. The urgent care center serves to ease the overcrowding at the emergency department by tending to patients with non-life-threatening conditions. Improved communication aims to release hospital beds faster by making the work of establishing a care plan more efficient. Improvements that take place inside the hospital are amongst others improvement of the booking system for transport and an increase in the number of assessment personnel. The improvement of the booking system for the transport of patients from the emergency department to a ward leads to a shorter waiting time at the emergency department. Increasing the number of assessment personnel would lead to less waiting time to access and labs could be taken quicker. A big problem that leads to long patient lead times, is the shortage of hospital beds at the hospitals in Sweden. The number of hospital beds cannot continue to decrease, it should increase to meet the demand for health care. To sum up, Swedish health care needs to be invested in to increase patient safety, decrease patient lead times, and give the health care workers a reasonable working environment. / Akutmottagningarna i Sverige idag har stora inflöden av patienter vilket leder till långa patientledtider, denna utveckling ställer krav på att akutmottagningarna behöver öka effektiviteten för att kunna ta emot det stora inflödet av patienter. Allt fler akutmottagningar börjar därför se över processerna på sina akutmottagningar för att skapa effektivare patientflöden och kortare patientledtider. Denna studie utfördes på akutmottagningen på Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Akutmottagningen har för långa patientledtider på akutmottagningen och speciellt för de patienter som sedan blir inlagda. Syftet med studien var att kartlägga vilka aktiviteter som skapar väntetid i form av en värdeflödesanalys. I och med stora skillnader i inflöde och kapacitet delades dygnet in i fyra intervall, natt, förmiddag, eftermiddag och kväll. Värdeflödena delades även in i patientgrupp hemgående och inlagda för att visa på skillnader i patientledtider. Genom att analyserna värdeflödena utformades förbättringsförslag. Studien visade på flera aktiviteter som skapade väntetid och förlängde patientledtiden. Då vissa aktiviteter påverkades av yttre faktorer och vissa endast av inre faktorer delades förbättringsförslag in i: 1) förbättringsförslag som sker på sjukhuset och 2) förbättringsförslag som sker utanför sjukhuset. Vid yttre förbättringar som kan förbättra patientledtiden föreslås bland annat införande av en lättakut samt förbättrad kommunikation med kommunen. Lättakuten syftar till att avlasta akutmottagningen genom att ta emot patienter med lägre vårdbehov. En förbättrad kommunikation syftar till att frigöra vårdplatser snabbare genom att arbetet med vårdplan kan effektiviseras. Förbättringar som sker inom sjukhuset är bland annat förbättring av bokningssystem för transport och utökad bemanning på bedömningen. Förbättring av bokningssystemet för transport av patienter till avdelning leder till kortare väntetid på akutmottagningen. En utökad bemanning på bedömning skulle leda till kortare väntetid samt att prover kan tas snabbare. Ett stort problem som leder till långa patientledtider är vårdplatsbristen på sjukhusen i Sverige. Antalet vårdplatser kan inte fortsatta att minska utan bör snarare öka för att möta vårdbehovet. Sammanfattningsvis behöver den svenska sjukvården investeras i för att öka patientsäkerheten, minska patientledtider samt för att ge vårdpersonal rimliga arbetsförhållanden.

The Swedish health care sector is facing the challenge of an aging population and a growing need for medical care. Parallel to this, the development of new treatments makes it possible to treat more illnesses. The demand on medical services to care for and treat more patients will thus increase. Many reports indicate that the Swedish healthcare system, compared to other countries, has a low productivity. Slow patient flow through hospitals have been identified as one factor. Slow patient flow also prolongs waiting times and prevents patients from receiving care in time. A state investigation of the problems in the Swedish health care system, conducted by Stiernstedt (2016), emphasizes that improved patient flow through the hospital must be given priority. Olsson (2014) also stresses the need for a systemic view from those involved in the flow, to avoid sub-optimization. Stiernstedt (2016) continues and stresses that both the strategic and operational management of flows, should be identified and developed, as well as the interaction between them. Skaraborg Hospital Skövde (SSS) is a Swedish, medium-sized, hospital that has identified problems with its own acute patient flow and wants to improve their pertained management. In this study, a qualitative description and analysis of how the SSS manages its emergency flow, was conducted. Focus was mainly on examining acute flow related practices and identify limiting or problematic factors regarding these practices. The study is a continuation of the hospital's own mapping of acute flows. Based on the organization's worked out description of acute flow and associated processes, key personnel’s perception of problematic factors was captured. Interviews were conducted with representatives from different organizational levels of the hospital. Data, collected from the interviews, have been analyzed on the basis of, primarily healthcare related, theories of flows and theories of cooperation between professionals and different organizational levels in a hospital. Based on the analysis, several recommendations were given to the hospital regarding flow management. Given the particular circumstances found in a medical context, along with ever-increasing production requirements, the management of patients in an acute flow of is a research area that needs to be further elucidated. The theoretical groundwork of this study can be a basis for further deepening and understanding of management regarding acute patient flows.

ABSTRACT Purpose - The quality of health care is lacking, and increased continuity of care can contribute to and be a prerequisite for increasing quality. Despite the knowledge of the good effects of continuity of care, there is a knowledge gap in what it takes to achieve it. Thus, the purpose of the study is: To investigate barriers and opportunities for continuity of care in healthcare patient flows. Method - The study is a case study that combines both qualitative and quantitative data. The study began with a pilot study that included literature studies and dialogues with the organization. To collect data, the data collection techniques used were document study, observation and interview. The collected data were analyzed continuously and was compared and strengthened by theory to confirm the validity of the study. To further increase validity, triangulation was considered as an essential part of the study. Results - The study's results show that the extent of continuity of care is seen to differ between ambition and ability, the ambition is high, but the ability is low. Furthermore, the barriers to continuity of care were identified as a lack of availability in terms of staff, the healthcare IT system and the idea of the current way of working as a single solution to maintain continuity of care. Additional barriers identified were emergency cases and the time aspect. Based on the barriers, improvement proposals have been developed, through changes that should take place in the long term, but also how the work for continuity of care can be improved through the existing conditions. Implications - Based on the results of the study, theoretical and practical implications have been developed. A new dimension of existing theory has been discovered, which suggests that flow efficiency can lead to continuity of care. Through this, it has also been established that the flow perspective can have good effects in health care. It has been confirmed that there is a lack of continuity of care, and a deeper understanding of the reasons for this has been obtained. Practical implications have been obtained in the form of the improvement proposals produced in the results. Limitations - The case study is designed as a single case design, which limits the generalizability of the study as only one unit of analysis has been studied. It has been observed during the study that there are misregistration’s in the healthcare IT system. Document study data have been drawn from this system, resulting in a limitation of the reliability of that data. / SAMMANFATTNINGSyfte – Kvaliteten i hälso- och sjukvården är bristande, och en ökad relationskontinuitet kan bidra till samt vara en förutsättning för att öka kvaliteten. Trots kunskapen om relationskontinuitetens goda effekter, finns ett kunskapsgap i vad det är som inte fungerar för att uppnå den. Därmed är studiens syfte: Att undersöka barriärer och möjligheter för relationskontinuitet i hälso- och sjukvårdens patientflöden. Metod – Studien är en fallstudie som kombinerar både kvalitativ samt kvantitativa data. Studien inleddes med en förstudie som inkluderade litteraturstudier samt dialoger med verksamheten. För att samla in data användes datainsamlingsteknikerna dokumentstudie, observation och intervju. Den insamlade data analyserades kontinuerligt under studiens gång och jämfördes samt stärktes av teori för att säkerställa studiens validitet. För att öka validiteten betraktades även triangulering som en väsentlig del av studien. Resultat – Studiens resultat visar att förekomsten av relationskontinuitet ses skilja mellan ambition och förmåga, då ambitionen är hög och förmågan är låg. Vidare identifierades barriärerna för relationskontinuitet som en bristande tillgänglighet, hälso- och sjukvårdens IT-system och idén av fast läkare som enskild lösning för att upprätthålla relationskontinuiteten. Ytterligare barriärer som identifierades var akuta fall samt tidsaspekten. Utifrån barriärerna har förbättringsförslag tagits fram, genom förändringar som borde ske långsiktigt men också hur arbetet för relationskontinuitet kan förbättras genom de befintliga förutsättningarna. Implikationer – Utifrån studiens resultat har teoretiska och praktiska implikationer tagits fram. En ny dimension av befintlig teori har upptäckts, som menar på att flödeseffektivitet kan leda till relationskontinuitet. Genom detta har det även konstaterats att flödesperspektivet kan ge goda effekter i hälso- och sjukvården. Det har bekräftats att relationskontinuiteten är bristande, samt erhållits djupare förståelse kring orsakerna för detta. Praktiska implikationer har erhållits i form av de förbättringsförslag som tagits fram i resultatet. Begränsningar – Fallstudien är utformad som en enfallsdesign, vilket begränsar studiens generaliserbarhet då endast en analysenhet har studerats. Det har under studiens gång observerats att det förekommer felregistreringar i hälso- och sjukvårdens IT-system. Data från dokumentstudie har hämtats från detta system, vilket resulterar i en begränsning av tillförlitligheten i den data. Ytterligare en begränsning är att studien genomförts under en begränsad tidsperiod.