Le parcours de soins des personnes transsexuelles relève d’une prise en charge multidisciplinaire comportant des aspects médicaux, sociaux et juridiques. Ces trois pôles agissent en interaction et en complémentarité.En France, le protocole établi par la Sécurité sociale en 1989 impose un suivi psychiatrique des personnes d’au moins deux ans avant qu’elles puissent prétendre à une prise en charge de l’opération de réassignation sexuelle ; ceci dans le but, entre autres, d’évaluer la qualité de leur demande. Ces consultations sont souvent décriées par les personnes transsexuelles qui les trouvent stigmatisantes parce qu’elles associent ouvertement leur trouble à la maladie psychiatrique. Les personnes transsexuelles considèrent que le suivi psychiatrique imposé est une atteinte à leur dignité dans le sens où leur parole se trouve remise en question par des questionnaires et des évaluations, établis par un personnel médical qui ne peut ressentir ce qu’elles vivent. Actuellement, beaucoup de personnes transsexuelles ne suivent pas ce protocole médical recommandé par la Haute autorité de santé (HAS), qu’elles estiment trop rigide et éloigné de leurs besoins ; elles organisent elles-mêmes leur parcours ayant parfois recours à des actes chirurgicaux pratiqués à l’étranger. Pour finir, ce parcours de soins serait incomplet s’il n’était validé par une modification de l’état civil ; ainsi le parcours médical de transformation de la personne se trouve lié à un parcours juridique garant de l’intimité et des droits de la personne.Les origines psychologiques, psychiatriques, biologiques ou génétiques du transsexualisme sont encore discutées, sans qu’actuellement aucune réponse ne puisse être donnée de façon reproductible et fiable ; seules des interrogations sont posées. Dans ce contexte d’incertitudes, les paroles que nous avons recueillies font apparaître une réalité du terrain où la personne est, par la force des choses, au centre de l’acte de soins et heurte la conception scientifique de la médecine par ses choix et ses attitudes. Ces différents parcours de vie nous ont montré combien le respect de la personne dans sa différence, non quantifiable et inclassable, était important. Le respect de l’expertise acquise de la part du patient, le respect de sa vérité, de sa décision et de ses choix, sont des revendications qui sont apparues régulièrement. Par ailleurs, au-delà de l’aide médicale demandée, le besoin d’aide psychologique, de soutien moral et financier dessine le profil de personnes vulnérables qu’il convient de soigner et dont il convient de prendre soin. Toutefois il ne faut pas oublier la violence des actes demandés, les interrogations qu’ils suscitent chez les patients et les praticiens concernés. La décision d’entreprendre tous les traitements médicaux et chirurgicaux nécessaires au bien-être de la personne, si elle est présentée comme une décision personnelle, entraîne dans sa dynamique de nombreux acteurs. Certains choisissent d’adhérer à cette transformation, d’autres se trouvent parfois contraints de l’accepter / The care of transsexual patients calls for a multidisciplinary approach, involving medical, social and legal areas of expertise. These three areas both interact with and complement each other.The French national healthcare system drafted its standards of care in 1989, which require at least two years of psychiatric evaluation before the patient can request that their sex reassignment surgery be paid for by the health system. The purpose of this follow up is to evaluate, among other things, the merits of their request. These consultations are often criticized as stigmatizing by transsexuals, given the overt link these evaluations imply between their condition and mental illness. Transsexuals think that the mandatory psychiatric follow up is an attack on their dignity because their word is put into question by tests and evaluations performed by medical personnel who have no empathy for what they are going through. Currently, many transsexuals do not follow these standards of care, even if recommended by the HAS (Haute Autorité de Santé – the official French health standards organization), as they are considered both too rigid and too disconnected from their real needs. Therefore, transsexuals organize heir own healthcare process and sometimes have their surgery performed abroad. Last but not least, the healthcare process would be incomplete without it ending with the change in their legal identity. The medical transformation is linked in this way to a legal process, which is necessary to guarantee the individual’s privacy and personal rights.Psychological, psychiatric, biological and genetic origins of transsexualism are still subject to debate, and there are no reliable or reproducible answers, only question marks. In this uncertain context, the testimony we have gathered underline the reality of life where the person is inevitably both at the center of a series of medical treatments and a challenge to the scientific conception of medicine, both in their choices and their attitudes.These different life stories, demonstrate how important respect for the difference, unquantifiable and unclassifiable, of these people is. Respect for the expertise that the patient has acquired, respect for his or her sincerity, choices and his decisions are requests that have arisen regularly. Moreover, beyond the medical treatments that are requested, the need for psychological, moral and financial support is part of the profile of that can be drawn of a vulnerable population that needs to receive care and be cared for. We must not forget the “violence” of the procedures that are requested, as well as the questions raised by patients and practitioners. The decision to undergo medical and surgical procedures is necessary to the well being of the person. Even if this decision is presented as a personal choice, many other people are inevitably involved. Some choose to freely embrace this transformation, while others sometimes feel forced to accept it.

L'objet de cette recherche porte sur une étude comparative concernant les théories et les pratiques de prise en charge de la souffrance au travail en Suède et en France. L'étude permet dans un premier temps de mettre en évidence les références théoriques et conceptuelles en Suède et la France en matière de la santé au travail. Cette étape cherche à faire un comparatif entre les théories en Suède fortement marqués par les modèles de stress et la tradition scientifique en Ile-de-France centrée par la psychopathologie du travail. Dans un second temps la recherche vise à faire le lien entre la théorie et la pratique dans la prise en charge de la souffrance au travail entre la Suède et la France. La méthodologie de recherche consistait à mener une enquête portant sur 42 personnes travaillant dans la prise en charge de la souffrance au travail, en France et en Suède. Ces enquêtes visaient à discerner la réalité de la pratique sur le terrain. L'interprétation des résultats permettait de faire une confrontation des pratiques, notamment celles de la psychodynamique du travail et des modèles de stress afin de pouvoir effectuer des comparatives des avantages des forces et faiblesses de chaque dispositif. / In terms of theory and practice related to occupational mental health, Sweden and France are two countries with different theoretical traditions. While Sweden is highly influenced by physiological stress-models, the scientific tradition in France is influenced by "psychodynamics of work". This research aimed to compare theory and practice related to occupational mental health in France and Sweden. As a first step, the study explored the different theoretical frameworks in both countries. In the next step, the research was bridging theory and practice. It involved semi-structured interviews conducted among 42 staff-members, working in institutions specialized in prevention and treatment of disorders related to occupational settings. The survey aimed to elucidate the reality of the work and to explore the methods recognized as most efficient among the staff members. The study also enabled to compare methods between countries and explore gaps between theory and practice in treatment in terms of occupational mental health.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal. / Les maux de dos d'origine professionnelle constituent un problème de première importance dans nos sociétés occidentales. Ils constituent une des premières causes de la durée d'absence prolongée du travail. C'est pour cette raison que plusieurs équipes de recherche se sont penchées sur la prise en charge des travailleurs atteints de maux de dos chroniques. L'équipe de Loisel et coll. (1996) a développé, en particulier, le modèle de Sherbrooke visant à gérer de façon multidisciplinaire cette prise en charge et ainsi à prévenir la chronicité chez les travailleurs atteints de maux de dos d'origine professionnelle. Le but de notre recherche visait à poursuivre l'analyse des résultats émis par cette équipe de recherche et à identifier et à évaluer la contribution des pratiques administratives liées à la gestion des dossiers sur la durée d'absence du travail. Nous avons donc procédé à une compilation des délais administratifs en regard de la durée totale d'absence chez des travailleurs des groupes soumis dans l'étude de Loisel et coll. (1996) au processus d'intervention clinique et de réadaptation seulement et au processus d'intervention complète (modèle de Sherbrooke) (Loisel et al., 1997). L'analyse effectuée auprès de 56 travailleurs dont 31 avaient reçu l'intervention clinique et de réadaptation seulement et 25 l'intervention complète (modèle de Sherbrooke} démontre que la durée des délais administratifs est inversement proportionnelle à la durée d'absence du travail sous nos deux composantes, c'est-à­dire l'absence de tout travail et l'absence du poste de travail régulier. D'autres variables, telles que la gravité de la lésion, le sexe et dans le cas particulier de l'absence du poste de travail régulier, la perception de la douleur (McGill-Melzack) et le secteur d'activité de l'entreprise, contribuent également à la durée d'absence du travail. En conclusion, le modèle de prise en charge de Loisel et coll. {1997) contribue à réduire la durée d'absence du travail en contrôlant les délais administratifs associés à une prise en charge. La durée des traitements contribue de façon relativement plus importante que les délais administratifs à l'augmentation de la durée d'absence du travail.

Ce travail analyse le contenu et les transformations du modèle suédois d'Etat-providence à travers l'étude de deux secteurs : les politiques de prise en charge des personnes âgées dépendantes et les politiques de prise en charge des jeunes enfants - soit les politiques de care - de 1930 à 2005. L'objectif a été dans un premier temps d'analyser et d'expliquer la teneur institutionnelle et idéologique spécifique de l'Etat-providence suédois, notamment dans le domaine du care, qui est central au modèle suédois et participe largement de sa spécificité. Pour ce faire, nous avons considéré l'Etat-providence suédois comme un contrat social spécifique entre l'Etat et ses citoyens et regardé comment se sont définies les "frontières" de l'Etat-providence, c'est-à-dire comment se sont peu à peu définis les domaines légitimes et les modalités d'intervention de l'Etat. Le deuxième objectif a été d'analyser les transformations de l'Etat-providence suédois non pas - ou pas seulement - d'un point de vue politico-économique comme cela est généralement le cas dans la plupart des travaux concernant les réformes de l'Etat-providence, mais d'un point de vue plus sociologique, en retraçant les évolutions du rapport entre l'Etat et la société qu'induisent ces transformations. Nous avons alors analysé les réformes successives des deux domaines qui nous intéressent, les logiques qui les ont guidées, les facteurs qui les ont déterminées (notamment idéologiques, économiques et politiques). Nous nous sommes également attachée à saisir l'impact des nouvelles mesures mises en place. C'est à partir de cette analyse des réformes, de leur logique et de leur impact que nous avons pu tester l'hypothèse d'une éventuelle remise en cause de ce contrat social spécifique. Notre analyse des réformes a montré des évolutions contrastées entre les deux domaines : focalisation des ressources sur les plus gros besoins dans le domaine de la prise en charge des personnes âgées et dilution des ressources de façon à couvrir un plus grand nombre d'enfants dans le domaine de la prise en charge des enfants, chacune de ces stratégies ayant posé des problèmes de légitimité spécifiques pour ces politiques. Les résultats de notre travail montrent néanmoins une grande stabilité des principes et des institutions de l'Etat-providence suédois, qui a su susciter auprès de la population suédoise le soutien et les attentes qui participent de la solidité normative mais aussi des capacités d'adaptation du modèle.

Le parcours de soins des personnes transsexuelles relève d'une prise en charge multidisciplinaire comportant des aspects médicaux, sociaux et juridiques. Ces trois pôles agissent en interaction et en complémentarité.En France, le protocole établi par la Sécurité sociale en 1989 impose un suivi psychiatrique des personnes d'au moins deux ans avant qu'elles puissent prétendre à une prise en charge de l'opération de réassignation sexuelle ; ceci dans le but, entre autres, d'évaluer la qualité de leur demande. Ces consultations sont souvent décriées par les personnes transsexuelles qui les trouvent stigmatisantes parce qu'elles associent ouvertement leur trouble à la maladie psychiatrique. Les personnes transsexuelles considèrent que le suivi psychiatrique imposé est une atteinte à leur dignité dans le sens où leur parole se trouve remise en question par des questionnaires et des évaluations, établis par un personnel médical qui ne peut ressentir ce qu'elles vivent. Actuellement, beaucoup de personnes transsexuelles ne suivent pas ce protocole médical recommandé par la Haute autorité de santé (HAS), qu'elles estiment trop rigide et éloigné de leurs besoins ; elles organisent elles-mêmes leur parcours ayant parfois recours à des actes chirurgicaux pratiqués à l'étranger. Pour finir, ce parcours de soins serait incomplet s'il n'était validé par une modification de l'état civil ; ainsi le parcours médical de transformation de la personne se trouve lié à un parcours juridique garant de l'intimité et des droits de la personne.Les origines psychologiques, psychiatriques, biologiques ou génétiques du transsexualisme sont encore discutées, sans qu'actuellement aucune réponse ne puisse être donnée de façon reproductible et fiable ; seules des interrogations sont posées. Dans ce contexte d'incertitudes, les paroles que nous avons recueillies font apparaître une réalité du terrain où la personne est, par la force des choses, au centre de l'acte de soins et heurte la conception scientifique de la médecine par ses choix et ses attitudes. Ces différents parcours de vie nous ont montré combien le respect de la personne dans sa différence, non quantifiable et inclassable, était important. Le respect de l'expertise acquise de la part du patient, le respect de sa vérité, de sa décision et de ses choix, sont des revendications qui sont apparues régulièrement. Par ailleurs, au-delà de l'aide médicale demandée, le besoin d'aide psychologique, de soutien moral et financier dessine le profil de personnes vulnérables qu'il convient de soigner et dont il convient de prendre soin. Toutefois il ne faut pas oublier la violence des actes demandés, les interrogations qu'ils suscitent chez les patients et les praticiens concernés. La décision d'entreprendre tous les traitements médicaux et chirurgicaux nécessaires au bien-être de la personne, si elle est présentée comme une décision personnelle, entraîne dans sa dynamique de nombreux acteurs. Certains choisissent d'adhérer à cette transformation, d'autres se trouvent parfois contraints de l'accepter

La qualité de vie des parents d'enfant atteint d'autisme reste un champs de recherche encore sous-exploité malgré la richesse des informations qu'il peut apporter afin d'adapter au mieux les interventions aux besoins de l'enfant et de sa famille. Les objectifs de notre étude sont d'évaluer le niveau de qualité de vie qu'estiment avoir les parents d'enfant atteints d'autisme et son évolution dans le temps; observer s'il y a des différences entre les pères et les mères et observer quelles caractéristiques de l'enfant et de la famille sont associées à la qualité de vie des parents et peuvent être susceptible d’en être des déterminants. Nous avons pour cela fait une étude comparative entre 24 familles françaises et 24 familles allemandes et relevé nos données 2 fois á 12 mois d'intervalle. Nos résultats montrent que les enfants allemands, qui ont une prise en charge plus intense que les enfants français, ont une évolution plus importante dans leurs compétences en communication. Que ce soit en France ou en Allemagne, les mères, comme les pères, estiment que la pathologie de leur enfant a un impact moyen avec une tendance négative sur leur qualité de vie, et ce, de façon constante dans le temps. Le niveau d'irritabilité de l'enfant ainsi que le niveau de qualité de vie du conjoint sont fortement corrélés à la qualité de vie des parents, que ce soit en T1 ou en T2. / The quality of life of parents of autistic children rest a subject being little worked on in research despite the loads of information that could be collected to adapt the interventions at its best on the needs of the children and their families. The aims of our study are evaluating the level of the quality of life that the parents of autistic children have and how it develops with the time. It’s an aim to observe if there are differences between mothers and fathers, and which characteristics of the child and its family can be associated with the parents quality of life and can be susceptible of being determinants. That’s why we have made a comparative study between 24 German and 24 French families and collected data in intervals of 2 to 12 month. Our results show that German children, which are taken care of more intense than French children have a better development in their communicative competences. In Germany and in France the mothers and fathers estimate that the pathology of their child has a medium impact with negative tendencies on their quality – constantly. The level of irritability of the child as well as the level of the quality of live of the marriage partner is strongly correlated to the quality of live of the parents, independent of T1 or T2.

Le sujet de thèse s’intéresse à la chimiothérapie à domicile qui est l’effet combiné de l’augmentation des patients atteints du cancer et du succès de l’hospitalisation à domicile. Nous proposons à travers ce mémoire de thèse des solutions appropriées au pilotage de la chaîne de prise en charge de la chimiothérapie à domicile permettant d’évaluer et d’améliorer la performance de celle-ci. La première partie présente le contexte socio-économique de la chimiothérapie à domicile, ainsi que les contraintes réglementaires et organisationnelles pour sa mise en œuvre. La deuxième partie précise les spécificités d’une chaîne de prise en charge de la chimiothérapie à domicile et les problématiques liées à cette chaîne basée sur une revue de la littérature. La troisième partie se focalise sur la modélisation des processus de prise en charge de la chimiothérapie à domicile à partir d’un important travail de terrain. Un modèle générique de la chimiothérapie à domicile est dégagé du travail de modélisation qui constitue le fondement d’une proposition de classification des pratiques de la chimiothérapie à domicile. Un diagnostic individuel et comparatif des différentes familles d’approches sont également présentés dans cette partie. La quatrième partie présente les différentes applications développées pour évaluer et améliorer la performance de la chaîne de prise en charge de la chimiothérapie à domicile. En conclusion, cette thèse apporte une première contribution à la généralisation de la pratique de la chimiothérapie à domicile et au développement d’outils d’aide aux pilotages destinés à l’amélioration de sa réalisation / This thesis deals with chemotherapy at home which is the fruit of increasing cancer patients and successful development of home care services. We present in this thesis appropriate solutions to evaluate and improve management performance of chemotherapy at home network. The first part concerns the socioeconomic context of chemotherapy at home, as well as its legal and organizational constraints. The second part outlines specificities and related issues of chemotherapy at home based on a literature review. The third part focuses on chemotherapy at home process modeling depending on an important field work. A generic model of chemotherapy at home is abstracted, which is the basis of a chemotherapy at home practices classification that we proposed. An individual analysis and a comparative analysis of chemotherapy at home approaches are also proposed in this part. The fourth part presents different solutions that we developed to evaluate and improve the management performance of chemotherapy at home network. In conclusion, this thesis provides an initial contribution to promote chemotherapy at home practices and to develop management support tools for its implementation

La recherche porte sur l’accompagnement dans le cadre de la politique de la protection de l’enfant à Madagascar. Malgré la montée de la maltraitance, dans un contexte de crises économiques et sociales répétitives provoquant l’extrême précarité de la population, cette protection peine à s’organiser du fait du manque de moyens de l’Etat, de l’absence d’une politique claire dans ce domaine, de l’insuffisance de coordination des « acteurs » engagés dans les réseaux de protection de l’enfance,Fondé sur vingt ans d’expériences de l’auteur dans le domaine social, sur un recueil de données mené par entretiens et questionnaires auprès de professionnels de terrain et des parents, cette recherche fait apparaître la contradiction entre les traditions coutumières propres à la culture malgache (mariage précoce, rejet des jumeaux…) et les exigences de la convention internationale relative aux droits de l’enfant à laquelle Madagascar a adhéré. Elle montre, compte-tenu de ces contradictions, la nécessité de l’accompagnement de l’enfant et de ses parents. En s’appuyant sur les recherches relatives à l’accompagnement et sur le rôle des différentes formes que prend ce dernier dans le développement d’un processus de résilience, l’auteur fait apparaître qu’une démarche fondée sur une pluralité d’accompagnements « naturel »,« psychosocial » et institutionnel peut initier un changement dans les représentations traditionnelles de l’enfant. Cette pluralité, en permettant de dépasser la simple « prise en charge », facilite aussi une implication accrue des familles et des communautés dans la prévention et la lutte contre la maltraitance. / This research study is on the accompaniment in framing policy with regard to theprotection of child in Madagascar. Despite the increasing abuse in the context of repeatingsocial and economic crisis provoking an extreme danger to the population, this protectionis not easy due to the facts of lack of state resources, absence of a clear policy in this area,and the requisite co-ordination of “actors” engaged in protection networks of children.Founded on the experience of the author for twenty years in social domain, and on theresponses collected through interviews and questionnaires from professionals in this areaand the parents, this study reveals the contradiction between the customs of the Malagasyculture (early marriage and rejection of twins…) and the requirement of InternationalConvention related to the rights of children to which the Madagascar has given itsadherence. It also gives an account of these contradictions and the necessity ofaccompaniment of the parents and the children.Basing herself on the related studies of accompaniment and on the role of different forms ittakes in the development process of resilience, the author shows that this process, foundedon the plurality of accompaniments “natural”, “psychological” and “institutional”, caninitiate a change in the child related traditional beliefs. This plurality, permitting us tobypass a simple approach of “control”, facilitates an implication increasing the role of thefamilies and communities in the struggle against and prevention of abuse.

Cette thèse de sociologie s'inscrit dans le cadre d'une sociologie de la maladie et de prise en charge des patients du sida, elle vise à approfondir les notions de prise en charge des patients du sida par les associations à Kinshasa en RDC et celles des représentations sociales et culturelles des populations de cette ville sur le sida. Cette étude se veut qualitative dans la mesure où, elle cherche à appréhender les véritables raisons qui soutiennent l'existence des associations des malades du sida malgré les moyens précaires qu'elles disposent. Elle vise en outre, d'étudier les différents itinéraires que les malades empruntent pour se faire soigner. Enfin, cette étude veut placer la sociologie au cœur des analyses scientifiques sur la maladie, et particulièrement le sida. / This study aims at shedding some light on the social realities of HIV/Aids that doctors and patients associations face, and on the patients' representations and beliefs in Kinshasa, Democratic Republic of Congo. In order to do so; we bring an analysis of the different therapeutic trajectories of these patients confronted with difficulties due the lack of access to health care and proper medical information about their disease.Thus, the absence of a coherent health policy in a country with 70 billions of citizens,among whom 12 billions of them live in Kinshasa itself, constitutes an impediment for implementing different strategies in which social workers (doctors, associations, partners) try to against HIV/Aids.The health care system, supposed to help creating concrete actions in combating this disease, still remains not efficient enough and fails to assist patients.Given the wait see attitude of public authorities towards health, the economical crisis and the demography growth, Kinshasa has become place where the HIV/Aids contamination rate grows exponentially.

L’obésité de l’enfant et de l’adolescent constitue un problème de santé publique important auquel sont confrontés depuis les années 1970 tous les pays industrialisés. Son origine multifactorielle, l’absence de médicaments présentant une balance bénéfice/risque favorable et l’absence de recommandations quant à la chirurgie bariatrique en font un problème thérapeutique complexe. Ceci a induit une grande variété de prises en charge thérapeutiques dont la comparaison reste difficile en absence de critère permettant de juger de leur efficacité. Ce travail avait pour but de déterminer l’efficacité d’une prise en charge multidisciplinaire dans le Centre « Les Oiseaux » pendant 8 mois, en hospitalisation complète. Une étude rétrospective incluant 1063 patients entre 1991 et 2007 a été réalisée. 746 sujets ont retourné le questionnaire 2 ans après leur sortie et 185 sujets, 5 ans après. Parmi eux plus de 75 % ont maintenu durablement au moins la moitié de leur perte de poids.Dans le but de retrouver des marqueurs précoces d’efficacité thérapeutique, nous avons aussi suivi une cohorte de 16 adolescentes et mis en place un programme de monitorage de 895 variables, données cliniques, psychologiques et biologiques ainsi que des données de pratique d’activité physique. Chaque variable a été testée pour son caractère discriminant et sa faisabilité. Une approche de métabolomique par empreintes a été mise en place sur des échantillons urinaires. Par analyse multivariée, nous avons pu montrer que le maintien 6 mois après la sortie, de la perte de poids était positivement corrélé avec la prise en charge psychologique, l’implication familiale et la capacité de conserver une activité physique suffisante, elle même sous-tendue par l’amélioration de l’estime de soi. / Obesity in childhood must be considered as a major issue in Public Health. Since the 1970s, all developed countries must have faced an increasing prevalence of this metabolic disorder. However since the epidemic of obesity has multifactorial causes, and without the availability of a positive benefit/risk balance for chemical drugs and clear-cut indications for bariatric surgery, it is easy to understand that obesity is a complex issue. This complexity induced different schemes of care the comparison of which is made difficult by the absence of clear criteria for judging therapeutic efficacy. This work was aimed to determine the efficacy of a 8-months residential treatment program performed by a multidisciplinary team in the Care Centre “Les Oiseaux”. In order to demonstrate whether the treatment was of benefit for the patients, 1063 of those treated between 1991 and 2007 have been included in a retrospective study. 746 patients returned the questionnaire after 2 years and 185 patients, 5 years later. Among these patients 75 % were actually able to control their weight since they maintained at least half their weight loss. To unveil early parameters of therapeutic efficacy, we have set up a monitoring record of more than 895 clinical, psychological, and biological parameters as well as an accurate recording of the physical activity of adolescents during their stay in the Care Centre. In addition a metabolic profiling of urine samples has been performed. Each parameter was tested for its discrepancy power as well as its practical aspects. Sixteen female adolescents have then been followed for the duration of their stay according to our monitoring program. By multivariate analysis, we deduced that the maintaining of their weight loss was positively correlated with the psychological care, the family involvement, as well as the ability to keep a sufficient physical activity, which was sustained by the recovery of their self-esteem.