Dissertação (mestrado) - Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, 2010 / Bibliografia: f. 87-100 / A combinação da ressecção cirúrgica e radioterapia em cérebro total, whole brain radiation therapy (WBRT) no tratamento das metástases cerebrais promoveram melhora em prognóstico dos pacientes. Contudo, efeitos adversos relacionados à RCT podem ser observ / The combination of surgical resection and whole brain radiotherapy (WBRT) in management of brain metastasis yield better prognosis for cancer patients. However, adverse effects of WBRT are observed after treatment. Stereotactic radiosurgery (SRS) consists

Made available in DSpace on 2015-12-06T23:46:31Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2013 / Objetivo: O objetivo do presente trabalho e avaliar a evolucao clinica de pacientes portadores de Malformacoes Arteriovenosas cerebrais (MAV) submetidos a reirradiacao com dose unica em Acelerador Linear. Metodos: Estudo retrospectivo com 37 pacientes portadores de malformacao arteriovenosa submetidos a reirradiacao em acelerador linear, no periodo de abril de 2003 a novembro de 2011, no Hospital Sao Joaquim da Beneficencia Portuguesa de São Paulo. Caracteristicas individuais como sexo, cor, idade, uso de medicacoes e comorbidades; da doenca como classificacao Spetzler-Martin, localizacao e volume; e do tratamento como embolizacao, dose de prescricao, numero de campos estaticos e arcos, volume das curvas de dose de radioterapia e indice de conformidade foram analisados. Durante o seguimento foram realizados exames de imagem para avaliacao das alteracoes pos-tratamento e cura da MAV. As complicacoes decorrentes do procedimento foram classificadas como sintomaticas e assintomaticas. Resultados: A porcentagem de oclusao angiografica apos reirradiacao foi de 55,5%. Em tres pacientes que nao apresentaram oclusao angiografica foi possivel exerese cirurgica. Observou-se que a reducao do volume do nidus maior que 50% apos o primeiro procedimento foi o fator preditivo mais importante para sua oclusao. Outro fator correlacionado a cura da MAV foi a dose de prescricao maior que 15,5 Gy na primeira radicirurgia. Dois pacientes apresentaram deficit neurologico permanente, e os fatores que se correlacionaram as complicacoes foram dose de prescricao e dose maxima no primeiro procedimento. Conclusao: A reirradiacao com dose unica em malformacoes arteriovenosas e um procedimento seguro e factivel e os candidatos que podem nao se beneficiar do procedimento sao aqueles que receberam dose de prescricao menor que 15,5 Gy no primeiro procedimento, e tiveram reducao menor do que 50% do volume da MAV antes da reirradiacao / Objective: The objective of this study is to evaluate the clinical outcome of patients undergoing single dose reirradiation in brain Arteriovenous Malformations (AVM) in Linear Accelerator (LINAC) Methods: A retrospective study of 37 patients with brain AVM who underwent LINAC reirradiation in the period between April 2003 and November 2011 at São Joaquim Hospital – Beneficência Portuguesa, in São Paulo. Individual characteristics such as gender, age, use of medications and comorbidities; disease as Spetzler-Martin classification, location and volume, and treatment such as embolization, prescription dose, radiotherapy dose volume curves and conformity index were analyzed. During follow-up imaging studies were performed to evaluate changes after treatment and AVM cure. The complications of the procedure were classified as symptomatic and asymptomatic. Results: The percentage of angiographic occlusion after reirradiation was 55,5%. In three patients it was possible to perform surgical excision, with 66,6% cure rate. It was observed that the nidus volume reduction greater than 50% after the first procedure was the most important predictor for occlusion. Another factor that correlates to the cure of the AVM was a prescription dose greater than 15,5 Gy in the first radiosurgery. Two patients had permanent neurologic deficits, and the factors that correlated with the complications were prescription dose and maximum dose in the first procedure. Conclusion: The study suggests that single dose reirradiation to Arteriovenous Malformations is safe and the success of the procedure is related to the prescription dose greater than 15,5 Gy in first radiosurgery and reduction of more than 50% of the AVM volume before reirradiation. / BV UNIFESP: Teses e dissertações

Made available in DSpace on 2015-07-22T20:49:34Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2010-11-24. Added 1 bitstream(s) on 2015-08-11T03:26:11Z : No. of bitstreams: 1 Publico-12717.pdf: 633825 bytes, checksum: 9d6b59494fef2e8e7af44734f3976d60 (MD5) / Objetivo: Avaliar as peças cirúrgicas resultantes da cirurgia com alças de alta frequência no tratamento das neoplasias intraepiteliais cervicais de alto grau. Métodos: Foram selecionados 118 prontuários de pacientes com diagnóstico de lesão de alto grau cervical, submetidas à exérese da zona de transformação. As peças resultantes foram avaliadas quanto a idade da paciente, ao grau de lesão, ao número de fragmentos retirados, ao estado de comprometimento das margens e ao grau de artefatos térmicos. Resultados: A idade das pacientes variou de 17 a 55 anos, com média de 27 anos; 63,6% das pacientes tinham diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical grau II (NIC II) e 36,4% de NIC III. A lesão foi retirada em uma passada em 79,6% dos casos e com duas ou mais passadas em 20,3% dos casos. As margens estavam livres de neoplasia intraepitelial em 85,6% dos casos, comprometidas na margem endocervical em 6,8%, comprometida na margem ectocervical em 1,7%, em ambas as margens em 3,4% dos casos. Fragmentos prejudicados por artefatos ocorreram em 2,5% dos casos e não houve nenhum caso de prejuízo do diagnóstico por fragmentação do material. Os graus de artefatos foram considerados leves em 46,6% das peças, moderados em 30,5% e acentuados em 22,8% dos casos. A associação entre as variáveis mostrou que mulheres com idade igual ou superior a 30 anos apresentaram mais casos de NIC III do que aquelas com faixa etária abaixo de 30 anos (p<0,0004). O comprometimento neoplásico de margens cirúrgicas e artefatos de grau severo ocorreram mais vezes nos casos em que foram retirados dois ou mais fragmentos e em pacientes com idade igual ou superior a 30 anos. O mesmo foi observado quando o grau da lesão cervical foi NIC III. Conclusão: As neoplasias intraepiteliais de grau III em mulheres com idade superior a 30 anos quando retiradas em dois ou mais fragmentos na cirurgia com alça de alta frequência apresentam maior número de margens comprometidas e grau severo de artefatos térmicos. / Objective: Evaluate the results of LETZ surgery for Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN). Methods: 118 patients diagnosed with severe cervical lesions were selected and submitted to loop excision of the transformation zone (LETZ). The results were evaluated by patient age, degree of lesion, number of fragments removed, state of compromise of the margins, and degree of thermal artifact. Results: Patient age varied between 17 and 55, with the average being 27; 63.6% of patients had been diagnosed with cervical intraepithelial neoplasia grade II (CIN II) and 36.4% with CIN III. The lesion was removed in one fragment in 79.6% of the cases and in two or more fragments in 20.3% of the cases. The margins were free of intraepithelial neoplasia in 85.6% of the cases, compromised in the endocervical margin in 6.8% of the cases, compromised in the ectocervical margin in 1.7% of the cases, and compromised in both margins in 3.4% of the cases. Fragment damage by artifact occurred in 2.5% of the cases, and there were no cases of fragmented material adversely affecting evaluation. The degree of artifact was light in 46.6% of the cases, moderate in 30.5 %, and serious in 22.8%. The relation between the variables shows that women who were 30 years old or more presented more cases of CIN III than those below 30 (p<0.0004). Neoplasic compromise of the surgical margins and severe grade artifact occurred more often in the cases in which two or more fragments were removed from patients who were 30 years old or more. The same was observed when the cervical lesion grade was CIN III. Conclusion: Grade III cervical intraepithelial neoplasia in women 30 years old or more when removed in two or more fragments during LETZ surgery presents a greater number of margins compromised and a more severe degree of thermal artifact. / TEDE / BV UNIFESP: Teses e dissertações

Introdução: Radiocirurgia estereotática (RCE) e radioterapia estereotática fracionada (RCEF) são inovações modernas de procedimentos radioterápicos, de alta precisão que modelam o feixe de radiação para coincidir com o contorno da lesão, por meio de um sistema de imobilização exata do paciente ao aparelho, com definição do alvo através da fusão de imagens de RM, TC, Angiografia e PET/CT; em que pelas coordenadas de referência estereotática, determina-se que a dose de radiação de alta energia prescrita pelo médico seja depositada somente no volume-alvo, com preservação dos tecidos sadios, órgãos ou estruturas localizadas em suas adjacências. Meningeomas do seio cavernoso (MSCs) representam um problema especial porque podem evoluir comprimindo ou infiltrando estruturas neurovasculares presentes no seio cavernoso. Há evidências de que a RCE e a RCEF proporcionam controle satisfatório do crescimento dos meningeomas do seio cavernoso (MSCs) com efeitos adversos reduzidos. Objetivo: Avaliar resultados da avaliação clínica e da neuroimagem de doentes sintomáticos com MSCs tratados com RCEF ou RCE exclusivamente ou de modo adjuvante à neurocirurgia. Casuística e métodos: Estudo tipo coorte e retrospectivo sobre a avaliação de 89 doentes com MSC sintomático tratados com RCE (36%) ou RCEF (64%) entre janeiro de 1994 e março de 2009 e acompanhados até o final de 2012. Haviam sido submetidos à ressecação neurocirúrgica parcial (Simpson IV) ou à biopsia (Simpson V) previamente à radioterapia 29,2% dos doentes. A dose média de RCE foi de 14Gy, e a dose total de RCEF variou entre 50,4 e 54Gy, sendo fracionada em 1,8-2Gy/dose/dia. Resultados: O período de acompanhamento variou entre 36 e 180 meses (mediana de 73 meses). A percentagem de melhora dos sintomas neuroclínicos individuais e de melhora clínica e radiológica (p > 0,05) apresentou valores semelhantes nos doentes tratados com RCE ou RCEF, sendo respectivamente de 41,6% e 48,3%. Em 37% dos doentes, houve manutenção de, pelo menos, uma queixa neurológica apresentada antes do tratamento e, em 43,8%, a imagem do MSC manteve-se inalterada. O período livre de progressão do MSC em 5, 10 e 15 anos foi de 98,8%, 92,3% e 92,3%, respectivamente. Houve progressão da doença em quatro doentes (4,5%). A melhora dos sintomas neurológicos em doentes submetidos previamente à neurocirurgia ocorreu de maneira mais lenta em relação aos não operados, em razão de manipulação de nervos cranianos. Alguns sintomas pós-operatórios, como a ptose palpebral unilateral, persistiram permanentemente. Nenhuma complicação grave foi observada. Sete doentes apresentaram neuropatia óptica transitória durante 3 meses que melhorou com o uso de corticoides, dois neuropatia trigeminal que melhorou com uso de esteroides e um doente apresentou obstrução total da artéria carótida interna sem repercussão neurológica. Letargia e cefaléia foram os sintomas temporários imediatos mais frequentes. Conclusões: A RCEF e a RCE são métodos seguros e eficazes para tratar doentes com MSC sintomático. Proporcionam melhora ou estabilização da sintomatologia na maioria dos casos, e estabilização ou regressão do tumor demonstrado pela neuroimagem em mais de 90% deles. Ocorreu recuperação dos sintomas neurológicos preexistentes mais rapidamente em doentes não submetidos previamente à neurocirurgia. Houve recorrência do tumor em 4,5% dos doentes. Em até 15 anos de acompanhamento, não se evidenciou indução tumoral com o tratamento / Introduction: Stereotactic radiosurgery (SRS) and fractionated stereotactic radiotherapy (FSRS) are modern innovations in radiotherapy procedures, precision shaping the radiation beam to match the contour of the lesion, through a system of accurate patient immobilization to the device, defining target through the fusion of MRI, CT, angiography and PET / CT, which is determined by reference to stereotactic coordinates. The radiation dose of high energy prescribed by the doctor to be delivery only in the target interest, with preservation of healthy tissues, organs or structures located in their vicinity. Cavernous sinus meningiomas (CSMs) pose a special problem because they can evolve compressing or infiltrating the neurovascular structures present of the cavernous sinus. There are evidences that SRS and FRS are efficient in the treatment of CSMs. Objectives: The evaluation of the long-term clinical results and neuroimaging findings in patients with symptomatic CSM treated with FSRT or SRS as single therapy or after a previous neurosurgical treatment. Patients and methods: Retrospective cohort study involving 89 patients with symptomatic CSMs treated with SRS (36%) or FSRS (64%) from January 1994 to March 2009, and followed until the end of 2012. Previous neurosurgical partial resection (Simpson IV) or biopsies (Simpson V) had been performed in 29.2% of the patients. The median dose of SRS was 14Gy and the total dose of FSRT ranged from 50.4 to 54Gy, fractionated in 1.8 to 2Gy/dose/day. Results: The follow-up period ranged from 36 to 180 months (median= 73months). There was improvement in the individual symptoms and in the clinical and radiological findings regardless the radiotherapeutic method in 41.6% and 48.3% of the patients treated with SRS or FSRT, respectively (p > 0,05). In 37% of the patients, at least one neurological complaint present before the treatment did not change and in 43.8% patients, the image of the tumor remained stable. The progression-free survival in 5, 10 and 15 years was 98.8%, 92.3% and 92.3%, respectively. The improvement of neurological symptoms in patients previously treated with neurosurgery was slower or did not occur as in nonpreviously operated patients. Lethargy and headache were the most frequent transient immediate post-radiotherapy symptoms. Seven patients presented transient optic neuropathy during 3 months and improved with corticosteroids, 2 presented trigeminal neuropathy that remitted rapidly with steroids, and one, had total occlusion of the internal carotid artery without neurological consequences. Conclusions: Both FSRT and SRS were equally safe and effective in the management of symptomatic CSMs. There was improvement or stabilization of the neurological symptoms in the majority ofthe patients and stabilization or regression of the neuroimaging of the lesion in more them 90% of them. The recovery of preexisting cranial neuropathies occurred faster and was more frequent in patients not previously treated with surgical procedure. There was recurrence in 4.5% of the patients. No radiation-induced tumor was observed term during the longest 15 years follow-up

Introdução: Radiocirurgia estereotática (RCE) e radioterapia estereotática fracionada (RCEF) são inovações modernas de procedimentos radioterápicos, de alta precisão que modelam o feixe de radiação para coincidir com o contorno da lesão, por meio de um sistema de imobilização exata do paciente ao aparelho, com definição do alvo através da fusão de imagens de RM, TC, Angiografia e PET/CT; em que pelas coordenadas de referência estereotática, determina-se que a dose de radiação de alta energia prescrita pelo médico seja depositada somente no volume-alvo, com preservação dos tecidos sadios, órgãos ou estruturas localizadas em suas adjacências. Meningeomas do seio cavernoso (MSCs) representam um problema especial porque podem evoluir comprimindo ou infiltrando estruturas neurovasculares presentes no seio cavernoso. Há evidências de que a RCE e a RCEF proporcionam controle satisfatório do crescimento dos meningeomas do seio cavernoso (MSCs) com efeitos adversos reduzidos. Objetivo: Avaliar resultados da avaliação clínica e da neuroimagem de doentes sintomáticos com MSCs tratados com RCEF ou RCE exclusivamente ou de modo adjuvante à neurocirurgia. Casuística e métodos: Estudo tipo coorte e retrospectivo sobre a avaliação de 89 doentes com MSC sintomático tratados com RCE (36%) ou RCEF (64%) entre janeiro de 1994 e março de 2009 e acompanhados até o final de 2012. Haviam sido submetidos à ressecação neurocirúrgica parcial (Simpson IV) ou à biopsia (Simpson V) previamente à radioterapia 29,2% dos doentes. A dose média de RCE foi de 14Gy, e a dose total de RCEF variou entre 50,4 e 54Gy, sendo fracionada em 1,8-2Gy/dose/dia. Resultados: O período de acompanhamento variou entre 36 e 180 meses (mediana de 73 meses). A percentagem de melhora dos sintomas neuroclínicos individuais e de melhora clínica e radiológica (p > 0,05) apresentou valores semelhantes nos doentes tratados com RCE ou RCEF, sendo respectivamente de 41,6% e 48,3%. Em 37% dos doentes, houve manutenção de, pelo menos, uma queixa neurológica apresentada antes do tratamento e, em 43,8%, a imagem do MSC manteve-se inalterada. O período livre de progressão do MSC em 5, 10 e 15 anos foi de 98,8%, 92,3% e 92,3%, respectivamente. Houve progressão da doença em quatro doentes (4,5%). A melhora dos sintomas neurológicos em doentes submetidos previamente à neurocirurgia ocorreu de maneira mais lenta em relação aos não operados, em razão de manipulação de nervos cranianos. Alguns sintomas pós-operatórios, como a ptose palpebral unilateral, persistiram permanentemente. Nenhuma complicação grave foi observada. Sete doentes apresentaram neuropatia óptica transitória durante 3 meses que melhorou com o uso de corticoides, dois neuropatia trigeminal que melhorou com uso de esteroides e um doente apresentou obstrução total da artéria carótida interna sem repercussão neurológica. Letargia e cefaléia foram os sintomas temporários imediatos mais frequentes. Conclusões: A RCEF e a RCE são métodos seguros e eficazes para tratar doentes com MSC sintomático. Proporcionam melhora ou estabilização da sintomatologia na maioria dos casos, e estabilização ou regressão do tumor demonstrado pela neuroimagem em mais de 90% deles. Ocorreu recuperação dos sintomas neurológicos preexistentes mais rapidamente em doentes não submetidos previamente à neurocirurgia. Houve recorrência do tumor em 4,5% dos doentes. Em até 15 anos de acompanhamento, não se evidenciou indução tumoral com o tratamento / Introduction: Stereotactic radiosurgery (SRS) and fractionated stereotactic radiotherapy (FSRS) are modern innovations in radiotherapy procedures, precision shaping the radiation beam to match the contour of the lesion, through a system of accurate patient immobilization to the device, defining target through the fusion of MRI, CT, angiography and PET / CT, which is determined by reference to stereotactic coordinates. The radiation dose of high energy prescribed by the doctor to be delivery only in the target interest, with preservation of healthy tissues, organs or structures located in their vicinity. Cavernous sinus meningiomas (CSMs) pose a special problem because they can evolve compressing or infiltrating the neurovascular structures present of the cavernous sinus. There are evidences that SRS and FRS are efficient in the treatment of CSMs. Objectives: The evaluation of the long-term clinical results and neuroimaging findings in patients with symptomatic CSM treated with FSRT or SRS as single therapy or after a previous neurosurgical treatment. Patients and methods: Retrospective cohort study involving 89 patients with symptomatic CSMs treated with SRS (36%) or FSRS (64%) from January 1994 to March 2009, and followed until the end of 2012. Previous neurosurgical partial resection (Simpson IV) or biopsies (Simpson V) had been performed in 29.2% of the patients. The median dose of SRS was 14Gy and the total dose of FSRT ranged from 50.4 to 54Gy, fractionated in 1.8 to 2Gy/dose/day. Results: The follow-up period ranged from 36 to 180 months (median= 73months). There was improvement in the individual symptoms and in the clinical and radiological findings regardless the radiotherapeutic method in 41.6% and 48.3% of the patients treated with SRS or FSRT, respectively (p > 0,05). In 37% of the patients, at least one neurological complaint present before the treatment did not change and in 43.8% patients, the image of the tumor remained stable. The progression-free survival in 5, 10 and 15 years was 98.8%, 92.3% and 92.3%, respectively. The improvement of neurological symptoms in patients previously treated with neurosurgery was slower or did not occur as in nonpreviously operated patients. Lethargy and headache were the most frequent transient immediate post-radiotherapy symptoms. Seven patients presented transient optic neuropathy during 3 months and improved with corticosteroids, 2 presented trigeminal neuropathy that remitted rapidly with steroids, and one, had total occlusion of the internal carotid artery without neurological consequences. Conclusions: Both FSRT and SRS were equally safe and effective in the management of symptomatic CSMs. There was improvement or stabilization of the neurological symptoms in the majority ofthe patients and stabilization or regression of the neuroimaging of the lesion in more them 90% of them. The recovery of preexisting cranial neuropathies occurred faster and was more frequent in patients not previously treated with surgical procedure. There was recurrence in 4.5% of the patients. No radiation-induced tumor was observed term during the longest 15 years follow-up

As metástases cerebrais são os tumores cerebrais mais freqüentes do sistema nervoso central. Entre as modalidades terapêuticas, a radiocirurgia (SRS) vem ganhando destaque nas duas últimas décadas como forma efetiva de tratamento associada com baixa morbidade e mortalidade. Porém, mesmo após ampla revisão da literatura, várias perguntas permanecem sem resposta sobre a radiocirurgia no tratamento das metástases cerebrais, perguntas estas principalmente relacionadas sobre as complicações tardias, dependência ao corticóide e relação das complicações com áreas cerebrais funcionais eloqüentes. O objetivo deste trabalho foi analisar a radiocirurgia como modalidade terapêutica das metástases cerebrais (MC) de uma grande série de casos, que estuda criteriosamente clínica e radiologicamente as lesões e identificando fatores preditivos para complicações, falha terapêutica e necrose pós-tratamento, a qual enfatiza principalmente localização da MC e suas relações com áreas eloqüentes cerebrais. Foi realizado estudo retrospectivo em 213 pacientes com 261 metástases cerebrais tratadas com radiocirurgia. Várias características demográficas deste grupo de pacientes foram analisadas, onde destacamos a boa distribuição de lesões de várias histologias tratadas e na grande maioria de pacientes em bom estado geral. Além disso, dividimos estes tumores de acordo com uma classificação estabelecida para relação com áreas eloqüentes em 3 grupos (graus I, II e III). No nosso estudo encontramos dependência ao corticóide em 24,3% dos casos, que se distribui em 15%, 25% e 29% nas lesões grau I, II e III respectivamente. O autor demonstra que o dobro das lesões localizadas nas áreas eloqüentes apresenta dependência ao corticóide, comparando-se com tumores em áreas não eloqüentes. Destacamos que a dependência ao esteróide ocorre em 54,5% dos tumores do tronco cerebral, 38,8% dos relacionados com centro motor/sensitivo, 35,5% daqueles relacionados com centros da fala e 20% dos casos relacionados com áreas visuais. Também nestes grupos específicos ocorreu queda destas taxas de dependência com o passar dos meses. Na nossa casuística, a SRS foi efetiva em 184 lesões tratadas (70,5%), diante de acompanhamento prolongado. As complicações em geral foram mais freqüentes em áreas eloqüentes, ocorrendo, especificamente, em 64,7% , 64,9% e 55,3% respectivamente, para lesões do tronco cerebral, centros da fala e áreas motoras/sensitivas. Dentre as muitas variáveis utilizadas encontramos diferenças significativas para complicações para casos com doença primária progressiva, lesões grau III (áreas eloqüentes), lesões do tronco cerebral e relacionadas com áreas motoras/sensitivas. Se estudarmos apenas os casos com falha terapêutica, notamos diferenças para predizer falha terapêutica em casos com doença sistêmica avançada, a não realização de radioterapia prévia e lesões relacionadas com áreas motoras/sensitivas e centros da fala. Foram considerados fatores preditivos de necrose pós-tratamento metástases de melanoma e carcinoma de células renais, presença de metástases outras além do encéfalo, realização prévia de radioterapia, doses acima de 20 Gy e tumores relacionados com áreas motoras/sensitivas. Em todas as análises, notamos diferenças significativas quanto maior o tamanho da lesão tratada. Não houve diferenças significativas quanto à efetividade ou complicações comparando as várias histologias, ocorrendo diferenças para o surgimento de necrose póstratamento em casos das lesões consideradas \"radioresistentes\" (melanoma e carcinoma de células renais). Considerando os resultados obtidos, concluise que a realização de radioterapia prévia a radiocirurgia esteve associada com maior efetividade e maior possibilidade de ocorrer necrose póstratamento. Doença primária em estágio avançado foi considerada como fator preditivo de complicação e de falha terapêutica. Lesões maiores apresentaram significativas diferenças para complicações, falhas terapêuticas e necrose pós-tratamento, do que lesões menores. Podemos concluir, ainda, que a localização da metástase cerebral deve ser considerada uma variável importante em predizer complicação do tratamento, visto que encontramos significativas diferenças para o surgimento de complicações em lesões localizadas em áreas eloqüentes (grau III) e ainda especificamente em lesões do tronco cerebral e em áreas motoras/sensitivas, comparando-se com demais regiões cerebrais. Tais áreas também apresentaram maior taxa de dependência ao corticóide / Brain metastases are the most common Central Nervous System tumors. Among the therapy options stereotactic radiosurgery has became in the last two decades an usefulness treatment technique attending with lower complication and mortality rate. However, even an extended literature review, many questions remain unclear about this therapy modality, mainly related with long-term complications, steroids dependency, and relations with brain eloquent areas. The goal of this project is analyze stereotactic radiosurgery as treatment modality for brain metastases in a large series, considering clinics and radiologic lesions aspects and identifying predictors factors for complications, treatment failure and treatment necrosis regarding the relation with brain eloquent areas. We retrospectively review 213 patients with 261 brain metastases treated with stereotactic radiosurgery. Several demographics aspects were analysed. We noticed a good distribution of histological groups and the performing patient status. We also lump these lesions in groups based on their location in relation with eloquent brain areas (grade I, II and III). This study found a general steroids dependency rate of 24,3% for all cases, occurring in 15%, 25% and 29% in lesions grade I, II and III respectively. That\'s twice the frequency for lesions located in eloquent brain areas compared with non eloquent located lesions. Specifically, the steroids dependency occurred in 54,5% of brain stem tumors, 38,8% tumors related with motor/sensory centers, 35,5% speech center tumors related and 20% of cases related with visual areas. Even in these subgroups the dependency rate decreases with time. The long-term tumor local control was achieved in 184 treated lesion (70,5%). Complications were more often found in eloquent areas, specifically in 64,7%, 64,9% and 55,3% respectively for brain stem, speech centers and motor/sensory related lesions. Among all variables we found significant differences for complications in cases of progressive primary disease, lesions grade III (located in eloquent areas), brain stem lesions, and related with motor/sensory areas. Regarding only treatment failure prediction, we noticed significances in cases of progressive primary disease, none previously radiated cases, and lesions related with motor/sensitive and speech areas. We considered predictors of treatment necrosis melanoma and renal cell carcinoma metastases, extra-cranial metastases, previously radiated patients, doses > 20Gy. In all analysis we found significant differences as bigger as the treated lesion. We did not find significant differences regarding efficacy and complication comparing all histological types. We identify statistically significant considering \"radioresistent\" tumors for treatment necrosis. Based on the results, we conclude that radiotherapy previously stereotactic radiosurgery were related higher effectiveness and treatment necrosis. Progressive primary disease predicts complications and treatment failure. Bigger lesions were statistically significant related with complications, treatment failure and necrosis compared with smaller ones. We can also conclude that brain location of metastases is an important variable to predict complications, with results that showed statistically significant differences found in grade III lesions, specifically brain stem tumors, lesions related in motor/sensitive areas, compared with non eloquent located lesions. These areas are also related with higher steroids dependency rates

Aspectos morfológicos do nido e embolização parcial neoadjuvante sem intenção de cura de malformações arteriovenosas encefálicas, precedendo a radiocirurgia, podem ter influência no resultado final do tratamento. Métodos: série consecutiva de 47 pacientes submetidos à radiocirurgia (1 a 5 sessões), precedida ou não por embolização com cianoacrilato. Acompanhamento clínico e radiológico mínimo de 36 meses. Resultados: a apresentação hemorrágica ocorreu em 68,1% dos pacientes tratados; destes, 62,5% portavam fístula arteriovenosa dentro da malformação arteriovenosa; 83,3% ectasia venosa e 90% restrição à drenagem venosa. A taxa de oclusão de embolização seguida de radiocirurgia foi de 46,1% e da radiocirurgia isolada foi de 52,4% (p=0,671). Foram identificados como fatores favoráveis à oclusão: baixo volume nidal, ausência de fístula arteriovenosa intranidal, maior dose de radiação e baixo grau na classificação das malformações arteriovenosas encefálicas baseadas na radiocirurgia (RBAS). Conclusões: o menor volume nidal (p < 0,001), o menor grau na escala RBAS (p=0,047), a ausência de fístula arteriovenosa intranidal (p=0,001) e a maior dose prescrita (p=0,001) tiveram correlação com resultado favorável no tratamento. Embolização seguida de radiocirurgia não foi superior à radiocirurgia isolada (p=0,772). A eliminação de fístulas arteriovenosas intranidais pela embolização pode aumentar a eficácia da radiocirurgia / Partial nidal embolization preceding radiosurgery of brain arteriovenous malformations (AVM) and some morphological nidal features may be related to final results. Methods: Analysis of a longitudinal cohort of 47 consecutive patients who underwent radiosurgery preceded or not by embolization. Embolizations were performed exclusively with n-butyl cyanoacrylate. Radiosurgery was delivered either as a single or divided up to 5 equal fractions. Clinical and radiological follow up of at least 36 months was obtained. Results: Hemorrhagic presentation was seen in 68.1% of the cases; 62.5% harbored intranidal arteriovenous fistulas (AVF), 83.3% had venous ectasias and 90% had venous outflow stenosis. The occlusion rate of embolization plus radiosurgery was 46.1% and radiosurgery alone was 52.4% (p = 0.671). Variables significantly associated with obliteration were lower nidus volume, lack of intranidal arteriovenous fistula, higher radiosurgical dose and lower grades in radiosurgical-based AVM scale (RBAS). Conclusions: a small nidus (p < 0.001), a lower RBAS grade (p = 0.047), no intranidal AVF (p = 0.001) and greater radiosurgical dose (p = 0.001) were associated to better results. Embolization followed by radiosurgery was not superior to radiosurgery alone (p = 0.772). Endovascular elimination of intranidal AVF\'s may help to promote radiosurgical occlusion

Introdução: O risco do tratamento das malformações arteriovenosas encefálicas (MAVEs) é proporcional à sua graduação. O processo de seleção da técnica empregada depende, além da natureza e localização das MAVEs, das condições clínicas e idade dos doentes e da disponibilidade de profissionais treinados e de equipamentos apropriados no ambiente onde o doente é tratado. Objetivo: Avaliar a eficácia da radiocirurgia e da embolização prévia ao tratamento radiocirúrgico das MAVEs classificadas como graus 3A, 3B, 4 ou 5. Métodos e Resultados: O trabalho baseou-se na observação retrospectiva de prontuários clínicos e de arquivos de imagens de 90 doentes com diagnóstico de MAVEs classificadas como graus 3A, 3B, 4 ou 5 submetidos a tratamento com radiocirurgia precedida ou não de embolização no Departamento de Radioterapia e Radioterapia Estereotáctica, Neuroradiologia Intervencionista e Neurocirugia da Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo, de outubro de 1993 a outubro de 2008. As idades dos doentes variaram de sete a 60 anos (média de 30,6 anos ± 11,59 anos, mediana de 28 anos). Eram do sexo feminino 46 (51,1%) doentes. Todos foram submetidos a três exames de ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) no primeiro ano de acompanhamento e a um exame de RM ou TC do encéfalo no segundo e terceiro anos. Quando um dos exames sugeriu oclusão da MAVE ou o período de acompanhamento foi maior que três anos, os doentes foram submetidos à angiografia digital do encéfalo. Em 51 (56,7%) dos 90 doentes tratados ocorreu oclusão completa da MAVE após a primeira radiocirurgia (1ª Rc), em 21 (23,3%) foram evidenciadas complicações clínica em 36 (40,0%), foram visibilizadas anormalidades no exame de RM. Em 30 (33,3%) doentes evidenciou-se hipersinal no encéfalo em T2 na RM xvi e, em seis (6,7%), radionecrose. Trinta e dois(82,0%) dos 39 doentes que não apresentaram oclusão completa da MAVE após a 1ª Rc foram submetidos à segunda radiocirurgia (2ª Rc). Ocorreu oclusão completa em 12 (37,5%) destes doentes, instalaram-se complicações clínicas em cinco (15,6%) e, anormalidades no exame de RM em oito (25,0%), ou seja, hipersinal em T2 na RM em três (9,5%) e radionecrose em cinco (15,6%). Conclusão: Concluiu-se que a radiocirurgia foi eficaz no tratamento das MAVEs graus 3A, 3B, 4 e 5, que as MAVEs classificadas como grau 3B devem tratadas, preferencialmente, apenas com radiocirurgia e que as MAVEs classificadas como 3A, 4 e 5 devem ser submetidas à embolização previamente à radiocirugia para reduzir-se sua graduação e seu fluxo sanguíneo / Introduction: The risk of treatment of the cerebral arteriovenous malformations (AVM) is proportional to their grade and is affected by the method used. The selection of the AVM therapeutic method depends of the vascular pattern and anatomical site, clinical condition and age of the patient, experience of the treating team and of the equipment available. Objectives: This study aimed the evaluation of the efficacy of the radiosurgical treatment of Grade 3A, 3B, 4 and 5 cerebral AVMs in patients previosly treated or not with embolization. Methods and Results: The data of the clinical notes and the computed tomography (CT) and magnetic ressonance (RM) images of the brain of 90 patients with Grade 3A, 3B, 4 or 5 cerebral embolised or not AVMs treated with radiosurgery at the Department of Radiotherapy, Stereotactic Radiotherapy, Interventional Neuroradiology and Neurosurgery at Real e Benemerita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo were retrospectively reviewed. The ages of the patients ranged from 7 to 60 years of (average = 30.6 ± 11.59 years; median = 28 years) and 46 (51.1%) were female. During the first year after treatment three MR or CT scans of the brain were evaluated and one at the end of the 2nd and 3rd years after the treatment one MR or CT scan were re-evaluated respectively. When the brain scans suggest AVM occlusion, cerebral angiography was performed. In 51 of the 90 patients (56.7%) there was complete occlusion of the AVM after one radiosurgical treatment; 21 of the patients (23.3%) had clinical complications. In 36 patients (40.0%) new abnormalities of the MR became evident. Thirty (33.3%) presented T2 hypersignal and six (6.7%), had radionecrosis. From the 39 patients who did not had complete occlusion of the AVM, 32 (82.0%) had a second radiosurgical course of treatment; in 12 xviii (37.5%) the AVM became completely occluded but five (15.6%) had clinical complications. Eight (25.0%) of these patients presented new abnormalities at the MR scan of the brain; three (9.5%) had T2 hypersignal and five (15.6%) radionecrosis. Conclusions: Radiosurgery was effective in the treatment of Grade 3A, 3B, 4 and 5 cerebral AVMs , Grade 3B cerebral AVM should be treated only with radiosurgery without previous embolization, and Grade 3A, 4 and 5 AVMs should be treated with embolization to reduce their AVM grade and blood flow prior to radiosurgery

Aspectos morfológicos do nido e embolização parcial neoadjuvante sem intenção de cura de malformações arteriovenosas encefálicas, precedendo a radiocirurgia, podem ter influência no resultado final do tratamento. Métodos: série consecutiva de 47 pacientes submetidos à radiocirurgia (1 a 5 sessões), precedida ou não por embolização com cianoacrilato. Acompanhamento clínico e radiológico mínimo de 36 meses. Resultados: a apresentação hemorrágica ocorreu em 68,1% dos pacientes tratados; destes, 62,5% portavam fístula arteriovenosa dentro da malformação arteriovenosa; 83,3% ectasia venosa e 90% restrição à drenagem venosa. A taxa de oclusão de embolização seguida de radiocirurgia foi de 46,1% e da radiocirurgia isolada foi de 52,4% (p=0,671). Foram identificados como fatores favoráveis à oclusão: baixo volume nidal, ausência de fístula arteriovenosa intranidal, maior dose de radiação e baixo grau na classificação das malformações arteriovenosas encefálicas baseadas na radiocirurgia (RBAS). Conclusões: o menor volume nidal (p < 0,001), o menor grau na escala RBAS (p=0,047), a ausência de fístula arteriovenosa intranidal (p=0,001) e a maior dose prescrita (p=0,001) tiveram correlação com resultado favorável no tratamento. Embolização seguida de radiocirurgia não foi superior à radiocirurgia isolada (p=0,772). A eliminação de fístulas arteriovenosas intranidais pela embolização pode aumentar a eficácia da radiocirurgia / Partial nidal embolization preceding radiosurgery of brain arteriovenous malformations (AVM) and some morphological nidal features may be related to final results. Methods: Analysis of a longitudinal cohort of 47 consecutive patients who underwent radiosurgery preceded or not by embolization. Embolizations were performed exclusively with n-butyl cyanoacrylate. Radiosurgery was delivered either as a single or divided up to 5 equal fractions. Clinical and radiological follow up of at least 36 months was obtained. Results: Hemorrhagic presentation was seen in 68.1% of the cases; 62.5% harbored intranidal arteriovenous fistulas (AVF), 83.3% had venous ectasias and 90% had venous outflow stenosis. The occlusion rate of embolization plus radiosurgery was 46.1% and radiosurgery alone was 52.4% (p = 0.671). Variables significantly associated with obliteration were lower nidus volume, lack of intranidal arteriovenous fistula, higher radiosurgical dose and lower grades in radiosurgical-based AVM scale (RBAS). Conclusions: a small nidus (p < 0.001), a lower RBAS grade (p = 0.047), no intranidal AVF (p = 0.001) and greater radiosurgical dose (p = 0.001) were associated to better results. Embolization followed by radiosurgery was not superior to radiosurgery alone (p = 0.772). Endovascular elimination of intranidal AVF\'s may help to promote radiosurgical occlusion

As metástases cerebrais são os tumores cerebrais mais freqüentes do sistema nervoso central. Entre as modalidades terapêuticas, a radiocirurgia (SRS) vem ganhando destaque nas duas últimas décadas como forma efetiva de tratamento associada com baixa morbidade e mortalidade. Porém, mesmo após ampla revisão da literatura, várias perguntas permanecem sem resposta sobre a radiocirurgia no tratamento das metástases cerebrais, perguntas estas principalmente relacionadas sobre as complicações tardias, dependência ao corticóide e relação das complicações com áreas cerebrais funcionais eloqüentes. O objetivo deste trabalho foi analisar a radiocirurgia como modalidade terapêutica das metástases cerebrais (MC) de uma grande série de casos, que estuda criteriosamente clínica e radiologicamente as lesões e identificando fatores preditivos para complicações, falha terapêutica e necrose pós-tratamento, a qual enfatiza principalmente localização da MC e suas relações com áreas eloqüentes cerebrais. Foi realizado estudo retrospectivo em 213 pacientes com 261 metástases cerebrais tratadas com radiocirurgia. Várias características demográficas deste grupo de pacientes foram analisadas, onde destacamos a boa distribuição de lesões de várias histologias tratadas e na grande maioria de pacientes em bom estado geral. Além disso, dividimos estes tumores de acordo com uma classificação estabelecida para relação com áreas eloqüentes em 3 grupos (graus I, II e III). No nosso estudo encontramos dependência ao corticóide em 24,3% dos casos, que se distribui em 15%, 25% e 29% nas lesões grau I, II e III respectivamente. O autor demonstra que o dobro das lesões localizadas nas áreas eloqüentes apresenta dependência ao corticóide, comparando-se com tumores em áreas não eloqüentes. Destacamos que a dependência ao esteróide ocorre em 54,5% dos tumores do tronco cerebral, 38,8% dos relacionados com centro motor/sensitivo, 35,5% daqueles relacionados com centros da fala e 20% dos casos relacionados com áreas visuais. Também nestes grupos específicos ocorreu queda destas taxas de dependência com o passar dos meses. Na nossa casuística, a SRS foi efetiva em 184 lesões tratadas (70,5%), diante de acompanhamento prolongado. As complicações em geral foram mais freqüentes em áreas eloqüentes, ocorrendo, especificamente, em 64,7% , 64,9% e 55,3% respectivamente, para lesões do tronco cerebral, centros da fala e áreas motoras/sensitivas. Dentre as muitas variáveis utilizadas encontramos diferenças significativas para complicações para casos com doença primária progressiva, lesões grau III (áreas eloqüentes), lesões do tronco cerebral e relacionadas com áreas motoras/sensitivas. Se estudarmos apenas os casos com falha terapêutica, notamos diferenças para predizer falha terapêutica em casos com doença sistêmica avançada, a não realização de radioterapia prévia e lesões relacionadas com áreas motoras/sensitivas e centros da fala. Foram considerados fatores preditivos de necrose pós-tratamento metástases de melanoma e carcinoma de células renais, presença de metástases outras além do encéfalo, realização prévia de radioterapia, doses acima de 20 Gy e tumores relacionados com áreas motoras/sensitivas. Em todas as análises, notamos diferenças significativas quanto maior o tamanho da lesão tratada. Não houve diferenças significativas quanto à efetividade ou complicações comparando as várias histologias, ocorrendo diferenças para o surgimento de necrose póstratamento em casos das lesões consideradas \"radioresistentes\" (melanoma e carcinoma de células renais). Considerando os resultados obtidos, concluise que a realização de radioterapia prévia a radiocirurgia esteve associada com maior efetividade e maior possibilidade de ocorrer necrose póstratamento. Doença primária em estágio avançado foi considerada como fator preditivo de complicação e de falha terapêutica. Lesões maiores apresentaram significativas diferenças para complicações, falhas terapêuticas e necrose pós-tratamento, do que lesões menores. Podemos concluir, ainda, que a localização da metástase cerebral deve ser considerada uma variável importante em predizer complicação do tratamento, visto que encontramos significativas diferenças para o surgimento de complicações em lesões localizadas em áreas eloqüentes (grau III) e ainda especificamente em lesões do tronco cerebral e em áreas motoras/sensitivas, comparando-se com demais regiões cerebrais. Tais áreas também apresentaram maior taxa de dependência ao corticóide / Brain metastases are the most common Central Nervous System tumors. Among the therapy options stereotactic radiosurgery has became in the last two decades an usefulness treatment technique attending with lower complication and mortality rate. However, even an extended literature review, many questions remain unclear about this therapy modality, mainly related with long-term complications, steroids dependency, and relations with brain eloquent areas. The goal of this project is analyze stereotactic radiosurgery as treatment modality for brain metastases in a large series, considering clinics and radiologic lesions aspects and identifying predictors factors for complications, treatment failure and treatment necrosis regarding the relation with brain eloquent areas. We retrospectively review 213 patients with 261 brain metastases treated with stereotactic radiosurgery. Several demographics aspects were analysed. We noticed a good distribution of histological groups and the performing patient status. We also lump these lesions in groups based on their location in relation with eloquent brain areas (grade I, II and III). This study found a general steroids dependency rate of 24,3% for all cases, occurring in 15%, 25% and 29% in lesions grade I, II and III respectively. That\'s twice the frequency for lesions located in eloquent brain areas compared with non eloquent located lesions. Specifically, the steroids dependency occurred in 54,5% of brain stem tumors, 38,8% tumors related with motor/sensory centers, 35,5% speech center tumors related and 20% of cases related with visual areas. Even in these subgroups the dependency rate decreases with time. The long-term tumor local control was achieved in 184 treated lesion (70,5%). Complications were more often found in eloquent areas, specifically in 64,7%, 64,9% and 55,3% respectively for brain stem, speech centers and motor/sensory related lesions. Among all variables we found significant differences for complications in cases of progressive primary disease, lesions grade III (located in eloquent areas), brain stem lesions, and related with motor/sensory areas. Regarding only treatment failure prediction, we noticed significances in cases of progressive primary disease, none previously radiated cases, and lesions related with motor/sensitive and speech areas. We considered predictors of treatment necrosis melanoma and renal cell carcinoma metastases, extra-cranial metastases, previously radiated patients, doses > 20Gy. In all analysis we found significant differences as bigger as the treated lesion. We did not find significant differences regarding efficacy and complication comparing all histological types. We identify statistically significant considering \"radioresistent\" tumors for treatment necrosis. Based on the results, we conclude that radiotherapy previously stereotactic radiosurgery were related higher effectiveness and treatment necrosis. Progressive primary disease predicts complications and treatment failure. Bigger lesions were statistically significant related with complications, treatment failure and necrosis compared with smaller ones. We can also conclude that brain location of metastases is an important variable to predict complications, with results that showed statistically significant differences found in grade III lesions, specifically brain stem tumors, lesions related in motor/sensitive areas, compared with non eloquent located lesions. These areas are also related with higher steroids dependency rates