El carcinoma de cérvix representa la tercera neoplasia más frecuente en el mundo en las mujeres y una de las causas principales de muerte en países en vías de desarrollo. El virus del papiloma humano (VPH) es causa necesaria pero no suficiente para el desarrollo de esta neoplasia, puesto que casi todos los casos diagnosticados (99%) resultan positivos. Está totalmente asumido que el screening periódico con el test de Papanicolau es efectivo en reducir la incidencia y mortalidad del cáncer cervical, aunque en ocasiones puede presentar baja sensibilidad. La determinación de VPH-AR aporta baja especificidad, dado que la mayoría de infecciones por VPH son transitorias (hasta un 90% de las infecciones se aclaran en los dos primeros años). Nuestro estudio versará de cómo un marcador dual inmunocitoquímico (p16/ki67) puede indicar la desregulación del ciclo celular causado por oncoproteínas del VPH: E6 y E7. OBJETIVOS: El objetivo principal de esta tesis es: o Comprobar si la tinción dual con biomarcadores p16INK4a y Ki-67 que se expresan en las células de las citologías diagnosticadas de ASC y LSIL se asocia bien con lesión CIN2+ subyacente, o con progresión en un período determinado a CIN2+ Y los objetivos secundarios: o Comparar la tasa de positividad, sensibilidad y especificidad para citología con tinción dual versus determinaciónVPH-AR, para detectar lesiones CIN2+ o Ver qué relación guarda la positividad de la técnica dual p16/ki-67 con los distintos genotipos virales de alto riesgo, en los casos confirmados histológicamente como CIN2+. Frecuencia de los distintos genotipos en estas lesiones METODOLOGÍA GENERAL: • OBJETIVO PRINCIPAL: Se seleccionaron 306 pacientes a las que se les realizó técnica dual inmunocitoquímica p16/ki-67. Tras su realización se valoró como positiva o negativa. De las 306 muestras citológicas, el 50% de ellas se siguió de toma biópsica, con tres posibles diagnósticos: negativo para displasia (16), CIN1 (80) y CIN2+ (57). o El “gold standard” es el diagnóstico histológico de CIN2+ o El seguimiento de las pacientes fue de 1 día hasta 30 meses en algún caso • OBJETIVO Nº2: A 146 pacientes de las 306 se les realizó además tests de VPH: captura híbrida (HC2) y genotipado por PCR (Clart® HPV2). • OBJETIVO Nº3: De las 57 pacientes en las que se confirmaron histológicamente lesiones de CIN2+ se enviaron cortes de tejidos embebidos en parafina (TEP) a la unidad de virología para genotipado con PCR (método Clart®). RESULTADOS: OBJETIVO PRINCIPAL: o Se obtiene un aumento significativo de la sensibilidad para detectar lesión CIN2+ subyacente, manteniendo la alta especificidad que ya aportaba el test de papanicolau por sí solo. o Se observan leves diferencias en sensibilidad/especificidad entre los ASC y los LSIL OBJETIVO Nº 2: Se observa, tanto en ASC como en LSIL, una similar sensibilidad entre ambos tests (técnica dual y determinación de VPH) para detectar lesión CIN2+ subyacente cercana al 90%, existiendo sin embargo una especificidad mayor para la técnica dual, estadísticamente significativa. OBJETIVO Nº3: Se diagnosticó CIN2+ en 57 pacientes de las 306 incluídas en el estudio (18,6%). En más de la mitad de los casos (el 56%) la infección fue por un único genotipo, siendo el más frecuente el 16 (en 14 pacientes, el 50% de los casos positivos para VPH-AR), seguido del 31, y después con la misma frecuencia el 18, 45, 51 y 58. En los casos de infección múltiple también es el genotipo 16 el que más frecuentemente se asocia con otros genotipos (hasta en un 59% de los casos). El VPH 18 sólo aparece asociado en un 18% con otros genotipos. La frecuencia absoluta ha sido para el VPH16, seguido del 31 y posteriormente del 18. / Cervical cancer is the third most common neoplasia in women and still is one of the main causes of death in less developed countries. Human papillomavirus (HPV) is necessary but not sufficient cause for this neoplasia as almost all the diagnosed cases (99%) were positive for cervical cancer. Regular screening together with the performance of a Pap test are believed to be effective in lowering cervical cancer incidence and mortality rates, although it can show low sensitivity. HR-HPV tests have a low specificity as most HPV infections are temporary (up to 90% of the infections resolve within the first two years). Our study will deal with how immunocytochemistry involving dual staining for p16 and Ki-67 can show cell cycle deregulation caused by HPV oncoproteins: E7 inactivates pRb, so p16 overexpression increases dramatically, and E6 stimulates the proliferative activity of Ki-67 by interfering with p53. OBJECTIVES: The main objective of this thesis is to: o Check that dual staining of ASC and LSIL cytology with p16INK4a and Ki-67 biomarkers is associated with an underlying CIN2+ lesion, or is progressing to CIN2+ over a specific period of time. And the following secondary objectives: o Comparing positivity, sensitivity and specificity rates for positive, dual stained results for dual staining cytology to determination of HR-HPV, in order to detect CIN2+ lesions. o Observing the connection of positive dual-stained results for p16 and Ki-67 with the different high-risk viral genotypes in histologically confirmed cases of CIN2+. Frequency with which different genotypes appear in these lesions. MATERIALS AND METHODS • MAIN OBJECTIVE: 306 selected patients underwent p16/Ki-67 dual immunostaining testing. The tests were positive or negative. Out of the 306 cytology samples, 50% were followed by bioptic sampling (histological analysis of 153 patients), with three possible diagnoses: negative for dysplasia (16), CIN1 (80) and CIN2+ (57). o The gold standard is the histologic diagnosis of CIN2+. o The Clinical Follow-up of patients took from 1 day up to 30 months in some cases. • OBJECTIVE No.2: 146 patients underwent HPV testing as well: Digene Hybrid Capture (HC 2) test and a PCR-based genotyping assay (Clart® HPV2). • OBJECTIVE No.3: Sections of paraffin-embedded tissues from the 57 patients were sent to the Department of Virology for a PCR-based genotyping assay (Clart® HPV2). RESULTS: MAIN OBJECTIVE: o Three hundred and forty-nine p16/Ki-67 dual-stained cytology tests were performed in 306 patients with ASC and LSIL diagnoses, resulting in a general and important rise in sensitivity for the detection of an underlying CIN2+ lesion, maintaining the same high specificity given only by the Pap test. o Some minor differences in sensitivity and specificity are found in ASC and LSIL. OBJECTIVE No. 2: In ASC and LSIL, both tests (dual staining and determination of HPV) have a similar sensitivity of 90% when detecting any underlying CIN2+ lesion, although a statistically significantly higher specificity of dual stained cytology has been observed. OBJECTIVE No. 3: CIN2+ has been diagnosed in 57 patients out of the 306 patients who participated in this study (18,6%). In more than half of the cases (56%), the infection was due to only one genotype, the most common being genotype 16 (in 14 patients or 50% of the HR-HPV-positive cases), followed by genotype 31 and then genotypes 18, 45, 51 and 58 with the same frequency. In cases of multiple infection, it is also genotype 16 which is most frequently associated with other genotypes (in up to 59% of the cases). HPV-18 is only associated with other genotypes in 18% of the cases. In order, the following absolute frequency was observed: HPV-16, 31 and finally 18.

Ponencia del Dr. Luis Suárez Ognio sobre análisis de situación de salud en el Perú.

INTRODUCCIÓN: El objetivo principal de esta Tesis Doctoral fue comparar el efecto de las soluciones equiosmolares de manitol 20% y SSH 3% sobre la hemostasia sanguínea mediante tromboelastometría rotacional (ROTEM) y pruebas estándar de laboratorio, así como evaluar el grado de asociación entre ambas pruebas. Los objetivos secundarios fueron el estudio de la eficacia de ambas soluciones sobre la relajación encefálica y la presencia de efectos indeseables mediante el análisis de la osmolaridad plasmática, balance hidroelectrolítico y variables hemodinámicas en pacientes sometidos a cirugía intracraneal electiva por diferentes enfermedades neurológicas. MÉTODOS: Ensayo clínico prospectivo, randomizado y triple ciego. Tras la aprobación por el Comité de Ética de nuestro hospital y la obtención del consentimiento informado, fueron reclutados pacientes con estado físico ASA≤III programados para cirugía intracraneal por diversas patologías neuroquirúrgicas (tumor cerebral, aneurisma o malformación arteriovenosa). Los pacientes recibieron 3 ml/kg de manitol 20% (osmolaridad 1098 mOsm/l, n=30) o SSH 3% (osmolaridad 1026 mOsm/l, n=30) en el momento de la incisión quirúrgica. Se registraron variables ROTEM mediante análisis EXTEM, INTEM y FIBTEM (CT, CFT, ángulo alfa, MCF), hematocrito, hemoglobina, coagulación estándar (recuento plaquetario, fibrinógeno, TP, TTPa, dímero-D), osmolaridad y electrolitos en sangre arterial y orina, variables hemodinámicas (IC, VVS, IRVS, IVS; presión arterial y PVC), balance hídrico, gasometría arterial, glucosa y lactato. Las mediciones se efectuaron antes de la infusión de la solución hiperosmolar y 30, 120 y 360 min tras su infusión. El cirujano evaluó el estado de relajación encefálica en una escala de cuatro puntos (1,relajado; 2,satisfactorio; 3,tenso; 4,abultado). El estudio estadístico se realizó mediante ANOVA de una vía y prueba t de Student para medidas repetidas en cada grupo, y correlación de Pearson entre variables de ROTEM y laboratorio. RESULTADOS: No se encontraron diferencias significativas en las variables demográficas entre grupos. El análisis de ROTEM no detectó diferencias entre grupos en los parámetros CT, CFT, alfa y MCF, con valores dentro de la normalidad. Las variables de laboratorio (hemoglobina, hematocrito, recuento plaquetario y pruebas estándar de coagulación) fueron similares en ambos grupos sin observar cambios significativos con respecto a la situación basal. El análisis de regresión lineal simple mostró una correlación moderada entre el MCF y el fibrinógeno, siendo débil la correlación entre CFT EXTEM y el fibrinógeno y recuento plaquetario. No se observaron diferencias en la relajación encefálica entre grupos siendo óptima en el 76 % de pacientes en el grupo manitol y en el 87% en el grupo SSH. Se evidenció un aumento similar de osmolaridad en sangre con los dos agentes y un descenso de osmolaridad urinaria. El sodio aumentó significativamente tras la administración del SSH 3% a diferencia del grupo manitol 20% donde se observó una disminución significativa a los 30 min seguido de un aumento que fue significativo a los 360 min. La glucemia y lactato aumentaron de forma similar en ambos grupos, sin encontrar diferencias en las variables hemodinámicas. CONCLUSIONES: Las soluciones equiosmolares de manitol 20% y SSH 3% durante cirugía intracraneal electiva no producen alteraciones hemostáticas evidenciables mediante ROTEM, a diferencia de los estudios in vitro, ni mediante pruebas estándar de laboratorio. Existe una asociación moderada entre variables como MCF y el fibrinógeno o recuento plaquetario, sin correlación directa. El uso de ROTEM no sería una prueba imprescindible en el lugar de asistencia del paciente neuroquirúrgico, siempre y cuando no existan alteraciones hemostáticas o hemorragia grave perioperatorias. La administración de 3 ml/Kg de manitol 20% o de SSH 3% proporciona condiciones quirúrgicas y de relajación encefálica óptimas en estos pacientes, siendo segura su utilización en neurocirugía, ya que no evidenciaron alteraciones hemodinámicas, de osmolaridad ni electrolíticas clínicamente relevantes. / ABSTRACT BACKGROUND: The main goal in this thesis was to compare the effect of equiosmolar solutions of 20% mannitol and 3% hypertonic saline (HS) on blood hemostasis by means of rotational thromboelastometry (ROTEM) and standard coagulation tests, and also to assess the association between these tests. Secondary objectives were to study the effectiveness of both solutions on brain relaxation and the presence of side effects by measuring plasma osmolarity, fluid and electrolyte balance and hemodynamic variables in patients scheduled to elective intracranial surgery for different neurological pathologies. METHODS: A prospective, randomized, triple-blinded clinical trial was performed. After IRB approval and signing of informed consent, patients with ASA physical status ≤III undergoing intracranial surgery for diverse neurosurgical pathologies (brain tumor, aneurism, arteriovenous malformation) were recruited, receiving either 3 ml/kg of 20% mannitol (osmolarity 1098 mOsm/l, n=30) or 3% HS (osmolarity 1026 mOsm/l,n=30) before surgical incision. ROTEM variables by EXTEM, INTEM and FIBTEM tests (CT, CFT, alpha angle, MCF) were analyzed along with hematocrit, hemoglobin, standard coagulation tests (platelet count, fibrinogen, PT, aPTT, D-dimer), osmolarity with electrolytes in arterial blood and urine, hemodynamic variables (CI, SVV, SVRI, SVI, blood pressure and CVP), fluid balance, arterial gasometry, glucose and lactate. Measurement points were performed before infusion of hyperosmolar solution and 30, 120 and 360 min after its infusion. Neurosurgeon assessed brain relaxation in a four point score (1, relaxed, 2, satisfactory, 3, firm, 4, swollen). Statistical analysis was performed by one-way ANOVA and Student’s t-test for repeated measures in each group, with Pearson correlation test between ROTEM and laboratory variables. RESULTS: No differences were found in demographic variables between groups. ROTEM analysis showed no differences between groups relating to CT, CFT, alpha angle and MCF parameters, with values within normal. Laboratory variables (hemoglobin, hematocrit, platelet count and standard coagulation tests) were similar in both groups without significant changes related to baseline. Simple linear regression analysis evidenced a moderate correlation between MCF and fibrinogen, with a weak correlation between EXTEM CFT and fibrinogen and platelet count. There were no differences in brain relaxation between groups, even it was optimal in 76% of patients in mannitol group and in 87% in HS group. A similar increase in serum osmolarity was observed with the two agents along with a decrease in urine osmolarity. Sodium had a significant increase after 3% HS administration, in contrast to 20% mannitol which associated to a significant decrease after 30 min and a significant rise after 360 min. Glucose and lactate increased in a similar way in both groups, without differences in hemodynamic variables. CONCLUSIONS: Equiosmolar solutions of 20% mannitol and 3% HS during elective intracranial surgery do not originate any hemostatic impairment demonstrable either by ROTEM, in contrast to in-vitro studies, or standard laboratory tests. A moderate association was evidenced between variables such as MCF and fibrinogen or platelet count, without a direct correlation. Use of ROTEM is not an essential “point-of-care” test for neurosurgical patients, whenever no hemostatic impairment or severe perioperative hemorrhage are proved. Administration of 3 ml/kg of 20% mannitol or 3% HS provides optimal surgical and brain relaxation conditions in these patients, and its use is safe in neurosurgery as no hemodynamic, osmolarity or electrolyte impairment were clinically relevant.

La presente investigación inmersa en el paradigma sociocrítico, con enfoque cualitativo, abordaje metodológico de investigación acción participación, tuvo como objetivos analizar, discutir y mejorar el autocuidado del adulto mayor del Pueblo Joven Luis Alberto Sánchez. Los referentes teóricos fueron Anzola (12), Medellín (14), Wojtyla (15), quienes sustentan el proceso del envejecimiento y la etapa de vida del adulto mayor; y Orem (19) con su teoría del autocuidado. Los sujetos de investigación fueron 7 adultos mayores autovalentes de 60 años a más. Se utilizó la entrevista semi estructurada a profundidad. El análisis fue temático. Se consideraron principios éticos de Belmont (24) y criterios de rigor científico de Lincoln y Guba (31). Emergiendo cuatro categorías: el adulto mayor frente a estilos de vida inadecuados, vivenciando desamparo familiar, insatisfacción por desconocimiento en el autocuidado, proponiendo actividades de autocuidado. Posterior a la ejecución del programa educativo “Dulce Atardecer”, durante un periodo de 16 meses, emergieron cuatro nuevas categorías: mejorando los estilos de vida para el autocuidado del adulto mayor, del desamparo a la protección familiar, expresando satisfacción en el autocuidado realizado, deseo de seguir participando en el programa del adulto mayor. La consideración final fue: la utilización de la teoría del autocuidado de Dorothea Orem en el grupo de adultos mayores participantes permitió dirigir la atención para el propio cuidado, así como organizar y aplicar la metodología de investigación acción participación, ayudando de esta manera a optar por el cambio de conductas y que conllevó a estilos de vida saludables basados en el autocuidado.

Objetivos Describir las diferencias que existen en los resultados obstétricos y la satisfacción de la mujer con su experiencia del parto en dos modelos distintos de asistencia al parto (biomédico y humanizado). Método Estudio observacional de corte transversal con una muestra de 406 mujeres, 204 del modelo biomédico y 202 del modelo humanizado, en dos hospitales de España. Se usó para medir la satisfacción una versión modificada del cuestionario validado Women’s Views of Birth Labour Satisfaction Questionnaire (WOMBLSQ). Las mujeres completaron el cuestionario durante su estancia hospitalaria. Resultados Diferencias en los resultados obstétricos (modelo biomédico/modelo humanizado): inicio del parto (espontáneo 66/137, estimulación 70/1, p= 0,0005), alivio del dolor (epidural 172/132, ninguno 9/40, p=0,0005), tipo de parto (eutócico 140/165, instrumental 48/23, p=0,004), duración del parto (0-4h 69/93, >4h 133/108, p= 0,011), estado periné (íntegro o desgarro 94/178, episiotomía 100/24, p=0,0005). De la puntuación total del cuestionario (100) se obtuvo una media: 78,33 y desviación típica: 8,46 en el modelo biomédico y una media: 82,01 y desviación típica: 7,97 en el modelo humanizado (P= 0,0005). Analizando los resultados del cuestionario por ítems se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas dándose las puntuaciones más altas en el modelo humanizado en 8 de las 9 subescalas (Apoyo por parte de los profesionales, Expectativas de la mujer, Contacto de la madre con el recién nacido, Apoyo del marido/pareja, Dolor durante la dilatación, Dolor después del parto, Entorno físico y Satisfacción general de la mujer). Conclusiones En el modelo humanizado de asistencia al parto se obtienen unos mejores resultados obstétricos y una mayor satisfacción de la mujer con su experiencia en el parto y puerperio inmediato que en el modelo biomédico. / A comparative study analyzing women´s childbirth satisfaction at two different models of maternity care. Abstract Objetives Describe the differences in obstetrical results and women´s childbirth satisfaction across two different models of maternity care (biomedical model and humanized birth). Methods A correlational descriptive study. A total of 406 women participated in the study, 204 of the biomedical model and 202 of the humanized model at two hospitals in Spain, where two models of maternity care are used. A modified version of The Women´s Views of Birth Labour Satisfaction Questionnaire (WOMBLSQ) was used to measure women´s childbirth satisfaction. The women completed the questionnaire during their postpartum hospital stays. Results The differences in obstetrical results were (biomedical model/ humanized model): beginning of labour (spontaneous 66/137; augmentation 70/1, p=0.0005), pain relief (epidural 172/132; no pain relief 9/40, p=0.0005), mode of delivery (normal vaginal 140/165, instrumental 48/23, p=0.004), length of labour (0-4h 69/93, >4h 133/108, p= 0.011), condition of perineum (intact perineum or tear 94/178, episiotomy 100/24, p=0.0005). From the total questionnaire score (100), it was obtained an M: 78.33 and SD: 8.46 at the biomedical model of care and an M: 82.01 and SD: 7.97 at the humanized model of care (P=0.0005). In the analysis of the results per items statistical differences were obtained in 8 of the 9 subscales (Professional support, Women´s expectations, Holding baby, Support from husband/partner, Pain in labour, Pain after deliver, Environment and General satisfaction). The highest scores were obtained in the humanized model of maternity care. Conclusions The humanized model of maternity care produces better obstetrical outcomes and women´s satisfaction scores during the labour, birth and immediate postnatal period than the biomedical model.

El consumo de sustancias y sus efectos clínicos y sociales crean un problema para la salud y el bienestar de la población, que quebranta las bases socioeconómicas, culturales y políticas de la vida moderna. Decidimos realizar un estudio de seguimiento en pacientes que acudían a la consulta del CAD (Centro Atención Drogodependientes, de Cartagena) que presentaban patología dual valorando la respuesta clínica al tratamiento con Palmitato de Paliperidona. El mecanismo neurobiológico común a la mayor parte de los trastornos por uso de sustancias viene determinado por la acción de estas drogas sobre el circuito dopaminérgico mesocorticolimbico, representado por el área tegmental ventral, núcleo acumbes y corteza prefrontal. El Palmitato de Paliperidona actúa principalmente bloqueando los receptores de los neurotransmisores dopamina y 5-hidroxitriptamina. Al bloquear esos receptores, la paliperidona ayuda a normalizar la actividad del cerebro y reducir los síntomas de la enfermedad. En este estudio, se han reclutado 98 pacientes con edades comprendidas entre los 25 y 56 años que seguían tratamiento en el Centro de Salud Mental de Cartagena, que presentaban diagnóstico de trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de cocaína, cannabis y alcohol, asociado a trastornos del eje I (principalmente esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, ludopatía y trastorno bipolar) y del eje II (Trastornos de personalidad). El estudio se realizó durante un periodo de 1 año, durante el cual los pacientes inician tratamiento con Palmitato de Paliperidona, valorando los cambios en la sintomatología. Se elaboró un protocolo de recogida de datos que incluye número de historia, sexo, edad, estado civil, nivel educativo, convivencia, situación laboral, diagnóstico, pruebas complementarias y estudio psicométrico (estudio inventario clínico Multiaxial de Millon-III. IGG (Índice Global de Gravedad), IPDE (Examen internacional de los trastornos de la personalidad), Escala de componentes Obsesivo-Compulsivo de la dependencia de Yale Brown y SASS (Escala autoaplicada de adaptación social) e inicio, dosis, vía, frecuencia, de consumo de cocaína, cannabis y alcohol. Así como la dosis de Xeplion, evolución de los pacientes a través de la aplicación de Índice Global de Gravedad y la constatación de las recaídas en el consumo de sustancias. Tras la administración de Palmitato de Paliperidona inyectable de larga evolución, se observa una disminución progresiva (al 1, 3, 6 meses y un año respectivamente) de la gravedad clínica global. La dosis media empleada de Xeplion fue de 79.85 mg. y es eficaz para tratar los síntomas asociados al consumo de sustancias en pacientes con patología dual, observándose una reducción de la frecuencia e intensidad de los mismos, también una disminución significativa del consumo de cocaína, alcohol y cannabis, comprobando la disminución de las puntuaciones en las escalas de Yale-Brown y Barrat, y un aumento en las puntuaciones de la escala SASS. El índice de gravedad de la enfermedad padecida por nuestros pacientes, disminuye a lo largo del tiempo, desde el inicio del tratamiento hasta el año posterior de seguimiento, siendo estas diferencias altamente significativas. / Substance use and its clinical and social effects create a problem for the health and welfare of the population that breaks the socioeconomic, cultural and political foundations of modern life. We decided to conduct a follow-up study in patients attending consultation DAC (Drug Addicts Care Center, Cartagena) who had dual pathology evaluating the clinical response to treatment with Paliperidone palmitate. The common neurobiological mechanism to most of the substance use disorders is determined by the action of these drugs on mesocorticolimbic dopaminergic circuit, represented by the ventral tegmental area, acumbes nucleus and prefrontal cortex. Paliperidone palmitate acts mainly by blocking the receptors for the neurotransmitters dopamine and 5-hydroxytryptamine. By blocking these receptors, Paliperidone helps to normalize the activity of the brain and reduce symptoms of the disease. In this study, we recruited 98 patients aged between 25 and 56 years following treatment at the Mental Health Center of Cartagena, who had a diagnosis of mental disorder and behavior due to cocaine, cannabis and alcohol, associated Axis I disorders (mostly schizophrenia, schizoaffective disorder, bipolar disorder and pathological gambling) and Axis II (personality disorders). The study was conducted over a period of one year, during which patients begin treatment with Paliperidone palmitate, assessing changes in symptoms. A protocol for data collection including record number, sex, age, marital status, educational level, cohabitation, employment status, diagnostic tests, and psychometric study (inventory study Millon Clinical Multiaxial-III. IGG (Global Index was developed Gravity), IPDE (International Review of personality disorder), Obsessive-Compulsive Scale components of dependence Yale and Brown SASS (self-administered scale of social adaptation) and initiation, dose, route, frequency of cocaine use , cannabis and alcohol. As Xeplion dose, patient outcomes through the application of Global Severity Index and the realization of relapse to substance use. Following administration of Paliperidone palmitate injection long evolution, a gradual reduction (1, 3, 6 months and one year respectively) of the overall clinical severity it is observed. The average dose used was 79.85 mg Xeplion and it is effective in treating the symptoms associated with substance use in patients with dual diagnosis, showing a reduction in the frequency and intensity of them, also a significant decrease in cocaine, alcohol and cannabis, checking declining scores scales Yale-Brown and Barrat, and an increase in SASS scores. The severity index of disease suffered by our patients, decreases over time, from the start of treatment to follow-up the following year, these being highly significant differences.

Banca examinadora: Profº. Drº. Eduardo Luiz Andrade Mota (orientador); Profº. Drº. Jairnilson Silva Paim - ISC/UFBA; Profª. Drª. Rosemeire Fiaccone – IM/UFBA; Profº. Drº. Luis Augusto Facchini - Universidad Federal de Pelotas; Profº. Drº. Marcio Alazraqui - Universidad Nacional de Lanús; Profº. Drº. Donald Ch. Cole - School of Public Health, Universidad de Toronto. Data de defesa 05 de dezembro de 2011. / Submitted by Maria Creuza Silva (mariakreuza@yahoo.com.br) on 2012-09-26T12:29:09Z No. of bitstreams: 1 Tese. Fadya 2012.pdf: 953500 bytes, checksum: a5a23958850f4158a0cc2c3f8a58fcf6 (MD5) / Approved for entry into archive by Maria Creuza Silva(mariakreuza@yahoo.com.br) on 2012-09-26T13:37:42Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Tese. Fadya 2012.pdf: 953500 bytes, checksum: a5a23958850f4158a0cc2c3f8a58fcf6 (MD5) / Made available in DSpace on 2012-09-26T13:37:42Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Tese. Fadya 2012.pdf: 953500 bytes, checksum: a5a23958850f4158a0cc2c3f8a58fcf6 (MD5) Previous issue date: 2011 / Antecedentes: Los agricultores necesitan tener información para reducir los efectos asociados a la salud potencialmente asociados a sus prácticas de producción, por ejemplo: la toxicidad de los pesticidas que utilizan, y alternativas de manejo de cultivos. Sin embargo, considerando que tanto la información, como las prácticas están contextualizadas en un complejo sistema de relaciones económicas y sociales consecuentes entre sí, se podría pensar que esta vinculación podría estar condicionando las prácticas agrícolas, y finalmente determinando el impacto en la salud de esta población. El análisis de algunas dimensiones del capital social, como la reciprocidad, la participación en organizaciones y la cohesión social ayudarían a entender el nexo entre proceso de producción, información, prácticas agrícolas y salud en agricultores de pequeña escala. Objetivos: Usando como referencial teórico la teoría de la producción social de la salud, se pretende: 1) Conocer los principales predictores para tener información para la salud en el manejo de cultivos entre diferentes dimensiones del capital social, y otras variables, entre agricultores de pequeña escala; y 2) Analizar el papel del capital social, entendido como la participación en organizaciones, y las prácticas agrícolas de manejo de cultivos sobre el desgaste en la salud de los agricultores. Métodos: Se trata de un estudio longitudinal individual, de diseño de medidas repetidas, efectuado en el mismo grupo de personas, con un lapso de tiempo de 30 meses, entre 2007 (T1) y 2010 (T2), en 12 comunidades agrícolas ubicadas en la zona andina centro sur de Ecuador dedicadas al cultivo comercial de papa. En cada comunidad entre 19 a 21 familias agricultoras voluntarias fueron incluidas en el estudio. En cada familia a las personas encargadas más del manejo del cultivo (n=208) y del hogar (n= 220) les fue aplicado un cuestionario con preguntas referentes al uso de pesticidas, métodos de producción [incluyendo prácticas alternativas de manejo de cultivos –MIP], y capital social. La información sobre: la toxicidad de los pesticidas, y aplicación de prácticas MIP (protectoras para la salud); así como el desempeño neurocognitivo evaluado a través de la prueba de Digit Span, fueron usadas como variables dependientes; en tanto las variables relativas al capital social: la participación en organizaciones, la percepción de la reciprocidad, la cooperación, la cohesión social, y el capital social de nivel individual, fueron usadas como predictoras en modelos de regresión logística y lineal. En todos los estudios se uso como método de análisis las ecuaciones de estimación generalizadas (GEE), a través del cual es posible analizar la relación entre el desarrollo longitudinal de la variable dependiente y el desarrollo longitudinal de las variables predictoras. Este método permite obtener estimativas eficientes de los parámetros en modelos de regresión cuando se trabaja con datos correlacionados debido a que considera la estructura de correlación entre las observaciones, a través del uso de una matriz. A través de GEE, medidas de asociación como Odds Ratio (OR) y sus respectivos intervalos de confianza (IC) pueden ser obtenidos directamente. Resultados: De entre los diferentes predictores propuestos, el capital social individual, fue un predictor importante y significante (p=0.000), para tener información sobre la toxicidad de los pesticidas y sobre prácticas MIP, ejemplo en la persona encargada de manejar el cultivo (OR 3.56; IC 95%= 2.17-5.82 & OR 3.12; IC 95%= 1.89-5.16 respectivamente). La participación en organizaciones fue importante predictor para tener información sobre prácticas alternativas de manejo de cultivo, ejemplo en la persona que maneja el hogar (OR 2.09; IC 95% 1.24-3.52). El efecto de indicadores como la cohesión social, la cooperación y la reciprocidad sobre la información fue diferenciado en función de los valores sociales atribuidos a la misma en el contexto del proceso de producción. El impacto de la aplicación de prácticas MIP sobre la salud varío en dependencia de la participación o no en organizaciones. Entre quienes participaban, fue mejor el efecto de la poca aplicación de estas prácticas [β=0.34; error estándar (ES) 0.19] (p< 0.1), en tanto el efecto de la buena aplicación tuvo un efecto contrario en la salud (β=-0.17; ES 0.21) comparado con quien no aplicaba MIP. Entre quienes no participaban tanto el efecto de la poca, como la buena aplicación fue positivo para tener una mejor salud. En este grupo sin embargo la magnitud del coeficiente fue mayor entre quienes realizan una buena aplicación (β=0.79; ES 0.39) siendo esta asociación significante (p=<0.05). Conclusiones: Hay evidencias de que el capital social como canal de información, es un importante recurso para que los agricultores tengan información para la salud en el manejo de cultivos. Su funcionalidad sin embargo dependería de las propias características de la información, condicionadas a su vez por una determinación mayor dada por el proceso de producción. En relación a los efectos del capital social sobre la salud, los resultados sugieren que la participación en organizaciones puede favorecer un menor desgaste en los agricultores, modulando las demandas del modo de producción capitalista, promoviendo “estereotipos de adaptación”, lo que en la práctica se traduciría por la búsqueda de un equilibrio entre el uso de pesticidas y la aplicación de prácticas MIP. / Salvador

xiii, 197 h. : il. ; 30 cm. / En Colombia, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) se encuentran reglamentadas para ofrecer la afiliación, administración, y prestación de servicios de salud bajo la supervisión, regulación, y apoyo del Estado. Al 2016 estas instituciones se caracterizan por tener importante prestigio debido al aumento de la cobertura en medio de grandes desafíos, como: (a) incrementar el acceso a los servicios de salud, (b) mejorar el porcentaje de la población afiliada, (c) establecer un modelo de financiamiento óptimo, e (d) incrementar la confianza de los usuarios a través de una prestación de servicios de salud basada en principios de eficiencia en el uso de los recursos, calidad en la prestación de los servicios, equidad y universalidad en el acceso, solidaridad hacia los regímenes de seguridad, integralidad en la cobertura de las contingencias, y participación activa de la comunidad, entre otros principios que logren dotar de ventajas competitivas a estas instituciones de la salud. Es por ello que se elabora un planeamiento estratégico, en el cual las EPS e IPS se proponen reorientar la oferta de los servicios de salud y la prestación de los mismos, utilizando sus instalaciones y capacidades existentes en materia de idoneidad de profesionales de la salud, tiempos de atención y de espera, acceso a atención y cobertura universal, y el prestigio de algunas clínicas y hospitales que atraen un amplio mercado internacional de la salud. A lo largo de este planeamiento, se describieron los antecedentes del sistema de salud y la situación general en el ámbito nacional para detallar el estado actual de las EPS e IPS en Colombia. Además, se conoció la estructura general y financiera de la salud en el país, identificando las fortalezas y debilidades del sistema, destacándose las entradas en el ámbito internacional, provenientes del turismo de la salud. Este último factor hace que las expectativas en el sector sean altamente favorables para mejorar la prestación de servicios de salud. Las ventajas competitivas que tienen que desarrollar las EPS e IPS para ser competitivas en el sector de la salud son las siguientes: equipamiento médico tecnológico, capacidad e infraestructura hospitalaria, recursos humanos calificados, solvencia financiera, tiempos de hospitalización, servicios médicos ofrecidos, niveles de complejidad dentro de los hospitales, inversión en investigación y desarrollo, acreditación de los sistemas de salud, entre otras. Por esta razón, se exponen estrategias que permitan aprovechar las fortalezas existentes y desarrollar nuevas, con lo cual para 2026 se espera que las EPS e IPS logren destacarse dentro del sistema de salud nacional y se posicionen como entidades de la salud líderes en Latinoamérica. Para el desarrollo de estas ventajas competitivas, se han planteado cinco objetivos a largo plazo: (a) Al 2026, aumentar la cobertura en el acceso al 100%; (b) al 2026, certificar al 70% de las 2,500 IPS por organismos de acreditación de calidad en salud, calificando su alto desempeño; (c) al 2026, incrementar a 25 la cantidad de IPS dentro del ranking de las mejores clínicas y hospitales de Latinoamérica; (d) al 2026, mejorar la tasa de satisfacción global en 10% para las EPS e IPS; y (e) al 2026, el 70% de las EPS calificadas con un desempeño medio en 2015 por el Ministerio de Salud y Protección Social obtendrán la calificación de desempeño alto, al prestar servicios de salud de forma óptima, generando un alto valor agregado. La manera en que se lograrán estos objetivos a largo plazo es mediante la implementación de las estrategias elaboradas en el presente plan / In Colombia, the EPS and IPS are regulated to offer the affiliation, administration, and provision of health services under the supervision and support of the State. Currently, these health institutions enjoy good prestige, due to: (a) increase coverage amidst major challenges such as increase access to health services, (b) improve the percentage of the affiliated population, (c) establish an optimal financing model, and (d) increase trust of users through the provision of health services based on principles of efficiency in the use of resources, quality in service provision, equity and universality of access, solidarity towards security regimes, integrality of coverage of the contingencies, and active participation of the community, among other principles, that manage to give competitive advantages to these health institutions. It is for this reason, that based on this strategic planning, the EPS and IPS intend to reorient the provision of health services, using their existing facilities and capacities regarding the suitability of health professionals, times of care and waiting, access to universal care and coverage, and the prestige of some clinics and hospitals that attract a large international health market. Throughout the document the background of the health system and the general situation at the national level are reflected to detail the current state of the promoting entities and the institutions that provide health services. In addition, was identified the general and financial structure of health in Colombia, identifying the strengths and weaknesses of the health system, highlighting the entries at the international level, coming from health tourism. This last factor makes expectations in the health sector are favorable to improve the delivery of health services. Competitive advantages must develop EPS and IPS to be competitive in the health sector are: technological medical equipment, hospital capacity and infrastructure, qualified human resources, financial solvency, hospitalization times, medical services offered, levels of complexity within hospitals, investment in research and development, accreditation of health systems, among others. For this reason, strategies are presented that allow take advantage existing strengths and developing new ones. So, in the year 2026, the EPS and IPS are expected to excel within the national health system and position themselves as leading health entities in Latin America. For the development of these competitive advantages, have been raised five goals long-term: (a) By 2026, will be increase coverage in access to 100%; (b) by 2026, accreditation bodies of quality in health will be certify to 70% of the 2,500 IPS , qualifying it's high performance; (c) by 2026, will be increase to 25 the number of IPS within the ranking of the best clinics and hospitals in Latin America; (d) by 2026, will be improved the overall satisfaction rate by 10% for EPS and IPS; (e) by 2026, 70% of the EPS rated with an average performance in 2015 by the Ministry of Health and Social Protection, will obtain the high performance rating, providing optimal health services, which generate a high added value. The way these long-term objectives will be achieved is by implementing strategies developed in this study / Tesis

xv, 165 h. : il. ; 30 cm. / En el presente documento se elabora el Planeamiento Estratégico de la Industria Peruana de la Salud Privada. El plan estratégico es el resultado de un exhaustivo análisis de los factores externos e internos de la industria de la salud privada, el cual permitió identificar las principales oportunidades, amenazas, fortalezas y debilidades de la industria. Asimismo, se elaboraron diferentes matrices en tres fases, a partir de las cuales se efectuó la decisión y elección de las estrategias principales, las cuales permitirán cumplir los objetivos de largo plazo y sus respectivos objetivos de corto plazo, con la finalidad de poder alcanzar la visión trazada en un horizonte de tiempo de 10 años. La industria peruana de la salud privada ha crecido de manera constante durante los últimos 10 años, y esto se debe a la mayor capacidad adquisitiva de la población y a la mayor penetración de seguros. En líneas generales ha mostrado signos de mejora, una dinámica de cambio constante y mayor competitividad, lo cual la proyecta como una industria atractiva. Las estrategias propuestas en el planeamiento estratégico se centran en aprovechar como insumo el valioso know-how de la industria de la salud privada, permitiendo obtener un desarrollo sostenible de alto valor (i.e., personal calificado, infraestructura y equipamiento médico moderno, turismo médico, innovador y tecnológico) como ventaja competitiva y punto de diferenciación respecto de sus principales competidores (i.e., Brasil, Colombia, Chile, Costa Rica), con la visión de ser reconocido como uno de los referentes de América Latina / This document is the Strategic Planning of the Peruvian Private Health Industry. The strategic plan is the result of an exhaustive analysis of the external and internal factors of the private health industry, which identified the main opportunities, threats, strengths and weaknesses of the industry. Also, different matrices were elaborated in three phases, from which the decision and choice of the main strategies were made, which will allow to fulfill the long-term objectives and their respective short-term objectives, with the purpose of reaching the outlined vision in a time horizon of 10 years. The Peruvian private health industry has grown steadily over the past 10 years, and this is due to the greater purchasing power of the population and the greater penetration of insurance. In general terms, it has shown signs of improvement, a dynamic of constant change and greater competitiveness, which projects it as an attractive industry. The strategies proposed in the strategic planning focus on taking advantage of the valuable know-how of the private health industry, allowing a high value sustainable development (i.e., qualified personnel, modern medical equipment and infrastructure, medical tourism, innovative and technological) as a competitive advantage and differentiation point with respect to its main competitors (i.e., Brazil, Colombia, Chile, Costa Rica), with the vision of being recognized as one of the referents of Latin America / Tesis

En el presente documento se elabora el Planeamiento Estratégico para las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) en el Perú, con la finalidad de que para 2027 se puedan brindar planes de salud privada al 30% de los trabajadores formales en el país, ofreciendo un servicio de alta calidad, y basados en el respeto a la dignidad humana como el pilar central del desarrollo de la industria. El planeamiento se basa en el Proceso Estratégico desarrollado por D’Alessio (2015), el cual consiste en realizar un exhaustivo análisis de los factores externos e internos de la industria, identificando así las principales oportunidades, amenazas, fortalezas, y debilidades de la misma. Al respecto, se desarrollaron las diferentes matrices del Proceso Estratégico, las cuales permitieron establecer las estrategias principales a implementar, definiendo objetivos a largo plazo (OLP) asociados a satisfacer las necesidades de los clientes, vencer a la competencia, y cumplir con las expectativas de los stakeholders; y sus correspondientes objetivos a corto plazo, con la finalidad de poder lograr la visión trazada para 2027. En ese sentido, para 2027 se han definido cuatro OLP: (a) generar ingresos por aportes en más de US$2,200 millones, considerando los aportes por el seguro de salud regular y potestativo, así como el seguro complementario de trabajo de riesgo (SCTR); (b) incrementar las utilidades netas anuales a US$110 millones; (c) disminuir la tasa de reclamos anuales de los usuarios a 1.1 por cada mil afiliaciones, para garantizar la satisfacción del cliente; y (d) generar 1,900 puestos de trabajo directo en el subsector. A partir de este análisis, se puede observar que las EPS en el Perú tienen una posición expectante que debe ser aprovechada principalmente con estrategias intensivas y de integración para lograr el crecimiento del mercado y dinamizar el subsector. Por ello, el presente documento plantea: (a) implementar estrategias de penetración para incrementar la participación de mercado de los planes de salud EPS; (b) impulsar el desarrollo de mercados, aprovechando la interesante oportunidad en aquellas ciudades del país en las que se ha incrementado el empleo formal y aún no disponen de una adecuada red de atención; e (c) implementar la integración vertical hacia atrás en el subsector, la cual permitirá desarrollar un sistema propio de suministro, alineado con los objetivos de la organización de ofrecer un servicio constante de alta calidad y optimizar costos operativos, ambos con el objetivo de incrementar la rentabilidad / In this document, we elaborated the Strategic Planning of the Industry of Healthcare Providers in Peru (EPS), with the determination that by the year 2027, private health plans can be provided to 30% of the formal workers in the country, offering a service of high quality, based on respect for human dignity as the central pillar of the development of the industry. The planning is based on the Strategic Process developed by D'Alessio (2015), which is grounded on an exhaustive analysis of the external and internal factors of the industry, identifying the main opportunities, threats, strengths, and weaknesses of the industry. In this regard, we developed the different Matrices of the Strategic Process, which allowed us to establish the main strategies to be implemented, defining long-term objectives (OLP) associated with satisfying the needs of the clients, defeating the competition, and meeting the expectations of the stakeholders; and its corresponding short-term objectives, in order to achieve the vision outlined for 2027. In this regard, we have defined four OLP´s for the year 2027: (a) generate income from contributions in excess of US$2,200 million, considering the contributions by the regular and optional health insurance, as well as the SCTR; (b) increase the annual net profits to US $ 110 million; (c) decrease the annual claims rate of users to 1.1 per thousand affiliations, to ensure customer satisfaction; and (d) generate 1,900 direct jobs in the subsector. Based on this analysis, it can be observed that EPS in Peru have an expectant position that should be used to enhance the industry, mainly with intensive and integration strategies to achieve market growth and boost the subsector. Therefore, this plan proposes to implement penetration strategies to increase the market share of EPS´s health plans; promote the development of markets, by taking advantage of the interesting opportunity in those cities of the country where formal employment has increased and still do not have an adequate network of services; and implement vertical integration backwards in the subsector, which will allows the development of a proper supply system, aligned with the organization's objectives of offering a high quality service and optimizing operating costs, both with the purpose of increasing profitability / Tesis