Kardiopulmonale Adaptation und Therapie von wachstumsretardierten Frühgeborenen mit intrauteriner Perfusionsstörung im Vergleich zu nicht-wachstumsretardierten Frühgeborenen ohne intrauterine Perfusionsstörung Eingereicht von: Christin Lenk, geb. Demolt angefertigt in der Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche in Leipzig, Neonatologische Intensivstation betreut von Frau Prof. Dr. med. Eva Robel-Tillig Juli 2012 Chronische intrauterine Hypoxie bedingt durch uterine, feto-maternale und fetale Perfusionsstörung führt zur fetalen Wachstumsrestriktion und Erhöhung der fetalen und neonatalen Morbidität und Mortalität. Die pränatale Kreislaufzentralisation stellt einen pathophysiologischen Kompensationsmechanismus dar, der durch Umverteilung des Blutflusses eine Versorgung lebenswichtiger Organe des Feten sichert (Rizzo et al. 2008), (Robel-Tillig 2003), (Robel 1994), (Saling 1966). In den letzten Jahren haben sich Studien mit der postnatalen Adaptation der wachstumsretardierten Neonaten beschäftigt und wesentliche Risiken im Verlauf der ersten Lebenstage definiert. Wenige validierte Aussagen existieren jedoch zur Kreislaufsituation der betroffenen Kinder und der kardialen Leistungsfähigkeit auch über die erste Lebenswoche hinaus. Die vorliegende Studie vergleicht unter dieser Fragestellung eine Gruppe von 43 Frühgeborenen mit intrauteriner Wachstumsrestriktion auf der Grundlage einer Perfusionsstörung und 33 Frühgeborene mit appropriatem Wachstum und ungestörter pränataler Perfusion während der ersten 42 Lebenstage hinsichtlich der unmittelbaren postnatalen pulmonalen und kardialen Adaptationsparameter und des weiteren klinischen Verlaufs. Besonderer Schwerpunkt wird dabei auf die dopplersonographisch erfasste kardiale Funktion der Kinder gelegt. Als wesentlichstes Ergebnis der dopplersonographischen Messungen lässt sich bei den Frühgeborenen mit pränataler Perfusionsstörung ein signifikant erhöhtes Herzminutenvolumen rechts- und linksventrikulär im Vergleich zur Gruppe der Frühgeborenen mit ungestörter Perfusion darstellen (Robel-Tillig 2003), (Leipälä et al. 2003), Martinussen 1997}, (Guajardo, Mandelbaum & Linderkamp 1994), (Lindner et al. 1990). Die unmittelbar postnatale Adaptation zeigt hinsichtlich des arteriellen Nabelschnur-pH-Wertes eine schlechtere Anpassung der Frühgeborenen mit pränataler Perfusionsstörung auf. Im weiteren Verlauf der ersten Tage benötigen diese Frühgeborenen seltener eine maschinelle Beatmung oder CPAP-Atemhilfe als die Frühgeborenen ohne Wachstumsrestriktion. Bis zum 42. Lebenstag kehrt sich dieser Befund jedoch um. Die Frühgeborenen mit Wachstumsrestriktion bedürfen nun signifikant länger und häufiger einer Atemhilfe und zusätzlicher Sauerstoffsupplementierung. Als Komplikation trat bei den wachstumsretardierten Frühgeborenen eine höhere Rate an bronchopulmonaler Dysplasie auf. Ein weiterer Unterschied wird hinsichtlich der Transfusionshäufigkeit dargestellt. Frühgeborene mit Wachstumsrestriktion erhielten häufiger eine Erythrozytentransfusion und länger eine Transfusion von zusätzlichem Volumen. Zusammenfassend weisen die ermittelten Befunde auf ein Persistieren der intrauterin bestehenden Kompensation der beeinträchtigten Kreislaufsituation hin. Eine genaue Kenntnis der speziellen Probleme dieser Patientengruppe ist zur Vermeidung postnatal anhaltender hämodynamischer Störungen erforderlich.

Hintergrund Ein rascher enteraler Nahrungsaufbau bei Frühgeborenen verkürzt die Zeit der parenteralen Ernährung. Somit lassen sich bestimmte Risikofaktoren beeinflussen, die evt. die Morbiditätshäufigkeit der Kinder senken könnten. Mehrere Kohortenstudien zeigten, dass ein standardisierter Nahrungsaufbau mit einer geringeren Komplikationsrate und einem schnelleren Nahrungsaufbau assoziiert ist. Ziel der Studie ist zu überprüfen, ob ein standardisiertes Ernährungsprogramm einen rascheren und komplikationsärmeren enteralen Nahrungsaufbau bei Frühgeborenen ermöglicht. Patienten und Methode In die vorliegende randomisierte, kontrollierte Studie wurden 99 Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht von ≤1750 g aufgenommen. In der Gruppe mit standardisierter Ernährung (ST) wurde der enterale Nahrungsaufbau mit Muttermilch oder gespendeter Frauenmilch nach einem speziell ausgearbeiteten Protokoll durchgeführt. In der Gruppe mit der individuellen Ernährungsform (IN) wurde je nach Bedarf und Zustand des Kindes auch semi-elementare Nahrung (Pregomin®) gefüttert. Über die Steigerungsdynamik und Nahrungspausen wurde hier individuell entschieden. Primäres Zielkriterium war die Dauer bis zum Erreichen der vollenteralen Ernährung. Ergebnisse In der ST-Gruppe war die vollständig enterale Ernährung nach 14,93 ± 9,95 (Median 12) Tagen, in der IN-Gruppe nach 16,23 ± 10,86 (Median 14) Tagen möglich. Es konnte kein signifikanter Unterschied gefunden werden. Nur bei hypotrophen Frühgeborenen erwiesen sich die Unterschiede bei der ST-Gruppe gegenüber der IN-Gruppe als statistisch signifikant: 10,20 ± 4,78 (Median 8,5) vs. 16,73 ± 8,57 (Median 15) Tage (p = 0,045). Die Gewichtsentwicklung verlief in beiden Studiengruppen nicht different. Die Kinder in der ST-Gruppe konnten bei einem Gewicht von 116% des Geburtsgewichtes vollständig enteral ernährt werden, in der IN-Gruppe bei einem Gewicht von 122% des Geburtsgewichtes. Die Inzidenz der nekrotisierenden Enterokolitis (4%) und anderer Komplikationen blieb in beiden Studiengruppen niedrig. Die Diagnose „Ernährungsschwierigkeiten“ wurde mit klaren Symptomen definiert und in der IN-Gruppe doppelt so oft gestellt, wie in der ST-Gruppe (14 vs. 7) Schlussfolgerung Das Standardisieren führte unter den Studienbedingungen nicht zu einer Beschleunigung des Nahrungsaufbaus. Anhand unserer Ergebnisse ist es möglich, dass die hypotrophen Frühgeborenen von der standardisierten Ernährung entsprechend des Ernährungsprotokolls profitieren. Diese Hypothese muss in einer neuen Studie überprüft werden. Diese Kinder konnten schneller vollständig enteral ernährt werden, als Frühgeborene, mit individuellem enteralem Nahrungsaufbau. Ein standardisiertes Nahrungsprotokoll ist im klinischen Alltag durchsetzbar, und darauf aufbauend ein enteraler Nahrungsaufbau unter strenger klinischer Beobachtung ohne Komplikationen erfolgreich durchführbar.

Vielfältige Studien haben bereits Zusammenhänge zwischen niedrigem Geburtsgewicht und der Entwicklung von Adipositas und eines metabolischen Syndroms im späteren Lebensalter dargestellt. Umfangreiche Daten liegen vor allem für frühgeborene Neonaten vor. Ziel dieser Arbeit ist deshalb die Bewertung perinataler Parameter und der frühen Entwicklung reifer SGA – Neugeborener. Für die vorliegende prospektive Studie wurden 50 Neugeborene mit einem Geburtsgewicht < 10. Perzentile und 50 eutrophe Neugeborene erfasst. Bei allen Kindern wurden anamnestische Befunde zum Schwangerschaftsverlauf, die Biometrie der Eltern sowie Daten zur Geburt und zum stationären Verlauf erfasst. Mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens an die niedergelassenen Kinderärzte erfolgte die Nachbeobachtung der Kinder hinsichtlich der Gewichts–, Längen– und Kopfumfangsentwicklung sowie der Ernährung bis zur 15. Lebenswoche. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass nur 13% der SGA – Kinder ein genetisch vermindertes Wachstumspotential haben. Demnach liegt bei der Mehrzahl der SGA – Geborenen ein pathologischer Mechanismus zugrunde. Während der Schwangerschaft waren in der SGA – Gruppe häufiger uterine Perfusionsstörungen bei einem erhöhten Auftreten von Präeklampsien oder Nikotinabusus darstellbar. Die SGA – Kinder wurden häufiger per sectionem geboren und zeigten zu einem erhöhten Anteil Dysmaturitätszeichen als Ausdruck einer intrauterinen Stress– oder Mangelsituation. Aufgrund der perinatalen Risiken sollte die Geburt dieser Kinder in einem Perinatalzentrum erfolgen. In der SGA – Gruppe bestand eine signifikante Korrelation zwischen Gestationsalter und Geburtsgewicht, deshalb ist eine individuelle Abwägung des Geburtszeitpunktes zur Nutzung des noch vorhandenen intrauterinen Wachstumspotentials erforderlich. Kinder der SGA – Gruppe bedurften häufiger einer intensivmedizinischen Betreuung und hatten einen längeren stationären Aufenthalt als Kinder der Vergleichsgruppe; Säurebasenstatus, APGAR – Werte und Blutdruck unterschieden sich nicht. Während des stationären Aufenthaltes wurden die SGA – Neonaten vermehrt zugefüttert und zeigten eine geringere postnatale Gewichtsabnahme. Nach der Entlassung kam es, bezogen auf die Körperlänge, zu einer stärkeren und rascheren Gewichtszunahme bei SGA – Kindern, während die Längendifferenz zunächst bestehen blieb. Ein frühes Aufholwachstum, welches sich in dieser Studie isoliert auf das Gewicht bezieht, ist hinsichtlich späterer metabolischer Störungen als möglicher Risikofaktor zu werten.

I denna rapport kommer vi att beskriva vår process för att utveckla ett spelprojekt som vårt examensarbete genom att vara med och tävla i Sveriges största spelutvecklartävling för studenter, Swedish Game Awards. Spelet handlar om personen Kurt, som har bestämt sig för att ge sig ut för att rädda efter sin kidnappade hund.   I denna rapport förklarar vi hur vi gick tillväga när vi fortsatte utvecklingen av ett spel samt vilka verktyg och metoder vi använde för att fullborda uppgiften, både genom de krav som ställdes från Swedish Game Awards och de krav vi bestämde själva. Vi beskriver de motgångar vi hade och hur vi lyckades lösa problemen. Slutligen kommer vi även redovisa vårt resultat och diskutera kring utvecklingen av spelet, samt dess utvecklingspotential för framtiden. / In this report we are going to describe the development process of our game that we have as our thesis. To be able to have this project as our thesis, we had to enter our game in the game development competition called “Swedish Game Awards”. This competition is only for students, giving them a place to present their game projects. The game is about a guy named Kurt, who decides to go and rescue his kidnapped dog.   We will explain how we went about developing the game and about the different tools and methods we used to complete the project. Both in terms of the demands that is needed to send our project as an entry to the Swedish Game Awards, and in terms of the requirements we decided on by ourselves. We will describe the adversity we had in our project and how we went about solving them. Finally we will also present and discuss our results from the development of the game, and its future potential for further development.

Vielfältige Studien haben bereits Zusammenhänge zwischen niedrigem Geburtsgewicht und der Entwicklung von Adipositas und eines metabolischen Syndroms im späteren Lebensalter dargestellt. Umfangreiche Daten liegen vor allem für frühgeborene Neonaten vor. Ziel dieser Arbeit ist deshalb die Bewertung perinataler Parameter und der frühen Entwicklung reifer SGA – Neugeborener. Für die vorliegende prospektive Studie wurden 50 Neugeborene mit einem Geburtsgewicht < 10. Perzentile und 50 eutrophe Neugeborene erfasst. Bei allen Kindern wurden anamnestische Befunde zum Schwangerschaftsverlauf, die Biometrie der Eltern sowie Daten zur Geburt und zum stationären Verlauf erfasst. Mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens an die niedergelassenen Kinderärzte erfolgte die Nachbeobachtung der Kinder hinsichtlich der Gewichts–, Längen– und Kopfumfangsentwicklung sowie der Ernährung bis zur 15. Lebenswoche. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass nur 13% der SGA – Kinder ein genetisch vermindertes Wachstumspotential haben. Demnach liegt bei der Mehrzahl der SGA – Geborenen ein pathologischer Mechanismus zugrunde. Während der Schwangerschaft waren in der SGA – Gruppe häufiger uterine Perfusionsstörungen bei einem erhöhten Auftreten von Präeklampsien oder Nikotinabusus darstellbar. Die SGA – Kinder wurden häufiger per sectionem geboren und zeigten zu einem erhöhten Anteil Dysmaturitätszeichen als Ausdruck einer intrauterinen Stress– oder Mangelsituation. Aufgrund der perinatalen Risiken sollte die Geburt dieser Kinder in einem Perinatalzentrum erfolgen. In der SGA – Gruppe bestand eine signifikante Korrelation zwischen Gestationsalter und Geburtsgewicht, deshalb ist eine individuelle Abwägung des Geburtszeitpunktes zur Nutzung des noch vorhandenen intrauterinen Wachstumspotentials erforderlich. Kinder der SGA – Gruppe bedurften häufiger einer intensivmedizinischen Betreuung und hatten einen längeren stationären Aufenthalt als Kinder der Vergleichsgruppe; Säurebasenstatus, APGAR – Werte und Blutdruck unterschieden sich nicht. Während des stationären Aufenthaltes wurden die SGA – Neonaten vermehrt zugefüttert und zeigten eine geringere postnatale Gewichtsabnahme. Nach der Entlassung kam es, bezogen auf die Körperlänge, zu einer stärkeren und rascheren Gewichtszunahme bei SGA – Kindern, während die Längendifferenz zunächst bestehen blieb. Ein frühes Aufholwachstum, welches sich in dieser Studie isoliert auf das Gewicht bezieht, ist hinsichtlich späterer metabolischer Störungen als möglicher Risikofaktor zu werten.

Untersuchungen haben gezeigt, dass unterdurchschnittlich leichte Neugeborene für zahlreiche Erkrankungen ein erhöhtes Risiko tragen. Beschrieben ist unter anderem das vermehrte Auftreten psychosozialer Probleme sowie metabolischer und kardiovaskulärer Spätfolgen. Inzwischen sind zahlreiche mögliche Ursachen einer intrauterinen und postnatalen Wachstumsretardierung beschrieben worden. Unter diesen Ursachen finden sich auch genetische Veränderungen von Proteinen der endokrinologischen Wachstumsregulierung. So wurden Mutationen im GH1 Gen, in Entwicklungsgenen von GH produzierenden Zellen, im IGF-I Gen und schließlich auch im IGF-I Rezeptor Gen identifiziert. Mutationen im letztgenannten Gen stellen den neuesten Forschungszweig dar und wurden bisher weltweit bei lediglich 19 Patienten festgestellt. Mit dieser Arbeit wird ein weiterer Patient mit einer heterozygoten IGF-I Rezeptormutation beschrieben. Neben einer ausführlichen klinischen Beschreibung war die Analyse der Kausalzusammenhänge von Mutation und klinischem Bild Hauptziel dieser Studie. Über eine ausgeprägte intrauterine und postnatale Wachstumsretardierung hinaus präsentierte die betroffene Patientin eine mentale Entwicklungsverzögerung. Durch verschiedene molekularbiologische Methoden konnte eine gestörte intrazelluläre Prozessierung des veränderten Rezeptorproteins nachgewiesen werden. Beobachtet wurde eine fehlende Zelloberflächenexpression aufgrund einer Retention von Rezeptorvorstufen im Endoplasmatischen Retikulum. Damit wurde ein neuer Mechanismus der IGF-I Resistenz beschrieben.

Kardiopulmonale Adaptation und Therapie von wachstumsretardierten Frühgeborenen mit intrauteriner Perfusionsstörung im Vergleich zu nicht-wachstumsretardierten Frühgeborenen ohne intrauterine Perfusionsstörung Eingereicht von: Christin Lenk, geb. Demolt angefertigt in der Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche in Leipzig, Neonatologische Intensivstation betreut von Frau Prof. Dr. med. Eva Robel-Tillig Juli 2012 Chronische intrauterine Hypoxie bedingt durch uterine, feto-maternale und fetale Perfusionsstörung führt zur fetalen Wachstumsrestriktion und Erhöhung der fetalen und neonatalen Morbidität und Mortalität. Die pränatale Kreislaufzentralisation stellt einen pathophysiologischen Kompensationsmechanismus dar, der durch Umverteilung des Blutflusses eine Versorgung lebenswichtiger Organe des Feten sichert (Rizzo et al. 2008), (Robel-Tillig 2003), (Robel 1994), (Saling 1966). In den letzten Jahren haben sich Studien mit der postnatalen Adaptation der wachstumsretardierten Neonaten beschäftigt und wesentliche Risiken im Verlauf der ersten Lebenstage definiert. Wenige validierte Aussagen existieren jedoch zur Kreislaufsituation der betroffenen Kinder und der kardialen Leistungsfähigkeit auch über die erste Lebenswoche hinaus. Die vorliegende Studie vergleicht unter dieser Fragestellung eine Gruppe von 43 Frühgeborenen mit intrauteriner Wachstumsrestriktion auf der Grundlage einer Perfusionsstörung und 33 Frühgeborene mit appropriatem Wachstum und ungestörter pränataler Perfusion während der ersten 42 Lebenstage hinsichtlich der unmittelbaren postnatalen pulmonalen und kardialen Adaptationsparameter und des weiteren klinischen Verlaufs. Besonderer Schwerpunkt wird dabei auf die dopplersonographisch erfasste kardiale Funktion der Kinder gelegt. Als wesentlichstes Ergebnis der dopplersonographischen Messungen lässt sich bei den Frühgeborenen mit pränataler Perfusionsstörung ein signifikant erhöhtes Herzminutenvolumen rechts- und linksventrikulär im Vergleich zur Gruppe der Frühgeborenen mit ungestörter Perfusion darstellen (Robel-Tillig 2003), (Leipälä et al. 2003), Martinussen 1997}, (Guajardo, Mandelbaum & Linderkamp 1994), (Lindner et al. 1990). Die unmittelbar postnatale Adaptation zeigt hinsichtlich des arteriellen Nabelschnur-pH-Wertes eine schlechtere Anpassung der Frühgeborenen mit pränataler Perfusionsstörung auf. Im weiteren Verlauf der ersten Tage benötigen diese Frühgeborenen seltener eine maschinelle Beatmung oder CPAP-Atemhilfe als die Frühgeborenen ohne Wachstumsrestriktion. Bis zum 42. Lebenstag kehrt sich dieser Befund jedoch um. Die Frühgeborenen mit Wachstumsrestriktion bedürfen nun signifikant länger und häufiger einer Atemhilfe und zusätzlicher Sauerstoffsupplementierung. Als Komplikation trat bei den wachstumsretardierten Frühgeborenen eine höhere Rate an bronchopulmonaler Dysplasie auf. Ein weiterer Unterschied wird hinsichtlich der Transfusionshäufigkeit dargestellt. Frühgeborene mit Wachstumsrestriktion erhielten häufiger eine Erythrozytentransfusion und länger eine Transfusion von zusätzlichem Volumen. Zusammenfassend weisen die ermittelten Befunde auf ein Persistieren der intrauterin bestehenden Kompensation der beeinträchtigten Kreislaufsituation hin. Eine genaue Kenntnis der speziellen Probleme dieser Patientengruppe ist zur Vermeidung postnatal anhaltender hämodynamischer Störungen erforderlich.

<p>Weight loss and other nutritional problems are common in cancer patients. The problems are of importance for response to treatment and survival and the well-being of the patients.</p><p>Nutritional support can be carried out in different ways. The efforts considered in this thesis are; assessment of nutritional status to find the patients who are at risk to become or already are malnourished, assessment of dietary intake, dietary advice, information and support to the families, information and education to the caregivers, and supplementation with drugs that possibly could influence the weight development. The Swedish version of the Patient Generated Subjective Global assessment of nutritional status, PG-SGA, is useful in assessment of nutritional status in cancer patients. Dietary advice and support to patients and their families combined with information and education to the staff, at the hospital and in the home care, turned out to have a positive influence at the weight development and other parameters related to nutrition. The effects were seen in consecutive patients with small cell lung cancer in comparison with a historical control group, and in patients in a randomised trial. Fish oil and melatonin could stabilise weight development in patients with advanced gastrointestinal cancer, but had no marked influence on factors reflecting cachexia. Problems with nutrition in cancer patients are possible to recognise and various interventions may be beneficial.</p>

Weight loss and other nutritional problems are common in cancer patients. The problems are of importance for response to treatment and survival and the well-being of the patients. Nutritional support can be carried out in different ways. The efforts considered in this thesis are; assessment of nutritional status to find the patients who are at risk to become or already are malnourished, assessment of dietary intake, dietary advice, information and support to the families, information and education to the caregivers, and supplementation with drugs that possibly could influence the weight development. The Swedish version of the Patient Generated Subjective Global assessment of nutritional status, PG-SGA, is useful in assessment of nutritional status in cancer patients. Dietary advice and support to patients and their families combined with information and education to the staff, at the hospital and in the home care, turned out to have a positive influence at the weight development and other parameters related to nutrition. The effects were seen in consecutive patients with small cell lung cancer in comparison with a historical control group, and in patients in a randomised trial. Fish oil and melatonin could stabilise weight development in patients with advanced gastrointestinal cancer, but had no marked influence on factors reflecting cachexia. Problems with nutrition in cancer patients are possible to recognise and various interventions may be beneficial.

FundaÃÃo de Amparo à Pesquisa do Estado do Cearà / Com o avanÃo da humanidade em direÃÃo à industrializaÃÃo e modernizaÃÃo tecnolÃgica, criando novos processos de produÃÃo que sÃo potencialmente nocivos ao meio ambiente, passa-se tambÃm a haver uma preocupaÃÃo crescente da humanidade em relaÃÃo ao mesmo. Devido Ãs pressÃes exercidas pela sociedade, organizaÃÃes antes consideradas poluidoras, passam a gerir de forma mais eficiente os aspectos ambientais de seus processos, atravÃs da implantaÃÃo de Sistemas de GestÃo Ambiental (SGA). Uma importante ferramenta para construir, consolidar informaÃÃes e promover a melhoria dos Sistemas de GestÃo Ambiental à a utilizaÃÃo de indicadores ambientais. Com a implantaÃÃo e manutenÃÃo do seu SGA, visando a melhoria contÃnua do mesmo, as organizaÃÃes podem tentar obter a certificaÃÃo ISO 14001, reconhecida internacionalmente como padrÃo de excelÃncia em gestÃo ambiental. O presente trabalho apresenta um estudo da utilizaÃÃo de indicadores ambientais baseados nas normas ISO 14031 e ISO 14001 em 10 empresas prestadoras de serviÃo de engenharia em SÃo LuÃs, MaranhÃo, que nÃo possuem Sistema de GestÃo Ambiental implementados. Foram utilizados questionÃrios extensos abordando itens das normas acima citadas. Foi dado tratamento estatÃstico nos dados com o intuito de saber o Ãndice de utilizaÃÃo dos indicadores por cada empresa. Analisaram-se os dados compilados e a partir dos mesmos recomendouse a 7 empresas que implementem o SGA, por ter obtido um percentual de utilizaÃÃo igual ou acima de 40% / With the advance of mankind towards industrialization and technological modernization, creating new processes that are potentially harmful to the environment, a growing concern about the environment also comes from mankind. Due to pressures coming from the society, organizations considered before as polluters, start to manage the environmental aspects of their processes in a much more efficient way, through the implantation of Environmental Management Systems (EMS). An important tool to build, consolidate information and promote the improvement of the Environmental Management Systems is the usage of environmental indicators. With the implantation and maintenance of its EMS, seeking its continual improvement, organizations can try to obtain the ISO 14001 certification, internationally known as an excellence standard on environmental management. The present work presents a study of the usage of ISO 14001 and ISO 14031 based environmental indicators on engineering companies in SÃo LuÃs, MaranhÃo, that have no environmental systems implemented. Questionnaires approaching items from the ISO guidelines above described were used. A statistical treatment was realized on the data gathered in order to know the indicators usage rate of each company. The data compiled was analyzed, and from them, 7 companies were recommended to implement an EMS, for obtaining 40% or more of indicator usage