L’osteoporosi és un trastorn esquelètic caracteritzat per una disminució en la resistència òssia que predisposa a la persona que el pateix a un risc augmentat de fractura. Els fàrmacs de primera elecció per al tractament de l’osteoporosi són els bifosfonats. Existeixen molts estudis que informen d’un baix compliment del tractament amb bifosfonats, però la informació de què disposem per a la resta de fàrmacs de dispensació ambulatòria és escassa. Es va realitzar un estudi de cohorts retrospectiu basat en la base de dades poblacional SIDIAP. SIDIAP conté informació d’atenció primària i dades de dispensació farmacèutica d’uns 5 milions de persones a Catalunya (80% de la població). Es van seleccionar tots els pacients de SIDIAP que van iniciar un tractament contra l’osteoporosi entre l’1/1/2007 i el 30/06/2011 i que no havien realitzat cap tractament contra l’osteoporosi els 2 anys anteriors. Es va modelar el temps entre la primera prescripció i la interrupció terapèutica (amb una bretxa mínima d’interrupció del tractament de 6 mesos) utilitzant els models de supervivència competitiva de Fine&Gray. Es van identificar 127.722 pacients que van iniciar qualsevol medicament contra l'osteoporosi en el període d'estudi. El fàrmac més freqüentment prescrit va ser alendronat setmanal (N = 55.399). La persistència més alta va ser per risedronat mensual (40% de persistència a l’any), i la més baixa per a risedronat diari (7,7% a l’any). La interrupció del tractament va ser molt freqüent (des d’un 49,5% (risedronat mensual) fins un 84,4% (risedronat diari)), així com el canvi de tractament durant el primer any (2,8% (alendronat setmanal) a 10% (alendronat diari)). Els models d’ajustament multivariable van mostrar que només risedronat mensual tenia una persistència a l’any més alta que alendronat setmanal, i que teriparatide tenia una persistència equivalent. La resta de tractaments van mostrar una persistència menor. Risedronat mensual, alendronat setmanal i teriparatida diària són els fàrmacs amb la persistència més alta. Destaca que les medicacions orals diàries tenen taxes d’entre un 40 i un 60% més de risc de discontinuació durant el primer any en comparació amb alendronat setmanal. Per altra banda, tot i que els bifosfonats orals són molt eficaços en la prevenció de fractures, alguns pacients segueixen fracturant-­‐se durant el tractament. Vam buscar identificar els predictors d’aquestes aquestes fractures en una cohort d’usuaris incidents de tractament amb bifosfonats orals a partir de la mateixa base de dades SIDIAP, que van iniciar el tractament entre els anys 2006 i 2007. Els criteris d'exclusió van ser: Malaltia de Paget, < 40 anys, i qualsevol tractament antiosteoporosis en l’any previ. Els factors de risc van ser definits a priori i van incloure: edat, gènere, IMC, dèficit de vitamina D, tabac, alcohol, comorbilitats prèvies i polimedicació. Es va definir “Fractura durant el tractament” (FDT) com aquella que es produïa després d’un mínim de 6 mesos de tractament en pacients complidors (MPR ≥ 80%). Es van utilitzar models de supervivència competitiva de Fine&Gray per identificar els factors predictors. Només 7.449 dels 21.385 participants inclosos (34,8%) van completar > 6 mesos de tractament. La incidència de FDT va ser 3,4/100 persones-­‐any (IC 95%: 3,1 – 3,7). Els principals predictors de FDT van ser: edat (SHR per 60 a < 80 anys: 2,18; ≥80 anys: 2,5); existència de fractura anterior (>6 mesos: 1,75; i ≤6 mesos: 2,49]; baix pes: 2,11; artritis inflamatòries: 1,46; ús d'inhibidors de la bomba de protons (IBP): 1,22; dèficit de vitamina D: 2,69. Fins i tot entre bons complidors, un 3,4% dels usuaris de bifosfonats orals es fracturarà cada any. L’edat, el baix pes, el dèficit de vitamina D, l’ús d’IBP, la fractura prèvia i les artritis inflamatòries van augmentar el risc de FDT. / La osteoporosis es un trastorno esquelético caracterizado por una disminución en la resistencia ósea que predispone la persona que la sufre a un riesgo aumentado de fractura. Los fármacos de primera elección para el tratamiento de la osteoporosis son los bifosfonatos. Hay muchos estudios que reportan un bajo cumplimiento del tratamiento con bifosfonatos, pero la información que tenemos para el resto de las medicaciones de dispensación ambulatoria es escasa. Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo basado en la base de datos SIDIAP. SIDIAP contiene información sobre asistencia primaria y datos de dispensación de farmacia de unos 5 millones de personas en Cataluña [80% de la población]. Se seleccionaron los pacientes de SIDIAP que empezaron un tratamiento contra la osteoporosis entre 01/01/2007 y 30/06/2011 y que no habían realizado ningún tratamiento contra la osteoporosis los 2 años anteriores. Se utilizaron modelos de supervivencia competitiva de Fine&Gray para modelar el tiempo entre la primera prescripción y la interrupción terapéutica (con una brecha mínima de interrupción de 6 meses). Se identificaron 127.722 pacientes que iniciaron tratamiento contra la osteoporosis en el período de estudio. El medicamento prescrito con más frecuencia fue alendronato semanal (N = 55.399). La persistencia más alta fue para risedronato mensual (40% de persistencia en el año) y la más baja para risedronato diario (7.7% al año). La interrupción del tratamiento fue muy común [de 49,5% (risedronato mensual) hasta el 84.4% (risedronato diario)], así como el cambio de tratamiento durante el primer año [2,8% (alendronato semanal) al 10% (alendronato diario)]. Los modelos de ajuste multivariable demostraron que risedronato mensual tenía una persistencia al año superior a alendronato semanal, y teriparatida una persistencia equivalente. El resto de los tratamientos mostró una persistencia menor. Risedronato mensual, alendronato semanal y teriparatida diaria fueron los medicamentos con persistencia más alta. Destaca que los fármacos orales diarios tuvieron tasas de entre un 40 y un 60% más riesgo de interrupción durante el primer año comparado con el alendronato semanal. Por otro lado, a pesar de que los bifosfonatos orales son muy eficaces en la prevención de fracturas, algunos pacientes se continúan fracturando durante el tratamiento. Buscamos identificar los predictores de estas fracturas en una cohorte de usuarios incidentes de tratamiento con bifosfonatos orales desde la misma base de datos SIDIAP, que comenzaron el tratamiento entre los años 2006 y 2007. Los criterios de exclusión fueron: enfermedad de Paget, menores de 40 años y tratamiento con algún fármaco antiosteoporosis el año previo. Los factores de riesgo se definieron a priori e incluyeron: edad, género, índice de masa corporal, déficit de vitamina D, tabaco, alcohol, comorbilidades previas y polimedicación. Se definió "Fractura durante el tratamiento" (FDT) como aquella que se produjo después de un mínimo de 6 meses de tratamiento en los pacientes cumplidores (MPR ≥ 80%). Se utilizaron modelos de supervivencia competitiva de Fine&Gray para identificar los factores predictores. Sólo 7.449 de los 21.385 participantes (34,8%) completaron > 6 meses de tratamiento. La incidencia de FDT fue 3,4/100 años (IC 95%: 3,1-­‐3,7). Los principales predictores de FDT fueron: edad (SHR para 60 a <80 años: 2,18; ≥ 80 años: 2,5); existencia de fractura previa (> 6 meses: 1,75; ≤ 6 meses: 2,49]; bajo peso: 2,11; artritis inflamatorias: 1,46; uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP): 1,22; déficit de vitamina D: 2,69. Incluso entre pacientes cumplidores, un 3,4% de los usuarios de bifosfonats orales se fracturará cada año. La edad, el bajo de peso, el déficit de vitamina D, el uso de IBP, las fracturas previas y las artritis inflamatorias aumentaron el riesgo de FDT. / Osteoporosis is a skeletal disorder characterized by a decrease in bone strength that predisposes the person who suffers it an increased risk of fracture. Bisphosphonates (BP) are the first choice drugs’ for the osteoporosis treatment. And although a number of reports suggest very low persistence with oral BP, there is limited data on persistence with other anti-­‐osteoporosis medications. We conducted a population-­‐based retrospective cohort study using data from the SIDIAP database. SIDIAP contains computerized primary care records and pharmacy dispensing data for 5 million people of Catalonia (80% of the population). All SIDIAP participants starting any anti-­‐osteoporosis drug between 1/1/2007 and 30/06/2011 (with 2 years wash-­‐out) were included. We modelled the time between the first prescription to the cessation using Fine&Gray survival models and with a 6-­‐months gap. We modelled persistence as the time between first prescription and therapy discontinuation (refill gap of at least 6 months) using Fine and Gray survival models with competing risk for death. We identified 127,722 patients who started any anti-­‐osteoporosis drug in the study period. The most commonly prescribed drug was weekly alendronate (N = 55,399). 1-­‐Year persistence ranges from 40% with monthly risedronate to 7.7% with daily risedronate. Discontinuation was very common [from 49.5% (monthly risedronate) to 84.4% (daily risedronate)] as was also switching in the first year of therapy [from 2.8% (weekly alendronate) to 10% (daily alendronate)]. Multivariable adjusted models showed that only monthly risedronate had better 1-­‐ year persistence than weekly alendronate and teriparatide equivalent, whilst all other therapies had worse persistence. Early discontinuation with available anti-­‐osteoporosis oral drugs is very common. Monthly risedronate, weekly alendronate, and daily teriparatide are the drugs with the best persistence, whilst daily oral drugs have 40–60 % higher first-­‐year discontinuation rates compared to weekly alendronate. On the other hand, although oral bisphosphonates are highly effective in preventing fractures, some patients will fracture while on treatment (FWOT). We identified predictors of such fractures in a population-­‐based cohort of incident users of oral BP. We screened the SIDIAP database to identify new users of oral BPs in 2006–2007. Exclusion criteria were the following: Paget disease; <40 years of age; and any antiosteoporosis treatment in the previous year. A priori defined risk factors included age, gender, body mass index, vitamin D deficiency, smoking, alcohol drinking, preexisting comorbidities, and medications. FWOT were defined as those occurring among participants persisting for at least 6 months and with an overall high compliance (medication possession ratio ≥ 80%). Fine&Gray survival models accounting for competing risk with therapy discontinuation were fitted to identify key predictors. Only 7,449 of 21,385 participants (34.8%) completed more than 6 months of therapy. Incidence of FWOT was 3.4 / 100 person-­‐year. Predictors of these among patients persisting and adhering to treatment included: older age (subhazard ratio [SHR] for 60 to <80 years, 2.18; for ≥80 years, 2.5); previous fracture (1.75 and 2.49, in the last 6 months and longer, respectively); underweight, 2.11; inflammatory arthritis, 1.46; use of proton pump inhibitors (PPI), 1.22; and vitamin D deficiency, 2.69. Even among high compliers, 3.4% of oral BP users will fracture every year. Older age, underweight, vitamin D deficiency, PPI use, previous fracture, and inflammatory arthritis increase risk. Monitoring strategies and/or alternative therapies should be considered for these patients.

L’objectiu d’aquesta recerca era avaluar el diagnòstic i el tractament de les formes primerenques d‘espondiloartritis a la practica diària. Per això, hem inclòs en aquesta tesi tres articles que reflecteixen els tres punts claus de la nostra recerca. Primer, hem validat els criteris ASAS per a les espondiloartritis axials en la pràctica clínica, avaluant el seu rendiment per a la classificació dels pacients però també per al diagnòstic, comparant-los amb altres criteris d'espondiloartritis, i en diferents subgrups d ‘espondiloartritis (com l’artritis psoriàsica, o l’artritis relacionada amb la malaltia inflamatòria intestinal). En segon lloc, donat que el braç “clínic” dels criteris ASAS per a les espondiloartritis axials no està completament reconegut per alguns col·legues i algunes instàncies sanitàries i de governs, vàrem investigar si les característiques demogràfiques fenotípiques i de la malaltia de pacients dels pacients que pertanyien al braç “imatge” i “clínic” dels criteris ASAS eren diferents, en un grup de espondiloartritis primerenques. Finalment, ens vam interessar a l’efecte terapèutic dels inhibidors del TNF alfa a la practica clínica i en les formes primerenques d ‘espondiloartritis, i en els potencials factors predictors de resposta (per exemple, el pertànyer al braç “imatge” dels criteris ASAS). / The objective of this research was to evaluate diagnosis and treatment of early axial spondyloarthritis in clinical practice. For this, we have included in this thesis three articles that reflect the three milestones of our research. First, we aimed to validate the ASAS criteria for axial spondyloarthritis in a clinical practice setting, by evaluating their performance both in terms of classification but also of diagnostic purposes, compared to other sets of criteria and in different spondyloarthritis presentations (e.g. psoriatic arthritis, IBD related-arthritis, etc..). Secondly, since the “clinical” arm of the ASAS criteria for axial spondyloarthritis is not well recognized by many in the medical community, we aimed to compare the demographics, phenotypic and disease characteristics of patients fulfilling the “imaging” and “clinical” arm of the ASAS. Finally, we aimed to evaluate the treatment effect of TNF-alpha blockers in clinical practices and the potential predictors of response (e.g. the fulfilment of the ASAS criteria for axial spondyloarthritis).

La inmovilización funcional del tobillo es un recurso de fisioterapia que se utiliza para la prevención y el tratamiento de lesiones de ligamentos del tobillo, a través de dos técnicas, el Vendaje Funcional y la Ortesis de Tobillo. En el baloncesto se realizan movimientos del tobillo de gran amplitud articular, que podrían alterar las propiedades de un vendaje funcional y de una ortesis de tobillo. El estudio analiza y compara vendaje funcional y una ortesis de tobillo, en relación a su capacidad de limitación de la inversión y sus efectos sobre el equilibrio dinámico y sobre la funcionalidad en una sesión de ejercicio físico aplicada al baloncesto. Los participantes son jugadores de baloncesto federados con edades comprendidas entre 18 y 35 años, a los cuales se valoró ambos tobillos. El estudio se estructuró en dos etapas. En la Etapa 1 se analizó la fiabilidad de la tabla de inversión. Es un instrumento que se diseñó y se construyó para este estudio y permitió la medición del movimiento de la inversión de tobillo en cadena cinética cerrada. La Etapa 2, mediante un ensayo clínico cruzado, analizó la capacidad de limitación de inversión del tobillo de un vendaje funcional y de una ortesis de tobillo durante una sesión de ejercicio físico aplicada al baloncesto que tenía integrados test de medición articular, de equilibrio dinámico y de funcionalidad. Se midieron los efectos sobre el equilibrio dinámico del vendaje funcional y de la ortesis de tobillo al inicio y al final de la sesión, se midieron los efectos del vendaje funcional y de la ortesis de tobillo sobre la funcionalidad en extremidad inferior durante la sesión y se compararon las dos técnicas en relación a los parámetros obtenidos. A todos los participantes se les realizaron mediciones en tres condiciones, la primera sin inmovilización funcional de tobillo, la segunda con vendaje funcional y la tercera con ortesis. Los datos obtenidos en la Etapa 1 se trataron mediante el cálculo del Índice de Correlación Intraclase, para la determinación de la fiabilidad intraobservador y la fiabilidad interobservador. En la Etapa 2, con el fin de evaluar la evolución, se ajustó la variable respuesta con un modelo lineal generalizado (GLM). Posteriormente se comprobó la normalidad mediante el Test de Kolmogorov-Smirnov y la esfericidad mediante la Prueba de Esfericidad de Mauchly. Finalmente, con un análisis post-hoc con corrección de Bonferroni se determinó entre qué comparaciones se observaban diferencias estadísticamente significativas. En todos los modelos ajustados y test de contraste se utilizó un nivel de significación de α=0.05. Los resultados obtenidos permiten constatar que la tabla de inversión es un instrumento con una excelente fiabilidad intraobservador. El vendaje funcional tiene mayor capacidad de limitación del movimiento de inversión de tobillo que la ortesis. Ambas técnicas mejoran el equilibrio dinámico y la agilidad al inicio de la sesión. El vendaje funcional y la ortesis no producen ningún efecto sobre el salto horizontal con una pierna, sin embargo, reducen el salto horizontal con dos piernas en jugadores de baloncesto. De acuerdo con estos resultados, el vendaje funcional y la ortesis se consideran técnicas de inmovilización con capacidad de limitación de inversión de tobillo, que se podrían indicar en prevención y tratamiento de lesiones ligamentosas de esta articulación, sin repercutir en la funcionalidad del jugador de baloncesto.

Tesi realitzada conjuntament a l'Institut d'Investigació Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL) i al Royal North Shore Hospital (University of Sidney, Australia) / INTRODUCTION: Osteoporosis and osteoporotic fractures represent an enormous health burden and economic cost for most societies in the world, and future projections forecast their steady increase over the next few decades. Strategies to detect and treat those individuals with high risk of fracture have proved to be cost-effective, but still an important lack of awareness exists among health professionals and institutions. Low bone mineral density (BMD) is one of the factors better correlated with fracture risk. The Global Burden of Disease Study 2010 estimated the worldwide health burden of 291 diseases and injuries and 67 risk factors. The main metrics for the burden measurements were the Disability-Adjusted Life Years (DALYs), the Years lived with disability (YLDs), the Years of Life Lost due to premature mortality (YLLs) and Deaths. For the first time, BMD was analysed as a risk factor for fractures, which formed part of the health burden due to falls. Risk analysis followed the Comparative Risk Assessment (CRA) methodology to determine which proportion of the falls burden was attributable to low BMD. OBJECTIVES: To calculate the global distribution of BMD, its population attributable fraction (PAF) for falls, and the number of DALYs, YLDs, YLLs and deaths due to low BMD, with estimates for each region, age group, sex and time period (1990 and 2010). METHODS: Systematic review was performed seeking population-based studies with BMD measured by Dual-X-Ray-Absorptiometry at femoral neck in people 50 years and over. Age- and sex- specific levels of mean BMD+/-SD (g/cm2) were extracted from eligible studies. For the CRA methodology to calculate PAFs of BMD for fractures, the theoretical minimum risk factor exposure distribution was estimated as the age and sex-specific 90th percentile from NHANES III. Relative risks for fractures were obtained from a previous meta-analysis. Hospital data with double coding (cause and nature of injury) was used to calculate the fraction of the health burden of falls due to fractures. RESULTS: Global deaths and DALYs attributable to low BMD increased from 103,000 and 3,125,000 in 1990 to 188,000 and 5,216,000 in 2010 respectively. The contribution to the total DALYs was slightly superior for YLLs compared to YLDs. The percentage of low BMD in the total global burden almost doubled from 1990 (0.12%) to 2010 (0.21%). In population 70 years old and over these percentages increased from 0.64% in 1990 to 0.79% in 2010. Around one third of all falls-related deaths were attributable to low BMD, with slight increase between 1990 and 2010. Low BMD was responsible for 12.1% and 14.8% of all global DALYs due to falls in 1990 and 2010, respectively. Males showed more contribution to the global deaths and DALYs, with a higher increase over time, compared to females. Asia South and Asia East were the world regions contributing the most in the increase of the global burden attributable to low BMD over time. The greatest proportion of DALYs within the regional burden was found in Europe Western, Europe Central and Asia Pacific-High Income. Low BMD was the eight risk factor with the highest number of global YLDs in population 80 years and over. CONCLUSION: Results showed an increase of the burden attributable to low BMD worldwide from 1990 to 2010, greatly influenced by the ageing of the population. A significant fraction of all falls-related deaths and health burden in the world was attributable to low BMD and, therefore, preventable. Data systems should improve in the detection of injuries potentially related to low BMD and osteoporosis in general. This information can be used by health institutions and authorities to identify priorities and allocate resources. / INTRODUCCIÓN: En la iniciativa The Global Burden of Disease Study 2010, la densidad mineral ósea (DMO) ha sido analizada como un factor de riesgo de fracturas, las cuales son analizadas como parte de la carga en salud atribuida a las caídas. Las medidas métricas principales para determinar la carga en salud de dicha iniciativa son los Disability-Adjusted Life Years (DALYs), los Years lived with disability (YLDs), los Years of Life Lost due to premature mortality (YLLs), y las Muertes. OBJETIVOS: Calcular la distribución mundial de los valores de DMO; calcular el número de DALYs, YLDs, YLLs y muertes debidos a la baja DMO. MÉTODOS: Se realizó una revisión sistémica de estudios poblacionales con valores de DMO medidos con Dual-X-Ray-Absorptiometry en cuello femoral en población a partir de 50 años. Se utilizó análisis de riesgo comparativo para determinar la fracción poblacional atribuible de la DMO para caídas. El percentil 90 por grupo de edad y género del estudio americano NHANESIII se adquirió como la distribución de mínimo riesgo posible del factor de exposición. Los riesgos relativos DMO-fractura se obtuvieron de una meta-análisis previa. Datos hospitalarios con doble codificación (causa y tipo de lesión) se utilizaron para calcular la fracción de la carga en salud de las caídas debido a las fracturas. RESULTADOS: Las muertes y los DALYs mundiales atribuibles a la baja DMO incrementaron de 103.000 y 3.125.000 en 1990 a 188.000 y 5.216.000 en 2010, respectivamente. Un tercio de todas las muertes relacionadas con caídas fueron atribuibles a la baja DMO. La DMO fue responsable de un 12.1% y un 14.8% de todos los DALYs por caídas en 1990 y 2010, respectivamente. El Asia Sur y Asia Este fueron las regiones del mundo que más contribuyeron al aumento de la carga mundial en salud atribuible a la baja DMO. CONCLUSIÓN: Los resultados muestran un aumento de la carga en salud mundial debido a la bajo DMO entre 1990 y 2010. Una séptima parte de los DALYs y un tercio de las muertes en el mundo debido a caídas fueron atribuibles a la baja DMO, y por lo tanto, prevenibles.

La principal contribución de este estudio es la caracterización del estado de salud de un colectivo de espina bífida, de edades comprendidas entre los 1 a los 12 años. Objetivos: Se planteó caracterizar la composición de la dieta, mediante la descripción de la ingesta de macro y micronutrientes, para posteriormente comparar la dieta de la población infanto-juvenil espina bífida con las recomendaciones dadas para la población infanto-juvenil española; y finalmente conocer la percepción y experiencias de padres y madres sobre la discapacidad de niños con espina bífida en la Región de Murcia. Metodología: Este estudio transversal descriptivo tuvo dos periodos de muestreo: Mayo-Julio de 2009, Mayo-Julio de 2011. El número de participantes fue de 19 en el 1er muestreo, pertenecientes a AMUPHEB; y de 12 en el 2º, pertenecientes a asociaciones de espina bífida de toda España. En ambos casos se les pasó a padres y madres, historia dietética de 15 días, test Kreceplus para los hábitos alimentarios, test Kreceplus para el ejercicio físico y cuestionario de características sociodemográficas, hecho ad-hoc por el personal investigador. Se determinaron ingestas de macro y micronutrientes y el porcentaje de individuos según edad que cumplían dichas recomendaciones de ingesta diaria. Para la actividad física se calcularon las proporciones mayores, por edad, de número de horas diarias de ejercicio físico y tiempo diario invertido en televisión y videoconsola/s. Para determinar hábitos alimentarios, se asignaron 7 ítems para el consumo de alimentos, además de 4 para el desayuno y 4 para preferencias; calculando el número de sujetos según edad que cumplían la condición. A partir de estos resultados se diagnosticó la proporción de individuos para cada grupo de edad que se encontraba en cada nivel nutricional (bajo, medio, alto). Por último en el test de características socioculturales se determinó el porcentaje y las proporciones de individuos que vivían en el mismo hogar y el lugar de residencia. Finalmente se realizó un estudio de diseño cualitativo (Mayo 2014) para explorar las percepciones, expectativas y experiencias sobre la alimentación, el ejercicio físico, la estigmatización y la percepción del peso, mediante la entrevista en profundidad. Participaron 14 niños espina bífida de la Región de Murcia (edades de 8-18 años); acotándose dicha muestra por saturación de la información. La recogida de datos la realizó una entrevistadora previamente entrenada, estableciéndose una serie de preguntas abiertas por medio de una entrevista semiestructurada; estas se registraron y trascribieron literalmente. Se caracterizaron en consideración con las categorías subyacentes establecidas y se llevó a cabo la sistematización del análisis en varias etapas. Conclusiones: Se concluye que la población infanto-juvenil espina bífida de 1 a 12 años objeto de estudio, no cumple el patrón nutricional de Dieta Mediterránea. Presenta bajos consumos de frutas frescas, verduras frescas, hortalizas frescas, cereales y legumbres; elevados de bollería industrial, dulces y golosinas. El consumo diario de energía, hidratos de carbono y fibra fue inferior a las recomendaciones; elevado de proteínas. Las ingestas diarias de ácido fólico y yodo fueron anormalmente bajas, siendo anormalmente altas las de sodio. Prácticamente la totalidad de la población presenta sobrepeso y/o obesidad en algún grado. En cuanto a las características sociodemográficas, la mayoría de la población vivía en municipios rurales y el modelo familiar predominante fue de familia nuclear no extendida. La totalidad de la población exhibió un patrón sedentario, dedicando gran parte de su tiempo libre al ocio sedentario y realizando menos de 2 horas diarias de actividad física. La característica fundamental de nuestra muestra es que sufren continuas hospitalizaciones y visitas médicas a los distintos especialistas, para tratar las distintas complicaciones funcionales que les son inherentes a su condición. Como consecuencia presentan altas tasas de absentismo escolar, participando menos de actividades escolares y extraescolares, sintiéndose rechazados y excluidos. Presentaron problemas y dificultades en la socialización, conductas solitarias y aislamiento social. La vivencia de los padres y madres es que los entornos físicos escolar y urbano no están suficientemente adaptados a las necesidades de los niños con esta discapacidad física y que hay escasa concienciación social. Requieren una sensibilización social de su condición (espina bífida) y de la inclusión plena y sin condicionamientos en la sociedad. Palabras Clave: espina bífida, población infanto-juvenil, test Kreceplus, ingestas diarias, frecuencia de consumo de alimentos, patrón nutricional dieta mediterránea, ocio pasivo, sedentarismo, rural, familia nuclear no extendida, problemas de socialización, soledad, aislamiento social, absentismo escolar, sensibilización social, espacios adaptados. / ABSTRACT The main contribution of this study is the characterization of the state of health of a collective with spina bifida, with an age range between 1 and 12 years. Objectives: It was considered the typification of the diet, by the description of the macro and micronutrients intake, to compare subsequently the diet of the infant-juvenile population affected by spina bifida with the recommendations given for the Spanish infant-juvenile population; and finally to know the perception and personal experiences of fathers and mothers about the disability of children with spina bifida in the Region of Murcia. Methodology: This descriptive transversal study had two sampling periods: May-July 2009, May-July 2011. The number of participants was 19 in the 1st sampling, belonging to AMUPHEB; and 12 in the 2nd, belonging to associations of spina bifida all over Spain. In both cases the parents were given the dietary history of 15 days, Kreceplus test for food habits, Kreceplus test for physical exercise and questionnaire of sociodemographic characteristics, made ad-hoc by the research staff. The intake of macro and micronutrients were determined and the percentage of individuals according to their ages that fulfilled such daily intake recommendations. Regarding the physical activity, the largest proportions were calculated, by age, of number of hours of physical exercise per day as well as the time spent daily with the television and video game console/s. In order to determine the food habits, 7 items were assigned for the food consumption, as well as 4 for the breakfast and 4 for the preferences; calculating the number of subjects according to their age who fulfil the condition. From these results it was diagnosed the proportion of individuals for each group which was in each nutritional level (low, medium, high). Finally, in the test of sociocultural characteristics, it was determined the percentage and the proportions of individuals who lived in the same home and place of residence. Lastly a study of qualitative design was carried out (May 2014) in order to explore the perceptions, expectations and experiences about the feeding, the physical exercise, stigmatization and perception of weight, by an interview in depth. 14 children with spina bifida from the Region of Murcia took part (ages 8-18); delimiting such sampling by information saturation. The collection of data was done by an interviewer previously trained, establishing a series of open questions by means of a semi-structured interview; they were registered and transcribed literally. They were characterized according to the subjacent categories stablished and the systematization on the analysis was carried out in several stages. Conclusions: It is concluded that the infant-juvenile population with spina bifida from 1 to 12 years, object of this study, does not comply with the nutritional parameter of the Mediterranean Diet. It presents low consumption of fresh fruit, fresh vegetables as well as cereals and legumes; high consumption of processed baked goods, candies and sweets. The daily consumption of energy, carbohydrates and fibre was lower than the recommended amount; high on proteins. The dairy intake of folic acid and iodine were anomalously low, being anomalously high the sodium one. Practically, the totality of the population presents overweight and/or obesity to a greater or lesser degree. Regarding the sociodemographic characteristics, most of the population lived in rural municipalities and the predominant family model was non-extended nuclear family. The totality of the population exhibited a sedentary pattern, devoting a great amount of their free time to sedentary leisure and doing less than 2 daily hours to physical activities. The fundamental characteristic of our sample is that they suffer continuous hospitalizations and medical visits to different specialists, to treat the diverse functional complications that are inherent to their condition. As a consequence they present high rates of school absenteeism, taking part in less school and out-of-school activities, feeling rejected and excluded. They presented problems and difficulties in socialization, solitary conducts and social isolation. The experience of the parents is that the school and urban physical environment are not sufficiently adapted to the needs of children with this physical disability and there is scarce social awareness. They require social sensitivity of their condition (spina bifida) and full inclusion in society without any restriction. Key words: spina bifida, split spine, infant-juvenile, test Kreceplus, daily intake, food consumption frequency, nutritional pattern, Mediterranean diet, passive leisure, sedentarism, rural, non-extended nuclear family, socialization problems, solitude, social isolation, school absenteeism, social awareness, adapted spaces.

La depleción de las células B en enfermos con artritis reumatoide debe comportar un serie de cambios en el resto del sistema inmunológico. Estos cambios podrían ser distintos en diferentes subtipos de enfermos. La respuesta, evolución y comportamiento de los enfermos tras el tratamiento con rituximab nos permitirá entender mejor la patogenia de la artritis reumatoide. Objetivos: Valorar el comportamiento de los linfocitos T ante la depleción de células B producida por rituximab. Se analizará el comportamiento del número total de células T y de sus subclases (memoria, naïve y reguladoras) y su relación con la clínica. Analizar la evolución y relación de IL-15 (tanto en suero como transmembrana) y de IL-17 con las distintas clases de células T y la actividad de la enfermedad tras el tratamiento con rituximab. Valorar a la vez si los enfermos con y sin IL-15 en suero presentan respuestas biológicas distintas. Estudiar los niveles de rituximab en sangre tras la primera infusión y su relación con la actividad de la enfermedad y con la depleción y reaparición de los linfocitos B en sangre.. Resultados: Se estudiaron 33 enfermos con artritis reumatoide tratados con rituximab según práctica clínica habitual a lo largo de tres ciclos de tratamiento. Rituximab fue un fármaco efectivo tanto a nivel de respuesta clínica como de depleción de células B periféricas. Se observó además una disminución de inmunoglobulinas, factor reumatoide y anticuerpos anticitrulinados. No hubo una disminución del número total de linfocitos T, ni de CD4+ ni de CD8+, pero se observó una disminución del número de linfocitos T de memoria, con un aumento de los naïve. La ratio de células T de memoria/naïve se correlacionó con la respuesta clínica. Dos terceras partes de los enfermos presentaron IL-15 en suero. Los enfermos con artritis reumatoide tenían niveles de IL-15 mayores que los controles sanos. Todos los enfermos presentaron IL-15 transmembrana. Los niveles de IL-15 en suero y transmembrana disminuyeron progresivamente tras cada ciclo del tratamiento. La IL-17 también disminuyó progresivamente con el tratamiento con rituximab. Al contrario, el número de células T reguladoras aumentó. Los enfermos con y sin IL-15 inicial en suero se comportaron de manera similar. La disminución de IL-15 se asoció a la disminución de la ratio de los linfocitos CD45RO+/CD45RA. Los niveles de rituximab encontrados fueron muy variables entre los enfermos, con un máximo a los 30 días y un descenso muy importante a los 90 días. Esta variabilidad permitió clasificar a los enfermos en dos grupos, niveles altos y bajos de rituximab. Los enfermos con niveles altos de rituximab consiguieron una mayor depleción periférica de linfocitos B, pero la reaparición de células B fue anterior. Tras el primer ciclo de tratamiento no se encontraron diferencias clínicas entre los dos grupos. Conclusiones: El tratamiento con rituximab induce una disminución de la IL-15. Esta disminución de la IL-15 podría provocar una serie de cambios en el sistema inmune. Estos cambios pasarían por una disminución de la IL-17 y de la ratio de células CD45RO+/CD45RA+, con un aumento de las células T reguladoras, y a partir de aquí la mejoría clínica. Los pacientes con niveles elevados de rituximab en sangre a los 30 días presentan una mejor depleción periférica de células B inicial, pero una reaparición de las mismas más temprana. / B cell depletion in rheumatoid arthritis patients should cause a series of changes in the rest of the immune system. These changes may be different in different subtypes of patients. The evolution of these patients after rituximab treatment can be useful to better understand rheumatoid arthritis pathogenesis. Objectives: To assess the behavior of T lymphocytes to B cell depletion produced by rituximab. Total number of T cells and its subclasses (memory, naïve and regulators) and its relationship to the clinic will be analyzed. To analyze the evolution and relation of IL-15 (both serum and transmembrane) and IL-17 with the different kinds of T cells and the disease activity following rituximab treatment. To study if patients with and without serum IL-15 have different biological responses. To asses rituximab levels after the first infusion and its relation with disease activity and B cell depletion and repletion. To look for new biomakers of response to rituximab treatment in rheumatoid arthritis patients. Results: We studied 33 rheumatoid arthritis patients treated with rituximab following usual clinical practice during three treatment cycles. Rituximab was effective both in clinical response and in B-cell depletion. A decrease of immunoglobulins, rheumatoid factor and anti-citrullinated antibodies was observed. No decrease in the total number of T cells, nor CD4 + or CD8 + was observed, but memory T cells decreased and naïve T cells increased. The ratio of memory/naïve T cells correlated with clinical response. About two thirds of the patients had IL-15 in serum. Rheumatoid arthritis patients had levels of IL-15 higher than healthy controls. All patients had transmembrane IL-15. Serum and transmembrane IL-15 decreased progressively after each treatment cycle. The IL-17 also decreased progressively with rituximab treatment. On the contrary, the number of regulatory T cells increased. Patients with and without initial serum IL-15 behaved similarly. IL-15 decrease was associated with the ratio of CD45RO+/ CD45RA+ lymphocytes. Rituximab levels were highly variable among patients, with a maximum at day 30 and an important decrease at day 90. This variability let us classify patients into two groups, with high or low levels of rituximab. Patients with high levels of rituximab achieved a greater depletion of peripheral B cells, but there was an earlier B cell repletion. After the first cycle of treatment there was no clinical difference between the two groups.. Conclusions: Rituximab treatment induces an IL-15 decrease. This decrease may induce a series of changes in the immune system. These changes would go through a decrease of IL-17 and the CD45RO+/CD45RA+ cells ratio and an increase of regulatory T cells, and from all these to the clinical improvement. Patients with higher levels of rituximab at day 30 had a better peripheral B cell depletion and an earlier repletion.

El turmell és una articulació que registra un alt percentatge de lesions. Els individus afectats per lesions al turmell acostumen a mostrar alteracions de l’equilibri postural i de la capacitat de percebre l’articulació estable, cosa que fa augmentar el risc de patir de nou un esquinç al turmell, així com també s’han descrit alteracions en els patrons d’activació muscular de diferents grups musculars de la cama. Per aquest motiu s’han desenvolupat diferents protocols d’entrenament neuromotor orientats a disminuir el risc de patir una lesió al turmell, però malauradament fins avui, aquests han mostrat baixos nivells d’evidència i efectivitat. Aquesta tesi va tenir dos objectius principals: analitzar l’efectivitat d’un protocol d’entrenament neuromotor com a eina de prevenció sobre la millora de l’estabilitat dinàmica del turmell, i determinar la relació existent entre els nivells d’activació de la musculatura pèlvica i els de la musculatura estabilitzadora del turmell. Els resultats obtinguts en la realització dels estudis realitzats per aquesta tesi, indiquen que la realització d’un entrenament neuromotor tradicional orientat a la millora de l’estabilitat del turmell no va suposar un estímul suficient per obtenir millores en la capacitat d’equilibri de la mostra estudiada, i que la influència observada entre l’activació de la musculatura proximal de la cama i la pròpia del turmell, sembla indicar que la introducció d’exercicis d’entrenament específic de la musculatura estabilitzadora de la pelvis podria representar una eina interessant per la millora dels nivells d’estabilitat del turmell. / El tobillo es una articulación que sufre un alto porcentaje de lesiones. Los individuos afectados por alguna lesión en esta región suelen mostrar alteraciones del equilibrio postural y de la capacidad de percibir la articulación estable, lo que aumenta el riesgo de sufrir de nuevo un esguince en el tobillo, así como se han descrito alteraciones en los patrones de activación muscular de distintos grupos musculares de la pierna. Por este motivo se han desarrollado diferentes protocolos de entrenamiento neuromotor orientados a disminuir el riesgo de sufrir una lesión en el tobillo, pero desafortunadamente hasta nuestro tiempo, han mostrado bajos niveles de evidencia y efectividad. Por estos motivos esta tesis tuvo dos objetivos principales: analizar la efectividad de un protocolo de entrenamiento neuromotor como herramienta de prevención sobre la mejora de la estabilidad dinámica del tobillo, y determinar la relación existente entre los niveles de activación de la musculatura pélvica y los de la musculatura propia del tobillo. Los resultados obtenidos en la realización de los estudios realizados para esta tesis, podemos concluir que la realización de un entrenamiento neuromotor tradicional orientado a la mejora de la estabilidad del tobillo no supuso un estímulo suficiente para obtener mejoras en la capacidad de equilibrio de la muestra estudiada, y que la influencia observada entre la activación de la musculatura proximal de la pierna y la propia del tobillo, parece indicar que la introducción de ejercicios de entrenamiento específico de la musculatura estabilizadora de la pelvis podría representar una herramienta interesante para la mejora de los niveles de estabilidad del tobillo. / The ankle is a joint that undergoes a high percentage of injuries. People who have suffered from an injury can show some kind of imbalance according to postural balance and related to the ability to perceive joint stability, which increases the risk of suffering an injurie again. In addition, changes have been described in muscle activation patterns for those who have suffered an injury in this joint. All this data has led physiotherapists to design different neuromotor training programs to reduce the risk of injuring the ankle again. Unfortunately until now, there is very little scientific evidence about their effectiveness. For these reasons, this thesis had two main objectives: first, to analyse the effectiveness of a neuromotor training program as a prevention mechanism for improving the dynamic stability of the ankle, and second, to determine the relationship between the electromyographic activity of the hip muscles and the ankle muscles. Based on the results obtained in this thesis, we can conclude that the performance of a traditional neuromotor training program, with the aim of improving ankle stability, does not represent a sufficient stimulus to generate balance improvements in the sample studied. The influence observed between the proximal muscle activity and the ankle muscle activity, seems to show that it is necessary to introduce specific training based on the hip muscles, and this could represent an interesting tool for improving ankle stability.

Les lesions dels nervis perifèrics provoquen paràlisis, anestèsia i pèrdua del control autonòmic de la zona afectada. Després de lesió, la part distal dels axons queda desconectat del soma i degenera, provocant la denervació dels òrgans diana. La degeneració walleriana crea un microambient favorable per al creixement axonal, alhora que la neurona canvia a un fenotip proregeneratiu. Malauradament, la manca d’especificitat de la regeneració, en termes de creixement motor i sensorial i reinnervació, és un dels grans limitats de la recuperació. Els mecanismes moleculars mplicats en la regeneració axonal i després de lesió són complexes i les interaccions entre els axons i la glia, els factors tròfics, la matriu extracel.lular i els seus receptors són fonamentals. Per aquestes raons, hem caracteritzat un model qeu ens permet comparar sota les mateixes condicions, creixement neurític motor i sensorial. Hem posat a punt un model in vitro, basat en cultius organotípics de medul.la espinal i explants de ganglis de les arrels dorsals de rates postnatals de 7 dies, embeguts en una matriu de col.lagen. Afegitn difernets factors tròfics a la matriu, hem avaluat la fiabilitat de les preparacions de gangli i de medul.la espinal. A més a més, també hem posat a punt un co-cultiu amb cèl.lules de Schwann dissociades que mimetizen millor l’ambient permissiu del nervi perifèric. Amb aquest model, hem analitzat els efectes de diferents factors tròfics que potencialment podien afavorir la especificitat de la regeneració, i com aquests factors podien ser sobre-regulats de manera diferencial per branques de nervis motors i sensorials després de la lesió. Hem observat que l’FGF-2 (18 kDa) és el factor tròfic que exerceix un efecte més selectiu en el creixement de les motoneurones espinals, tant a nivell d’elongació com d’arborització de neurites. El mecanisme que provocaia aquest efecte sembla estar relacionat amb la capacitat de l’FGF-2 d’incrementar la interacció entre l’FGFR-1 i el PSA-NCAM. Les interaccions dels dos receptors són importants durant els estadis més primerencs de la neuritogènesis, mentres que la subunitat alfa7B de les integrines estaria més relacionada amb l’estabilització de les neurites. Amb l’objectiu d’explorar amb més detall la potencial habilitat de l’FGF-2 de promoure de manera selectiva la regeneració in vivo, hem produit un vector lentiviral (LV) que sobreexpressa FGF-2 i l’hem caracteritzat in vitro i in vivo. L’addició de cèl.lules de Schwann infectades amb el LV-FGF2 en la matriu de col.lagen que cobreix els explants de gangli o les medul.les espinals, incrementa el creixement de les neurites motores però no de les sensorials en comparació als co-cultius amb LV-GFP. Per tant, la sobreexpressió de l’FGF2 mitjançant el LV és tan eficaç com l’addició directe del factor en la matriu en la promoció selective de la regeneració motora. Quan el LV-FGF2 es va injectar directament al nervi ciàtic in vivo, vam corroborar que l’FGF2 se secretava a nivell de la lamina basal de les cèl.lules de Schwann. Els nivells de FGF-2 en els homogentats de nervi ciàtic una setmana després d’injectar 1μl LVFGF- 2 eren més alts que els dels nervis injectats amb vehicle o LV-GFP. Per tant, el vector LV pot ser utilitzat in vivo per tal de verificar les troballes in vitro i per investigar amb més detall la capacitate de l’FGF2 de promoure regeneració motora. En aquest treball també hem comparat la capacitat de la glia embolcalladora olfactiva i les cèl.lules de Schwann, en donar suport a la regeneració in vitro de neurites motores i sensorials. En els co-cultius de cèl.lules de Schwann i els explants de gangli i medul.les espinals, s’observava un increment de la regeneració motora, menters que la glia embolcalladora incrementava signifiativament el creixement neurític de les neurones sensorials. Per contra, quan la glia embolcalladora s’afegia al cultiu motor, s’observava una agregació d’aquestes cèl.lules. El comportament de la glia embolcalladora podria estar determinat pel manteniment de la citoarquitectura de les medul.les espinals, on trobem astròcits i cèl.lules Schwann endògenes. Les interaccions entre la cèl.lula de Schwnn, la glia olafctòria i els astròcits, a través del complexe FGFR1-FGF2-HSPG, poden provocar agregació cel.lular. De fet, els nivells elevats d’HSPG van detectar-se al costat de la barrera, i això pot explicar el paper complex d’aquestes neurones. Els nivells elevats d HSPG és van detecar a la zona de lesió , i això pot explicar el paper quimio-repelent dels agregats cel.lulars. / Peripheral nerves injuries result in paralysis, anesthesia and lack of autonomic control of the affected body areas. After injury, axons distal to the lesion are disconnected from the neuronal body and degenerate, leading to denervation of the peripheral organs. Wallerian degeneration creates a microenvironment distal to the injury site that supports axonal regrowth, while the neuron body changes in phenotype to promote axonal regeneration. However, the lack of specificity of nerve regeneration, in terms of motor and sensory axons regrowth, pathfinding and target reinnervation, is one the main shortcomings for recovery. The molecular mechanisms implicated in axonal regeneration and pathfinding after injury are complex, and take into account the cross-talk between axons and glial cells, neurotrophic factors, extracellular matrix molecules and their receptors. For these reasons, we characterized a model that allows us to compare under the same conditions motor and sensory neuron regeneration. We set up an in vitro model, based on organotypic cultures of spinal cord slices and dorsal root ganglia explants from P7 rats, embedded in a collagen matrix. By adding different neurotrophic factors in the collagen matrix, we evaluated the reliability of DRG and spinal cord preparations. Moreover, we also set up a co-culture with dissociated Schwann cells to further mimic the permissive environment of the peripheral nerve. Later, we screened in vitro the different capabilities of trophic factors with promising effect on specific reinnervation of target organs after peripheral nerve regeneration. Trophic factors which promoted in vitro neuritogenesis of sensory and motor neurons were up-regulated in Schwann cells obtained from axotomized sensory and motor branches respectively. We found that FGF-2 (18 kDa) was the trophic factor that exerted the most selective effect in promoting neurite outgrowth of spinal motoneurons both in terms of elongation and arborization. The mechanism underling this effect in neuritogenesis seems related to FGF-2 enhancing the interaction between FGFR-1 and PSA-NCAM. The interaction of these two receptors is important during early stages of neuritogenesis and pathfinding, while integrin alpha7B subunit seems to play a role during neurite stabilization. With the aim to further explore the potential capacity of FGF-2 to selectiveley promote motor regeneration in vivo, we produced a lentiviral (LV) vector to overexpress FGF-2 and we characterized it in vitro and in vivo. Addition of cultured Schwann cells infected with FGF-2 into a collagen matrix embedding spinal cords or DRG significantly increased motor neurite growth but not sensory outgrowth when compared to co-cultures with LV-GFP, thus demonstrating that the LV construct was as effective as direct addition of the trophic factor to selectively promote motor neuron growth. By injecting the LV construct direclty into the sciatic nerve in vivo, we corroborated the localization of the secreted FGF-2 in the basal lamina of Schwann cells. Levels of FGF-2 from homogenated sciatic nerves one week after injection of 1μl LV-FGF-2 were higher than from nerves injected with vehicle or LV-GFP. Therefore, the LV vector can be used in vivo to verify our in vitro results and further study the capacity of FGF-2 to enhance motor nerve regeneration. In the last part of our work, we compare the abilities of Olfactory Enshealting cells and Schwann cells in sustaining in vitro motor and sensory neuritogenesis. Co-culture of cells with DRG explants and spinal cord organotypic slices was set up. SCs were promoting motoneuron growth, whereas OEC were significantly increasing neurite outgrowth in DRGs. In contrast, when OEC were added into motoneuron culture, we saw cell clusters and motoneuron outgrowth inhibition. This behaviour of OEC could be due to the maintained cytoarchitecture of the spinal cord in vitro where astrocytes and endogenous Schwann cells were also present. Interactions of SC, OEC and astrocytes through FGFR1-FGF2-HSPG complex can cause cell clustering. In fact, high levels of HSPG were found into the boundary formations, and this can explain the chemorepellent role of the cluster on neurite outgrowth.

Introducción y Objetivos. En la evaluación de los resultados obtenidos en la asistencia sanitaria es esencial su medición mediante herramientas objetivas y subjetivas. La aplicación de las medidas de evaluación apropiadas es importante porque permite la evaluación de la eficacia de una intervención, seleccionar tratamientos efectivos y también ayuda en la monitorización de la mejoría o empeoramiento de los pacientes. El objetivo de este estudio es analizar la correlación entre las expectativas del paciente antes y después de la cirugía de hombro con el grado de satisfacción , el SF- 36, Simple Shoulder Test (SST) y la escala funcional de Constant. Material y Métodos. Estudio retrospectivo que incluyó 93 pacientes intervenidos del hombro por patología diversa. Se realizó un análisis demográfico de la muestra, y se completó antes y después de la cirugía la escala funcional de Constant, el SST, el cuestionario SF-36. Antes de la intervención quirúrgica se evaluaron las expectativas del paciente mediante el Hospital for Special Surgery Shoulder Surgery Expectations Survey (HSSSSES). Después de la cirugía se analizó el cumplimiento de las expectativas y el grado de satisfacción. La estadítisca se realizó una correlación no paramétrica mediante la rho de Spearman, y la significación estadística fue de p<0.05. Resultados. Existe una correlación entre un mayor grado de expectativas preoperatorias en los pacientes de edad más jóven, del género masculino, con un nivel de estudios universitario y que se encuentran activos laboralmente. No se aprecian diferencias estadísticamente significativas en relación al diagnóstico. Existe una correlación moderada entre el grado de satisfacción con el cumplimiento de la expectativas en mejoría del dolor, función, fuerza y actividades de la vida diaria (0.450, 0.488, 0.372, 0.539). Se aprecia una mayor correlación entre el grado de satisfacción con la mejoría en las escalas funcionales ( Constant 0.448, SST 0.516) en comparación con los resultados con el SF- 36 donde la correlación es débil. Conclusión. El cumplimiento de las expectativas del paciente tiene una influencia significativa en el grado de satisfacción obtenido tras la cirugía de hombro. Existe una mayor correlación entre el grado de satisfacción del paciente con la mejoría en escalas funcionales como la escala de Constant, y el SST. No así con la percepción de la calidad de vida evaluada con el SF-36. Por tanto, el desarrollo de expectativas antes de la cirugía más realistas pueden mejorar el grado de satisfacción tras la cirugía de hombro. / Introduction and Objectives. In the evaluation of the results of health care is essential its measurement by objective and subjective tools.The application of appropriate evaluation measures is important because it allows the evaluation of the effectiveness of an intervention, selecting effective treatments and also helps in monitoring the improvement or worsening of patients. The aim of this study is to analyze the correlation between patients' expectations before and after shoulder surgery with patient´s satisfaction, the SF-36, Simple Shoulder Test (SST) and the Constant score. Material and Methods. Retrospective study including 93 patients who underwent shoulder surgery by diverse pathology. An analysis of the sample population was realized, and before and after surgery the Constant functional scale, the SST and the SF-36 were completed. Before surgery, patient´s expectations were evaluated by the Hospital for Special Surgery Shoulder Surgery Expectations Survey (HSSSSES). After surgery it was analyzed the fulfillment of patient´s expectations and the level of satisfaction. Statiscal analysis was performed by nonparametric correlation rho Spearman, and statistical significance was p <0.05. Results. Younger patients, males, with university studies and who are actively working have higher expectations before surgery. No statistically significant differences in relation to the diagnosis was observed. There is a moderate correlation between the degree of satisfaction with the fulfillment of the expectations for pain, function, strength and activities of daily living (0450, 0488, 0372, 0539). It was found a high correlation between the degree of satisfaction with the improvement in the functional scales (Constant 0.448, SST 0.516) compared with the SF-36 where the correlation is weak. Conclusion. Meeting patient´s expectations has a significant influence on the level of satisfaction after shoulder surgery. There is a greater correlation between the degree of patient satisfaction with the improvement in functional scales (Constant score and SST). No correlation was found with the perceived quality of life assessed with the SF-36. Therefore, the development of realistic expectations prior to surgery can improve a higher level of satisfaction after shoulder surgery.

Les disferlinopaties són un grup de distròfies musculars causades per mutacions al gen DYSF. El gen DYSF codifica per la proteïna disferlina, la qual s’expressa en diversos teixits però és especialment important en el múscul esquelètic i en els monòcits/macròfags. En aquesta tesi doctoral els objectius principals eren l’estudi de les funcions de la disferlina mitjançant l’estudi de les seves interaccions amb altres proteïnes, el desenvolupament de tests per evaluar les funcions de la disferlina i l’estudi del trasplantament de moll d’os com a possible teràpia cel·lular per les disferlinopaties. Es varen estudiar les interaccions de la disferlina mitjançant una combinació de tècniques de forma novedosa. Primer es va estudiar el complex de la disferlina mitjançant l’electroforesi no desnaturalitzant o tècnica del Blue Native. També es varen determinar interaccions amb la disferlina mitjançant assaigs d’immunoprecipitació. Combinant aquestes dues metodologies, hem pogut identificar membres ja coneguts del complex de la disferlina com ara la proteïna Trim72/MG53 i la caveolina-3 i hem pogut identificar nous membres del complex, com ara la proteïna motora dineina citoplasmàtica, la calseqüestrina-1 o la miomesina-2. Per últim, es va estudiar si les proteïnes identificades com a membres del complex de la disferlina interaccionaven directe o indirectament amb aquesta mitjançant la tècnica de FLIM-FRET (Fluorescence Lifetime Imaging Microscopy- Fluorescence Resonance Energy Transfer). Gràcies al FLIM-FRET hem descrit el tipus d’interacció entre diverses proteïnes del complex i la disferlina, determinant que aquesta interacciona directament amb la calseqüestrina-1, la miomesina-2 la dineina i el trim72/MG53, i hem descrit com a indirecte la interacció entre la disferlina i la caveolina-3. Això ens a dut a relacionar la disferlina amb funcions en la regulació del calci per part del reticle sarcoplàsmic, l’estabilitat de les miofibretes i el tràfic de vesícules. Per altra banda em desenvolupat diferents metodologies per tal d’avaluar el correcte funcionament de la disferlina in vitro tant en miotubs com en macròfags. Per avaluar la correcta funció de la disferlina en miotubs hem posat a punt un assaig de lesió de membrana basat en l’ús de SDS, després del qual hem pogut observar, que en absència de disferlina s’acumula el marcador lisosomal Lamp-1 a la membrana, i les cèl·lules deficients en disferlina presenten una major permeabilitat al iodur de propidi. A l’estudiar l’efecte de la falta de disferlina en el macròfags varem observar que la falta d’aquesta proteïna causa que aquest tipus cel·lular es mogui mes ràpidament in vitro. Per últim, hem comprovat que el trasplantament de moll d’os en un model murí de disferlinopatia amb cèl·lules d’un donant amb expressió de disferlina normal restaura l’expressió de disferlina en els monòcits/macròfags però no en el teixit muscular. També hem comprovat que això comporta una millora funcional en aquest model murí, tot i que també varem observar certa millora en els animals autotrasplantats. Per tant, en aquest estudi concluïm amb noves interpretacions de les funcions de la disferlina basant-nos en els nous membres del complex de la disferlina identificats en els nostres estudis. Per altra banda, descrivim l’efecte beneficial per se del trasplantament de moll d’os en un model murí de disferlinopatia així com la major milloria en aquells animals en els quals s’ha restaurat l’expressió de disferlina en sang perifèrica. / Dysferlinopathies are a group of muscular dystrophies caused by mutations in the DYSF gene. The DYSF gene encodes the protein dysferlin, which is expressed in several tissues but is essential in skeletal muscle and monocytes / macrophages. The main objectives in this study were to determine the functions of dysferlin by studying its interactions with other proteins, developing tests to evaluate the functions of dysferlin, and studying bone marrow transplantation as a possible cell therapy for dysferlinopathies. We studied the interactions of dysferlin using a combination of techniques in a novel way. First, we studied the dysferlin complex by Blue Native electrophoresis. We also determined dysferlin interactions with immunoprecipitation assays. Combining these two methods, we identified already known members of the dysferlin complex such as the proteins Trim72/MG53 and caveolin-3, and we identified new members of the complex, such as motor protein cytoplasmic dynein, calseqüestrin-1 and myomesin-2. Finally, we studied whether the proteins identified as members of the dysferlin complex interacted directly or indirectly by means of Fluorescence Lifetime Imaging Microscopy, Fluorescence Resonance Energy Transfer (FLIM-FRET) analysis. Using the FLIMFRET technique, we described the type of interaction between the proteins constituting the dysferlin complex, determining that dysferlin interacts directly with calseqüestrin-1, myomesin-2, dynein and trim72/MG53 and we described the interaction between dysferlin and caveolin-3 as an indirect interaction. This led us to hypothesize about the functions of dysferlin in the regulation of calcium from the sarcoplasmic reticulum, in the stability of myofibres, in and vesicle trafficking. In addition, we developed methodologies to determine the function of dysferlin in myotubes and macrophages in vitro. We developed a membrane injury test based on the use of SDS in myotubes. We observed that in the absence of dysferlin the lysosomal marker Lamp-1 accumulates in the subsarcolemma region, and that dysferlin-deficient cells show a higher permeability to propidium iodide. When we studied the effect of the absence of dysferlin in macrophages we observed that the lack of this protein causes these cells to move faster in vitro. Finally, we found that bone marrow transplantation in a mouse model of dysferlinopathies with dysferlin positive cells restores the expression of dysferlin in monocytes / macrophages, but not in skeletal muscle. We have noted that this implies a functional improvement in this mouse model, although we also observed some improvement in animals transplanted autologously. This study concludes by providing new insights into dysferlin function following our identification of new members of the dysferlin complex and by describing a beneficial effect of bone marrow transplantation in a mouse model for dysferlinopathy.