Abstract Air pollution is a major concern in urban areas of developing countries as a result of industrial expansion and increased vehicular ownership, and in most households due to solid fuel use and garbage burning at home. Urban poverty is also widespread in developing countries, and besides perpetuating household air pollution (HAP), it has also meant hazardous occupational choices such as street vending by the urban poor. The epidemiologic evidence linking HAP exposure with adverse pregnancy outcomes is very limited. Research on the health effects of street vending is also scarce with its relationship with fetal growth still unexplored in spite of women dominating this venture. This project assessed the effects of HAP practices and ambient air pollution exposure on fetal growth and gestational duration, and elaborated the role of environmental exposures in the influence of socioeconomic deprivation on pregnancy endpoints. The project comprised an epidemiologic study, and a qualitative and quantitative synthesis of evidence. A cross-sectional study of 1,151 mothers-infant pairs accessing postnatal services at the Korle Bu Teaching Hospital in Accra (n = 592), and the four main health facilities in Cape Coast (n = 559) was conducted. Information on socioeconomic characteristics and activity patterns of mothers, and characteristics of the indoor and outdoor environment were collected in a structured questionnaire. Birth weight and gestational age was retrieved from hospital records. PUBMED, Ovid MEDLINE, SCOPUS and CINAHL databases were searched for studies investigating HAP exposure and pregnancy outcomes for the review. Multivariate modeling adjusting for confounders resulted in a 243g (95% CI: 496, 11) reduction in birth weight and 41% (risk ratio [RR] = 1.41; 95% CI: 0.62, 3.23) increased risk of low birth weight (LBW) for use of charcoal. Garbage burning was associated with a 195% (RR = 2.95; 95% CI: 1.10, 7.92) increased risk of LBW. The meta-analysis indicated an 86.43g (95% CI: 55.49, 117.37) reduction in birth weight and a 35% (summary-effect estimate [EE] = 1.35; 95% CI: 1.23, 1.48) increased risk of LBW for solid fuel use. Increased risk of other pregnancy endpoints with use of solid fuels was also noted in the meta-analysis. Moderate street vending activity and high traffic density in the vending area jointly resulted in 84% (RR = 1.84; 95% CI: 1.05, 3.24) and 29% (RR = 1.29; 95% CI: 0.68, 2.46) increased risk of LBW and preterm birth, respectively. Evidence of the effects of maternal socioeconomic disadvantage on pregnancy outcomes was noted, with HAP especially substantially mediating the observed effects. Interventions for mitigating the effects of solid fuel use on health call for eliminating barriers to the adoption of cleaner fuels and educating women about behavioral changes required to minimize exposure. Government should also extend their social safety net programs to pregnant women engaged in hazardous occupations to enable them give up or minimize the number of hours in the work. / Tiivistelmä Ilmansaasteet ovat merkittävä huolenaihe kehitysmaiden urbaaneilla alueilla teollisuuden ja ajoneuvoliikenteen lisäännyttyä sekä useimmissa kodeissa biomassan, hiilen ja jätteiden polttamisen takia. Urbaani köyhyys on kehitysmaissa laajamittaista, ja sisäilman saasteongelmien pahentamisen lisäksi se johtaa vaarallisiin ammatinvalintoihin, kuten kadulla tapahtuvaan myyntityöhön. sisäilman saasteiden ja sikiön kehityshäiriöiden välisistä yhteyksistä on kuitenkin vain vähän epidemiologisia todisteita. Katumyynnin terveysvaikutuksia on tutkittu hyvin vähän, eikä sen yhteyttä sikiön kasvuun ole tutkittu, vaikka naiset ovat vahvasti edustettuna kyseisellä alalla. Tässä väitöskirjassa tarkasteltiin sisäilman saasteiden ja ympäristön ilmansaasteiden vaikutuksia sikiön kasvuun ja raskauden kestoon sekä tutkittiin ympäristöaltisteiden roolia sosioekonomisen vähäosaisuuden vaikutuksessa sikiön kehityshäiriöihin. Väitöskirja koostuu epidemiologisesta tutkimuksesta sekä määrällisestä ja laadullisesta aineiston yhdistelemisestä. Poikittaistutkimukseen osallistui 1151 äiti-vauvaparia, jotka olivat käyneet synnytyksen jälkeen neuvolassa Korle Bu -opetussairaalassa Accrassa (n=592) tai jossain Cape Coastin neljästä pääsairaalasta (n=559). Kyselyllä kerättiin tietoa äitien sosioekonomisesta asemasta ja liikkuvuudesta sekä sisä- ja ulkoympäristön ominaisuuksista. Vauvojen syntymäpainot ja syntymähetken raskausviikot selvitettiin sairaaloiden rekistereistä. Sisäilman saasteille altistumista ja sikiön kehityshäiriöitä tarkastelevia tutkimuksia etsittiin katsausta varten PUBMED-, Ovid MEDLINE-, SCOPUS- ja CINAHL-tietokannoista. Monimuuttujamallissa, jossa sekoittavat tekijät oli huomioitu, puuhiilen käyttö pienensi syntymäpainoa 243 grammaa (95 % luottamusväli: 496-11) ja lisäsi alhaisen syntymäpainon riskiä 41 % (riskisuhde [RR]=1.41; 95 % luottamusväli: 0.62-3.23). Roskien polttoon liittyi 195 % (RR=2.95; 95 % CI: 1.10-7.92) suurentunut alhaisen syntymäpainon riski. Meta-analyysissä biomassan ja hiilen poltto alensi syntymäpainoa 86.43 grammaa (95 % luottamusväli: 55.49-117.37) ja lisäsi alhaisen syntymäpainon riskiä 35 % (meta-analyysin riskisuhde =1.35; 95 % luottamusväli: 1.23-1.48). Meta-analyysissä havaittiin myös muita biomassan ja hiilen polttoon liittyviä kohonneita kehityshäiriöiden riskejä. Kohtalainen katumyyntiaktiivisuus ja korkea liikennetiheys myyntialueella yhdessä lisäsivät matalan syntymäpainon riskiä 84 % (RR=1.84; 95 % luottamusväli: 1.05-3.24) ja ennenaikaisen syntymän riskiä 29 % (RR=1.29; 95 % luottamusväli 0.68-2.46). Tutkimuksessa todettiin äidin matalan sosioekonomisen aseman vaikutus sikiön terveyteen ja havaittiin, että sisäilman saasteiden rooli havaittujen vaikutusten välittäjänä on merkittävä. Biomassan ja hiilen polttamisesta aiheutuvien terveysuhkien ehkäisemiseksi puhtaampien polttoaineiden käyttöä tulisi edistää ja naisia tulisi valistaa siitä, kuinka ilmansaasteille altistumista voi vähentää. Hallituksen tulisi sosiaalitukien avulla mahdollistaa vaarallisissa ammateissa työskentelevien, raskaana olevien naisten työajan minimointi.

Abstract The Northern Finland 1966 Birth Cohort is an unselected, population-based sample of 12,058 live born children. The present study is based on 10,934 individuals living in Finland at the age of 16 years. Ninety-six research diagnoses fulfilling operational DSM-III-R criteria for schizophrenia by age 34 years were found in the reassessment of clinical diagnoses. Of these 96 cases, 55 (57%) had concordant diagnoses (both the clinical and research diagnosis was schizophrenia) and 41 (43%) had discordant diagnoses (the clinical diagnosis was other than schizophrenia). Diagnostic discordance was associated with low parental social class in 1980, later age at onset, comorbid diagnosis of mental retardation, shorter treatment periods and lower number of treatment episodes. Unwanted pregnancy and parental history of psychosis increased the risk for schizophrenia. The combination of unwantedness of pregnancy and parental history of psychosis elevated the risk of schizophrenia over 8-fold in offspring compared to those without either risk factor. Both low and high birth weight increased the risk of later schizophrenia. Both short and tall babies also had elevated risk. A reverse J-shape curve described the associations between birth weight, length and schizophrenia. The ages when cohort members learned to stand, walk and became potty-trained were related to subsequent incidence of schizophrenia and other psychoses. Earlier milestones reduced and later milestones increased the risk in a linear manner. In conclusion, these results indicate that schizophrenia has complex phenomenology and developmental pathways. Its multiple symptomatology with no single specific defining feature and no absolute validation criteria makes the phenomenological-based diagnosis of schizophrenia challenging. Unwanted pregnancy may act as an additive factor for subjects already vulnerable to schizophrenia and psychoses may have a developmental dimension expressed as deviant foetal development and delayed milestones. These results support the neurodevelopmental theory suggesting that schizophrenia results from small developmental deviances with origins very early in development. / Tiivistelmä Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia skitsofrenian diagnostiikan osuvuuteen liittyviä tekijöitä sekä raskauden ei-toivottavuuden, lapsen syntymäpainon ja -pituuden ja skitsofrenian sekä varhaislapsuuden kehityksen ja skitsofrenian ja muiden psykoosien välistä yhteyttä. Pohjois-Suomen vuoden 1966 syntymäkohortti on prospektiivinen, epidemiologinen seurantatutkimus, johon kuuluu 12,058 vuonna1966 syntynyttä lasta. Prospektiivista tietoa on kerätty raskaudesta alkaen elinolosuhteista, elintavoista ja perheestä ja perimästä. Tämä tutkimus perustuu 10,934 henkilöön, jotka ovat asuneet 16-vuotiaana Suomessa eivätkä ole kieltäneet tietojensa käyttämistä tutkimukseen. Kliinisten diagnoosien uudelleen arvioinnissa DSM-III-R:n kriteerit täyttäviä skitsofreniatapauksia 34 ikävuoteen mennessä todettiin 96. Näistä 96 tapauksesta myös 55:n (57 %) kliininen diagnoosi oli skitsofrenia ja 41:n (43 %) kliininen diagnoosi oli muu kuin skitsofrenia. Diagnostiikan epätarkkuus liittyi matalaan sosiaaliluokkaan vuonna 1980, myöhäiseen sairastumisikään, samanaikaiseen kehitysvamma-diagnoosiin, lyhyisiin hoitoaikoihin ja vähäiseen hoitojaksojen määrään. Ei-toivottu raskaus yhdessä vanhemman psykoosisairauden kanssa lisäsi lapsen skitsofrenian riskiä yli 8-kertaiseksi. Matala ja korkea syntymäpaino lisäsivät skitsofrenian riskiä kaksinkertaiseksi ja samansuuruinen riskin kasvu havaittiin myös lapsilla, jotka olivat syntyessään lyhyitä tai pitkiä. J-muotoinen yhteys havaittiin syntymäpainon ja -pituuden sekä skitsofrenian riskin välillä. Ikä, jolloin lapsi oppi seisomaan, kävelemään ja kuivaksi, liittyi myöhempään skitsofreniaan ja sairastumiseen muihin psykooseihin. Varhainen oppiminen laski ja myöhäinen kehitys kohotti riskiä sairastua lineaarisesti. Tutkimuksen tulokset osoittivat, että skitsofrenia on monimuotoinen kliininen oireyhtymä, mikä tekee diagnostiikan haastavaksi. Raskauden ei-toivottavuus liittyneenä vanhemman psykoosisairauteen lisää lapsen skitsofrenian riskiä. Myös poikkeava syntymäpaino ja -pituus lisäävät skitsofrenian riskiä. Psykooseihin voi liittyä kehityksellinen dimensio, joka ilmenee viivästyneenä kehityksenä.

Abstract Termination of pregnancy (TOP) is the most common gynaecological procedure, each year approximately 9500 TOPs have been performed in Finland in recent years. In recent decades the termination practice has changed. In Finland the traditional surgical method has been largely replaced by medical method. Commonly, women undergoing TOP are at their best reproductive age, and a high proportion of them will be pregnant again later in life. There has been a concern that TOP might lead to adverse outcomes in following pregnancies, or could affect future fertility. However, the long-term reproductive health effects of TOP, and especially the effects of medical TOP, are not well established. The aim of this study was to investigate the effects of medical TOP and the influence of inter-pregnancy intervals (IPIs) after TOP on the risk of adverse events in following pregnancies. The other part of the study assessed which factors are associated with future in vitro fertilization (IVF) treatment after TOP. In this large nationwide register-based study, the risks of preterm birth, low birth weight, SGA (small-for-gestational-age) infants and placental complications were similar among women giving birth following a single first-trimester medical TOP (n = 3441) compared with surgical TOP (n = 4853), and after a single second-trimester medical TOP (n = 416) compared with first-trimester medical TOP (n = 3427). Women who conceived < 6 months after TOP (n = 2956) had a slightly but significantly increased risk of preterm birth compared with women who conceived at 18 to < 24 months (n = 2076). A higher age and a lower number of previous terminations and deliveries at the time of TOP were associated with the IVF treatments in the future. TOP-associated factors, such as method or complications of TOP or gestational age at TOP did not have an association with IVF. This study provides further evidence on the safety of medical TOP as regards the following pregnancy. Well-timed subsequent pregnancy after TOP may help to avoid potential harmful consequences associated with preterm birth. The factors found to be associated with IVF treatments after TOP are those generally recognized risk factors for infertility. / Tiivistelmä Raskaudenkeskeytys on yleisin gynekologinen toimenpide; viime vuosina Suomessa on tehty keskimäärin 9500 keskeytystä vuosittain. Kahden viimeisen vuosikymmenen aikana raskaudenkeskeytysmenetelmien käytössä on tapahtunut merkittävä muutos. Lääkkeellinen menetelmä on lähes syrjäyttänyt perinteisen kirurgisen menetelmän Suomessa. Suurin osa keskeytykseen hakeutuvista naisista on nuoria ja huomattava osa suunnittelee raskautta myöhemmässä elämänvaiheessa. Tämä on herättänyt huolen siitä, onko raskaudenkeskeytyksellä vaikutusta seuraavan raskauden kulkuun tai myöhempään hedelmällisyyteen. Yhteneväistä laajaa näyttöä raskaudenkeskeytyksen, erityisesti lääkkeellisen menetelmän, pitkäaikaisvaikutuksista lisääntymisterveyteen ei kuitenkaan ole saatavilla. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen sekä keskeytyksen ja seuraavan raskauden välisen ajan vaikutuksia mahdollisiin haitallisiin tapahtumiin keskeytystä seuraavassa raskaudessa. Lisäksi selvitettiin, ovatko keskeytykseen liittyvät tekijät yhteydessä mahdolliseen myöhempään koeputkihedelmöityshoitoon (in vitro fertilization, IVF). Tässä laajassa valtakunnallisessa rekisteripohjaisessa tutkimuksessa ennenaikaisen synnytyksen, vastasyntyneen matalan syntymäpainon, pienikokoisena syntyneen lapsen ja istukkaongelmien riski oli samankaltainen yhden lääkkeellisen (n = 3441) ja kirurgisen (n = 4853) ensimmäisen raskauskolmanneksen keskeytyksen jälkeen. Myöskään ensimmäisen (n = 3427) ja toisen raskauskolmanneksen (n = 416) lääkkeellisen keskeytyksen välillä ei havaittu eroja kyseisissä haittatapahtumissa. Ennenaikaisen synnytyksen riski lisääntyi hieman naisilla, joilla keskeytyksen ja seuraavan raskauden välinen aika oli alle kuusi kuukautta (n = 2956) verrattuna naisiin, joilla raskauksien välinen aika oli 18–23 kuukautta (n = 2076). IVF-hoitoja lisäsivät naisen korkeampi ikä ja matalampi aikaisempien keskeytysten ja synnytysten määrä keskeytyshetkellä. Raskaudenkeskeytykseen liittyvät tekijät, kuten keskeytysmenetelmä, komplikaatiot tai raskausviikot keskeytyshetkellä, eivät sen sijaan liittyneet myöhempään hoitojen tarpeeseen. Tutkimus antaa lisätietoa lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen turvallisuudesta. Hyvin ajoitettu seuraava raskaus keskeytyksen jälkeen voi vähentää ennenaikaisen synnytyksen riskiä. IVF-hoidot keskeytyksen jälkeen liittyvät aiemmin tunnettuihin lapsettomuuden riskitekijöihin.

Abstract Depression is a common mental disorder in the Finnish population. There are several biological, psychological and social factors in the background of depression. The aim of this study was to investigate depression in association with birth weight, age at menarche, obesity and metabolic syndrome using data from the Northern Finland 1966 Birth Cohort. A large, prospectively collected general population-based birth cohort of originally 12058 liveborn children was used as study population. The database provided information on birth characteristics and features of the primary family. The follow-up studies were performed at the age of 14 years by postal inquiry, and at the age of 31 years by postal inquiry and clinical examination. Information on age at menarche and weight and height was obtained from the postal questionnaire at 14 and 31 years and clinical examination at 31 years. Data on abdominal obesity and metabolic syndrome were gathered from the clinical examination. Data on depressive symptoms measured by the Hopkins Symptom Checklist-25 (HSCL-25), self-reported physician-diagnosed lifetime depression and the use of antidepressants were gathered from the postal questionnaire at 31 years. Females with high birth weight and high ponderal index (index of the birth measures, kg/m3) had a higher risk of depressive symptoms at 31 years measured by the HSCL-25 compared with females with normal birth weight and ponderal index. Males with ponderal index belonging to the lowest 5 percentile had an increased risk for physician-diagnosed depression at 31 years. Females with late menarche (≥ 16 years) had an elevated risk of depression measured by the HSCL-25, the use of antidepressants and self-reported physician-diagnosed depression compared with females with menarche at 12–15 years. Obesity measured by BMI at 14 years increased the risk of depressive symptoms measured by the HSCL-25 at 31 years among both males and females. Females who were obese both at baseline and at follow-up had an increased risk of depressive symptoms, and the proportion of those who used antidepressants was higher among females who had gained weight compared to females who had stayed normal-weighted. Males with abdominal obesity measured by waist-to-hip ratio had an increased risk of depressive symptoms and physician-diagnosed depression, and the proportion of those who used antidepressants was higher compared with subjects without abdominal obesity. Abdominal obesity did not associate with depression in females. Metabolic syndrome did not associate with depression. The results indicate an increased risk of depression at 31 years in females with high birth weight, late menarche, adolescent obesity and weight gain and in males with adolescent obesity and abdominal obesity. / Tiivistelmä Depressio on yleinen mielenterveyden häiriö suomalaisväestössä. Depression taustalla on monia biologisia, psykologisia ja sosiaalisia tekijöitä. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia depressiota selvittäen, onko syntymäpainolla, menarkeiällä, lihavuudella ja metabolisella oireyhtymällä yhteyttä depressioon Pohjois-Suomen vuoden 1966 syntymäkohorttiaineistossa. Tutkimusaineistoon kuului alun perin 12058 elävänä syntynyttä lasta. Tietokantaan oli jo aiemmin kerätty aineistoa syntymään ja primaariperheeseen liittyen. Kohortin jäsenten ollessa 14-vuotiaita tehtiin seurantatutkimus postikyselynä ja 31-vuotiaana tehtiin sekä postikysely että kliininen tutkimus. Tiedot menarkeiästä kerättiin 31-vuotispostikyselystä, paino- ja pituustiedot sekä 14- ja 31-vuotispostikyselyistä että kliinisen tutkimuksen tiedoista. Kliininen tutkimus sisälsi tiedot myös keskivartalolihavuuden ja metabolisen oireyhtymän määrittämiseksi. 31-vuotispostikyselyssä depressio-oireita kysyttiin HSCL-25 -oirekyselyllä; lisäksi kysyttiin, oliko lääkäri todennut aiemmin masennusta sekä oliko tutkittavilla käytössä masennuslääkkeitä. Naisilla, joiden syntymäpaino ja ponderaali-indeksi (syntymäpainon ja pituuden suhdetta kuvaava indeksi, kg/m3) oli korkea, depressio-oireiden riski 31-vuotiaana mitattuna HSCL-25:lla oli suurentunut verrattuna naisiin, joilla oli normaali syntymäpaino ja ponderaali-indeksi. Miehillä, joilla oli hyvin alhainen ponderaali-indeksi kuuluen alimpaan 5 % ryhmään, riski lääkärin toteamaan masennukseen oli suurentunut. Naisilla, joiden menarkeikä oli 16-vuotta tai myöhemmin, riski depressio-oireiden esiintyvyyteen, depressiolääkkeiden käyttöön ja lääkärin toteaman depression esiintyvyyteen oli suurentunut verrattuna naisiin, joiden menarkeikä oli 12–15-vuotta. Lihavuus 14-vuotiaana lisäsi masennusoireiden riskiä mitattuna HSCL-25:lla sekä 31-vuotiailla miehillä että naisilla. Naisilla, jotka olivat lihavia sekä 14- että 31-vuotiaana, masennusoireiden riski oli suurentunut. Naisilla, joiden paino oli noussut, masennuslääkkeitten käyttö oli yleisempää verrattuna naisiin, joilla paino oli pysynyt normaalina. Keskivartalolihavuus oli miehillä yhteydessä suurentuneeseen depressio-oireiden ja lääkärin toteaman masennuksen riskiin, ja he käyttivät yleisemmin masennuslääkkeitä verrattuna miehiin ilman keskivartalolihavuutta. Naisilla keskivartalolihavuus ei ollut yhteydessä masennukseen. Metabolinen oireyhtymä ei ollut yhteydessä masennukseen. Tulokset osoittavat korkean syntymäpainon, myöhäisen menarkeiän ja nuoruusiän lihavuuden sekä painon nousun lisäävän masennusriskiä 31-vuotiailla naisilla, 31-vuotiailla miehillä nuoruusiän lihavuus sekä keskivartalolihavuus olivat yhteydessä suurentuneeseen masennusriskiin.