A parada cardiorrespiratória (PCR) é uma intercorrência inesperada em diversos momentos, constituindo grave ameaça à vida das pessoas, principalmente das que sofrem um colapso não-presenciado e dos pacientes/clientes hospitalizados em estado crítico. Neste estudo, sob a luz da pesquisa qualitativa, fazendo uso da técnica do incidente crítico (TIC), foram entrevistados 30 enfermeiros de unidades de internação clínicas de um hospital universitário do interior do Estado de São Paulo, a fim de se estabelecer as exigências críticas no atendimento à PCR em unidades de internação neste hospital, através da vivência de enfermeiros durante as manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP), identificando os incidentes críticos positivos e/ou negativos durante esse atendimento, além das ocorrências iatrogênicas durante as manobras de RCP. Os dados coletados foram categorizados segundo as situações secundárias, uma vez que determinamos que a situação principal era a ocorrência da PCR, os comportamentos e as conseqüências decorrentes das diversas situações. Nas situações secundárias encontramos as seguintes categorias: estado e/ou condições clínicas do paciente/cliente; habilidades técnicas inerentes à profissão; conhecimento ou não acerca da PCR; identificação e reconhecimento (ou desconhecimento) do local de trabalho; condições dos materiais e equipamentos; capacitação e treinamento; e circunstâncias adversas. Relacionado aos comportamentos positivos, destacamos as seguintes categorias: vivendo a sistematização no atendimento à PCR; a questão dos materiais; e estabelecendo funções durante o atendimento à PCR. Já, quanto aos comportamentos negativos, podemos destacar as seguintes categorias: vivenciando a falta (ou ausência) da sistematização no atendimento à PCR; convivendo com as dificuldades técnicas; o ambiente situacional; materiais: é difícil conhecer a sua importância?; vivendo as ocorrências adversas; e estabelecer funções: lidando com prioridades. Uma vez selecionadas as situações secundárias, os comportamentos positivos e os comportamentos negativos, pudemos categorizar as conseqüências imediatas ao paciente/cliente; na categoria que traz as conseqüências positivas temos: restabelecimento das funções vitais; como categorias com conseqüências negativas ao paciente/cliente temos: até que ponto a RCP ajuda o paciente/cliente e sua família? e óbito. Avaliando as conseqüências positivas para a equipe de enfermagem temos a categoria: salvar vidas: o que isso proporciona ao profissional de enfermagem? E como categoria abrangendo as conseqüências negativas para esses profissionais temos: fazer parte da equipe de enfermagem é saber lidar com o sofrimento. A partir dos incidentes críticos identificados, pode-se estabelecer as exigências críticas no atendimento à PCR no local de estudo e, ressaltar que para um bom desempenho no atendimento à PCR é necessário rapidez, eficiência, conhecimento técnico-científico e habilidade técnica por parte de toda a equipe que realiza esse atendimento. Além disso, identifica-se a necessidade de infra-estrutura adequada, trabalho harmônico e sincronizado entre todos os profissionais, visando o restabelecimento da vida, a limitação do sofrimento, a recuperação do paciente/cliente e a ocorrência mínima de seqüelas. A partir do momento em que esses requisitos não são atendidos, os riscos tornam-se evidentes, as ocorrências iatrogênicas freqüentes e a segurança do paciente/cliente, seriamente comprometida. / The cardiac arrest is an unexpected alternative in several moments, comprising a serious threaten to people’s lives, mostly of those who suffer an unwitnessed collapse and those hospitalized patients in critical state. In this study, under the light of quality research, making use of critical incident technique, 30 nurses of medical admission units of a university hospital in the state of São Paulo were interviewed, in order to establish the critical requirements in taking care of cardiac arrest in admission units in this hospital, through the nurse experience during the maneuvers of cardiac pulmonary resuscitation, identifying the positive and/or negative critical incidents during such care, and also the iatrogenic occurrences during the maneuvers of cardiac pulmonary resuscitation. The recorded data were classified according to secondary situations, once we determinated that the main situation was the occurrence of cardiac arrest, the behaviors, and the alternative consequences of the several situations. On secondary situations, we found the following categories: the patient/client clinical state and conditions; ability of techniques of profession; knowledge or ignorance around the CRA; identification and recognition (or ignorance) of workplace; conditions of material and appliances; capability and training; and adverse circumstances. In relation to the positive behaviors, we highlight the following categories: experiencing the systemization in taking care of cardiac arrest; in relation to the materials; and determining the functions during the medical care to cardiac arrest. As for the negative behaviors, we can highlight the following categories: experiencing the lack (or absence) of systemization in medical care to cardiac arrest; living with adverse occurrences; and to establish functions: dealing with priorities. Once the secondary situation, the positive and negative behaviors were selected, we could classify the immediate consequences to the patient/client, and as category the gruping of positive consequences we have: recovery of vital functions; as categories of negative consequences to the patient/client we have: to what extent the does the cardiac pulmonary resuscitation help the patient/client and his/her family? and death. Evaluating the positive consequences for the nursing team we have the category: saving lives: what does it promote to the professional? And as category comprising the negative consequences for these professional we have: to be part of the team is to know how to deal with pain. From the identified critical incidents we can accentuate that for a good performance in taking care of CRA it is necessary rapidity, efficiency, scientific-technical knowledge and the ability of all the team who perform the medical care. Besides that we identify the need of the adequate infra-structure, harmonious work between all of the professionals, aiming the recovery of life, the limitations of pain, the recovery of the patient/client and the minimal ocurrence of sequelae. From the moment those requirements are fulfilled risks become evident, the iatrogenic occurrences frequent and the patient/client safety seriously committed.

Segurança do paciente implica em reduzir riscos de dano desnecessário ao mínimo aceitável, causado pela assistência/cuidado e não pela doença, com utilização de boas práticas assistenciais, baseada em evidências científicas. As notificações de incidentes/eventos adversos configuram-se indicadores da qualidade dos serviços de saúde e sua ocorrência produz resultados indesejáveis que afetam a segurança do paciente. As notificações voluntárias de incidentes são instrumentos nos quais profissionais, instituições e indivíduos podem relatar problemas relacionados a segurança do paciente, e por meio da investigação e análise dos incidentes gerar informações uteis para melhoria dos processos assistenciais. Objetivo. Analisar as notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente em um hospital público do interior do estado de São Paulo, de agosto de 2015 a julho de 2016. Método. Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo de análise documental, com abordagem quantitativa, com base nos dados do Serviço de Gerenciamento de Risco. Resultados. Foram analisadas 4.691 notificações. O enfermeiro foi a categoria profissional que mais notificou (n=3312; 71%), seguido do médico (n=373; 8%). O período mais frequente em que ocorreram as notificações foi o diurno. Houve diferença significativa da proporção de notificações entre os dias da semana. As notificações foram classificadas por motivo e os de maior prevalência neste estudo foram os relacionadas a medicamentos 807 (17%), seguido de lesões de pele 695 (15%), flebite 650 (14%) incidentes, artigos médico-hospitalar 630 (13%) e 299 (6%) quedas. A maior frequência de notificações ocorreu nas Unidades de Internação. Quanto a gravidade 344 eventos ocasionaram dano ao paciente, sendo a maioria de intensidade leve (n=224, 65%). Nos incidentes relacionados a medicamentos, contatou-se que os erros de medicamentos ocorreram com mais frequência (51%), seguido dos desvios de qualidade (27%). As ocorrências de flebite foram classificadas em grau, sendo o grau II o mais prevalente (47%), seguido do grau I (30%), o sexo masculino foi predominante, e o tempo de permanência do cateter prevalente foi menor que 72 horas, juntamente com dispositivos flexíveis de calibre 22 e curativo estéril com visualização. As quedas foram em sua maioria sem danos, mais frequentes no sexo masculino (59%), na enfermaria/quarto (61%) e no banheiro (20%). Quanto ao tipo de queda predominaram as da própria altura (44%), seguida do leito (20%). Nas lesões de pele predominou as lesões por pressão (94%), de estágio 2 (63%). Conclusão. As notificações espontâneas são uma importante fonte de informações, alerta para promoção da segurança no ambiente hospitalar e evidencia a magnitude do problema relacionado aos incidentes em saúde. A notificações estão muito centradas na figura do enfermeiro e todos os profissionais, principalmente os da linha de frente, devem compreender a importância das notificações para a assistência segura ao paciente. Há necessidade de fortalecer a cultura da segurança do paciente e os profissionais devem estar seguros que a notificação das falhas não implica em ações disciplinares. Falhas acontecem e é possível aprender a partir dos erros, a fim de evitá-los e promover ações que garantam uma prática mais segura / Patient safety implies in reducing risk of unnecessary damage to the minimum acceptable, caused by assistance/care and not by illness, using best practices, scientific evidence-based assistance. Notifications of incident/adverse events constitute indicators of quality of health services and their occurrence produce undesirable results that affect patient safety. Voluntary notifications of incidents are instruments in which professionals, institutions and individuals can report problems related to patient safety, and through research and analysis of incidents to generate useful information for improving assistance processes. Objective. Analyze incident notifications related to the patient\'s safety in a public hospital within the state of São Paulo, from August 2015 to July 2016. Method. It is a descriptive, retrospective study of documentary analysis, with quantitative approach, based on data from the risk Management service. Results. 4.691 notifications were analyzed. The nurse was the Professional category that most notified (n=3.312; 71%), followed by the Doctor (n=373; 8%). The most frequent period in which the notifications occurred was the daytime. There was significant difference in the proportion of notifications between the days of the week. The notifications were classified by reason and the most prevalence in this study were those related to medications 807 (17%), followed by skin lesions 695 (15%), Phlebitis 650 (14%) incidents, hospital medical articles 630 (13%) and 299 (6%) Falls. The highest frequency of notifications occurred in the internment units. In relation to severity, 344 events caused damage to the patient, being the most of light intensity (n=224; 65%). In drug related incidents, it was contacted that drug errors occurred more frequently (51%), followed by quality deviations (27%). The occurrences of phlebitis were classified in degree, the grade II being the most prevalent (47%), followed by grade I (30%), the male was prevalent, and the time remained of the prevalent catheter was less than 72 hours, along with devices Flexible 22 caliber and sterile dressing with visualization. The falls were mostly with no damage, more frequent in males (59%), in the infirmary/room (61%) and in the bathroom (20%). The type of fall predominated were those of the height (44%), followed by the bed (20%). In skin lesions, pressure lesions predominated (94%), stage 2 (63%). Conclusion. Spontaneous notifications are an important source of information, alert to promote safety in the hospital environment and evidence the magnitude of the problem related to health incidents. The notifications are very focused on the figure of the nurse and all professionals, especially the front line, must understand the importance of notifications for safe patient care. There is a need to strengthen the patient safety culture and practitioners should be assured that failure reporting does not entail disciplinary action. Failures happen and it is possible to learn from mistakes in order to avoid them and promote actions that ensure a safer practice

A parada cardiorrespiratória (PCR) é a ocorrência de maior emergência atendida nos serviços pré e intra-hospitalares. Para os profissionais de saúde a PCR e a realização da Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) são eventos de extrema importância dentro da assistência, na qual exigem-se conhecimento, execução de técnicas adequadas e agilidade para prestar um atendimento de qualidade. A única chance de sobrevivência do paciente está vinculada à identificação precoce desse evento e à intervenção rápida e eficaz através das manobras de RCP dentro da sistematização do atendimento à PCR/RCP determinadas pelas Corrente de Sobrevivência do Adulto, seguida do Suporte Básico (SBV) e Suporte Avançado de Vida (SAVC). Trata-se de um estudo exploratório, descritivo, com abordagem quali- quantitativa que visa estabelecer as exigências críticas no atendimento à PCR/RCP em unidade de emergência no Hospital Escola do interior do estado de São Paulo, através da vivência de 27 profissionais da equipe de enfermagem na realização das manobras de RCP, identificando os incidentes críticos positivos e/ou negativos durante esse atendimento, além das facilidades e dificuldades vivenciadas pela equipe de enfermagem na execução dessas manobras através da Técnica do Incidente Crítico (TIC). Os dados coletados foram categorizados segundo as situações críticas semelhantes (situações secundárias), uma vez que a situação principal era a PCR e a situação secundária era a realização da RCP, seguida dos comportamentos e das consequências positivas e negativas decorrentes das diversas situações. Desta análise emergiram cinco categorias de incidentes críticos: Competências do atendimento à PCR/RCP, sentimentos e emoções da equipe frente à PCR/RCP, estrutura e ambiente na RCP, Eventos adversos à PCR/RCP e Capacitação da equipe de enfermagem. Relacionado aos comportamentos positivos, destacou-se três categorias: Aplicando a sistematização no atendimento à PCR/RCP, estabelecendo gestão durante á RCP e utilizando tecnologias na RCP. Dentre os comportamentos negativos, observaram-se seis categorias: convivendo com a falta de habilidades técnicas; vivenciando a falta da sistematização no atendimento à PCR/RCP; convivendo com recursos materiais e humanos insuficientes; o ambiente; percebendo os sentimentos e emoções da equipe frente a RCP e observando a falta de capacitação permanente da equipe na RCP. Uma vez selecionadas as situações críticas, os comportamentos positivos e os comportamentos negativos, pudemos categorizar o óbito como uma conseqüência imediata negativa e o restabelecimento das funções vitais como uma conseqüência imediata positiva ao paciente/cliente. Na avaliação das categorias resultantes, verificou-se como conseqüência negativa, os saber lidar com o sofrimento da perda e como conseqüência positiva, a RCP bem sucedida além dos sentimentos dos profissionais de enfermagem. A partir dos incidentes críticos identificados, foram estabelecidas as exigências críticas no atendimento à RCP no local de estudo e ressaltou-se que para um bom desempenho na realização da RCP é necessário rapidez, eficiência, conhecimento técnico-científico e habilidade técnica por parte de toda a equipe que realiza esse atendimento, seguindo sistematização referida pelos protocolos do AHA. Além disso, identificou-se a necessidade de capacitação continuada dos profissionais de enfermagem e médica, trabalho harmônico e sincronizado multiprofissional e infra-estrutura adequada, visando o restabelecimento da vida, a limitação do sofrimento, a recuperação do paciente/cliente e a ocorrência mínima de sequelas. Portanto, a RCP imediata, sistematizada e de qualidade é requisito básico de segurança para esses pacientes, reduzindo as dificuldades identificadas pela equipe e favorecendo as chances de reanimação destes pacientes / The cardiopulmonary arrest (CPA) is the major emergency occurrence attended pre and intra hospital services. For the health professionals, the CPA and the performance of cardiopulmonary resuscitation (CPR) are events of utmost importance during the care, demanding knowledge, implementation of appropriate techniques and agility to provide a quality service. The unique opportunity of patient\'s survival is linked to the early identification of this event and to the fast and effective intervention through CPR manoeuvres within the treatment systematization CPA/CPR determined by Adult Survival Current followed by Basic Life Support (BLS) and Advanced Life Support (ACLS). It\'s an exploratory and descriptive study with a qualitative-quantitative approach that aims to establish critical requirements in the CPA/CPR treatment within an emergency room at a teaching hospital in São Paulo State, through the experience of twenty seven professionals of nursing staff during manoeuvres of CPR, identifying the positive/negative critical incidents during this treatment as well as facility and difficulties experienced by nursing staff during this procedures though the Critical Incident Technique (CIT). The collected data was categorized accordingly to similar critical situations (secondary situation), since the main situation was CPA and secondary one was CPR realization in addition to behaviors and positive/negative consequences resulting from various situations. From this analysis, it was arisen five categories of critical incidents: treatment competences to CPA/CPR, feelings and emotions of the nursing staff towards CPA/CPR, structure and environment during CPR, adverse events to CPA/CPR and nursing staff training. Related to positive behaviors, it was highlighted three categories: applying systematization in CPA/CPR treatment, establishing conduct during CPR and using technologies in CPR. It was observed six categories among negative behaviors: dealing with no technical skills, living through the lack of systematization to CPA/CPR treatment, cohabiting with insufficient human and material resources, the environment, realizing nursing staff\'s feelings and emotions towards CPR treatment and observing the lack of nursing staff\'s ongoing training. Once selected critical situations, positive and negative behaviors, we can classify Death as an immediate negative consequence and Restoring Vital Functions as a positive consequence to the patient/client. Assessing the emerging categories, it was verified, as a negative consequence, how to deal with the loss suffering and, as a positive consequence, the successful CPR in addition to the nursing professionals\' feelings. From the identified critical incidents, it was established critical requirements to CPR treatment at the study site and it was pointed out that, to a good performance in the CPR, is necessary quickness, efficacy, scientific and technical knowledge and technical ability of the whole staff that perform this treatment, following systematization referred by the AHA protocols. Furthermore it was also identified the necessity for an ongoing training of medical and nursing professionals, harmonious and synchronized multiprofessional work and appropriate infrastructure aiming at life restoring, suffering limitation, the patient and client\'s recovery and the least occurrence of sequelae. Therefore, an immediate systematized and quality CPR is basic requirement for these patients\' safety, reducing the difficulties identified by the staff and providing opportunities for resuscitation of these patients

In complex information flows where a lot of varied data is transmitted through many companies and divisions, incidents will occur. When Visma Spcs had an incident where invoices sent from Visma to Visma's customers were duplicated and the service meant to receive the transactions did not handle the duplicates properly. They decided that the receiver service was to be upgraded to prevent this incident from happening again, as well as fixing some other issues the service had had. Incidents like this one must be investigated and a solution must be implemented to decrease the likelihood that similar incidents will happen again. In this report, the reader will see examples on how this can be handled and the benefits of tackling technical debt, along with how much more complicated the solutions might get if the service is not allowed to be taken offline.

O presente trabalho tem o objetivo de identificar fatores intervenientes na adoção de energias limpas nos principais setores industriais do Estado de São Paulo. Para tanto, apresenta a fundamentação teórica sobre os diversos temas pertinentes a pesquisa, tais como: o atual cenário energético brasileiro e o desenvolvimento sustentável, bem como o estudo dos métodos aplicados. A análise dos dados realizada teve caráter qualitativo e quantitativo, por meio, respectivamente, da Técnica do Incidente Crítico e da Análise Conjunta. A aplicação da Técnica do Incidente Crítico forneceu os atributos que as empresas consideram importantes no processo de escolha. Já a Análise Conjunta, técnica estatística multivariada de análise de dados, foi utilizada para determinar a utilidade e importância relativa dos atributos relevantes na escolha das empresas. Com os resultados da pesquisa acredita-se que as empresas usuárias e não usuárias de energias limpas poderão ter conhecimentos sobre a opinião de seus pares com relação às vantagens e desvantagens do uso destes energéticos nos processos produtivos, assim como ao governo estabelecer estratégias adequadas para orientar e estimular a adoção de energias que promovem baixo impacto ao meio ambiente. / The scope of the present work is to identify intervening factors in the adoption of clean energy resources in the main industrial sectors of the São Paulo state. In order to perform such evaluation, a theoretical reasoning on the various relevant issues related to the research shall be displayed, such as: the current brazilian energy context and sustainable development, as well as the study of applied methods. The data analysis was realized guided on a qualitative and quantitative basis, by means, respectively, of the Critical Incident Technique and the Conjoint Analysis. The application of the Critical Incident Technique has imputed capabilities that companies regard as pivotal in the selection process. The Conjoint Analysis, on its hand, multivariate statistics technique on data analysis, was used in order to determine the utility and relative importance of the capabilities relevant to the companies\' selection. Based on the results inferred from the research it may be conjectured that companies that adopt and do not adopt clean energy resources may acquire acknowledge about the opinion of its couples in what it concerns the advantages and disadvantages of the use of these energetic in these productive processes, as well the government may set to establish adequate strategies in order to instruct and encourage the adoption of energy resources that promote a lesser impact to the environment.

Segurança do paciente implica em reduzir riscos de dano desnecessário ao mínimo aceitável, causado pela assistência/cuidado e não pela doença, com utilização de boas práticas assistenciais, baseada em evidências científicas. As notificações de incidentes/eventos adversos configuram-se indicadores da qualidade dos serviços de saúde e sua ocorrência produz resultados indesejáveis que afetam a segurança do paciente. As notificações voluntárias de incidentes são instrumentos nos quais profissionais, instituições e indivíduos podem relatar problemas relacionados a segurança do paciente, e por meio da investigação e análise dos incidentes gerar informações uteis para melhoria dos processos assistenciais. Objetivo. Analisar as notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente em um hospital público do interior do estado de São Paulo, de agosto de 2015 a julho de 2016. Método. Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo de análise documental, com abordagem quantitativa, com base nos dados do Serviço de Gerenciamento de Risco. Resultados. Foram analisadas 4.691 notificações. O enfermeiro foi a categoria profissional que mais notificou (n=3312; 71%), seguido do médico (n=373; 8%). O período mais frequente em que ocorreram as notificações foi o diurno. Houve diferença significativa da proporção de notificações entre os dias da semana. As notificações foram classificadas por motivo e os de maior prevalência neste estudo foram os relacionadas a medicamentos 807 (17%), seguido de lesões de pele 695 (15%), flebite 650 (14%) incidentes, artigos médico-hospitalar 630 (13%) e 299 (6%) quedas. A maior frequência de notificações ocorreu nas Unidades de Internação. Quanto a gravidade 344 eventos ocasionaram dano ao paciente, sendo a maioria de intensidade leve (n=224, 65%). Nos incidentes relacionados a medicamentos, contatou-se que os erros de medicamentos ocorreram com mais frequência (51%), seguido dos desvios de qualidade (27%). As ocorrências de flebite foram classificadas em grau, sendo o grau II o mais prevalente (47%), seguido do grau I (30%), o sexo masculino foi predominante, e o tempo de permanência do cateter prevalente foi menor que 72 horas, juntamente com dispositivos flexíveis de calibre 22 e curativo estéril com visualização. As quedas foram em sua maioria sem danos, mais frequentes no sexo masculino (59%), na enfermaria/quarto (61%) e no banheiro (20%). Quanto ao tipo de queda predominaram as da própria altura (44%), seguida do leito (20%). Nas lesões de pele predominou as lesões por pressão (94%), de estágio 2 (63%). Conclusão. As notificações espontâneas são uma importante fonte de informações, alerta para promoção da segurança no ambiente hospitalar e evidencia a magnitude do problema relacionado aos incidentes em saúde. A notificações estão muito centradas na figura do enfermeiro e todos os profissionais, principalmente os da linha de frente, devem compreender a importância das notificações para a assistência segura ao paciente. Há necessidade de fortalecer a cultura da segurança do paciente e os profissionais devem estar seguros que a notificação das falhas não implica em ações disciplinares. Falhas acontecem e é possível aprender a partir dos erros, a fim de evitá-los e promover ações que garantam uma prática mais segura / Patient safety implies in reducing risk of unnecessary damage to the minimum acceptable, caused by assistance/care and not by illness, using best practices, scientific evidence-based assistance. Notifications of incident/adverse events constitute indicators of quality of health services and their occurrence produce undesirable results that affect patient safety. Voluntary notifications of incidents are instruments in which professionals, institutions and individuals can report problems related to patient safety, and through research and analysis of incidents to generate useful information for improving assistance processes. Objective. Analyze incident notifications related to the patient\'s safety in a public hospital within the state of São Paulo, from August 2015 to July 2016. Method. It is a descriptive, retrospective study of documentary analysis, with quantitative approach, based on data from the risk Management service. Results. 4.691 notifications were analyzed. The nurse was the Professional category that most notified (n=3.312; 71%), followed by the Doctor (n=373; 8%). The most frequent period in which the notifications occurred was the daytime. There was significant difference in the proportion of notifications between the days of the week. The notifications were classified by reason and the most prevalence in this study were those related to medications 807 (17%), followed by skin lesions 695 (15%), Phlebitis 650 (14%) incidents, hospital medical articles 630 (13%) and 299 (6%) Falls. The highest frequency of notifications occurred in the internment units. In relation to severity, 344 events caused damage to the patient, being the most of light intensity (n=224; 65%). In drug related incidents, it was contacted that drug errors occurred more frequently (51%), followed by quality deviations (27%). The occurrences of phlebitis were classified in degree, the grade II being the most prevalent (47%), followed by grade I (30%), the male was prevalent, and the time remained of the prevalent catheter was less than 72 hours, along with devices Flexible 22 caliber and sterile dressing with visualization. The falls were mostly with no damage, more frequent in males (59%), in the infirmary/room (61%) and in the bathroom (20%). The type of fall predominated were those of the height (44%), followed by the bed (20%). In skin lesions, pressure lesions predominated (94%), stage 2 (63%). Conclusion. Spontaneous notifications are an important source of information, alert to promote safety in the hospital environment and evidence the magnitude of the problem related to health incidents. The notifications are very focused on the figure of the nurse and all professionals, especially the front line, must understand the importance of notifications for safe patient care. There is a need to strengthen the patient safety culture and practitioners should be assured that failure reporting does not entail disciplinary action. Failures happen and it is possible to learn from mistakes in order to avoid them and promote actions that ensure a safer practice

African American, Latinx, and Native American students continue to be disciplined in U.S. schools at rates 2 to 3 times higher than White students. In response, schools are seeking out approaches to reduce racial disciplinary disparities. Yet, it is not clear what influences educators’ active commitment to address racial equity in school discipline practice. This study used the Critical Incident Technique to explore the phenomenon of commitment to racial equity. In-depth interviews were conducted with 15 educators who self-reported that they were initially non-committal or reluctant to address racial equity but became more committed over time. The interviews produced 210 critical incidents and the formation of 20 categories to describe what helped and hindered educators’ personal commitment and the observed commitment of others to racial equity in school discipline practice. Findings indicated Disaggregating School Data by Race and Ethnicity (self, other), Learning About Racial Discrimination in Society (self), and Sharing Equity-Focused Strategies (others) were categories reported to help educators’ commitment to racial equity. Avoiding Discussing Race (self) and Lowering Expectations and Stereotyping (others) were found to hinder educators’ commitment to racial equity. Participants’ responses also suggested active commitment to racial equity may require effort and exposure to multiple discriminatory or prejudicial events. Commitment formation was also found to be influenced by non-school experiences (i.e., events or incidents that occur outside of a school campus). Contributions of the study are discussed in relation to theory, school practices, and approaches to teacher professional development.

The overall aim of the research is contribute to a reduction in suicides within mental health services. This study will explore the learning process for mental health services following patient suicides in Northern Ireland (NI). It will focus on how the recommendations contained in Serious Adverse Incident reports, which are completed following all patient suicides, are translated into practice. The study will examine all SAI reports completed from January 2015 to December 2016. Focus groups with mental health professionals throughout NI will then be used to increase understanding of the enablers and barriers to effective implementation of these recommendations within mental health services.

Background: Despite previous research and guidelines on how nurses and health care workers should work to reduce the risk of spread hospital acquired infection, there is still many patients in somatic care who get affected by this. Patients will be treated longer in hospitals and provides extra costs for the hospitals and the relationship between nurses and patients’ also get affected. Aim: To describe the nurse's experience of caring for patients with hospital acquired infection in closed care. Method: Literature study with qualitative articles. Results: The results showed two themes, the care relationship to the patient and the external environment. These themes describe how the nurses caring towards the patient and how the nurses experienced obstacles as fear and ignorance while it also showed that the possibilities for diligent care. The nurses wanted to give the best care, even though the patients were affected by a hospital acquired infection. The external environment revealed that increased workload and time contributed to the care relationship, both negative and positive. Conclusion: The nurses' experiences of caring for patients with hospital acquired infections, can lead to improving and maintaining good care for the patients. The hope is to reduce the number of patients to get affected and to influence the nurses' working environment in a more pleasant context.

O diabetes é considerado uma das doenças crônicas mais prevalentes na atualidade. Para seu tratamento, é necessário que a pessoa incorpore no seu cotidiano dieta, atividade física, automonitorização da glicose sanguínea e, com o passar do tempo, uso de medicamento. Desta forma, é importante o envolvimento da família nesse processo, incentivando a pessoa a aderir aos cuidados necessários. O presente estudo, de natureza descritiva, foi desenvolvido na cidade de Passos-MG, com pessoas matriculadas no Programa de Assistência ao Diabético, com objetivo de analisar a influência do apoio social familiar no cuidado de pessoas com diabetes tipo 2. Os dados foram coletados no período entre 1 de setembro a 30 de dezembro de 2004, de 51 pessoas por meio de entrevista individual, utilizando-se a Técnica do Incidente Crítico para obtenção dos relatos positivos e negativos de eventos que envolveram os familiares, que pudessem estar influenciando no cuidado. Foram utilizados dois instrumentos, sendo o primeiro para a caracterização das pessoas participantes e o segundo para a coleta dos incidentes críticos propriamente ditos. Após análise dos relatos, foram definidas quatro categorias principais: alterações na família/amigos, alterações decorrentes da doença, práticas terapêuticas e alterações salariais/poder aquisitivo. Os relatos positivos se referiram ao apoio da família no cuidado diário, adesão a hábitos saudáveis, confraternizações com familiares/amigos, participação em grupos, entre outros. Os relatos negativos se referiram à falta de apoio da família, discussões e preocupação com familiares, depressão, sentimento de medo e isolamento, desemprego, dentre outros. Viver com diabetes significa ajustar-se a uma complexa reciprocidade entre as relações familiares, emoções, hábitos e controle da glicemia, enfim, mudanças às vezes consideradas drásticas tanto no estilo de vida pessoal quanto familiar. É imprescindível o envolvimento dos profissionais, pessoas com diabetes mellitus e familiares no cuidado. Uma estratégia utilizada é o incentivo à participação em grupos de diabéticos, envolvendo os familiares, o que poderá contribuir para a adesão aos cuidados, visando a prevenção de complicações agudas e crônicas. / Nowadays, diabetes is considered to be one of the most prevailing chronic diseases. Its treatment requires patients to incorporate a diet, physical exercise, selfmonitoring of blood glucose and, over time, use of medication, into their daily reality. This makes it very important to involve families into this process, encouraging patients to adhere to the necessary care. The current study, of descriptive nature, was developed in Passos-MG, Brazil, involving a group of people who were registered in the Diabetic Assistance Program, having as its main objective to analyze the influence of the family’s social support for type 2 diabetes patients. Data were collected from September 1st to December 30th 2004, from 51 participants by means of individual interviews. In this process, the Critical Incident Technique was used in order to obtain positive and negative reports about events involving family members who might have particular aspects of influence on the patient’s care. Two mechanisms were used: the first one for providing the depiction of the participant individuals, and the second one for collecting the critical incidents themselves. After analyzing the reports, four main categories were defined: changes in the family/friends, changes resulting from the disease, treatment procedures and salary/purchasing power changes. The positive reports were related to families’ support in daily care, adherence to healthy habits, gatherings with family members/friends, group participation, among others. Negative reports referred to the lack of family support, argumentation and worries about family members, depression, feelings of fear and isolation, unemployment, among others. Living with diabetes means adapting to a complex reciprocity among family relationships, emotions, habits and glucose control, in short, changes that are sometimes considered as drastic, both in the patient’s and the family’s lifestyle. Therefore, the existence of total commitment and involvement of the related professionals, diabetes mellitus patients and their family members in the process of care becomes essential. One strategy that is used is to encourage the patient on participating in diabetes groups, involving the family members, which can contribute to the adherence to necessary care actions, leading to prevention of acute and chronic complications.