Submitted by Deborah Aline Antonucci Moretti (deborahmoretti@gmail.com) on 2018-11-08T18:16:09Z No. of bitstreams: 1 Dissertação Deborah Aline Antonucci Moretti..pdf: 1416255 bytes, checksum: 5d5d79d7c953531ae17dc4d1dd3b6ac4 (MD5) / Approved for entry into archive by Jacqueline de Almeida null (jacquie@franca.unesp.br) on 2018-11-09T16:23:51Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Moretti_DAA_me_fran.pdf: 1416255 bytes, checksum: 5d5d79d7c953531ae17dc4d1dd3b6ac4 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-11-09T16:23:51Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Moretti_DAA_me_fran.pdf: 1416255 bytes, checksum: 5d5d79d7c953531ae17dc4d1dd3b6ac4 (MD5) Previous issue date: 2017-10-27 / Pró-Reitoria de Pós-Graduação (PROPG UNESP) / A presente dissertação realiza um estudo sobre a possibilidade de utilização do inédito Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas na esfera tributária, de forma a concretizar a segurança jurídica na tributação, a partir da aplicação do precedente vinculado formado pelo Incidente nas lides que tutelam direitos individuais homogêneos tributários. Referido instituto veio previsto nos artigos 976 e seguintes do Novo Código de Processo Civil (Lei 13.105, de 16 de março de 2015), e sua instauração será cabível quando houver, simultaneamente, efetiva repetição de processos que contenham controvérsia sobre a mesma questão unicamente de direito e risco de ofensa à isonomia e à segurança jurídica. A positivação desse instituto foi resultado dos esforços no sentido de resolver uma preocupação inerente no Judiciário atual, qual seja, a problemática da multiplicação de processos semelhantes, que comportam uma mesma solução, por serem originários de uma mesma questão de direito. Essa situação de repetição de demandas semelhantes se avulta, principalmente, na esfera tributária. Isso porque a relação jurídico tributária, por ser cogente e imperativa, tende a gerar demandas semelhantes, que comportam soluções também semelhantes, situação propícia para a aplicação do precedente emanado a partir do Incidente. Por isso, o presente trabalho se volta a defesa da utilização desse instituto de forma a concretizar o postulado fundamental da segurança jurídica em matéria tributária. / The present dissertation makes a study about the possibility of using the unprecedented Incident of Resolution of Repetitive Demands in the tax sphere, in order to concretize juridical security in taxation, from the application of the linked precedent formed by the Incident in the cases that protect Tributaries individual homogeneous rights. The said institute was provided for in articles 976 et seq. of the New Code of Civil Procedure (Law 13.105, of March 16, 2015), and its install will be applicable when there is, at the same time, an effective repetition of cases involving controversy on the same issue and risk of offense to isonomy and legal certainty. The positivation of this institute was the result of the efforts to resolve a concern inherent in the current Judiciary, that is, the problem of the multiplication of similar processes, which have the same solution, because they originate from the same legal issue. This situation of repetition of similar demands differs mainly in the tax sphere. This is because the tax legal relationship, being cogent and imperative, tends to generate similar demands, which also have similar solutions, a situation conducive to the application of the precedent emanated from the Incident. Therefore, the present work is based on the defense of the use of this institute in order to materialize the fundamental postulate of legal certainty in tax matters. / 1589576

When even seemingly benign and routine processes fail in healthcare, people sometimes die. The profound effect on the patient’s families and the healthcare staff involved is clear (Vincent and Coulter, 2002), while further consequences are felt by the institution involved, both financially and by damage to reputation. The trend in healthcare for learning through experience of adverse events is no longer a viable philosophy (Department of Health,Sir Ian Carruthers OBE and Pauline Philip, 2006). In order to make progress towards preventative learning, three Prospective Hazard Analysis (PHA) methods used in other industries were evaluated for use in the area of ward based healthcare. Failure Modes and Effects Analysis (FMEA), Fault Tree Analysis (FTA) and Hazard and Operability Analysis (HAZOP) were compared to each other in terms of ease of use, information they provide and the manner in which it is presented. Their results were also compared to baseline data produced through empirical research. Oxygen Therapy was used in this research as an example of a common ward based therapy. The resulting analysis listed 186 hazards almost all of which could lead to death, especially if combined. FTA and FMEA provided better system coverage than HAZOP and identified more hazards than were contained in the initial hazard identification method common to both techniques. FMEA and HAZOP needed some modification before use, with HAZOP requiring the most extensive adjustment. FTA has a very useful graphical presentation and was the only method capable of displaying causal linkage, but required that hazards be translated into events for analysis. It was concluded that formal Prospective Hazard Analysis (PHA) was applicable to this area of healthcare and presented added value through a combination of detailed information on possible hazards and accurate risk assessment based on a combination of expert opinion and empirical data. This provides a mechanism for evidence based identification of hazard barriers and safeguards as well as a method for formal communication of results at any stage of an analysis. It may further provide a very valuable vehicle for documented learning through prospective analysis incorporating feedback from previous experience and adverse incidents. The clear definition of systems and processes that form part of these methods provides a valuable opportunity for learning and the enduring capture and dissemination of tacit knowledge that can be continually updated and used for the formulation of strategies for safety and quality improvement.

Dynamic signal control provides significant benefits in terms of travel time, travel time reliability, and other performance measures of transportation systems. The goal of this research is to develop and evaluate a methodology to support the planning for operations of dynamic signal control utilizing a multi-resolution analysis approach. The multi-resolution analysis modeling combines analysis, modeling, and simulation (AMS) tools to support the assessment of the impacts of dynamic traffic signal control. Dynamic signal control strategies are effective in relieving congestions during non-typical days, such as those with high demands, incidents with different attributes, and adverse weather conditions. This research recognizes the need to model the impacts of dynamic signal controls for different days representing, different demand and incident levels. Methods are identified to calibrate the utilized tools for the patterns during different days based on demands and incident conditions utilizing combinations of real-world data with different levels of details. A significant challenge addressed in this study is to ensure that the mesoscopic simulation-based dynamic traffic assignment (DTA) models produces turning movement volumes at signalized intersections with sufficient accuracy for the purpose of the analysis. Although, an important aspect when modeling incident responsive signal control is to determine the capacity impacts of incidents considering the interaction between the drop in capacity below demands at the midblock urban street segment location and the upstream and downstream signalized intersection operations. A new model is developed to estimate the drop in capacity at the incident location by considering the downstream signal control queue spillback effects. A second model is developed to estimate the reduction in the upstream intersection capacity due to the drop in capacity at the midblock incident location as estimated by the first model. These developed models are used as part of a mesoscopic simulation-based DTA modeling to set the capacity during incident conditions, when such modeling is used to estimate the diversion during incidents. To supplement the DTA-based analysis, regression models are developed to estimate the diversion rate due to urban street incidents based on real-world data. These regression models are combined with the DTA model to estimate the volume at the incident location and alternative routes. The volumes with different demands and incident levels, resulting from DTA modeling are imported to a microscopic simulation model for more detailed analysis of dynamic signal control. The microscopic model shows that the implementation of special signal plans during incidents and different demand levels can improve mobility measures.

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A parada cardiorrespiratória (PCR) é a ocorrência de maior emergência atendida nos serviços pré e intra-hospitalares. Para os profissionais de saúde a PCR e a realização da Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) são eventos de extrema importância dentro da assistência, na qual exigem-se conhecimento, execução de técnicas adequadas e agilidade para prestar um atendimento de qualidade. A única chance de sobrevivência do paciente está vinculada à identificação precoce desse evento e à intervenção rápida e eficaz através das manobras de RCP dentro da sistematização do atendimento à PCR/RCP determinadas pelas Corrente de Sobrevivência do Adulto, seguida do Suporte Básico (SBV) e Suporte Avançado de Vida (SAVC). Trata-se de um estudo exploratório, descritivo, com abordagem quali- quantitativa que visa estabelecer as exigências críticas no atendimento à PCR/RCP em unidade de emergência no Hospital Escola do interior do estado de São Paulo, através da vivência de 27 profissionais da equipe de enfermagem na realização das manobras de RCP, identificando os incidentes críticos positivos e/ou negativos durante esse atendimento, além das facilidades e dificuldades vivenciadas pela equipe de enfermagem na execução dessas manobras através da Técnica do Incidente Crítico (TIC). Os dados coletados foram categorizados segundo as situações críticas semelhantes (situações secundárias), uma vez que a situação principal era a PCR e a situação secundária era a realização da RCP, seguida dos comportamentos e das consequências positivas e negativas decorrentes das diversas situações. Desta análise emergiram cinco categorias de incidentes críticos: Competências do atendimento à PCR/RCP, sentimentos e emoções da equipe frente à PCR/RCP, estrutura e ambiente na RCP, Eventos adversos à PCR/RCP e Capacitação da equipe de enfermagem. Relacionado aos comportamentos positivos, destacou-se três categorias: Aplicando a sistematização no atendimento à PCR/RCP, estabelecendo gestão durante á RCP e utilizando tecnologias na RCP. Dentre os comportamentos negativos, observaram-se seis categorias: convivendo com a falta de habilidades técnicas; vivenciando a falta da sistematização no atendimento à PCR/RCP; convivendo com recursos materiais e humanos insuficientes; o ambiente; percebendo os sentimentos e emoções da equipe frente a RCP e observando a falta de capacitação permanente da equipe na RCP. Uma vez selecionadas as situações críticas, os comportamentos positivos e os comportamentos negativos, pudemos categorizar o óbito como uma conseqüência imediata negativa e o restabelecimento das funções vitais como uma conseqüência imediata positiva ao paciente/cliente. Na avaliação das categorias resultantes, verificou-se como conseqüência negativa, os saber lidar com o sofrimento da perda e como conseqüência positiva, a RCP bem sucedida além dos sentimentos dos profissionais de enfermagem. A partir dos incidentes críticos identificados, foram estabelecidas as exigências críticas no atendimento à RCP no local de estudo e ressaltou-se que para um bom desempenho na realização da RCP é necessário rapidez, eficiência, conhecimento técnico-científico e habilidade técnica por parte de toda a equipe que realiza esse atendimento, seguindo sistematização referida pelos protocolos do AHA. Além disso, identificou-se a necessidade de capacitação continuada dos profissionais de enfermagem e médica, trabalho harmônico e sincronizado multiprofissional e infra-estrutura adequada, visando o restabelecimento da vida, a limitação do sofrimento, a recuperação do paciente/cliente e a ocorrência mínima de sequelas. Portanto, a RCP imediata, sistematizada e de qualidade é requisito básico de segurança para esses pacientes, reduzindo as dificuldades identificadas pela equipe e favorecendo as chances de reanimação destes pacientes / The cardiopulmonary arrest (CPA) is the major emergency occurrence attended pre and intra hospital services. For the health professionals, the CPA and the performance of cardiopulmonary resuscitation (CPR) are events of utmost importance during the care, demanding knowledge, implementation of appropriate techniques and agility to provide a quality service. The unique opportunity of patient\'s survival is linked to the early identification of this event and to the fast and effective intervention through CPR manoeuvres within the treatment systematization CPA/CPR determined by Adult Survival Current followed by Basic Life Support (BLS) and Advanced Life Support (ACLS). It\'s an exploratory and descriptive study with a qualitative-quantitative approach that aims to establish critical requirements in the CPA/CPR treatment within an emergency room at a teaching hospital in São Paulo State, through the experience of twenty seven professionals of nursing staff during manoeuvres of CPR, identifying the positive/negative critical incidents during this treatment as well as facility and difficulties experienced by nursing staff during this procedures though the Critical Incident Technique (CIT). The collected data was categorized accordingly to similar critical situations (secondary situation), since the main situation was CPA and secondary one was CPR realization in addition to behaviors and positive/negative consequences resulting from various situations. From this analysis, it was arisen five categories of critical incidents: treatment competences to CPA/CPR, feelings and emotions of the nursing staff towards CPA/CPR, structure and environment during CPR, adverse events to CPA/CPR and nursing staff training. Related to positive behaviors, it was highlighted three categories: applying systematization in CPA/CPR treatment, establishing conduct during CPR and using technologies in CPR. It was observed six categories among negative behaviors: dealing with no technical skills, living through the lack of systematization to CPA/CPR treatment, cohabiting with insufficient human and material resources, the environment, realizing nursing staff\'s feelings and emotions towards CPR treatment and observing the lack of nursing staff\'s ongoing training. Once selected critical situations, positive and negative behaviors, we can classify Death as an immediate negative consequence and Restoring Vital Functions as a positive consequence to the patient/client. Assessing the emerging categories, it was verified, as a negative consequence, how to deal with the loss suffering and, as a positive consequence, the successful CPR in addition to the nursing professionals\' feelings. From the identified critical incidents, it was established critical requirements to CPR treatment at the study site and it was pointed out that, to a good performance in the CPR, is necessary quickness, efficacy, scientific and technical knowledge and technical ability of the whole staff that perform this treatment, following systematization referred by the AHA protocols. Furthermore it was also identified the necessity for an ongoing training of medical and nursing professionals, harmonious and synchronized multiprofessional work and appropriate infrastructure aiming at life restoring, suffering limitation, the patient and client\'s recovery and the least occurrence of sequelae. Therefore, an immediate systematized and quality CPR is basic requirement for these patients\' safety, reducing the difficulties identified by the staff and providing opportunities for resuscitation of these patients

In areas of native forests, interception of rain precipitation trhough the vegetation is an important variable of the water balance. This research analyzed the interception process in two areas of deciduous forest at Santa Maria RS; along river Vacacaí Mirim. The variables monitored from March / 2013 to March / 2014 were: incident precipitation, stemflow and throughfall. The incident precipitation was monitored by a rain gauge type vats-tipper and a rain gauge, and also checked by INMET. The internal precipitation was monitored in both areas (I and II), with dimensions of 12 m x 50 m and 13 m x 45 m respectively. The stakes were installed at 40 or 60 cm of height. In both areas 101 stakes were allocated for disposal of 40 interceptômetros. Tere were 20 of these remained fixed and 20 were rotated. The stemflow was determined by monitoring the flow in three trees chosen within each area and the interception was calculated as the difference between precipitation and the sum of throughfall and stemflow. The highest interception was found in the area I. The stemflow in area II was lower as reported by other authors, showing that this variable can not be ruled of interception study. The internal precipitation variation ranges and interception were similar to those reported in other studies. The average of rainfall for the internal fixed and mobile interceptômetros was not significant. The interception in the experimental area I was 46.63% of the incident rainfall and the experimental area II was 43.93% of the incident rainfall. The results showed that the interception is a key component of the hydrological cycle and generally underestimated by hydrological models. The research concludes that the study of interception in soils with forest cover is essential for determining the water balance of an area. / Em regiões de floretas nativas a interceptação da precipitação pela vegetação é um importante variável no balanço hídrico. Esta pesquisa analisou o processo de interceptação em duas áreas de floresta estacional decidual, na região de Santa Maria - RS, na cabeceira da bacia do Rio Vacacaí Mirim. As variáveis monitoradas no período de março/2013 a março/2014 foram: precipitação incidente, escoamento pelo tronco e precipitação interna. A precipitação incidente foi monitorada por um pluviógrafo tipo cubas-basculantes e por um pluviômetro. A precipitação interna foi monitorada nas duas áreas (I e II), com dimensões de 12 m x 50 m e 13 m x 45 m, respectivamente. As estacas foram instaladas a 40 ou 60 cm do solo. Nas duas áreas foram alocadas 101 estacas para disposição de 40 interceptômetros, sendo que 20 permaneceram fixos e 20 foram rotacionados. O escoamento pelo tronco foi determinado por meio de monitoramento do escoamento em três árvores escolhidas dentro de cada área e a interceptação foi calculada pela diferença entre precipitação e a soma da precipitação interna e o escoamento pelo tronco. O maior valor de interceptação foi verificado na área I. O escoamento pelo tronco na área II foi inferior aos valores verificados por outros autores, revelando que essa variável não pode ser descartada o estudo da interceptação. Já as faixas de variação de precipitação interna e da interceptação ficaram próximas àquelas registradas em outros estudos. As médias da precipitação interna por interceptômetros fixos e móveis não foi significativa. A interceptação na área experimental I foi 46,63% da precipitação incidente e na área experimental II foi 43,93% da precipitação incidente. Os resultados mostraram que a interceptação é um componente fundamental do ciclo hidrológico e, em geral, subestimada pelos modelos hidrológicos. A pesquisa conclui que o estudo da interceptação em solos com cobertura florestal é fundamental para a determinação do balanço hídrico de determinada área.

Devido aos altos índices de acidentes do trabalho nas atividades de distribuição de energia elétrica, é imprescindível o empenho em aprimorar seus sistemas de gestão de segurança e saúde do trabalho. Nesse setor, bem como em outros, o desempenho em segurança é normalmente medido reativamente através de índices de acidentes, abordagem que vem sendo questionada pelos pesquisadores da área, que propõem que seja enfocada a variabilidade do trabalho real. Assim, emerge a premissa de que a gestão de segurança e saúde do trabalho deve estar imersa em uma cultura de informação, onde o sistema de relatos de incidentes se apresenta como ferramenta. É nesse contexto que é apresentado esse estudo realizado em uma concessionária de distribuição de energia elétrica no Rio Grande do Sul. A pesquisa tem por objetivo principal contribuir com a prevenção de acidentes sob uma perspectiva pró-ativa, através da proposição de diretrizes para o projeto, implantação e avaliação de um sistema de relatos de incidentes. A estratégia adotada para condução do estudo foi a pesquisa-ação, o que possibilitou aferir o processo envolvido na implementação do sistema. Durante a fase de projeto, que ocorreu de agosto a setembro de 2009, os pesquisadores em conjunto com membros da empresa determinaram as diretrizes fundamentais de operação do sistema, assim como adaptaram o formulário de relatos de acordo com a realidade da empresa estudada. Na última semana de setembro de 2009 teve início a etapa de implantação do sistema de relatos de incidentes, através de um estudo piloto com duas das sete equipes de eletricistas envolvidas no estudo, precedido por uma capacitação para o uso do sistema. Em meados de dezembro, o sistema de relatos foi estendido para todo o departamento envolvido no estudo e foi conduzido pela equipe de pesquisa até maio de 2010. A etapa de avaliação do sistema ocorreu através de entrevistas, em agosto de 2010 e março de 2011, com membros da empresa envolvidos no estudo, assim como por observações em campo durante toda a pesquisa. Durante a implantação do sistema de relatos de incidentes e a análise dos dados gerados, foi possível aprofundar a compreensão acerca da variabilidade do cenário em que os eletricistas desempenham suas tarefas, assim como identificar ações corretivas prioritárias. Como principais resultados podem ser citadas a prevalência de estruturas fora de padrão como agentes causadores dos incidentes e a influência do ambiente externo na atividade dos eletricistas. Por fim, foi analisado como um sistema de relatos de incidentes pode favorecer os princípios da engenharia de resiliência. / Due to high rates of occupational accidents in the electricity distribution´s activities, an effort is necessary to improve their safety and occupational health management. In this sector, as well as in others, the safety performance is normally measured by reactively accident rates, an approach that has been questioned by researchers, which propose to focus on the variability of the real work. Thus emerges the premise that the safety and occupational health management should be immersed in an information culture, where the incident reporting system is presented as a tool. This is the context of this study, realized in a company of electric energy distribution at Rio Grande do Sul. The research aims at contributing to the prevention of accidents with a proactive approach, by proposing guidelines for design, implementation and evaluation of an incident reports system. The strategy adopted for conducting the study was action research, enabling to assess the process involved in implementing the system. During the project, which occurred from August to September 2009, researchers and members of the company determined the basic orientation of the system operation, as well as adapted the reports form in accordance to the reality of the company. In the last week of September 2009 began the implantation phase of the incident report system, through a pilot study with two of the seven teams of electricians involved in the study, preceded by training. In December, the reporting system was extended to the entire department involved in the study and was lead by the research team until May 2010. The evaluation phase of the system occurred through interviews, in August 2010 and March 2011, with members of the company involved in the study, as well as field observations throughout the research. During the system´s implantation and analysis of data generated, it was possible to deepen the understanding of the variability of the scenario in which the electricians perform their tasks, as well as to identify priorities for corrective actions. Prevalence of non-standard structures as causative agents of the incidents and the influence of external environment on the activity of the electricians were the main results. Finally, it was analyzed how an incident reports system may favor the principles of resilience engineering.

This paper analyzes the negative influence that cultural friction areas can promote on intercultural contacts. First, we expose the critical incident method like cross-cultural training model (Arthur, 2001). Then we show the negative effects that sensitive cultural zones can exert on the formation of prejudices and stereotypes about culturally diverse groups, analyzing 77 critical incidents collected in two different formative contexts. The main cultural shock areas detected are a) intercultural communication barriers, b) gender roles, and c) the cultural expressions statement. Strategies to improve the method validity are proposed. / Se examina la influencia negativa que pueden provocar determinadas zonas de fricción cultural en los contactos interculturales. Para lograr este objetivo exponemos en primer lugar el método de los incidentes críticos como modelo de entrenamiento intercultural. En segundo lugar mostramos a través del análisis de 77 incidentes críticos obtenidos en dos contextos de formación diferenciados, el efecto negativo que pueden ejercer zonas de especial sensibilidad cultural en la formación de prejuicios y estereotipos respecto a grupos culturalmente diversos. Las principales áreas de choque cultural detectadas son a) las barreras de comunicación intercultural, b) los roles de género, y c) la expresión de manifestaciones culturales. Finalmente son propuestas estrategias para mejorar la validez del modelo.

Hantering av IT-incidenter är ett växande problem då utvecklingen av datorsystem i företag växer fortare än vad själva organisationerna för att hantera dessa gör. I denna studie kommer IT-incidenter i Landstinget Gävleborg att undersökas. I denna miljö är det extra viktigt att IT-incidenterna behandlas på ett korrekt och effektivt sätt eftersom personers liv bokstavligt talat kan vara beroende av systemen. Trots detta finns inga övergripande rutiner för hur IT-incidenter skall hanteras. Genom gemensamma rutiner kan såväl data- som patientsäkerhet ökas. Genom intervjuer av ett antal nyckelpersoner och studier av de interna riktlinjerna hittades några faktorer som bidrar till att incidenthanteringen inte fungerar i alla faser av arbetet. En bidragande orsak kan vara att olika termer används för att beskriva oönskade händelser vilket gör att det råder oklarheter angående vad som skall rapporteras, även hur och till vem. En annan upptäckt är att uppföljningsarbetet i många fall saknas och i de fall det görs inte sker väldokumenterat och på ett strukturerat sätt. Att kategorisera incidenterna försvåras ytterligare eftersom medicinsk utrustning i många fall datoriserats och anslutits till datanätet.

Estudo descritivo que teve como objetivo analisar os aspectos positivos e negativos relacionados à assistência prestada ao portador de tuberculose pulmonar, com base nos relatos dos trabalhadores de enfermagem de uma unidade de internação (isolamento), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. Categorizamos os elementos que compõem os incidentes críticos (situação, comportamento e conseqüência) identificados nos relatos dos trabalhadores de enfermagem, com referências positivas e negativas e analisamos as situações, os comportamentos e as conseqüências positivas e negativas, advindas das situações relatadas pelos sujeitos. Fizeram parte deste estudo 26 trabalhadores de enfermagem, sendo eles: enfermeiros, auxiliares, técnicos e atendentes de enfermagem. Selecionamos essa população por estar intimamente envolvida com a assistência de enfermagem prestada a portadores de tuberculose pulmonar. Obtivemos 24 relatos, dos quais extraímos um total de 94 (100,0%) incidentes críticos, e dentre estes 38 (40,5%) foram referidos pelos entrevistados como positivos e 56 (59,5%) considerados negativos. Ao categorizarmos os elementos que compõem o incidente crítico, obtivemos um total de 94 (100,0%) situações, das quais, 38 (40,5%) foram consideradas positivas pelos entrevistados e 56 (59,5%) negativas. Em relação aos comportamentos, obtivemos 70 (36,7%) com referências positivas e 121 (63,3%) com referências negativas, perfazendo um total de 191 (100,0%). Quanto às conseqüências, estas somaram 143 (100,0%), sendo 54 (37,8%) consideradas positivas e 89 (62,2%) negativas. Ao observarmos os componentes dos incidentes críticos, constatamos maior número de referências negativas.O comportamento extraído dos incidentes que recebeu maior número de referências positivas e negativas, predominando as negativas, foi aquele que o trabalhador de enfermagem é obrigado a oferecer orientações ao paciente e família quanto ao modo de transmissão, tratamento e prevenção da tuberculose pulmonar, muitas vezes não se sentindo protegidos e preparados para tal. Verificamos, através dos relatos, a necessidade de se promover melhoria do conhecimento sobre a doença, no que se refere ao tratamento e precauções, para que o trabalhador de enfermagem tenha mais segurança no desempenho de suas funções e preste uma assistência de enfermagem de melhor qualidade. / Descriptive study which was carried out in order to analyze the positive and negative features related to pulmonary tuberculosis’ patients nursing assistance. This analysis was based on the nursing workers’ reports. We categorized the elements that compose the critical incident (situation, behavior and consequence). We interviewed nursing workers of an infectious diseases’ unit at “Hospital das Clínicas” a general hospital in the Medicine School of Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil. We analyzed the positive and negative situations, behaviors and consequences that came up from their reported situations. We selected 26 nursing workers, among them Nurses, Auxiliaries, Technicians and Nursing Attendants in order to be able to identify those items in the reports. This population was chosen by the fact of being deeply involved in taking care of patients with infectious diseases, mainly pulmonary tuberculosis. We obtained 24 (twenty-four) reports, from which we obtained 94 (100.0%) critical incidents and, among these, 38 (40.5%) were considered to be positive and 56 (59.5%) were negative, in their view. When categorizing the elements that compose the critical incident, we obtained an overall 94 (100.0%) situations, from which 38 (40.5%) were viewed as positive and 56 (59.5%) as negative. As to the behaviors, we obtained 70 (36.7%) behaviors with positive references and 121 (63.3%) with negative ones, totalizing 191 (100.0%). About the consequences, they summed up to 143 (100.0%), being 54 (37.8%) considered to be positive and 89 (62.2%) negative. By observing the components of critical incidents, we obtained a higher number of negative references. The behavior from incidents that had a greater number of positive and negative references, prevailing the negative ones, obliges the nursing professional to provide the patient and his/her family with pulmonary tuberculosis’ orientation on transmission, treatment and preventing, because pretty often they do not feel safe or prepared to do it. We observed, based on the reports, the necessity to improve the knowledge on the treatment and precautions related to this disease, so that nursing workers may give safer and better quality nursing assistance.