Justificativa: A ativação do sistema-rerina-aldosterona (SRAA) constitui um importante componente da fisiopatologia de doenças ateroscleróticas, as quais representam a principal causa de mortalidade e incapacidade no Brasil e no Mundo. Nos últimos anos, foi publicada uma série de evidências sugerindo que o bloqueio do SRRA com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) possui efeito benéfico em prevenir desfechos cardiovasculares em pacientes com insuficiência cardíaca e disfunção ventricular esquerda. Em pacientes de alto risco cardiovascular com função ventricular esquerda preservada, ensaios clínicos randomizados individuais obtiveram resultados inconsistentes. Objetivos: Foi conduzida uma revisão sistemática e metanálise com o objetivo de avaliar criticamente o estudos disponíveis, de obter uma estimativa de efeito mais típica e precisa e de determinar se a totalidade das evidências pode ser considerada conclusiva e definitva. Fontes de Dados: MEDLINE, EMBASE, the Cochrane controlled trials register (CENTRAL), anais de congressos, registros de ensaios clínicos, referências dos estudos incluídos o com especialistas Seleção dos Estudos: Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que avaliaram o tratamento de inibidores da ECA em pacientes sem insuficiência cardíaca ou disfunção lar, mas de alto risco para eventos cardiovasculares (a exemplo daqueles com manifestações de aterosclerose e diabéticos com idade maior do que 50 anos e fatores de risco ais para doenças ateroscleróticas). Extração dos Dados: Qualidade metodológica dos estudos, mortalidade total , eventos cardiovasculares maiores (infarto do miocárdio não-fatal, mortalidade cardiovascular, vascular cerebral não-fatal, insuficiência cardíaca necessitando de hospitalização) e efeitos adversos. Resultados: Dezenove ensaios clínicos completados (46.022 pacientes) preencheram de inclusão. Cinco destes estudos incluíram apenas pacientes diabéticos de alto risco pacientes( 10.389 pacientes). Todos os estudos reportaram análise por intenção de tratar, a maioria destes utilizou cegamente de pacientes, investigadores e avaliadores de desfechos (89,5%), Mas apenas 63, I% reportou como o sigilo da lista de randomização foi mantido. Inibidores da ECA demonstraram efeitos benéficos de magnitude moderada em mortalidade total (risco 0,92, intervalo de confiança de 95% 0,87 a 0,98), mortalidade cardiovascular (risco 0,88, intervalo de confiança de 95% 0,8I a 0,96), infarto do miocárdio não-fatal (risco 0,83, intervalo de confiança de 95% 0,77 a 0,89), acidente vascular cerebral (risco 0,85, intervalo de confiança 95% O,77 a 0,94) e insuficiência cardíaca (risco relativo intervalo de confiança de 95% 0,65 a 0,86). No subgrupo de pacientes com diabetes, os inibidores da ECA demonstraram efeitos benéficos em um desfecho combinado de mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio não-fatal e acidente vascular cerebral (risco 0,79, intervalo de confiança de 95% 0,70 a 0,90), bem como em desfechos individuais mortalidade cardiovascular (risco relativo 0,82, intervalo de confiança de 95% 0,71 a infarto do miocárdio não-fatal (risco relativo 0,80, intervalo de confiança de 95% 0,69 a 0.93). Os efeitos na pressão arterial foram de pequena magnitude (redução de 2,89 mmHg na pressão sistólica e de I ,50 mmHg na pressão diastólica). Conclusão: As evidências disponíveis confirmam que inibidores da ECA reduzem cardiovasculares maiores em pacientes de alto risco cardiovascular sem insuficiência a. A totalidade das evidências parece conclusiva e definitiva para infarto do miocárdio, o para mortalidade total. / Background: Currently, activation of the renin-angiotensin-aldosterone system has also been recognized as an important component of the pathogenesis of atherosclerotic diseases, the leading causes of mortality and disability worldwide. Over the last years, evidence has emerged indicating that blockade of the RAAS with angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors are associated with reduced major cardiovascular events in patients with heart failure and left ventricular systolic dysfunction. In high risk patients with preserved systolic function, individual randomized clinical trials have yielded inconsistent results. Objectives: We undertook a systematic review and meta-analysis to critically appraise the le trials, to obtain a typical and unbiased estimate of treatment effect and to determine if the totality of evidence is reliable and conclusive. Data sources MEDLINE, EMBASE, the Cochrane controlled trials register (CENTRAL), conference proceedings, trial registers, references lists of all available primary studies and contact with experts. Selection: We included randomized controlled trials (RCTs) that evaluated ACE inhibitor therapy in patients at high risk for cardiovascular events (patients without heart or systolic dysfunction, but with manifestations of atherosclerosis and diabetics with risk for atherosclerotic disease). Data extraction: Methodological quality of trials, ali-cause mortality, cardiovascular outcomes (myocardial infarction, cardiovascular mortality, stroke, heart failure, coronary revascularization) and side effects. Results: Nineteen completed trials (46.022 patients) met eligibility criteria. Five of these trials included only high risk diabetic patients (10.389 patientes). All trials used intention-to­ treat alysis, most RCTs were blinded (89.5%), but only 63.1% reported that the allocation list was concealed. ACE inhibitors demonstrated moderate beneficiai effects on total mortality (relative risk 0.92, 95% confidence interval 0.87 to 0.98), cardiovascular mortality (relative risk 08, 95% confidence interval 0.81 to 0.96), myocardial infarction (relative risk 0.83, confidence interval 0.77 to 0.89), stroke (relative risk 0.85, 95% confidence interval 0.77 to 0.94) and heart failure requiring hospitalization (relative risk 0.75, 95% confidence interval 0.86). In the subgroup of diabetic patients, ACE lnhibitors demonstrated moderate beneficiai effects on a combined endpoint of cardiovascular mortality, myocardial infarction infarction and stroke (relative risk 0.79, 95% CI 0.70 to 0.90), and on individual outcomes such as cardiovascular mortality (relative risk 0.82, 95% CI 0.71 to 0.96), and myocardial infarction e (relative risk 0.80, 95% CI 0.69 to 0.93). The effects on blood pressure reduction were of small magnitude (2.89 mmHg reduction on systolic and 1.5 reduction on diastolic pressure) whem compared to placebo or no treatment. Conclusion: The available evidence confirms that ACE Inhibitors reduce major cardiovascular events and mortality in high risk patients without known heart failure. The of the evidence seems to be conclusive and reliable for myocardial infarction but not a use mortality.

A inflamação subclínica é caracterizada pelo aumento da concentração de marcadores inflamatórios na circulação, como, por exemplo, proteína-C-reativa (PCr) e leucócitos, e está envolvida na patogênese das doenças crônicas, dentre elas o diabetes (DM). A dieta tem um papel central na regulação dessa inflamação, e já foi desenvolvido um índice de inflamação da dieta (IID) para avaliar o potencial inflamatório alimentar. Estudos apontam que o IID está associado às doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como câncer, doenças cardiovasculares (DCV), obesidade e resistência à insulina. O IID foi reproduzido para o ELSA-Brasil, sendo que metade dos participantes avaliados teve uma alimentação pró-inflamatória. Indivíduos mais velhos e do sexo feminino apresentaram um padrão alimentar mais anti-inflamatório. O IID se associou de forma positiva com proteína-C-reativa (níveis de PCr ≥ 3 mg/L; quarto quartil versus primeiro quartil; OR=1,20, IC95% 1,04-1,39) e resistência à insulina (níveis de insulina > 9,4 μU/mL; quarto quartil versus primeiro quartil; OR=1,20, IC95% 1,03-1,38). Nos últimos anos, tem-se dado atenção ao estudo de padrões alimentares. O uso de análises que avaliam esses padrões tem vantagem sobre a análise dos nutrientes isoladamente, uma vez que o consumo alimentar é caracterizado pelo efeito sinérgico ou antagônico de nutrientes Com essa hipótese, utilizou-se a metodologia do Reduced Rank Regression (RRR), para desenvolver um padrão alimentar inflamatório para o ELSA-Brasil. Esse padrão foi composto por 18 grupos alimentares, merecendo destaque para associação positiva dos marcadores de inflamação com cachorro quente, carne processada, carne vermelha, carne de porco, outros frutos do mar, refrigerante com e 14 sem açúcar, sucos artificiais com e sem açúcar, cerveja; e associação negativa com manteiga, oleaginosas, frutas, vinho e pizza. O Índice de Inflamação dos Alimentos (IIA) derivado a partir desse padrão esteve associado aos marcadores de inflamação, grande ganho de peso (ganho ≥ 1,73 kg/ano; quartil 4 versus quartil 1: OR=1,42; IC95% 1,15-1,76), ao aumento de um marcador inflamatório [GlycA; aumento de um desvio padrão do IIA (140) esteve associado com um incremento de 6 μmol/L (4,0-8,2)] e o risco de desenvolver diabetes (quartil 4 versus quartil 1: HR=1,29; IC95% 1,01-1,65). As associações encontradas para o IID e o padrão inflamatório da dieta com marcadores de inflamação e incidência de diabetes, respectivamente, apontam que o aumento da inflamação subclínica pode ser um dos caminhos pelo qual a dieta interfere na fisiopatologia das doenças crônicas. / Subclinical inflammation is characterized by an increased concentration of inflammatory markers in the circulation, such as c-reactive protein and leukocytes. It is also involved in the pathogenesis of chronic diseases, among them diabetes mellitus. The diet has a central role in the regulation of this inflammation, and an index of dietary inflammation has already been developed to evaluate the dietary inflammatory potential. Studies indicate that DII is associated with non-communicable chronic diseases, such as cancer, cardiovascular diseases, obesity and insulin resistance. DII was reproduced for ELSA-Brazil, with half of the study participants having a pro-inflammatory diet. Older and female subjects had a more anti-inflammatory food pattern. DII was positively associated with markers of inflammation (c-reactive protein PCr ≥ 3 mg/L; fourth quartile versus first quartile; OR=1,20, 95%CI 1,04-1,39) and insulin resistance (insulin levels > 9,4 μU/mL; fourth quartile versus first quartile; OR=1,20, 95%CI 1,03-1,38). In recent years, attention has been paid to the study of dietary patterns. The use of tests that evaluate these patterns has the advantage over nutrient analysis alone, since we do not consume isolated nutrients, and since food consumption is characterized by synergistic or antagonistic effect of nutrients together. With this hypothesis, the Reduced Rank Regression (RRR) methodology was used to develop an inflammatory food pattern for ELSA-Brazil. This pattern was composed of 18 food groups, with emphasis on the positive association of inflammation markers with hot dogs, processed meat, read meat other seafood, pork, artificial juice, soda; and negative association with butter, oilseeds, fruits, wine and pizza. The Food Inflammation Index (FII) derived from this pattern is 16 associated with large weight gain (gain ≥ 1,73 kg/year; fourth quartile versus first quartile; OR=1,42; 95%CI 1,15-1,76), increased inflammatory markers [GlycA; one standart deviation FII (140) is associated with increased of 6 μmol/L (4,0-8,2)] and the risk of developing diabetes (fourth quartile versus first quartile; HR=1,29; 95%CI 1,01-1,65). The associations found between the dietary inflammatory pattern and the markers of inflammation and diabetes incidence indicate that the increase in subclinical inflammation could be one of the reasons why diet interferes with the pathophysiology of chronic diseases.

Injeções intravítreas de agentes anti-VEGF (vascular endothelium growth fator) se constituem em um dos possíveis tratamentos para o edema macular diabético. Antes desse procedimento cirúrgico os pacientes devem ler e assinar um termo de consentimento livre e esclarecido apesar de apresentarem, devido à doença, considerável perda visual que impacta diretamente sua autonomia e capacidade decisória. O objetivo deste estudo é desenvolver um modelo eletrônico de termo de consentimento livre e esclarecido e compará-lo com o modelo tradicional em papel quanto à legibilidade e capacidade de informação, aplicado à pacientes diabéticos com indicação de tratamento com injeções intravítreas para edema macular. Os voluntários foram randomizados para o grupo TCLE eletrônico (teste) ou papel (controle). O desfecho foi o número de respostas corretas coletadas através de um questionário estruturado aplicado antes e após a leitura do termo de consentimento. Os resultados apontaram diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos com superioridade do modelo eletrônico em termos de possibilidade de leitura (91% grupo e-TCLE vs 0% grupo papel) e melhora na compreensão de conteúdo, principalmente com relação a riscos e ao procedimento cirúrgico propriamente dito. A despeito de se tratar de uma amostra pequena e de um desenho transversal, esses resultados indicam que o uso de recursos multimídia no processo de consentimento informado pode promover a autonomia de pacientes com baixa acuidade visual através da possibilidade de leitura individual do termo de consentimento além de melhorar a compreensão de importantes informações que lhes são transmitidas. Estudos com amostra maior e longitudinais são importantes para o desenvolvimento desse modelo de transmissão de informação ampliando suas possibilidades de aplicação tanto na prática clínica e quanto pesquisa com seres humanos.

A metformina (Met) é descrita como um sensibilizador da insulina, levando a redução na resistência e uma significativa diminuição de seus níveis no jejum. Embora o alvo molecular da Met ainda não esteja totalmente descrito, acredita-se que este fármaco age inibindo o complexo I da cadeia respiratória mitocondrial, resultado em um aumento da razão celular de AMP/ATP. Alguns estudos vêm demonstrando que a Met é capaz de atravessar a barreira hematoencefálica, sendo capaz de modular o sistema nervoso central (SNC). Entretanto os efeitos desse fármaco no SNC ainda são pouco estudados. A Met no cérebro desempenha funções, como: regulação do apetite, fosforilação da AMPK, modulação da expressão de neuropeptídeos, inibição do complexo I da cadeia respiratória. Em nosso trabalho administramos intracerebroventricularmente (i.c.v) Met nas doses de 50 e 100ug durante sete dias em camundongos, e observamos uma brusca diminuição no peso, consumo alimentar, temperatura e sobrevivência, bem como na quantidade das gorduras epididimais e mesentéricas. A Met i.c.v foi capaz de aumentar a sensibilidade periférica à glicose e à insulina, aumentou a produção basal de H2O2 em preparações mitocondriais de hipocampo e hipotálamo. Em culturas neuronais observamos uma diminuição da viabilidade mitocondrial após o tratamento com Met e um aumento na produção de espécies reativas de oxigênio (ROS). Em resumo nossos dados apontam um efeito neurotóxico da Met quando utilizada em altas doses diretamente no SNC, resultando em hipotermia, hipoglicemia, alteração da função mitocondrial com um impacto deletério na sobrevivência de camundongos. / Metformin is an insulin-sensitizer, leading to decrease in insulin resistance and in fasting insulin levels. The precise molecular target of metformin (Met) is unknown; however, some reports showed the inhibition of complex I on mitochondrial electron transport chain as a possible target, resulting in an increase of the cellular AMP / ATP. Some studies have shown that Met is able of crossing the blood brain barrier, modulating central nervous system (CNS) function. However the toxicity of this drug in the CNS has been less explored. In brain Met is proposed to regulate appetite, phosphorylation of AMPK, expression of neuropeptides and inhibits of complex I of the mitochondrial respiratory chain. In our work Met were injected intracerebroventricular (i.c.v) at doses 50 and 100ug in mice for seven days. We observed a decrease in body weight, food intake, visceral and epididymal fat content, corporal temperature and survival rate. Metformin was also able to increase peripheral sensitivity to insulin and glucose. The basal production of H2O2 in mitochondrial preparations hippocampus and hypothalamus was increased by metformin. Similarly, in neuronal cultures there was decreased mitochondrial viability after treatment with metformin and increased production of reactive oxygen species (ROS). In summary, our data indicate that high doses of metformin directly have neurotoxic effects to the CNS, expressed by hypothermia, hypoglycemia, disrupting mitochondrial function and decreasing survival rate.

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Introdução: A obesidade, doença crônica e multifatorial, decorre de uma predisposição genética associada a fatores ambientais e ao desequilíbrio energético. A taxa metabólica de repouso (TMR) representa o principal componente do gasto energético e está diretamente relacionada à massa livre de gordura. A participação do tecido adiposo marrom na regulação do gasto energético em adultos tem sido avaliada nos últimos anos. Em 2012, um hormônio denominado irisina foi descrito participar deste processo através da indução de uma subpopulação de adipócitos brancos em um subtipo nomeado bege, com características funcionais semelhantes ao marrom. Em roedores, este hormônio foi associado ao aumento da termogênese, redução do peso corporal e melhora do perfil glicêmico. Em humanos, entretanto, sua contribuição para a regulação energética bem como seu envolvimento em distúrbios metabólicos permanece incerto. Objetivos: Esta tese é composta de dois estudos originais. O primeiro avaliou os níveis de irisina em pacientes com diferentes categorias de índice de massa corporal (IMC), bem como sua associação com parâmetros antropométricos, metabólicos e de composição corporal. Além disso, foram comparados os níveis de irisina nos pacientes após perda de peso induzida cirurgicamente a controles obesos. Já o segundo artigo, teve como objetivo avaliar as mudanças na TMR conforme as modificações da composição corporal após cirurgia bariátrica e a influência da TMR sobre o excesso de peso perdido em 12 e 18 meses. Métodos: O primeiro artigo foi uma coorte prospectiva e o segundo, um estudo observacional prospectivo. Pacientes com idade superior a 18 anos foram avaliados entre 2013 a 2015. Para avaliação da irisina plasmática, 77 pacientes foram classificados conforme o seu IMC nos seguintes grupos: Grupo 1: IMC entre 18,5 a 27 kg/m², n = 11; Grupo 2: IMC entre 30 kg/m² a 39,9 kg/m², n = 36 e Grupo 3: IMC maior ou igual a 40 kg/m², n = 30. Os pacientes dos Grupos 1 e 2 foram submetidos a qualquer cirurgia abdominal eletiva, exceto cirurgia bariátrica e os pacientes do Grupo 3 ao bypass gástrico em Y de Roux. Os 3 grupos foram avaliados no basal e os Grupos 2 e 3 foram reavaliados em 6 meses. Já para avaliação da TMR após a perda de peso induzida pela cirurgia bariátrica, 30 pacientes foram avaliados imediatamente antes e após 6 meses da cirurgia. A TMR foi avaliada por calorimetria indireta, a composição corporal pela absorciometria por raio X com dupla energia e os níveis plasmáticos de irisina por kit Elisa (Phoenix Pharmaceuticals). Resultados: A maioria dos pacientes avaliados em ambos os estudos foi composta de mulheres (80%), brancos (82%), e com média de idade de 46±14 anos. Em relação ao estudo sobre irisina, no basal, os pacientes do Grupo 3 apresentaram mediana de irisina menor em relação ao Grupo 2: 8,4 (7,8 – 10,5) vs 9,9 (8,9 – 12,0) ng/ml, respectivamente; P = 0,014. Uma correlação inversa foi observada entre os níveis de irisina e o peso corporal (r = -0,246; P = 0,042), circunferência da cintura (r = -0,272; P = 0,024), glicemia de jejum (r = -0,259; P = 0,039), hemoglobina glicada (r = -0,283 P = 0,024), e triglicerídeos (r = -0,414 P <0,001). Os níveis de irisina foram positivamente correlacionados ao HDL (r = 0,280; P = 0,029). Em 6 meses, todas as medidas antropométricas e de composição corporal foram similares, exceto pela menor TMR corrigida para o peso (P = 0,038) e para massa livre de gordura (P = 0,044), e os níveis de irisina, que permaneceram menores nos pacientes do Grupo 3 (P = 0,006). Dos 30 pacientes avaliados no segundo estudo, a média de IMC foi de 49 ± 9 kg/m², peso corporal de 128 ± 19 kg, metade do qual constituído por massa gorda (50 ± 5%). A TMR no basal foi 2297 ± 182 kcal/dia. O excesso de peso perdido foi de 54 ± 16%, sendo 45% como massa gorda e 24% como massa livre de gordura. A TMR reduziu 19% durante o seguimento (-405 ± 108 kcal/dia; P <0,001). Pacientes com uma redução superior a 405 kcal/dia em 6 meses apresentaram menor excesso de peso perdido em 18 meses (r = -0,612; P = 0,035). Conclusão: Os níveis de irisina estão reduzidos nos pacientes com obesidade grau 3 (IMC ≥40 kg/m²), bem como os níveis de irisina mostraram uma correlação inversa com parâmetros metabólicos relacionados à ação da insulina, sugerindo um provável envolvimento deste hormônio em estados de resistência insulínica, como a obesidade e o diabetes tipo 2. Além disso, pacientes submetidos à cirurgia bariátrica que apresentaram uma maior redução na TMR em 6 meses exibiram um menor excesso de peso perdido em longo prazo.

Background: The prevalence of white-coat hypertension (WCH) and masked hypertension (MH) has not been fully described in diabetic patients. There is still doubt concerning the association between blood pressure (BP) profiles with left ventricular hypertrophy (LVH) variables and diastolic dysfunction. Aims: To evaluate the prevalence of WCH and MH in diabetic hypertensive patients and their association with echocardiographic variables and microalbuminuria. Methods: This was a cross-sectional study with 302 hypertensive diabetic patients. Subjects were submitted to a clinical evaluation, 24h-ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) and echocardiography and then classified into controlled hypertension (CH, normal office BP, and ABPM), WCH (high office BP and normal ABPM), MH (normal office BP and high ABPM), and sustained hypertension (SH, high office BP and high ABPM). Multiple linear regression models were used to evaluate the association between blood pressure (BP) profiles with echocardiographic variables and microalbuminuria. Results: Mean age was 57.2 ± 6.1 years, 109 were men. The median HbA1c and diabetes duration was 7.9% (6.8-9.2), and 10 years (5-16), respectively. Prevalences of CH, WCH, MH and SH were 28.8%, 19.9%, 17.5%, and 33.8%, respectively. The SH group had a higher relative wall thickness (P=0.026) and posterior wall thickness (P=0.004). Other variables of LVH and diastolic function were not different among groups. Conclusions: Prevalences of WCH and MH were lower than those estimated in diabetic only patients. We did not find a “dose-response” association between the hypertensive phenotypes and echocardiographic variables of cardiovascular risk. The use of ABPM beyond the classic cardiovascular risk stratification tools must be questioned in high-risk patients.

O Diabete Melito (DM) é considerado um problema de saúde pública, em razão da acentuada morbimortalidade e dos custos envolvidos no seu tratamento. As complicações crônicas do DM podem ser divididas em microvasculares ou macrovasculares. Uma das principais complicações microvasculares do DM é a doença renal crônica (DRC), podendo acometer cerca de um terço destes pacientes. A Doença Cardiovascular (DCV) é a principal causa de complicação macrovascular, e também a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes com DM. Embora o manejo intensivo do controle glicêmico e das morbidades concomitantes, a freqüência de complicações crônicas diabéticas persiste alta, resultando em maior mortalidade. Além disso, mesmo com o avanço do tratamento farmacológico para o manejo da doença, a prevalência de complicações associadas ao DM ainda é bastante elevada. Nesse sentido, a terapia nutricional assume grande importância em relação às medidas não farmacológicas. A composição de gordura da dieta, especialmente dos ácidos graxos poliinsaturados n-3 vem sendo o foco dos principais estudos que buscam descobrir o papel da dieta nas complicações do DM, porém os estudos são na sua grande maioria com indivíduos não-diabéticos. A quantidade e a qualidade dos lipídeos da dieta têm sido debatidas em pesquisas recentes a fim de esclarecer seu papel tanto na DRC, quanto na DCV e nos desfechos mais duros como mortalidade. Entretanto, os resultados além de controversos, ainda são escassos a fim de estabelecer um padrão alimentar adequado para estes pacientes. No presente estudo, observamos que a menor ingestão de AG poliinsaturados, especialmente do ácido linolênico, está associada à presença de doença renal crônica em pacientes com DM 2. Em um segundo momento, foi também observado que em mulheres com Diabetes tipo 2, o maior consumo de ácido graxo poli-insaturado n-3 total, especialmente o ácido linolênico, está associado a menor mortalidade total. Porém, esta associação não foi observada nos homens. Desde modo, estes resultados sugerem que a associação do manejo farmacológico com a maior ingestão dos ácidos graxos poli-insaturados n-3, tem influência positiva sobre desfechos clínicos, principalmente sobre a Doença Renal do Diabete e risco de Mortalidade Total e Cardiovascular em pacientes com DM 2.

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