Objetivo geral: estudar a síndrome da resposta inflamatória sistêmica após a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) e a sua relação com marcadores inflamatórios. Objetivos específicos: 1) avaliar a prevalência de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), sepse e disfunção de múltiplos órgãos (DMO); 2) avaliar a relação da SIRS, sepse e DMO com certos biomarcadores; 3) avaliar a relação desses biomarcadores com mortalidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca com CEC em crianças; 4) estudar a cinética do soluble triggering receptor on myeloid cells-1 (sTREM-1), procalcitonina (PCT), proteína C reativa (PCR) neste grupo; 5) comparar os níveis séricos de sTREM-1, PCT e PCR entre pacientes sépticos e com SIRS. Desenho: estudo de coorte retrospectivo e prospectivo. Setting: unidade de terapia intensiva cardiológica (UTIC). Medidas: saturação venosa central de oxigênio, lactato arterial, glicose sérica, dosagem de troponina I, contagem total de leucócitos no sangue periférico, PCR, presença de SIRS, sepse e DMO foram avaliados nos cinco primeiros dias de pós-operatório na coorte retrospectiva. Na coorte prospectiva as amostras foram colhidas no préoperatório, na chegada à unidade de tratamento intensivo, no primeiro (1PO), segundo (2PO) e terceiro (3PO) dias de pós-operatório para dosagem específica de sTREM-1, PCT e PCR. Resultados: A coorte retrospectiva incluiu 121 pacientes com mediana de idade de 9 meses [IQ 4-75], de peso de 7Kg [IQ 4,3-14,7], de tempo de circulação extracorpórea de 56 minutos [IQ 43-81] e de clampeamento aórtico de 27 minutos [IQ15,2-51,7]. A mediana de tempo de internação em UTIC foi de 4 dias [IQ 2-8]. Os defeitos septais foram os mais frequentemente encontrados em 48% (58), seguidos de Tetralogia de Fallot. As taxas de mortalidade e de sepse neste grupo foram de 7,4% (9) e 27,7% (33) respectivamente. SIRS esteve presente em 50,8% (61) e DMO em 22,3% (27) na chegada da UTI. A presença de SIRS não infecciosa e DMO não relacionada à sepse foram mais frequentes em todos os dias de pósoperatório. O risco de mortalidade foi avaliado e sepse no 1PO teve o maior odds ratio (OR) = 31,71 (IC95: 2,6-393,8), seguido da presença de disfunção renal no 3PO, OR = 14,1 (IC95: 2,9 -66,6). A glicose sérica nas 6 horas de PO com OR = 2,4 (IC95: 1,03-5,7), a saturação venosa central de oxigênio do 1PO com OR = 12,2 ( IC95: 2,6-55,7) bem como o lactato arterial do 1PO com OR = 24,1 ( IC95: 4-112) mostraram-se com melhores poderes discriminativos para sepse, DMO e mortalidade respectivamente. Na coorte prospectiva foram incluídos 31 pacientes com medianas de idade de 11 meses [IQ 6-42], de peso de 8,1Kg [IQ 6-14], de tempo de CEC de 58 minutos [IQ 45-84], de clampeamento de 32 minutos [IQ 32-32] e de temperatura durante a CEC de 31ºC. A mediana de tempo de internação na UTI foi de 7 dias [IQ2-8]. Os defeitos septais foram os mais frequentes em 54,8% (17), seguidos da Tetralogia de Fallot. Ocorreram 6,5% (2) de óbitos e 12,7%(4) de sepse. A SIRS esteve presente em 45,8%(14) na chegada da UTIC. Observou-se elevação significativa dos níveis séricos de sTREM-1, PCT e PCR após a CEC. Os níveis medianos de sTREM-1 e da PCR estão acima dos níveis normais em todos os momentos avaliados, sendo a mediana do sTREM-1 de 143,6 pg/ml no préoperatório; de 96,9 pg/ml após a CEC; de 140,2 pg/ml após 24h da CEC; de 191,5 pg/ml após 48h (p < 0,05); e, de 193,3 pg/ml após 72h. Os níveis medianos de PCT estão acima dos normais somente no 3PO, considerando-se um ponto de corte de 0,5 ng/ml. Comparando-se os níveis medianos de PCR, PCT e sTREM-1 entre sépticos e não infectados não houve diferença significativa. Conclusões: Durante a primeira semana de pós-operatório de cirurgia cardíaca com CEC em crianças a presença de febre/hipotermia bem como de leucocitose está mais frequentemente relacionada à SIRS não infecciosa do que à sepse. Existe associação de mortalidade com sepse, síndrome de baixo débito e disfunção cardíaca, respiratória e renal tardias neste grupo. Os achados em relação à cinética da PCR e PCT confirmam os dados da literatura: diminuição dos níveis em 48h pós CEC. Os achados são originais em relação à cinética do sTREM-1. Não houve diferença nos niveis séricos de sTREM-1, PCT e PCR entre sépticos e não infectados, entretanto novos estudos são necessários devido à amostra pequena. / Main objective: To study the systemic inflammatory response syndrome after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CBP) and its relationship with inflammatory markers. Secondary objectives: 1) To assess the prevalence of Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), sepsis and multiple organ dysfunction syndrome (MODS); 2) to evaluate the relationship of systemic response syndrome (SIRS), sepsis and multiple organ dysfunction with certain biomarkers, 3) to evaluate the relationship of these biomarkers with mortality after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB), 4) to study the kinetics of sTREM-1, procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP) in this group 5) compare serum sTREM-11, PCT and CRP in patients with sepsis and systemic inflammatory response syndrome. Design: prospective and retrospective cohort. Setting: cardiac pediatric intensive care unit. Measurements: venous oxygen saturation (SvcO2), arterial lactate, glucose, troponin, total leukocyte count and C reactive protein, presence of systemic inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis and multiple organ dysfunction syndrome (MODS) were evaluated in the first 5 post-operative days. The samples of the prospective study were taken in the pre-operative period, on arrival in the intensive care unit, and on the first (POD1), second and third post-operative days for dosing CRP, PCT and sTREM-1. Main results: The retrospective cohort included 121 patients with a median age of 9 months [IQR: 4-75] ,median weight of 7Kg [IQR: 4.3-14.7] , median CPB time of 56 minutes [IQR:43-81], median clamping time of 27 minutes [IQR: 15.28-51.75]. The median ICU stay was 4 days [IQR:2-8]. Septal defects were the most frequent, reaching 48% (58), followed by Tetralogy of Fallot. Mortality and sepsis rate was 7.4% (9) and 27.7% (33) respectively. SIRS was present in 50.8% (61) and MODS in 22.3% (27) at the ICU arrival. The presences of non-infectious SIRS and of non-sepsis-related MODS were also more frequent throughout the postoperative days. Mmortality risk was assessed, and sepsis in the first postoperative day had the highest odds ratio (OR) = 31.71 [CI95: 6 to 393.8], followed by renal dysfunction on the third day, OR = 14.1 [CI95: 2.9 to 66.6]. The 6hPO glucose with OR = 2.4 [CI95: 1.03 to 5.7], the SvcO2 POD1 with OR = 12.2 [CI95: 2.6 to 55.7] and POD1 lactate with OR = 24.1 [CI95: 4-112] showed better discriminative power for sepsis, MODS and mortality respectively. The prospective cohort included 31 patients with a median age of 11 months [IQR: 6-42], median weight of 8.1Kg [IQR: 6-14], median CPB time of 58 minutes [IQR: 45-84], median clamping time of 31 minute [IQR: 21-50] and median temperature of 32°C during CPB [IQR: 32-32]. The median ICU stay was 7 days [IQR: 2- 9]. Septal defects were the most frequent, at 54.8% (17), followed by Tetralogy of Fallot. Mortality rate was 6.5% (2) and incidence of sepsis was 12.7% (4). Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) was present in 45.8% (14) of cases upon arrival at the ICU. We observed significant elevation of serum sTREM-1, PCT and CRP after CPB. The median levels of sTREM-1 and CRP levels are above normal levels at all time points evaluated with a sTREM-1 median of 143.6 pg/ml preoperatively, of 96.9 pg / ml after CPB, of 140.2 pg/ml after 24 hours of CPB, of 191.5 pg/ml after 48 h (p < 0.05) and 193.3 pg/ml after 72 h. Median PCT levels are above normal only in 3PO, considering a cutoff of 0.5 ng/ml. Comparing the median serum levels of CRP, PCT and sTREM-1 between septic and uninfected no significant difference was found. Conclusions: During the first week post-cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in children the presence of fever / hypothermia and leukocytosis is more often related to non-infectious SIRS than sepsis. There is an association of mortality with sepsis, low output syndrome and cardiac dysfunction, and later renal and respiratory dysfunction in this group. The findings in relation to the kinetics of CRP and PCT confirm preview literature: decreased levels in 48 hours after CPB. The findings are unique compared to the kinetics of sTREM-1. There was no difference in serum levels of sTREM-1, PCT and CRP between septic and uninfected, however further studies are needed due to the small sample.

Introdução: É provável que o tratamento precoce da sepse grave e do choque séptico possa melhorar o desfecho dos pacientes. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar como o atraso no início da ressuscitação da sepse influencia a gravidade da doença, a intensidade das medidas de ressuscitação necessárias para atingir estabilidade hemodinâmica, o desenvolvimento da disfunção orgânica e a função mitocondrial. Métodos: Estudo experimental, prospectivo, randomizado e controlado, realizado em um laboratório experimental de um hospital universitário. Trinta e dois porcos submetidos à anestesia geral e ventilados mecanicamente foram randomizados (8 animais por grupo) em um grupo controle sadio ou para um de três grupos em que induziu-se peritonite fecal (instilação peritoneal de 2,0 g/kg de fezes autólogas) e, após 6 (deltaT-6h), 12 (deltaT-12h) ou 24 (deltaT-24h) horas, iniciou-se um período de 48 horas de ressuscitação protocolada. Resultados: O retardo no início da ressuscitação da sepse foi associada a sinais progressivos de hipovolemia e ao aumento dos níveis plasmáticos de interleucina-6 e do fator de necrose tumoral alfa. O atraso no início do tratamento da sepse resultou em balanço hídrico progressivamente positivo (2,1 ± 0,5 mL/kg/h, 2,8 ± 0,7 mL/kg/h e 3,2 ± 1,5 mL/kg/h, respectivamente, para os grupos deltaT-6h, deltaT-12h, e deltaT-24h, p < 0,01), maior necessidade de administração de noradrenalina durante as 48 horas de ressuscitação (0,02 ± 0,04 mcg/kg/min, 0,06 ± 0,09 mcg/kg/min e 0,13 ± 0,15 mcg/kg/min, p=0,059), redução da capacidade máxima de respiração mitocondrial cerebral dependente do Complexo II (p=0,048) e tendência a aumento da mortalidade (p=0,08). Houve redução do trifosfato de adenosina (ATP) na musculatura esquelética em todos os grupos estudados (p < 0,01), com os valores mais baixos nos grupos deltaT-12h e deltaT-24h. Conclusões: O aumento do tempo entre o início da sepse e o início das manobras de ressuscitação resultou no aumento da gravidade da doença, na maior intensidade das manobras de ressuscitação e na disfunção mitocondrial cerebral associada à sepse. Nossos resultados suportam o conceito da existência de uma janela crítica de oportunidade para ressuscitação da sepse / Introduction: Early treatment in sepsis may improve outcome. Objective: The aim of this study was to evaluate the impact of delays in resuscitation on disease severity, need for resuscitation, and the development of sepsis-associated organ and mitochondrial dysfunction. Methods: Prospective, randomized, controlled experimental study performed at an experimental laboratory in a university hospital. Thirty-two anesthetized and mechanically ventilated pig were randomly assigned (n = 8 per group) to a nonseptic control group or one of three groups in which fecal peritonitis (peritoneal instillation of 2 g/kg autologous feces) was induced, and a 48 hour period of protocolized resuscitation started 6 (deltaT-6 hrs), 12 (deltaT-12 hrs), or 24 (deltaT-24 hrs) hours later. Results: Any delay in starting resuscitation was associated with progressive signs of hypovolemia and increased plasma levels of interleukin-6 and tumor necrosis factor-alfa prior to resuscitation. Delaying resuscitation increased cumulative net fluid balances (2.1 ± 0.5 mL/kg/hr, 2.8 ± 0.7 mL/kg/ hr, and 3.2 ± 1.5 mL/kg/hr, respectively, for groups deltaT-6 h rs, delta T-12 hrs, and ?T-24 hrs; p < 0.01) and norepinephrine requirements during the 48-hr resuscitation protocol (0.02 ± 0.04 mcg/kg/min, 0.06 ± 0.09 mcg /kg/min, and 0.13 ± 0.15 mcg/kg/min; p=0.059), decreased maximal brain mitochondrial Complex II respiration (p=0.048), and tended to increase mortality (p=0.08). Muscle tissue adenosine triphosphate decreased in all groups (p < 0.01), with lowest values at the end in groups deltaT-12 hrs and deltaT-24 hrs. Conclusions: Increasing the delay between sepsis initiation and resuscitation increases disease severity, need for resuscitation, and sepsis-associated brain mitochondrial dysfunction. Our results support the concept of a critical window of opportunity in sepsis resuscitation

Objetivo geral: estudar a síndrome da resposta inflamatória sistêmica após a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) e a sua relação com marcadores inflamatórios. Objetivos específicos: 1) avaliar a prevalência de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), sepse e disfunção de múltiplos órgãos (DMO); 2) avaliar a relação da SIRS, sepse e DMO com certos biomarcadores; 3) avaliar a relação desses biomarcadores com mortalidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca com CEC em crianças; 4) estudar a cinética do soluble triggering receptor on myeloid cells-1 (sTREM-1), procalcitonina (PCT), proteína C reativa (PCR) neste grupo; 5) comparar os níveis séricos de sTREM-1, PCT e PCR entre pacientes sépticos e com SIRS. Desenho: estudo de coorte retrospectivo e prospectivo. Setting: unidade de terapia intensiva cardiológica (UTIC). Medidas: saturação venosa central de oxigênio, lactato arterial, glicose sérica, dosagem de troponina I, contagem total de leucócitos no sangue periférico, PCR, presença de SIRS, sepse e DMO foram avaliados nos cinco primeiros dias de pós-operatório na coorte retrospectiva. Na coorte prospectiva as amostras foram colhidas no préoperatório, na chegada à unidade de tratamento intensivo, no primeiro (1PO), segundo (2PO) e terceiro (3PO) dias de pós-operatório para dosagem específica de sTREM-1, PCT e PCR. Resultados: A coorte retrospectiva incluiu 121 pacientes com mediana de idade de 9 meses [IQ 4-75], de peso de 7Kg [IQ 4,3-14,7], de tempo de circulação extracorpórea de 56 minutos [IQ 43-81] e de clampeamento aórtico de 27 minutos [IQ15,2-51,7]. A mediana de tempo de internação em UTIC foi de 4 dias [IQ 2-8]. Os defeitos septais foram os mais frequentemente encontrados em 48% (58), seguidos de Tetralogia de Fallot. As taxas de mortalidade e de sepse neste grupo foram de 7,4% (9) e 27,7% (33) respectivamente. SIRS esteve presente em 50,8% (61) e DMO em 22,3% (27) na chegada da UTI. A presença de SIRS não infecciosa e DMO não relacionada à sepse foram mais frequentes em todos os dias de pósoperatório. O risco de mortalidade foi avaliado e sepse no 1PO teve o maior odds ratio (OR) = 31,71 (IC95: 2,6-393,8), seguido da presença de disfunção renal no 3PO, OR = 14,1 (IC95: 2,9 -66,6). A glicose sérica nas 6 horas de PO com OR = 2,4 (IC95: 1,03-5,7), a saturação venosa central de oxigênio do 1PO com OR = 12,2 ( IC95: 2,6-55,7) bem como o lactato arterial do 1PO com OR = 24,1 ( IC95: 4-112) mostraram-se com melhores poderes discriminativos para sepse, DMO e mortalidade respectivamente. Na coorte prospectiva foram incluídos 31 pacientes com medianas de idade de 11 meses [IQ 6-42], de peso de 8,1Kg [IQ 6-14], de tempo de CEC de 58 minutos [IQ 45-84], de clampeamento de 32 minutos [IQ 32-32] e de temperatura durante a CEC de 31ºC. A mediana de tempo de internação na UTI foi de 7 dias [IQ2-8]. Os defeitos septais foram os mais frequentes em 54,8% (17), seguidos da Tetralogia de Fallot. Ocorreram 6,5% (2) de óbitos e 12,7%(4) de sepse. A SIRS esteve presente em 45,8%(14) na chegada da UTIC. Observou-se elevação significativa dos níveis séricos de sTREM-1, PCT e PCR após a CEC. Os níveis medianos de sTREM-1 e da PCR estão acima dos níveis normais em todos os momentos avaliados, sendo a mediana do sTREM-1 de 143,6 pg/ml no préoperatório; de 96,9 pg/ml após a CEC; de 140,2 pg/ml após 24h da CEC; de 191,5 pg/ml após 48h (p < 0,05); e, de 193,3 pg/ml após 72h. Os níveis medianos de PCT estão acima dos normais somente no 3PO, considerando-se um ponto de corte de 0,5 ng/ml. Comparando-se os níveis medianos de PCR, PCT e sTREM-1 entre sépticos e não infectados não houve diferença significativa. Conclusões: Durante a primeira semana de pós-operatório de cirurgia cardíaca com CEC em crianças a presença de febre/hipotermia bem como de leucocitose está mais frequentemente relacionada à SIRS não infecciosa do que à sepse. Existe associação de mortalidade com sepse, síndrome de baixo débito e disfunção cardíaca, respiratória e renal tardias neste grupo. Os achados em relação à cinética da PCR e PCT confirmam os dados da literatura: diminuição dos níveis em 48h pós CEC. Os achados são originais em relação à cinética do sTREM-1. Não houve diferença nos niveis séricos de sTREM-1, PCT e PCR entre sépticos e não infectados, entretanto novos estudos são necessários devido à amostra pequena. / Main objective: To study the systemic inflammatory response syndrome after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CBP) and its relationship with inflammatory markers. Secondary objectives: 1) To assess the prevalence of Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), sepsis and multiple organ dysfunction syndrome (MODS); 2) to evaluate the relationship of systemic response syndrome (SIRS), sepsis and multiple organ dysfunction with certain biomarkers, 3) to evaluate the relationship of these biomarkers with mortality after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB), 4) to study the kinetics of sTREM-1, procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP) in this group 5) compare serum sTREM-11, PCT and CRP in patients with sepsis and systemic inflammatory response syndrome. Design: prospective and retrospective cohort. Setting: cardiac pediatric intensive care unit. Measurements: venous oxygen saturation (SvcO2), arterial lactate, glucose, troponin, total leukocyte count and C reactive protein, presence of systemic inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis and multiple organ dysfunction syndrome (MODS) were evaluated in the first 5 post-operative days. The samples of the prospective study were taken in the pre-operative period, on arrival in the intensive care unit, and on the first (POD1), second and third post-operative days for dosing CRP, PCT and sTREM-1. Main results: The retrospective cohort included 121 patients with a median age of 9 months [IQR: 4-75] ,median weight of 7Kg [IQR: 4.3-14.7] , median CPB time of 56 minutes [IQR:43-81], median clamping time of 27 minutes [IQR: 15.28-51.75]. The median ICU stay was 4 days [IQR:2-8]. Septal defects were the most frequent, reaching 48% (58), followed by Tetralogy of Fallot. Mortality and sepsis rate was 7.4% (9) and 27.7% (33) respectively. SIRS was present in 50.8% (61) and MODS in 22.3% (27) at the ICU arrival. The presences of non-infectious SIRS and of non-sepsis-related MODS were also more frequent throughout the postoperative days. Mmortality risk was assessed, and sepsis in the first postoperative day had the highest odds ratio (OR) = 31.71 [CI95: 6 to 393.8], followed by renal dysfunction on the third day, OR = 14.1 [CI95: 2.9 to 66.6]. The 6hPO glucose with OR = 2.4 [CI95: 1.03 to 5.7], the SvcO2 POD1 with OR = 12.2 [CI95: 2.6 to 55.7] and POD1 lactate with OR = 24.1 [CI95: 4-112] showed better discriminative power for sepsis, MODS and mortality respectively. The prospective cohort included 31 patients with a median age of 11 months [IQR: 6-42], median weight of 8.1Kg [IQR: 6-14], median CPB time of 58 minutes [IQR: 45-84], median clamping time of 31 minute [IQR: 21-50] and median temperature of 32°C during CPB [IQR: 32-32]. The median ICU stay was 7 days [IQR: 2- 9]. Septal defects were the most frequent, at 54.8% (17), followed by Tetralogy of Fallot. Mortality rate was 6.5% (2) and incidence of sepsis was 12.7% (4). Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) was present in 45.8% (14) of cases upon arrival at the ICU. We observed significant elevation of serum sTREM-1, PCT and CRP after CPB. The median levels of sTREM-1 and CRP levels are above normal levels at all time points evaluated with a sTREM-1 median of 143.6 pg/ml preoperatively, of 96.9 pg / ml after CPB, of 140.2 pg/ml after 24 hours of CPB, of 191.5 pg/ml after 48 h (p < 0.05) and 193.3 pg/ml after 72 h. Median PCT levels are above normal only in 3PO, considering a cutoff of 0.5 ng/ml. Comparing the median serum levels of CRP, PCT and sTREM-1 between septic and uninfected no significant difference was found. Conclusions: During the first week post-cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in children the presence of fever / hypothermia and leukocytosis is more often related to non-infectious SIRS than sepsis. There is an association of mortality with sepsis, low output syndrome and cardiac dysfunction, and later renal and respiratory dysfunction in this group. The findings in relation to the kinetics of CRP and PCT confirm preview literature: decreased levels in 48 hours after CPB. The findings are unique compared to the kinetics of sTREM-1. There was no difference in serum levels of sTREM-1, PCT and CRP between septic and uninfected, however further studies are needed due to the small sample.

Made available in DSpace on 2016-03-15T19:34:27Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2015-08-06 / Universidade Presbiteriana Mackenzie / The present work aims to provide a general panorama of Brazilian anti-corruption system with the scope of checking in which dimention the current public probity control mechanisms are effective, as well as, on the contrary, if there are legal instruments which, despite appearing to protect probity, actually, militate against it. The study seeks to investigate the links between policy corruption and the current stage of democratic representation in the contemporary state. This work raises three hypothesis about political affairs that relate with probity. The first regards party-voter links and its reflexes, including the private financing of electoral campaigns, the re-election, the need to create mechanisms that oblige governments to fulfill campaign promises and the possibility to carry out the policy reform through specific constituent assembly. The second theme is the nomination of high state authorities, including the Superior Courts, questioning the existence of political nominations for positions that require knowledge of a technical nature. The final hypothesis regards the unreasonable growth of commissioned positions in the government. Finally, the research indicates some elements which would have the power to strengthen the protection of integrity, as the growth in public administration transparency, the articulation of institutions involved in probity protection, the universalization of public services, valuing career servers, the protection of whistleblowers and citizenship education. / O presente trabalho pretende fornecer um panorama geral do sistema brasileiro anticorrupção com o escopo de aferir em que medida os atuais mecanismos de controle da probidade pública são eficazes, bem como, ao revés, se existem instrumentos legais que, a despeito de aparentarem tutelar a probidade, na verdade militam contra ela. O estudo busca, ainda, investigar os vínculos da corrupção política com o atual estágio da representação democrática no estado contemporâneo. No bojo do trabalho são levantadas três hipóteses de questões políticas que guardam relação com a probidade. A primeira trata dos vínculos partidários-eleitorais e seus reflexos, abrangendo o financiamento privado de campanhas eleitorais, a reeleição, a necessidade de criar mecanismos que obriguem os governantes a cumprirem as promessas de campanha e a possibilidade de realizar a reforma política por meio de assembléia constituinte específica. A segunda é a nomeação de altas autoridades de Estado, inclusive das Cortes Superiores, em que se questiona a necessidade da existência de nomeações de natureza política para cargos que demandam conhecimento de natureza técnica. A hipótese final toca o crescimento desarrazoado dos cargos em comissão. Por fim, a pesquisa indica alguns elementos que teriam o condão de fortalecer a proteção da probidade, ainda que de forma indireta, como o crescimento da transparência na administração pública, a articulação das instituições ligadas à tutela da probidade, a universalização de serviços públicos, a valorização dos servidores de carreira, a proteção de denunciantes (whistleblowers) e a educação para a cidadania.

Os prolapsos dos órgãos pélvicos (POP) apresentam alta prevalência na população feminina, causando um grande impacto social e econômico negativo. Cerca de 11,1% das mulheres aos 80 anos têm indicação para a cirurgia de reparação de POP ou incontinência urinária. Há evidências de que o tratamento conservador, especificamente o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) é eficaz na redução dos sintomas do POP. No entanto, a literatura é escassa e controversa em relação à efetividade em associar-se o TMAP a procedimento cirúrgico quando há indicação cirúrgica. O objetivo primário deste estudo foi avaliar a eficácia em associar-se o TMAP a procedimento cirúrgico para correção de POP em relação aos seus sintomas. Os objetivos secundários foram verificar a capacidade de contração dos músculos do assoalho pélvico (MAP), a intensidade da contração voluntária máxima (CVM) dos MAP, percepção de melhora, a qualidade de vida, e função sexual. Foi conduzido um ensaio clínico randomizado e controlado com 96 mulheres com indicação médica para a cirurgia de reparação de POP em estágios II, III e IV alocadas em dois grupos: 48 no grupo submetido ao TMAP e 48 no grupo controle. O TMAP foi realizado em quatro sessões supervisionadas pré-cirúrgicas e sete sessões no pós-operatório. Todas as voluntárias foram avaliadas em três momentos: 15 dias antes da cirurgia e 40 e 90 dias após a cirurgia. O desfecho primário foi avaliado por meio do \"Questionário de desconforto no assoalho pélvico\" (PFDI-20) e os secundários por meio da Escala de Oxford Modificada, perineometria, \"Escala de impressão clínica global de melhora\" (PGI-I) \"Questionário de impacto no assoalho pélvico\" (PFIQ-7) e \"Questionário sexual para incontinência urinária e prolapso de órgãos pélvicos\" (PSIQ-12). Os dados foram analisados pela estatística descritiva por meio de frequências e porcentagens. Utilizou-se o teste t Student para verificar a diferença entre as médias dos dois grupos. Já o teste qui-quadrado para testar a diferença entre as proporções nas respostas dos dois grupos. Um modelo de regressão linear misto foi utilizado para verificar o efeito do tempo e dos grupos em relação aos desfechos. O nível de significância adotado foi p<=0,05. Ambos os grupos apresentaram melhora na sintomatologia após o seguimento. No entanto, não houve diferença significativa entre eles (4,3 IC 95%-14,4 a 23,2, p=0,65). Ambos os grupos apresentaram melhora na capacidade de contração dos MAP. Após 3 meses, a diferença entre os grupos em relação CVM foi -0,8 (IC 95% -8,1 a 6,4, p=0,81), em relação à percepção de melhora foi 0,4 (IC 95% -0,09 a 0,8, p=0,01), à qualidade de vida foi 2,7 (IC 95% -19,5 a 24,9, p=0,81) e em relação à função sexual -1,6 (IC 95% -7,6 a 4,4, p=0,59). Este estudo não demonstrou benefício adicional do TMAP em relação à sintomatologia de POP, capacidade de contração dos MAP, CVM dos MAP, qualidade de vida e função sexual. Entretanto, o grupo que recebeu o TMAP apresentou maior percepção de melhora / Pelvic organ prolapse (POP) has a high prevalence in the female population, causing a great negative social and economic impact. It is estimated that about 11.1% of women at age 80 are eligible for POP repair surgery or urinary incontinence. There is evidence that conservative treatment, specifically pelvic floor muscle training (PFMT), is effective in reducing POP symptoms. However, the literature is scarce and controversial regarding the effectiveness in associating PFMT with a surgical procedure when there is a surgical indication. The primary purpose of this study was to evaluate the efficacy in associating PFMT to a POP surgery in relation to its symptoms. The secondary purposes were to verify the capacity of pelvic floor muscles\' contraction (PFM), the maximum voluntary contraction (MVC) of the PFM, perception of improvement, quality of life and sexual function. A randomised controlled trial with 96 women with a medical indication for POP repair surgery in stage II, III and IV was conducted in two groups: 48 in the TMAP and 48 in control group. TMAP was performed in four supervised preoperative sessions and seven postoperative sessions. All volunteers were evaluated in three moments: 15 days before surgery and 40 and 90 days after surgery. The primary outcome was assessed using the \"Pelvic Floor Distress Inventory\" (PFDI-20) and the secondary endpoints using the \"Modified Oxford Scale\", perineometry, \"Patient Global Impression of Improvement\" (PGI-I), \"Pelvic Floor Impact Questionnaire\" (PFIQ-7) and \"Sexual Questionnaire for Urinary Incontinence /Pelvic Organ Prolapse\" (PSIQ- 12) and. Data were analyzed by descriptive statistics using frequencies and percentages. Student\'s test was used to verify the difference between the means in the groups. The chi-square test was performed to test the hypothesis whether there was a difference between the proportions of responses in both groups. A mixed linear regression model was used to verify the effect of time and groups on outcomes. The level of significance was set at p<=0.05. Both groups presented improvement in the symptomatology after the follow-up. However, there was no significant difference between them (4.3 95% CI -14.4 to 23.2, p=0.65). Both groups showed improvement in PFM contraction. After 3 months, the difference between groups in relation to MVC was -0.8 (95% CI -8.1 to 6.4, p=0.81), in relation to the perception of improvement was 0.4 (95% CI -0.09 to 0.8, p = 0.01), in relation to the quality of life was 2.7 (95%CI, p=0.81) and in relation to sexual function -1.6 (95% CI -7.6 to 4.4, p = 0.59) and This study did not demonstrated the additional benefit of PFMT on POP symptoms, PFM contraction, MVC, quality of life and sexual function. However, the group that received TMAP showed a greater perception of improvement

O índice de área hiperbárica (IAH), uma nova metodologia de análise da MAPA, foi relacionado a alterações cardíacas, em especial o índice de massa ventricular esquerda (IMVE). Utilizou-se método baseado em limites pressóricos pré-definidos para os períodos de vigília e sono, considerando-se a área excedente a tais limites durante o exame como o índice hiperbárico. Observou-se relação linear direta e significativa entre IAH e IMVE. Observou-se também maior participação dos IAH de sono, sistólicos e diastólico, em determinar alterações de IMVE / The hyperbaric index area (HIA), a new methodology for ABPM analysis, was tested for its relationship to cardiac alterations, particularly with left ventricular mass index (LVMI). Calculation was based on pre-defined pressure limits for ABPM periods of sleep and activity, considering the exceeding area during the time of exam as the hyperbaric index. It was observed a statistically significant linear relation between HIA and LVMI. It was also observed a greater relation for the sleep HIA, both systolic and diastolic with changes in LVMI