No description available.

- / -

Η καρδιαγγειακή νοσηρότητα είναι πολύ υψηλή στους ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Νόσο (ΧΝΝ) τελικού σταδίου οι οποίοι υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και πολλοί ασθενείς έχουν ένδειξη χορήγησης αντι-αιμοπεταλικής αγωγής. Παρόλα αυτά, η αυξημένη αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων είναι συχνή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Σκοπός: Σκοπός της μελέτης είναι η σύγκριση της αποτελεσματικότητας της πρασουγρέλης σε σχέση με υψηλή δόση κλοπιδογρέλης σε ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και παρουσιάζουν υψηλή αντιδραστικότητα αιμοπεταλίων. Υλικό/Μέθοδος: Προοπτική, τυχαιοποιημένη, διασταυρούμενη (cross-over) μελέτη που περιέλαβε 25 αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς που λάμβαναν κλοπιδογρέλην σε δόση 75 mg/ημέρα. Οι 21 (84%) εξ αυτών παρουσίαζαν αυξημένη αντιδραστικότητα αιμοπεταλίων και τυχαιοποιήθηκαν σε πρασουγρέλη 10 mg/ημέρα ή κλοπιδογρέλη 150 mg/ημέρα. Οι μετρήσεις της αντιδραστικότητας έγιναν με τη συσκευή VerifyNow© (Accumetrics, San Diego, USA). Ως αυξημένη αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων καθορίστηκε η τιμή PRU (P2Y12 reaction units) ≥235. Επίσης μελετήθηκε η παρουσία του CYP2C19*2 loss-of-function αλληλίου ως πιθανού παράγοντα που σχετίζεται με την αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων. Αποτελέσματα: Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο της αντιδραστικότητας των αιμοπεταλίων ήταν χαμηλότερο στους ασθενείς που έλαβαν πρασουγρέλη (least square 156,7, 95% CI 132,2-181,1) σε σχέση με όσους έλαβαν διπλή δόση κλοπιδογρέλης (least square 279,9, 95% CI 255,5-304,4, p<0,001). Η διαφορά ελαχίστων τετραγώνων μεταξύ των δύο ομάδων ήταν -113,4, 95% CI -152,9 έως -73,8, p<0,001 και -163,8, 95% CI -218,1 έως -109,2, p<0,001 σε μη φορείς και σε φορείς τουλάχιστον ενός CYP2C19*2 αλληλίου αντίστοιχα. Η αυξημένη αντιδραστικότητα ήταν χαμηλότερη στην πρασουγρέλη σε σχέση με την κλοπιδογρέλη σε όλους τους ασθενείς (19% έναντι 85,7%, p<0,001) και στους μη φορείς (25,7% έναντι 80%, p=0,003). Όλοι οι φορείς του αλληλίου που ήταν σε θεραπεία με διπλάσια δόση κλοπιδογρέλης συνέχιζαν να εμφανίζουν υψηλή αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων αλλά κανείς από τους λαμβάνοντες πρασουγρέλη (p=0,07). Συμπεράσματα: Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και εμφανίζουν αυξημένη αντιδραστικότητα αιμοπεταλίων στη συνήθη δόση κλοπιδογρέλης, ο διπλασιασμός της δόσης είναι ιδιαίτερα αναποτελεσματικός. Αντιθέτως, η πρασουγρέλη σε δόση 10 mg ημερησίως οδηγεί σε επαρκή αναστολή. Η παρουσία ή όχι του αλληλίου του γονιδίου CYP2C19*2 δεν επηρεάζει αυτή την απάντηση. / High on treatment platelet reactivity (HTPR) during clopidogrel administration is frequent in patients undergoing chronic maintenance hemodialysis (HD). Objectives: The primary aim of the study was to determine the antiplatelet effects of prasugrel (10 mg/day) versus high-dose clopidogrel (150 mg/day) in HD patients who present HTPR (“High on-Treatment Platelet Reactivity”) under standard dose of clopidogrel (75 mg/day). Patients/Methods: We performed a prospective, single-center, single-blinded, investigator-initiated, randomized, cross-over study to compare platelet inhibition by prasugrel 10 mg/day versus high-dose 150 mg/day clopidogrel in 21 chronic HD patients with HTPR. Platelet function was assessed by the VerifyNow assay and genotyping was performed for CYP2C19*2 carriage. Results: The primary end point of platelet reactivity (PR, measured in PRU) was lower in patients receiving prasugrel (least squares estimates (LS) 156.6, 95% CI 132.2-181.1) compared with high dose clopidogrel (LS 279.9, 95% CI 255.4-304.3), p<0.001). The LS mean difference between the two treatments was -113.4 PRU (95% CI -152.9 to -73.8, p<0.001) and -163.8 PRU (95% CI -218.1 to -109.2, p<0.001) in non-carriers and carriers of at least one CYP2C19*2 allele, respectively. HTPR rates were lower for prasugrel than clopidogrel, in all patients (19% vs 85.7%%, p<0.001) and in non-carriers (25.7% vs 80%, p=0.003). All carriers continued to demonstrate HTPR on high clopidogrel, but none while on prasugrel. Conclusions: In HD patients exhibiting HTPR following standard clopidogrel treatment, prasugrel 10 mg/d is significantly more efficient than doubling the clopidogrel dosage, in achieving adequate platelet inhibition. Both effects seem not to be influenced by the presence of the loss-of-function CYP2C19*2 allele carriage.

Μελετήθηκαν επιδηµιολογικές, κλινικές, βιοχηµικές, ιολογικές και ανοσολογικές παράµετροι σε ασθενείς αιµοκαθαιρόµενους για χρόνια νεφρική ανεπάρκεια µε HCV λοίµωξη και συγκρίθηκαν µε τις αντίστοιχες παραµέτρους HCV µολυνθέντων ασθενών µε φυσιολογική νεφρική λειτουργία. 1) Η µελέτη µας έδειξε ότι οι αιµοκαθαιρόµενοι ασθενείς µε HCV λοίµωξη είχαν σηµαντικά µικρότερες τιµές αµινοτρανσφερασών από αυτούς που είχαν φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Από αυτό συµπεραίνεται ότι στους αιµοκαθαιρόµενους, για να εκτιµηθούν οι αµινοτρανσφεράσες σαν βιοχηµικοί δείκτες της ηπατίτιδας C θα πρέπει να διορθώνονται όσον αφορά την υποαµινοτρανσφερασαιµία των αιµοδιυλιζοµένων. 2) Οι αιµοδιυλιζόµενοι είχαν χαµηλότερο ιικό φορτίο από τους ασθενείς µε φυσιολογική νεφρική λειτουργία, σε αντίθεση µε άλλους ανοσοκατεσταλµένους ασθενείς που παρουσιάζουν υψηλότερο ιικό φορτίο από τους ανοσοϊκανούς µε HCV λοίµωξη. Με το χαµηλότερο ιικό φορτίο πιθανώς συσχετίζεται ο µικρότερος βαθµός νεκροφλεγµονώδους δραστηριότητας που ανευρέθη στην βιοψία του ήπατος αυτών των ασθενών. 3) Η συχνότητα κρυοσφαιριναιµίας των αιµοκαθαιροµένων ασθενών δεν διέφερε από αυτών µε φυσιολογική νεφρική λειτουργία, αλλά οι αιµοκαθαιρόµενοι παρουσίαζαν µικρότερες τιµές κρυοκρίτη και κανείς εξ αυτών δεν εµφάνισε κλινικό σύνδροµο κρυοσφαιριναιµίας. Επίσης η συχνότητα ανευρέσεως θετικού ρευµατοειδούς παράγοντος ήταν µικρότερη ενώ τα επίπεδα του C4 κλάσµατος του συµπληρώµατος ήταν υψηλότερα στους αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς. Αυτά τα ευρήµατα υποδηλώνουν σχετική ανεπάρκεια του µηχανισµού δηµιουργίας αυτοαντισωµάτων και ανοσοσυµπλεγµάτων στους αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς. 4) Οι αιµοδιυλιζόµενοι ασθενείς µε HCV λοίµωξη παρουσίαζαν ξηρά κερατοεπιπεφυκίτιδα σε παρόµοιο ποσοστό µε τους HCV ασθενείς µε φυσιολογική νεφρική λειτουργία, αλλά η ανοσολογική αντίδραση των δακρυικών αδένων έναντι του ιού της ηπατίτιδας C ήταν µάλλον µικρότερη. Η ξηρά κερατοεπιπεφυκίτιδα στους ασθενείς µε HCV λοίµωξη έδειξε να συνδυάζεται µε µεγάλη ηλικία και µεγαλύτερο στάδιο ηπατικής ίνωσης. 5) Τέλος, οι αιµοκαθαιρόµενοι ασθενείς ανευρέθησαν να έχουν µικρότερο βαθµό νεκροφλεγµονώδους δραστηριότητας και ίνωσης από τους ασθενείς µε φυσιολογική νεφρική λειτουργία και πιθανώς µάλιστα ηπιώτερη νόσο όσον αφορά όλες τις παραµέτρους αυτής. / We studied epidemiological, clinical, biochemical, virological and immunological characteristics of HCV infected patients on chronic hemodialysis for end stage renal failure and we compared them to those of otherwise normal patients with chronic HCV infection. 1) Our study showed that the mean values of aminotransferases were significantly lower in hemodialysis patients compared to patients with normal renal function. Our data suggest that in patients undergoing hemodialysis aminotransferases levels should be interpreted, for evaluation of hepatitis C activity, after correction for hypoaminotransferasemia of the hemodialysis population. 2) HCV viral load was found significantly lower in patients on maintenance hemodialysis than in the group with normal renal function. This contrasts with the high HCV viral load that is usually found in other immunocompromised patients. The lower grading of necroinflammatory activity, which was found in liver biopsy samples of hemodialysis patients, is possibly related to the lower viral load in these patients. 3) Prevalence of cryoglobulinemia in HCV-infected hemodialysis patients was not different from that of patients with normal renal function, but hemodialysis patients had lower cryocrit values and none of them presented a cryoglobulinemic syndrome. Rheumatoid factor positivity rate was also lower in hemodialysis group, while complement C4 levels were higher in these patients. These findings denote less efficient mechanism of creating autoantibodies and immune complexes in this population. 4) Patients on hemodialysis infected with HCV have a similar percentage of keratoconjunctivitis sicca with normal renal function HCV patients. Nevertheless hepatitis C virus appears to incite lower immunologic response to lacrimal glands in uremic as opposed to otherwise normal patients. Keratoconjunctivitis sicca in patients with chronic HCV infection was associated with older age and higher staging score of fibrosis in liver biopsy. 5) Finally, hemodialysis patients were found to have lower grading and staging score than those with normal renal function and possibly less severe disease from every aspect.

Το tacrolimus παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος στην ανοσοκατασταλτική αγωγή που λαμβάνουν οι ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού. Το στενό θεραπευτικό παράθυρο και η σημαντική ενδοϋποκειμενική και διϋποκειμενική διακύμανση της κινητικής του εκθέτει τον ασθενή στον κίνδυνο υπερδοσολογίας και πιθανής εμφάνισης τοξικότητας ή υποδοσολογίας και κινδύνου απόρριψης του μοσχεύματος. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν η φαρμακοκινητική και η φαρμακογενετική προσέγγιση με στόχο την εξατομίκευση της χρήσης του tacrolimus σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού. Τον πληθυσμό μελέτης αποτέλεσαν 40 ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού της Νεφρολογικής Κλινικής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών. Η γονοτύπιση αφορούσε στην ανεύρεση του CYP3A5*1 και *3 αλληλομόρφου και πραγματοποιήθηκε με τη μεθοδολογία της απόμονωσης DNA από λευκά αιμοσφαίρια περιφερικού αίματος των ασθενών, την αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης για τον πολλαπλασιασμό του τμήματος ενδιαφέροντος και την ανάλυση πολυμορφισμού περιοριστικών θραυσμάτων. Για τη στατιστική ανάλυση, χρησιμοποιήθηκαν το Student’s t-test ή τo Mann-Whitney test, ανάλογα με το εάν οι μεταβλητές ακολουθούσαν κανονική ή όχι κατανομή, η μέθοδος της γραμμικής παλινδρόμησης και η μεθόδος των γενικευμένων γραμμικών μοντέλων-ανάλυση επαναλαμβανόμενων μετρήσεων. Η συχνότητα του CYP3A5*3/*3 και CYP3A5*1/*3 γονοτύπου ήταν 87,5% (35/40) και 12,5% (5/40), αντίστοιχα. Δεν ανευρέθησαν ομοζυγώτες για το CYP3A5*1 αλληλόμορφο. Ανεδείχθη συσχέτιση του CYP3A5*1 με χαμηλότερες προβλεπόμενες τιμές της προσαρμοσμένης στη δόση συγκέντρωσης και υψηλότερες προβλεπόμενες τιμές του όγκου κατανομής του υπό μελέτη φαρμάκου. Οι ασθενείς που έφεραν το CYP3A5*1 αλληλόμορφο απαιτούσαν υψηλότερες δόσεις tacrolimus για την επίτευξη της επιθυμητής συγκέντρωσης στο αίμα σε σχέση με τους ομοζυγώτες για το CYP3A5*3 νωρίς αλλά και στην απώτερη φάση μετά τη μεταμόσχευση. Η επίδραση της χρονικής στιγμής, δηλαδή του χρόνου μετά τη μεταμόσχευση, στην κινητική του tacrolimus ήταν σημαντική ενώ δεν ανεδείχθη σημαντική επίδραση του φύλου. Δεν ανευρέθη ανάγκη για πιο τακτικό έλεγχο από το σύνηθες της συγκέντρωσης του tacrolimus σε μεταμοσχευμένους νεφρού που δεν εκφράζουν το CYP3A5 και λαμβάνουν ομεπραζόλη ή στατίνη (ατορβαστατίνη, σιμβαστατίνη, πραβαστατίνη ή φλουβαστατίνη). Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα των στατινών διατηρήθηκε κατά τη συγχορήγηση με tacrolimus. Η φαρμακοκινητική και η φαρμακογενετική προσέγγιση αναδεικνύουν τις γενετικές και επιγενετικές εκείνες παραμέτρους που επηρεάζουν την κινητική του tacrolimus και συμβάλλουν στην εξατομίκευση της χορήγησής του. / Tacrolimus remains the centerpiece of the maintenance treatment scheme in renal transplant recipients. Both its narrow therapeutic window and its highly pharmacokinetic variance may lead to overtreatment and toxicity or insufficient treatment and transplant rejection, conditions that are usually seen in clinical practice. Our aim was to determine the impact of patient characteristics, drug-to-drug interactions and genotype (presence of CYP3A5*1 and CYP3A5*3) on the kinetics of tacrolimus in renal transplant recipients. Our patient population consisted of 40 renal transplant recipients. CYP3A5 genotyping was performed based on the following procedures: DNA extraction from blood, polymerase chain reaction and accordingly, restriction fragment length polymorphism. Statistical analysis was performed with Student’s t-test or Mann-Whitney test, according to the presence of normality of the studied parameters, linear regression analysis and general linear model-repeated measures. The frequency of CYP3A5*3/*3 genotype was 87.5% (35/40) whereas the frequency of the CYP3A5*1/*3 genotype was 12.5% (5/40). No individual homozygote for CYP3A5*1 was detected. CYP3A5*1 variant was associated with significant lower tacrolimus dose adjusted concentration. Carriers of CYP3A5*1 allele had lower predicted measures for tacrolimus dose adjusted concentration and higher predicted measures for volume of distribution. Timepoint, in contast with gender, had a statistically significant impact on tacrolimus kinetics. No statistically significant difference was observed in tacrolimus kinetics during the coadministration of omeprazole or statin. Statistically significant decrease in serum cholesterol was observed after the initiation of statin whilst renal and hepatic function remained unchanged. No skeletal muscle abnormalities were reported during the coadministration of statin. Pharmacokinetic and pharmacogenetic approach can be used to elucidate genetic and epigenetic factors that influence tacrolimus kinetics and thus, they can contribute to dose individualization.

Tese (doutorado) - Universidade Federal do Paraná, Curitiba, 2004 / Inclui bibliografia / O aumento da pressão intra-abdominal (PIA) está associado à redução do débito urinário, e pode levar a alterações na histologia e função renal. Partindo dessa premissa, realizou-se este estudo experimental com o objetivo principal de analisar os efeitos

Πρόσφατες μελέτες υποδεικνύουν ότι τα Τ ρυθμιστικά κύτταρα (Tregs), προάγουν την ανοσολογική ανοχή στην μεταμόσχευση. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να προσδιοριστούν τα επίπεδα των Τregs σε 39 ασθενείς, οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού και ήταν σε σταθερή κατάσταση, και να καθοριστούν οι αριθμητικές αναλογίες των Τregs πληθυσμών, όπως και η δράση των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων σ’ αυτούς τους κυτταρικούς πληθυσμούς. Όλοι οι ασθενείς (19 ασθενείς είχαν καλή νεφρική λειτουργία, ενώ 20 ασθενείς είχαν χρόνια νεφροπάθεια του μοσχεύματος), είχαν λάβει ως θεραπεία επαγωγής basiliximab και ήταν σε τριπλό ανοσοκατασταλτικό σχήμα με αναστολείς της καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη ή tacrolimus), μουκοφαινολικό οξύ (MMF) ή everolimus και στεροειδή. Ως ομάδα ελέγχου μελετήθηκαν 20 υγιείς εθελοντές. Δείγματα από αίμα σημάνθηκαν με αντι-CD4, CD25, CD127 και foxp3 αντισώματα και αναλύθηκαν με κυτταρομετρία ροής, με σκοπό να καθοριστούν τα επίπεδα των CD4+CD25+Foxp3± και CD4CD25highCD127-/low Treg. Όλοι οι ασθενείς είχαν στατιστικά σημαντικά μειωμένα επίπεδα CD4+CD25highFoxP3± , άλλα όχι όμως και CD4+CD25highCD127-/low Treg, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Η νεφρική λειτουργία των μοσχευμάτων δεν συσχετιζόταν με τα επίπεδα των Τregs. Ανευρέθει σημαντική στατιστική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων CD4+CD25highFoxp3+ Tregs και των επιπέδων του tacrolimus, όπως επίσης και των CD4+CD25highFoxp3- Tregs με τα HLA-DR μη συμφωνούντα (mismatching) αλλοαντιγόνα. Οι ασθενείς οι οποίοι ελάμβαναν MMF είχαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερα επίπεδα CD4+CD25highFoxp3+ Tregs σε σύγκριση με τους ασθενείς οι οποίοι ελάμβαναν everolimus, παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς της ομάδας του everolimus ελάμβαναν και χαμηλότερες δόσεις αναστολέων της καλσινευρίνης. Συμπερασματικά, τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα μειώνουν στατιστικά σημαντικά τα επίπεδα των CD4+CD25highFoxP3± Treg στην περιφέρεια στους ασθενείς πού έχουν υποβληθεί σε νεφρική μεταμόσχευση. Επιπλέον, τα διάφορα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα έχουν διαφορετική επίδραση στα CD4+CD25highFoxP3+ Tregs, και το γεγονός αυτό θα μπορούσε να επηρεάσει την μακροχρόνια επιβίωση των άλλο-μοσχευμάτων. / Recent studies indicate that regulatory T-cells (Tregs) promote transplant tolerance. We studied Tregs levels in 39 stable renal transplant recipients, to determine the sizes of Tregs populations and the effects of treatment regimens thereof. All patients (19 with good graft function and 20 with chronic allograft nephropathy) had received induction therapy (basiliximab) and were on triple immunosuppressive regimens with calcineurin inhibitors (cyclosporine or tacrolimus), mycophenolate mofetil (MMF) or everolimus and steroids. Twenty healthy subjects served as controls. Whole blood samples were stained with anti-CD4, CD25, CD127, and FoxP3 antibodies and analyzed by flow cytometry to determine CD4+CD25highFoxP3± and CD4+CD25highCD127-/low Tregs levels. All patients had significantly reduced CD4+CD25highFoxP3± but no CD4+CD25highCD127-/low Tregs levels compared to controls. Renal allograft function did not correlate with Tregs levels. Statistically significant correlations between CD4+CD25highFoxp3+ Tregs and tacrolimus levels and CD4+CD25highFoxp3- Tregs and HLA-DR mismatching were detected. Patients receiving MMF had significantly higher CD4+CD25highFoxp3+ Tregs compared to patients on everolimus who were also receiving lower doses of calcineurin inhibitors. Overall, immunosuppression lowers CD4+CD25highFoxP3± Tregs levels significantly in the periphery in renal transplant recipients. In addition, different immunosuppressive regimens have different impact on CD4+CD25highFoxP3+ Tregs, a fact that may influence long-term allograft survival.

En préservation-transplantation rénale, l’ischémie-reperfusion (IR) induit inflammation, fibrose, dysfonction et perte du greffon. Les événements d’IR sont de mieux en mieux identifiés, mais leurs complexité limite prédiction et thérapeutique. A partir d’une analyse bibliographique détaillée, nous proposons un modèle par agents de la réponse rénale aux lésions d’IR au niveau cellulaire/tissulaire, réalisé avec l'outil de modélisation NetLogo.Dans un premier temps, nous développons un modèle dynamique de l’oxygénation du cortex rénal, avec apport et diffusion de l’oxygène (O2), et consommation dépendant de la filtration. Nous adaptons ce modèle à l’état stationnaire pour l’O2, puis nous couplons les niveaux de PO2 à l'état énergétique (ATP) des cellules épithéliales et endothéliales (avec voies aérobie et anaérobie). Le statut de viabilité cellulaire est lié au niveau d'ATP, aboutissant à une représentation semi-phénoménologique de la réparation/survie vs apoptose/nécrose. Enfin, nous explorons le destin cellulaire et tissulaire lors d’IR simulées, avec l’ajout progressif d’éléments clefs de l’inflammation (invasion tissulaire par leucocytes, signaux lésionnels, phagocytose) et de la fibrose (fibroblastes, collagène). L’évolution du modèle vers la résolution de l’inflammation/régénération du tissu ou vers la fibrose tissulaire est observée selon les conditions imposées (durée/intensité, ischémie vs hypoxémie).Cette construction constitue le premier modèle des effets de l’oxygénation sur la dynamique cellulaire-tissulaire de l’inflammation-fibrose rénale en réponse à l’IR. A terme, elle permettra d'aborder clinique et thérapeutique de la conservation-transplantation rénale. / In renal preservation-transplantation, ischemia-reperfusion (IR) causes graft inflammation and fibrosis, dysfunction and loss. Events involved in IR injury grow identified, but their intricacy hampers prediction and therapeutics. Based on a detailed bibliographical analysis, we propose an Agent-Based Model of renal response to IR injury at cell and tissue levels, created with the modeling tool NetLogo.First, we develop and validate a dynamic model of the oxygenation of the renal cortex, featuring blood perfusion, oxygen diffusion, and oxygen consumption (driven by sodium filtered load and transport). We then adapt this model to oxygen steady-state, and PO2 level is coupled to energetic status (ATP) in epithelial and endothelial cells (aerobic and anaerobic pathways). Cell viability is coupled to ATP level, leading to a semi-phenomenological representation of repair/survival versus apoptosis/necrosis. Finally, we explore (and verify) cell and tissue fate during simulated IR sequences, with the gradual addition of key elements of inflammation (leukocytes infiltration, injury signals, phagocytosis) and fibrosis (fibroblasts, collagen). Model evolution toward the resolution of inflammation/tissue regeneration or toward tissue fibrosis is observed along imposed conditions (duration/intensity, ischemia vs hypoxemia). Results are compared to experiments from our laboratory.This construction is the first model of the effects of oxygenation on cell-tissue dynamics during renal inflammation-fibrosis response to IR. Ultimately, it will allow to address clinical and therapeutic aspects of renal transplantation and conservation.

Η τελικού σταδίου χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΤΣΧΝΑ) είναι η αμετάκλητη απώλεια της νεφρικής λειτουργίας. Όταν η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας φτάσει στο σημείο όπου οι νεφροί δεν μπορούν να συντηρήσουν τον ασθενή στην ζωή, τότε απαιτείται θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας (ΘΥΝΛ). που είναι η αιμοκάθαρση (ΑΜΚ), η περιτοναϊκή κάθαρση, ή η μεταμόσχευση νεφρού. Η ενδονοσοκομειακή ΑΜΚ πραγματοποιείται 3 φορές την εβδομάδα και διαρκεί 3-5 ώρες. Η κατ' οίκον ΑΜΚ λαμβάνει χώρα στο σπίτι του ασθενούς, προσφέροντας ευελιξία στην επιλογή της συχνότητας (3-7 οορές εβδομάδα) και της διάρκειας της συνεδρίας ΑΜΚ (4-10 ώρες). Ειδικότερα η καθημερινή νυχτερινή κατ' οίκον ΑΜΚ, που πραγματοποιείται κατά την διάρκεια του ύπνου, προσφέρει σημαντικά κλινικά οφέλη, δυνατότητα κοινωνικής και επαγγελματικής αποκατάστασης, μείωση της φαρμακοληψίας, ελευθερία στην διατροφή και την πόση, καθώς και βελτίωση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία, περισσότεροι από 10.000 Έλληνες ασθενείς υποφέρουν από ΤΣΧΝΑ και το 74% χρησιμοποιεί την ΑΜΚ ως θεραπεία υποκατάστασης, ενώ παράλληλα υπάρχει αυξανόμενη πίεση στις μονάδες ΑΜΚ, εξαιτίας της μεγάλης προσαύξησης του αριθμού των ασθενών τους. Για το 2004, η Ελλάδα παρουσίασε την μεγαλύτερη συχνότητα νεοεισαχθέντων ασθενών ανά εκατομμύριο πληθυσμού στην ΑΜΚ σε σύγκριση με 24 Ευρωπαϊκές χώρες και κατείχε την 3η θέση παγκοσμίως στην αντίστοιχη συχνότητα σε ΘΥΝΛ, μετά τις ΗΠΑ και την Ιαπωνία. Η κατάταξη της Ελλάδας στην 8η θέση, στην παγκόσμια σύγκριση του επιπολασμού σε ΘΥΝΛ, παρόλο που είναι ευνοϊκότερη, παραμένει πολύ υψηλή, υποδεικνύοντας το μέγεθος του αυξημένου αριθμού ΤΣΧΝΑ στην χώρα μας. Στους παράγοντες που συντελούν στην ύπαρξη του φαινομένου, είναι ο πολύ χαμηλός αριθμός μεταμοσχεύσεων νεφρού στην Ελλάδα, η οποία κατέχει την 20η θέση ανάμεσα σε 24 Ευρωπαϊκές χώρες, για το 2004, καθώς και η αύξηση της επιβίωσης των ασθενών σε ΘΥΝΛ. Η παρούσα διδακτορική διατριβή εστιάζεται στην αποτίμηση τεχνολογίας υγείας της κατ' οίκον αιμοκάθαρσης, στην μελέτη των παραγόντων που επιδρούν την υιοθέτηση της και στην αξιολόγηση της ποιότητας ζωής των αιμοκαθαιρομένων στην Ελλάδα. Συγκεκριμένοι στόχοι της είναι: i) Να εκτιμηθεί, πέρα από την ποιότητα ζωής, η προθυμία των Ελλήνων αιμοκαθαιρομένων να συμμετάσχουν σε πρόγραμμα κατ' οίκον ΑΜΚ και ii) Να διεξαχθεί βιβλιογραφική ανασκόπηση για να αποτιμηθεί αν η κατ' οίκον αιμοκάθαρση είναι πιο αποτελεσματική και με καλύτερο δείκτη κόστους -χρησιμότητας από την ενδονοσοκομειακή, καθώς και να συγκεντρωθούν και να αναλυθούν δεδομένα από την ερευνητική επίσκεψη σε έμπειρα κέντρα κατ' οίκον αιμοκάθαρσης του εξωτερικού. Η συγκέντρωση δεδομένων για την σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής 146 Ελλήνων αιμοκαθαιρομένων, πραγματοποιήθηκε σε 10 κέντρα ΑΜΚ της Ελλάδας, με ποσοστό απόκρισης 84%. Χρησιμοποιήθηκε το εξειδικευμένο στη νεφροπάθεια εργαλείο KDQOL-SF (που ενσωματώνει το εργαλείο γενικής υγείας SF-36) και ένα συμπληρωματικό ερωτηματολόγιο που συνοδευόταν από ενημερωτικό κείμενο για την* νυχτερινή κατ' οίκον ΑΜΚ, ώστε να συλλεχθούν δημογραφικά δεδομένα και να εκτιμηθεί η προθυμία συμμετοχής σε πρόγραμμα κατ' οίκον ΑΜΚ. Η συμπλήρωση των ερωτηματολογίων έγινε με επιτόπου συνέντευξη. Στην έρευνα συμμετείχαν 99 άνδρες και 47 γυναίκες, με μέση ηλικία 57 +/- 15,7 έτη. Παρόλο που το 61% των ερωτηθέντων ήταν σε παραγωγική ηλικία, μόνο το 23% είχαν παραμείνει στην εργασία τους και οι υπόλοιποι ήταν είτε άνεργοι, είτε σε άδεια ασθενείας, είτε είχαν συνταξιοδοτηθεί λόγω μερικής αναπηρίας, ενώ το 62% των ασθενών δήλωσε ετήσιο εισόδημα μικρότερο από 10.000€. Ο σακχαρώδης διαβήτης ήταν η πιο συχνά εμφανιζόμενη πρωτογενής αιτία νεφρικής ανεπάρκειας (20%) και η πλειοψηφία των ασθενών (73%) τελούν ΑΜΚ για λιγότερα από πέντε χρόνια. Τρεις ασθενείς αναγκάστηκαν να αλλάξουν τόπο διαμονής για να βρίσκονται πιο κοντά στην μονάδα ΑΜΚ, ενώ περίπου το 45% των αιμοκαθαιρομένων διανύουν συνολικά περισσότερα από 40km, 3 φορές την εβδομάδα, για κάθε συνεδρία ΑΜΚ. Από τις κλίμακες του KDQOL-SF, χαμηλότερες τιμές καταγράφηκαν στην εργασία, την σεξουαλική λειτουργία και τον φόρτο της νεοροπάθειας. Η σύγκριση των κλιμάκων SF-36 του δείγματος με τον Ελληνικό γενικό πληθυσμό παρουσίασε στατιστικά σημαντικές διαφορές (p<0,01) σε όλες τις κλίμακες, πλην του σωματικού πόνου. Επίσης, η σύνοψη συνιστωσών ψυχικής υγείας του δείγματος των αιμοκαθαιρουμένων ήταν ελαφρώς χαμηλότερη από του γενικού πληθυσμού, ενώ η σύνοψη συνιστωσών σωματικής υγείας ήταν αρκετά χαμηλότερη. Τα αποτελέσματα του δείγματος της παρούσας έρευνας (Ν=146) συγκρίθηκαν με αντίστοιχο δείγμα Ισπανών ασθενών ΤΣΧΝΑ (Ν=194) που συμπλήρωσαν το ίδιο ερωτηματολόγιο. Το γεγονός ότι και σ" αυτή την σύγκριση δεν εμφανίστηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην κλίμακα του σωματικού πόνου, ενδυναμώνει την εγκυρότητα της μέτρησης και υποδεικνύει ότι οι ασθενείς ΤΣΧΝΑ δεν υπέφεραν σημαντικά από σωματικό πόνο εξαιτίας της ασθένειας τους, σε σημείο τέτοιο, που να έχει αρνητική απήχηση στην αντίληψη τους για την σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής τους. Διάθεση συμμετοχής στην νυχτερινή κατ’ οίκον ΑΜΚ εξέφρασε το 84% των ασθενών και το 75% για την κατ΄ οίκον ΑΜΚ. Έντονη προθυμία σημειώθηκε στο 53% και το 38% των 146 ερωτηθέντων αντίστοιχα, ενώ διατεθειμένοι να δαπανήσουν κάποιο χρηματικό ποσό για να συμμετάσχουν ήταν το 38%. Στην ερευνητική επίσκεψη σε δύο μεγάλα και έμπειρα κέντρα κατ’ οίκον αιμοκάθαρσης του εξωτερικού, στο Lund και το Helsinki. συγκεντρώθηκαν πολύτιμα δεδομένα που αφορούν στην οργάνωση, την διεξαγωγή, την εμπειρία και την τεχνογνωσία τους. και τα οποία σχετίζονται με την δομή του προγράμματος, οικονομικές εκτιμήσεις, ιατρικά δεδομένα, στατιστικά αποτελέσματα, μεθόδους εκπαίδευσης και τα πιθανά ρίσκα ή προβλήματα που ενδέχεται να ανακύψουν, μαζί με τους τρόπους αποφυγής ή επίλυσης τους. Τα δημογραφικά δεδομένα σε συνδυασμό με το υψηλό κόστος, καθιστούν την ενδονοσοκομειακή αιμοκάθαρση μια από τις πιο δαπανηρές υγειονομικές παρεμβάσεις και διαπιστωμένα την πιο δαπανηρή μεταξύ των υπολοίπων μεθόδων ΘΥΝΛ. Το κόστος της στην Ελλάδα ξεπερνά το 2% των δαπανών της υγείας. Από την ανασκόπηση της παγκόσμιας βιβλιογραφίας, αλλά και από την μελέτη των κέντρων ΑΜΚ της Σκανδιναβίας, επιβεβαιώνεται ότι η κατ’ οίκον και η δορυφορική ΑΜΚ στοιχίζουν λιγότερο και έχουν καλύτερο δείκτη κόστους-αποτελεσματικότητας από την ενδονοσοκομειακή ΑΜΚ. ενώ παράλληλα εμφανίζουν αυξημένη επιβίωση και καλύτερη ποιότητα ζωής. Κατά συνέπεια, η ανάπτυξη αυτών των εναλλακτικών μεθόδων στην Ελλάδα θα μπορούσε να αμβλύνει την αύξηση του προβλεπόμενου συνολικού κόστους των μεθόδων ΘΥΝΛ στο υγειονομικό σύστημα, συμβάλλοντας και στην ανακούφιση από το πρόβλημα της αυξανόμενης πίεσης στις νοσοκομειακές μονάδες ΑΜΚ. αλλά και της έλλειψης του νοσηλευτικού προσωπικού, με την ταυτόχρονη βελτίωση της ποιότητας ζωής των αιμοκαθαιρομένων. Με την κατάλληλη οργάνωση και στελέχωση, η κατ* οίκον ΑΜΚ θα μπορούσε να γίνει εφικτή και στην Ελλάδα, αφού μεγάλη μερίδα ασθενών δηλώνουν πρόθυμοι να συμμετάσχουν, γεγονός που αποτελεί και την βασικότερη προϋπόθεση επιτυχίας ενός τέτοιου προγράμματος. Επιπρόσθετα, με δεδομένο ότι η Ελλάδα παρουσιάζει πολύ υψηλή συχνότητα νεοεισαχθέντων ασθενών ΤΣΧΝΑ, πρέπει να ενταθούν οι προσπάθειες για την συγκράτηση και τον περιορισμό αυτού του φαινομένου, μέσω προγραμμάτων ενημέρωσης και πρόληψης, που μαζί με την μεταμόσχευση παραμένουν οι αποτελεσματικότεροι τρόποι αντιμετώπισης του προβλήματος. / End stage renal failure is the irreversible loss of kidney function. When loss of kidney function reaches the point at which die kidneys fail to support life, then renal replacement therapy (RRT) is required, that is hemodialysis (HD), peritoneal dialysis or renal transplantation. Hospital hemodialysis is conducted 3 times per week and lasts 3-5 hours. Home hemodialysis takes places at patient’s home, offering flexibility in choosing the frequency (3-7 times Week) and the length of the hemodialysis session (4-10 hours). Daily nocturnal home hemodialysis in particular, which is conducted while the patient is asleep, offers significant clinical benefits, the opportunity of social and professional rehabilitation, reduction of drugs, freedom in diet and drinking intake, as well as improvement in patients' quality of life. According to recent records, more than 10.000 Greek patients suffer from end stage renal disease (ESRD) and 74% of them use hemodialysis as replacement therapy, while at die same time there is increasing pressure on hemodialysis units because of the growing number of patients who are receding hemodialysis. In 2004, Greece appeared to have the highest incidence per million population in hemodialysis, in comparison with 24 European countries and the 31 place in die world in the incidence per million population in RRT, after USA and Japan. The rating of Greece in the 8th place of global comparison in prevalence in RRT, although more propitious, remains very high suggesting die extent of the increasing number of ESRD m Greece. Among the factors that contribute to the existence of this phenomenon are the very low numbers of renal transplantation in Greece, which holds the 20th place among 24 European countries m 2004 and the increase of survival of patients on RRT. This doctoral thesis focuses on technology assessment of home HD, the study of the factors that affect its adoption and finally die evaluation of Greek hemodialysis patients' quality of life. The specific objectives are: i) To evaluate the quality of life of Greek hemodialysis patients, as well as their willingness to participate in a home HD program and ii) To conduct a review of the literature in order to assess whether home hemodialysis is more effective and with better cost-utility than hospital hemodialysis and to gather and analyze data taken from the inquiring visit in experienced home hemodialysis units of foreign countries. Data concerning die health related quality of life of 146 Greek hemodialysis patients were gathered from 10 HD units in Greece and the response rate was 84%. The renal disease specific instrument KDQOL-SF was used (which incorporates the general health instrument SF-36), accompanied with an additional questionnaire and an informative leaflet on nocturnal home hemodialysis, in order to gather demographic data and to evaluate the willingness of participation m a home hemodialysis progρam. Questionnaires were completed with on site interview. This study included 99 men and 47 women, with mean age 57 +/- 15,7 years. Although 61% of the participants were in productive age, only 23% were employed and the rest were either unemployed, on sick leave or receiving a disability pension, while 62% of the patients reported annual income less than l0.000 Euros. Diabetes mellitus was the most common primary kidney disease (20%) and the majority of patients were on hemodialysis for less than five years. Three patients were obliged to change place of residence so as to be closer to the hemodialysis unit, while almost 45% of the patients had to navel more than 40km, 3 times per week, for every HD session. The lowest scores in KDQOL-SF scales were found in work status, in sexual functioning and m the burden of kidney disease. The comparison of the SF-36 scales of die study sample with the Greek general population identified statistically significant differences (p<0.01) in all scales, except of the bodily pain scale. Moreover, the Mental Component Summary was slightly worse compared with the general population's, while the Physical Component Summary was quite lower. The results of the present study sample (N=146) were compared with an equivalent sample of Spanish ESRD patients (N=194) who completed the same questionnaire. The fact that m this comparison no statistically significant difference was found in the scale of bodily pain, strengthens the validity of the measurement and suggests that ESRD patients did not experience severe suffering from pain due to their disease that could worsen their perception of health related quality of life. Inclination to participate in nocturnal home HD was expressed by 84% of the patients and by 75% of the patients for home hemodialysis. Strong willingness was reported in 53% of the patients for nocturnal home HD and in the 38% for home HD respectively, while the 38% of the patients were also willing to contribute financially in order to participate. The inquiring visit in two experienced home hemodialysis units in Lund and Helsinki, provided valuable information concerning their organization, their waging, their experience and their know-how. which are related with the structure of the program, economical evaluations, medical data, statistical outcomes, methods of training and potential risks or problems that might emerge, together with advices on how to avoid or solve them. The demographical data in combination with the high cost renders hospital hemodialysis one of the most expensive medical interventions and certainly the most expensive among the other RRT methods. Hemodialysis cost in Greece absorbs more than 2% of total health expenditure. The review of the global literature and the study on the Scandinavian home HD units verified that both home and satellite hemodialysis are less costly and more cost-effective than hospital hemodialysis, while at the same time they present increased survival and better quality of life. Hence, the development of these alternative modalities of dialysis in Greece could mitigate the anticipated net cost increases of RRT to the health system. This could contribute to the alleviation of the increasing pressure on hospital HD units and the nursing shortage, with the simultaneous improvement of hemodialysis patients' quality of life. With the appropriate organization and staff, home hemodialysis could be feasible also in Greece, since big part of the patients are reporting willingness to participate and this fulfils the basic requirement for such a program to succeed. In addition, considering that Greece reports very high incidence, efforts must be intensified in order to restrain and reduce this phenomenon, through informing and prevention programs, which next to renal transplantation are the most effective ways to confront the problem.

La transplantation est la meilleure alternative en cas d'insuffisance rénale terminale. Face à la pénurie de greffons, les équipes de transplantation se sont tournées notamment vers les donneurs décédés par arrêt circulatoire (DDAC) non contrôlés. Ces greffons soumis à une période d'ischémie chaude sont plus fragiles. Des méthodes de reconditionnement chez le donneur par refroidissement in situ (RIS) et circulation régionale normothermique (CRN) se sont développées afin de réduire les lésions d'ischémie-reperfusion. Le choix de la méthode est laissé à l'appréciation de chaque équipe et il existe une grande hétérogénéité des pratiques. Après prélèvement, l'utilisation des machines de perfusion hypothermique (MPH) est généralement recommandée. L'optimisation de ces phases de reconditionnement chez le donneur et de conservation hypothermique apparait comme un enjeu majeur de santé publique. Concernant l'optimisation du mode de reconditionnement, la mise au point d'un modèle préclinique porcin parfaitement reproductible a permis de mettre en évidence une supériorité de la CRN sur le RIS. Une durée de CRN de 4 heures minimum sans dépasser 6 heures paraît optimale. Concernant la conservation hypothermique, les MPH permettent le maintien du niveau d'expression des gènes retrouvé en fin de CRN. L'ajout d'une oxygénation active en MPH ou de curcumine en solution statique améliore le devenir du greffon à court et long termes dans un modèle préclinique d'autogreffe. Ce travail pourrait s'étendre à l'étude d'autres organes, d'autres durées d'ischémie chaude et aux DDAC contrôlés afin d'élargir encore le nombre d'organes éligibles à la transplantation. / Transplantation is the best alternative to end-stage renal disease. The shortage of grafts led the transplant teams to consider uncontrolled deceased donors after circulatory death (DCDs). These grafts suffered from a period of warm ischemia and are more vulnerable. Reconditioning methods in the donor by in situ cooling (ISC) and normothermic regional perfusion (NRP) have been developed to reduce the ischemia-reperfusion injuries. Each team has the choice as to the method and there are many different practices. After removal of kidneys, the use of hypothermic perfusion machines (HPM) is generally recommended. The optimization of reconditioning in the donor and hypothermic preservation appears as a major public health challenge. About optimization of the reconditioning method, the development of a high reproducible preclinical porcine model allowed to highlight the superiority of RNP over ISC. NRP duration of 4 hours minimum without exceeding 6 hours seems optimal. About hypothermic preservation, HPM allows to maintain the level of expression of the genes found at the end of RNP. The addition of active oxygenation to HPM or curcumin in static solution improves the graft outcomes in the short and long terms in a preclinical model of auto transplantation. This work could be extended to the study of other organs, other durations of warm ischemia and to controlled DCDs in order to further increase the number of transplantable grafts.