Diss. (sammanfattning) Stockholm : Karol. inst., 2004. / Härtill 6 uppsatser.

INTRODUÇÃO: Estudos recentes têm demonstrado que ocorre geração normal de trombina na cirrose hepática mesmo nos pacientes com diminuição da atividade de protrombina e plaquetopenia, de forma que a utilidade dos testes convencionais de coagulação em predizer o risco de sangramento associado a procedimentos seria questionável. OBJETIVO: O objetivo principal deste estudo foi avaliar se as alterações dos parâmetros de coagulação influenciam a frequência e gravidade do sangramento por úlcera após ligadura elástica de varizes de esôfago. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Neste estudo prospectivo de coorte realizado no período de dois anos, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, foram incluídos 150 pacientes com o diagnóstico de cirrose hepática, encaminhados para realização de ligadura elástica como profilaxia primária (n=45) e secundária (n=105) de sangramento por varizes de esôfago. Os critérios de inclusão foram: a) presença de varizes de esôfago de médio ou grosso calibre; b) idade superior a 18 anos; c) concordância em participar do estudo. Os critérios de exclusão foram: a) doenças pulmonares e cardíacas graves ou síndrome hepatorrenal associada; b) carcinoma hepatocelular avançado; c) insuficiência renal com uremia; d) doenças ou uso de drogas que alteram a coagulação sanguínea. Foram analisados em todos os pacientes: International Normalized Ratio (INR), tempo de tromboplastina parcial ativada e contagem de plaquetas. Em 92 pacientes foram avaliados: atividade do fator V, fator de von Willebrand, fibrinogênio, proteínas C e S, dímero-D e tromboelastografia. Os pacientes foram estratificados de acordo com: a) grau de disfunção hepática, avaliado pela classificação de Child-Pugh [Child A, n=74 (49%); Child B, n=42 (28%); Child C, n=34 (23%)]; b) valores de corte de INR [>1,5 (n=28); 1,5 (n=122)]; e plaquetas [<50x103/mm3(n=18); 50x103/mm3 (n=132)]; c) padrões da tromboelastografia; d) valores e/ou atividade dos fatores pró-coagulantes e anticoagulantes naturais. As sessões de ligadura foram realizadas a cada 2 semanas. Os dados de cada paciente foram registrados até dois meses após erradicação das varizes. RESULTADOS: Onze pacientes apresentaram sangramento por úlcera após LE. Sangramento ocorreu em cinco pacientes com Child A/B (4,3%) e em 6 pacientes com Child C (17%) (p=0,0174 para Child A/B versus Child C). Oito pacientes (7,3%) apresentaram sangramento entre os 110 pacientes com valores de corte tradicionalmente considerados seguros para INR e plaquetas e apenas três (7,5%) entre os 40 pacientes com valores de risco (p=1,0). Dentre os 92 pacientes com testes expandidos de coagulação, o sangramento ocorreu em cinco. Não houve diferença em nenhum dos parâmetros de coagulação incluindo os padrões da tromboelastografia entre os pacientes com e sem sangramento. CONCLUSÕES: O sangramento por úlcera após ligadura elástica de varizes de esôfago foi associado com o grau de disfunção hepática (Child C), mas não com os fatores convencionais ou expandidos da coagulação em pacientes cirróticos sem insuficiência renal ou infecção submetidos à ligadura elástica eletiva. Estes resultados tornam discutível a necessidade de administração profilática de agentes pró-coagulantes previamente a procedimentos invasivos eletivos / BACKGROUND & AIMS. There is controversy over whether coagulation status predicts bleeding caused by ulceration after esophageal varices band ligation (EVL). METHODS: EVL was performed for primary (n=45) or secondary (n=105) prophylaxis in 150 patients with cirrhosis (Child A, n=74 [49%]; Child B, n=42 [28%]; Child C, n=34 [23%]). International Normalized Ratio (INR) and platelet counts (PC) were assessed in all. In 92 patients, levels of factor V, fibrinogen, D-dimer, protein C and protein S, von Willebrand factor and thromboelastography (TEG) were assessed. PC <50x103/mm3 and INR >1.5 were considered high-risk cutoffs for bleeding. Conversely, PC 50x103/mm3 with INR 1.5 were safe cutoffs. RESULTS: Overall, 11 patients (7.3%) had post-EVL ulcer bleeding. Bleeding occurred in 5 patients with Child A/B (4.3%) and 6 patients with Child C (17%) (p=0.0174 for Child A/B versus Child C). Eight patients with bleeding were among the 110 below the cutoff for INR and PC, whereas only 3 of the patients with bleeding were among the 40 patients with purported high-risk values (p=1.0). Among the 92 patients with expanded coagulation tests, bleeding occurred in 5. There was no difference in any of the coagulation parameters, including overall TEG patterns, between patients who did and did not bleed. CONCLUSION: Post-EVL ulcer bleeding was associated with Child C status but not with conventional or expanded coagulation indices in cirrhotic patients without renal failure or infection undergoing elective EVL. These results call into question the common use of prophylactic procoagulants in the elective setting. common use of prophylactic procoagulants in the elective setting

Trauma é a maior causa de óbito entre adultos jovens no Brasil e no mundo, considerado um problema grave de saúde mundial. Atualmente, o controle da hemorragia é feito com uma reanimação hemostática, que preconiza a hipotensão permissiva, limita o uso de cristalóides, estimula o uso precoce de hemoderivados e medicamentos que possam minimizar o sangramento. Entretanto, a administração precoce de componentes do sangue, apresenta limitações de armazenamento, transporte, disponibilidade, compatibilidade, reações transfusionais e custo. Assim, devem ser desenvolvidas estratégias medicamentosas que possam beneficiar o paciente politraumatizado no tratamento do sangramento e na coagulopatia traumática. Por isso, decidiuse avaliar o efeito da administração precoce de N-acetilcisteína (NAC) e do ácido tranexâmico (TXA) em associação com Ringer lactato e seus efeitos na coagulação. Foi utilizado modelo experimental de choque hemorrágico e politrauma em 36 suínos, machos, da raça Landrace, com peso médio de 28,34 kg e distribuídos em cinco grupos: Controle (n=5), Ringer lactato (n=5), NAC (n=6), TXA (n=6) e NAC+TXA (n=6). Os animais foram submetidos à anestesia geral, fratura de fêmur, choque hemorrágico controlado e, por fim, a uma lesão hepática com hemorragia não controlada. Foram analisados os parâmetros fisiológicos, testes laboratoriais e tromboelastometria. Todos os animais submetidos ao experimento apresentaram taquicardia, hipotensão arterial, hipotermia, acidose, redução de plaquetas e hemoglobina e alteração nos testes de coagulação e viscoelásticos. O grupo NAC+TXA apresentou melhora do pH e excesso de base nas fases mais tardias do experimento quando comparados com os demais grupos (p < 0,05). No tempo Final, observou-se uma redução do fibrinogênio menor no grupo tratado com NAC+TXA. Na análise da tromboelastometria, os grupos tratados com TXA e NAC+TXA apresentaram o ML menor do que os tratados apenas com Ringer lactato ou NAC (p < 0,05). As análises do estudo sugerem um efeito benéfico da NAC em associação com TXA na melhora da acidose e fibrinólise. / Trauma is the major cause of death among young adults in Brazil and is considered a worldwide public health problem. Today, hemorrhage control begins with a homeostatic approach which preconizes permissive hypotension, limits the use of crystalloids, uses early transfusion and drugs that can minimize bleeding. However, early administration of blood components implies concerns, which includes storage, transport, availability, compatibility, transfusion reactions and cost. Therefore, there must be strategies that could bring benefits to the patient victim of trauma with bleeding and traumatic coagulopathy. Thus, it was decided to evaluate the potential of early administration of N-acetylcysteine (NAC) and Tranexamic Acid (TXA) associated or not to Ringer lactate and its potential benefits in coagulopathy. A model of multiple trauma and hemorrhagic shock previously described was used to evaluate these aspects in 36 male pigs, Landrace race, with an average weight of 28,34 kg and randomized into five groups: Control (n=5), Ringer lactate (n=5), NAC (n=6), TXA (n=6) and NAC + TXA (n=6). The animals were submitted to general anesthesia, a femur fracture, followed by controlled hemorrhagic shock, and an uncontrolled hepatic hemorrhage. Physiological parameters, standard laboratory tests and thromboelastometry were analyzed. All the animals showed tachycardia, low blood pressure, hypothermia, acidosis, lower platelets and hemoglobina levels and viscoelastics tests. The group NAC + TXA showed improvement in pH and base excess at the final phase of the experiment when compared with the others groups (p < 0.05). At the final phase, fibrinogen was lower reduced in the NAC + TXA group. In the thromboelastometry, the groups TXA and NAC + TXA had lower ML (Maximum Lysis) than the groups Ringer lactate and NAC. The study suggests a beneficial effect of NAC in association with TXA in improving acidosis and fibrinolysis

Orientador: Erich Vinicius de Paula / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-25T23:01:14Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Souza_GleiceReginade_M.pdf: 1983428 bytes, checksum: 435b8d4ea1f6b2d6d8254be7fd9c00b2 (MD5) Previous issue date: 2014 / Resumo: Há cerca de 50 anos sabe-se que pacientes com anemia falciforme (AF) apresentam maiores concentrações plasmáticas de heme livre. Recentemente, foi demonstrado que o heme é capaz de ativar a resposta imune inata, desencadeando resposta dependente de receptores "Toll-like", envolvendo a expressão de vários genes pró-inflamatórios. Em consonância com estes achados, o papel pró-inflamatório do heme foi confirmado em diferentes modelos experimentais de AF, colocando este metabólito como potencial desencadeante da oclusão microvascular e síndrome torácica aguda. Tromboses micro e macro vasculares são características da AF, e o papel do heme na patogenia destes eventos foi recentemente sugerido pela demonstração de sua capacidade de induzir a expressão de fator tecidual (FT) em células endoteliais e monócitos. No entanto, a relevância funcional da expressão deste achado ainda não foi demonstrada através de marcadores clinicamente relevantes da coagulação. Métodos: A expressão do FT induzida pelo heme foi avaliada em células mononucleares de sangue periférico (PBMC) através de dois ensaios globais da hemostasia: tromboelastometria (TEM) e teste de geração de trombina (TGT). Sangue de voluntários saudáveis foram coletados por uma veia antecubital com mínima estase em tubos de citrato de sódio (1:10) ou heparina. A TEM foi realizada em amostras de sangue total (n=10) incubadas com 30 ?M do heme (Sigma¿Aldrich) durante 4 horas a 37°C, em um equipamento ROTEM (Pentapharm). A coagulação foi ativada pela adição de CaCl2. Como controle, amostras dos mesmos indivíduos foram incubadas concomitantemente com o veículo (n=10). O TGT foi realizado em amostras de plasma duplamente centrifugadas, separadas a partir de sangue total estimulado com heme ou veículo sob as mesmas condições (n=16). A TGT foi realizada utilizando flurímetro Fluoroskan Ascent® (Thermolab). A coagulação foi ativada com FT (5pM) e fosfolipídios ( Reagente PPP, Thrombinoscope). A expressão de FT foi avaliada por qRT-PCR. PBMC e neutrófilos foram separados por centrifugação de gradiente de densidade (Ficoll) e então incubados com 30 uM de heme (n=6) ou salina (n=6) por 24hs. Teste estatístico não-paramétrico foi utilizado em todas as análises. Resultados: a incubação do sangue total com 30 uM de heme resultou numa potente indução de expressão de FT quando comparado com o veículo em PBMC (AU) (0,03±0,06 vs 1,18±0,60; P=0,03). Não foi possível detectar a expressão de FT em neutrófilos. A ativação da coagulação induzida pelo heme pode ser demonstrada através da TEM. O Heme diminuiu significativamente o tempo de coagulação (seg) (562,1±88,2 vs 387±84.3; P=0,002) e a MaxV-t (tempo para a velocidade máxima) (651,4±119,2 vs 451,1±87,4; P=0,002), que são dois indicadores de um estado de hipercoagulabilidade. Uma tendência para a diminuição do tempo de formação do coágulo também pode ser observada (P=0.07). Nenhuma diferença pode ser observada na área sob a curva da TEM. Um perfil de hipercoagulabilidade, também foi observado no TGT. Mudanças estatisticamente significativas, compatíveis com a ativação da coagulação foram observadas em parâmetros como: pico de trombina (aumentado), tempo para atingir a trombina (diminuição), índice de velocidade (aumento), período de latência (diminuição) e StarTail (diminuição) (todos<0,05). Nenhuma mudança estatisticamente significativa pode ser observada no parâmetro de pontencial endógeno de trombina. Discussão e Conclusão: A TEM e o TGT são dois testes globais em hemostasia, amplamente utilizados para avaliação de estados de hipo e hipercoagulabilidade. Ambos os métodos tem sido utilizados em pacientes com AF, que apresentam estado de hipercoagulabilidade similar ao encontrado em nosso trabalho, caracterizada por um início mais rápido da ativação da coagulação. Nossos resultados demonstram pela primeira vez que o heme, em concentrações semelhantes às observadas em pacientes com AF, é capaz de estimular não só a expressão do TF em PBMC, mas também de alterar o equilíbrio da coagulação para um estado de hipercoagulabilidade. Estes resultados fornecem um suporte adicional à hipótese de que o heme é um mediador chave na trombose micro e macro vascular na AF e, possivelmente, em outras doenças hemolíticas. Nosso estudo também avaliou de forma preliminar, o efeito do heme sobre a fosforilação do resíduo S879 da proteína p120-catenina, como um marcador indireto da quebra de barreira endotelial. Os resultados, ainda preliminares, sugerem que pode haver um efeito do heme sobre a integridade de barreira endotelial, fato que será investigado em estudos futuros / Abstract: It has been known for more than 50 years that patients with sickle cell disease (SCD) present higher plasma concentrations of heme. More recently, it was shown that heme is capable to activate innate immune response, and to trigger a toll-like receptor-dependent response that involves the expression of several pro-inflammatory genes. Accordingly, the role of heme as critical inflammatory mediator in SCD has been confirmed in different experimental models, suggesting that heme can be a trigger for microvascular occlusion and acute chest syndrome (ACS). The association between innate immune response and coagulation activation dates back to 450 million years in evolution, so that activation of the former is frequently accompanied by activation of the latter. Micro and macrovascular thrombosis are a hallmark of SCD, and the role of heme in the pathogenesis of these events has been recently suggested by demonstrations of heme-induced expression of tissue factor (TF) by endothelial cells and monocytes. However, the functional relevance of heme-induced TF expression on clinically-relevant coagulation markers has not been demonstrated. Methods: herein we evaluated heme-induced TF expression in peripheral blood mononuclear cells (PBMC), and used two different global assays of hemostasis, namely thromboelastometry (TEM) and Thrombin Generation Test (TGT) to evaluate the effect of heme on coagulation activation. Blood from healthy volunteers was drawn from an antecubital vein with minimal stasis in 0.106 sodium citrate tubes (1:10) or heparin. TEM was performed in whole-blood samples (n=10) incubated with 30 µM heme (Sigma-Aldrich) for four hours at 37oC, in a ROTEM equipment (Pentapharm). Coagulation was activated with the addition of CaCl2. Samples from same individuals incubated with vehicle were assayed concomitantly as controls (n=10). TGT was performed in double centrifuged plasma samples, separated from whole blood stimulated with heme or vehicle under the same conditions (n=16). TGT was performed using a Fluoroskan Ascent Flourimeter (Thermolab). Coagulation was activated with TF (5pM) and phospholipids (PPP reagent, Thrombinoscope). Expression of TF was evaluated by qRT-PCR. Heparin-anticoagulated blood was incubated with 30 µM heme (n=6) or vehicle (n=6) for 24 hours. PBMC and neutrophils were then separated by density gradient centrifugation (Ficoll). Non-parametric statistics were used in all analysis. Results: incubation of whole blood with heme 30 µM resulted in a potent induction of TF expression in PBMC compared to vehicle (AU)(0.03±0.06 vs 1.18±0.60; P=0.03). No TF expression could be detected in neutrophils. Heme-induced coagulation activation could be demonstrated by TEM. Heme significantly decreased the coagulation time (sec) (562.1±88.2 to 387±84.3; P=0.002) and the MaxV-t (time to maximum velocity) (651.4±119.2 to 451.1±87.4 ; P=0.002), which are two indicators of shift towards a hypercoagulable profile. A trend towards a lower clot formation time was also observed (P=0.07). No difference could be observed in the area under the TEM curve. A hypercoagulable profile was also observed in TGT in samples incubated with heme. Statistically significant changes compatible with a shift towards coagulation activation were observed in parameters such as peak thrombin (increased), time to peak thrombin (decreased), velocity index (increased), lagtime (decreased) and StarTail (decreased) (all P<0.05). No statistically significant change could be observed in the endogenous thrombin potential parameter (p=0.10). Discussion and conclusions: TEM and TGT are global hemostasis assays, widely used for evaluation of hypo- and hypercoagulable states. Both methods have been used in patients with SCD, who present hypercoagulable profiles similar to those obtained in our study, and characterized by faster onset and offset of coagulation activation. We demonstrate for the first time that heme, in concentrations similar to those observed in patients with SCD and other hemolytic disorders, is capable to not only stimulate the expression of TF by PBMC, but also to shift the coagulation balance towards a hypercoagulable state, similar to that observed in patients with SCD. These results provide additional support to the hypothesis that heme is a key mediator micro- and macrovascular thrombosis in SCD and possibly, in other hemolytic disorders. Our study also evaluated in a preliminary form the effect of heme on the phosphorylation of the residue S879 from p120-catenin, as a surrogate marker of endothelial barrier breakdown induced by heme. Though preliminary, our results suggest that heme might also affect endothelial barrier integrity. Additional studies are underway to evaluate this hypothesis / Mestrado / Clinica Medica / Mestra em Clínica Médica

M.Sc. (Zoology) / A number of chemical substances in mining, industrial, agricultural and domestic effluents are likely to contaminate watercourses. These toxicants have a definite effect on all aquatic life, even at sublethal concentrations. Due to the extensive copper mining activities in the Phalaborwa region, there is concern that the sublethal effect of copper might affect the physiology of fish in the Olifants River, Kruger National Park, Transvaal. Copper can be found as an essential micronutrient in nearly all waters, although anthropogenic sources such as metals from mining and planting industries might produce environmental concentrations causing toxic effects to fish. Several effects of exposure to sublethal concentrations of copper have already been reported in fish, In the present study, the blood coagulation, general haematology, osmoregulation and differential white blood cell counts of the Mozambique tilapia, Oreochromis mossambicus were investigated after the exposures to sublethal concentrations of copper, for a short-term (96 hours) exposure as well as a long-term (four weeks) exposure in experimental flow through systems, at both 29 ± I°C and 19 ± I°C. After the respective sublethal exposures, changes in the values of blood coagulation, general haematology, osmoregulation and differential white blood cell counts were obtained, to determine the effects of the chosen copper concentrations on the blood physiology of O. mossambicus, at 29 + 10 and 19 ± I°C, respectively. After a photographic observation of blood, during all the phases of coagulation was made, it was evident that the exposure to copper, at both temperatures, resulted in delays of the blood coagulation times as well as decreases in the elasticity of the clots that formed. Copper was found to induce haemophilia at 29 ± I°C and 19 ± l°C. whilst at 19 ± I°C it also induced thrombocytopenia. Thus exposure to copper lead to coagulation defects which caused haemorrhage which can eventually cause the death of these fish...

Apixaban och lågmolekylärt heparin (LMH) är antikoagulantia som förhindrar blodproppsbildning genom att hämma faktor Xa. Allt mer patienter använder apixaban och LMH, vilket gör att laboratoriemedicin på länssjukhuset Ryhov är i behov av att utvärdera analysmetoder för apixaban och LMH för att kunna implementera analyserna i klinisk rutin. Syftet med studien var att utvärdera analysmetoden för bestämning av anti-FXa aktivitet i plasma hos patienter behandlade med apixaban eller LMH med hjälp av kromogen substratmetod. Metodutvärderingen bestod av fyra steg: repeterbarhet, mellanliggande precision, överensstämmelse med validerad metod och analys av normalpopulation. Utvärderingen genomfördes med hjälp av Sysmex CS-2100 där det analyserades 20 respektive 40 patientprover för apixaban och LMH samt 10 normalprover. Aktivitet av faktor Xa bestämdes kvantitativt med användning av ljusabsorption vid 405 nm. Repeterbarhet och mellanliggande precision visade låg CV. Patientprover visade överensstämmande resultat med referensvärden från andra laboratorium där r2 för apixaban och LMH var 0,95. Avvikande resultat kan bero på mätfel eller förväxling mellan prover. Analys av normalpopulation visade att värden låg under det lägsta tillförlitliga värdet. Utvärdering av analysmetoden apixaban och LMH på Ryhovs laboratorium visade goda resultat vilket bekräftar att analysmetoden kan användas i klinisk rutin. / Introduction: Apixaban and low molecular weight heparin (LMWH), are anticoagulants that prevent clot formation by inhibiting factor Xa. Increasingly more patients use apixaban and LMWH, for this reason the laboratory medicine at the county hospital Ryhov needs to evaluate methods of analysis for apixaban and LMWH to be able to implement the analyzes in clinical routine. Aim: The purpose of the study was to evaluate the assay method for determining anti-FXa activity in plasma in patients treated with apixaban or LMWH using chromogenic substrate method. Method: The method evaluation consisted of four steps: repeatability, intermediate precision measures, compliance with validated method and analysis of normal population. The evaluation was performed using Sysmex CS-2100 where 20 respective 40 patient samples were analyzed for apixaban and LMWH as well as 10 normal population samples. Factor Xa activity was quantitatively determined using light absorption at 405 nm.Result and discussion: Repeatability and intermediate precision showed low CV. Patient samples showed consistent results with reference values from other laboratories where r2 for apixaban and LMWH were 0.95. Deviant results may be due to measurement errors or confusion between samples. Analysis of normal population showed that values were below the lowest reliable value. Conclusion: Evaluation of the analysis method apixaban and LMWH at Ryhov's laboratory showed good results, which confirms that the assay method can be used in clinical routine.

A síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) é uma doença autoimune sistêmica caracterizada por episódios trombóticos recorrentes e/ou complicações durante a gravidez e presença de anticorpos antifosfolípides séricos (aPL). Os pacientes com SAF apresentam maior risco de aterosclerose e doenças cardiovasculares (DCVs). Estudos sugerem que as células endoteliais desempenham um papel central na patogênese do SAF uma vez que pacientes com SAF apresentam comprometimento da função endotelial quando comparados a controles saudáveis. A suplementação de ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 (n-3 PUFA) parece melhorar a função endotelial em pacientes com diabetes tipo 2 (DM2), dislipidemia, e lúpus eritematoso sistêmico. Dessa forma, ela poderia ser de grande relevância clínica na SAF. Objetivo: Avaliar a eficácia da suplementação de PUFA n-3 na função endotelial (desfecho primário) de pacientes com SAF primária. Desfechos secundários incluíram inflamação sistêmica, perfil lipídico e segurança. Métodos: Foi realizado um estudo clínico randomizado de 16 semanas com 22 mulheres adultas com SAF primário. As pacientes foram alocadas aleatoriamente (1: 1) para receber suplementação com placebo (PL) ou n-3 PUFA (w-3). Antes (pré) e após (Pós) 16 semanas de intervenção, elas foram avaliadas quanto a função endotelial (usando tonometria da artéria periférica), marcadores de função endotelial (concentrações circulantes de adesão intercelular molécula-1 [ICAM-1], molécula de adesão vascular-1 [VCAM-1], e-selectina e fibrinogênio), marcadores inflamatórios (concentrações circulantes de proteína C reativa [PCR], IL-6, IL-10, TNF [fator de necrose tumoral] , IL-1ra e IL-1beta), perfil lipídico, segurança (razão internacional normalizada [INR] e efeitos adversos auto-relatados. Resultados: Após a intervenção, o grupo w-3 apresentou aumento significativos no RHI (Índice de Hiperemia reativa) e LnRHI (transformação logarítmica do Índice de hiperemia reativa)q uando comparados com PL (+13% versus -12%, p = 0,06, ES = 0,9 e +23% versus -22%, p = 0,02, ES = 1,0). Não foram observadas alterações nas concentrações de e-selectina, VCAM-1 e fibrinogênio (p > 0,05). Em contrapartida, grupo ?-3 apresentou diminuição nas concentrações circulantes de IL-10 (-4% vs. + 45%, p = 0,04, ES = -0,9) e concentração reduzida não significativa de TNF (-11% vs. + 0,3%, p = 0,12, ES = -0,7), IL-1beta (-22% vs. + 12%, p = 0,2, ES = - 0,7) e ICAM-1 (+ 3% vs. + 48%, p = 0,12, ES = -0,7) quando comparado ao PL após a intervenção. Apesar das concentrações aumentadas de colesterol total e LDL-colesterol (+ 6% vs. -2%, p = 0,07, ES = 0,7; + 11% vs. -0,3%, p = 0,02, ES = 0,8), não foram observadas diferenças entre w -3 e PL na relação LDL-colesterol/HDL-colesterol (+ 7% vs. + 1%, p = 0,4, ES = 0,3) e triglicerídeos (-20% vs. -18%, p = 0,5, ES = -0,06). Nenhuma alteração no INR foi observada e nenhum efeito adverso foi relatado. Conclusão: Suplementação de PUFA n-3 por 16 semanas levou a melhorias na função endotelial e à ligeira diminuição no millieu inflamatório de pacientes com SAF primária bem controlada. Esses resultados dão suporte à suplementação de PUFA n-3 como terapia adjuvante em SAF / Antiphospholipid Syndrome (APS) is a systemic autoimmune disease characterized by recurrent thrombotic episodes and/or complications during pregnancy, and persistent serum antiphospholipid antibodies (aPL). Patients with APS are at increased risk for atherosclerosis and cardiovascular diseases (CVDs). It has been suggested that endothelial cells play a central role in the pathogenesis of APS as patients with APS show impaired endothelial function when compared with their healthy peers. Omega-3 polyunsaturated fatty acid (n-3 PUFA) supplementation has been shown to improve endothelial function in type 2 diabetes (T2D), dyslipidemia, and systemic lupus erythematosus. Thus, it could be of high clinical relevance in APS. Objective: To evaluate the effectiveness of n-3 PUFA supplementation on endothelial function (primary outcome) of patients with primary APS. Secondary outcomes were systemic inflammation, lipid profile, safety, and clinical parameters. Methods: A 16-week randomized clinical trial was conducted with 22 adult women with primary APS. Patients were randomly assigned (1:1) to receive either placebo (PL) or n-3 PUFA (?-3) supplementation. Before (Pre) and after (Post) 16 weeks of the intervention patients were assessed for endothelial function (using peripheral artery tonometry), endothelial function markers (circulating levels of intercellular adhesion molecule-1 [ICAM-1], vascular adhesion molecule-1 [VCAM-1], e-selectin and fibrinogen), inflammatory markers (circulating levels of C-reactive protein [CRP], IL-6, IL-10, TNF, IL-1ra, and IL-1beta), lipid profile, safety (international normalized ratio [INR] and self-reported adverse effects. Results: Following the intervention, w-3 presented significant increases in RHI and LnRHI when compared with PL (+13% vs. -12%, p=0.06, ES=0.9; and +23% vs. -22%, p=0.02, ES=1.0). No changes were observed for e-selectin, VCAM-1 and fibrinogen levels (p > 0.05). In contrast, w-3 showed decreased circulating levels of IL-10 (-4% vs. +45%, p=0.04, ES=-0.9) and nonsignificant decreased levels of TNF (-11% vs. +0.3%, p=0.12, ES=-0.7), IL-1beta (-22% vs. +12%, p=0.2, ES=-0.7), and ICAM-1 (+3% vs. +48%, p=0.12, ES=-0.7) when compared with PL after the intervention. Despite increased levels of total cholesterol and LDL-cholesterol (+6% vs. -2%, p=0.07, ES=0.7; +11% vs. -0.3%, p=0.02, ES=0.8), no differences between ?-3 and PL were observed in LDL-cholesterol/HDL-cholesterol ratio (+7% vs. +1%, p=0.4, ES=0.3) and triglycerides (-20% vs. -18%, p=0.5, ES=-0.06). No changes in INR were observed and no adverse effects were reported. Conclusion: Sixteen weeks of n-3 PUFA supplementation led to improvements in endothelial function and a slight decrease in the inflammatory milieu of patients with well-controlled primary APS. These results support a role of n-3 PUFA supplementation as an adjuvant therapy in APS

Introdução: O efeito da transfusão de plasma fresco congelado (PFC) para corrigir coagulopatia na cirrose ainda não foi devidamente esclarecido. As diretrizes internacionais permanecem sem uma indicação clara neste cenário e pacientes com cirrose chegam a consumir 30% do estoque de plasma dos bancos de sangue. Nosso objetivo foi avaliar o efeito do PFC na geração de trombina (GT) corrigida por trombomodulina (TM) em pacientes com cirrose e testes convencionais de coagulação alterados. Métodos: neste estudo observacional foram incluídos pacientes adultos, o i o om i g ó i o i o , RNI/TP >= 1,5 i i ç o PFC o médico assistente com intuitos profiláticos e/ou terapêuticos. Amostras de sangue foram coletadas antes e em até 6 horas após transfusão. O desfecho principal foi a melhora do parâmetro de GT, ETP adicionado de TM (ETP TM). Todas as amostras foram testadas para RNI/TP, TTPa e todos parâmetros de GT com e sem TM. Resultados: 53 pacientes receberam dose média de plasma de 11,26 ± 1,3 mL/kg. Após transfusão RNI, TP e TTPa diminuíram significantemente (p < 0,00001), correspondendo a melhora de 33,7%, 23, 5% e 16,6% respectivamente. Entretanto, foram atingidos valores <1,5 para RNI e TP em apenas 8 (15%) e 21 (40%) dos pacientes. O PFC aumentou a ETP TM em apenas 8% (1008 ± 345 a 1090 ± 341 nMol / L*min; p = 0,019). Antes da transfusão, evidência de GT normal ou alta foi encontrada em 96% por ETP TM e em 98% dos pacientes pelo parâmetro ETPr. Apenas 2 (3,8%) pacientes apresentaram valores de ETP TM abaixo da faixa normal e a transfusão de PFC corrigiu a geração de trombina em um deles. Nenhum destes sangrou. O ETP TM diminuiu em uma média de 12,8% em 18 (34%) pacientes após a transfusão (1270 ± 256 a 1107 ± 278 nMol / L* min ; p = <0,0001). O ETPrazão (com/sem TM) permaneceu praticamente inalterado (de 0,81 ± 0,13 para 0,80 ± 0,12, p = 0,75). Conclusão: Pacientes com cirrose e testes convencionais da coagulação alterados parecem ter GT preservada em seus estados basais. A transfusão de PFC aumenta a GT e melhora os testes convencionais de coagulação em um número limitado destes pacientes, e piorou a ETP TM em um terço dos casos / Background and aims: the efficacy of fresh frozen plasma (FFP) transfusion in correcting coagulopathy in cirrhosis has not been fully clarified. International manuals remain without a clear indication in this scenario and patients with cirrhosis consume up to 30% of the blood bank stock of plasma. Our aim was to assess the effect of FFP transfusion on thrombomodulin(TM)-corrected thrombin generation (TG) in patients with cirrhosis and impaired conventional coagulation tests. Methods: consecutive adult patients with INR/PT ratio >= 1.5 and receiving standard FFP dose for bleeding treatment and/or before invasive procedures were enrolled in this observational study. Primary endpoint was the amelioration of the GT parameter ETP with TM (ETPTM) after FFP transfusion (TM was added to mimic in vivo conditions). PT/INR, aPTT and all TG parameters (with and without TM) were examined in patients with cirrhosis before and after FFP transfusion. Results: 53 patients received FFP at a mean dose of 11,26 ± 1,3 mL/kg. FFP enhanced ETP TM by only 8% (1008±345 to 1090±341 nMol/L*min; p= 0.019). Before transfusion, evidence of normal or high TG was found in 96% by ETP TM and 98% of patients by the ETP ratio parameter. Only 2 (3.8%) had ETP TM values below normal range and FFP transfusion corrected thrombin generation in one of them. None of them bled. ETP TM had a 12.8% mean decrease in 18 (34%) after FFP transfusion (1270±256 to 1107±278 nMol/L*min; p= <0.0001). ETP ratio (with/without TM) remained practically unchanged (from 0.81 ± 0.13 to 0.80 ± 0.12, p = 0.75). FFP significantly ameliorated INR/PT values (p < 0.0001), but correction of INR and PT ratio for values <1.5 was observed in only 8 (15%) and 21 (40%) of the patients. Conclusions: Patients with cirrhosis and coagulopathy seem to have normal results of GT at baseline. FFP transfusion enhances TG and ameliorates conventional coagulations tests in a limited number of those patients, and might worsen ETP TM in in a third of cases

O complexo salivar da sanguessuga H. depressa é composto pelas glândulas salivares e probóscide. Análises bidimensionais (2D) mostraram que a maioria das proteínas apresentam pI entre 3.5 à 9.5 e MM entre 10 à 105 kDa. O mapa 2D do complexo salivar apresentou 352 spots totais, sendo 249 exclusivos da saliva (corado por nitrato de prata) e 219 spots totais (corado por Coomassie Blue). As proteínas foram identificadas após sequenciamento tandem MS (proteoma) pela complementariedade às sequências traduzidas do cDNA (transcriptoma). As proteínas mais abundantes foram: antiagregante plaquetário; miohemeritrina e anidrase carbônica. Estas proteínas devem exercer um papel na digestão ou anticoagulação do sangue durante a alimentação. A zimografia também identificou uma protease gelatinolítica (45 kDa). Porém, lefaxin (inibidor de FXa) e hementerina (fibrinogenolítico e inibidor de agregação plaquetária) não foram identificados por estas técnicas biotecnológicas, o que mostra a necessidade de técnicas adicionais para a completa elucidação da constituição desta amostra. / The salivary complex from H. depressa leech is composed of salivary gland and proboscis. Two-dimensional (2D) analysis showed that majority of proteins have pI from 3.5 to 9.5 and MW from 10 to 105 kDa. The 2D gel of salivary complex showed 352 total spots, 249 of them were from saliva (silver stained) and 219 total spots (Coomassie Blue stained). Proteins were identified after tandem MS sequencing (proteome) and complementar analysis of translated sequences from cDNA (transcriptome). The most abundant proteins were: antiplatelet protein; myohemerytrin; carbonic anhydrase. These proteins may have a role in digestion or antihemostatic system during blood feeding. The zymographic assay identified a gelatinolytic protein (45 kDa). But, lefaxin (inhibitor of Fxa) and hementerin (fibrinogenolytic and antiplatelet function) were not identified by these biotechonolgical techniques, showing that additional techniques are necessary for complete knowledge about the composition of this sample.

Introdução: Pacientes com câncer frequentemente apresentam distúrbios de coagulação, que podem se manifestar clinicamente na forma de trombose ou simples alterações nos exames de hemostasia. A injúria renal aguda (IRA) é comum em pacientes oncológicos e pode ocorrer como consequência do próprio câncer; do tratamento; ou sepse secundária à imunossupressão causada pela quimioterapia. A IRA é encontrada em até 67% dos pacientes em UTI e está associada à alta mortalidade, além de resultar em maior custo e tempo na internação hospitalar. O sangramento causado pela uremia é uma complicação que pode ocorrer em pacientes com falência renal. O efeito da interação da IRA na coagulação dos pacientes com câncer ainda não está elucidado. Objetivo: Estudar o perfil de coagulação dos pacientes oncológicos com sepse grave ou choque séptico e avaliar o efeito da IRA na coagulação destes pacientes. Critérios de inclusão: pacientes maiores de 18 anos, portadores de tumores sólidos ou hematológicos, admitidos na UTI do ICESP com diagnóstico de sepse grave ou choque séptico. Critérios de exclusão: pacientes com insuficiência renal crônica em programa regular de diálise e pacientes com coagulopatia prévia ou história familiar de coagulopatia. Métodos: Foram estudados pacientes admitidos no período de agosto de 2012 a janeiro de 2014. A coleta de exames de sangue foi realizada no momento da admissão na UTI e ao apresentar IRA, pelo critério AKIN. O perfil de coagulação estudado compreendeu: TP, TTPa, D-dímero, fibrinogênio, fator VIII, avaliação de adesão e agregação plaquetária com Impact-R®, tromboelastografia e avaliação da geração de trombina. Dados clínicos e epidemiológicos foram obtidos a partir dos prontuários. Resultados: foram incluídos 144 pacientes na análise final. As características foram semelhantes nos grupos em relação à idade, IMC, sexo, e comorbidades tais como, hipertensão arterial e diabetes mellitus. Os testes convencionais de coagulação (TP, TT, TTPa) estavam alterados no grupo com IRA. Entretanto, a análise da coagulação pela tromboelastografia não demonstrou diferença entre os grupos com IRA comparados com o grupo que não apresentou IRA. A análise da função plaquetária pelo Impact-R® revelou que a uremia não piorou a adesão e agregação plaquetária. Observou-se que houve menor geração de trombina e nível de Ddímero mais elevado no grupo com IRA AKIN3. Regressão logística multivariada demonstrou que a necessidade de ventilação mecânica, nível de proteína C reativa mais elevada, e IRA estavam associados à maior mortalidade. Maior geração de trombina estava associada à menor mortalidade. Conclusão: a IRA em pacientes críticos oncológicos com sepse ou choque séptico está associada ao alargamento dos testes de coagulação convencionais (TP, TT, TTPa), devido à deficiência de alguns fatores de coagulação. Entretanto, a tromboelastografia, que analisa a hemostasia global do paciente, apresentou resultado normal devido à hiperativação da função plaquetária. O acúmulo de toxinas urêmicas, devido à injúria renal aguda, não levou à piora da função plaquetária. Pelo contrário, houve até um aumento na agregação e adesão plaquetária nos pacientes oncológicos. / Introduction: Patients with cancer often have coagulation disorders, which may manifest clinically as thrombosis or simple changes in hemostasis tests. Acute kidney injury (AKI) is frequent in cancer patients and may occur as a consequence of the cancer itself or due to the treatment or sepsis secondary to immunosuppression caused by chemotherapy. AKI is found in up to 67% of ICU (Intensive Care Unit) patients, associated with high mortality, and resulting in increased cost and stay in the hospital. Bleeding caused by uremia is a complication that can occur in patients with renal failure. The effect of the interaction between AKI and coagulation in cancer patients has not been yet elucidated. Objectives: To analyse the coagulation profile in cancer patients with severe sepsis or septic shock and evaluate the effect of AKI in the coagulation profile. Inclusion criteria: patients older than 18 years old with solid or hematological tumors admitted to the ICU, diagnosed with severe sepsis or septic shock. Exclusion criteria: patients with chronic renal failure undergoing regular dialysis program and patients with previous coagulopathy or family history of coagulopathy. Methods: We studied patients admitted to the ICU between August 2012 and January 2014. The collection of blood samples was performed at the time of ICU admission and at the time of AKI, according to the AKIN criteria. The coagulation profile included: PT, aPTT, D-dimer, fibrinogen, factor VIII, platelet adhesion and aggregation, thromboelastography and evaluation of thrombin generation. Clinical and epidemiological data were obtained from medical records. Results: A total of 144 patients was included in the final analysis. The following characteristics were similar between groups: age, BMI, gender, and comorbidities such as hypertension and diabetes mellitus. Conventional coagulation tests results (PT, TT, aPTT) were altered in the group with AKI. However, analysis of coagulation by thromboelastography showed no difference between groups with AKI compared with the group without AKI. Platelet function analysis by Impact-R® revealed that uremia has not worsened platelet adhesion and aggregation. It was observed that there was less thrombin generation and higher D-dimer level in the AKIN3 group. Multivariate logistic regression showed that the need for mechanical ventilation, higher level of C-reactive protein, and AKI were associated with higher mortality. Higher thrombin generation was associated with lower mortality. Conclusions: AKI in critically ill cancer patients with sepsis or septic shock is associated with abnormalities of conventional coagulation tests (PT, TT, aPTT) due to some coagulation factors deficiency. However, thromboelastography which analyzes the global hemostasis presented a normal result, probably due to platelet function hyperactivation. Furthermore, the accumulation of uremic toxins due to acute kidney injury did not worsen platelet function in cancer patients