Persönlichkeit wird zum einen durch genetische Einflüsse, zum anderen durch Erziehung und Umweltfaktoren geprägt. In heutigen Tagen ist es weitestgehend akzeptiert, dass das menschliche Naturell und die Persönlichkeit durch vielfältige genetische Faktoren beeinflusst werden. In der vorliegenden Arbeit wurde eine Genotypisierung an einer Patientenstichprobe, bestehend aus Patienten der Universitätsklinik Würzburg, mit der gesicherten Diagnose einer Persönlichkeitsstörung, und einem Kollektiv aus gesunden Probanden (Bevölkerungskollektiv) durchgeführt. Es wurden zwei verschiedene Gen-Polymorphismen (rs7275707 und rs722557) des Kandidatengens KCNJ6 hinsichtlich ihrer Beteiligung an Persönlichkeitsstörungen untersucht. Das von diesem Gen codierte Protein ist ein G-protein aktivierter einwärtsgleichrichtender Kaliumkanal (GIRK2). Es konnte zwar ein signifikanter Zusammenhang zwischen einem Single-Nukleotid-Polymorphismus (SNP) in dem Kandidatengen KCNJ6 und der antisozialen sowie Borderline-Persönlichkeitsstörung nachgewiesen werden, die molekulargenetischen Entstehungswege bis hin zur phänotypischen Ausprägung der Persönlichkeitsstörung sind allerdings multifaktoriell und an viele Rezeptor- und Neurotransmittersysteme gekoppelt. Der Ursprung kann auf den Austausch bzw. die Variation einer einzelnen Base im DNA-Strang zurückgeführt werden, im Ganzen betrachtet bleiben die Entstehung der Persönlichkeit und die daran gekoppelten Störungen aber ein multidimensionaler Prozess. / Personality of a human beiing is based on the one hand on genetic conditions, on the other hand on education and social environment. Nowadays it is broadly accepted, that human disposition and personality is influenced by a variety of genentic factors. In this study we compared patients with a diagnosis of a personality disorder in comparison to healthy candidates via genotyping. We focused on the role of the two gene polymorphisms (rs 7275707 and rs 722557) of the candidate gene KCNJ6. This gene encodes for an inwardly rectifying potassium channel (GIRK2). Though an association between one single nucleotide polymorphism(SNP) of our candidate gene and the antisocial personality disorder and the Borderline-Disorder was found, the molecular genetic pathways from the origin to the expression of the phenotype is multifactorial and linked to many systems of receptors and neurotransmitters. The origin of a disorder can be explained by the exchange of one base in the DNS, but in total the development of personality and the linked disorders are a multidimensional process.

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Background: Patients with borderline personality disorder (BPD) suffer from instability of their relationships, their affectivity and their identity. The purpose of the study was to investigate negative affects and identity disturbance in patients with BPD and in patients without personality disorder using questionnaire data and interview data. Sampling and Methods: Twelve patients with BPD and 12 patients with major depressive disorder without any personality disorder were assessed with the Structured Interview of Personality Organization (STIPO) and questionnaires (Inventory of Personality Organization, Beck Depression Inventory, State-Trait Anxiety Inventory). They were compared with respect to the frequency of negative affective verbal expressions using computerized content analysis methods. Results: BPD patients showed higher levels of anxiety, depression and identity diffusion in the questionnaires than major depressive disorder patients without personality disorder. However, they did not report more negative affective expressions in the interview. Patients with identity disturbance of both groups showed higher values of negative mood in the questionnaires, but less anger, less anxiety and less affective intensity in the interview. Conclusion: The preliminary findings indicate that patients with identity disturbance show high levels of negative affects in questionnaires but only few negative affects in the interview situation. More studies are needed to enhance the understanding of negative affects and identity disturbance in BPD. / Dieser Beitrag ist mit Zustimmung des Rechteinhabers aufgrund einer (DFG-geförderten) Allianz- bzw. Nationallizenz frei zugänglich.

Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist eine schwere psychiatrische Störung, die durch tiefgreifende Probleme in Emotionsregulation und zwischenmenschlichen Beziehungen gekennzeichnet ist. Die gestörten Beziehungsmuster werden als ein Kernmerkmal von BPS betrachtet, obwohl die empirische Evidenz dafür weitestgehend fehlt. Bisherige Ergebnisse sind auf behavioraler und neuronaler Ebene bei BPS durch das häufig komorbide Auftreten einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) verzerrt. Eine vielversprechende Möglichkeit, die Beziehungsstörung von Patienten mit BPS näher zu untersuchen, bietet das multidimensionale Konzept der Empathie. Daher konzentriert sich die vorliegende Arbeit auf die Identifizierung behavioraler und neuronaler Korrelate kognitiver und emotionaler Empathie bei BPS Patienten und den Einfluss einer komorbiden PTBS auf diese. Die Ergebnisse zeigen, dass Patienten mit BPS Einschränkungen in beiden Facetten von Empathie zeigen, aber komorbide PTBS, intrusive Symptomatik und sexuelle Traumatisierung in der Vergangenheit mit schlechterer kognitiver Empathie einhergehen. Außerdem ist unter kognitiver Empathie die neuronale Aktivität im linken superior temporal Sulcus/Gyrus (STS/STG) bei BPS Patienten reduziert und mit der Ausprägung ihrer intrusiven Symptomatik assoziiert. Während emotionaler Empathie zeigen Patienten mit BPS im rechten insulären Kortex mehr Aktivität, die mit dem Hautleitwiderstand der BPS Patienten assoziiert ist. Die hier dargestellten Ergebnisse unterstützen ein Bild von BPS als eine Störung der emotionalen und kognitiven Empathie. Eine komorbid diagnostizierte PTBS scheint sich dabei zusätzlich verschlechternd auf die Fähigkeit zur kognitiven Empathie auszuwirken. Die veränderte Funktion von STS/STG und Insula könnte einen pathophysiologischen Vermittlungsmechanismus auf neuronaler Ebene für BPS darstellen, dabei scheinen die intrusiver Symptomatik und dem Grad der Erregung der Patienten eine wesentliche Rolle zu spielen. / Borderline personality disorder (BPD) is a severe psychiatric malfunction, which involves deficits in emotion regulation and interpersonal relationships. Especially the interpersonal problems are seen as a core feature in BPD, even if there is only weak empirical evidence. Furthermore, the current results on behavioral and functional alterations of patients with BPD are biased by the high rate of comorbidity with posttraumatic stress disorder (PTSD). The multidimensional concept of empathy seems to be an eligible framework for the interpersonal problems of patients with BPD. Hence, the present work focuses on the identification of behavioral and neural correlates of cognitive (i.e., social cognition) and emotional (i.e., empathic concern) empathy in patients with BPD. Moreover the influence of comorbidities (e.g., PTSD) on the behavioral and neural alterations of patients with BPD was explored. Patients with BPD showed impairments in both facets of empathy, but comorbid PTSD, intrusive symptoms, and history of sexual trauma were only associated with outcomes in cognitive empathy. In this condition the brain responses were significantly reduced in BPD patients compared to controls in the left superior temporal sulcus and gyrus (STS/STG), where this reduction was associated with levels of intrusive symptomatology in the BPD group. During emotional empathy, patients with BPD exhibited greater brain activation than controls in the right middle insular cortex, a response that was associated with skin conductance responses in the patients. Thus, these findings support a conceptualization of BPD as involving deficits in emotional as well as in cognitive empathy. A comorbid PTSD seems to impair the cognitive empathic outcome additionally. Findings at the neural level indicate that altered functioning of the STS/STG and insula represents pathophysiological mediators for BPD, with an important role for intrusive symptomatology and levels of arousal.

Die vorliegende kumulative Promotion umfasst drei veröffentlichte Publikationen, die im Rahmen der Berliner Borderline Versorgungsstudie (BBV-Studie) durchgeführt wurden. In Studie 1 wurde die effectiveness der ambulanten Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) an N = 47 Patienten mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung (BPS), die das DBT-Behandlungsjahr vollständig durchlaufen haben, untersucht. Im Prä-Post-Vergleich zeigten sich für die untersuchten Symptombereiche signifikante Veränderungen und die Effektstärken lagen überwiegend im mittleren Bereich. 77% der Patienten erfüllten nach einem Jahr DBT nicht mehr die diagnostischen Kriterien für eine BPS. In Studie 2 wurden die Krankheitskosten von N = 55 BPS-Patienten in dem Jahr vor der ambulanten DBT umfassend aus einer gesellschaftlichen Perspektive erhoben. Die durchschnittlichen Kosten lagen bei €26.882 (SD = €32.275). Davon gingen mit €17.976 (SD = €23.867) etwa 66% auf die direkten, mit €8.906 (SD = €15.518) knapp 34% auf die indirekten Kosten zurück. In Studie 3 wurden für die N = 47 DBT- compleater die Krankheitskosten im Jahr vor der Therapie mit denen während des DBT-Behandlungsjahres und mit denen während des ersten Katamnesejahres (N = 33) verglichen. Die durchschnittlichen Krankheitskosten lagen im Jahr vor der DBT bei €28.026 (SD = €33.081), während des DBT-Jahres bei €18.758 (SD = €19.450) und sanken innerhalb des Katamnesejahres weiter auf €14.750 (SD = €18.592). Die deutlichsten Kostenreduktionen zeigten sich im stationären Bereich. Hingegen konnten die indirekten Kosten kaum gesenkt werden. Insgesamt weist die vorliegende Promotion darauf hin, dass die ambulante DBT auch unter Versorgungsbedingungen in Berlin wirksam ist. Zudem besitzt die BPS auch in Deutschland eine hohe gesellschaftliche Relevanz. Die Krankheitskosten können deutlich gesenkt werden, wenn BPS-Patienten in einem DBT-Netzwerk behandelt werden. Hieraus ergeben sich erste Hinweise auf die Effizienz der ambulanten DBT. / This thesis includes three publications that were conducted as part of a Berlin wide treatment study (“Berliner Borderline Versorgungsstudie“). In study 1, we examined the effectiveness of dialectical behavior therapy (DBT) for borderline personality disorder (BPD) under the routine health care situation in Berlin. N = 47 patients completed the one-year treatment and provided data. Our findings demonstrate significant improvements on all measures with medium effect sizes. Moreover, at the end of the first treatment year, 77% of the patients no longer met the criteria for a BPD diagnosis. In Study 2, BPD-related cost-of-illness 12 months prior to outpatient DBT was assessed in a sample of N = 55 BPD-patients from a societal perspective. Total cost-of-illness was €26882 (SD = €32275) per patient. €17976 (SD = €23867; 66%) were direct costs and €8906 (SD = €15518; 34%) were calculated as indirect costs. In study 3, societal cost-of-illness of the N = 47 DBT completers was calculated for 12 months prior to DBT and further investigated during DBT-treatment year and during the following year. Total mean annual cost-of-illness was €28026 (SD = €33081) during pre-treatment, €18758 (SD = €19450) during the DBT treatment year and €14750 (SD = €18592) during the follow-up year for the N = 33 patients who participated in the final assessment. Cost savings were mainly due to marked reductions of inpatient treatment costs, while indirect costs barely decreased. In sum, the present thesis shows that outpatient DBT under routine mental health care conditions in Berlin leads to positive results. Furthermore, mean annual cost-of-illness of German BPD-patients exceed those of many other mental disorders meaning that BPD poses a high economic burden. Importantly, treatment of BPD patients with an outpatient DBT program is associated with substantial overall cost savings. Correspondingly, outpatient DBT has the potential to be an efficient treatment.

Hintergrund: Vegetative Übererregbarkeit ist ein zentrales Symptom der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS), welche durch eine präfrontale Disinhibition des limbischen Systems mit hieraus folgenden maladaptiven peripheren Stressreaktionen erklärt wird. Lange Zeit hat die Forschung den starken Einfluss des Parasympathikus auf die Stressregulation vernachlässigt und durch Erfassung zu weniger Parameter der Komplexität der autonomen Stressregulation nicht ausreichend Rechnung getragen. In dieser Studie sollen die Auswirkungen der sympathovagalen Dysbalance auf alltägliche Stressreaktionen und das Entspannungsvermögen von Frauen mit PTBS im Vergleich zu gesunden Frauen untersucht und Erkenntnisse über verschiedene autonome Regulationsmechanismen gewonnen werden. Hierbei sollen auch medikamentöse Einflüsse berücksichtigt und das subjektive Stressempfinden mit den physiologischen Messwerten korreliert werden. Methoden: 52 Patientinnen (P) und 39 gematchte, gesunde Frauen (K) wurden mit Hilfe eines hämodynamischen Monitorsystems während zweier 5-­minütiger Stresstests (Rechentest: RT, Babyschreien: BS) und in Ruhe untersucht. Mittels EKG-­, Impedanz-­ und Blutdruckmessungen wurden für jeden Herzschlag die folgenden Parameter erhoben: Herzrate (HR), Herzindex (CI), Präejektionszeit (PEP), peripherer Gefäßwiderstandsindex (TPRI), systolischer Blutdruck (sBP), hoch-­ und niederfrequente Herzratenvariabilität (HF-­ und LF-­HRV), Standardabweichung der regulären RR-­‐Intervalle (SDNN) und Barorezeptorsensitivät (BRS). Neben dem globalen Gruppenvergleich wurde auch ein Subgruppenvergleich durchgeführt, bei welchem die Reaktionen der Patientinnen ohne kardial wirksame Medikamente (P0, n=21) jeweils mit denen der Patientinnen mit kardial wirksamer Medikation (P1, n=27) und denen der Kontrollgruppe verglichen wurde. Zu Beginn der Untersuchung, nach jeder Stressphase und nach der abschließenden Entspannungsmusik wurde zudem das subjektive Stressempfinden auf einer SUD-­Skala von 0-­10 erfragt. Ergebnisse: Die HF-­HRV und die BRS von K fielen während des RT ab, während es zu einer Aktivierung der β-­adrenergen Parameter kam (CI↑, HR↑, PEP↓). Das BS verursachte bei K hingegen einen Anstieg von HF-­HRV und BRS, ohne dass hier starke sympathischen Reaktionen beobachtet werden konnten. P lag mit der HF-­HRV während aller Messphasen signifikant unter den Werten von K (p=0,0003). Signifikante Wechselwirkungen konnten für HR (p<0,0001), PEP (p=0,0032), BRS (p=0,0002) und CI (p=0,0106) nachgewiesen werden: während des RT stiegen die HR (p<0,0001) und der CI (p=0,041) von P signifikant schwächer an als bei K, während die PEP entsprechend weniger abfiel (p=0,006). Der Anstieg der BRS während des BS war bei P ebenfalls signifikant geringer ausgeprägt (p=0,009), zu vermehrten sympathischen Reaktionen kam es bei P dennoch ebenfalls nicht. Insgesamt zeigten sich auch keine signifikanten Unterschiede für den sBD. Dafür war das subjektive Stressempfinden von P über alle Messphasen und insbesondere während des BS signifikant höher (p=0,01). Eine geringe Korrelation war hier vor allem mit der HF-­HRV und der HR zu finden, für die meisten Parameter zeigte sich allerdings kein korrelativer Zusammenhang. Im Vergleich zwischen P0 und P1 fanden sich nur für CI, TPRI und SDNN signifikante Gruppenunterschiede (P1: CI↓, TPRI↑, SDNN↓) und für keinen der Parameter konnten im Subgruppenvergleich eine signifikante Wechselwirkung nachgewiesen werden. Insbesondere die HF-­HRV war auch bei P0 signifikant niedriger als bei K (p=0,0432). Das subjektive Stressempfinden beider Subgruppen unterschied sich nicht signifikant. Interpretation: Die gesunden Frauen reagierten während des Rechentests wie erwartet mit einer vagalen Disinhibition und der simultanen Aktivierung β-­adrenerger Aktivitätsparameter. Dies kann als eine aktive Stressbewältigung interpretiert werden. Während des Babyschreiens wurde jedoch offensichtlich eine andere autonome Reaktion ausgelöst, welche sich hauptsächlich in einer gesteigerten Vagusaktivität ausdrückte und kaum Veränderungen der sympathischen Parameter verursachte. Diese Studie zeigt somit als erste unterschiedliche vagale Reagibilitätsmuster auf externe Stimuli bei gesunden Frauen und verdeutlicht so den starken Einfluss der vagalen Modulation auf die verschiedenen Stressreaktionen. Bei den Patientinnen war hingegen bereits in Ruhe ein erniedrigter Vagotonus zu beobachten, welcher unter Stress eine reduzierte Reaktionsfähigkeit zeigte. Insbesondere während des Babyschreiens stiegen die vagalen Parameter bei ihnen nicht vergleichbar stark an. Darüber hinaus war bei den Patientinnen während des Rechnens eine geringere Aktivierung der β-­adrenergen Parameter und zu finden und auch während des Babyschreiens kam es trotz eines stärkeren subjektiven Stressempfindens nicht zu einer verstärkten sympathischen Reaktion. Diese Ergebnisse sprechen somit für eine vorwiegend vagale Dysfunktion bei PTBS im Sinne einer vagalen Hyporeagibilität bei insgesamt reduziertem Vagotonus. Auch wenn die Korrelation niedriger vagaler Werte mit einem erhöhten subjektiven Stressempfinden bei den Patientinnen nur schwach ist, ist sie mit den anderen Ergebnissen dieser Studie gut vereinbar. Stress scheint also möglicherweise auch durch den ausbleibenden Anstieg des Vagotonus zu entstehen und nicht nur durch eine Aktivierung des Sympathikus. Insgesamt muss jedoch eine Diskrepanz zwischen dem starken subjektiven Stresserleben und den nur gering reagierenden physiologischen Parametern hervorgehoben werden. Die kardialen Nebenwirkungen der Medikamente führten bei den Patientinnen lediglich zu einem Shift einiger Werte, nicht zu einem grundsätzlich veränderten Reaktionsmuster.

Background: Patients with borderline personality disorder (BPD) suffer from instability of their relationships, their affectivity and their identity. The purpose of the study was to investigate negative affects and identity disturbance in patients with BPD and in patients without personality disorder using questionnaire data and interview data. Sampling and Methods: Twelve patients with BPD and 12 patients with major depressive disorder without any personality disorder were assessed with the Structured Interview of Personality Organization (STIPO) and questionnaires (Inventory of Personality Organization, Beck Depression Inventory, State-Trait Anxiety Inventory). They were compared with respect to the frequency of negative affective verbal expressions using computerized content analysis methods. Results: BPD patients showed higher levels of anxiety, depression and identity diffusion in the questionnaires than major depressive disorder patients without personality disorder. However, they did not report more negative affective expressions in the interview. Patients with identity disturbance of both groups showed higher values of negative mood in the questionnaires, but less anger, less anxiety and less affective intensity in the interview. Conclusion: The preliminary findings indicate that patients with identity disturbance show high levels of negative affects in questionnaires but only few negative affects in the interview situation. More studies are needed to enhance the understanding of negative affects and identity disturbance in BPD. / Dieser Beitrag ist mit Zustimmung des Rechteinhabers aufgrund einer (DFG-geförderten) Allianz- bzw. Nationallizenz frei zugänglich.

Hintergrund: Die therapeutische Allianz wird seit vielen Jahrzehnten intensiv hinsichtlich ihres Einflusses auf den Therapieerfolg erforscht. Sie gilt inzwischen als empirisch gut gesicherter Einflussfaktor auf den Therapieerfolg, wobei sich in Metaanalysen kleine bis mittlere Effekte zeigen. Gleichzeitig zeigt sich in Metaanalysen jedoch oft eine große Varianz, was auf mögliche moderierende Einflussfaktoren hinweist. Hierbei können Faktoren sowohl auf Seiten des Patienten 1 als auch des Therapeuten und bezogen auf das Therapiesetting beteiligt sein, die in der bisherigen Forschung vielfach noch nicht ausreichend untersuchtwurden. Im ersten Teil der vorliegenden Arbeit soll die Bedeutung initial besonders gering eingeschätzter therapeutischer Allianz hinsichtlich des Zusammenhangs mit späterem Therapieerfolg analysiert werden. Im zweiten Teil der Arbeit sollen dann Unterschiede im Zusammenhang von therapeutischer Allianz und Therapieerfolg im Bereich verschiedener Persönlichkeitsstörungen betrachtet werden. Fragestellung: Im ersten Teil der Arbeit wurde als zentrale Fragestellung untersucht, inwiefern die Beziehungszufriedenheit in verschiedenen Teilstichproben unterschiedlich zufriedener Patienten eine vergleichbar bedeutsame Rolle als Prädiktor von Therapieerfolg hat. Darüber hinaus sollte anhand der Gesamtstichprobe der Zusammenhang von therapeutischer Allianz und Therapieerfolg in einem naturalistischen, tagesklinischen Setting repliziert werden. Im zweiten Teil der Arbeit wurde der Zusammenhang von therapeutischer Allianz und Therapieerfolg vergleichend anhand zweier Teilstichproben von Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung respektive zwanghafter Persönlichkeitsstörung untersucht, mit der Hypothese, dass die prädiktive Validität einer singulären Erfassung der Qualität der therapeutischen Beziehung bei Patienten mit zwanghafter Persönlichkeitsstörung größer ist als bei Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung. Material und Methoden: Grundlage der Arbeit ist eine Gesamtstichprobe von insgesamt n = 809 Patienten (Durchschnittsalter 34 Jahre, 72,6% Frauen), die sich zwischen November 2008 und April 2017 in tagesklinischer Behandlung in der Allgemeinen Tagesklinik der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik am UKD Dresden befanden. Die Allgemeine Tagesklinik behandelt vorrangig Patienten mit Persönlichkeitsstörungen bzw. Achse-I-Störungen, bei denen eine Thematisierung der hintergründigen Persönlichkeitsakzentuierung therapeutisch sinnvoll ist, in einem multimodalen, multiprofessionellen Setting mittels dialektisch behavioraler und schematherapeutischer Therapiemethoden. Die Behandlungszeit betrug durchschnittlich elf Wochen. Die Diagnosevergabe erfolgte nach klinischer Urteilsbildung auf Grundlage strukturierter bzw. standardisierter Diagnostikinstrumente. Die verwendeten standardisierten Selbstbeurteilungsverfahren zur Erfassung von Symptombelastung (Brief Symptom Inventory-18) und Qualität der therapeutischen Allianz (Helping Alliance Questionnaire) waren Teil des internen klinischen Qualitätsmanagements mit den drei Erhebungszeitpunkten Therapieaufnahme, Zwischenerhebung und Entlassung. In der statistischen Prüfung der Hauptfragestellungen kamen vor allem multiple, lineare Regressionsanalysen zum Einsatz. Ergebnisse: In der Gesamtstichprobe (n = 809 Patienten) war die Qualität der therapeutischen Allianz nach drei Wochen ein signifikanter Prädiktor von Therapieerfolg. In der Extremgruppe des Dezils mit der initial niedrigsten Beziehungszufriedenheit zeigte sich dieser Zusammenhang als statistisch signifikant und stark, jedoch aufgrund des breiten Konfidenzintervalls nicht praktikabel zur Prädiktion individueller Fälle. Dagegen ergab sich für die übrigen 90% der Fälle für die Beziehungszufriedenheit keine über die Aufklärung durch die Erfolgszufriedenheit hinausgehende Varianzaufklärung beim Therapieerfolg. Bezüglich der Substichproben von Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung sowie zwanghafter Persönlichkeitsstörung zeigte sich über den Therapieverlauf insgesamt eine statistisch signifikante Symptomreduktion. Es fanden sich keine signifikanten Gruppenunterschiede in der Symptomschwere und der Einschätzung der therapeutischen Allianz zu den verschiedenen Erhebungszeitpunkten. Die nach drei Wochen erfasste therapeutische Allianz erwies sich als statistisch signifikanter Prädiktor der Symptomreduktion, allerdings nur in der Gruppe der Patienten mit zwanghafter Persönlichkeitsstörung. Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse stützen zunächst die bisherigen Forschungsbefunde, die einen grundsätzlichen positiven Zusammenhang zwischen der Güte der therapeutischen Allianz und dem Therapieerfolg postulieren. Sie zeigen zudem, dass auch in einem teilstationären Behandlungssetting, in dem die zwei Einzelsitzungen pro Woche nur einen Teil der stattfindenden Interventionen während der Therapie ausmachen, der Qualität der therapeutischen Beziehung zum Bezugstherapeuten eine bedeutsame Rolle zukommt. Die Ergebnisse des Extremgruppenvergleichs weisen zum einen darauf hin, dass bei früh etablierter, ausreichend guter Beziehungszufriedenheit andere Prozessfaktoren von größerem prädiktivem Wert bzgl. des Therapieerfolgs sind. Zum anderen verweisen sie auf die hohe Bedeutung der Beziehungszufriedenheit bzgl. des Therapieerfolgs bei mit der Beziehung zu ihrem Bezugstherapeuten sehr unzufriedenen Patienten. Hier zeigt sich als praktische Implikation die Wichtigkeit, eine sich ungünstig entwickelnde therapeutische Beziehung frühzeitig zu erkennen und ihr entsprechend zu begegnen. Dabei gilt es zunächst, den Empfehlungen der „APA Task Force on Evidence-Based Relationship and Responsiveness“ folgend, den therapeutischen Wert einer standardisierten Erfassung von Therapiebeziehungsvariablen auch jenseits des forschungsorientierten universitären Kontextes zu betonen und breiter zu etablieren. Aufgrund des erhöhten Anteils von Patienten mit der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung in der Substichprobe von Patienten mit besonders geringer Beziehungszufriedenheit, wurden im Rahmen des zweiten Papers Substichproben von Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung und zwanghafter Persönlichkeitsstörung hinsichtlich des Zusammenhangs von therapeutischer Allianz und Therapieerfolg untersucht. Eine mögliche Erklärung dafür, dass die therapeutische Allianz in unserer Stichprobe nur bei Patienten mit zwanghafter und nicht bei Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung einen Prädiktor des Therapieerfolges darstellte, könnte in den unterschiedlichen Mustern der Allianzentwicklung liegen, die für diese Persönlichkeitsstörungen charakteristisch sind. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit zeigen, dass die einmalige Messung der therapeutischen Allianz in einer frühen Phase der Therapie einen guten Prädiktor für Therapieerfolg bei Patienten mit zwanghafter Persönlichkeitsstörung darstellt und somit auch aus therapiepraktischer Sicht gewinnbringend Verwendung finden könnte, um mögliche, eventuell verdeckt gebliebene Konflikte in der therapeutischen Beziehung frühzeitig zu erkennen. Bei Patienten mit Borderline Persönlichkeitsstörung scheint die einmalige Erfassung der therapeutischen Allianz bzgl. des späteren Therapieerfolges einen begrenzten prädiktiven Wert zu besitzen, weshalb hier eine kontinuierlichere Messung der therapeutischen Allianz ratsam ist. / Objective: The therapeutic alliance has been intensively researched for many decades with regard to its influence on therapeutic success. It is now considered to be an empirically well-established influencing factor on therapeutic success, with meta-analyses showing small to medium effects. At the same time, however, meta-analyses often show a large variance, which points to possible moderating effects. This may involve factors on the side of the patient, the therapist and related to the setting, which have not yet been sufficiently investigated in existing research. In the first part of the present work, the role of therapeutic alliance, which is initially assessed as particularly low, will be investigated with regard to its association with therapeutic success. In the second part, differences in the relationship between therapeutic alliance and therapeutic success in the context of different personality disorders will be analysed. Hypotheses: In the first part of the work, the central question investigated was to what extent relationship satisfaction has a comparably important role as a predictor of therapeutic success in different subsamples of differently satisfied patients. In addition, the relationship between therapeutic alliance and therapeutic success was replicated in a naturalistic, day hospital setting. In the second part of the work, the relationship between therapeutic alliance and therapeutic success was comparatively analysed using two subsamples of patients with borderline personality disorder and obsessive-compulsive personality disorder, respectively, with the hypothesis that the predictive validity of a singular assessment of the quality of the therapeutic alliance is greater in patients with obsessive-compulsive personality disorder than in patients with borderline personality disorder. Material and Methods: The work is based on a total sample of n = 809 patients (average age was 34, 72.6% women) who were treated in the Allgemeine Tagesklinik of the Department of Psychotherapy and Psychosomatics at the UKD Dresden between November 2008 and April 2017. The Allgemeine Tagesklinik primarily treats patients with personality disorders or Axis I disorders, in whom a focus on the underlying personality accentuation is therapeutically important, in a multimodal, multiprofessional setting using dialectical behavior and schema therapeutic methods. The average treatment duration was eleven weeks. Diagnoses were based on clinical judgment utilizing a structured or standardized diagnostic tool. The standardized questionnaires used to assess symptom burden (Brief Symptom Inventory-18) and the quality of the therapeutic alliance (Helping Alliance Questionnaire) were part of the internal clinical quality management with three survey points: therapy admission, interim survey after three weeks and discharge. Multiple linear regression analyses were primarily used in the statistical analyses of the main hypotheses. Results: In the total sample (n = 809 patients), the quality of the therapeutic alliance after three weeks was a significant predictor of treatment success. In the extreme group of the decile with the initially lowest relationship satisfaction, this relationship was found to be statistically significant and strong, but not feasible for predicting individual cases due to the large confidence interval. In contrast, for the remaining 90% of cases, there was no variance explanatory effect on treatment success beyond that explained by satisfaction with therapy success. Regarding the subsamples of patients with borderline personality disorder as well as obsessive-compulsive personality disorder, there was a statistically significant overall symptom reduction over the course of therapy. No significant group differences were found in symptom severity and assessment of therapeutic alliance at the different time points. Therapeutic alliance assessed after three weeks proved to be a statistically significant predictor of symptom reduction, but only in the group of patients with obsessive-compulsive personality disorder. Conclusion: The results support previous research postulating a generally positive correlation between the quality of the therapeutic alliance and therapy success. In addition, they show that also in a day-care setting the quality of the therapeutic relationship plays a significant role with regard to the success of therapy. Firstly, the results of the extreme group comparison indicate that in the case of sufficiently good relationship satisfaction established at an early stage, other process factors are of greater predictive value with regard to the success of the therapy. Secondly, they point to the high importance of relationship satisfaction with regard to therapy success in patients who are very dissatisfied with the relationship to their therapist. The practical implication of these findings is the need to recognize an unfavorably developing therapeutic relationship at an early stage and to address it appropriately. Following the recommendations of the 'APA Task Force on Evidence-Based Relationship and Responsiveness', the therapeutic benefit of a standardized assessment of therapeutic relationship variables should be emphasized and established beyond the research-oriented university context. Due to the increased percentage of patients with the diagnosis of a personality disorder in the subsample of patients with particularly low relationship satisfaction, the second paper examined subsamples of patients with borderline personality disorder and obsessive-compulsive personality disorder with regard to the relationship between therapeutic alliance and therapy success. One possible explanation for the fact that therapeutic alliance was a predictor of treatment success in our sample only in patients with obsessive-compulsive personality disorder and not in patients with borderline personality disorder may be found in the different patterns of alliance development characteristic of these personality disorders. The results show that the one-time measurement of therapeutic alliance in an early phase of therapy is a good predictor of therapeutic success in patients with obsessive-compulsive personality disorder and thus could be profitably used from a clinical point of view to identify possibly hidden conflicts in the therapeutic relationship at an early stage. In patients with borderline personality disorder, the one-time measurement of the therapeutic alliance seems to have a limited predictive value with regard to later therapy success, which is why a more continuous measurement of the therapeutic alliance is advisable for these patients.

Das Ziel der vorliegenden Dissertation war, die spezifischen Effekte von mütterlicher Misshandlungserfahrung, Depression und Borderline-Persönlichkeitsstörung auf kindliche psychische Gesundheit zu identifizieren und mediierende Pfade zu testen. Das erste spezifische Ziel war zu ermitteln, ob mütterliche Misshandlungserfahrung und Depression nicht nur einen Effekt auf kindliche Psychopathologie haben, was bereits gezeigt werden konnte, sondern auch auf kindliche Lebensqualität. Das zweite Ziel war, spezifische Übertragungspfade zu identifizieren, die diese intergenerationalen Effekte von mütterlicher Misshandlungserfahrung, Depression und Borderline-Persönlichkeitsstörung auf kindliche psychische Gesundheit hinsichtlich der Lebensqualität und Psychopathologie erklären können. Es wurden alle drei mütterlichen Risikofaktoren als gleichwertige Prädiktoren in einer Studie untersucht und gleichzeitig verschiedene Mediatoren berücksichtigt. Der Fokus dieser Dissertation lag dabei auf mütterlichen emotionalen und behavioralen Charakteristika wie Erziehungsverhalten, emotionalen Kompetenzen und Misshandlungspotenzial als potenziellen Mediatoren. Zusammengefasst konnten wir zeigen, dass mütterliche Depression nicht nur einen Effekt auf die Psychopathologie der Kinder hat, sondern auch auf deren Lebensqualität. Dieser Effekte wurde meditiert durch Feinfühligkeit und Erziehungsstress der Mutter. Sowohl schwerere Misshandlungserfahrung, als auch Depression und Borderline-Persönlichkeitsstörung erhöhen das mütterliche Misshandlungspotenzial. Wir konnten weiterhin zeigen, dass erhöhtes mütterliches Misshandlungspotenzial einen Effekt auf kindliche Psychopathologie hat. Schwierigkeiten in der Emotionsregulation wurden dabei als Mediator für den Effekt von Depression und Borderline-Persönlichkeitsstörung auf Misshandlungspotenzial identifiziert und empathischer Distress als Mediator für den Effekt von Depression und Borderline-Persönlichkeitsstörung auf kindliche Psychopathologie. / The overall aim of this dissertation was to disentangle the specific contributions of maternal early life maltreatment (ELM), major depressive disorder (MDD), and Borderline Personality Disorder (BPD) to child mental health and identify specific mediating pathways of intergenerational transmission. The first specific aim was to test the hypothesis that ELM and MDD not only bear a risk for child psychopathology – which has previously been shown – but they also influence child quality of life (QoL). The second aim was to identify specific mediating pathways that might explain these intergenerational effects of ELM, MDD, and BPD on child mental health regarding child QoL and psychopathology. The set of studies in this dissertation have incorporated two or all three of these maternal risk factors as predictors in one study and considered several potential mediators. This dissertation thereby focuses on maternal emotional and behavioral characteristics such as parenting behavior, emotional competences and abuse potential in mothers with ELM, MDD, and BPD as mediators for the effects on child mental health. In summary, our findings show that maternal MDD not only poses a risk for child psychopathology but also for child QoL. Sensitivity and parenting stress mediated this effect. We found elevated abuse potential in mothers with MDD, BPD, and higher ELM and a link between abuse potential and child psychopathology. Difficulties in emotion regulation mediated the effects of MDD and BPD on abuse potential. We also identified personal distress as a mediator for the effect of maternal MDD and BPD on child psychopathology.

Ziel: Nach einem Jahr dialektisch-behavioral orientierter Behandlung von Borderline Patienten im ambulanten Setting werden verschiedene Wirksamkeitskriterien und Therapieprozessvariablen, wie die Qualität der Therapieallianz aus Patientenperspektive untersucht. Methode: In einer naturalistischen Studie absolvierten 47 Borderline-Patienten eine DBT-orientierte Behandlung. Das Therapieergebnis wurde mittels indirekten und direkten Veränderungsmaßen, wie Patientenziele erfasst. Prozessvariablen wurden qualitativ mittels halbstrukturierter Interviews nach einem Jahr Therapie untersucht, wobei 28 Interviews in die Analyse einflossen. Speziell die Therapiebeziehung wurde zusätzlich quantitativ mit Hilfe des Working-Alliance-Inventory erfasst, welcher nach jeder Therapiesitzung erhoben wurde. Quantitative wie qualitative Analysen wurden integriert. Ergebnisse: Die meisten Patienten zeigten im Behandlungsverlauf Fortschritte innerhalb direkt, wie auch indirekt erhobener Therapieerfolgsmaße. Die Therapieallianz steht dabei in positivem Zusammenhang mit der Therapiezielerreichung und einigen BPS-relevanten Symptomen, nicht jedoch mit Reduktion von Selbstverletzung/Suizidalität. Die qualitativen Analysen der retrospektiv erlebten Wirkfaktoren zeigen hilfreiche und weniger hilfreiche Aspekte im Therapieverlauf, wobei Beziehungsfaktoren und Therapeutenvariablen durch die Patienten als besonders wichtig bewertet werden. Schlussfolgerung: Aus Patientenperspektive wird die Bedeutung der Therapieallianz hervorgehoben, die mit der Erreichung individuell definierter Therapieziele und der Reduktion einiger borderline-typischer Symptome in Verbindung steht. Die Therapieallianz wird aus Patientenperspektive vor allem durch therapeutische “Soft Skills”, wie Empathie, Selbstoffenbarung und Verständnis geformt. Darüber hinaus wird die Fähigkeit des Therapeuten, sich auf die Bedürfnisse des Patienten einzulassen und verschiedene DBT-spezifische Fertigkeiten vermitteln zu können betont. / Objective: To investigate the patient`s perspective about the key mechanisms of change, especially the quality of the therapeutic alliance and to analyse different criteria of outcomes in the first year of out-patient dialectical behavioral therapy. Method: Participants were 47 outpatients diagnosed with BPD, who enrolled in a naturalistic trial of DBT. Severity of symptoms were assessed at intake and one year after beginning of treatment. Direct and indirect methods of measurement were used, for example individual goals from patients perspective. Alliance was assessed with the Working-Alliance-Inventory for patient´s perspective for every session and in addition with a qualitative interview after one year for 28 persons of the sample. Furthermore the interview includes all more or less helpful aspects of the process of psychotherapy. The research integrates quantitative and qualitative methods. Results: Patients showed positive changes over the course of treatment measured with direct and indirect methods. Results indicate an association between alliance and some BPD symptoms and achievement of individual goals but not self-injurious acts or suicide attempt. The qualitative analysis supports differentiation between helpful and unhelpful aspects of the key mechanisms of change from patients perspective. In the client’s view, the strongest categories comprised relationship factors and therapist variables. Conclusions: Results emphasize the importance of a strong therapeutic alliance in the treatment of patients with BPD from patients perspective, but not consistently for the assessed outcomes. The alliance was experienced and formed mainly by the therapist’s “soft skills” such as empathy, self-disclosure and understanding. The therapist’s ability to attune to the client’s needs implied the use of a wide range of DBT-specific skills.