Au Canada et au Québec, des dizaines de milliers d’individus sont touchés chaque année par les séquelles consécutives à un traumatisme craniocérébral (TCC) (Brain Injury Canada, 2018). Des déficits de l’attention, de la mémoire épisodique, de la mémoire de travail et des fonctions exécutives sont fréquemment observés et persistants chez cette population. Le but de cette recherche effectuée à double insu était de venir étudier si l’administration d’une médication psychostimulante en phase précoce, en l’occurrence l’Amantadine ou le Méthylphénidate, pouvait réduire la durée de l’amnésie post-traumatique (APT) chez les participants en comparaison à l’évolution naturelle suivant le TCC (groupe placebo). L’étude visait également à documenter si la continuité de cette médication pouvait possiblement avoir un impact sur l’amélioration des différentes fonctions cognitives en phase de réadaptation. Enfin, il était également visé de documenter les effets potentiels de la médication psychostimulante sur les habitudes de vie et la qualité de vie de l’individu. Initialement, une étude randomisée contrôlée à double-insu était privilégié pour la présente étude. Or, des difficultés de recrutement majeures ont mené à une révision des analyses prévues, résultant en la présentation d’études de cas multiples. En phase précoce, l’analyse de l’évolution des participants ne permet pas de soutenir un impact clair de la médication psychostimulante sur les mesures d’éveil. Un effet de l’âge est cependant observé, où les jeunes participants (£ 40 ans) présentent une durée d’APT plus courte que les participants plus âgés (> 40 ans). En phase de réadaptation, l’utilisation d’une médication psychostimulante ne permet pas d’observer une amélioration plus rapide ou marquée des fonctions cognitives. La majorité des participants, tous groupes confondus, présentent toujours des déficits cognitifs cliniquement significatifs au dernier temps de mesure de l’étude (T4 ; huit semaines post-APT). La présence d’une surcharge cognitive et affective associée à la survenue du TCC apparaît également nuire à la récupération fonctionnelle optimale des participants. Ainsi, la présente étude confirme l’hétérogénéité interindividuelle des séquelles suivant un TCC. Considérant la faisabilité limitée d’un traitement psychostimulant auprès de cette population et l’impact mitigé de ces molécules sur l’évolution des participants, des traitements alternatifs devraient être envisagés afin de cibler les difficultés cognitives, psychologiques et sociales répertoriées et persistantes suivant le TCC. / In Canada and Quebec, thousands of individuals are affected each year by cognitive sequelae resulting from traumatic brain injury (TBI) (Brain Injury Canada, 2018). Deficits of attention, episodic memory, working memory and executive functions are frequently observed and persistent in this population. The purpose of this double-blind study was to investigate if whether the use of psychostimulant medication, i.e. Amantadine or Methylphenidate, could reduce the duration of post-traumatic amnesia (PTA) in participants compared to the natural awakening evolution following TBI (placebo group). The study also aimed to document whether the continuity of this medication could improve cognitive recovery during the rehabilitation phase. Finally, it was also intended to document the potential impact of psychostimulant drugs on life habits and quality of life following TBI. Initially, a double-blind placebo controlled protocol was favored for this study. However, major recruitment difficulties led to present the results as multiple case studies. In the early phase, analysis of participants awakening trajectory do not support a clear impact of the medication on PTA duration. However, an effect of age is observed, where younger participants (£ 40 years old) recover faster from their PTA than older participants (> 40 years old). In the rehabilitation phase, no clear impact of psychostimulant drugs on cognitive recovery is observed. The majority of participants, regardless of allocation groups, still show clinically significant cognitive deficits at the end of the study (eight weeks post-APT). Moreover, cognitive and affective overload associated with TBI appears to hinder optimal functional recovery. Thus, the present study confirms the interindividual heterogeneity of sequelae following TBI. Considering the limited feasibility of a psychostimulant treatment with this vulnerable population and the mixed impacts of these drugs on awakening and cognitive recovery, alternative treatments should be considered in order to address the cognitive, psychological and social difficulties that could be persistent following TBI.

Le premier objectif de l'étude était d'examiner l'accès et l'observance aux recommandations de Berlin (2016) (ou INESSS, 2018) pour la reprise des activités physiques et intellectuelles après un traumatisme craniocérébral léger (TCCL) (incluant une exploration des obstacles et facilitateurs). Le deuxième objectif était d'évaluer l'intensité des symptômes post-TCCL en relation avec l'observance aux recommandations, la fréquence des activités physiques rapportées et l'histoire de TCCL. 73 participants (M[indice age] : 28,2 ans, M[indice éducation] : 15,6 ans, 81 % de femmes) ayant subi un TCCL ont rempli une enquête en ligne comprenant des questions sur les recommandations (nature, accès, observance) et des mesures validées de symptômes (par exemple dépression, fatigue, troubles cognitifs) et de l'activité physique. Tous les participants avaient consulté après leur TCCL et presque tous avaient reçu des recommandations. Parmi ces recommandations, seulement 42% avaient une correspondance modérée ou totale avec les recommandations de Berlin (2016) (ou de l'INESSS, 2018). La grande majorité ont déclaré une observance faible ou partielle à ces recommandations et seulement 15,7% ont déclaré une observance complète. L'observance globale aux recommandations expliquait une part significative de la variance du nombre de symptômes post-TCCL non résolus lors de l'étude. L'activité physique et l'historique de TCCL n'étaient pas liés à l'observance aux recommandations ou au nombre de symptômes non résolus. Les obstacles les plus fréquemment rencontrés étaient le fait d'être dans une période critique pour l'école ou le travail, l'impossibilité de prendre un congé, la pression pour retourner au travail ou à l'école, l'utilisation d'écrans et la présence de symptômes. Ces résultats aident à diriger les recherches futures sur l'évaluation de l'accès de de l'observance aux recommandations pour les TCCL en plus d'encourager les efforts continus à diffuser des recommandations appropriées après un TCCL, à la fois par l'éducation des professionnels de la santé et du public. / The first objective of the study was to examine access and adherence to the Berlin (2016) (or INESSS, 2018) recommendations for resuming physical and intellectual activities after mild traumatic brain injury (mTBI) (including an exploration of barriers and facilitators). The second objective was to assess post-mTBI symptom intensity in relation to adherence to the recommendations, frequency of reported physical activities, and history of mTBI. 73 participants (M[subscript age]: 28.2 years, M[subscript education]: 15.6 years, 81% women) who had a mTBI completed an online survey that included questions about the recommendations (nature, access, adherence) and validated measures of symptoms (eg, depression, fatigue, cognitive impairment) and physical activity. All participants had consulted a health professional after their mTBI and almost all had received recommendations. Of these recommendations, only 42% had moderate or full correspondence with the Berlin (2016) (or INESSS, 2018) recommendations. The vast majority reported weak or partial adherence to these recommendations and only 15.7% reported complete adherence. Overall adherence to the recommendations was found to explain a significant portion of the variance in the number of unresolved post-mTBI symptoms in the study. Physical activity and mTBI history were not related to adherence to recommendations or the number of unresolved symptoms. The most common barriers were being in a critical period for school or work, inability to take time off work, pressure to return to work or school, screen use, and presence of symptoms. These results provide direction for future research on assessing access to and adherence to recommendations for mTBI in addition to encouraging ongoing efforts to disseminate appropriate recommendations after mTBI, both through education of health professionals and the public.

Les pratiques transfusionnelles optimales demeurent incertaines chez les victimes de traumatismes craniocérébraux modérés ou graves. En l’absence de données probantes et en présence de divergences d’opinions parmi les experts quant aux transfusions de culots globulaires chez cette population, nous avons réalisé une revue systématique et deux études de cohortes sur le sujet. Ces 3 études avaient pour objectif de décrire les fréquences de transfusions, d’évaluer les déterminants potentiels et d’estimer l’association entre les transfusions de culots globulaires et les issues cliniques, telle la mortalité. La revue systématique a permis de synthétiser les connaissances disponibles dans les écrits scientifiques actuels relatifs aux transfusions de culots globulaires. Nous avons observé une fréquence importante des transfusions à travers les études, de l’ordre de 36 % (IC 95 % 28 à 44; 23 études) et des seuils transfusionnels variables (de 60 à 100 g/L). Peu d’études ont évalué les déterminants des transfusions. Aucune différence significative de la mortalité chez les patients transfusés comparativement à ceux non transfusés n’a pu être démontrée, mais des durées de séjour plus longues ont été observées à la suite de transfusions. L’étude de cohorte pancanadienne a permis de souligner la variabilité des pratiques transfusionnelles à travers les centres de traumatologie canadiens, avec des fréquences de transfusions par centre allant de 16 à 35 %, avec une moyenne de 28 % (IC 95 % 27 à 29 %). Nous avons pu identifier les traumatismes extracérébraux sérieux et l’anémie comme étant de potentiels déterminants majeurs des décisions transfusionnelles. Par ailleurs, nous avons pu observer une augmentation significative de l’ensemble des issues défavorables chez les patients transfusés. L’étude de cohorte provinciale, à l’aide de données plus précises quant à la temporalité de l’exposition et de la mortalité, nous a permis de caractériser l’évolution des niveaux d’hémoglobine et des pratiques transfusionnelles en cours de séjours hospitaliers à l’unité de soins intensifs. Nous avons pu observer une concentration d’hémoglobine prétransfusionnelle médiane de 81 g/L (étendue interquartile de 67 à 100). Après ajustement, les issues défavorables étaient significativement plus fréquentes chez les patients transfusés que ceux non transfusés. Une tendance non significative vers des rapports de risque plus défavorables à la suite de transfusions chez les patients présentant des niveaux d’hémoglobine plus élevés a été observée pour la majorité des issues. / Optimal red blood cell transfusion practices remain unclear for patients with moderate and severe traumatic brain injuries. Considering evidences are lacking and scientific experts have expressed divergent opinions, we conducted a systematic review and two cohort studies to evaluate red blood cell transfusion practices in this population. These three studies had for objective to describe red blood cell transfusions frequency, to evaluate potential determinants and to estimate the association between red blood cell transfusions and clinical outcomes, such as mortality. The systematic review allowed to synthetize knowledge currently available in published studies regarding red blood cell transfusion. We observed a high frequency of transfusion across studies, with 36% (95%CI 28 to 44; 23 studies) being transfused at some point during hospital stay. Reported hemoglobin thresholds varied between 60 and 100 g/L. Few studies evaluated potential determinants. No significant difference in mortality between patients who received transfusion or not was observed. However, lenght of stay were longer following transfusions. Our canadian multicenter cohort study highlighted the variability in transfusionnal practices across the country, with transfusion frequencies varying from16 to 35% (mean 28%, 95%CI 27 to 29%). We identified serious extracerebral traumas and anemia as major determinants of transfusions. We also observed an increased risk of unfavorable outcomes (mortality, complications, lenght of stay) in patients who were transfused compared to those who were not, in adjusted statistical models. Our provincial cohort study, using hospital laboratory and pathology data, allowed to characterize the evolution of hemoglobin levels over intensive care unit stay, as well as transfusion practices. We observed a median pre-transfusional hemoglobin level of 81 g/L (IQR 67 to 100). After adjustment, unfavorable outcomes were significantly more frequent in transfused patients than non transfused. We observed a non significant trend toward higher risk ratios of unfavorable outcomes after transfusions in strata of patients with higher hemoglobin levels in most models.

Tableau d’honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2007-2008. / OBJECTIF : L’étomidate, un agent inducteur très utilisé pour l’intubation des traumatisés cranio-cérébraux (TCC), soulève des débats par rapport à son effet néfaste sur la fonction surrénalienne. Cette étude visait à évaluer le risque et la durée de l’insuffisance surrénalienne relative (ISR) induite par l’étomidate chez les TCC. Secondairement, elle visait à évaluer son effet sur la mortalité et la morbidité. MÉTHODES : Cette étude d’observation a adopté un devis longitudinal prospectif. Les sujets admissibles étaient tous des TCC modérés et sévères intubés, âgés de 16 ans ou plus, qui ont été admis à l'Hôpital de l'Enfant-Jésus entre août 2003 et novembre 2004. Un test de stimulation à l’ACTH (250 mcg) a été effectué 24, 48 et 168 heures après l’intubation. L’ISR a été définie par une augmentation de la cortisolémie une heure après l’ACTH (delta cortisol) de moins de 248,4 nmol/l. Des analyses de régression logistique et linéaire ont été effectuées afin de mesurer la force de l'association entre l’usage de l'étomidate et le risque d'ISR, la mortalité et les mesures de morbidité. RÉSULTATS : Parmi les 94 sujets admissibles à l’étude, 40 ont subi des tests à l’ACTH. Parmi ces 40 sujets, 15 ont reçu l’étomidate et 25 ont reçu un autre agent inducteur. À 24 heures, il n’y avait pas d’augmentation d’ISR associée à l’étomidate. Par contre, l’étomidate était associé à un delta cortisol plus faible (moyenne ajustée : 305,1 nmol/l, IC 95 % [214,7-384,8] versus 500,5 nmol/l, IC 95 % [441,8-565,7]; p=0,02). À 48 et à 168 heures, cette différence disparaissait. Pour tous les patients admissibles (n=94), l’étomidate était associé à un risque non statistiquement significatif de mortalité plus élevé (RC ajusté : 4,8, IC 95 % [0,6-35,9]). Par contre, il était associé à une hausse significative du risque de pneumonie (RC ajusté : 3,0, IC 95 % [1,0-8,7]; p=0,04). La durée moyenne ajustée de séjour aux soins intensifs n’était pas différente (10,2 jours pour l’étomidate versus 10,8 jours pour les autres agents). Au congé, le score moteur ajusté de la mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF) était plus bas pour les sujets exposés à l’étomidate (32 versus 56, p=0,002), mais le score cognitif ajusté n’était pas différent entre les groupes (35 versus 46, p=0,15). CONCLUSION : L’étomidate inhibe la production de cortisol suite à une stimulation à l’ACTH jusqu’à 24 heures après une dose unique utilisée pour intuber des TCC modérés et sévères. Son impact sur la mortalité et sur la morbidité reste à préciser à l’aide d’un essai clinique randomisé et contrôlé. / INTRODUCTION: Etomidate is one of the most frequently used anesthetic induction agents for intubating patients with traumatic brain injury (TBI), although the clinical impacts of its adverse effects on adrenal function are debated. Therefore, it is important to assess the consequences of any adrenal suppression that could result from its use in patients with TBI. OBJECTIVE: The primary objective of this study was to determine the risk and the length of relative adrenal insufficiency (RAI) induced by etomidate in patients intubated for moderate and severe TBI. The secondary objective was to determine etomidate’s impact on mortality and morbidity. METHODS: This was a prospective cohort study. Eligible participants were moderate to severe TBI victims aged 16 years and over, intubated and admitted to a tertiary neurosurgical reference center between August 2003 and November 2004. ACTH stimulation tests (250 mcg) were performed on participants 24, 48 and 168 hours after intubation. RAI was defined as an increased of serum cortisol one hour post ACTH (delta cortisol) of less than 248.4 nmol/L (9 mcg/dl). Logistic and linear regression models assessed the association between the exposure to etomidate and the risk of RAI. RESULTS: Of the 94 subjects eligible to participate, 40 underwent ACTH testing. Fifteen subjects received etomidate and 25 received other induction agents. At 24 hours, etomidate did not change the risk of RAI. However, etomidate decreased the delta cortisol (adjusted mean: 305.1 nmol/l, 95% CI [214.7-384.8] vs. 500.5 nmol/l, 95% CI [441.8-565.7], p=0.02). At 48 and 168 hours, this difference disappeared. For all eligible subjects (n=94), there was a non significant trend for increased mortality in the etomidate group (adjusted OR: 4.8, 95% CI [0.6-35.9]). Etomidate was however associated with a significant increased risk of pneumonia (adjusted OR: 3.0, 95% CI [1.0-8.7]; p=0.04). The adjusted length of stay in the intensive care unit was not different (10.2 days for etomidate versus 10.8 days for the other agents). At discharge, the adjusted motor Functional Independence Measure score was significantly lower for subjects in the etomidate group (32 versus 56, p=0.002), but the adjusted cognitive score was not significantly different (35 versus 46, p=0.15). CONCLUSION: Etomidate decreases the adrenal response to an ACTH test up to 24 hours after a single dose used for the intubation of TBI victims. A large randomized controlled trial is needed to further assess its impact on morbidity and mortality.

Actuellement, plus d'un million de Canadiens vivent avec les séquelles d'une lésion cérébrale acquise. L'incidence et la prévalence des lésions cérébrales dépassent en nombre celles du cancer du sein, du sida, des lésions de la moelle épinière et de la sclérose en plaques, combinés. Le traumatisme crâniocérébral (TCC) est d'ailleurs maintenant considéré comme une condition médicale chronique dont les conséquences peuvent persister. La dépression compte parmi les troubles psychologiques ayant les plus hauts taux de prévalence post-TCC, sans toutefois recevoir l'attention scientifique qu'elle mérite. Le manque de preuves empiriques concernant la faisabilité et l'efficacité d'interventions psychologiques pour la dépression post-TCC nuit à l'accessibilité des traitements efficaces et adaptés aux spécificités de la condition des patients. Depuis plusieurs années déjà, les chercheurs et experts s'intéressent aux interventions comportementales pour traiter la dépression. L'activation comportementale (AC) a été développée de manière à constituer un traitement autonome qui s'avère aussi efficace que la thérapie cognitivocomportementale. Comme l'AC est moins exigeante sur le plan cognitif, elle est potentiellement plus adaptée aux personnes atteintes de troubles cérébraux. Toutefois, aucune donnée probante concernant sa faisabilité et appuyant son efficacité n'est disponible concernant la dépression post-TCC. La présente étude de cas visait à vérifier, de façon préliminaire, la faisabilité et l'efficacité de l'AC pour diminuer les symptômes dépressifs post-TCC. L'efficacité de ce traitement sur la qualité de vie et la participation sociale a aussi été vérifiée. Un autotraitement guidé d'AC d'une durée de huit semaines a donc été proposé à cinq patients présentant des symptômes dépressifs entre quatre mois et cinq ans post-TCC léger. Les résultats appuient la faisabilité du traitement pour les symptômes dépressifs légers. Bien que modestes, l'étude dévoile des améliorations sur les symptômes dépressifs et sur la qualité de vie. Aucun effet n'a été noté au niveau de la participation sociale / Currently in Canada, more than one million people are living with the sequelae of an acquired brain injury. The incidence of brain injury outnumber breast cancer, AIDs, spinal cord injury and multiple sclerosis - combined. Traumatic brain injury (TBI) is now considered a chronic medical condition and a major public health concern whose consequences can persist and progress. Although depression is one of the psychological disorders with the highest prevalence rates post-TBI, there are few studies of nonpharmacological interventions for this issue. This lack of empirical evidence has a direct impact on TBI patients, leaving them without recognized efficacious treatment adapted to the specificities of their condition. Behavioural Activation (BA) has been demonstrated to be as effective as cognitive behaviour therapy (CBT) but is less cognitively demanding and thus potentially more suitable for people with brain impairment. However, no study has been yet done to verify its feasibility and efficacy in the TBI population. The objective of this single-case study was to preliminary evaluate the feasibility and efficacy of BA administered in a low-intensity guided self-help format for depressive symptoms in adults (18 years and older) having sustained TBI, using a single-case experimental design. This study also aimed to evaluate the potential benefits of BA regarding quality of life and social participation. Five participants with clinically significant depressive symptoms were enrolled in the study and were asked to complete mood assessments during the baseline, treatment and follow-up. Only two of them completed the entire protocol. This project demonstrated the feasibility of BA intervention on mild to moderate depression symptoms in adults with mild TBI. Modest evidence in support of BA to decrease depressive symptoms and quality of life was found but BA had no effect on social participation.

Contexte: Le recours à la tomodensitométrie (TDM) cérébrale après un traumatisme cranio-cérébral léger (TCCL) est fréquent. Le dosage sérique de la protéine S100B pourrait être utile afin de diminuer la demande de TDM cérébrale. Objectif: Déterminer la valeur diagnostique de la protéine S100B dans la détection de lésions cérébrales cliniquement significatives suivant un TCCL et évaluer la diminution potentielle du nombre de tomodensitométrie cérébrale suivant un TCCL. Méthode: Cette étude de cohorte prospective multicentrique menée dans cinq centres hospitaliers canadiens compte 476 patients. Les patients devaient avoir subi un TCCL et avoir un résultat sur l’échelle de coma de Glasgow entre 13 et 15. L’évaluation clinique et le prélèvement de la protéine S100B devaient être obtenus dans les premiers 24 heures suivant le TCCL. Outcome primaire : Détection des lésions intracrâniennes cliniquement significatives à la TDM. Toutes les lésions intracrâniennes ont également été étudiées. Résultats: Des 476 patients inclus à l'étude; l'âge moyen (DS) était de 41 (18) ans et 150 (31,5%) étaient des femmes. Vingt-quatre (5,0%) des patients avaient une hémorragie intracrânienne cliniquement significative, tandis que 37 (7,8%) avaient un saignement intracrânien. La valeur médiane (IQR) de la protéine S100B était de 0,043 µg / L (0,008-0,080) pour les patients présentant une lésion cérébrale cliniquement significative; 0,039 µg / L (0,023-0,059) ayant une pour les patients sans lésion cérébrale cliniquement importante. La sensibilité et la spécificité du dosage sérique de la protéine S100B utilisée seule pour détecter une lésion cliniquement significative au cours des 24 heures étaient de 16,7% (IC à 95% de 4,7 à 37,4) et de 88,5% (IC à 95% de 85,2 à 91,3) Conclusion: Le dosage de la protéine S100B chez des patients ayant subi un TCCL ne permet pas une réduction des TDM cérébrales. / Context: Unnecessary use of head computed tomography (CT) following a mild traumatic brain injury (mTBI) is frequent. S100B serum protein level might be helpful reducing those imaging. Objective: To evaluate if the S100B serum protein level is associated with clinically important brain injury and could be used to reduce the number of head CT following a mTBI. Design, setting and patients: We analyzed data from 476 patients recruited in a multicenter prospective cohort study conducted in five Canadian hospitals. Patients were included if they had a mTBI with a Glasgow Coma Scale (GCS) score of 13 to 15 in the emergency department (ED) and a S100B blood sample drawn within 24-hours after the injury. Main outcome measure: The main outcome was the presence of clinically important brain injury while all type of intracranial bleedings were also reviewed. Results: 476 patients were included in the study; the mean age (SD) was 41 (18) years old and 150 (31,5%) were female. Twenty-four (5.0%) patients had a clinically significant intracranial hemorrhage while 37 (7.8%) had any type of intracranial bleeding. The median value (IQR) of the S100B was 0.043 ug/L (0.008-0.080) for patients with clinically important brain injury versus 0.039 µg/L (0.023-0.059) for patients without clinically important brain injury. Sensitivity and specificity of the S100B protein level if used alone to detect clinically important brain injury were respectively 16.7% (95% CI 4.7-37.4) and 88.5% (95% CI 85.2-91.3). Conclusion: In this mTBI patients’ cohort, S100B serum protein levels for the detection of clinically important brain injury was not useful and would not have reduced the number of head CT.

Le traumatisme craniocérébral léger (TCCL) peut entraîner des altérations cognitives, sensorimotrices et neurophysiologiques, qui perdurent quelques jours et à des mois suivant l’impact. Actuellement, les évaluations traditionnelles évaluent ces difficultés de façon isolée, en s’intéressant à la motricité et la cognition séparément. Cela est peu représentatif du fonctionnement de l’individu au quotidien, où les demandes cognitives et sensorimotrices sont souvent simultanées. Des études en laboratoire ont suggéré que les doubles-tâches locomotrices-cognitives sont prometteuses afin de détecter les différences entre des participants contrôles et les individus avec TCCL. Cependant, les études demeurent hétérogènes en termes de tâches utilisées, peu d'entre elles s’intéressent aux variables personnelles influençant la performance aux doubles-tâches et plusieurs proposent des protocoles qui ne sont pas transférables en clinique. Cette thèse vise donc à investiguer la sensibilité des doubles-tâches à la fois en laboratoire (étude 1) et dans un contexte clinique (étude 2). La première étude, menée en laboratoire de marche, avait comme objectifs de (1) comparer la performance motrice et cognitive chez des participants TCCL et contrôles en utilisant différentes combinaisons de doubles-tâches et (2) corréler l’historique d’impacts subis avec la performance en double-tâche. De façon exploratoire, les liens entre la performance neuropsychologique avec la performance en double-tâche ont été étudiés. Dixhuit participants avec TCCL (13 femmes; âge 21.89 ±3.76, 59.56 jours post-TCCL ±24.12) et quinze participants contrôles en santé (9 femmes; âge 22.20 ±4.33) ont été recrutés. Le système d’analyse de capture du mouvement (Vicon) a été utilisé pour mesurer les paramètres de marche. Une batterie neuropsychologique a évalué la fluidité verbale, les fonctions exécutives, la mémoire et l’attention des participants. L’évaluation physiologique comprenait la force de préhension, la coordination, ainsi que l’équilibre statique et dynamique. Les symptômes subjectifs ont également été évalués. Dans un corridor de marche de 6 mètres, les participants effectuaient 3 conditions locomotrices; (1) marche à niveau, (2) marche à niveau et enjamber un obstacle profond (15 cm x 15 cm); (3) marche à niveau et enjamber un obstacle mince (15 cm x 3 cm), et 3 conditions cognitives; 1) compte à rebours par deux, (2) fluidité verbale et (3) tâche de Stroop. Ces tâches étaient effectuées en simples et doubles-tâches. En moyenne deux mois post-TCCL, aucune différence significative n’a été trouvée entre les groupes sur les résultats neuropsychologiques. L’évaluation physiologique a révélé que les participants TCCL avaient une vitesse de marche plus lente et plus instable que le groupe contrôle. L’expérimentation en doubletâche a démontré que le groupe TCCL avait une vitesse de marche plus lente, autant en tâche simple qu’en double-tâche, ainsi que des temps de réponse plus lents. Aucune combinaison de tâches ne s’est révélée plus sensible pour distinguer les groupes. La deuxième étude avait comme objectif de comparer des participants avec TCCL à un groupe contrôle en utilisant des technologies de base dans un contexte clinique. Vingt participants avec TCCL (10 femmes; âge 22.10 ±2.97, évalués en moyenne 70.9 jours post- TCCL ±22.31) et vingt participants contrôles (10 femmes; âge 22.55 ±2.72) ont été recrutés. Les symptômes subjectifs, l’historique d’impacts subis à la tête, une courte batterie neuropsychologique et des échelles de fatigue et de concentration pendant l’expérimentation ont été utilisées. L’expérimentation se déroulait dans un corridor de 10 m où les participants effectuaient deux allers-retours. Trois tâches locomotrices ont été employées : (1) marche à niveau, (2) marche à niveau et enjamber trois obstacles, (3) et marche en tandem. Deux tâches cognitives ont été employées : (1) un compte à rebours par 7, (2) et une tâche de fluidité verbale. Ces tâches étaient effectuées en simple et doubletâche. Un chronomètre et une grille d’observation servaient à colliger les mesures. Les résultats indiquent que le groupe TCCL démontrait des plus grands coûts de la double-tâche pour la vitesse de marche comparativement aux participants contrôles. De plus, les participants du groupe TCCL rapportaient être moins concentrés pendant les doublestâches. Cette thèse souligne la pertinence des protocoles en doubles-tâches, qui représenteraient une façon simple et sensible de révéler des altérations résiduelles potentielles après un TCCL. Plus de travail est nécessaire pour identifier les caractéristiques personnelles ayant une influence sur la performance en double-tâche. Une réflexion sur la façon d’élaborer des protocoles en considérant les restrictions et besoins de la clinique est nécessaire en vue de poursuivre la recherche sur les doubles-tâches. / Mild traumatic brain injury (mTBI), also known as concussion, can cause cognitive, sensorimotor and neurophysiological alterations which can be observed days and even months post-injury. Presently, mTBI clinical assessments are often focused on either cognitive deficits or physical function separately. Evaluating these spheres of function in isolation, however, is not always ecological enough to capture how an individual will function in day-to-day life where cognitive and sensorimotor demands are often simultaneous. Recent laboratory-based studies have suggested that dual-tasks combining motor and cognitive tasks are a promising way to detect differences between healthy participants and individuals having sustained mTBI. However, studies are very heterogeneous in terms of tasks used and variables measured, few of them focus on variables that could influence dual-task performance and many are not readily transferable to a clinical setting. This doctoral thesis aimed at identifying a sensitive, ecologically valid dual-task protocol combining locomotor and cognitive demands to evaluate the residual effects of mTBI both in a laboratory environment (Study 1) and a clinical setting (Study 2). Using gait laboratory measures, the first study’s objectives were (1) to compare performance on cognitive and gait parameters using different dual-tasks in healthy controls and young adults with mTBI, and (2) to examine the effect of number of mTBIs sustained on dual-task performance. Exploratory correlations to investigate relationships between neuropsychological testing and dual-task performance were also calculated. Eighteen participants with mTBI (13 women; age 21.89 ±3.76, on average 59.56 days post-injury ±24.12) and fifteen control participants (9 women; age 22.20 ±4.33) were recruited. A battery of neuropsychological tests was used to assess verbal fluency, executive function, memory and attention. A physiological examination comprised assessment of grip strength, upper-limb coordination, as well as static and dynamic balance. Subjective symptoms were also assessed. A 9-camera motion analysis system (Vicon) was used to characterize gait. Participants were asked to walk along a 6-meter walkway during three conditions of locomotion: (1) level-walking, (2) walking and stepping over a deep obstacle (15 cm high x 15 cm deep), and (3) walking and stepping over a narrow obstacle (15 cm high x 3 cm deep) and three cognitive conditions: (1) Counting backwards by 2s, (2) Verbal fluency, and (3) Stroop task. These tasks were performed in combination and as single tasks. No significant differences were found between groups on neuropsychological tests, but the physiological examination revealed that the mTBI group had slower gait speed and were more unstable than the control group. The dual-task experimentation showed that mTBI had slower gait speed, in both single and dual-tasks, and slower response time during dualtasks. No combination of dual-task was revealed to be more sensitive to distinguish groups. In a clinical-like setting, the second study’s objective was to compare mTBI individuals with healthy controls, using accessible technology to assess performance. Twenty participants with mTBI (10 women; age 22.10 ±2.97, 70.9 days post-injury ±22.31) and 20 control participants (10 women; age 22.55 ±2.72) were recruited. Subjective symptoms, history of impacts, a short neuropsychological battery and subjective fatigue and concentration symptoms during experimentation were used to characterized groups. Participants walked back and forth two times along a 10 m long corridor, during two locomotor conditions: (1) level-walking or (2) walking and stepping over three obstacles and two cognitive conditions; (1) Counting backwards by 7s, and (2) Verbal fluency. These tasks were performed in combination and as single-tasks. Only a stopwatch and an observation grid were used to assess performance. Participants reported being significantly less concentrated during dual-task experimentation. Significantly greater dual-task cost for gait speed in the mTBI group were observed, which demonstrated increased difficulty in dual-task, even more than two months following the injury. This thesis highlights that dual-task protocols combining locomotor and cognitive tasks could represent a simple, practical and sensitive way for clinicians to detect residual alterations even months following mTBI. More work is needed to identify personal characteristics, such as mTBI history, that could influence performance. A reflection on how protocols could be developed according to clinical restrictions and needs is much required in order to pursue research of dual-tasks.

Au sein du système de santé universel québécois, le manque d’information quant aux ressources utilisées chez les personnes ayant un traumatisme cranio-cérébral (TCC) entrave l’amélioration de l’efficacité de leurs soins. Pour remédier à cette situation, une étude de cohorte rétrospective multicentrique a été menée au Québec. L’objectif de l’étude était de décrire la variation interhospitalière de l’utilisation des ressources chez les TCC, identifier les déterminants et décrire l’association entre l’utilisation des ressources et les résultats cliniques. Nous avons inclus tous les individus de 16 ans et plus hospitalisés à la suite d’un TCC dans un des centres de traumatologie pour adultes au Québec entre 2013 et 2016. Généralement, la variation inter-hospitalière de l’utilisation des ressources était statistiquement significative. Toutefois, lorsque nous observons par centre d’activité, nous constations que le bloc opératoire et les services para-cliniques avaient les variations les plus élevées. La variation inter-hospitalière était plus grande parmi les personnes de moins de 65 ans et les TCC sévères. Une augmentation du nombre de comorbidités, une sévérité anatomique élevée de la blessure, de même qu’un transfert vers un centre de soins de longue durée à la sortie du centre de traumatologie représentaient des déterminants d’une utilisation des ressources élevée. Nous avons également observé qu’une forte utilisation des ressources dans les centres de traumatologie semblait être associée à une faible incidence de la mortalité, mais à une forte incidence de complications. Cette étude nous permet d’avoir un premier aperçu de l’utilisation des ressources chez les TCC. Des études plus poussées devraient être effectuées pour déterminer les facteurs responsables d’une intense utilisation des ressources au niveau des professionnels de la santé, des processus de soins et de la structure des centres de traumatologie. / Within universal health systems, the lack of information regarding resource utilisation for acute traumatic brain injury (TBI) care impedes efforts to improve the quality and efficiency of care in this patient population. To address this knowledge gap, a multicenter retrospective cohort study was conducted in the province of Quebec. The objectives of this study were to evaluate the inter-hospital variation in resource use for TBI admissions, identify patient-level determinants of resource use intensity and evaluate the association between hospital resource use and clinical outcomes for TBI admissions. We included all patients aged 16 and over hospitalized following a TBI in any of 57 the adult trauma centers in Quebec between 2013 and 2016. Overall, the inter-hospital variation in resource use was statically significant. However, when we stratified by activity centers, the operating room and para-clinical services had the highest inter-hospital variations. Inter-hospital variation was greater for patients under 65 years of age and those with severe TBI. Comorbidities, anatomical injury severity, and a transfer to long-term center care following hospital discharge were identified as determinants of high resource use intensity. On a hospital level, high resource use was associated with a low incidence of mortality but a high incidence of complications. This study advances knowledge on resource use in TBI populations. However, further studies should be conducted to determine the factors responsible for inter-hospital variations in resource use including process of care, physician characteristics and trauma center structure.

Cette thèse avait pour but d'évaluer, à l'aide de trois études, l'influence de trois facteurs méthodologiques dans l'apprentissage d'habiletés visuo-motrice et visuo-perceptuelle chez des patients atteints de la maladie de Parkinson ou porteurs d'une lésion au cervelet, soit, a) le niveau de difficulté de la tâche, b) la répétition des stimuli, et c) la sévérité de la maladie. Dans la première étude, des groupes de patients au Stade 1 (PD[1]) ou aux Stades 2-3 (PD[2-3]) de la maladie de Parkinson, un groupe de patients porteurs d'une lésion au cervelet (CER - séparés en deux sous-groupes selon la sévérité des symptômes), ainsi que deux groupes de sujets témoins ont été comparés sur une tâche de dessin-miroir comprenant des figures avec une marge de 1.5cm ("facile") ou de 1.0cm ("difficile") entre les bordures. Dans la seconde étude, de nouveaux groupes de patients (PD[1], PD[2-3] et CER), et de sujets témoins, ont complété une tâche de lecture-miroir où les mots étaient présentés pendant l 600ms ("facile") ou I 000ms ("difficile"). Dans la troisième étude, les sujets de la deuxième étude ont réalisé une tâche de dessin-miroir dans laquelle les figures étaient soient "répétées" ou "uniques" à chaque essai. Les résultats de ces études ont démontré que les patients du groupe PD(1) avaient un déficit d'apprentissage uniquement dans les conditions "difficile" et "répété" de la tâche de dessin-miroir, alors que les patients du groupe PD(2-3) étaient déficitaires dans toutes les conditions des tâches de dessin-miroir et de lecture-miroir. Bien qu'ils étaient plus lents et moins précis dans l'exécution des tâches, les patients du groupe CER ont démontré un apprentissage normal des deux habiletés. Ces données suggèrent qu'une lésion du striatum altère la capacité d'acquérir une habileté visuo-motrice et visuo-perceptuelle. Au niveau visuo-moteur, ce déficit semble lié au degré de difficulté de la tâche ainsi qu'à la répétition des stimuli. Dans les deux tâches, le déficit varie selon la sévérité de la maladie (lésion unilatérale ou bilatérale). Ces résultats sont discutés en fonction de l'impact méthodologique et théorique qu'ils peuvent avoir sur la recherche traitant de l'apprentissage d'habiletés. Une dissociation par rapport à la participation du striatum et celle du cervelet dans la ré-organisation et le contrôle des processus moteurs et perceptuels de type "boucle-ouverte" est proposée. Trois études ont été réalisées afin d'évaluer l'influence de trois facteurs méthodologiques dans l'apprentissage d'habiletés visuo-motrice et visuo-perceptuelle chez des patients atteints de la maladie de Parkinson ou porteurs d'une lésion au cervelet, soit, a) le niveau de difficulté de la tâche, b) la répétition des stimuli, et c) la sévérité de la maladie. Les résultats ont démontré que, contrairement aux patients porteurs d'une lésion au cervelet, les patients atteints de la maladie de Parkinson avaient un déficit d'apprentissage sur des tâches de dessin-miroir et de lecture-miroir. Dans la première tâche, ce déficit semble lié au degré de difficulté de la tâche ainsi qu'à la répétition des stimuli. Dans les deux tâches, le degré du déficit varie selon le niveau de sévérité de la maladie. L'impact méthodologique et théorique de ces données est discuté dans le cadre de la contribution respective du striatum et du cervelet dans l'apprentissage d'habiletés.

Les troubles anxieux sont fréquents à la suite d’un traumatisme cranio-cérébral (TCC). Leur prévalence peut atteindre les 44 % durant la première année post-TCC et des études ont montré que cette anxiété a un impact fonctionnel chez les individus qui en souffrent. Cependant, peu d’études se sont intéressées à ce sujet jusqu’à maintenant. Les objectifs de la thèse sont de : décrire la nature, la fréquence et l’évolution des troubles liés à l’anxiété (c.-à-d. cheminements non-anxieux, anxieux précoce et anxieux tardif) sur la première année post-TCC avec un échantillon représentant un large spectre de sévérité du TCC (Article 1) et déterminer des facteurs de risque, présents en pré-TCC et au moment du TCC, de ces cheminements (Article 2). Deux-cent-dix participants (âge moyen 41.3 ans ± 15.3; 75.2 % hommes) sont recrutés dans un centre de traumatologie à la suite de leur hospitalisation pour un TCC (51 % TCC léger, 31 % TCC modéré, 18 % TCC sévère). Ils répondent à des questions sociodémographiques et participent à une entrevue psycho-diagnostique à 4, 8 et 12 mois post-TCC (le pré-TCC est évalué à leur première entrevue). Des données reliées au TCC sont recueillies dans leurs dossiers médicaux. Dans l’article 1, des analyses descriptives montrent que le tiers des participants souffre d’au moins un trouble lié à l’anxiété durant la première année post-TCC et que le cinquième a vécu un de ces troubles en pré-TCC. Les troubles fréquents sont le trouble anxio-dépressif, le trouble d’anxiété généralisée, l’état de stress post-traumatique et le trouble panique avec ou sans agoraphobie, et du côté des symptômes anxieux, ce sont la présence d’inquiétudes et avoir vécu un évènement extrêmement traumatique. Un test d’équations d’estimation généralisées montre que la présence de troubles liés à l’anxiété est stable dans le temps. Par contre, des analyses descriptives identifient 16 cheminements. Ces cheminements ont été regroupés en trois : 75 % de l’échantillon empruntent un cheminement non-anxieux, 15 % empruntent un cheminement précoce (c.-à-d. présence d’au moins un trouble lié à l’anxiété à l’évaluation du 4 mois) et 10 % empruntent un cheminement tardif (c.-à-d. absence d’un diagnostic de trouble lié à l’anxiété à l’évaluation du 4 mois et présence d’un de ces troubles à l’évaluation du 8 et/ou 12 mois). Dans l’article 2, une analyse de partition récursive identifie que la variable qui classe le mieux les participants selon leur cheminement est la présence d’au moins un trouble lié à l’anxiété en pré-TCC; avoir vécu un trouble lié l’anxiété en pré-TCC augmente le risque d’en souffrir en post-TCC et favorise le cheminement précoce (selon le test d’égalité des proportions). Chez les participants qui n’ont pas vécu de trouble lié à l’anxiété en pré-TCC, la variable qui les classe le mieux est le nombre d’années de scolarité complétées; avoir complété 10.5 ans de scolarité et moins augmente le risque de souffrir d’anxiété en post-TCC et favorise particulièrement le cheminement tardif. Chez les participants qui n’ont pas vécu de trouble lié à l’anxiété en pré-TCC et qui ont plus de 10.5 ans de scolarité complétés, la variable qui les classe le mieux est le sexe; être de sexe féminin augmente le risque de souffrir d’anxiété en post-TCC et favorise le cheminement tardif. Chez les participants qui n’ont pas vécu de trouble lié à l’anxiété en pré-TCC, qui ont plus de 10.5 ans de scolarité complétés et qui sont de sexe masculin, la variable qui les classe le mieux est la sévérité du TCC; avoir un TCC léger augmente le risque de souffrir d’anxiété en post-TCC et favorise le cheminement précoce. Ces résultats suggèrent que l’anxiété est fréquente en post-TCC, qu’elle est de nature différente d’un individu à l’autre, qu’elle emprunte des chemins différents et que des facteurs de risque à ces cheminements peuvent être identifiés dès le moment du TCC. Ces résultats donnent des pistes de traitements, permettent d’identifier des individus à risque et soulignent l’importance d’évaluer l’anxiété régulièrement durant la première année. Des études futures pourraient permettre de découvrir les mécanismes sous-jacents à ces facteurs de risque et d’ainsi mieux intervenir. / Anxiety disorders are frequent after a TBI. Their prevalence may reach 44 % in the first year post-TBI and studies have shown that this anxiety has a functional impact on individuals. However, few studies have addressed this issue so far. The aims of the thesis were to describe the nature, frequency and evolution of anxiety-related disorders (i.e. non-anxious pathway, early anxiety pathway and delayed anxiety pathway) in the first year post-TBI with a sample representing a broad spectrum of TBI severity (Article 1) and to determine the risk factors present in pre-TBI and at the time of TBI of these pathways (Article 2). Two hundred and ten participants (mean age 41.3 ± 15.3, 75.2% men) were recruited from a trauma center following their hospitalization for TBI (51% mild TBI, 31% moderate TBI, 18% severe TBI). They provided socio-demographic data and completed a psycho-diagnostic interview at 4-, 8- and 12-month post-TBI (pre-TBI was evaluated at their first interview). Injury-related data were collected in participants’ medical files. In Article 1, descriptive analyses showed that one-third of participants have at least one anxiety disorder in the first year post-TBI and that one fifth had suffered from an anxiety disorder in pre-TBI. The most frequent disorders included mixed anxiety and depression disorder, generalized anxiety disorder, post-traumatic stress disorder, and panic disorder with or without agoraphobia. In terms of anxiety symptoms, the most frequent were a general feeling of anxiety, worries, and having experienced an extremely traumatic event. Generalized estimation equations showed that the presence of anxiety-related disorders is globally stable over time. Further descriptive analyses however identified 16 different pathways of anxiety-related disorders. These pathways were grouped into three categories: 75 % of the sample following a non-anxious pathway, 15 % following an early pathway (i.e. presence of at least one anxiety-related disorder at the 4-month assessment) and 10 % following a delayed pathway (i.e. absence of a diagnosis of anxiety-related disorder at the 4-month assessment and presence of at least one of these disorders at the 8- and/or 12-month assessment). In Article 2, recursive partitioning analysis identified that the variable that best classifies participants according to these pathway is the presence of at least one anxiety-related disorder present pre-TBI; having experienced an anxiety-related disorder in pre-TBI increases the risk of suffering of at least one anxiety-related disorder in post-TBI and promotes an early pathway (according to the test of equality of proportions). Among participants who did not experience anxiety-related disorder in pre-TBI, the variable that best classifies pathways is the number of years of education completed; having completed 10.5 years of education or less increases the risk of suffering of at least one anxiety-related disorder post-TBI and promotes a delayed pathway. Among participants who did not experience anxiety-related disorder in pre-TBI and had more than 10.5 years of education, the variable that best classifies pathways was sex; being a woman increases the risk of post-TBI anxiety and promotes a delayed pathway. Among participants who did not experience anxiety-related disorder in pre-TBI, with more than 10.5 years of education, and men, the variable that best classifies pathways is TBI severity; having sustained a mild TBI increases the risk of post-TBI anxiety and promotes an early pathway. These results suggest that anxiety is common after a TBI, varies in nature from one individual to another, and takes various pathways. Risk factors for an early or delayed pathway can be identified at the time of the TBI. These findings provide new avenues to optimize treatment, to help to identify individuals at risk and they emphasize the importance of assessing anxiety-related disorders regularly during the first year. Future studies could elucidate the mechanisms underlying different risk factors and thus provide insights to intervene better.