La personne de confiance, créée par la loi du 4 mars 2002, permet au patient non communiquant, de transmettre sa parole au médecin, pour l'aider dans sa prise de décision. Dix ans après, la désignation de la personne de confiance reste rare, même en gériatrie, y compris pour les patients atteints de maladie d'Alzheimer. Plusieurs enquêtes par questionnaires et entretiens et une recherche-action ont été réalisés auprès des différents acteurs du soin gériatrique : patients, aidants, gériatres, médecins traitants et associations de patients, pour appréhender comment les professionnels de gériatrie se sont approprié la notion juridique de personne de confiance et ont modifié leurs pratique Les résultats montrent que les acteurs ne connaissent pas bien la loi et n'ont rien fait pour la mettre en œuvre, même s'ils en attendent beaucoup. Les équipes de soin peuvent cependant s'approprier le sujet et donner à la personne de confiance la place prévue par la loi. Des risques de dérives sont décrits : prise de pouvoir de la personne de confiance sur le patient, décharge de la responsabilité médicale, écartement des proches au profit de la seule personne de confiance, poids extrême pouvant peser sur cette dernière. Les professionnels trouvent que la procédure prend beaucoup de temps, qu'un document écrit n'est pas toujours adapté, que cela représente une charge supplémentaire, alors qu'ils sont déjà surchargés. Le manque de pratique entraine le manque d'utilisation. Les patients présentent parfois des difficultés de communication, limitant la possibilité de désigner. L'information sur la personne de confiance et sa désignation provoquent souvent une angoisse supplémentaire du patient face à sa possible mort prochaine. Il lui est parfois difficile de choisir entre ses enfants. Les professionnels pressentent que la personne de confiance n'a pas la même utilité pour tous. Elle est intéressante en soins d'urgence et de réanimation, mais les patients n'ont souvent pas le temps de la désigner avant d'en avoir besoin. Elle prend tout son sens dans les maladies chroniques, dont la maladie d'Alzheimer, pour lesquelles la désignation de la personne de confiance pourrait être anticipée par rapport à l'arrivée à l'hôpital. Il ne semble pas y avoir de limite, autre que celle de l'a priori moral des professionnels, à la possibilité de désigner une personne de confiance, même pour un patient atteint de maladie d'Alzheimer, la personne de confiance permettant alors au patient d'exprimer ses volontés au-delà de son handicap, en prenant au mieux en compte son ancienne personnalité et ses désirs actuels. Cette réflexion amène à certaines réserves éthiques. Le patient, sa personne de confiance et le médecin peuvent-ils conclure une alliance thérapeutique en médecine aiguë, alors que la patient est dépendant du médecin, par le fait même de sa maladie et de la proximité de la mort ? La logique des droits des patients a-t-elle une limite, puisque tous les patients n'ont pas accès à la désignation de leur personne de confiance ? Le risque de routinisation de la procédure est majeur, si le sens même de cette désignation n'est pas perçu par les différents acteurs. La réflexion autour de la prise de décision montre que le patient en semble souvent absent et pas toujours représenté par la personne de confiance. Le tuteur ne semble pas être le représentant idéal du patient, qui ne peut légalement plus désigner sa personne de confiance. Une amélioration du processus par le biais de bonnes pratiques de la désignation de la personne de confiance sont proposées : améliorer l'information de la population et des patients, former les professionnels aux conditions de désignation optimale pour le patient, informer la personne de confiance sur son rôle et sur sa responsabilité vis-à-vis du patient, de l'aidant familial et de la famille, extension de la procédure de désignation partout où il y a du soin.

La prise de décision médicale se définit par le choix du traitement de la maladie, dans l’attente d’un résultat probable tentant de maximiser les bénéfices sur la santé du patient. Ce choix de traitement doit donc reposer sur les preuves scientifiques de son efficacité, ce qui renvoie à une problématique d’estimation de l’effet-traitement. Dans une première partie, nous présentons, proposons et discutons des méthodes d’inférence causale, permettant d’estimer cet effet-traitement par des approches expérimentales ou observationnelles. Toutefois, les preuves obtenues par ces méthodes fournissent une information sur l’effet-traitement uniquement à l’échelle de la population globale, et non à l’échelle de l’individu. Connaître le devenir probable du patient est essentiel pour adapter une décision clinique. Nous présentons donc, dans une deuxième partie, l’approche par modélisation prédictive, qui a permis une avancée en médecine personnalisée. Les modèles prédictifs fournissent au clinicien une information pronostique pour son patient, lui permettant ensuite le choix d’adapter le traitement. Cependant, cette approche a ses limites, puisque ce choix de traitement repose encore une fois sur des preuves établies en population globale. Dans une troisième partie, nous proposons donc une méthode originale d’estimation de l’effet-traitement individuel, en combinant inférence causale et modélisation prédictive. Dans le cas où un traitement est envisagé, notre approche permettra au clinicien de connaître et de comparer d’emblée le pronostic de son patient « avant traitement » et son pronostic « après traitement ». Huit articles étayent ces approches. / Medical decision-making is defined by the choice of treatment of illness, which attempts to maximize the healthcare benefit, given a probable outcome. The choice of a treatment must be therefore based on a scientific evidence. It refers to a problem of estimating the treatment effect. In a first part, we present, discuss and propose causal inference methods for estimating the treatment effect using experimental or observational designs. However, the evidences provided by these approaches are established at the population level, not at the individual level. Foreknowing the patient’s probability of outcome is essential for adapting a clinical decision. In a second part, we present the approach of predictive modeling, which provided a leap forward in personalized medicine. Predictive models give the patient’s prognosis at baseline and then let the clinician decide on treatment. This approach is therefore limited, as the choice of treatment is still based on evidences stated at the overall population level. In a third part, we propose an original method for estimating the individual treatment effect, by combining causal inference and predictive modeling. Whether a treatment is foreseen, our approach allows the clinician to foreknow and compare both the patient’s prognosis without treatment and the patient’s prognosis with treatment. Within this thesis, we present a series of eight articles.

La personne de confiance, créée par la loi du 4 mars 2002, permet au patient non communiquant, de transmettre sa parole au médecin, pour l'aider dans sa prise de décision. Dix ans après, la désignation de la personne de confiance reste rare, même en gériatrie, y compris pour les patients atteints de maladie d’Alzheimer. Plusieurs enquêtes par questionnaires et entretiens et une recherche-action ont été réalisés auprès des différents acteurs du soin gériatrique : patients, aidants, gériatres, médecins traitants et associations de patients, pour appréhender comment les professionnels de gériatrie se sont approprié la notion juridique de personne de confiance et ont modifié leurs pratique Les résultats montrent que les acteurs ne connaissent pas bien la loi et n’ont rien fait pour la mettre en œuvre, même s’ils en attendent beaucoup. Les équipes de soin peuvent cependant s’approprier le sujet et donner à la personne de confiance la place prévue par la loi. Des risques de dérives sont décrits : prise de pouvoir de la personne de confiance sur le patient, décharge de la responsabilité médicale, écartement des proches au profit de la seule personne de confiance, poids extrême pouvant peser sur cette dernière. Les professionnels trouvent que la procédure prend beaucoup de temps, qu’un document écrit n’est pas toujours adapté, que cela représente une charge supplémentaire, alors qu’ils sont déjà surchargés. Le manque de pratique entraine le manque d’utilisation. Les patients présentent parfois des difficultés de communication, limitant la possibilité de désigner. L’information sur la personne de confiance et sa désignation provoquent souvent une angoisse supplémentaire du patient face à sa possible mort prochaine. Il lui est parfois difficile de choisir entre ses enfants. Les professionnels pressentent que la personne de confiance n’a pas la même utilité pour tous. Elle est intéressante en soins d’urgence et de réanimation, mais les patients n’ont souvent pas le temps de la désigner avant d’en avoir besoin. Elle prend tout son sens dans les maladies chroniques, dont la maladie d’Alzheimer, pour lesquelles la désignation de la personne de confiance pourrait être anticipée par rapport à l’arrivée à l’hôpital. Il ne semble pas y avoir de limite, autre que celle de l’a priori moral des professionnels, à la possibilité de désigner une personne de confiance, même pour un patient atteint de maladie d’Alzheimer, la personne de confiance permettant alors au patient d’exprimer ses volontés au-delà de son handicap, en prenant au mieux en compte son ancienne personnalité et ses désirs actuels. Cette réflexion amène à certaines réserves éthiques. Le patient, sa personne de confiance et le médecin peuvent-ils conclure une alliance thérapeutique en médecine aiguë, alors que la patient est dépendant du médecin, par le fait même de sa maladie et de la proximité de la mort ? La logique des droits des patients a-t-elle une limite, puisque tous les patients n’ont pas accès à la désignation de leur personne de confiance ? Le risque de routinisation de la procédure est majeur, si le sens même de cette désignation n’est pas perçu par les différents acteurs. La réflexion autour de la prise de décision montre que le patient en semble souvent absent et pas toujours représenté par la personne de confiance. Le tuteur ne semble pas être le représentant idéal du patient, qui ne peut légalement plus désigner sa personne de confiance. Une amélioration du processus par le biais de bonnes pratiques de la désignation de la personne de confiance sont proposées : améliorer l’information de la population et des patients, former les professionnels aux conditions de désignation optimale pour le patient, informer la personne de confiance sur son rôle et sur sa responsabilité vis-à-vis du patient, de l’aidant familial et de la famille, extension de la procédure de désignation partout où il y a du soin / The Act of March 4th, 2002, has created a new actor in the doctor-patient relationship: the health care surrogate. This person can be designated by every patient at the beginning of the hospitalization, except patients under legal protection. This person can escort the patient to receive the medical information, so with a derogation of medical confidentiality. This person can also tell the doctor what the patient would want, if the patient is not able to communicate. So this health care surrogate could be the witness, who allows the patient who can no longer communicate, to advise the medical decision. Ten years after the law, few health care surrogates are designated, even in geriatric care and for people suffering from Alzheimer disease. Different studies have been done with people acting in geriatric care: patients, caregivers, geriatricians, general practioners, and patient’s associations. The aim of these studies was to appreciate how professional of geriatrics appropriated the juridical notion of health care surrogate and how they changed their practices. Results showed that the role and missions of the health care surrogate are insufficiently known by the patients and also by the professionals. But professionals can be trained and can give to the health care surrogate his right place. Some risks are described: health care surrogate taking power on the patient, discharge from medical responsibility, spacing proxies in the benefit of the health care surrogate, burden to the surrogate. Professionals found that the procedure is time consuming, that a written document is not always adapted and that it’s an additional burden, so they are already exhausted. The lack of practice leads to a lack of use. Designation is often difficult for patients that are then faced with their own death and particularly for those who had communication difficulties. Sometimes patients did not want to choose between their children, who will be their surrogate. Health care surrogate designation was interesting in acute care and emergency room but people did not have often enough time to do it. It makes sense in chronicle diseases, for which the designation may be anticipated before patient’s arrival in the hospital. It does not seem to be any limit to designate health care surrogate, other than the moral prejudices of professionals, even for patients with Alzheimer disease. Health care surrogates allowed Alzheimer patient to express himself his will, taking care of his old personality and his actual wishes. This reflexion leads to some ethical reserves. Can patient, health care surrogate and doctors make a therapeutic alliance in acute care? Thus patient is under medical power, due to his illness and the possibility to die. Do the patient’s rights have a limit, as some patients are not allowed to designate their surrogate? The risk of routine is extreme if the sense itself of the designation is lost or not seen by professionals. Patients are often excluded from the decision process. The legal protector of the patient does not seem to be the ideal health care surrogate. This could be ameliorated by good practice recommendations: improving population and patient information, improving professional’s training, informing the health care surrogates, caregivers and families. The designation’s procedure can be extended everywhere where care is done: home, networks, nursing homes… the tools for information and designation must be adapted to everyone, and be as different as patients can be. Progressive appropriation of the concept of the health care surrogate by the care system can be done, with help of the peer’s societies and patient’s associations

Conformément aux principes de la médecine factuelle, les guides de bonne pratique clinique (GBPC) sont élaborés dans un but d'amélioration de la qualité des soins. Pourtant, le suivi des recommandations par les médecins reste faible, même lorsqu'elles sont intégrées dans des systèmes informatisés d'aide à la décision. En effet, elles sont souvent critiquées pour leur manque de flexibilité, et leur incapacité à gérer la singularité des patients rencontrés en pratique clinique. En particulier, leur orientation monopathologique est en inadéquation avec la réalité de patients bien souvent polypathologiques. Nos travaux portent sur la proposition d'une méthode basée sur un raisonnement ontologique pour permettre la conciliation de GBPC pour la prise en charge flexible de patients polypathologiques au sein d'un système d'aide à la décision. Les bases de connaissances reposent sur des règles construites par formalisation des recommandations, dont les critères patients sont organisés par une ontologie du domaine, permettant de produire un graphe des profils cliniques structuré par généralisation. Le raisonnement ontologique permet une juste adaptation des connaissances aux niveaux d'abstraction variables de la description du patient. Cette méthode a été implémentée dans un système d'aide à la décision, appelé GO-DSS, et appliquée à la prise en charge de patients diabétiques et hypertendus, à partir des GBPC produits par la société VIDAL (VIDAL Recos). Le prototype et ses interfaces ont été évalués qualitativement par un échantillon d'utilisateurs comprenant à la fois des informaticiens avec des connaissances médicales et des médecins avec des compétences en informatique. / Clinical practice guidelines (CPGs) are elaborated according to evidence-based medicine principles in order to improve healthcare quality. However, even when they are integrated into clinical decision support systems, recommendations are poorly implemented by physicians. Indeed, CPGs are often criticized for their lack of flexibility, and their inability to handle the singularity of patients encountered in clinical practice. In particular, CPGs are usually elaborated for a single pathology whereas patients usually suffer from multiple pathologies and comorbidities. We have proposed a method based on an ontological reasoning to enable the reconciliation of single-pathology CPGs to support the flexible management of patients with multiple pathologies. Knowledge bases are made of decision rules that formalize the content of single-pathology CPGs. Patient criteria are organized by a domain ontology, which allows the generation of a generalization-ordered graph of clinical patient profiles. The ontological reasoning allows to reason at different levels of abstraction to process clinical cases described with different levels of completeness. This method has been implemented in a decision support system called GO-DSS, and applied to the management of patients suffering from both arterial hypertension and type 2 diabetes, on the basis of CPGs produced by the VIDAL company (VIDAL Recos). The prototype and its user interfaces have been qualitatively evaluated by a sample of users including both computer scientists with medical knowledge and physicians with computer skills.

Afin d'accompagner les professionnels de santé dans leur démarche clinique, plusieurs systèmes de suivi et deprise en charge médicale ont été construits et déployés dans le milieu hospitalier. Ces systèmes permettentprincipalement de collecter des données médicales sur les patients, de les analyser et de présenter les résultats dedifférentes manières. Ils représentent un appui et une aide aux professionnels de santé dans leur prise de décisionpar rapport à l'évolution de l'état de santé des patients suivis. L'utilisation de tels systèmes nécessitesystématiquement une adaptation à la fois au domaine médical concerné et au mode d'intervention. Il estnécessaire, dans un milieu hospitalier, que ces systèmes puissent s'adapter et évoluer d'une manière simple, enlimitant toute maintenance corrective ou évolutive. Ils doivent être en mesure de prendre en compte dynamiquementdes connaissances théoriques et empiriques du domaine issues des experts médicaux.Afin de répondre à ces exigences, nous avons proposé une approche pour la construction d'un système d'aide à ladécision médicale capable de s'adapter au domaine médical concerné et au mode d'intervention approprié pourassister les professionnels de santé dans leur démarche clinique. Cette approche permet notamment l'organisationde la collecte des données médicales, en tenant compte du contexte du patient, la représentation desconnaissances du domaine à base d'ontologies ainsi que leur exploitation associée aux guides de bonnes pratiqueset à l'expérience clinique.Dans la continuité des travaux précédemment réalisés au sein de notre équipe de recherche, nous avons choisid'enrichir, avec notre approche, la plateforme E-care qui est dédiée au suivi et à la détection précoce de touteanomalie de l'état de patients atteints de maladies chroniques. Nous avons pu ainsi adapter facilement la plateformeE-care aux différentes expérimentations qui sont été menées notamment dans des EPHAD de la MutualitéFrançaise en Anjou-Mayenne, au CHU de Hautepierre et au CHUV à Lausanne.Les résultats de ces expérimentations ont montré l'efficacité de l'approche proposée. L'adaptation de la plateformepar rapport au domaine et au mode d'intervention de chacune de ces expérimentations se limite à de la simpleconfiguration. De plus, l'approche proposée a suscité l'intérêt du personnel médical par rapport à l'organisation de lacollecte des données, qui tient compte du contexte du patient, et par rapport à l'exploitation des connaissancesmédicales qui apporte aux professionnels de santé une assistance pour une meilleure prise de décision. / To support health professionals in their clinical processes, several monitoring and medical care systems have beenbuilt and deployed in the hospital setting. These systems are mainly used to collect medical data on patients,analyze and present the outcomes in different ways. They represent support and assistance to health professionalsin their decision making regarding the evolution in the health status of the patients followed. The use of suchsystems always requires an adaptation to both the medical field and the mode of intervention. It is necessary, in ahospital setting, to adapt and evolve these systems in a simple manner, limiting any corrective or evolutionarymaintenance. Moreover, these systems should be able to consider dynamically the domain knowledge from medicalexperts.To meet these requirements, we proposed an approach for the construction of a medical decision support system(MDSS). This MDSS can adapt to the medical field and to the appropriate mode of intervention to assist healthprofessionals in their clinical processes. This approach allows especially the organization of the medical datacollection by taking into account the patient¿s context, the ontology-based knowledge representation of the domainand permits the exploitation of the medical guidelines and the clinical experience.In continuity of our research team¿s previous work, we chose to expand with our approach, the E-care platformwhich is dedicated to monitoring and early detection of any abnormality of the health status of patients with chronicdiseases. We were able to adapt easily the E-care platform for the various experiments that have been conducted,including EPHAD of the Mutualité Française in Anjou-Mayenne, Hautepierre hospital and Lausanne hospital(CHUV).The outcomes of these experiments have shown the effectiveness of the proposed approach. Where, the adaptationof the platform regarding to the domain and mode of intervention of each of these experiments is limited to thesimple configuration. Furthermore, the proposed approach has attracted the interest of the medical staff regardingthe organization of the medical data collection, and the exploitation of the medical knowledge which bringsassistance to the health professionals for better decision making.

La littératie en santé (LS) désigne les connaissances, la motivation et les compétences permettant d’accéder, comprendre, évaluer et appliquer l’information dans le domaine de la santé. C’est un déterminant majeur de santé qui est fréquemment considéré comme un mécanisme des inégalités sociales de santé. Ce travail de thèse a comme objectif fondamental d’évaluer l’association entre la LS, les inégalités d’information et l’état de santé des personnes atteintes de cancers. Toutefois, devant le manque d’instruments de mesure de la LS, nos premiers travaux ont consisté en la validation d’outils de mesure en France. Nos travaux empiriques se sont appuyés sur les analyses de trois enquêtes.Ces analyses ont permis d’obtenir des éléments de validation de plusieurs échelles subjectives en version française évaluant la LS, la numératie et la décision partagée.Un niveau limité de LS a été montré associé à une moindre participation au processus de décision partagée, des comportements de recherche d’information et un état de santé mentale et physique altéré. De plus, les patients avec un niveau limité de LS sollicitent davantage le médecin généraliste et les services sociaux.La prise en compte du niveau de LS des patients pendant tout le parcours de soins nous parait indispensable. Cela pourrait permettre d’adapter l’information au niveau de LS afin de réduire les inégalités d’information et augmenter la participation des patients à la prise de décision. En outre, cela pourrait également permettre aux professionnels de santé de proposer un accompagnement particulier pour les personnes à faible niveau de LS afin d’améliorer leur état de santé et leur qualité de vie. / Health Literacy (HL) refers to the knowledge, motivation, and skills to access, understand, evaluate, and apply information in the health field. It is a major determinant of health that is frequently considered as a mechanism of the social inequities of health. The main objective of this thesis is to evaluate the association between HL, information inequities and the health status of people with cancer. However, given the lack of HL measuring instruments in France, we started with the psychometric validation of measurement tools.Our empirical work is based on analyzes of three surveys.These analyses allowed having valid French version of subjective scales measuring HL, numeracy and shared decision-making process. Our analyzes have shown that a limited level of HL is associated with less involvement in the shared decision process, more information seeking and impaired mental and physical health status. In addition, patients with limited level of HL consulted more often the general practitioner and the social worker. Considering the patients’ HL level during all the course of their care seems mandatory. This would allow information to be tailored to patients’ HL level, to reduce information inequities and increase patient participation in decision-making. In addition, this would also allow health professionals to propose special care for people with low levels of HL to improve their health and quality of life.

La prise en charge des patients souffrant d’un trouble mental justifie une meilleure compréhension des mécanismes influençant les comportements des patients et des cliniciens vis-à-vis des stratégies thérapeutiques. Le principal objectif de cette thèse est d’étudier et d’identifier le rôle des attitudes des patients et des cliniciens vis-à-vis du comportement d’usage d’une thérapeutique. Pour cela, nous avons réalisé plusieurs études permettant d’appréhender cette problématique dans différentes pathologies et envers différentes thérapeutiques.Concernant les attitudes des patients envers leur traitement, nous avons détaillé un travail visant à évaluer les croyances de patients souffrant de schizophrénie envers leur antipsychotique et une étude qualitative sur les attitudes des patients bipolaires envers leur prise en charge en phase d’euthymie. Nous avons montré l’impact des attitudes négatives sur le niveau d’observance ou d’adhésion des patients à leur prise en charge et l’intérêt de cibler des stratégies de prise en charge individualisées visant à améliorer ces attitudes. Concernant les psychiatres, nous avons présenté une étude évaluant les attitudes des cliniciens vis-à-vis des recommandations professionnelles ainsi qu’un travail concernant leurs attitudes envers les antipsychotiques d’action prolongée. Certaines attitudes des psychiatres apparaissaient associées à une plus faible utilisation des recommandations ou des formulations d’action prolongée. Nos résultats montrent ainsi que l’observance ou l’adhésion des patients à une prise en charge ou le choix thérapeutique des cliniciens sont sous-tendus par leurs attitudes. L’étude des attitudes dans le domaine de la santé mentale apparaît comme une étape indispensable dans la compréhension de certains comportements d’usage des thérapeutiques. Les données issues des travaux présentés mais aussi d’études récentes permettent d’envisager un changement de paradigme dans l’appréhension des comportements d’observance des patients et de décision médicale des cliniciens dans le choix d’une thérapeutique centré sur leurs attitudes. / The management of patients with severe mental illnesses needs a better understanding of thefactors affecting the behaviours of clinicians and patients toward therapeutic strategies.The main objective of this thesis was to assess and identify the role of the clinician’s attitudes and patients’ attitudes toward the medication use behaviour. We conducted several studies to address this point in different mental disorders and for different type of treatment. Concerning the patients ‘attitudes toward treatment, we reported data from a study assessing the beliefs toward antipsychotics of schizophrenic patients and from a qualitative study assessing the patient’s attitudes toward the management of bipolar disorder in euthymic periods. We showed that the negative attitudes had a marked impact on the level of adherence of patients and could determine individual targets of interventions to improve them. Concerning the psychiatrists, we reported two studies assessing the clinician’s attitudes toward guidelines and long-acting injectable antipsychotics. Some specific attitudes were associated with a lower use of guidelines or long-acting formulations. These findings showed that the adherence of patient to treatment and the medical decisions of clinicians were related to their attitudes. The assessment of attitudes or beliefs in the field of mental health appears to be an essential step to promote a better comprehension of some treatment use behaviours. Our results and from other recent studies support a new paradigm for the patient adherence to treatment and the medical decision of clinicians focused on their attitudes as predicting variables.

Le sens de l’exercice soignant se fonde sur le “vivre ensemble” et se nourrit d’un important besoin de réflexion éthique que l’on retrouve tant chez les étudiants qu’auprès des professionnels de santé. Pour autant, l’exercice de la réflexion et le développement de la formation à l’éthique ont été peu présents en formation initiale et dans le parcours de la majorité des professionnels en activité. La posture individuelle réflexive ne suffit pas et doit être complétée par une démarche collective de réflexion éthique associant le patient, sa famille ou ses proches, au dialogue interdisciplinaire. La commission « éthique et professions de santé » (rapport A Cordier 2003) a identifié un manque de lieux et de temps pour les soignants, leur permettant de « formaliser » leur réflexion éthique. Cette thèse se propose d’identifier les dispositifs à construire, au travers de séquences de simulation en santé, afin d’accompagner les acteurs du soin dans cette démarche de questionnement à priori mais aussi à postériori,.Des questionnaires seront utilisés afin d’enrichir et de conforter l’hypothèse centrale.Un autre axe de recherche tentera d’objectiver les variations du niveau de pertinence des principes éthiques en jeu, en fonction des contextes et ceci au travers d’observations menées lors de réunions pluridisciplinaires, entre professionnels du soin..Enfin et en réponse à la question de départ, il apparait qu’un programme de Développement Professionnel Continu (DPC), conçu comme « nouvel espace de la réflexion » semble être une opportunité à saisir, pour aider les acteurs du soin à clarifier les situations et à construire en collégialité, le sens de leur pratique. / The meaning of the nursing exercise is based on the notion of “living together” and feeds on an important need for ethical reflection both from students and healthcare professionals. However, the reflection exercise and the development of training in the field of ethics have been scarce in initial training and in the career path of most of professionals in service. The individual reflexive position is not sufficient and must be completed by a collective approach of ethical reflection in which the patient, his/her family or his/her close relations are associated with interdisciplinary dialogue. The “Ethics and Health Professions” committee (as per the A Cordier report in 2003) pointed out a lack of locations and time for the nursing staff, which could allow them to “formalize” their ethical reflection. This thesis suggests identifying the systems to be created in order, for example of the sequences of simulation in health, to accompany nursing players in this questioning approach a priori but also exposit. Questionnaires will be used to enhance and consolidate the main assumption. Another research focus will attempt to objectify changes in the level of relevance of ethical principles involved, according to contexts and through observations conducted during multidisciplinary meetings between health professionals. This approach will attempt to validate another hypothesis. Finally, to answer the initial question, it appears that a Continuous Professional Development program (DPC), designed as a “new area for reflection” seems to be an opportunity that must be seized, to help care providers to clarify situations et build their practice purpose in a collegial manner.

Mineur, majeur sous sauvegarde de justice, sous curatelle ou encore sous tutelle, malade mental admis en soins psychiatriques libres ou sous contrainte, le patient doit pouvoir, dans un contexte de démocratie sanitaire, aspirer à un irréductible respect de son autonomie. Situées aux confins de la médecine, de l’éthique et du droit, l’opportunité et la part d’autonomie à concéder à ces personnes au discernement diminué procèdent néanmoins d’une décision médicale devant tantôt privilégier la volonté du patient vulnérable, tantôt préserver ses intérêts. Parce que le rejet de la légendaire figure juridique du contrat médical est, à n’en pas douter, définitivement acquis, le colloque singulier appelle, en ces temps modernes, l’édification d’un nouveau modèle, celui de la décision médicale. Pour l’heure, la situation d’incapacité de ces patients fait, dans une large mesure, l’objet d’une approche cloisonnée entre d’un côté les prescriptions du Code civil et de l’autre, celles du Code de la santé publique. Il s’agit donc, à travers la présente analyse, de relever et de mettre en exergue les faiblesses du système juridique actuel. Les causes de dysfonctionnements qui se trouvent à l’origine d’une instrumentalisation de l’autonomie de ces patients mentalement affaiblis ou encore qui se dressent comme des obstacles structurels à leur autonomie invitent à proposer des pistes de réflexion en faveur de l’élaboration d’une théorie de la décision médicale / Minor, major under protection of law, under guardianship or trusteeship, mentally ill person admitted to psychiatric care free or constrained, the patient must be able, in a context of health democracy, aspire to an irreducible respect for her autonomy. Located on the borders of medicine, ethics and law, timeliness and the degree of autonomy to be granted to such persons shall nevertheless declined to discernment of medical decision making in favor sometimes the will of the patient vulnerable, sometimes preserve its interests. Because the rejection of the legendary figure of the medical contract is legal, to no doubt, definitely acquired, the conference called singular, in these modern times, building a new model, that of the medical decision. For now, the situation of disability of these patients is, in large measure, the subject of a compartmentalized approach from one side to the rules of the Civil Code and the other, those of the Health Code public. It is therefore, through this analysis, to identify and highlight the weaknesses of the current legal system. The causes of failures that are the source of an instrumentalisation of autonomy of mentally impaired patients or that stand as obstacles to their structural autonomy invited to offer food for thought for the development of a theory of medical decision making

Le discours sur l'Autre s'ancre dans le discours médical. Mais de quel Autre s'agit-il ? De quelle identité parlons nous dès lors qu'il s'agit d'altérité, de reconnaissances et de vulnérabilités du sujet de soin ? Qui reconnaît-on ? Nous explorons ici les équilibres relationnels au sein de la relation soignant-soigné en Orthopédie dento-faciale hospitalière. A travers une l'approche structurale des représentations sociales, via l'utilisation de cartes conceptuelles, est interrogé le rapport des partenaires thérapeutiques à l'objet prendre soin, notion symbolique et indicible de l'activité soignante. Introduire le prendre soin revient à souligner ce que la relation contient de dimension à la fois éthique, technique et politique. Avec la notion d'accueillance du sujet, élément matriciel central révélé par l'analyse de la représentation, lors des questionnaires réalisés, se dessinent les enjeux identitaires de la reconfiguration contemporaine de la relation de soin, modèle hybride entre une forme atténuée de paternalisme médical et une libéralisation relative. Cette perspective novatrice nous autorise à interroger ces différents registres de valeurs, qui sont autant de témoignages et d'illustrations de la notion de personne. Cette dialectique du même et de l'Autre, de l'identité et de la reconnaissance des acteurs, ouvre ainsi un débat de nature à la fois théorique, éthique et politique autour de l'espace relationnel du soin. / A discourse focused on the Other is firmly anchored in medical discourse. But what Other is being spoken about? What identity are we talking about when considering the otherness, recognition and vulnerability of the recipient of care? Whom are we recognising? Here, we will be exploring the relational balance within the patient-carer relationship in the field of dentofacial orthopedics. A structural approach to social representations, using concept maps, will be adopted in order to examine the relationship of the therapeutic partners to the concept of care provision - a symbolic component of the treatment process which is difficult to define explicitly. Introducing the notion of care provision means placing an emphasis on the ethical, technical and political content of the care relationship. The notion of the favourable reception of the patient, a central element of the relationship which is revealed by an analysis of representations based on questionnaires, highlights the role of identity in the contemporary reconfiguration of the care relationship - a hybrid model which combines a modulated form of medical paternalism and comparative emancipation. This original perspective enables us to examine these various value registers, which illustrate and testify to the notion of the individual. This dialectic of sameness and the Other, of the identity and the recognition of the participants, thus gives rise to a debate, simultaneously theoretical, ethical and political, focused on the relational space associated with care.