Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Résumé : Introduction: En centre d'hébergement de soins longue durée (CHSLD), la prévalence de la douleur est élevée et le plus haut taux se trouve chez les personnes âgées (PA) incapables de communiquer. Malgré qu’il existe plusieurs outils observationnels validés de la douleur chez cette population, la douleur n’est pas évaluée périodiquement. Elle est évaluée subjectivement par une évaluation interdisciplinaire (El) qui est une méthode collaborative afin de déterminer la présence/absence de douleur. Toutefois, cette méthode comporte un risque de sous-évaluation. Le but de cette étude est de déterminer la concordance entre l’EI et l’évaluation de la douleur obtenue par deux outils d'évaluation validés pour des PA avec démence. Méthodes: Une population de 59 PA incapables de communiquer verbalement en raison d'un déficit cognitif sévère a été recrutée en CHSLD à Sherbrooke. Les comportements douloureux des 59 PA ont été évalués en utilisant deux outils validés : le Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) et le Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD). Simultanément, deux évaluateurs indépendants ont évalué la présence de douleur durant un transfert lit-fauteuil ou une mobilisation au lit. Leurs résultats ont été comparés à ceux de l’EI sur la présence/absence de douleur durant les transferts/mobilisations ainsi qu’à l’estimation de l’intensité de douleur sur une échelle numérique (0-10) pour ces mêmes activités. Résultats: Une forte corrélation a été identifiée entre les deux outils (r = 0,79 [95 %, IC: 0,65-0,86]). Toutefois, nous avons observé une faible association entre le PACSLAC et l'EI (r = 0,37 [95 %, IC: 0,09-0,55]), et aucune association entre le PAINAD et l'EI (r = 0,25 [95%, IC: -0,03-0,46]). Lorsque le PACSLAC (considéré comme la mesure de référence) a identifié la présence de comportements douloureux (avec un score seuil de >3/60), l'EI n'a pas été en mesure de détecter cette présence de douleur dans 27 % des cas évalués. Conclusion: Les résultats démontrent que l'EI mène à une sous-estimation de la douleur et soutiennent ainsi l'implantation d'outils validés tels que le PACLSAC ou le PAINAD afin de promouvoir une meilleure gestion de la douleur en CHSLD.|| Abstract: Aim of investigation: The prevalence of chronic pain in long-term care facilities (LTCF) is high and a major proportion being found among older adults unable to communicate. Although there are several validated observational assessment tools for this population, pain in older adults is often not periodically assessed. It is assessed by an interdisciplinary evaluation (IE) which leads to a more subjective assessment. The IE is a collaborative approach where a consensus about the presence of pain is obtained by a subjective agreement of different health care professionals. However, this method shows a possible risk of under-assessment of pain. The aim of this study was to examine the concordance between the results of two validated observational pain tools and an IE for older adults unable to communicate. Methods: In one Sherbrooke LTCF, a population of 59 older adults unable to communicate because of severe cognitive impairment was recruited. For all patients, pain behaviours were assessed using two validated tools, the Pain Assessment Checklist for seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) and the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD). Assessments were done simultaneously by two trained independent evaluators during a transfer bed to chair or during a mobilisation in bed. Their results were compared to the IE results about presence/absence of pain and with the estimated pain intensity on a numeric scale (0-10) filled for the same activities. Results: The correlation between PACSLAC and PAINAD was high, r= 0.79 (95%, CI: 0.65-0.86). However, we found a weak association between the PACSLAC and the IE (r= 0.37 [95%, CI: 0.09-0.55]), and no association was observed between the PAINAD and the IE (r=0:25[95%, CI: -0.03-0.46]).When the PACSLAC (considered as the reference measure) showed the presence of pain behaviors (with a cut-off score>3/60), the IE was not able to detect the presence of pain in 27% of these cases. Conclusion: These results show that IE leads to under-estimation of pain and supports the implementation of validated tools such as the PACSLAC or the PAINAD, to promote better pain management in LTCF.

Nos travaux ont montré que la présence d'une hypertension artérielle prévalente, mais également incidente bien que dans une moindre mesure, était associée à la présence de plus faibles performances cognitives au cours du temps chez des sujets d'âge moyen. L'association était d'autant plus importante que l'hypertension artérielle était sévère. L'effet délétère de l'hypertension artérielle était plus marqué concernant les performances vitesse que les performances mémoire. L'évolution des performances cognitives au cours du temps dépendait également du contrôle de la pression artérielle par les médicaments antihypertenseurs. Les sujets présentant une hypertension artérielle contrôlée étaient ceux qui déclinaient le moins, bien que le traitement ne leur permette pas d'atteindre un niveau de performances cognitives équivalent à celui des sujets non hypertendus. Les sujets présentant une hypertension artérielle non contrôlée et non traitée étaient ceux qui déclinaient le plus au cours du temps. Les travaux conduits dans l'étude VISAT associés aux résultats retrouvés dans notre revue de la littérature ont suggéré que les médicaments antihypertenseurs pourraient être bénéfiques dans la prévention du déclin cognitif et de la démence non seulement par le biais de la diminution des pressions artérielles mais également à travers un effet spécifique neuro-protecteur. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II ainsi que les inhibiteurs calciques seraient les médicaments potentiellement les plus bénéfiques. / Our findings showed that both prevalent and incident hypertension, although to a lesser extent, were associated with poorer cognitive performances over time in middle-aged adults. Interestingly, we found that the effect built up with increasing level of blood pressure. Moreover, hypertensive patients exhibited worse performances in information processing speed than in memory. Our results also indicated that cognitive performances over time differed according to blood pressure control status. Patients with controlled hypertension were those who had the lowest cognitive decline although successful treatment of hypertension did not totally reverse cognitive impairment. Both uncontrolled and untreated hypertensive patients had poorer cognitive performances over time compared to non-hypertensive and controlled hypertensive participants. The results we found in the VISAT study combined to those we reported in our systematic review suggested that antihypertensive drugs may be beneficial in preventing cognitive decline and dementia not only by lowering blood pressure but also through a neuroprotective effect. Angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor blockers and calcium channel blockers would have the most important potential preventive effect.

La prise en charge de la démence est un défi pour les cliniciens tant ces patients constituent une population hétérogène. Dans le cadre de cette prise en charge, l’intérêt des antidémentiels (anticholinestérasiques et mémantine) est débattue : l’efficacité clinique semble discutable et les effets indésirables non négligeables. En 2010, des recommandations de bonnes pratiques ont laissé libre choix aux médecins de prescrire ou non ces médicaments. Depuis des questions restent en suspens : 1/ quelle est l’évolution des taux de prescription de ces médicaments depuis ces recommandations, en d’autres termes comment l’expertise clinique des médecins, un des piliers du tryptique de l’evidence based medicine, s’est-elle exprimée ? 2/ quels sont les facteurs qui restent associés aujourd’hui au fait de prescrire ou non ces médicaments ? et 3/ y a-t-il une sur-hospitalisation liée à leurs effets indésirables ?La question de la surmédicalisation est au cœur de notre problématique de thèse. Dans ce travail, nous avons répondu à ces 3 questions posées qui ont constitué nos 3 objectifs. Nous avons pu montrer que les médecins semblaient de moins en moins confiants vis-à-vis des antidémentiels avec une diminution de leur prescription depuis 2010 et des conséquences importantes en termes de coûts évités. Lorsqu’ils continuaient d’être prescrits, ces traitements l’étaient essentiellement chez les patients les plus jeunes ou en meilleur état de santé. Enfin, les anticholinestérasiques, essentiellement la rivastigmine, augmentaient le risque d’hospitalisation via des effets indésirables cardiaques et digestifs. Nos résultats plaident en défaveur de la prescription d’antidémentiels tant du point de vue de la morbidité que des dépenses de santé. La question du point de vue du patient reste posée. / Patients with dementia raise therapeutic challenges, as they constitute a heterogeneous population. As part of this management, the interest of antidementia drugs (cholinesterase inhibitors and memantine) is debated: the clinical efficacy seems questionable and the adverse effects appear to be significant. The 2010 recommendations gave to cliniciens the choice to prescribe or not these drugs. Since questions remain unanswered: 1 / what is the evolution of prescription rates of these drugs since these recommendations, in other words how the clinical expertise of cliniciens, one of the pillars the evidence based medicine, is expressed? 2 / what are the factors that remain today associated with prescribing these drugs or not? and 3 / Is there over-hospitalization related to their side effects?The question of medical overuse is a central point of our thesis problem. In this work, we answered these 3 questions which constituted our 3 objectives. We were able to show that cliniciens seemed less and less confident about antidementia drugs with a decrease in their prescription since 2010 and significant consequences in terms of avoided costs. When they continued to be prescribed, these treatments were mainly used in the youngest or most healthy patients. Finally, cholinesterase inhibitors, mainly rivastigmine, increased the risk of hospitalization via cardiac and digestive side effects. Our results argue against the prescription of antidementia drugs both from the point of view of morbidity and health expenditures. The question from the patient's point of view remains.

Aujourd’hui, il est bien reconnu que l’aidant proche d’une personne atteinte d’un trouble neuro-cognitif majeur (démence) détient un rôle essentiel, complexe et taxant pouvant mener à des effets néfastes pour sa santé psychologique et physique. L’accompagnement psychologique de l’aidant proche s’est beaucoup développé dans les trois dernières décennies et les programmes psycho-éducatifs – visant à éduquer, à soutenir et à outiller les aidants proches – sont considérés comme efficaces à un degré modéré. Les études évaluant les programmes psycho-éducatifs sont principalement quantitatives et négligent de prendre en compte la particularité et la complexité des situations vécues par les aidants proches. L’objectif qui sous-tend cette thèse est d’investiguer les apports d’un accompagnement psycho-éducatif de groupe à travers l’exploration qualitative du vécu de l’aidant proche afin de mieux cerner les processus intra- et inter- personnels. Quatre articles structurent cette thèse et s’articulent autour d’un accompagnement psycho-éducatif de groupe destiné aux aidants proches. Le premier article explore le cheminement de l’aidant proche ainsi que ses attentes et sa motivation avant sa participation au groupe psycho-éducatif. Le deuxième article utilise une méthodologie qualitative et longitudinale pour investiguer les difficultés et les besoins non satisfaits des aidants proches avant et après leur participation au groupe psycho-éducatif. Il permet d’explorer comment la psycho-éducation tient compte de ces difficultés et besoins. Le troisième article détaille les différences de vécu des aidants proches avant leur participation. Il met en avant l’identification d’aidant proches « proactifs », « passifs » et « ambivalents ». Il détaille également l’évolution du vécu et de la perception des aidants proches après leur participation au groupe psycho-éducatif. Finalement, le quatrième article est une exploration comparative du vécu et des caractéristiques de deux groupes d’aidants proches :ceux ayant participé à l’entièreté du programme psycho-éducatif et ceux ayant abandonné leur participation. Cette thèse illustre la nécessité d’évaluer les situations et difficultés individuelles, évolutives et complexes des aidants proches avant de leur proposer un accompagnement psycho-éducatif « à taille unique ». Également, ces résultats témoignent des perceptions favorables vis-à-vis du groupe psycho-éducatif mais soulignent l’importance d’une compatibilité entre les besoins de l’aidant proche et de l’accompagnement psycho-éducatif proposé. Finalement, la temporalité dans le parcours de l’aidant proche et l’évolution des troubles neuro-cognitifs doivent également être prises en compte dans l’accompagnement psycho-éducatif. / Doctorat en Sciences psychologiques et de l'éducation / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Des études observationnelles ont suggéré que l'utilisation de benzodiazépines pourrait augmenter le risque de démence ou de déclin cognitif. Le présent travail vise à évaluer l'association entre l'exposition aux benzodiazépines et l'incidence de démence, de maladie d'Alzheimer et d'atteintes cognitives sans démence, à partir des données des trois phases de l'Étude sur la santé et le vieillissement au Canada. Les résultats révèlent que l'exposition aux benzodiazépines est associée à un risque significativement élevé d'altérations cognitives mais ne suggèrent pas d'association avec le risque de démence. Les mécanismes par lesquels les benzodiazépines pourraient induire un déclin cognitif devraient être explorés plus profondément. / Several observational studies suggested that the use of benzodiazepines could increase the risk of dementia or cognitive decline. The present work aims to evaluate the association between exposure to benzodiazepines and the incidence of dementia, Alzheimer's disease and cognitive impairment ‒ not dementia using data from the three phases of the Canadian Study of Health and Aging. Results showed that the exposure to benzodiazepines is significantly associated with a higher risk of cognitive impairment but did not suggest any association with the risk of dementia. The mechanisms by which benzodiazepines possibly induce cognitive decline should be explored further.

L’implication d’une infirmière agente locale de changement (IALC) peut faciliter l’implantation d’un programme multidimensionnel et multidisciplinaire d’interventions de soins palliatifs (PMMISP) destiné aux personnes atteintes de démence avancée vivant en centre d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD). À l’aide de la version intégrée du cadre conceptuel Promoting Action on Research Implementation in Health Services (i- PARIHS), une étude de cas unique visait à identifier les caractéristiques de cette infirmière ainsi que les activités organisées par cette dernière pour faciliter l’implantation du programme. Ce cadre a également été utilisé afin d’identifier les éléments ayant favorisé ou limité cette implantation. Cette étude a été réalisée dans quatre unités de soins d’un CHSLD de Québec. Les données recueillies sont issues d’entrevues individuelles (n=3) et de groupes de discussion (n=5) auprès de I’IALC, ainsi que de professionnels de la santé, bénévoles et gestionnaires, d’une période d’observation directe et participante d’une durée de 15 mois et de l’étude de documents officiels. Les résultats suggèrent que la crédibilité de l’infirmière ALC, certaines de ses qualités personnelles, dont l’authenticité, le respect, la disponibilité, l’enthousiasme ainsi que ses habiletés de gestion de projet, de communication et d’autonomisation du personnel soignant ont particulièrement contribué à faciliter l’implantation du PMMISP. Parmi les activités de facilitation organisées par l’infirmière ALC, la consultation régulière des infirmières, infirmières auxiliaires et préposés aux bénéficiaires et leur participation à la prise de décisions ont tout particulièrement facilité le processus d’implantation. L’adéquation entre le contenu du programme implanté, les besoins et les valeurs du milieu ainsi que le soutien indéfectible de la direction ont également favorisé cette implantation tandis que la pénurie de personnel qualifié, la difficulté pour les infirmières à exercer pleinement leur rôle en raison de leurs nombreuses tâches cléricales et administratives et la disponibilité d’une seule IALC l’ont limitée / The involvement of a local change agent nurse (LCAN) can facilitate the implementation of a multidisciplinary and multidimensional palliative care intervention program (MMPCIP) for patients with advanced dementia in a long-term care centre (LTCC). The integrated version of the Promoting Action on Research Implementation in Health Services (i-PARIHS) framework was used in a single-case study design aiming to identify the different characteristics of the LCAN and activities she performed to facilitate the implementation of the program, as well as the elements promoting and limiting this implementation. The use of the i-PARIHS framework also enabled identification of contextual elements that promoted or limited this implementation. The study was conducted in four different care units within the same LTCC. Data was collected through individual (n=3) and group interviews (n=5), with the LCAN, health professional, managers and volunteers, a 15-month direct and participatory observation period and review of official documentation. Results suggest that the LCAN’s credibility, personal qualities including authenticity, respect, accessibility and enthusiasm, as well as her skills in project management, communication and the empowerment of caregiving staff were instrumental in facilitating the implementation of the palliative care intervention program. Of the activities organized by the LCAN, those enabling the involvement of nurses, nursing assistants and nursing aides through regular consultation and participation in the decision process were particularly critical in facilitating implementation Elements that promoted the implementation included the alignment of the program with the stakeholders’ values and needs, and strong support from management, while limiting factors included a lack of qualified personnel, nurses being restricted in their role by an overload of clerical and administrative tasks, and the presence of a single LCAN

Presqu’un tier des cas de démence frontotemporale est causé par une mutation sur les gènes progranulin (GRN), microtubule-associated protein tau (MAPT) ou chromosome 9 open reading frame 72 (C9ORF72). Plusieurs années avant le début de la maladie, plusieurs études montrent déjà des changements au niveau cérébral chez les porteurs présymptomatiques de ces mutations. En utilisant la TEP-FDG, nous posons l’hypothèse que les changements cérébraux de ces porteurs de mutations apparaîtront de façon plus précoce qu’en utilisant des techniques d’imagerie traditionnelles. Nous avons recruté 18 participants venant de familles à risque de DFT (6 porteurs de mutations MAPT et 12 nonporteurs) de l’étude GENFI. Un examen clinique et neuropsychologique complet a été effectué. Une TEP-FDG a été effectuée chez tous nos participants. Les images ont été segmentées et analysées par le logiciel MIMNeuro. Les porteurs et non-porteurs ne diffèrent pas significativement entre les groupes quant au métabolisme cérébral peu importe la région. L’évaluation visuelle par un médecin nucléiste expert ne semble pas non-plus être en mesure de différencier les porteurs des non-porteurs. L’observation qualitative des imageries des patients semble montrer des altérations médiales temporales chez la majorité des porteurs de mutation et chez quelques non-porteurs. / About one third of frontotemporal dementia (FTD) are caused by mutations on the progranulin (GRN), microtubule-associated protein tau (MAPT) or chromosome 9 open reading frame 72 (C9ORF72) genes. Several studies show that there are cerebral changes many years prior to the actual onset of the disease in pre-symptomatic carriers. Using fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (FDG-PET), we expected to observe cerebral changes in carriers earlier than other traditional imaging techniques. We recruited 18 participants from families at risk of FTD (6 carriers and 12 non-carriers) from the GENFI study. A complete clinical and neuropsychological examination was performed. FDG-PET scan was done in all participants. Carriers and non-carriers did not differ significantly regarding brain metabolism (regardless of the region). Visual inspection by an expert nuclear medicine specialist could not differentiate carriers from non-carriers. Qualitative analyses of imaging of patients showed medial temporal alterations in most carriers and in some noncarriers.

La sclérose latérale amyotrophique (SLA) est une maladie neurodégénérative affectant les neurones moteurs supérieurs et inférieurs menant éventuellement à une paralysie générale du patient. Le décès du patient survient généralement entre 2 à 5 ans subséquemment à l’apparition des premiers symptômes. La SLA consiste en la maladie neurologique causant le plus décès chez l’adulte et il est estimé qu’environ 10% des cas sont familiaux (fSLA) et 90% sont sporadiques (sSLA). De plus, 15% des patients souffrant de la SLA développent également une démence fronto-temporale (DFT) s’illustrant par des troubles de comportements ainsi qu’un changement de personnalité majeur. Il a été démontré que la SLA et la DFT partagent un spectre génétique commun et les patients atteints de DFT démontrent une protéinopathie caractérisée par une accumulation anormale de certaines protéines dans le cytoplasme des neurones et des cellules gliales, tout comme pour les patients souffrant de SLA. Plusieurs gènes mutés ont été identifiés au cours des dernières années pour la forme fSLA, notamment superoxide dismutase 1 (SOD1), TAR DNA-binding protein 43 (TDP-43), ubiquilin-2 (UBQLN2), Fused in sarcoma (FUS), optineurin (OPTN), etc. Un des gènes le plus étudié et le mieux décrit est celui codant la protéine TDP-43. Cette protéine nucléaire, lorsque mutée, est délocalisée dans le cytoplasme, où elle forme des inclusions anormales et persistantes. Ces agrégats, lorsque formés, renferment également plusieurs autres composés, notamment d’autres protéines telles qu’UBQLN2, différentes nucléoporines, ubiquitine, etc. UBQLN2 est une protéine ayant un rôle primordial dans le système de dégradation du protéasome (UPS) ainsi que pour l’autophagie. Cette protéine est responsable de la liaison entre les protéines destinées à être dégradées avec l’UPS. Il a été démontré dernièrement in vitro et in vivo que la mutation d’UBQLN2 est liée à l’agrégation de TDP-43. Cependant, le mécanisme exact de ce phénomène reste grandement incompris et nécessite encore beaucoup d’attention et de travail. Dans ce mémoire, nous avons utilisé pour notre étude des cellules en culture afin de surexprimer les formes natives et mutantes d’UBQLN2 humain (hUBQLN2) pour étudier l’effet d’UBQLN2 sur la protéine TDP-43. Notre équipe a réussi à démontrer dernièrement dans les cellules de neuroblastome de souris (Neuro2a) que la surexpression de l’UBQLN2 entraînait une délocalisation de TDP-43 du noyau vers le cytoplasme en plus de son accumulation anormale dans des agrégats. De plus, l’effet synergique entre les formes mutées de TDP-43 et UBQLN2 a également été démontré dans un modèle murin dans notre article paru en 2018 comme quoi la mutation d’UBQLN2 influence grandement la protéinopathie de TDP-43. À la suite de ces constats, nous avons orienté nos études sur le phénomène synergique entre UBQLN2 et TDP-43 qui est encore grandement méconnu. Pour ce faire, une analyse complète et exhaustive de la littérature a été effectuée afin de bien comprendre la mutation UBQLN2 et consiste en la première revue littéraire couvrant la totalité des ouvrages publiés sur la mutation d’UBQLN2 dans la SLA. Par la suite, nous avons convenu d’étudier l’effet de la mutation d’UBQLN2P497H sur le transport nucléo-cytoplasmique dans les cellules Neuro2a ainsi que dans les tissus de souris transgéniques. Les souris utilisées sont les mêmes que pour l’article Picher-Martel et al., 2018, soit des souris simple transgénique UBQLN2P497H et TDP-43G348C ainsi que la première souris double transgénique arborant UBQLN2P497H/TDP-43G348C. Les souris doubles transgéniques se sont avérées très intéressantes. En effet, elles ont développé les caractères typiques retrouvés chez les patients SLA/DFT avec une perte motoneuronale accompagnée de dégénérescence axonale, atrophie musculaire, gliose, trouble moteur ainsi que cognitif en plus d’agrégations cytoplasmique de TDP-43 importantes. À l’aide de ce modèle unique nous avons approfondi notre compréhension des déficits observés au niveau du transport nucléo-cytoplasmique, déficit grandement observé chez les patients SLA. Nous avons observé que le transport nucléo-cytoplasmique était davantage et significativement altéré dans les cellules co-transfectées avec les gènes encodant pour les deux protéines mutées plutôt que transfectées avec une seule. Nous avons également observé pour les souris double transgéniques comparées aux souris simples pour l’une ou l’autre de ces protéines. Nos résultats suggèrent donc que la mutation d’UBQLN2 exacerbe significativement la protéinopathie de TDP-43 et engendre une perturbation importante du transport nucléo-cytoplasmique ainsi que des complexes du pore nucléaire. En conclusion, ce mémoire démontre un rôle important de la mutation d’UBQLN2 sur TDP-43 et leur grande affinité à augmenter les déficits du transport nucléo-cytoplasmique. Ceci suggère donc qu’UBQLN2 et TDP-43 sont intimement liés et peuvent jouer un rôle synergique dans la physiopathologie de la SLA. Le modèle murin double transgénique pourra indubitablement être utilisé en laboratoire afin de tester de nouvelles approches thérapeutiques.