Texte remanié de: Thèse Ph. D.--Montréal--Université du Québec, 2006. / Bibliogr. p. 345-372.

Les usages de produits psychoactifs contribuent fortement aux inégalités sociales de santé et sont aussi inégalement distribués suivant le sexe. En utilisant des enquêtes en population générale et adolescente, ce travail montre que les écarts de consommations d’alcool, de tabac, de cannabis et d’autres drogues illicites entre hommes et femmes varient suivant le milieu social, la génération de naissance, le statut scolaire et professionnel et les conditions de travail. Parmi les adolescents, les écarts de consommations entre garçons et filles dépendent moins du milieu social qu’à l’âge adulte, mais les risques d’expérimenter puis de progresser vers des usages fréquents ou problématiques en dépendent au contraire fortement. Ces résultats montrent que les différences d’usages entre hommes et femmes sont des différences de genre, socialement construites et en lien avec le système des inégalités sociales ; ils présentent également quelques déterminants des trajectoires d’usages de drogues. / Licit and illicit drug consumptions are strong contributors to the social inequalities in health, but they are also unevenly distributed among men and women. Using general population and adolescent surveys, this work shows that the differences between men and women in alcohol, tobacco, cannabis and other illicit drugs vary according to the social position, age and birth cohort, occupational and school status as well as according to working conditions. Among adolescents, the variation of the differences between boys and girls with the family socio-economic status are rather low, but the affluence of the family is a key factor for experimenting alcohol and drugs whereas it lowers the risk of transition to frequent and problematic drug use. These results show that the differences in drug use between men and women are gender differences, socially constructed and linked with the system of social inequalities; they also point out some key determinants of the drug use trajectories.

Les drogues illicites consommées sont éliminées sous forme inchangée ou métabolisée dans les urines et/ou les fèces et rejoignent le réseau d’égout. La quantification de ces produits d’élimination dans les eaux usées présente un double intérêt : d’une part, permettre d’évaluer la contamination des milieux naturels par ces composés et d’autre part, contribuer à l’estimation de la consommation de drogues illicites dans une population dépendant d’un même bassin collecteur des eaux usées urbaines. Des méthodes analytiques adaptées à la charge organique complexe des eaux usées ont été développées et validées pour évaluer les niveaux de contamination des affluents et effluents de 26 stations d’épuration en France pour dix-sept composés (drogues illicites et métabolites). Les résultats d’analyses ont permis d’évaluer les taux d’élimination de ces composés en fonction des technologies de traitement utilisées dans les stations d’épuration. Les concentrations mesurées dans les affluents ont été utilisées pour estimer les consommations de drogues illicites par un calcul en retour et ont montré des différences qualitatives et quantitatives de consommation de stupéfiants entre zones urbaines en France métropolitaine et en Outre-mer. Dans une dernière partie, des études de toxicologie sur un modèle bactérien et des études comportementales sur un modèle animal ont été conduites à des niveaux de concentrations proches des teneurs relevées en eau de surface et aucun effet notable n’a été observé. / Illicit drugs are metabolized or eliminated unchanged in the urine and/or feces then join the sewer system. The quantification of these products in wastewater disposal has two advantages: firstly, to assess the contamination of the environment and also contribute to the estimation of illicit drug consumption in a catchment. Analytical methods adapted to the complex organic load of wastewater have been developed and validated to assess the levels of contamination of influents and effluents from 26 sewage treatment plants in France for seventeen compounds (illicit drugs and metabolites). The results of the analysis were used to evaluate the elimination of these compounds depending on the treatment technologies used in wastewater treatment plants. Concentrations in the influent were used to estimate the illicit drug consumption by back calculation and showed qualitative and quantitative differences of drug use among urban areas in metropolitan France and overseas. In the last part, toxicology studies on a bacterial model and behavioural studies with an animal model have been conducted with concentration levels close to the levels found in surface water and no significant effect was observed.

Les usages de produits psychoactifs contribuent fortement aux inégalités sociales de santé et sont aussi inégalement distribués suivant le sexe. En utilisant des enquêtes en population générale et adolescente, ce travail montre que les écarts de consommations d'alcool, de tabac, de cannabis et d'autres drogues illicites entre hommes et femmes varient suivant le milieu social, la génération de naissance, le statut scolaire et professionnel et les conditions de travail. Parmi les adolescents, les écarts de consommations entre garçons et filles dépendent moins du milieu social qu'à l'âge adulte, mais les risques d'expérimenter puis de progresser vers des usages fréquents ou problématiques en dépendent au contraire fortement. Ces résultats montrent que les différences d'usages entre hommes et femmes sont des différences de genre, socialement construites et en lien avec le système des inégalités sociales ; ils présentent également quelques déterminants des trajectoires d'usages de drogues.

Selon la théorie de l'escalade, l'usage de tabac ou d'alcool est associé à l'usage de cannabis, qui peut lui-même conduire à l'usage d'autres drogues illicites (ADI). L'objectif de notre étude était de décrire les transitions entres usages de drogues licites, de cannabis et d'ADI. Les données de deux enquêtes en population générale (ESCAPAD pour l'adolescent et Baromètre santé pour l'adulte jeune (année 2005)) ont été utilisées. Les âges rapportés d'initiation des différentes substances ont permis de définir les étapes d'usages. L'analyse des transitions entre substances a été réalisée grâce aux modèles structuraux et aux modèles multi-états de Markov en prenant en compte certains cofacteurs. Les données recueillies ont permis de décrire un processus d'usage de substances partant des drogues licites et menant vers les ADI via le cannabis. Ces résultats étaient compatibles avec la théorie de l'escalade décrite par Kandel en 1975 et étaient renforcés par certains critères : force/stabilité des associations, effet dose-réponse, cohérence avec la littérature et relation temporelle. La théorie qui se dégage de nos travaux pourrait être celle d'opportunités en chaîne, l'apprentissage de la première substance psychoactive étant conditionné à son accessibilité et susceptible d'offrir des opportunités ultérieures d'usages d'autres substances. Il est cependant important de souligner que la théorie de l'escalade, si elle semble correspondre à la majorité des séquences d'usages observées, est actuellement remise en question par certains auteurs qui lui préfèrent l'idée d'un facteur de vulnérabilité commun aux addictions.

Les drogues illicites consommées sont éliminées sous forme inchangée ou métabolisée dans les urines et/ou les fèces et rejoignent le réseau d'égout. La quantification de ces produits d'élimination dans les eaux usées présente un double intérêt : d'une part, permettre d'évaluer la contamination des milieux naturels par ces composés et d'autre part, contribuer à l'estimation de la consommation de drogues illicites dans une population dépendant d'un même bassin collecteur des eaux usées urbaines. Des méthodes analytiques adaptées à la charge organique complexe des eaux usées ont été développées et validées pour évaluer les niveaux de contamination des affluents et effluents de 26 stations d'épuration en France pour dix-sept composés (drogues illicites et métabolites). Les résultats d'analyses ont permis d'évaluer les taux d'élimination de ces composés en fonction des technologies de traitement utilisées dans les stations d'épuration. Les concentrations mesurées dans les affluents ont été utilisées pour estimer les consommations de drogues illicites par un calcul en retour et ont montré des différences qualitatives et quantitatives de consommation de stupéfiants entre zones urbaines en France métropolitaine et en Outre-mer. Dans une dernière partie, des études de toxicologie sur un modèle bactérien et des études comportementales sur un modèle animal ont été conduites à des niveaux de concentrations proches des teneurs relevées en eau de surface et aucun effet notable n'a été observé.

La douleur chronique non-cancéreuse (DCNC) est un problème de santé qui touche environ une personne sur cinq au Canada. Elle est associée à une dégradation de la qualité de vie physique et mentale et occasionne des coûts économiques importants. Pour lutter contre la DCNC, les opioïdes ont été largement recommandés et prescrits malgré l’absence de preuves de leur efficacité à long terme, entraînant une augmentation des surdoses. Ces surdoses mais surtout celles causées par le fentanyl illicite ont fait naître une crise sanitaire, la crise des opioïdes. Pour juguler cette crise, des lignes directrices ont été émises pour encadrer de façon plus stricte la prescription d’opioïdes pour la DCNC. Cependant ces mesures peuvent constituer des barrières d’accès aux traitements pour les personnes vivant avec de la DCNC. Il est donc important de garantir un accès sécuritaire aux opioïdes à ceux qui en ont besoin pour fonctionner tout en limitant l’accès inapproprié qui alimente la crise des opioïdes. L’objectif de cette thèse était d’identifier les personnes susceptibles de bénéficier d’une utilisation efficace et sécuritaire des opioïdes à long terme et de mieux comprendre la douleur et les difficultés d’accès au traitement chez les personnes utilisatrices de drogues (PUD). Une première étude, visant à identifier les prédicteurs de l’efficacité des opioïdes à long terme, n’a pas permis de faire ressortir des caractéristiques des personnes susceptibles d’en bénéficier. Deux autres études ont permis d’étudier le nomadisme médical (doctor shopping), un indicateur d’utilisation problématique d’opioïdes, qui consiste à obtenir des ordonnances qui se chevauchent de plusieurs médecins et à les faire dispenser dans différentes pharmacies. Les résultats ont montré que cette pratique est rare chez les personnes vivant avec de la DCNC mais qu’elle peut être associée à la survenue de surdose. Les caractéristiques des personnes à risque de faire du nomadisme médical ont été identifiées permettant ainsi un meilleur suivi. Enfin, une dernière étude a montré que la DCNC est très fréquente chez les PUD et qu’une proportion importante de cette population a recours à des drogues illicites pour soulager leur douleur, courant ainsi le risque de faire une surdose. Ces études montrent la nécessité d’une médecine personnalisée tenant compte des caractéristiques et situations individuelles afin de prescrire le bon médicament à la bonne personne. En somme, ces résultats ont permis d’accroître les connaissances scientifiques sur l’utilisation des opioïdes pour la DCNC. / Chronic non-cancer pain (CNCP) is a health problem that affects about one in five people in Canada. CNCP is associated with a deterioration of physical and mental health-related quality of life and incurs significant economic costs. To better manage CNCP, opioids have been widely recommended and prescribed despite the lack of evidence on their long-term effectiveness, leading to an increase in opioid overdoses. These overdoses but mainly those caused by illicit fentanyl have led to the opioid crisis. To address this crisis, guidelines have been issued to tighten the prescribing of opioids for CNCP. However, these measures can exacerbate barriers of access to treatment for people living with CNCP. Therefore, it is important to ensure safe access to opioids for those who need this medication to improve function while reducing inappropriate access that contributes to the opioid crisis. The aim of this thesis was to identify the characteristics of patients who may benefit from effective and safe long-term opioid therapy and to better understand pain and treatment access difficulties among people who use drugs (PWUD). An initial study, which aimed at examining predictors of long-term opioid efficacy, failed to identify characteristics of those likely to benefit from opioid therapy. Two other studies investigated doctor shopping, an indicator of problematic opioid use, which consists of obtaining overlapping prescriptions from several doctors and pharmacies. The results showed that this practice is rare among people living with CNCP but may be associated with the occurrence of opioid overdose. The characteristics of people at high-risk to engage in opioid doctor shopping were identified, thus allowing better monitoring. Finally, a last study showed that CNCP is very frequent among PWUD and that a significant proportion of this population uses illicit drugs to relieve their pain, which can increase the risk of overdose. These studies show the need for personalized medicine considering individual characteristics and specific situations to prescribe the right drug to the right person. In summary, these results have increased the scientific knowledge about the long-term opioid use in CNCP.

Selon la théorie de l'escalade, l'usage de tabac ou d'alcool est associé à l'usage de cannabis, qui peut lui-même conduire à l'usage d’autres drogues illicites (ADI). L'objectif de notre étude était de décrire les transitions entres usages de drogues licites, de cannabis et d’ADI. Les données de deux enquêtes en population générale (ESCAPAD pour l’adolescent et Baromètre santé pour l’adulte jeune (année 2005)) ont été utilisées. Les âges rapportés d’initiation des différentes substances ont permis de définir les étapes d’usages. L’analyse des transitions entre substances a été réalisée grâce aux modèles structuraux et aux modèles multi-états de Markov en prenant en compte certains cofacteurs. Les données recueillies ont permis de décrire un processus d'usage de substances partant des drogues licites et menant vers les ADI via le cannabis. Ces résultats étaient compatibles avec la théorie de l'escalade décrite par Kandel en 1975 et étaient renforcés par certains critères : force/stabilité des associations, effet dose-réponse, cohérence avec la littérature et relation temporelle. La théorie qui se dégage de nos travaux pourrait être celle d’opportunités en chaîne, l’apprentissage de la première substance psychoactive étant conditionné à son accessibilité et susceptible d’offrir des opportunités ultérieures d’usages d’autres substances. Il est cependant important de souligner que la théorie de l’escalade, si elle semble correspondre à la majorité des séquences d’usages observées, est actuellement remise en question par certains auteurs qui lui préfèrent l’idée d’un facteur de vulnérabilité commun aux addictions. / According to Gateway theory, tobacco or alcohol uses may lead to cannabis use, which may itself lead to initiation with other illicit drugs (OID). The aim of this study was to study the transitions between use of licit drugs, cannabis and OID. Data from two large population-based surveys (ESCAPAD for adolescents and Baromètre santé for young adults (year 2005)) were used. Self-reported ages at initiation of several substance uses permitted to define different stages of use. The analyses of transition between uses were performed using structural equation models and Markov multi-states models, taking into account some cofactors. Results of this study permitted to describe a drug use stage process, mediated by cannabis and susceptible to lead to OID use. These results were in accordance with the Gateway theory described by Kandel in 1975 and satisfied to some criteria: strength and stability of associations, dose-response trend, coherence with previous research and temporal relation. The theory which emerge from our research could be a “string of opportunities”, OID experiment being a consequence of initial opportunity to use the more accessible illicit drug, cannabis. However, it is important to mention that the Gateway theory, despite compatible with the majority of sequences of uses observed, is presently questioned by some authors which prefer the theory of a common vulnerability factor to addictions.

On observe au plan national comme international une augmentation de la consommation de certains produits, singulièrement de drogues illicites, voire d’une poly consommation (alcool, médicament, cannabis,…). Du fait de cette tendance générale, mais aussi en raison des évolutions propres au travail, les lieux d’activité professionnelle sont aujourd’hui de plus en plus confrontés à la question. En effet, des risques peuvent être encourus au travail par le consommateur, ses collègues ou des tiers. Alors même que les obligations patronales concernant la santé et la sécurité des travailleurs sont aujourd’hui substantielles, l’employeur est tenu dans sa gestion de la question au respect des libertés et droits fondamentaux de la personne salariée. En évitant toute approche généralisante, dénonciatrice du salarié-consommateur nécessairement pourvoyeur de risques pour l’entreprise, il convient, dans une démarche constructive, de ne pas nier un phénomène porteur de mises en cause potentielles de la santé ou de la sécurité de travailleurs, de difficultés de gestion et de responsabilités de l’entreprise. Quelles réponses juridiques sont disponibles, pertinentes, imaginables, dans une perspective à la fois de sécurisation juridique des entreprises mais aussi de respect des libertés et droits fondamentaux des personnes, de prévention des risques professionnels et de prise en charge du salarié consommateur ? L’approche juridique entend ici prendre en compte les réalités du terrain, les acquis et questionnements d’autres disciplines ainsi qu’un éclairage de droit comparé. / At both national and international levels we can observe an increase in the use of certain substances, particularly illicit drugs and even poly consumption (alcohol, medication, cannabis,…). Due to this general trend, and because of evolutions inherent to work itself, the work place is now more and more confronted to these issues. Indeed, such behavior exposes the user, his or her colleagues and even third parties to a number of risks. Even though employer's duties on matters concerning employee's health and safety are substantial nowadays, the employer is held to respecting the fundamental rights and freedom of the worker when dealing with such issues. While avoiding a general approach that would simply denounce the user-employee that is necessarily a cause of risk exposure for the firm, it is necessary, in a constructive approach, to not deny a phenomenon that puts in question the health and safety of the workers, and generates managerial and liability problems for the firm. Which are the available juridical responses that are pertinent and imaginable, that would protect legal certainty, respect the fundamental human rights of the people involved, help prevent professional risks and take care of the employee-user? The juridical approach intends to take into account the realities of the field, the insights of other scientific disciplines and a comparative contribution.

Il existe peu de recherches, surtout en francophonie, qui portent une attention au point de vue des parents qui consomment des drogues sur leurs expériences personnelles en lien avec la prise en charge de leurs enfants par les services de protection de la jeunesse. Cette étude cherche à contribuer à la connaissance en la matière, en donnant une voix aux mères qui consomment des drogues illicites, des voix essentielles pour le développement et la bonification des services de soutien qui leur sont destinés. Ancrée dans deux cadres théoriques, la théorie de la reconnaissance et la théorie de l’intersectionnalité, cette recherche se focalise sur l’expérience, les stratégies et les logiques d’action des mères qui consomment des drogues illicites ayant des enfants pris en charge par les services de protection de la jeunesse. S’inscrivant dans une méthodologie qualitative et phénémonologique, neuf entretiens ont été menés avec des mères en s’inspirant de l’outil du récit de vie de Bertaux (2006). L’analyse des récits permet de faire émerger trois types de logiques d’action mises en place par les mères dans leur recherche de reconnaissance avec les services de protection de la jeunesse au Québec : une logique d’action d’indignation, une logique d’action de collaboration et une logique d’action de distanciation. Les résultats mettent en lumière l’articulation entre les expériences et les rapports que vivent ces mères avec la protection de la jeunesse et les stratégies qu’elles adoptent pour préserver leur dignité. Elle souligne l’importance des expériences de reconnaissance et de mépris dans la construction de leurs logiques d’action. Les récits des mères rencontrées et les résultats de cette recherche témoignent de l’impact que le mépris peut avoir sur leurs vies et de la grande nécessité de penser et d’agir à travers le prisme de la reconnaissance. Sur la base de ces résultats, quatre recommandations d’approches d’intervention sont évoquées comme étant prometteuses pour le renforcement de la reconnaissance et du pouvoir d’agir des mères qui consomment des drogues illicites. / There is little research, especially in the French language, that pays attention to the point of view of parents who use drugs and their personal experiences in relation to Child Protection Services (CPS). This study seeks to contribute to knowledge in this area, by giving a voice to mothers who use illicit drugs. These voices are essential for the development and improvement of the support services intended for these mothers and their children. Anchored in two theoretical frameworks, the theory of recognition and the theory of intersectionality, this research focuses on the experience, strategies, and logics of action of mothers who use illicit drugs with children taken into care by CPS. As part of a qualitative and phenemonological methodology, nine interviews, based on the life story tool of Bertaux (2006), were conducted with mothers who use illicit drugs. The analysis of these accounts reveals three types of logics of action put in place by mothers in their search for recognition with the youth protection services: a logic of indignation, a logic of collaboration and a logic of distancing. The results highlight the articulation between the experiences and relationships these mothers have with CPS and the strategies they adopt to preserve their dignity. It underlines the importance of experiences of recognition and contempt in the construction of their logics of action. The stories of these mothers and the results of this research testify to the impact that contempt can have on their lives and the great need to think and act through the prism of recognition. Based on these findings, four recommendations for intervention are invoked as being promising for strengthening recognition and empowerment of mothers who use illicit drugs.