O objetivo principal desta dissertação foi analisar a relação existente entre os eventos de poluição, causados por CO, PM10, NO2, SO2 e O3 – incluindo as variáveis meteorológicas, tais como temperatura e umidade relativa, dentre outras – e seus efeitos sobre a saúde humana. Conceitos microeconômicos foram usados, no intuito de discutir-se, principalmente sobre o papel do Estado/mercados na problemática ambiental, quais sejam: bens públicos, externalidades, ótimo de Pareto, taxas pigouvianas e o teorema de Coase. Estes conceitos permitiram fazer a ponte entre dois capítulos essenciais para a estruturação da dissertação, isto é, economia da saúde e a economia do meio ambiente, respectivamente, ao investigar a existência de causa/efeito entre poluição e saúde. Fizemos uma breve introdução sobre o que é a atmosfera, para depois investigarmos como tais poluentes agem sobre o meio ambiente, e quais as suas relações com o fenômeno das mudanças climáticas e a chuva ácida. No capítulo sobre a economia da saúde fizemos uma perspectiva história e breve discussão sobre os principais instrumentos da avaliação econômica, quais sejam: custo-benefício, custoefetividade, custo-utilidade e custo-minimização. O debate entre a economia da saúde e economia do meio ambiente permitiu que fizéssemos a introdução de um novo conceito, o que chamamos de Economia da Saúde Ambiental, no qual discutimos sobre os padrões e índices de qualidade ambiental, e alguns estudos que investigam a relação entre poluição e doenças respiratórias. Desta forma, elaborou-se um problema que englobasse tanto as dimensões da economia da saúde, quanto às dimensões da economia do meio ambiente e um modelo de regressão binomial negativo que permitiu observar a correlação existente entre poluição e saúde humana. / The main objective of this thesis was to analyze the relationship between pollution events caused by CO, PM10, NO2, SO2, and O3 - including meteorological variables such as temperature and humidity, among others - and their effects on human health. Microeconomic concepts were used in order to discuss mainly about the role of State/markets in environmental issues, namely: public goods, externalities, Pareto optimality, Pigouvian rates and Coase´s theorem. These concepts have enabled a bridge between two key chapters in the structuring of the thesis, ie, health economics and environment economics, respectively, to investigate the existence of cause/effect relationship between pollution and health. We made a brief introduction about what is the atmosphere, and then investigate how such pollutants act on the environment and its relationship with the phenomenon of climate change and acid rain. In the chapter on health economics we did a historical and a brief discussion of the main tools of economic evaluation, namely: cost-benefit, cost-effectiveness, cost-utility and costminimization. The debate between health economics and environment economics allowed us to introduce a new concept, what we call Environmental Health Economics, where we discussed the standards and levels of environmental quality, and some studies investigating the relationship between pollution and respiratory diseases. Thus we, produced a problem that encompasses both dimensions of health economics, about the size of the economy of the environment, and a model of negative binomial regression that allowed us to observe the correlation between pollution and human health.

O setor de saúde suplementar brasileiro operou desde os anos de 1940 sem regulação. Em 1998, o governo estabeleceu a regulação deste setor. Na regulamentação das atividades foram estabelecidas a ilimitação do número de consultas médicas, proibição de seleção de risco, entre outras medidas. O objetivo deste trabalho é investigar se a regulação resultou em aumento do número de consultas médicas por parte dos subscritores de planos de saúde, ou seja se ocorreu aumento do risco moral ex-post. Além disto, analisar alterações nos determinantes da demanda por posse de plano de saúde antes e após a regulação visando encontrar indícios de seleção adversa. Para isto, foram utilizados quatro métodos econométricos: regressão de Poisson, regressão binomial negativa e regressão quantílica de dados de contagem e um modelo Probit. O estimador de diferenças-em-diferenças foi utilizado para estimar o impacto da regulação sobre o número de consultas médicas. O modelo de regressão Probit foi utilizado para analisar os determinantes da demanda por posse de plano de saúde. Os dados utilizados provêm da Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios de 1998 (antes da regulação) e 2003 (depois da regulamentação). Os dados foram divididos por sexo e também pelo perfil epidemiológico, sendo selecionados os dados daqueles indivíduos que declararam ser portadores de doença renal crônica. Os resultados dos modelos mostraram que após a regulamentação ocorreu um aumento geral do número de consultas. Contudo, o sinal da principal variável de interesse, a dummy associada ao efeito da regulamentação sobre o número de consultas médicas dos subscritores de planos de saúde foi negativo e estatisticamente significativo - tanto no caso dos homens como no das mulheres - , nos três modelos e nas duas amostras. Isto indica que após a regulamentação ocorreu uma redução do número de consultas médicas dos possuidores de planos de saúde em relação àqueles que não possuíam plano de saúde. O uso da regressão quantílica possibilitou mostrar que o número de doenças crônicas e a posse de um plano de saúde são os fatores que mais afetam o número de consultas. Permitiu também mostrar que os efeitos dos regressores são diferentes entre os sexos e que não são uniformes ao longo dos quantis. Os resultados dos modelos para dados de contagem mostraram que, mesmo quando se controlam as características epidemiológicas, existe risco moral, antes e após a regulamentação. Os resultados do modelo Probit sugerem a existência de seleção adversa após a regulamentação, pois mostram que os indivíduos com maior número de morbidades têm maior probabilidade de adquirir um plano de saúde. Em suma, os resultados mostraram que após a regulamentação ocorreram dois importantes problemas no mercado de saúde suplementar: seleção adversa e risco moral. A conjunção destes dois problemas pode comprometer a sustentabilidade do setor de saúde suplementar brasileiro. / The Brazilian private health insurance sector operated since 1940’s without regulation. In 1998, the government established the regulation of this sector. The reform improved the health insurance coverage level, stating no limit to physician visits and forbiddance of the cream skimming, among others measures. The objective of this thesis is to investigate if the regulation resulted in an increase of physician visits from consumers of health insurance, that is to say, if there has been an increase of moral risk ex-post. Besides, to investigate alterations in the determinants of demand for the health insurance - before and after the regulation - seeking to find evidence or clues of adverse selection. Four econometric methods have been used for this: Poisson Regression, Negative Binominal Regression and Quantile Regression for counts and Probit Regression. The estimator of difference-in-difference was used to estimate the impact of regulation on the amount of physician visits. The Probit model regression was used to analyze the determinants of the demand for health insurance. The data used come from the 1998 Brazilian Household Survey (Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios-PNAD) (before the regulation) and 2003 (after the regulation). The data was divided by gender and also by the epidemiologic characteristics, selecting the data of those individuals who declared being bearers of chronic renal disease. The results of the models showed that, after the regulation, there was a general increase in the amount of consultations. However, the sign of the main variable of interest (year*regulation), the dummy associated to the effect of the regulation on physician visits of the consumers of health insurance, was negative and statistically significant – both in men and in women – in the three models and in both samples. These results suggest that after the regulation there was a reduction in the amount of physician visits of the consumers of health insurance in relation to those who did not hold a health insurance plan. The results of Probit Regression showed that after regulation there is adverse selection, since the number of chronic diseases variable after regulation was positive and statistically significant. The use of quantile regression for counts made possible showing that the number of chronic diseases and the possession of a health insurance plan are the factors which mostly affect the amount of consultations. It also allowed showing that the effects of regressors are different between the genders and also that are different in different parts of the outcome distribution. The results for the models for count data showed that, even when controlling the epidemiologic characteristics, there is a moral hazard, before and after the regulation, since individuals covered by insurance had more physician visits. The results of the Probit Model suggest the existence of adverse selection after a regulation, since it shows that individuals with a higher number of morbidities, are more likely to buy a health insurance plan. In sum, the main findings suggest that after the regulation there are two important problems: adverse selection and moral hazard. The conjunction of these two problems may generate inefficient outcomes and might compromise the sustainability of the Brazilian private health insurance market.

Contexto: O diabetes mellitus (DM) é uma causa importante de morbimortalidade nas sociedades ocidentais devido à carga de sofrimento, incapacidade, perda de produtividade e morte prematura que provoca. No Brasil, seu impacto econômico é desconhecido. Objetivos: Dimensionar a participação do DM nas hospitalizações da rede pública brasileira (1999-2001), colaborando na avaliação dos custos diretos. Especificamente, analisar as hospitalizações (327.800) e os óbitos hospitalares (17.760) por DM como diagnóstico principal (CID-10 E10-E14 e procedimento realizado) e estimar as hospitalizações atribuíveis ao DM, incluindo as anteriores e aquelas por complicações crônicas (CC) e condições médicas gerais (CMG). Métodos: A partir de dados do Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) (37 milhões de hospitalizações), foram calculados indicadores por região de residência do paciente e sexo (ajustados por idade pelo método direto, com intervalos de confiança de 95%), faixas etárias, médias de permanência e de gastos por internação e populacional em US$. Realizou-se regressão logística múltipla para o desfecho óbito. As prevalências de DM foram combinadas aos riscos relativos de hospitalização por CC e CMG (metodologia do risco atribuível) e somadas às internações por DM como diagnóstico principal. Utilizou-se análise de sensibilidade para diferentes prevalências e riscos relativos. Resultados: Os coeficientes de hospitalizações e de óbitos hospitalares e a letalidade por DM como diagnóstico principal atingiram respectivamente 6,4/104hab., 34,9/106hab. e 5,4%. As mulheres apresentaram os coeficientes mais elevados, porém os homens predominaram na letalidade em todas as regiões. O gasto médio (US$ 150,59) diferiu significativamente entre as internações com e sem óbito, mas a média de permanência (6,4 dias) foi semelhante. O gasto populacional equivaleu a US$ 969,09/104hab. As razões de chances de óbito foram maiores para homens, pacientes ≥75 anos, e habitantes das regiões Nordeste e Sudeste. As hospitalizações atribuíveis ao DM foram estimadas em 836,3 mil/ano (49,3/104hab.), atingindo US$ 243,9 milhões/ano (US$ 14,4 mil/104hab.). DM como diagnóstico principal (13,1%), CC (41,5%) e CMG (45,4%) responderam por 6,7%, 51,4% e 41,9% respectivamente dos gastos. O valor médio das internações atribuíveis (US$ 292) situou-se 36% acima das não-atribuíveis. As doenças vasculares periféricas apresentaram a maior diferença no valor médio entre hospitalizações atribuíveis e não-atribuíveis (24%), porém as cardiovasculares destacaram-se em quantidade (27%) e envolveram os maiores gastos (37%). Os homens internaram menos (48%) que as mulheres, porém com gasto total maior (53%). As internações de pacientes entre 45-64 anos constituíram o maior grupo (45%) e gastos (48%) enquanto os pacientes com ≥75, os maiores coeficientes de hospitalização (350/104hab.) e de despesa (US$ 93,4 mil/104hab.). As regiões mais desenvolvidas gastaram o dobro (/104hab.) em relação às demais. Considerações Finais e Recomendações: As configurações no consumo de serviços hospitalares foram semelhantes às de países mais desenvolvidos, com importantes desigualdades regionais e de sexo. O gasto governamental exclusivamente com hospitalizações atribuíveis ao DM foi expressivo (2,2% do orçamento do Ministério da Saúde). A ampliação de atividades preventivas poderia diminuir a incidência do DM, reduzir a necessidade de internações, minimizar as complicações e minorar a severidade de outras condições médicas mais gerais. / Background: Diabetes mellitus (DM) is one of the main causes of morbi/mortality in western societies due to the burden of suffering, disabilities, loss of productivity and premature death that encompasses. Its economic impact is unknown in Brazil. Objectives: To dimension the share of DM hospitalizations on the Brazilian national health system (1999-2001), helping on evaluating direct costs. Specifically, to analyze hospitalizations (327.800) and hospitalization deaths (17.760) caused by DM as first-listed diagnosis (ICD-10 E10-E14 and procedure done) and to estimate the magnitude of DM attributable hospitalizations, including DM itself, chronic complications (CC) and general medical conditions (GMC). Methods: Data from the Hospital Information System of the National Health System (SIH/SUS) (37 millions of hospitalizations). Indicators were calculated by residence region of the patients and sex (adjusted by direct method for age with 95% confidence intervals), age intervals, average length of stay and expenditure by admission and population in US$. Multiple logistic regression was performed for death as outcome. Combinations of DM prevalence and hospitalization relative risks for CC and GMC were added to DM first-listed hospitalizations (attributable risk methodology). Sensitivity analyze was used for different prevalences and relative risks. Results: Hospitalizations and hospitalization deaths coefficients and lethality by DM as first-listed diagnosis were 6.4/104inhab., 34.9/106inhab. and 5.4% respectively. Coefficients were higher for women, although lethality was for men in every five region. Average expenditure (US$150,59) differed significantly between those with/without death but presented equal average length of stay (6.4). Population expenditure was US$ 969.09/104inhab. Odds-ratio for dying were larger for men, patients 75 yrs, and inhabitants of northeast and southeast. Hospitalizations attributable to DM were estimated at 836.3 thousand/year (49.3/104inhab.) reaching US$ 243.9 millions/year (US$ 14.4 thousand/104inhab.). DM as fist-list diagnosis (13.1%), CC (41.5%) and GMC (45.4%) depicted 6.7%, 51.4% e 41.9% respectively of annual expenditures. Average value of attributable hospitalizations (US$ 292) was 36% higher than non-attributable. Peripheral vascular diseases posed the largest excess based on average values (24%) although cardiovascular ones represented the major quantity (27%) and expenditure group (37%). Men were less admitted (48%) than women, but incurred more expenditure (53%). People 45-64 years old consisted the largest (45%) and most expensive (48%) group while 75+ generated the highest coefficients of hospitalization (350/104inhab.) and expenditure (US$ 93.4 thousands/104inhab.). Most developed regions accounted for nearly twice expenses than other regions. Conclusions and Recommendations: Patterns of hospitalization were similar to those most developed countries. Important regional and gender inequalities did exist. Governmental expenditures related exclusively to DM attributable hospitalizations was meaningful (2.2% of the budget of the Ministry oh Health). Broadening preventive health care actions could diminish the incidence of DM, reduce the need for hospitalizations, minimize complications and minors the severity of general medical conditions.

Orientador : Profª. Drª. Raquel Rangel de Meireles Guimarães / Tese (doutorado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciencias Sociais Aplicadas, Programa de Pós-Graduação em Desenvolvimento Ecônomico. Defesa : 31/03/2017 / Inclui referências : f.214-225 / Resumo: O presente trabalho tem por objetivo avaliar o impacto do programa "Pacto pela Saúde" sobre o desempenho da política de saúde, em termos da eficiência e do resultado, dos municípios brasileiros no período de 2006 a 2013. O Pacto pela Saúde é a Norma Operacional vigente pelo Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil (Portaria MS n. 399/2006). Esse Pacto teve como uma de suas principais diretrizes o aprimoramento da governança da política de saúde pelos Entes Federados, com especial atenção à gestão por resultados, materializada na assinatura do Termo de Compromisso de Gestão (TCG). A política de gestão vigorou de 2006 a 2012, recebendo a assinatura de 4.561 municípios, os quais representam 82% do total de municípios brasileiros. Dessa maneira, a presente tese respondeu a duas questões: i) o tempo de adesão do município ao programa aumentou os níveis de eficiência das políticas de Atenção Básica?; ii) a melhoria da eficiência proporcionada pela adesão ao "Pacto de Saúde" diminuiu a vulnerabilidade da saúde entre os municípios participantes?. Em resposta a essas duas questões, foram realizados dois exercícios empíricos. Primeiro, estimou-se o efeito causal do tempo de participação do município no programa sobre um indicador de eficiência da política de atenção básica, utilizando-se um modelo de Dose-Resposta com Escore de Propensão Generalizado (LECHNER, 1999; IMBENS, 2000). Segundo, estimou-se o efeito causal decorrente dos ganhos de eficiência da participação do município no programa sobre um indicador da vulnerabilidade da saúde municipal, utilizando-se o modelo causal estrutural proposto por Pearl (2000). Os indicadores de eficiência (IDEAB) e de vulnerabilidade da saúde (IVS) foram calculados mediante técnica multivariada de Análise de Componentes Principais, utilizando informações específicas do modelo assistencial de Atenção Básica, fornecidos pelo Ministério da Saúde. Este trabalho apresenta três contribuições para a literatura atual. Primeiro, analisa de forma pioneira e rigorosa o impacto causal do programa "Pacto pela Saúde". Segundo, fornece evidências substantivas sobre a forma pela qual a produção de saúde municipal responde à essa política. Terceiro, calcula indicadores de eficiência e de vulnerabilidade municipais específicos para a Atenção Básica. Os principais resultados desta tese foram: i) evidenciou-se que o maior tempo de adesão ao Pacto deu-se em municípios com melhores condições de saúde e, portanto, mais favoráveis de atingirem as metas pactuadas; ii) há uma correlação positiva entre tempo de adesão ao Pacto (dose) e indicador de eficiência (IDEAB). Os municípios que aderiram ao Pacto apresentaram IDEAB maior, comparado com os municípios que não aderiram. De forma geral, municípios menores (até 10 mil hab.) obtiveram melhores IDEABs que municípios maiores; iii) há uma correlação negativa entre IDEAB e IVS; iv) estimou-se um impacto positivo e significante do Pacto pela Saúde sobre o indicador de eficiência da gestão da Atenção Básica; v) impacto positivo e significante da eficiência da gestão proporcionada pelo Pacto pela Saúde sobre a queda da vulnerabilidade de saúde dos municípios; e vi) adequação do modelo causal estrutural e do critério back-door de Pearl (2000) de identificação causal no cálculo do efeito do Pacto pela Saúde sobre o IVS. Palavras-chave: Pacto pela Saúde. Economia da Saúde. Avaliação de impacto de políticas públicas. Modelo Causal Estrutural de Pearl. Municípios. Classificação JEL: I18, I15, C21, C18, H75 Classificação DeCS: SP1.001.002, SP1.016, SH1.010.050, E05.599.835.890.500, SP1.001.017 / Abstract: This study aims at evaluating the impact of the "Pacto pela Saúde" program on health policy performance, in terms of efficiency and outcome, of Brazilian municipalities from 2006 to 2013. "Pacto pela Saúde" is the Operational Standard in force by the Brazilian Unified Health System (SUS) of Brazil (Ordinance MS n. 399/2006). This Program had as one of its main guidelines the improvement of health policy governance by the federated entities, with special attention to results management, materialized in the signing of the Management Commitment Term (MCT). This management policy was in force from 2006 to 2012, receiving the signature of 4,561 municipalities, representing 82% of the total Brazilian municipalities. In this way, the present thesis answered two questions: i) did the time of adhesion of the municipality to the program increase the efficiency levels of the Primary Care policies?; ii) has the improved efficiency provided by adherence to the "Pacto pela Saúde" reduced the health vulnerability between the participating municipalities? In response to these two questions, two empirical exercises were performed. First, the causal effect of the municipality's participation time in the program on an efficiency indicator of the primary health care policy was estimated using a Generalized Propensity Dose-Response Model (LECHNER, 1999; IMBENS, 2000). Second, the causal effect of the municipality's participation in the program on an indicator of municipal health vulnerability was estimated using the structural causal model proposed by Pearl (2000). The indicators of efficiency (IDEAB) and health vulnerability (IVS) were calculated using a multivariate Principal Component Analysis technique using specific information to the Primary health care model provided by the Ministry of Health. This research presents three contributions to the current literature. First, it analyzes in a pioneering and rigorous way the causal impact of the "Pacto pela Saúde" program. Second, it provides substantive evidence on how municipal health production responds to this policy. Third, it calculates specific municipal efficiency and vulnerability indicators for Primary Care. The main results of this thesis were: i) it was evidenced that the greatest time of adhesion to the Program occurred in municipalities with better health conditions and, therefore, more favorable to reach the agreed goals; ii) there is a positive correlation between time of adherence to the Program (dose) and efficiency indicator (IDEAB). The municipalities that acceded to the Program presented IDEAB higher, compared to the municipalities that did not adhere. In general, smaller municipalities (up to 10 thousand inhabitants) obtained better IDEAB's than larger municipalities; iii) There is a negative correlation between IDEAB and IVS; iv) a positive and significant impact of the Pacto pela Saúde on the efficiency indicator was estimated; v) positive and significant impact of the management efficiency provided by Pacto pela Saúde on the reduction of health vulnerability indicator of municipalities; vi) adequacy of the structural causal model and Pearl's (2000) back-door criterion of causal identification in the calculation of the effect of the Program on IVS. Keywords: "Pacto pela Saúde" Program. Health Economics. Public policy impact evaluation. Pearl's structural causal model. Municipalities. JEL Classification: I18, I15, C21, C18, H75 DeCS Classification: SP1.001.002, SP1.016, SH1.010.050, E05.599.835.890.500, SP1.001.017

Trata-se de um estudo de Avaliação Econômica Parcial cujo objeto é os custos diretos do protocolo assistencial da Casa de Parto David Capistrano Filho/RJ. O objetivo geral é realizar analise dos custos diretos assistenciais destinados ao ciclo gravídico puerperal na Casa de Parto David Capistrano Filho (CPDCF), situada no município do Rio de Janeiro. Os objetivos específicos deste estudo são: estimar o tipo e a quantidade dos recursos consumidos na execução do cuidado ao ciclo gravídico puerperal de acordo com o protocolo assistencial da CPDCF; analisar os custos diretos relacionados ao protocolo assistencial da CPDCF; comparar os custos avaliados no período da pesquisa ao orçamento municipal destinado a assistência das gestantes de baixo risco no mesmo período. O método utilizado foi a Avaliação de Economia em Saúde, a perspectiva adotada foi o Sistema Único de Saúde (SUS) como órgão gestor, foram avaliados os prontuário das gestantes que realizaram o pré-natal na CPDCF no ano de 2010, excluindo destes as que não pariram na unidade, computando um total de 161 prontuários. Na análise foi realizada a descrição dos custos diretos envolvidos na assistência ao ciclo gravídico puerperal, para isso, foram relacionados e contados os recursos utilizados, definidos como unidades de custo, para a assistência na CPDCF durante o pré-natal, trabalho de parto/parto e pós-parto, e posteriormente esses recursos foram valorados de acordo com as tabelas do Sistema de Gerência da Tabela de Procedimentos (SIGTAP), Medicamentos, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde/Ministério da Saúde do Banco de Preços em Saúde (BPS) e da Secretaria Municipal de Saúde Defesa Civil/Rio de Janeiro (SMSDC/RJ). Os resultados apontaram que o custo do pré-natal por gestante foi de R$ 271,91, com prevalência de custos para os exames realizados no pré-natal. Em relação ao trabalho de parto e parto, os custos foram de R$ 352,50 por gestante, neste item os maiores custos foram com os recursos humanos. A pesquisa demonstrou que a CPDCF apresentou menor valor que o orçamento municipal destinado para o parto de acordo com a tabela do SIGTAP (R$ 443,40 a R$ 475,16). Apesar desses dados, e de acordo com o relato das diretoras, a CPDCF é ociosa, e esta influência pode ser negativa para os custos do parto. Em relação ao pós-parto foi avaliado o custo por binômio com uma média de custo de R$ 269,94, os maiores custos de pós-parto foram com os recursos humanos. O custo geral da assistência na CPDCF foi de R$ 894,36 por gestante, desse valor, 39,42% correspondeu aos custos com o parto, 30,40% correspondeu ao custo com o pré-natal e 30,18% com a assistência pós-natal. Para afirmar a eficiência e eficácia das ações na CPDCF, é preciso a realização de uma avaliação de economia em saúde completa; o trabalho de parto/parto foram os que mais representaram os custos; o custo do parto é menor que o valor orçado para o parto de baixo risco, mas medidas de ação sobre a ociosidade são necessárias, pois esta pode influenciar nos custos do parto. / This is a partial Economic Evaluation which object is the direct costs of care protocol of the Casa de Parto David Capistrano Filho / RJ. The overall goal is to perform analysis of the direct care costs of care for the pregnancy and childbirth in the Casa de Parto David Capistrano Filho (CPDCF), located in the municipality of Rio de Janeiro. The specific objectives of this study are: to estimate the type and amount of resources consumed in the implementation of care in pregnancy, childbirth and postpartum in accordance with the CPDCF protocol; analyze the direct costs related to the CPDCF protocol; compare costs assessed during the search the municipal budget for the assistance of low risk pregnant women in the same period. The method used was the Assessment of Health Economics, the adopted perspective was the Brazilian Public Health System as a managing agency, the medical records of pregnant women who underwent prenatal CPDCF in the year 2010 were evaleuted, excluding those who did not deliver at the unit, reaching a total of 161 records. The analysis was performed to describe the direct costs involved in pregnancy, childbirth and postpartum care, to that, the resources used were counted and assessed, defined as cost units for assistance in CPDCF during the prenatal, labor / delivery and postpartum, and then these resources were valued in accordance to the tables in the Table Management System Procedures, Drugs, Materials Prosthetics and Special Health System / Department of Health, Bank of Prices in Health and the Municipal Civil Defense Health / Rio de Janeiro. The results pointed that the cost of prenatal care for pregnant women was R$ 271.91, with a prevalence of costs for exams done along prenatal. In relation to labor and delivery costs were R$ 352.50 per pregnant woman, the highest costs associated with childbirth were human resources. The research demonstrated that CPDCF showed a lower value than the municipal budget allocated for delivery according to the Table Management System Procedures, Drugs, Materials Prosthetics and Special Health System / Department of Health (R$ 443.40 to R $ 475.16). Despite these data, and in accordance with the report of the directors, the CPDCF is idle, and this influence can be negative for the cost of delivery. Regarding postpartum the binomial cost was assessed at an average cost of R$ 269.94, the highest costs with postpartum were human resources. The overall cost of care in CPDCF was R$ 894.36 per pregnant woman, from that amount, 39.42% corresponded to the cost of labor, 30.40% corresponded to the cost prenatal and 30.18% with the postpartum care. To assert the efficiency and effectiveness of actions in CPDCF is necessary to carry out an economic assessment of the overall health. Labor / delivery were the most extensive costs. The cost of labor is less than the amount budgeted for low risk delivery, but action measures are necessary on idleness, as this can influence the cost of delivery.

O objetivo desta dissertação foi analisar o mercado de saúde suplementar no Brasil e avaliar as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, órgão regulador do setor, no contexto da teoria da informação assimétrica. Para tanto, utilizou-se a teoria da informação assimétrica através dos problemas de seleção adversa e risco moral a fim de analisar os problemas regulatórios. Também foram levantados dados e referenciais teóricos do mercado de planos de saúde no Brasil, principalmente no que se refere a sua regulação e suas implicações. A revisão bibliográfica deste trabalho indica que diversos estudos já evidenciaram a presença de assimetria de informação no mercado de saúde suplementar. A avaliação econômica de quatro resoluções normativas da ANS também corrobora para com essa evidência e explicam a presença de seleção adversa e risco moral evidenciados da literatura. Este trabalho conclui que a regulação desse mercado falhou, no que tange a redução das falhas de mercado, mais precisamente com relação com relação à assimetria de informação, onde sua presença tornou-se mais acentuadas com suas constantes intervenções, comprometendo a sustentabilidade do mercado e reduzindo o nível de bem-estar econômico. / The objective of this dissertation was to analyze the health insurance market in Brazil and evaluate the regulations of the National Health Agency - ANS, regulatory agency, in the context of the theory of asymmetric information. Therefore, we used the theory of asymmetric information through the problems of adverse selection and moral hazard in order to analyze the regulatory problems. Also data and theoretical of the health insurance market benchmarks in Brazil, especially in relation to regulation and its implications were raised. The literature review of this work indicates that several studies have demonstrated the presence of asymmetric information in the supplementary health market. The economic evaluation of four legislative resolutions ANS also corroborates with this evidence and explain the presence of adverse selection and moral hazard evidenced literature. This paper concludes that the regulation of the market has failed, as regards the reduction of market failures, specifically with respect with respect to information asymmetry, where their presence has become more pronounced with their constant interventions, compromising the sustainability of the market and reducing the level of economic welfare.

Introdução: As morbidades e mortalidade relacionadas ao uso de medicamentos (MRM) representam um desafio para a saúde pública e são consequências da utilização não efetiva e insegura dos medicamentos. Estudos internacionais mostram como as MRM afetam pacientes internados no hospital e como podem ser evitadas na maioria dos casos. Entretanto, pouco é conhecido sobre as MRM na prática ambulatorial. Estas pesquisas têm abordado as consequências clínicas negativas para os usuários de medicamentos e sugerem que vultosas somas de recursos financeiros são utilizadas para manejar e resolver estas morbidades ao redor do mundo. Já no Brasil, o conhecimento sobre as MRM é escasso em ambas perspectivas e o seu impacto econômico é desconhecido. Objetivo: O propósito desta Tese foi obter uma estimativa sobre os gastos com morbidade e mortalidade associadas ao uso de medicamentos no Brasil, utilizando modelos farmacoeconômicos (teórico e empírico). Métodos: Foram considerados como morbidades relacionadas a medicamentos os novos problemas de saúde advindos da utilização de uma farmacoterapia (por exemplo, reações adversas, dependência a medicamentos e intoxicação por overdose) e as falhas terapêuticas (por exemplo, efeito insuficiente dos medicamentos e problemas de saúde não tratados). Foram conduzidos dois estudos utilizando abordagens distintas (bottom up e top down) na coleta de dados sobre custos. O primeiro estimou, por meio da análise do tipo microcosting, os custos para resolução de Morbidades Relacionadas a Medicamentos em casos identificados no serviço de emergência de um hospital universitário. Resultados: O custo médio para tratar cada um desses pacientes é de aproximadamente R$ 2.200. Reações adversas a medicamentos, falta de adesão à farmacoterapia e problemas resultantes da administração de doses incorretas foram as causas mais prevalentes das morbidades. No segundo estudo, um modelo do tipo cost-of-illness foi traduzido e adaptado para a realidade brasileira, e então um painel com especialistas (farmacêuticos e médicos) foi realizado para estimar a proporção de pacientes que experimentam uma MRM, a proporção de MRM evitáveis e as consequências clínicas resultantes desta morbidade. A partir disto, o custo das MRM para o sistema de saúde brasileiro foi modelado, baseado em estatísticas nacionais sobre o consumo de serviços de saúde. Os especialistas julgaram as morbidades relacionadas a medicamentos como um evento bastante frequente. De acordo com esta estimativa central, as MRM seriam responsáveis por um uso considerável de recursos, podendo chegar a 23% do orçamento público anual total destinado à saúde no Brasil. Para cada real gasto com medicamentos, pelo Ministério da Saúde no Brasil, cinco reais seriam gastos para resolver as MRM. Da mesma forma foi verificado que mais da metade dos casos seriam evitáveis. Conclusão: As MRM são, de fato, um problema de ordem econômica-orçamentária, clínica e humanística para os usuários de medicamentos e para o sistema de saúde brasileiro, e que é imperiosa a criação de políticas públicas e ações capazes de evitar os danos gerados pelo uso não racional de medicamentos, garantir a segurança dos pacientes, bem como uma melhor alocação de recursos em saúde. / Introduction: Drug related morbidities and mortality (DRM) is a challenge to public health due to the consequences of ineffective and unsafe medicines use. It is well known that the DRM are common among hospitalized patients, and are preventable to some extent, but little is known about DRM outside the hospital. In Brazil, the knowledge on the subject is scarce and its economic impact is unknown. However, international studies suggest that DRM result in considerable amounts of financial resources to manage and resolve these morbidities around the world and the negative clinical consequences for those who use medicines. Aim: In this thesis, the drug related morbidities include: new medical problems arising from the pharmacotherapy (adverse effects, addiction to drugs and intoxication by overdose) and therapeutic failure (e.g. insufficient drug effect and untreated health problems). Methods: Two studies were conducted using different methodologies. The first study was a cross-sectional study, based on a microcosting analysis, where patients admitted to a teaching hospital emergency were identified in order to determine the proportion of people seeking health services due to a DRM, and, consequently, to obtain the cost for manage these patients. Results: It was observed that 14.6% of patients visiting an emergency service, do so because of a DRM and the average cost to treat each of these patients is approximately R$ 2,000. Adverse drug reactions, lack of adherence to pharmacotherapy and problems resulting from the administration of incorrect doses were the most prevalent causes of morbidity. In the second study, a cost-of-illness model was translated to portuguese and adapted, and then a panel of experts (pharmacists and physicians) was conducted to estimate the proportion of patients experiencing DRM, the proportion of preventable DRM, and the negative outcomes resulting from this morbidity. From this, the DRM cost for the Brazilian Health System was modeled, based on national statistics on the consumption of health services. Experts have judged drug-related morbidities to be a fairly frequent event. According to central estimate, the DRM would be responsible for a considerable use of resources, being able to reach 23% of the total annual public health budget in Brazil. For each real (R$ 1,00) spending on medicines, by the Brazilian Ministry of Health, five reais (R$ 5,00) would be spent to manage the DRM. Likewise, in this study it was also verified that more than half of the cases would be avoidable. In the second, a panel of experts (pharmacists and physicians) was performed to estimate the proportion of patients experiencing an DRM, DRM preventable ratio and the clinical consequences of this morbidity. From this, the cost of DRM for the Brazilian health system was modeled, based on national statistics on the consumption of health services. Conclusion: Based on these and many other results presented in this thesis, it is concluded that the DRM are indeed, an economic, clinical and humanistic issue for those who use medicines and to the Brazilian health system, and that is overriding the establishment of public policies and actions to prevent the damage caused by the non-rational use of medicines to ensure patient safety and to the best allocation of health resources.

Esta tese é composta por três ensaios sobre o mercado de trabalho brasileiro, cada um correspondendo a um capítulo. O primeiro ensaio identifica se há uma relação entre doenças cardiovasculares e salários no Brasil com base nos dados da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Utilizaram-se os métodos de regressão quantílica incondicional e de decomposição para quantis por meio de funções de influência. Os resultados das regressões indicaram que, para os trabalhadores nos primeiros decis de renda as perdas salariais podem ser significativas. Para os homens, a incidência de doenças cardiovasculares pode reduzir os salários entre 0,90% e 14,80%; para as mulheres, entre 1,20% e 18%. A decomposição mostrou que homens e mulheres valorizam atributos distintos para o cômputo de seus salários e que os cuidados preventivos de saúde ajudam a explicar a menor incidência de doenças cardiovasculares no caso das mulheres. Os homens, por seu turno, apresentam maior demanda por serviços médicos em idades mais avançadas, o que é corroborado pela estimativa negativa da idade sobre o efeito atribuível às características próprias. O segundo ensaio analisa a relação entre (i) o ciclo econômico e o uso de contatos pessoais para obter emprego por meio de um modelo com parâmetros variantes no tempo; e (ii) a relação entre o uso de contatos pessoais para obter emprego e os salários utilizando-se regressão quantílica. Para tanto, foram empregados os microdados da Pesquisa Mensal de Emprego entre 2002 e 2015. As estimativas indicam que o uso de contatos pessoais tornou-se menos anticíclico ao longo do tempo Em geral, eles mostram que há mais evidências de uma relação de mudança lenta entre contatos pessoais e o ciclo econômico ao longo do tempo, em vez de uma quebra repentina e discreta. Observa-se que as diferenças salariais entre trabalhadores que usam contatos pessoais versus trabalhadores que usam outros canais desaparecem. As evidências apontam que os trabalhadores recorrem a contatos pessoais devido à avaliação de características de trabalho não pecuniárias. Por fim, o terceiro ensaio faz uma análise dos retornos do empreendedorismo feminino no Brasil para o período 1992-2015. Para tanto, faz uso dos microdados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios e uma análise de regressão que incluiu os efeitos idade, período e coorte. Os resultados implicam que as mudanças que são próprias do perfil etário assumem um papel de destaque na evolução dos rendimentos das mulheres que atuam por conta própria e para as empregadoras informais (aquelas com no máximo cinco empregados). O efeito coorte permitiu um acréscimo de renda às autônomas, por meio da abertura e criação de novas oportunidades a esse segmento de mulheres. Contudo, não apresentou nenhuma correlação com os ganhos monetários das empregadoras, sugerindo a existência de “barreiras” para esse grupo. Os efeitos de curto prazo associados às flutuações econômicas tendem a ser contracíclicos, de forma geral, até 2005 e posteriormente são pró-cíclcos. / This thesis is composed of three essays on the Brazilian labor market, each one corresponding to a chapter. The first essay identifies whether there is a relationship between cardiovascular diseases and wages in Brazil based on data from the National Health Survey 2013. The unconditional quantile regression and the quantile-regression based decomposition methods were used, which are based on influence functions. The results of the regressions indicated that, for workers in the first decile of income, wage losses can be significant. For men, the incidence of cardiovascular diseases can reduce wages between 0.90% and 14.80%; for women, between 1.20% and 18%. The decomposition showed that men and women value different attributes for the computation of their wages and that preventive health care helps explain the lower incidence of cardiovascular diseases in the case of women. Men, in turn, have greater demand for medical services at more advanced ages, which is corroborated by the negative age estimate. The second essay analyzes the relationship between (i) business cycle and use of personal contacts to obtain job, and (ii) use of personal contacts to obtain job and wages. To do so, we used the microdata of the Monthly Employment Survey between 2002 and 2015. Time-varying parameter estimates indicate that the relationship between business cycle and use of personal contacts became less countercyclical over time. In general, they show that there is more evidence of a slow changing relationship between personal contacts and the business cycle over time rather than a sudden and discrete one Using quantile regressions, we observed that, controlling for similar observable characteristics, and including unobserved heterogeneity, wage differences between workers using personal contacts versus workers using others channels disappear. The evidences seems to indicate that workers resort to personal contacts because of valuation of non-pecuniary job characteristics. Finally, the third essay analyzes the wage dynamics of women entrepreneurs in Brazil for the 1992-2015 period. To do so, we use the microdata from the National Household Sample Survey. The method consists of a regression analysis that included the effects age, period and cohort. The results suggest that changes in the age play an important role in the evolution of the income of the self-employed and informal employers. The cohort effect allowed an increase in income to the self-employed, through the opening and creation of new opportunities for this segment. However, it did not show any correlation with employers’ monetary gains, suggesting the existence of “barriers” to this group. The short-term effects associated with economic fluctuations tend to be countercyclical, generally up to 2005, and later pro-cyclical.

As parcerias público-privadas (PPPs) consistem em um arranjo, formado pelo setor público e privado para a provisão de serviços de infraestrutura, os quais eram previamente providos pelo governo. No ambiente desses contratos realizam-se três estudos, sendo que o desenvolve-se um modelo teórico de PPPs para hospitais. Neste sentido, o regime de bundling, em que as empresas são agregadas em um consórcio, mostra-se se superior ao que as empresas são contratadas separadamente. Isto se dá, porque no primeiro modelo, as firmas conseguem internalizar as externalidades advindas do processo produtivo. Já no segundo ensaio faz-se um modelo computacional de risco moral com loterias aplicado a essa modalidade contratual. As simulações realizadas neste exercício indicam que projetos de valor econômico mais elevado atraem firmas mais capacitadas e esse maior valor monetário provavelmente está correlacionado com a complexidade do empreendimento o que pode ser o motivo das empresas empenharem mais esforço. O terceiro trabalho pretende identificar os determinantes do investimento e do número de projetos de PPPs em economias emergentes. Os resultados indicam que o ambientes de negócios, macroeconômico, político e o sistema legal são os principais preponderantes na formulação destes contratos. Por fim, as PPPs demandam esforços governamentais para o desenho de contratos que coíbam o comportamento oportunista e consigam monitorar de forma adequada as empresas responsáveis pelo empreendimento. O compartilhamento de riscos de certa forma é um mecanismo de proteção para o parceiro privado, mas são necessários o desenvolvimento de contratos bem estruturados, que possam lidar com as possíveis contingências e evitar abusos por parte de ambos agentes. / The Public-Private Partnerships (PPPs) consist of an arrangement formed by the public and private sectors for the supply of infrastructure services, which were previously provided by the government. In this contractual environment three studies have been performed. The first one develops a theoretical model for hospitals. In this sense, the bundling system, in which firms are aggregated into a consortium, is shown to be superior to when businesses are hired separately. This happens because in the first model, firms can internalize the externalities arising during the production process. The second essay makes a computational model of moral hazard, with lotteries applied to this type of contract. The simulations indicate that projects with a higher economic value attract more qualified firms and that greater monetary value is likely correlated with the project’s complexity, which may be why the companies pledge more effort. The third paper aims to identify the investment determinants and the number of PPP projects in emerging economies. The results indicate that the business, macroeconomic, political environments and legal system are the main preponderant in the formulation of these contracts. Finally, PPPs require government efforts to design contracts that restrain opportunistic behavior and are able to adequately monitor the companies responsible for the contracts. Risk sharing is a protection mechanism for the private partner, but there is a need to develop well-structured contracts which can deal with possible contingencies and prevent abuses by both agents.

Este trabalho tem como objetivo analisar o funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS), descrevendo como ocorre a captação dos recursos a serem utilizados no financiamento das ações e serviços de saúde, bem como o fluxo que eles seguem até a sua destinação para a cobertura dos custos de consultas médias, exames diagnósticos, cuidados de enfermagem, entre outros. Além disso, são analisadas as propostas do Ministério da Saúde de melhoria ou transformação do sistema. O trabalho releva que além de se questionar o percentual adequado ao financiamento da saúde no Brasil é preciso que haja um entendimento claro e o cumprimento das determinações legais por todas as esferas de governo. / In this work I analyze the functioning of the Sistema Único de Saúde (SUS, Unified Health System), describing how the fundraising that promotes health actions and services is made. I also describe how these resources get to their destinations to cover costs with consultations, diagnostic tests, nursing care, among others. Furthermore, I analyze the propposals of the Secretary of Health to improve or transform the system. The work highlights that, in addition to questioning the appropriate percentage given to health financing policies in Brazil, is it necessary to promote the clear understanding and the compliance with legal requirements on all spheres of the Government.