A Thesis submitted to The University of Arizona College of Medicine - Phoenix in partial fulfillment of the requirements for the Degree of Doctor of Medicine. / BACKGROUND: In order to improve the quality and efficacy of healthcare while reducing the overall cost to deliver that healthcare, it has become increasingly important to manage utilization of services for populations of patients. Healthcare systems are aggressively working to identify patients at risk for hospital readmissions. Although readmission rates have been studied before, parameters for identifying patients at risk for readmission appear to vary depending the patient population. We will examine existing Electronic Health Record (EHR) data at Banner Health to establish what parameters are clinical indicators for readmission risk. Three conditions were identified by the CMS to have high and costly readmissions rates; heart failure (HF), acute myocardial infarction (AMI), and pneumonia. This study will focus on attempting to determine the primary predictive variables for these three conditions in order to have maximum impact on cost savings. METHODS: A literature review was done and 68 possible risk variables were identified. Of these, 30 of the variables were identifiable within the EHR system. Inclusion criteria for individual patient records are that they had an index admission secondary to AMI, heart failure, or pneumonia and that they had a subsequent readmission within 30 days of the index admission. Pediatric populations were not studied since they have unique factors for readmission that are not generalizable. Logistics regression was applied to all data including data with missing data rows. This allowed all coefficients to be interpreted for significance. This model was termed the full model. Variables that were determined to be insignificant were subsequently removed to create a new reduced model. Chi square testing was then done to compare the reduced model to the full model to determine if any significant differences existed between the two. RESULTS: Several variables were determined to be the significant predictors of readmission. The final reduced model had 19 predictors. When analyzed using ROC analysis, the area under the curve (AUC) was 0.64. CONCLUSION: Several variables were identified that could be significant contributors to readmission risk. The final model had an AUC on it ROC of 0.64 suggesting that it would only have poor to moderate clinical value for predicting readmission.

Bakgrund: Hjärtsvikt kan vara ett påfrestande tillstånd och är vanligt bland den äldre befolkningen. Behandlingen består utöver medicinska åtgärder till stor del av egenvård för den drabbade. Personen måste därför ta mycket eget ansvar, vara väl informerad och ha bra stöd ifrån vården, vilket kräver att vården måste vara personcentrerad. Syfte: Att ur ett patientperspektiv beskriva upplevelsen av att leva med hjärtsvikt och hur det påverkar livskvaliteten. Metod: En Litteraturöversikt med litteratur hämtad från databaserna CINAHL, PubMed, PsycINFO och Web of Science. Resultat: Personerna med hjärtsvikt upplevde många olika besvär, både fysiska, psykiska och sociala som påverkade deras dagliga liv i olika omfattning. Situationen gick att lära sig leva med och det var möjligt att uppleva livskvalitet. Många ville lära sig mer men en del var inte medvetna om att de hade hjärtsvikt.. Slutsats: Livet med hjärtsvikt kan innebära stora påfrestningar och påtvingade förändringar både fysiskt, psykiskt och socialt. Men det finns möjlighet att leva ett tillfredsställande liv och känna god livskvalitet. Kontakten med sjukvården är både en tillgång såväl som en källa till frustration. Upplevelserna bör beaktas för att sjuksköterskan ska kunna ge både vård och stöd som är individanpassad och som främjar personens egna resurser samt egenvårdsförmåga. / Background: Heart failure can be a trying and distressing condition, common among the elderly population. Apart from the medical measures, treatment involves a lot of self-care. Healthcare professionals need to provide education and support, since this involves the patient taking a great deal of personal responsibility. With this in mind, healthcare needs to be person-centered. Aim: To describe, from a patients’ perspective, the experience of living with heart failure and how it affects quality of life. Method: A literary review, with studies collected from databases CINAHL, PubMed, PsycINFO and Web of Science. Results: The findings show that people with heart failure experienced many different issues, physical, social and mental, which had an impact on their daily life. Despite this, it was possible to come to terms with the situation and experience quality of life. The will to learn more about the condition was common although many were not aware of their diagnosis. Conclusion: Living with heart failure can be trying and mean forced alterations to physical, mental and social aspects of life. However, it is possible to live a satisfying life and experience good quality of life. Having access to healthcare is both an asset as well as a source of frustration. Nurses need to be aware of these experiences in order to be able to provide patient-centered care and support the patient’s resources and self-care abilities.

The overall aim of the present thesis was to describe the meaning of living with heart failure as a middle-aged person. In particular, the relation between the persons’ life-situations and formal care was explored. An additional aim was to uncover the meaning of support as experienced by people living with heart failure in middle age. The study used a caring science perspective and a reflective lifeworld approach, founded on phenomenological philosophy. Interviews were used for data collection and data were analyzed using essence-seeking analysis. The thesis is based on four empirical studies and the results were synthesized into a general structure, presented in the thesis. The results of study I illuminate influences and changes to the life-situation that people living with heart failure in middle age can experience. The social world, i.e. intersubjective relationships, vocational situations, and formal care emerge as fundamental to the individuals, as well as the individuals’ own experiences of themselves and their body. The life-situation is frail and depicted by insecurity and uncertainty. The results of study II illuminate that people living with heart failure in middle age experience exposure and vulnerability in relation to formal care. While the context of formal care provides alleviation and medical treatments, the results at the same time revealed experiences of dependency and unclear participation. The results from studies III and IV clarify that support means to know that help is available concerning practical matters or flexibility at work. However, it also reveals that support means a sense of security or safety in relation to other people, such as friends, families, employees, and formal carers. Knowledge, and control are central aspects of the phenomenon of support in relation to heart failure. The phenomenon’s general structure illustrate that living with heart failure as a middle-aged person is depicted by ambiguity in relation to other persons, daily life and formal care. The general structure is intertwined with an altered experience of the body, and a life-situation in a borderland between health and illness. The phenomenon is illuminated by the meaning constituents: A borderland between health and illness, and A tension between what is supportive and what is not. The phenomenon’s outer horizon is understood as A changed body and a threat against life, meaning that the phenomenon stands out against a background of the limits which the body sets on the persons. The present study illustrates that support from others give people living with heart failure in middle age inner strength which they need if they are to adjust their life goals. However, the results also revealed that formal care at times is insufficient and the support which the patient’s need is forsaken. When people living with heart failure in middle age are to take on their own responsibilities for their health process they need information, knowledge and to be participating in care. Furthermore, formal carers need to focus more on the patient’s social roles and networks. A lifeworld-led perspective in formal care can unite a biomedical and a caring science perspective, and formal carers will be able to pay more attention to the patients’ changed life-situation rather than focusing the patient’s failing hearts.

Bakgrund:Hjärtsvikt är en vanlig sjukdom i Sverige bland äldre människor. Sjukdomen påverkar patientens livskvalitet och kräver på grund av det en förändrad livsstil. Egenvård är en del av behandlingen av hjärtsvikt och för att patienten ska kunna utföra detta krävs ett engagemang och vilja att vårda sig själv. Sjuksköterskan har en viktig roll i egenvården då patienten behöver stöd i sin vård och information om sjukdomen. Syfte: Att beskriva patienters upplevelser av att leva med hjärtsvikt och hantera sin egenvård. Metod: En litteraturöversikt. Resultat: Resultatet presenteras i fyra huvudteman. Det första huvudtemat är diagnostisering av hjärtsvikt med två subteman, att acceptera sin diagnos och att förneka sin diagnos. Huvudtema två och tre är patientens upplevelse av egenvård och patientens upplevelse av fysisk aktivitet. Det fjärde huvudtemat är information och kunskap med två subteman, förstå innebörden och informationens betydelse. Diskussion: I diskussionen diskuterades litteraturöversiktens resultat som författarna kopplat till Orems och Erikssons omvårdnadsteori och konsensusbegreppet hälsa. Författarna argumenterade bland annat för ekonomin och genus betydelse för egenvård. / Background: Heart failure is a common disease among elderly people in Sweden. The disease affects the patient’s quality of life and requires a change of lifestyle. Self-care is a part of the treatment of heart failure and for the patient to be able to accomplish this requires a commitment and desire to care for himself. The nurse has a central role in patient’s self-care because the patient needs support in their self-care and information about the disease. Aim: To describe patients´ experiences of living with heart failure and manage their self-care. Method: A literature review Results: The result presents in four main themes. The first main theme is the diagnosis of heart failure and consists of two sub themes, to accept their diagnosis and to deny their diagnosis. The main theme two and three are the patients’ experiences of self-care and the patients’ experiences of physical activity. The last and fourth main theme is information and knowledge with two sub themes, is understand the meaning and the role of information. Discussion: In the discussion the authors discussed the results from the literature review related to Orems and Erikssons nursing theory, and the consensus concept of health. The authors argued for example for the economy and gender relevant to self-care.

Bakgrund: Idag uppskattas 250 000 personer leva med hjärtsvikt i Sverige och prevalensen ökar i takt med den åldrande befolkningen. Personer med svår hjärtsvikt lever med svåra symtom, rädsla, har ofta lite kunskap om hjärtsvikt och sämre livskvalitet än andra personer med kroniska sjukdomar. För att öka kunskapen samt tryggheten för personer med svår hjärtsvikt är det viktigt att sjuksköterskan har kunskap om dessa personers upplevelser. Kvalitativ forskning bidrar till att öka förståelsen för personer med svår hjärtsvikt och hur de upplever sitt tillstånd. Syfte: Litteraturöversiktens syfte var att beskriva upplevelsen av att leva med svår hjärtsvikt i livets slutskede. Metod: En litteraturöversikt med kvalitativ design där sexton stycken vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats har granskats, bearbetats samt analyserats med hjälp av Fribergs femstegsmodell. Resultat: Resultatet utmynnade i fem kategorier: ett liv med restriktioner, försämrad livskvalitet, rädsla och oroskänslor, kunskapsbrist samt hopp och meningsfullhet. Slutsats: Personer med svår hjärtsvikt lever med restriktioner, rädsla och okunskap som begränsar livet. Genom ökad förståelse för personers upplevelser ökar möjligheterna till gott bemötande, minskat lidande och god omvårdnad.

Bakgrund: Kronisk hjärtsvikt är ett globalt växande tillstånd i hela världen. Sjuksköterskan har en betydande roll i att ge kunskap och att informera kring hur det är att leva med kronisk hjärtsvikt. Syfte: Att beskriva dagligt liv för patienter med kronisk hjärtsvikt, utifrån ett patientperspektiv.    Metod: En litteraturöversikt där 13 kvalitativa artiklar har inkluderats. Studien baseras på induktiv ansats. Resultat: Personer med hjärtsvikt upplever en förändrad livssituation efter att de har fått diagnosen kronisk hjärtsvikt. Resultatet redovisas i kategorierna: Begränsningar i vardagen, Påverkan av omgivningen och Mötet med vården. Slutsats: Resultatet visar att personer som lever med hjärtsvikt genomgår fysiologiska förändringar, men även känslomässiga, sociala och andliga förändringar. För att möta dessa personer behöver sjuksköterskan ha kunskap i att identifiera individens behov och därefter utforma omvårdnaden utefter den unika individen. / Background: Chronic heart failure is an common disease worldwide. The nurse has a significant role in providing knowledge and information about how to live with chronic heart failure. Aim: To describe daily life for patients with chronic heart failure, from a patient perspective.   Method: A literature review where thirteen qualitative articles were included. The study is based on inductive approach. Results: People with heart failure experience a changed life situation after they have been diagnosed with chronic heart failure. The results are reported in categories: Limitations in everyday life, Influence of the environment and Health Care services. Conclusion: The result shows that people living with heart failure undergo physiological changes, but also emotional, social and spiritual. In order to meet these people, the nurse needs knowledge in identifying the needs of the individual in order to design nursing according to the unique individual.

La resynchronisation biventriculaire est un traitement recommandé chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche (VG) sévère et QRS large. Si les résultats en termes de bénéfice clinique sont globalement positifs, toutes les études retrouvent un pourcentage non négligeable de patients non répondeurs à la thérapeutique. Dans ce travail, en couplant données expérimentales animales et études cliniques, nous avons 1) investigué l’impact de la resynchronisation biventriculaire chez des patients avec Tétralogie de Fallot opérée 2) évalué l’impact hémodynamique associé avec une stimulation VG multipoints et avec une stimulation VG endocardique 3) analysé l’intérêt de l’optimisation des paramètres de stimulation à l’effort. Nous avons mis en évidence que 1) la resynchronisation permet un bénéfice hémodynamique significatif sur un modèle animal de dysfonction ventriculaire droite et chez des patients avec Tétralogie de Fallot opérée 2) la stimulation multipoints et la stimulation endocardique VG permettent un bénéfice hémodynamique significatif sur des modèles animaux d’insuffisance cardiaque et chez des patients avec insuffisance cardiaque sévère 3) l’optimisation à l’effort des paramètres de programmation permet un bénéfice hémodynamique. Un capteur intégré dans la prothèse de stimulation pourrait permettre une optimisation automatique.L’ensemble de ces données permet d’espérer une optimisation de la réponse clinique et d’envisager de nouveaux champs d’application pour cette thérapeutique. / Cardiac resynchronization therapy is recommanded in patients with severe left ventricular (LV) dysfunction and wide QRS. Despite positive clinical results, a significant proportion of implanted patients do not demonstrate positive response to the therapy. Coupling experimental data and clinical studies, we have 1) investigated the impact of cardiac resynchronization in patients with repaired Tetralogy of Fallot 2) assessed the hemodynamic impact associated with multisite LV pacing and endocardial LV pacing 3) analyzed the impact of an exercise-optimization of the programmed parameters.We have demonstrated that 1) biventricular pacing is associated with a significant hemodynamic improvement in an animal model of right ventricular dysfunction and in patients with repaired Tetralogy of Fallot 2) multisite LV pacing and endocadial LV pacing are associated with significant hemodynamic improvement in animal models and in humans with severe heart failure 3) optimization during exercise of AV and VV delays induce acute hemodynamic improvement and could be automatically performed by an integrated hemodynimc sensor. Our data suggest a posible improvement in clinical response after cardiac resynchronization and a posible extension of the indications.

Introduction : La resynchronisation cardiaque (CRT) améliore les patients insuffisants cardiaques, symptomatiques malgré un traitement médical optimal et présentant un élargissement du QRS>120ms. Cependant, un tiers des patients ne répondent pas à cette thérapie. L'objet de cette thèse est d'identifier les mécanismes déterminant la réponse à la CRT. Méthode: Dans un premier temps, nous avons apprécié la précision des méthodes de quantification de la contraction myocardique utilisées pour caractériser l'asynchronisme. Ensuite, nous avons évalué les facteurs liés à l'asynchronisme et à la réponse à la CRT (fibrose, nécrose myocardique, réserve contractile). De plus, nous avons développé et validé un nouvel indice permettant d'évaluer les conséquences « énergétiques » de l'asynchronisme sur la contraction myocardique. Résultats: Nous avons démontré que le strain longitudinal en speckle tracking était supérieur au Doppler tissulaire pour évaluer la déformation et l'asynchronisme myocardique et qu'il était mieux corrélé au pronostic des patients insuffisants cardiaques. Ensuite nous avons mis en évidence que le retard de contraction mécanique n'était pas lié simplement à un bloc de conduction électrique mais qu'il était observé pour l'ensemble des segments myocardiques nécrosés. De plus ces zones de fibrose et de nécrose évaluées en échographie de stress influencent la réponse à la CRT. Ces résultats suggèrent l'importance de considérer le retard de contraction et la contractilité résiduelle pour prédire la réponse à la CRT. A partir de cette hypothèse, nous avons validé un indice unique associant l'asynchronisme et la contractilité résiduelle pour évaluer la perte d'énergie contractile liée au retard de contraction. Conclusion : Les travaux réalisés ont permis de développer des outils pour mieux apprécier les conséquences de l'asynchronisme myocardique. / Background: Randomized studies demonstrated that Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) improves symptoms and survival in heart failure patients with wide QRS duration that remains symptomatic despite optimal medical treatments. However, up to 40% of patients did not response to CRT. The purpose of this work was to investigate the underlying mechanisms of mechanical cardiac dyssynchrony to optimize the identification of responder to CRT. Methods: The first part of our study was to identify the accurate echocardiography method for quantifying of myocardial deformation and dyssynchrony (Tissue Doppler Imaging and Speckle tracking analysis). Next, we studied factors (myocardial scar and contractile reserve) interacting with myocardial dyssynchrony and response to CRT. Then, we developed and validated a mathematical model (strain delay index) to assess the wasted energy related to myocardial dyssynchrony. Results: First we demonstrated that longitudinal strain computed from spec kle tracking analysis was superior to tissue Doppler imaging in assessing myocardial dyssynchrony and function with a better correlation with outcome in heart failure patients. Next, we showed that mechanical dyssynchrony was not specific of electrical delay but was prevalent in scar segments. In addition, using dobutamine stress echocardiography, we demonstrated that contractile reserve in delayed segments greatly impacts on response to CRT. Then, we proposed and validated a mathematical model, the strain delay index for assessing the wasted energy related to mechanical dyssynchrony. Conclusion: The mathematical model proposed in the present study to assess the impact of dyssynchrony on myocardial contractility allows a better identification of responder to CRT.

Bakgrund Hjärtsvikt är en vanlig diagnos som inte går att bota utan endast symtomlindra och dessa patienter är ofta i behov av hemsjukvård i slutet av livet. För patienter med hjärtsvikt kan livskvalitén ökas genom att vårdas och få stöd i hemmet av distriktssköterskan. Syfte Syftet var att beskriva patienter med hjärtsviktsuppfattning om det stöd de önskar i samband med palliativ vård i hemmet. Metod Studien genomfördes som en integrativ litteraturstudie och fjorton artiklar analyserades. Resultatet visade att patienter uttryckte önskan om symtomlindring i hemmet när behovet fanns. Känslan av trygghet skapades genom att vårdteamet och distriktsköterskan fanns tillgängliga samt att närstående blev inkluderade. Dessutom visades det finnas behov av fortlöpande information om sjukdomen samt om vården. / Background Heart failure is a common diagnosis that cannot be cured but onlysymptom relieved and these patients are often in need of home care at the end of life.Quality of life can be improved for patients with heart failure when cared for at homeby the district nurse. Aim The purpose was to describe patients with heart failure's perception of the support they wish for palliative care at home Method The study was conducted as an integrative literature and fourteen articles were analyzed. Results showed that patients expressed the desire for symptom relief at home when the needarose. The sense of security was created by the care team and district nurse by being available and including relatives. In addition, there was a need for continuous information on the disease as well as on care.

Bakgrund: Hjärtsvikt är en av de vanligaste folksjukdomarna som drabbar båda könen, men främst äldre människor. Vid hjärtsvikt krävs optimal behandling och bra egenvård i form av patientutbildning för förbättrad livskvalitet. Egenvård kräver patientutbildning i syfte att stärka patientens förmåga att lindra effekten av sin hjärtsvikt. Syfte: Syftet är att beskriva vad som hindrar att genomföra egenvård och vad som påverkar livskvaliteten hos patienter med hjärtsvikt. Metod: Det här arbetet är en litteraturöversikt. Fjorton vetenskapliga artiklar med olika metoder hämtades i databaserna CINAHL, Pub och PsycINFO. Artiklarna lästes igenom och utmynnade i huvudkategorier och underkategorier. Resultat: Resultatet visar brist på egenvårdutbildning medför brist på kunskap, ekonomiska begränsningar och brist på förtroende. Ensamboende och brist på förtroende och multisjuklighet. Fysiska förändringar sker på grund av kliniska symtom och dessa komponenter utgör hinder för egenvård, vilket försämrar livskvalitet. Symtomen från hjärtsvikt har negativ inverkan på dagliga och sociala aktiviteter. Kognitiva förändringar i samband med hjärtsvikt leder till försämrad koncentrationsförmåga och dåligt minne. Diskussion: Minskad egenvård relaterade till fler besök till sjukhuset. Kliniska symtom på hjärtsvikt var det som mest påverkade patienternas livskvalitet och hindrade dem från att fortsätta leva som tidigare. Nedsatt fysisk förmåga försvårade för patienterna att kunna fortsätta jobba som tidigare, vara social eller bibehålla sina tidigare hobbyer. / Background: Heart failure is one of the most common diseases that affect both sexes, but mainly elderly people. In heart failure requires optimal treatment and good self-care in the form of patient education to improve quality of life. Self-care requires patient education in order to enhance the patient's ability to mitigate the effects of its failure. Aim: The purpose is to describe what prevents implement self-care and what affects the quality of life in patients with heart failure Method: This work is a literature review. Fourteen scientific papers with different methods was picked in the databases CINAHL, PsycINFO and Pub. The articles were read through and resulted in major categories and subcategories. Results: The results show a lack of self-care education means lack of knowledge, financial constraints and lack of confidence. Living alone and lack of trust and multimorbidity. Physical changes happen because of clinical symptoms and these components constitute barriers to self-care, which impairs the quality of life. Symptoms of heart failure have a negative impact on daily and social activities. Cognitive changes associated with heart failure leads to impaired concentration and poor memory. Discussion: Reduced self-care related to more visits to the hospital. Clinical symptoms of heart failure was the most affected patients' quality of life and prevented them from continuing to live as before. Reduced physical ability it difficult for patients to be able to continue working as before, be social or maintain their previous hobbies.